Ausfüllhinweise Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) - GeQiK

AusfüllhinweiseDatensatz Schlaganfallversorgung (80/1)AllgemeinDokumentationspflichtig sind alle akut behandelten Schlaganfälle gemäß Auslösekriterien:- Alter größer oder gleich 18 Jahre und- eine Einschlussdiagnose als Hauptdiagnose des vollstationären Falles und- keine Ausschlussdiagnose und- Schlaganfall nicht älter als 1 Woche und- keine Zuverlegung zur Frührehabilitation ohne AkutversorgungDokumentiert werden alle Patienten, die in baden-württembergischen Krankenhäusern aufgrundeines Schlaganfalls stationär aufgenommen und akut versorgt werden sowie mindestens18 Jahre alt sind; der Beginn der Erstbehandlung muss innerhalb von 1 Woche nachdem Ereignis erfolgen. Für Patienten, die später als 1 Woche nach dem Schlaganfall aufgenommenwerden, ist ein reduzierter Datensatz (Feld 9: Schlaganfall im Sinne der Einschlusskriterien= nein) anzulegen.Nicht einbezogenen sind traumatische Insulte, Subarachnoidalblutungen sowie Schlaganfälle,die aufgrund einer intrakraniellen Neoplasie entstanden sind. Die letztgenannten Diagnosenwerden in den Auslösekriterien (siehe oben) unter den Ausschlussdiagnosen aufgeführt.Alle Zeitfenster im Basis-Bogen (Feld: 17 / 18 / 19 / 40 / 47 / 49 / 51) bedeuten den Beginnder Untersuchung / Therapie nach administrativer Aufnahme. Vorstationäre Untersuchungen(Feld: 17 / 18) sind jeweils mit dem Schlüsselcode „1“ zu dokumentieren.BASISBasisdokumentationFeld 1: InstitutionskennzeichenGemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassenund den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierungverwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichenKontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die „Sammel- und VergabestelleInstitutionskennzeichen (SVI)“ der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin(SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Hier ist dasbei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.Feld 2: Betriebsstätten-NummerDiese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereichebei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummerist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durchdas Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitlicheEmpfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt. Die Betriebsstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergebenwerden, falls keine organisatorischen Veränderungen statt gefunden haben.Feld 3: Fachabteilung(siehe Anlage 1: Fachabteilung)Stand: 14.09.2010 – gültig ab dem 01.01.2011 © Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 1 von 11

AusfüllhinweiseDatensatz Schlaganfallversorgung (80/1)Feld 4: Identifikationsnummer des PatientenDie Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Aus datenschutzrechtlichenBelangen verbleibt sie im Krankenhaus und wird nicht an die GeQiK übermittelt.Stattdessen wird an die GeQiK die Vorgangsnummer übermittelt, die von der Erfassungssoftwareim Krankenhaus erzeugt wird. Mit dieser muss bei Rückfragen die Möglichkeitder Reidentifikation des Patienten sichergestellt sein.Feld 5: GeburtsdatumVom Geburtsdatum werden aus Datenschutzgründen Tag und Monat der Geburt nicht an dieauswertende Stelle übermittelt, sondern nur das Geburtsjahr und das daraus errechnete Alterdes Patienten bei Aufnahme.Feld 6: Geschlecht1 = männlich, 2 = weiblichFeld 7 und 8: Aufnahmedatum und -uhrzeitDies ist der Zeitpunkt der administrativen Aufnahme zur Schlaganfallbehandlung im Haus.Feld 9: Schlaganfall im Sinne der Einschlusskriterien0 = nein, 1 = jaBei einem Patient mit entsprechenden Auslösekriterien (siehe Anlagen), der aber nicht wegendes Akutereignisses Schlaganfall stationär behandelt wird, sind nur die Felder 1 bis 10sowie 62 und 63, nicht der Pflegebogen zu dokumentieren. Sollte sich keine schlaganfallrelevanteDiagnose oder eine Ausschlussdiagnose / -prozedur ergeben, so ist kein Bogen /Datensatz anzulegen.Feld 10: Begründung1 = Operation / Intervention (nicht im Zusammenhang mit der Schlaganfallakutbehandlung,aber noch innerhalb der 1. Woche),2 = Schlaganfall älter als 1 Woche3 = nur Frührehabilitation ohne Akutbehandlung4 = SonstigesHinweis zu „Operation / Intervention“ (1): Innerhalb von 3 Tagen (Ereignis = Tag 1) ist einDatensatz anzulegen (Feld 16 = 3).„Sonstiges“ (4): ist beispielsweise anzugeben, wenn ein Patient sofort (innerhalb 24 Stunden)in ein anderes Krankenhaus zur Diagnostik / Therapie weiter geleitet wird und auchnicht mehr zur weiteren konservativen Therapie zurückverlegt wird.PatientFeld 11: SchlaganfalldatumDas Schlaganfalldatum darf nur angegeben werden, wenn auch die genaue Uhrzeit (Feld 12)bekannt ist. Bei der Angabe eines Schätzwertes (Feld 13) ist dieses Feld leer zu lassen.Feld 13: Schätzwert1 = 2 - 3 h, 3 = > 3 - 6 h, 4 = > 6 - 24 h, 5 = > 24 - 48 h, 6 = > 48 hHier ist der Zeitraum zwischen Schlaganfallereignis und Krankenhausaufnahme zu dokumentieren,wenn der genaue Schlaganfallzeitpunkt (Feld 11 und 12) nicht genau bestimmtwerden kann. Bei nachts aufgetretenem Insult wird der letzte bekannte Zeitpunkt angegeben,an dem der Patient wach und ohne Symptome war.Feld 14: Einweisung / Verlegung1 = selbst, 2 = Notarzt, 3 = Sanitäter, 4 = andere Klinik, 5 = Hausarzt, 6 = andere Abteilung,7 = bereits stationär in FachabteilungStand: 14.09.2010 – gültig ab dem 01.01.2011 © Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 2 von 11

AusfüllhinweiseDatensatz Schlaganfallversorgung (80/1)Feld 15: Aufnahmeeinheit1 = Allgemeinstation, 2 = Intensivstation, 3 = Schlaganfalleinheit lt. Konzeption BaWüEs ist die Aufnahmeeinheit zu dokumentieren, in welcher der Patient die ersten Stundennach der stationären Aufnahme überwacht wird. Die Angabe „Schlaganfalleinheit lt. KonzeptionBaWü“ bei der Aufnahmeeinheit bezieht sich auf die vom Ministerium für Arbeit und SozialesBaden-Württemberg ausgewiesenen Schlaganfalleinheiten. Hierunter fallen nicht dieBetten, die z. B. in anderen Abteilungen speziell für Schlaganfallpatienten bereit gestellt sind.Feld 16: Patientenversorgung1 = Diagnostik und Therapie im selben KH: kompletter Bogen ist auszufüllen2 = nur Diagnostik (Verlegung innerhalb 24 h): auszufüllen sind die Felder 1 bis 42 und 62bis 68, nicht der Pflegebogen3 = nur Therapie (Diagnostik und Festlegung des Behandlungsregimes in verlegendem /einweisendem Krankenhaus): kompletter Bogen ist auszufüllen außer Feld 17 und 18Hinweis zu Schlüssel 2 (nur Diagnostik): Findet die Verlegung nicht innerhalb von 24 Stundenstatt, ist der Schlüssel 1 (Diagnostik und Therapie im selben Krankenhaus) anzugebenund der komplette Bogen auszufüllen.Hinweis zu Schlüssel 3 (nur Therapie): Gemeint sind z. B. auch- operative / interventionelle Akut-Behandlungen (innerhalb von 3 Tagen; Ereignis =Tag 1) in Einrichtungen höherer Versorgungsstufe (ab Tag 4 ist ein Minimaldatensatzanzulegen: Feld 10 = 1)- Funktionstherapien in Einrichtungen niedrigerer Versorgungsstufe in der frühen postakutenPhaseAufnahmeFeld 17 und 18: fachneurologische und fachinternistische Untersuchung0 = keine, 1 = < 30 min, 2 = 30 min - 3 h, 3 = > 3 hZeitpunkt, zu welchem der Patient zum 1. Mal im Zusammenhang mit der Aufnahme voneinem Arzt mit fachlicher Befähigung untersucht wird (durch Facharzt oder unter Assistenz /Aufsicht eines Facharztes). Mit Aufsicht ist gemeint, dass ein entsprechender Facharzt jederzeitund unverzüglich zumindest telefonisch zu Rate gezogen werden kann. VorstationäreUntersuchungen (Feld 17 / 18) sind jeweils mit dem Schlüsselcode „1“ zu dokumentieren.Feld 19: Beatmung innerhalb 24 Stunden nach Aufnahme0 = nein, 1 = jaDieses Feld wurde lediglich vom Abschnitt „Therapie / Sekundärprophylaxe“ nach „Aufnahme“verschoben. Beatmung bereits bei Aufnahme oder Beginn bis 24 Stunden nach Aufnahme.Maschinelle, vollständige oder unterstützende Beatmung setzt oral oder nasal zugeführtenintratrachealen Tubus oder Trachealkanüle voraus (keine Maskenbeatmung oderCPAP) und wird unabhängig von der Beatmungsdauer angegeben. Gemeint ist auch keineBeatmung, die durch eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie als Komplikation notwendigwurde.Neurologischer Befund / SymptomeNeurologische Symptome werden „bei Aufnahme“ abgefragt. Die Dokumentation soll dabeiunmittelbar nach Aufnahme, z. B. bei der Aufnahmeuntersuchung, erfolgen. Vorbestehendeschlaganfallbedingte Symptome (z. B. Residuum nach älterem Infarkt) sind mitzubewerten.Stand: 14.09.2010 – gültig ab dem 01.01.2011 © Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 3 von 11

AusfüllhinweiseDatensatz Schlaganfallversorgung (80/1)Feld 20 und 69: Bewusstseinslage1 = wach: jederzeit adäquate Reaktion auf Ansprache und Aufforderungen2 = somnolent / soporös: abnorme Schläfrigkeit, aus der der Patient jederzeit erweckbar ist,die Augen öffnen kann und adäquate Reaktion auf einfache Aufforderungen zeigt /abnorme Schläfrigkeit, aus der der Patient nicht voll erweckbar ist3 = komatös: Bewusstlosigkeit, Reaktion nur auf Schmerzreiz oder keine Reaktion aufAnsprache, Aufforderung und SchmerzreizFeld 21 und 70: Paresen0 = keine, 1 = Monoparese (inkl. partielle Parese), 2 = Hemiparese, 3 = Tetraparese,4 = nicht bestimmbar, 5 = nicht bestimmtFeld 22 und 71: Sprachstörung0 = nein, 1 = ja, 2 = nicht bestimmbar, 3 = nicht bestimmtUmfasst alle Formen der Aphasie. Bei z. B. taubstummen Patienten ist „nicht bestimmbar“(2) anzugeben.Feld 23 und 72: Sprechstörung0 = nein, 1 = ja, 2 = nicht bestimmbar, 3 = nicht bestimmtBeinhaltet alle Formen der Dysarthrie. Bei z. B. taubstummen Patienten ist „nicht bestimmbar“(2) anzugeben.Feld 24: Dauer aller akuten Schlaganfallsymptome1 = < 1 h, 2 = 1 - 24 h, 3 = > 24 hHier wird die genaue Dauer der klinischen Symptome dokumentiert, die durch das akute Ereignishervorgerufen wurden. Es ist die Zeitdauer bis zur kompletten Rückbildung der klinischenSymptome zu dokumentieren.Feld 25: Beurteilung nach NIH Stroke Scale0 = nein, 1 = jaFeld 25: Kontraindikation gegen Lysetherapie vor Bildgebung bekannt?0 = nein, 1 = jaHier ist „ja“ (1) anzugeben, wenn relative oder absolute Kontraindikationen bereits vor Bildgebungbekannt sind, wonach eine Entscheidung gegen eine Lysetherapie bereits vorzeitiggetroffen wird, z. B. auch, wenn das einrichtungsinterne Lysezeitfenster überschritten ist.Feld 26: NIH Stroke Scale (bei Aufnahme)(siehe Anlage 2.1 und 2.2: NIH Stroke Scale und Anleitung)In diesem Feld wird der Summenscore des NIH Stroke Scale (NIHSS) der Aufnahmeuntersuchungeingetragen. Eine Angabe muss erfolgen, falls Feld 25 = nein (keine Kontraindikationgegen Lyse bekannt). Ggf. muss Feld 25 inhaltlich geändert werden (nein ja), sollte einentsprechender NIHSS-Wert dies erforderlich machen. Als ausführliche Anleitung zur Durchführungund Kodierung der NIHSS sei auf folgende Publikation verwiesen: Berger K et al.Untersuchung der Reliabilität von Schlaganfallskalen (Fortschr Neurol Psychiat 1999; 67-81-93)KomorbiditätenFeld 27: Re-Insult0 = nein, 1 = jaAngabe eines in der Vergangenheit abgelaufenen Hirninfarkts, einer Hirnblutung (aber keinetraumatisch bedingte Blutung, z. B. nach einem Unfall), eine Subarachnoidalblutung oderSinusvenenthrombose, deren Symptome länger als 24 Stunden andauerten.Stand: 14.09.2010 – gültig ab dem 01.01.2011 © Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 4 von 11

AusfüllhinweiseDatensatz Schlaganfallversorgung (80/1)Feld 28: Diabetes mellitus0 = nein, 1 = jaPathologischer Glukosebelastungstest oder erhöhter zweimaliger Nüchtern-Blutzucker odervorbestehende medikamentöse Behandlung oder anamnestische Selbstangabe eines vorbestehendenDiabetes durch den Patienten.Feld 29: Vorhofflimmern0 = nein, 1 = jaIn dieser Kategorie wird ein Vorhofflimmern (auch paroxysmales Vorhofflimmern) kodiert,das im EKG oder Langzeit-EKG oder anamnestisch dokumentiert und / oder medikamentösbehandelt ist.Feld 30: Hypertonie0 = nein, 1 = jaIn dieser Kategorie wird eine Hypertonie kodiert, welche anamnestisch angegeben oder währenddes stationären Aufenthaltes festgestellt wurde und / oder medikamentös behandelt ist.Feld 31: Hypercholesterinämie0 = nein, 1 = jaIn dieser Kategorie wird eine Hypercholesterinämie kodiert, welche anamnestisch angegebenoder während des stationären Aufenthaltes festgestellt wurde und / oder medikamentösbehandelt ist.Behinderung (Rankin-Scale) – Schlüssel 1Feld 32, 33 und 73: vor Insult (geschätzt), bei Aufnahme und bei Entlassung0 = keine Symptome: keinerlei Symptome, kann alle gewohnten Arbeiten verrichten1 = keine wesentlichen Funktionseinschränkungen trotz Symptome: kann alle gewohntenAufgaben und Aktivitäten trotz Symptome verrichten2 = geringgradig: unfähig, alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, dieeigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen3 = mäßiggradig: bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage ohne Hilfe zu gehen4 = mittelschwer: unfähig, ohne Hilfe zu gehen und unfähig, ohne Hilfe für die eigenenkörperlichen Bedürfnisse zu sorgen5 = schwer: bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit6 = TodÜberwachung / DiagnostikFeld 34: Erste relevante Bildgebung0 = nein, 1 = CCT, 2 = MRT, 3 = CCT und MRTCCT = Kranielle ComputertomographieMRT = MagnetresonanztomographieFeld 35: Zeitpunkt der Bildgebung1 = vor Aufnahme, 2 = nach AufnahmeZeitpunkt der Bildgebung (Beginn der Untersuchung), welche für die aktuelle diagnostischeund therapeutische Entscheidung als relevant betrachtet wird. Gemeint ist die administrativeAufnahme in das behandelnde Krankenhaus.Feld 36 und 37: Datum (der 1. relevanten Bildgebung nach Aufnahme)Zeitpunkt der Bildgebung, welche für die aktuelle diagnostische und therapeutische Entscheidungals relevant betrachtet wird.Stand: 14.09.2010 – gültig ab dem 01.01.2011 © Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 5 von 11

AusfüllhinweiseDatensatz Schlaganfallversorgung (80/1)Feld 38: Frische Läsion in Bildgebung0 = nein, 1 = jaNachweis einer frischen Läsion, die mit dem akuten Ereignis korrespondiert, in der aussagekräftigstenBildgebung.Feld 39: TTE / TEE0 = nein, 1 = jaTTE = Transthorakale EchokardiographieTEE = Transösophageale EchokardiographieFalls bereits in vorbehandelnder Praxis / Krankenhaus nach akutem Ereignis durchgeführt,kann „ja“ (1) dokumentiert werden.Feld 40: Beginn kontinuierliches Monitoring0 = kein, 1 = < 1 h, 2 = 1 - 24 h, 3 = > 24 hAls kontinuierliches Monitoring wird eine automatisierte Kreislaufüberwachung verstanden(schließt eine kurzzeitige Unterbrechung zu diagnostischen / therapeutischen Maßnahmenein). Diese beinhaltet mindestens den Einsatz eines EKG-Monitors sowie eine regelmäßigeautomatisierte Blutdruckmessung.HirngefäßdiagnostikFeld 41 und 42: intrakraniell und extrakraniell0 = nein, 1 = jaDie Hirngefäßdiagnostik ist eine Sammelvariable und beinhaltet die Durchführung einerextrakraniellen und / oder einer intrakraniellen Dopplersonographie und / oder einer Duplexsonographieund / oder einer digitalen Subtraktionsangiographie und / oder einer magnetresonanz-oder einer computertomographischen Angiographie während des Aufenthaltes imAkutkrankenhaus. Hierbei wird zwischen der Diagnostik intrakranieller und extrakraniellerGefäße mittels eines der oben genannten Verfahren unterschieden. Hinweise:- Sollte der Patient zur externen operativen Therapie (z. B.: Neurochirurgie) verlegtwerden, so darf auch die dort nachweislich durchgeführte Gefäßdiagnostik im Datensatzder verlegenden Einrichtung angegeben werden.- Falls bereits in vorbehandelnder Praxis / Krankenhaus nach akutem Ereignis durchgeführt,kann „ja“ (1) dokumentiert werden.LysetherapieFeld 43: Thrombolyse i.v.0 = nein, 1 = jaIntravenös applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt.Feld 44: Thrombolyse i.a. (inkl. Intervention)0 = nein, 1 = jaIntraarteriell applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt, unabhängig davon, ob siehochselektiv (d. h. über bis zum Verschluss vorgeschobenen Katheter) oder selektiv (Gefäßgebiet)durchgeführt wurde. Mit „ja“ ist auch zu erfassen, wenn eine i. a. Intervention (z. B.Stenting) auch ohne medikamentöse Thrombolyse durchgeführt wurde.Feld 45 und 46: Beginn (Datum) und Uhrzeit der 1. LyseUnabhängig, ob Thrombolyse i.v. oder i.a.Stand: 14.09.2010 – gültig ab dem 01.01.2011 © Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 6 von 11

AusfüllhinweiseDatensatz Schlaganfallversorgung (80/1)FunktionstherapieSollte durch Physiotherapeuten, Logopäden oder Ergotherapeuten im ersten Kontakt festgestelltwerden, dass keine Therapie indiziert ist, so ist in diesen Fällen die Zeitspanne nachAufnahme anzugeben (Feld 47, 49 oder 51 = 1 bis 3) und eine Häufigkeit (Feld 48, 50 oder52) von „0“ zu dokumentieren.Feld 47: Physiotherapie0 = nein, 1 = < 24 h, 2 = 24 - 48 h, 3 = > 48 hZeitspanne nach administrativer AufnahmeFeld 49 und 51: Logopädie und Ergotherapie0 = nein, 1 = 48 hZeitspanne nach administrativer AufnahmeFeld 48, 50 und 52: Häufigkeit pro Woche (1. Woche)Summe aller Behandlungsepisoden in der 1. Woche (Tag 1 bis 7). Jede Behandlung (durchPhysiotherapeuten, Logopäden und Ergotherapeuten) ist einzurechnen, z. B.: 2 x täglich, 5Tage in der 1. Woche = 10 Einheiten. Bei einer Aufenthaltsdauer von weniger als 7 Tagen,ist die Häufigkeit pro Woche hochzurechnen und mathematisch zu runden, z. B.: bei einerAnzahl von 4 Funktionstherapien in 6 Tagen Aufenthalt (4 : 6) x 7 = 4,6 ≈ 5 Einheiten.Sollte z. B. nach schneller Verlegung zur externen operativen Versorgung eine Wiederaufnahme(mit DRG-Fallzusammenführung) stattfinden, so darf die 1. Woche auf den zweitenstationären Aufenthalt bezogen werden.Sollte eine regelmäßige Behandlung erst nach der 1. Woche möglich sein, so ist als Häufigkeit„99“ anzugeben.Therapie / SekundärprophylaxeFeld 53: Antikoagulation einschließlich Empfehlung im Entlassungsbrief0 = nein, 1 = jaDiese Kategorie wird angegeben, wenn eine Marcumarisierung bereits eingeleitet oder imEntlassungsbrief empfohlen wurde. Ebenso wird diese Kategorie angegeben, wenn bei demPatienten eine therapeutische Antikoagulation mit Heparin i.v. (pTT wirksam) oder s.c. (pTToder Anti-Xa wirksam) während des Aufenthaltes eingeleitet und bei Entlassung fortgeführtwurde. Im Todesfall ist „0“ (nein) anzugeben, falls eine Marcumarisierung noch nicht begonnenwurde.Feld 54: Thromboseprophylaxe0 = nein, 1 = jaRegelmäßige, subkutane Applikation von niedermolekularen oder anderem Heparin, nichtpTT oder Anti-Xa wirksam.Feld 55: Thrombozytenfunktionshemmer

AusfüllhinweiseDatensatz Schlaganfallversorgung (80/1)Feld 56: Thrombozytenfunktionshemmer bei Entlassung0 = nein, 1 = jaDiese Kategorie wird angegeben, wenn der Patient bei Entlassung einen Thrombozytenfunktionshemmererhält. In dieser Gruppe werden alle verordneten Thrombozytenfunktionshemmerzusammengefasst, d. h. hierunter fallen Clopidogrel, ASS, ASS und Dipyramidol oderDipyramidol etc. Im Todesfall ist „0“ (nein) anzugeben, falls mit Thrombozytenfunktionshemmernnoch nicht begonnen wurde.VerlaufHier sind Ereignisse (extrazerebral) zu dokumentieren, die durch sachgemäße Behandlungdes Patienten minimiert werden können. Nur Komplikationen angeben, die während der A-kutbehandlung aufgetreten und diagnostik- und / oder behandlungspflichtig waren. Das Auftreteneiner Komplikation, die weder behandelt, noch den Einsatz eines diagnostischen Verfahrensbedingt hat, wird nicht weiter dokumentiert. (Mehrfachnennungen möglich)Feld 57: Komplikationen0 = nein, 1 = jaIst während der stationären Behandlung des Patienten keine diagnostik- und / oder behandlungspflichtigeKomplikation aufgetreten, ist eine „0“ (nein) anzugeben; die folgenden Felder58 bis 60 bleiben leer. Der Todesfall ist bei diesem Item nicht als Komplikation zu werten.Feld 58: nosokomiale Pneumonie1 = jaKlinische Symptome bzw. Untersuchungsbefund und / oder radiologischer Befund oder mikroskopischer,kultureller Erregernachweis. Es werden nur Patienten dokumentiert, die imKrankenhaus eine Pneumonie entwickeln (entsprechend ICD-10: SekundärschlüsselnummerU69.00! Anderenorts klassifizierte, im Krankenhaus erworbene Pneumonie bei Patientenvon 18 Jahren und älter).Hinweis: Unter einer im Krankenhaus erworbenen Pneumonie versteht man eine Pneumonie,deren Symptome und Befunde die CDC-Kriterien erfüllen und frühestens 48 Stundennach Aufnahme in ein Krankenhaus auftreten oder sich innerhalb von 28 Tagen nach Entlassungaus einem Krankenhaus manifestieren.Weitere Definition der Pneumonie modifiziert nach CDC-Kriterien:Eine Röntgenuntersuchung des Thorax weist ein neues oder progressives und persistierendesInfiltrat, eine Verdichtung, Kavitation oder einen pleuralen Erguss auf und mindestenseines der folgenden Kriterien:- Fieber (>= 38,3 °C) ohne andere mögliche Ursachen- Leukopenie (< 4.000 Leukozyten/mm 3 ) oder Leukozytose (> 12.000 Leukozyten/mm 3 )- für Erwachsene > 70 Jahre: veränderter mentaler Status, der keine anderen Ursachenhaben kann (pneumoniebedingte Desorientierung)und mindestens zwei der folgenden Kriterien:- neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums- neu aufgetretener oder verschlimmerter Husten, Dyspnoe oder Tachypnoe- Rasselgeräusche oder bronchiale Atemgeräusche- Verschlechterung des Gasaustausches (PaO2/FiO2

AusfüllhinweiseDatensatz Schlaganfallversorgung (80/1)Feld 59: Thrombose / Lungenembolie1 = jaKlinische Symptome bzw. Untersuchungsbefund und / oder bildgebender Nachweis.Feld 60: Sonstige1 = jaDiese Kategorie wird angegeben, wenn andere Komplikationen als Pneumonie und / oderThrombose / Lungenembolie während der Akutbehandlung aufgetreten sind und diagnostikund/ oder behandlungspflichtig waren. Der Todesfall ist bei diesem Item nicht als Komplikationzu werten.Feld 61: Wurde die Behandlung durch das Vorliegen einer Patientenverfügung / eines Patientenwunschesbeeinflusst?0 = nein, 1 = jaEine solche Willensbekundung (Wille bzw. mutmaßlicher Wille des Patienten oder, wenndieser nicht entscheidungsfähig ist und auch sein mutmaßlicher Wille nicht erhoben werdenkann, der Wille des durch Betreuungsverfügung / Vorsorgevollmacht oder Gerichtsbeschlusseingesetzten Betreuers) muss schriftlich in der Akte als solche dokumentiert sein.Entlassung / VerlegungFeld 62: Entlassungsdatum (aus dem Krankenhaus)Bei Wiederaufnahme ist bei abrechnungstechnischer Fallzusammenführung das Entlassdatumdes letzten Aufenthaltes anzugeben. Falls der Patient verstorben ist, ist das Todesdatumzu dokumentieren. Weiterhin müssen die Felder 65 bis 73 nicht ausgefüllt werden.Feld 63: Entlassungs- / Verlegungsdiagnose(siehe Anlage 3: Auslösekriterien)schlaganfallrelevante Entlassungsdiagnose (Hauptdiagnose)Feld 64: Entlassungsgrund(siehe Anlage 4: Entlassungsgrund)Die Felder 65 bis 73 müssen im Todesfall nicht ausgefüllt werden.Feld 65: Weiterbehandlung in Reha-Klinik0 = nein, 1 = ja, 2 = beantragt, 3 = Ablehnung durch Patient / Kostenträger„beantragt“ (2) ist anzugeben, wenn bei Entlassung noch keine Entscheidung von der Kostenträgerseitevorliegt.Feld 66: (Reha) ab wann1 = sofort, 2 = innerhalb 3 Tage (nach Entlassung), 3 = ab 4 Tage (nach Entlassung)Dieses Feld bleibt leer, wenn im Feld 65 nicht „ja“ (1) angegeben wurde.Information des Patienten und / oder der Angehörigen vor EntlassungUnter den Begriff „strukturierte“ Informationen fallen spezifische mündliche und / oder schriftlicheInformationen.Stand: 14.09.2010 – gültig ab dem 01.01.2011 © Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 9 von 11

AusfüllhinweiseDatensatz Schlaganfallversorgung (80/1)Feld 67: durch Arzt zu Krankheitsverlauf / Prävention0 = nein, 1 = jaDiese Kategorie wird angegeben, wenn der Patient und / oder sein soziales Umfeld vor Entlassungaus dem Krankenhaus durch den Arzt strukturiert zu Krankheitsverlauf und Sekundärpräventioninformiert wurde, inklusive antithrombotische Therapie, individuell vorliegendeRisikofaktoren sowie Therapiezielen.Feld 68: durch Sozial- / Pflegedienst zu Unterstützungsangeboten0 = nein, 1 = jaDiese Kategorie wird angegeben, wenn der Patient und / oder sein soziales Umfeld vor Entlassungaus dem Krankenhaus durch den Sozial- oder Pflegedienst strukturiert zu Rehabilitationsmöglichkeitenund Unterstützungsangeboten nach Entlassung aus dem Krankenhausinformiert wurde.Felder 69 bis 72: Neurologischer Befund bei Entlassungvergleiche Felder 20 bis 23Feld 73: Behinderung (Rankin-Scale) bei Entlassungvergleiche Feld 32PFLEGEAufnahmeFeld 1: Wurde ein Schluckversuch durchgeführt?0 = nein, 1 = ja, innerhalb 24 h, 2 = ja, später als 24 h, 3 = nicht möglichDie Zeitspanne bezieht sich auf den Zeitraum nach administrativer Aufnahme oder beiSchlaganfall bereits stationärer Patienten auf die Zeitspanne nach dem Schlaganfallereignis.Zu erfassen ist der Schluckversuch, mit welchem das Pflegepersonal abprüft, in welcherForm der Patient zu ernähren ist. Kann nur als durchgeführtes diagnostisches Verfahrenangegeben werden, wenn ein standardisiertes Dysphagiescreening nach Protokoll aktivdurchgeführt wurde oder ein aktueller Vorbefund nach dem Akutereignis vorliegt. Eine Einschätzungder Schluckfähigkeit, die sich allein auf Beobachtung oder Angaben Dritter stützt,reicht dafür nicht aus. (Literaturbeispiel: Daniels SK, Mc Adams CP, Brailey K & Foundas AL(1997): Clinical Assessment of Swallowing and Prediction of Dysphagia Severity, AmericanJournal of Speech-Language Pathology, 6, 17-24)Feld 2: Schluckstörung0 = nein, 1 = jaUmfasst alle Formen der Schluckstörungen.Barthel-IndexFeld 3: Barthel-Index bei Aufnahme bestimmt?0 = nein, 1 = jaFelder 4 bis 15: Barthel-Index (bei Aufnahme)Auch Schlaganfälle, die sich während eines stationären Aufenthaltes ereignen, sind qualitätssicherungspflichtig,falls sich dadurch abrechnungstechnisch eine Einschlussdiagnoseals Hauptdiagnose ergibt. In diesen Fällen ist der Barthel-Index unmittelbar nach demSchlaganfall anzugeben. Die Felder müssen bei Nicht-Bestimmung leer bleiben.Stand: 14.09.2010 – gültig ab dem 01.01.2011 © Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 10 von 11