Haushaltshilfe-Antrag als PDF herunterladen - Wieland BKK

------------------------------------------------------------------, geb.:----------------------------Name Vorname GeburtsdatumKV-Nr.:________________________KrankenversicherungsnummerAntrag auf HaushaltshilfeVom _______________ bis _______________ ist( ) mir ( ) meinem Ehepartnerdie Weiterführung des Haushalts nicht möglich wegen:( ) einer schwerwiegenden Erkrankung zu Hause(ärztliche Bescheinigung mit Angabe der Diagnose, Zeitraum undtäglichem Zeitaufwand ist beigefügt)( ) Schwangerschaft (ärztliche Bescheinigung ist beigefügt)( ) Krankenhaus-/Kuraufenthalt( ) Privatunfall ( ) ArbeitsunfallIn meinem Haushalt sind Kinder unter 12 Jahren bzw. solche Kinder, die behindert und aufHilfe angewiesen sind.Name, Vorname: _______________Name, Vorname: _______________Name, Vorname: _______________Name, Vorname: _______________Geb.Datum: __________Geb.Datum: __________Geb.Datum: __________Geb.Datum: __________Die Kinder waren bisher( ) im Kindergarten ( ) in der Schule ( ) zu Hause ( ) Sonstigevon ________ Uhr bis ________ UhrAußerdem leben in meinem Haushalt Personen Ja NeinName, Vorname Geb.Datum Verw./verh. Kann den Haushalt nicht weiterführen, weil ...

Bisher war mein Ehepartner ( ) nicht berufstätig ( ) berufstätig( ) Mo ( ) Di ( ) Mi ( ) Do ( ) Fr ( ) Sa ( ) So Arbeitszeit: ______Std/TagTagschicht:Frühschicht:Spätschicht:Nachtschicht:Vierschicht:Von (Datum und Uhrzeit)Bis (Datum und UhrzeitMeine eigene Arbeitszeit beträgt( ) Mo ( ) Di ( ) Mi ( ) Do ( ) Fr ( ) Sa ( ) So Arbeitszeit: ______Std/TagTagschicht:Frühschicht:Spätschicht:Nachtschicht:Vierschicht:Von (Datum und Uhrzeit)Bis (Datum und UhrzeitFolgende Tage sind mit meinem Flexikonto zu verrechnen:VonbisDie Haushaltshilfe ist vom __________ bis __________Täglich von __________ Uhr bis __________ Uhr erforderlich.Die Kinder werden außerhalb des Haushalts versorgt(Höhe der Kostenbeteiligung bitte mit der BKK absprechen)( ) nein( ) Ja ,bei__________________________ von __________ Uhr bis __________ Uhr.Für die Dauer der Haushaltshilfe habe ich ( )mein Ehepartner ( )( ) bezahlten Urlaub ( ) unbezahlten Urlaub von __________ bis __________( ) arbeitsfrei (z. B. wegen Arbeitsunfähigkeit, usw.) ________________________( ) Adresse des Arbeitgebers:

Den Haushalt führt weiter: Name, Vorname ____________________________Anschrift: _______________________________________________________Beruf: __________________________________________________________Die Ersatzkraft ist mit mir verwandt oder verschwägert:( ) ja, wie folgt: _________________________ ( ) nicht verwandt oder verschwägertHöhe der Vergütung:__________ €/Stunde __________ €/täglich( ) durch Organisation vermitteltName und Anschrift der Organisation____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ich bin tagsüber zu erreichen unter der Telefonnummer: ____________________Meine private Rufnummer lautet: ____________________Ich bitte um Überweisung aufKonto ________________________________________Bei __________________________________________BLZ _____________________________________________________________Ort, Datum___________________________Unterschrift