Informationen zum Thema Durchblutungsstörungen der ...

Informationen zum Thema Durchblutungsstörungen der BauchorganeAkute mesenteriale IschämieDefinitionBei der akuten mesenterialen Ischämie kommt es innerhalb von Stunden, zu einerirreversiblen Durchblutungsstörung mesenterialer Organe. In 85% der Fälle ist dasStromgebiet der A.mesenterica sup. betroffen (Infarzierung des Dünndarms und desproximalen Dickdarms). Seltener ist das Stromgebiet des Tr. coeliacus gefährdet(Magen, Leber, Gallenblase, Pankreas).Truncus coeliacusA. mesenterica superiorA. mesenterica inferiorÄtiologieIn etwa 40% liegt eine kardiale Embolie vor (absolute Arrhythmie, Myokardinfarkt,Klappenvitien, Endokarditis, prothetischer Herzklappenersatz, DilatativeCardiomyopathie),. In ca. 20% kommt es zu einer akuten Thrombose des Hauptstammsder A.mesenterica sup. (Patienten mit vorbestehender schwerer Arteriosklerose,vorbestehende Angina abdominalis). Die „nicht-okklusive mesenteriale Ischämie“(NOMI) stellt eine Sonderform dar, bei der es zu einer funktionell-spastischenPerfusionsstörung des gesamten mesenterialen Stromgebiets kommt. Prädisponierendsind Langzeit-Intensiv-Therapie (Katecholamine!), kardiogener Schock, Sepsis sowievorausgegangene gößere kardiochirurgische oder aortale Gefäßrekonstruktionen. Inetwa 15% liegt eine Mesenterialvenenthrombose mit konsekutiver Perfusionsstörung

vor. Ursächlich können sein: Hyperkoagulopathie, Leberzirrhose, Tumorleiden etc.Seltene Ursachen einer mesenterialen Ischämie sind Aortendissektionen, Vaskulitiden,Viszeralarterienaneurysmen.ÄtiologieHäufigkeitAkute Embolie der A.mesenterica sup. Ca. 40%Akute Thrombose der A.mesenterica sup. Ca. 20%Akute Mesenterialvenenthrombose Ca. 15%„nicht-okklusive mesenteriale Ischämie“ (NOMI) Ca. 25%Tab.15: Ätiologie der akuten mesenterialen IschämieSymptomeDas typische Bild der akuten mesenterialen Ischämie beinhaltet plötzlich einsetzendeabdominelle Schmerzen, Übelkeit/Erbrechen und Diarrhoe. Dem Akutereignis folgt nachetwa 6 Stunden das sog. „stille Intervall“ mit geringeren eher dumpfen Schmerzen sowieeiner einsetzenden Darmparalyse als Ausdruck einerErschlaffung der Darmmuskulatur. Nach 12-24 Stunden kommt es zu einemtransmuralen Mesenterialinfarkt, der klinisch durch die Zeichen einer diffusen Peritonitis

(Durchwanderung, ggfs. Perforation), einem ausgeprägten paraytischen Ileus undübelriechender blutiger Stuhlabgänge gekennzeichnet ist (Endstadium). Am Endedieses deletären Ablaufs stehen die Sepsis und das Multiorgan-Versagen. Die akuteMesenterialvenenthrombose zeigt ein variables klinisches Bild mit geringeren eherdumpfen Schmerzen, die gelegentlich sogar fehlen können.Akutes Verschlußsyndrom: KlinikPhase I ( 0 -6 Std )Phase II ( 7 -12 Std.)stilles IntervallPlötzlicher Schmerz, plötzlicheAbdominalkoliken, Übelkeit, Hyperperistaltiknachlassende Schmerzen, blutige Durchfälle(Hämoccult) paralytischer IleusPhase III ( 12 -48 Std.)Verschlechterung AZ, Peritonitis, SchockDiagnostikEntscheidend ist die frühe Verdachtsdiagnose bzw. das „daran denken“ (Anamnese,Begleiterkrankungen, körperliche Untersuchung) und eine gezielte apparative Notfall-Diagnostik. Hierzu gehören die Angiographie der Mesenterialgefäße (a-p und seitlicherStrahlengang!), mit deren Hilfe ein Mesenterialarterienverschluss zweifelsfreidiagnostiziert werden kann. Spiral-CT, die MRT und die Duplex-Sonographie stellenalternative bzw. additive Methoden dar, die besonders in der Diagnostik derMesenterialvenenthrombose geeignet sind. Leucocytose (>15000/mm3), erhöhtesBlutlaktat und metabolische Azidose (Laktatazidose) kennzeichnen die bereitsfortgeschrittene Ischämie.•Labor ( Lactat, Leukozytose, metabolische Azidose )•Ileusdiagnostik ( Sonografie, Röntgen Abdomen )•Angiografie•CT - Angiografie !!!

TherapieDie Therapie der akuten mesenterialen Ischämie zielt auf die Wiederherstellung derarteriellen Perfusion ischämischer aber potentiell lebensfähiger Darmanteile, auf dieResektion infarzierter Darmanteile und auf die Vermeidung einer erneuten Ischämie. Dieklinischen Zeichen einer Peritonitis und/oder der angiographische Nachweis einesakuten Verschlusses der A.mesenterica sup. stellen Indikationen zur notfallmäßigenLaparotomie dar. Da das Erholungspotential ischämischer aber noch nicht infarzierterDarmabschnitte nur unzuverlässig vorausgesagt werden kann, muß vor einerDarmresektion prinzipiell die Möglichkeit einer Revaskularisierung überprüft werden(Embolektomie, Thrombektomie, ggfs. aorto-mesenterialer Bypass). Hiervonausgenommen sind Patienten mit irreversibler Totalgangrän im Stromgebiet der AMS(kompletter Dünndarm, rechtes Hemicolon), bei denen der chirurgische Eingriff alsdiagnostische Laparotomie abgeschlossen wird.Eine NOMI kann durch intraarterielle Gabe von Spasmolytika behandelt werden, bei derakuten Mesenterialvenenthrombose wird zunächst antikoaguliert (Heparin i.v. oder NM-Heparin). Grundsätzlich gilt das Bild einer sich entwickelnden Peritonitis als absoluteIndikation zur diagnostischen Laparotomie. Bei der „second-look-Laparotomie“ handeltes sich um eine weitere Laparotomie nach erfolgter Darmresektion und/oderRevaskularisation (nach 24 – 48 Stunden).•Kreislaufstabilisierung•Antikoagulation•Embolektomie•Thrombektomie ( Venenpatch )•Aorto - arterieller Bypass•Lysetherapie ( erhöhtes Blutungsrisiko )Therapeutische Maßnahmen

Embolektomie:Bypassverfahren:

PrognoseDie Letalität des akuten Mesenterialarterienverschluss und der NOMI liegt bei 50-80%,diejenige der akuten Mesenterialvenenthromose bei 20-40%.Chronische mesenteriale Ischämie (Angina abdominalis)Ätiologie und SymptomeChronische Durchblutungsstörungen des Darms und der Bauchorgane sind häufiger alsangenommen. So können Ulzera am Magen bei älteren Menschen auch mit lokalenischämischen Veränderungen der Magenwand in Zusammenhang gebracht werden. Dieals Angina abdominalis sive intestinalis bezeichnete Darmdurchblutungsstörung wirddurch atherosklerotische Stenosen und Verschlüsse der drei unpaarigenViszeralarterien (Tr. coeliacus, A.mesenterica sup., A.mesenterica inf.) ausgelöst. Sindalle drei Arterien am Ostium von Stenosen oder Verschlüssen befallen, ist in der Regeldie Ruhedurchblutung des Darms durch Kollateralgefäße gewährleistet. Eine Steigerungder Durchblutung, die nach Nahrungsaufnahme das 10-20-fache der Ruhedurchblutungbeträgt, ist durch die Beschränkung der Durchflussreserve allerdings nicht möglich.Dadurch kommt es zur relativen Durchblutungsnot des Darms, ein Schmerzsyndrom,das diese Patienten daran hindert, viel Nahrung zu sich zu nehmen. Darüber hinauskommt es zur Verwertungsstörung im Sinne eines Malabsorptionssyndroms. BeideUrsachen könne die Patienten bis zur Kachexie abmagern lassen.DiagnostikWichtigste Untersuchung ist die Angiographie im seitlichen Strahlengang. Hiermitkönnen Stenosen/Verschlüsse insbesonders des Tr.coeliacus und der A.mes. sup.objektiviert werden. Der wichtigste Kollateralkreislauf zwischen der A.mesenterica sup.(A.colica media) und der A.mesenterica inf. (A.colica sinistra) Ist die Riolan-Anastomose, die ebenfalls angiographisch nachgewiesen werden kann. Vor eineretwaigen revakularisierenden Massnahme muß eine intensive gastroenterologischeDiagnostik erfolgen (Endoskopie von Magen und Dickdarm, Tumor-Ausschluß-Diagnostk, Stuhluntersuchungen etc.).

Stenose der A. mesenterica superior

TherapieStenosen oder Verschlüsse der Viszeralarterien bleiben oft asymptomatisch. Dies betrifftinsbesonders den isolierten Verschluss bzw. Stenose des Tr. coeliacus, der daherzumeist nicht behandelt werden muß.Die Indikation zur invasiven Therapie sollte nur beizweifelsfrei symptomatischen Patienten gestellt werden. Zirkumskripte Stenosen desTr.coeliacus und der A.mes. sup. können dabei interventionell behandelt werden(PTA/Stent). Längerstreckige Stenosen oder Verschlüsse müssen operativ überbrücktwerden. Nicht selten liegt zusätzlich eine höhergradige Stenose der Aorta vor, die ingleicher Sitzung mitbehandelt werden kann. Operative Verfahren sind dieThrombendarterektopmie der Aorta, des Tr.coelicas und/oder der AMS, dieTransposition der AMS in die infrarenale Aorta sowie Bypass-Anlagen (z.B. aortomesenterialerBypass). Die Indikation zur Revaskularisation der A.mesenterica inf. ergibtsich aufgrund der guten Kollateralisation des linken Hemicolons über die A.iliaca internaeigentlich nur im Rahmen der operativen Therapie aorto-iliacaler Aneurysmen.Chronisches Verschlußsyndrom: Ergebnisse operativer TherapieOperationstechnik Op. - Letalität Früherfolge SpäterfolgeReplantation AMS 3,5 % 94 % 80 %Autologes Venentransplantat 4 % 75 %( retrograd )Kunststoffbypass ( antegrad ) 5 % 95 %