Unsere Themen heute - Patientenliga Atemwegserkrankungen e.V.

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Ihr Arzt informiert
Tabelle: Übersicht über die wichtigsten Kostenträger der medizinischen Rehabilitation und deren gesetzlich
festgelegten Aufgaben (Erwachsene)
Gesetzliche Rentenversicherung
(GRV),
z.B. Deutsche Rentenversicherung
Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation können gewährt werden,
wenn
• eine erhebliche Gefährdung der
Erwerbsfähigkeit abgewendet,
• eine bereits geminderte
Erwerbsfähigkeit wesentlich gebessert
oder wiederhergestellt oder
deren wesentliche Verschlechterung
abgewendet werden kann
befunde). Als Krankheitsfolge kann ich viele alltagsrelevanten
Tätigkeiten (Einkaufen, Kochen, Körperhygiene,
Anziehen und anderes) kaum mehr schaffen (= alltagsrelevante
Fähigkeitsstörungen), zudem macht mich die
Krankheit mutlos und depressiv (= psychische Krankheitsfolgen)
und ich habe Angst, dass ich mich nicht mehr
alleine versorgen kann (= soziale Teilhabestörung)“.
Wichtig ist es also, die körperlichen, sozialen und psychischen
Krankheitsfolgen im Reha-Antrag ausführlich zu
schildern. Wenn diese Krankheitsfolgen „alltagsrelevant“
und durch Reha voraussichtlich zu bessern sind (= positive
Reha-Prognose, siehe unten) und der Patient bereit
und in der Lage ist, aktiv an der Reha mitzumachen (=
Reha-Fähigkeit), dann sind wesentliche Punkte erfüllt, sodass
der sozialmedizinische Dienst den Antrag bewilligt.
Wichtig ist auch, dass man weiß, dass die Reha über
die Rentenversicherung eine andere (gesetzlich festgelegte)
Aufgabe hat als die Reha über die Krankenkasse.
Die Rentenversicherung darf (in der Regel) nur Reha-
Maßnahmen durchführen, wenn die Erwerbsfähigkeit
ernsthaft gefährdet ist und durch Reha voraussichtlich
zu sichern oder wieder herzustellen ist. Wenn der Reha-
Antrag bei einem Berufstätigen hierauf nicht ausführlich
eingeht, wird er aller Voraussicht nach abgelehnt.
Aufgabe der Reha über die Krankenkasse ist hingegen
die Vermeidung von drohender Behinderung und
Pflegebedürftigkeit. In diesem Fall muss also im Antrag
die drohende Behinderung (= alltagsrelevante Fähigkeitsstörungen)
und die Teilhabestörung ausführlich dargestellt
werden (kann mich nicht mehr selber versorgen,
weil…).
Wer muss den Reha-Antrag stellen?
Wo muss der Antrag hin?
Rehabilitationsleistungen zu Lasten der Krankenkasse
Gesetzliche Krankenversicherung
(GKV),
z.B. AOK, Ersatzkrankenkassen
Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation werden gewährt, um
• drohender Behinderung
• Pflegebedürftigkeit vorzubeugen
oder sie nach Eintritt zu beseitigen,
zu bessern, eine Verschlimmerung
zu verhüten.
Gesetzliche Unfallversicherung
(GUV),
z.B. Berufsgenossenschaften
Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation werden erbracht
• aufgrund eines Arbeitsunfalls oder
• nach Eintritt einer anerkannten
Berufskrankheit.
• Die Leistungen sollen den
Gesundheitsschaden beseitigen,
bessern, eine Verschlimmerung
verhüten oder die Folgen mildern.
werden vom Arzt über ein spezielles Formular „verordnet“.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu
Lasten der Rentenversicherung müssen vom Versicherten
„beantragt“ werden, das Antragsformular ist
über die Geschäftsstellen der Rentenversicherung oder
über das Internet erhältlich (www.deutsche-rentenversicherung.de).
Idealerweise wird der Reha-Antrag beim zuständigen
Kostenträger gestellt. Es ist aber gesetzlich geregelt,
dass der Antrag bei jedem der genannten Kostenträger
gestellt werden kann. Diese sind verpflichtet, den
Antrag an die richtige Stelle weiterzuleiten. Wie geschildert
werden viele „Reha-Anträge“ seitens der
Kostenträger abgelehnt, zum Teil infolge falscher
Formulierungen. Daher einige Tipps für die richtige
Antragsbegründung bei den beiden zahlenmäßig wichtigsten
Reha-Kostenträgern: Gesetzliche Krankenkasse
(GKV) und gesetzliche Rentenversicherung (GRV).
Tipps für den Reha-Antrag über die gesetzliche
Krankenkasse (GKV)
Das allgemeine Ziel der medizinische Rehabilitation im
Sinne der GKV ist es, einer drohenden Behinderung
oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen bzw. sie nach
Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung
zu verhüten. Durch die Rehabilitation sollen dauerhafte
alltagsrelevante Einschränkungen der Aktivitäten
(„Fähigkeitsstörungen“) oder drohende bzw. schon vorhandene
„Beeinträchtigungen in der sozialen Teilhabe“
am schulischen, beruflichen und gesellschaftlichen
Leben infolge der Krankheit vermieden, beseitigt bzw.
vermindert oder eine Verschlimmerung verhütet werden.
Sind Fähigkeitsstörungen oder Beeinträchtigungen nicht
mehr ausreichend beeinflussbar, so gilt es, den Versicherten
zu befähigen, mit diesen im Alltag zu leben,
das heißt ihm zumindest eine möglichst selbstständige