MRSA Fragen aus dem Labor-Alltag - GeQiK

MRSAFragen aus dem Labor-AlltagProf. Constanze Wendt

Fall 1• Ein 11-jähriges Mädchen, wurde jetzt zum 3. Mal wegeneines Abszesses behandelt.• Es wurde MRSA nachgewiesen

MRSA Meldungen nach AlterRobert Koch-Institut: SurvStat, http://www3.rki.de/SurvStat,Datenstand 15.9.2010

MRSA = MRSA?• MRSA• haMRSA hospital acquired MRSA• caMRSA community acquired MRSA Auftreten bei Patienten ohne klassische Risikofaktoren(kein Kontakt zum Krankenhaus) Schmales Resistenzspektrum PVL-MRSA Panton-Validin-Leukozidin-produzierenderMRSA

Probleme der DefinitionEpidemiologie- veränderlichhaMRSAPVLcaMRSAMikrobiologie- unveränderlich

Klinisches Bild

Community acquired MRSA:Auftreten und Verbreitungin den USA und in Kanada seit 1994, zunächst bei nationalenMinderheiten (Prärieindianer) mit tiefgehenden Hautinfektionenspäter sporadisch bei Kindern in Wisconsin2002: Ausbruch in der homosexuellen-Szene in San Francisco sowiein einem Gefängnis in Los Angeles2002: Infektkette auf einem Schiff der US-Navyin Australien bei Aboriginees seit Mitte der 1990ziger Jahrein Europa seit 2002 bekannt,Häufigkeit in Deutschland ~ 0.7 -1.5% aller MRSASeit 2005 Ausbreitung des CA-MRSA Epidemiestammes„USA 300“ in den USA - wurde er auch nach Deutschlandeingeschleppt ?

2004Witte W, Mielke M. Zentralbl Chir 2007; 132: 124–129

Ergebnisse der Surveillance: Auftretenvon CA-MRSA in Deutschland 2009XXXXTypen*:XST80 / CC80ST8 / CC8ST22 / CC22ST1ST152ST5 / CC5ST30 / CC30ST59ST45* Multilocus - Sequenztyp

Herkunft und Charakteristik vonCa-MRSAClinical origin ST 8(„USA 300“)Abscesses(skin, soft-tissue)ST80ST3982007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 201018 32 15 18 19 27 12 11 2 2 4 5Furuncle, withlow 6 1 4 1 3 2 1Wound infection 1 15 5 2 6 8 6 1 9 10Folliculitis 1 1Phlegmon 1 1 2 1Pneumonia 2 2 1 1 1 2Septicemia 1 1 1 1Sum: 19 38 35 29 24 29 23 22 8 3 10 18sum 121= 46,9% 98 = 38% 39 = 15%Christiane Cuny

Anzahl PatientenMRSA / PVL-MRSA aus Wunden beiKindern (alle Einsender)605040MRSA (cMRSA) PVL POSITIVStaphylococcus aureus (MRSA)30201002005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Anteil der S. aureus-Isolate [%]PVL in Heidelberg1614121086PVL-MRSAPVL-MSSA420Dermat. AmbulanzChirurg. Sept. Ambulanz

• Bei rezidivierenden Abszessen undAbszessen bei Kindern an PVLMRSA denken!

Fall 2• Bei einer Patientin war auch der zweiteSanierungsversuch erfolglos

EradikationstherapieEradikationszyklus• Standard-Eradikationszyklus(5 Tage) 3x täglich Applikation einer antibakteriellen Nasensalbe(z.B. Mupirocin-Salbe) 2-3x täglich Mund- und Rachenspülung mit einerantiseptischen Lösung (z.B. Chlorhexidin-haltigePräparate) 1x täglich Hautwaschungen und Körperreinigung inkl.Haarwäsche mit antiseptischen Seifen Zur Verhinderung der Rekolonisierung ist während derMaßnahmen ein tägl. Wechsel von Bettwäsche,Bekleidung, usw. durchzuführen

negative Patienten [%]Eradikationsbehandlung50454035302520151050„Sanierungserfolg“ in Abhängigkeitvon Anzahl der Kontrollen1 (n=93) 2 (n=93) 3 (n=93) 4 (n=40)entnommene Kontrollserien

Eradikationsbehandlung• Misserfolge bei der Eradikation Ursachen• Vorliegen von eradikationshemmendenFaktoren• Inadäquates Eradikationskonzept• Wiederbesiedlung durch MRSA-kolonisierteHaushaltskontakte und/oder kontaminierteUmgebung• Neubesiedlung mit einem neuen MRSA• ….

Hemmende Faktoren• Chronische Wunden• Sonden und Katheter• Stomata• Multiple Besiedlungsorte• Compliance

Umgebung• Auch daran denken:

Haushaltskontakte(Quelle: Thinkstock by Getty-Images)hna.de 7.10.2013Foto: (CC) Flickr / Schani (Mark Probst)

• Bei wiederholt frustranemEradikationsversuch genaueAnamnese erheben!• Wenn möglich pausieren, dann neuerVersuch

Fall 3• Beim Screening eines Risikopatienten haben sichwidersprüchliche Ergebnisse aus Abstrichen der Naseergeben.• Tag 1: PCR positiv, Kultur negativ• Tag 5: PCR und Kultur negativ• Tag 6: Kultur positiv

Was bedeutet screening?• In einer Reihenuntersuchung werden Menschen auf dieWahrscheinlichkeit des Vorliegens von bestimmten Krankheitenoder Risikofaktoren untersucht (z. B. Krebs-Vorsorgeuntersuchung).Screeningprogramme müssen bestimmte Anforderungen erfüllen:• die Krankheit muss für die Volksgesundheit von Bedeutung sein• sie muss gut bzw. bei früherer Erkennung deutlich besserbehandelbar sein• das Testverfahren soll eine hohe Sensitivität und Spezifitätaufweisen, d. h. der Test soll die gesuchte Erkrankung (diebestehenden Risikofaktoren) mit möglichst großer Sicherheitnachweisen oder ausschließen können.• die Untersuchung soll zeit- und kostengünstig sein.• die Untersuchung soll den zu Untersuchenden möglichst wenigbelasten.

Zweistufiges Screening• 1. Test: Hohe Sensitivität (schlechtere Spezifität wird akzeptiert) MRE Screening: Identifizieren der Risikopatienten durchAnamnese

Zweistufiges Screening• 1. Test: Hohe Sensitivität (schlechtere Spezifität wirdakzeptiert)negativpositiv

Zweistufiges Screening• 2. Test: Hohe Spezifität MRE Screening: Diagnostik (Abstricheorte, Material,Labormethode)

Zweistufiges Screening• 2. Test: Hohe Spezifitätpositivnegativ

RKI Empfehlung- Kommentar zu MRSA-Screening -• Wer soll gescreent werden ? Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese Verlegungen aus Regionen/Einrichtungen mit bekannt hoherMRSA-Prävalenz Beruflicher Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren Kontaktpatienten (z.B. Unterbringung im selben Zimmer) Patienten mit Risikofaktoren:- chronische Pflegebedürftigkeit- liegende Katheter (Blasenkatheter, PEG-Sonde)- Dialysepflichtigkeit- chronische Wunden- Brandverletzungen• Welche Abstrichorte sollen gescreent werden ? Nase / Rachen und evtl. WundenEpidemiol Bulletin, Nov 2004, S.46

Auswahl der PatientenEpidemiologisches Bulletin 5/2013

Auswahl des AbstrichortesOrte Patienten MRSA-Nachweise SensitivitätNase 103 55 53,4 %Rachen 102 37 36,3 %Leiste 102 45 44,1 %Anal 100 39 39,0 %Wunde 47 32 68,1 %Nase + Rachen 102 61 61,8 %Nase + Leiste 102 71 69,6 %Nase + Wunde 47 6 87,2 %Nase + Rachen + Leiste 101 76 75,2 %Nase + Rachen + Leiste + Anal 99 77 78,8 %Nase + Rachen + Wunde 47 43 91,5 %

Verzicht auf Anreicherung?Zeitspanne: Oktober 2000 - Dezember 2001Ort MRSA MRSA n.A. AnteilNase 207 43 20,8 %Rachen 194 27 13,9 %Leiste 136 24 16,2 %anal 105 30 28,6 %Wunde 179 22 12,3 %Gesamt 1085 169 15,6 %

Neue chromogene Selektivmedien

Sensitivität gegenüber Blut, KM1009080706050403020100A B C D E1. Tag2. Tag

AntibiotikaresistenzSensitivtät Spezifität DauerAgardiffusion 60-100% 89-97% 16 StdBouillondillution 99-100% 100% 16 StdOxa Agar Screen 82-99% 85-100% 16 StdBBL Crystal MRSA 98% 98% 4 StdLatex Agglutination 96-100% 99-100% 30 minPCR (Goldstandard) 100% 100% 2-8 Std

SCCmec Insertion- SCCmec -mecAS.aureus Integration Genomschemaderca. SCCmec 2800 Kassette kbzwischenAbb. spa und aus pur DissertationA Genvon S.Salmenlinna (2002)orf XSpezifische Sequenz am rechten äußersten Ende der SCCmec-KassetteMec right extremity junction (MREJ)

Zusammenstellung PCRVerfahrenSensitivitätSpezifitätDauerApparativeAusstattungKosten/AbstrichPCR BAG: hyplexStaphyloResist®+++++++ 4-5 h Thermocycler€€PCR Roche:Staphylococcus Kit M GRADEPCR Hain: GenoType®MRSA Direkt+++ ++ 3 h Lightcycler+++ +++ 4-5 h Thermocycler€€€€€PCR Cepheid: IDI-MRSA +++ +++ 3 h Smartcycler€€€+ gering, ++ mittelgradig, +++ gut, € (bis 10 Euro), €€ (10-30 €) €€€ (über 30 € pro Abstrich)

• MRSA Screening ist ein Prozess, deran jeder Stufe mit einer gewissenFehleranfälligkeit behaftet ist.• Unter Kosten und Nutzenabwägungist es nicht möglich alle MRSAPatienten zu finden

PatientenIdentifizierte Patienten35003000250020001500100050002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

PatientenIdentifizierte Patienten(ohne Screening)35003000250020001500100050002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Anteil [%]Anteil der Nachweise nur durchScreening60504030201002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

ZusammenfassungMRSA bleibt eine Herausforderung!