Anwendungshinweise - CHEMOSAT

Hepatisches ApplikationssystemFür Melphalan-Hydrochlorid zur InjektionGebrauchsanweisungEN DE FR IT ES NLDOKUMENT NUR ZUR VERWENDUNG IN DER EUKonzentriert die Wirkungder Chemotherapie120018 C

INHALTSVERZEICHNISDEUTSCHMontiertes System: Abbildung 1. ............................................................................... 3Im Lieferumfang enthaltene Einwegkomponenten: Abbildung 2 ................................................ 4Delcath CHEMOSAT Hepatisches Applikationssystem............................................................ 5Beschreibung der Systemkomponenten........................................................................ 5Anwendungsbereich. .......................................................................................... 6Gegenanzeigen. ............................................................................................... 6Warnhinweise.................................................................................................. 6Vorsichtsmaßnahmen. ......................................................................................... 6Nebenwirkungen und Komplikationen ......................................................................... 7Gefäßkartierung in der Leber. .................................................................................. 7Verfahren. ..................................................................................................... 8Vorbereitung: Vor der Behandlung. ............................................................................. 8Vorbereiten und Vorfüllen des Hämofiltrationskreislaufs (Chemofiltration)....................................... 9Montieren des Kreislaufs ....................................................................................... 9Vorfüllen der Isofuse® Katheterleitung. ........................................................................ 10Vorfüllen des Bypass-Schlauches .............................................................................. 10Vorfüllen der Doppelfilterpatrone (Chemofilter). ............................................................... 10Spülen der Doppelfilter-Hämofiltrationspatrone ............................................................... 11Vorfüllen des Rückstromschlauchs und der Blasenfalle ......................................................... 11Filterpatronen-Drucktest . ..................................................................................... 11Einführen der Schleusen ...................................................................................... 11Einführen des Chemofuse Applikationskatheters. .............................................................. 12Antikoagulation............................................................................................... 12Einführen des Isofuse Katheters ............................................................................... 12Anschließen des Katheters an den Hämofiltrationskreislauf (Chemofiltration)................................... 12Schließen des Hämofiltrationskreislaufs (Chemofiltration)...................................................... 12Füllen der Ballons............................................................................................. 13On-Line-Bringen der Hämofiltrationspatronen (Chemofiltration). ............................................... 13Applikation des Medikaments und extrakorporale Zirkulation. ................................................. 14Beenden der extrakorporalen Zirkulation...................................................................... 14Entfernen des Katheters. ...................................................................................... 142

OFFOFFDelcathDoppelballonkatheterAbbildung 1Montiertes SystemSystemisch-venöseRückstromschleuse (zur Vji)EinführschleusenHepatischer arteriellerInfusionskatheterDelcathBlasenfalle9VENÖSERRÜCKSTROMBypass-SchlauchED4F8FILTER-ABLEITUNGFILTER-ZULEITUNG6C11Venöser RückstromschlauchDelcathHämofiltrationspatronen2DruckanzeigeschläucheFlusssonde1310ABThis Side UpDEUTSCHSystems For Melphalan , Inc. Only7FILTER-ABLEITUNGFILTER-ZULEITUNG5FILTER-BYPASS3

OFFDEUTSCHBypass-SchlauchAbbildung 2Im Lieferumfang enthaltene Einweg-KomponentenEBlasenfalle9DVenöser RückstromschlauchFüll-/Spül-SchlauchDruckanzeigeschläuche (2 x)Druckanzeigeschläuche (2 x)4F8FILTER-ABLEITUNGFILTER-ZULEITUNGAbsperrhähne (4 x)OFFAnstechdorne für Beutel mitheparinisierter KochsalzlösungDelcathHämofiltrationspatronen(Chemofilter)Hämofiltrationskreislauf(extrakorporaler Kreislauf)21A3BPumpenkopf10Flusssonde6CChemofuse 5F-Katheter(hepatischer artieller Katheter)Set mit 5F-EinführhilfeSet mit 10F-Einführhilfe(venöse Rückstromschleuse)8-10F-Dilatator mit Abstufungen12-14F-Dilatator mit Abstufungen18F-Obturator18F-EinführhilfeDelcathDelcath Isofuse 16F-Katheter62 mm50 mm7VENÖSERRÜCKSTROMFILTER-BYPASSFILTER-ABLEITUNGFILTER-ZULEITUNG5This Side UpSystems For Melphalan , Inc. Only4

DELCATH CHEMOSAT ®HEPATISCHES APPLIKATIONSSYSTEMVerwenden Sie dieses Produkt erst, nachdem Sie die Gebrauchsanweisungvollständig gelesen und verstanden haben. Bei Fragen oder Beanstandungenwenden Sie sich bitte an den Kundendienst von Delcath unter +353 91 746200.BESCHREIBUNG DER SYSTEMKOMPONENTENDas Delcath CHEMOSAT Hepatische Applikationssystem (CHEMOSAT System) besteht auseinem geschlossenen Kreislauf von Kathetern und medikamentenspezifischen Filtern zurApplikation eines Chemotherapeutikums (Melphalan-Hydrochlorid) in die (hepatische)Leberarterie und zur Senkung der Konzentration des Medikaments im Blut, bevor diesesin den systemischen Kreislauf zurück gelangt. Eine schematische Darstellung der DelcathCHEMOSAT Systemkomponenten und ihres Zusammenwirkens finden Sie in Abbildung 1:Montiertes System. Das System wird zusammen mit einer Medtronic Bio-Medicus 560, 550oder 540 Bio-Console und einem TX50P oder TX40P Durchflussmessgerät verwendet.1. Delcath Isofuse® Isolationsaspirationskatheter: Der Isofuse Katheter ist einPolyurethan-Doppelballonkatheter von 16F, der in die retrohepatische Vena cavainferior eingeführt wird, um das hepatische venöse Blut zu isolieren und zur Filtrationin den Hämofiltrationskreislauf (Chemofiltration) zu leiten. Der Katheter hat einenweiten Drainagekanal und drei Zusatzanschlüsse. Aufgrund der Unterschiede inder Länge des retrohepatischen Segments der Vena cava inferior sowie bei denrelativen Positionen der Leber- und Nierenvenen steht der Isofuse Katheter in zweiverschiedenen Ballonkonfigurationen zur Verfügung: 50 mm oder 62 mm Abstandzwischen den zwei Ballons.Vor der Platzierung des Isofuse Katheters sollten die Länge des retrohepatischenSegments der Vena cava inferior und die relativen Positionen der Leber- undNierenvenen mittels präoperativer Computertomographie (CT) oder einesKavogramms der Vena cava bestimmt werden, um den optimalen Ballonabstand desIsofuse Katheters zu bestimmen: 50 mm oder 62 mm.Zwei (2) der Zusatzanschlüsse werden zum Füllen der Niederdruck-Verschlussballonsverwendet, die unabhängig voneinander gefüllt werden können, um die Vena cavainferior oberhalb und unterhalb der Lebervenen zu verschließen. Nach dem Füllendichtet der schädelwärts gelegene (obere) Ballon die Vena cava inferior oberhalb undder kaudal gelegene (untere) Ballon die Vena cava inferior unterhalb der Lebervenenab, so dass das hepatische venöse Blut in dem fenestrierten Segment zwischen denBallons isoliert wird.Der große Drainagekanal ist eine Verbindung zu den Fenestrierungen zwischenden beiden Verschlussballons. Durch diese kann das hepatische venöse Blut in denDrainagekanal fließen, wo es am proximalen Ende den Katheter verlässt. Der dritteZubehöranschluss ist dazu vorgesehen, hepatisches venöses Blut aus dem großenDrainagekanal abzunehmen oder durch die Fenestrierungen iodiertes Kontrastmittelzum Überprüfen der Katheterposition zu injizieren.Ein kleiner Zusatzkanal beginnt an einem unterhalb des kaudalen Ballons gelegenenPunkt des Katheters und endet an der distalen Spitze. Dieser Kanal dient als Lumenfür einen Führungsdraht. Außerdem kann durch diesen Kanal proximal zum kaudalenBallon Blut aus der Vena cava inferior (Vci) das verschlossene Segment der Vciumfließen und ins rechte Atrium gelangen.2. Zubehörset• Set mit 8-10F- und 12-14F-Dilatator mit Abstufungen: zwei Dilatatoren zurVorbereitung der Zugangsstelle für den Isofuse Katheter.• 18F-Einführhilfe und Dilatator: eine Einführhilfe und ein Dilatator mit Kaliber 18Fzur Insertion des Isofuse Katheters.• 18F-Obturator: ein Obturator mit Kaliber 18F zum Verschließen und zurUnterstützung der 18F-Hülse nach dem Entfernen des Isofuse Katheters am Endedes Eingriffs.• Set mit 5F-Einführhilfe („Einführschleuse“): eine 5F-Schleuse zum leichterenEinführen des Chemofuse Chemo-Applikationskatheters durch die Arteriafemoralis.• Set mit 10F-Einführhilfe („venöse Rückstromschleuse“): eine 10F-Schleuse zurRückführung des gefilterten hepatischen venösen Bluts durch die Vena jugularisinterna. Diese Schleuse kann auch zur Hydratation verwendet werden.3. 5F Chemofuse® Chemo-Applikationskatheter: 5F-Arterienkatheterzur Applikation des Chemotherapeutikums (Melphalan-Hydrochlorid) in dieLeberarterie.4. Delcath Doppelfilterpatrone (Chemofilter) für die Hämofiltration(Chemofiltration): eine Einweg-Doppelfilterpatrone mit parallel angeordnetenFilterpatronen zur Senkung der Konzentration des Chemotherapeutikums(Melphalan-Hydrochlorid) im Blut. Die Patrone wird mit einer eingebautenBefestigungsklemme geliefert, um die Befestigung an einem Infusionsständer zuerleichtern.5. Hämofiltrationskreislauf (Chemofiltration) („extrakorporaler Kreislauf“): DerHämofiltrationskreislauf (Chemofiltration) dient zum Transport des hepatischenvenösen Bluts, das mithilfe des Isofuse Katheters isoliert wurde, durch dieHämofiltrationspatronen (Chemofiltration) und durch die venöse Rückstromschleusezurück zum Patienten. Anschlüsse für die intravenöse Infusion von Kochsalzlösungwerden mitgeliefert. Die Flusssonde dient zur Messung des Blutflusses während desEingriffs. Der Kreislauf besteht aus folgenden Komponenten:• Medtronic Bio-Medicus BP50 Bio-Pump Kreiselpumpe („Pumpenkopf“), einEinweg-Pumpenkopf, der zusammen mit einer von Medtronic Bio-Medicus, Inc.hergestellten Pumpenkonsole verwendet wird; siehe Gebrauchsanweisung desHerstellers für den Pumpenkopf. (Hinweis: Zur Verwendung mit dem DelcathCHEMOSAT Hepatischen Applikationssystem ist als Antriebseinheit eine MedtronicBio-Medicus 560, 550 oder 540 Bio-Console erforderlich. Diese wird von DelcathNICHT GELIEFERT.)• Die Medtronic Bio-Medicus DP38P Bio-Probe Flusssonde („Flusssonde“), eineEinweg-Flusssonde, die zusammen mit dem von Medtronic Bio-Medicus, Inc.hergestellten Durchflussmessgerät verwendet wird; siehe Gebrauchsanweisungdes Herstellers für die Flusssonde (Hinweis: Zur Verwendung mit dem DelcathCHEMOSAT Hepatischen Applikationssystem ist entweder ein Medtronic Bio-Medicus TX50P oder ein TX40P Durchflussmessgerät erforderlich. Diese werdenvon Delcath NICHT GELIEFERT.)WARNHINWEISZur Herstellung des Kreislaufs sind nur die im Delcath CHEMOSAT Systementhaltenen Komponenten zu verwenden. Es sollte kein Ersatz verwendetwerden. Bei Ersatz durch Produkte, die nicht von Delcath hergestelltwurden, besteht die Gefahr von Änderungen der Druck-/Flussmerkmaledes Kreislaufs, die wiederum zur Schädigung von Blutkomponenten(z. B. Thrombozyten und Erythrozyten) führen können.DEUTSCH5

DEUTSCHNICHT IM LIEFERUMFANG ENTHALTEN:• Heparin• Kryopräzipitat• Physiologische Kochsalzlösung• Protaminsulfat• Chemotherapeutikum (Melphalan-Hydrochlorid)• BlasenfallenhalterZwei (2) Druckanzeigen• Medtronic Bio-Medicus 560, 550 oder 540 Bio-Console („Pumpe“)• Medtronic Bio-Medicus TX50P oder TX40P FlussmessgerätANWENDUNGSBEREICHDas Delcath CHEMOSAT Hepatische Applikationssystem ist vorgesehen für die perkutaneintraarterielle Verabreichung eines Chemotherapeutikums (Melphalan-Hydrochlorid) indie Leber und die anschließende extrakorporale Filtration des regionalen (hepatischen)venösen Bluts zur Senkung der Konzentration des Chemotherapeutikums im Blut vor dessenRückführung in den systemischen venösen Kreislauf.GEGENANZEIGEN• Leberversagen oder portale Hypertonie.• Aktive intrakaniale Metastasen oder Hirnläsionen mit Blutungsneigung.• Allergien oder bekannte Überempfindlichkeit gegen eine Komponente, ein Materialoder ein Medikament, das zusammen mit dem CHEMOSAT System verwendet wird, inder Vorgeschichte.WARNHINWEISEDIE FOLGENDE LISTE VON WARNHINWEISEN SOLLTENSIE SORGFÄLTIG GELESEN UND VERSTANDEN HABEN,DA EIN NICHTBEACHTEN ZU EINER SCHWERENVERLETZUNG, KRANKHEIT ODER ZUM TOD DESPATIENTEN FÜHREN KANN• Das CHEMOSAT System darf bei Patienten, die sich kürzlich einer Operation odereiner medizinischen Behandlung der Leber mit bekannten oder vermutetenNachwirkungen unterzogen haben, erst dann angewendet werden, wenn dieNachwirkungen abgeklungen sind.• Es ist zu prüfen, ob sich der Patient früheren Operationen unterzogen hat, die dienormale Leber-Gallen-/Gefäßanatomie beeinträchtigen könnten (z. B. Whipple-Operation). Wenn der Hauptgallengang re-implantiert wird, besteht ein erhöhtesRisiko für eine Infektion der Gallenwege. Wenn die Gefäßanatomie beeinträchtigt ist(insbesondere die arterielle Versorgung der Leber), kann ein erhöhtes Risiko für eineFehlinfusion und einen Rückfluss des Chemotherapeutikums bestehen.• Bei Patienten mit einer Tumorlast unter medizinischer Bildgebung von 50 % oderhöher muss eine Biopsie des nicht-betroffenen Parenchyms durchgeführt werden,um nachzuweisen, dass es histologisch normal ist. Die Entscheidung über dieDurchführung des Eingriffs sollte sich auf das klinische Urteilsvermögen und dieBiospie-Ergebnisse stützen.• Patienten, bei denen eine erhöhte Blutungsneigung besteht (oder bei denenchronische Antikoagulation erforderlich ist), müssen sorgfältig gescreent undwährend des gesamten Eingriffs und der Erholung intensiv überwacht und klinischbetreut werden.• Da es bei diesem Verfahren zur Entfernung von vasoaktiven Substanzen und vonZwischenprodukten der Koagulationskaskade kommen kann, sollten die Prothrombinzeit,die Thrombozytenzahl und der Hämatokritwert (Hämoglobin) vor der Behandlung aufWerte innerhalb klinisch akzeptabler, sicherer Grenzen korrigiert werden6• Wenn sich der Katheter im Gefäßsystem befindet, darf er ausschließlich unterfluoroskopischer Kontrolle bewegt werden. Außer während der Positionierung desgefüllten schädelwärts gelegenen Ballons an der Verbindungsstelle zwischen Vci undrechtem Atrium (wobei der kaudale Ballon völlig leer ist) darf der Isofuse Katheternur dann vorgeschoben oder zurückgezogen werden, wenn beide Ballons völlig leersind. Tritt beim Bewegen des Katheters ein Widerstand auf, muss dessen Ursacheermittelt werden, bevor der Eingriff fortgesetzt wird.• Wenden Sie bei der Durchführung des Eingriffs die üblichen Vorsichtsmaßnahmenzur Vermeidung einer Luftembolie an. Blasen Sie die Ballons des Isofuse Katheterskeinesfalls mit Luft oder anderen Gasen auf.• Der Inhalt wird STERIL geliefert. Überprüfen Sie vor der Verwendung des Produkts,ob es beim Transport beschädigt worden ist. Bei beschädigter Sterilbarriere nichtverwenden! Bei Beschädigungen wenden Sie sich bitte an den Kundendienst vonDelcath.• Zur Verwendung bei nur einem Patienten vorgesehen. Nicht wiederverwenden,wiederaufarbeiten oder erneut sterilisieren. Wiederverwendung, Wiederaufarbeitungoder erneute Sterilisation kann die Beschaffenheit des Produkts beeinträchtigenund/oder zum Versagen des Produkts führen. Dies kann Verletzungen oder Krankheitbeim Patienten verursachen oder zu dessen Tod führen. Wiederverwendung,Wiederaufarbeitung oder erneute Sterilisation kann außerdem zur Kontaminationdes Produkts und/oder zur Infektion oder Kreuzinfektion von Patienten führen, u. a.zur Übertragung von Infektionskrankheiten von einem Patienten auf einen anderen.Kontamination des Produkts kann Verletzungen oder Krankheiten beim Patientenverursachen oder zu dessen Tod führen.VORSICHTSHINWEISE• Das CHEMOSAT System darf nur von qualifizierten, ordnungsgemäß geschultenund mit dem Verfahren vertrauten Kräften in Übereinstimmung mit derGebrauchsanweisung des CHEMOSAT Systems angewendet werden.• Vorsicht: Dieses Produkt enthält Naturlatex, der zu allergischen Reaktionen führenkann.• Bei prä-menopausalen Frauen (die in den vorausgegangenen 12 Monaten eineMenstruation hatten) muss eine geeignete Hormonsuppression durchgeführtwerden, um eine mögliche Blutung als Folge des Eingriffs zu vermeiden.• Die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Behandlung bei Schwangeren undpädiatrischen Patienten sind bisher nicht untersucht worden.• Die Patienten sollten auf Magensäure-Hypersekretion (z. B. unbehandeltesGastrinom) hin untersucht und entsprechend behandelt werden.• Um eine Fehlinfusion des Chemotherapeutikums in von der Leberarterie ausgehendegastrointestinale Äste zu vermeiden, ist eine sorgfältige angiographischeUntersuchung erforderlich, ggf. gefolgt von einer Embolisation. Während der Infusionsollte die Katheterspitze distal zu den Abzweigungen gastrointestinaler Äste platziertwerden, die möglicherweise nicht embolisiert wurden.• Während des gesamten Eingriffs ist eine adäquate Antikoagulation erforderlich,um eine intravaskuläre Thrombose zu vermeiden und einen ungehindertenBlutfluss durch den extrakorporalen Kreislauf und die Filter sicherzustellen. (SieheKoagulationskontrolle weiter unten.)• Während des Eingriffs muss der arterielle Blutdruck sorgfältig überwacht werden, daes aufgrund der folgenden Umstände zu Episoden erheblicher Hypotonie kommt:o Anfänglicher Verschluss der Vena cava inferior durch die Ballonso Entfernung endogener Catecholamine durch die FilterDie Ärzte müssen für eine sofortige Intervention vorbereitet sein, wie später unter„Blutdruckkontrolle“ beschrieben.

• Der Gebrauch von blutdrucksteigernden Arzneimitteln zur Aufrechterhaltung desBlutdrucks kann zu Leberarterienspasmen und Rückfluss des Infusats in weiterproximal gelegene, nicht-embolisierte gastrointestinale Äste führen. Um einensolchen Rückfluss zu vermeiden, muss die Leberarterie regelmäßig angiographischauf Spasmen hin untersucht werden. Bei Auftreten von Spasmen sollten diese durchintraarterielle Infektion von Nitroglyzerin gelindert werden. Wenn die Spasmen nichtabklingen, muss der Eingriff abgebrochen werden.• Die folgenden klinischen Folgen können auftreten und sind auf die Entfernung bestimmterBlutkomponenten durch die Filtration während des Eingriffs zurückzuführen:o Bei der Mehrheit der Patienten kommt es zu Thrombozytopenie. Wenn klinischangezeigt, müssen Transfusionen verabreicht werden. Das Delcath CHEMOSATHepatische Applikationssystem darf bei Patienten mit einer Thrombozytenzahlvon < 75.000 Zellen/mm 3 nicht verwendet werden.o Bei der Mehrheit der Patienten kommt es zu Anämie. Wenn klinisch angezeigt,müssen Transfusionen verabreicht werden. Das Delcath CHEMOSAT HepatischeApplikationssystem darf bei Patienten mit einem Hämoglobinwert von< 9 mg/dl nicht verwendet werden.o Die Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) ist einebeabsichtigte Wirkung der Verabreichung von Heparin während des Eingriffs;da sich jedoch durch das Entfernen von Thrombozyten und Gerinnungsfaktorendurch die Filter das Blutungsrisiko erhöhen kann, muss die Antikoagulationumgehend durch die Verabreichung von Protaminsulfat und gefrorenesFrischplasma bzw. Kryopräzipitat revidiert werden. Das Delcath CHEMOSATHepatische Applikationssystem darf bei Patienten mit unkorrigierbarenKoagulopathien nicht verwendet werden.o Aufgrund der Entfernung bestimmter Blutkomponenten durch die Filtersowie der Hydratation vor und während des Eingriffs kommt es häufig zuHypoalbuminämie. Spezielle Korrekturmaßnahmen sind selten erforderlich, dadie Werte sich spontan oder durch die Verabreichung von Kryopräzipitat und/oder gefrorenem Frischplasma zur Umkehrung der Antikoagulation erholen.o Ein reduzierter Kalziumspiegel im Blut (Hyperkalziämie) tritt häufig ein,möglicherweise aufgrund der Blutverdünnung oder der Hypoalbuminämie oderbeidem. Wie auch bei anderen, weniger häufigen Elektrolytstörungen sollte einsofortiger Ersatz in Erwägung gezogen werden, wenn dies klinisch angezeigt ist.o Erhöhte Lebertransaminasen (ALT, AST), mit oder ohne Hyperbilirubinämie,sind bekannte Nebenwirkungen von Melphalan und auf die Leber abzielendenTherapien. Diese Anstiege waren zwar häufig, aber vorübergehend, und klangenohne spezielle Interventionen wieder ab.NEBENWIRKUNGEN UND KOMPLIKATIONENDie klinisch relevanten unerwünschten Ereignisse des Schweregrads 3-4 innerhalbder ersten 72 Stunden nach dem Eingriff, die in einer klinischen Phase-3-Studieam häufigsten im Zusammenhang mit dem Delcath CHEMOSAT HepatischenApplikationssystem beobachtet wurden (> 35 %), waren in abnehmenderHäufigkeitsreihenfolge:gesenkte Thrombozytenzahl (69 %), gesenkter Hämoglobinwert (60 %), gesenkterAlbuminwertspiegel im Blut (37,1 ), verlängerte aPTT (31,0 %), gesenkter Kalziumspiegelim Blut (21,4 %), erhöhte AST (20 %), erhöhte INR (20 %), gesenkte Lymphozytenzahl(12,9 %), erhöhte ALT (8,6 %), erhöhter Bilirubinspiegel im Blut (10 %), gesenkterKaliumspiegel im Blut (10 %), erhöhter Troponinspiegel (7,1 %).DURCHFÜHRUNGSORT DES VERFAHRENS: Der Eingriff muss in einer angemessenausgerüsteten Suite für die interventionelle Radiologie unter fluoroskopischerKontrolle oder einem ähnlich angelegten und ausgerüsteten Operationssaaldurchgeführt werden.Die Auswahl des für den Eingriff erforderlichen Operationsteams sollte von der Einrichtungauf der Grundlage von Erfahrung und klinischem Urteilsvermögen getroffen werden. DasOperationsteam, das den Eingriff durchführt, sollte mindestens folgende Mitglieder umfassen:• einen qualifizierten medizinischen/chirurgischen Onkologen mit Erfahrung in derÜberwachung der Toxizität der Chemotherapie, der für die gesamte medizinischeBetreuung des Patienten verantwortlich ist, einschließlich u. a. der Versorgung vorund nach der Operation. Der medizinische/chirurgische Onkologe kann auch mit derÜberwachung des Patienten unmittelbar nach dem Eingriff betraut werden.Der medizinische/chirurgische Onkologe ist darüber hinaus dafür zuständig, denPatienten über die Risiken des Chemotherapeutikums (Melphalan-Hydrochlorid) unddes CHEMOSAT Systems aufzuklären und die Koordination mit anderen Onkologenund wichtigen medizinischen Fachkräften durchzuführen, die für die nachfolgendeVersorgung des Patienten und die Überwachung im Hinblick auf Toxizität nach demEingriff verantwortlich sind.• einen qualifizierten interventionellen Radiologen mit den Kenntnissen, Fertigkeiten,der Erfahrung und den entsprechenden Rechten innerhalb des Krankenhauses, die fürdie Durchführung moderner vaskulärer interventioneller Verfahren erforderlich sind.• einen qualifizierten Kardiotechniker, der die extrakorporale Pumpe und denvenovenösen Bypass-Kreislauf einrichtet, überwacht und steuert;• einen qualifizierten Anästhesisten und/oder eine Anästhesieschwester mitVerantwortung für die Sedierung, Analgesie und die respiratorische undkardiovaskuläre Unterstützung.• einen qualifizierten Apotheker, der während des Eingriffs bereitsteht, um dasChemotherapeutikum (Melphalan-Hydrochlorid) den nationalen und lokalenSicherheitsrichtlinien entsprechend zu rekonstituieren. Der Apotheker sollte sichdarüber im Klaren sein, dass das zur Chemosaturation erforderliche Melphalan schnellvorbereitet werden muss.• eine qualifizierte medizinische Fachkraft für Chemotherapie, die von der Einrichtungfür die Verabreichung von Chemotherapie zertifiziert ist.• einen qualifizierten Intensivmediziner oder entsprechend qualifizierten Spezialistenmit Verantwortung für die medizinische Behandlung des Patienten unmittelbar nachdem Eingriff auf der Intensivstation oder der Aufwachstation.GEFÄSSKARTIERUNG IN DER LEBERAngiographie und EmbolisationEs muss eine gründliche Suche nach anatomischen Abweichungen durchgeführt werden, umeine versehentliche Infusion in gastrointestinale (GI) oder viszerale Äste zu vermeiden. UnterUmständen ist eine Embolisation bestimmter Äste, die den GI-Trakt versorgen, erforderlich.• Vor der Durchführung des Eingriffs mit dem CHEMOSAT System muss ein komplettesviszerales Angiogramm erstellt werden. Die arterielle Versorgung der Leber mussvollständig untersucht und ihre Auswirkungen auf die Infusion des Chemotherapeutikumsmüssen beurteilt und verstanden werden. Es muss eine gründliche Suche nachanatomischen Abweichungen durchgeführt werden, um eine versehentliche Infusionin gastrointestinale oder viszerale Äste zu vermeiden. Unter Umständen ist eineEmbolisation bestimmter Äste, die den GI-Trakt versorgen, erforderlich.• Eine angiographische Kartierung des arteriellen Kreislaufs der Leber mitEmbolisation von gastrointestinalen Ästen, die aus den Leberarterien entspringen, istempfehlenswert, um einen versehentlichen Rückfluss des Chemotherapeutikums in diegastrointestinalen arteriellen Äste zu verhindern. Dies sollte bei infrage kommendenPatienten mindestens eine Woche vor der Behandlung erfolgen.• Die Blutversorgung des Tumors muss beurteilt werden und es muss eine Strategie für diePlatzierung des Katheters entwickelt werden, um eine adäquate Arzneimittelinfusionin den Tumor sicherzustellen. Es muss ein für die Anatomie des Patienten geeigneter Kit(Ballonabstand) gewählt werden.DEUTSCH7

DEUTSCH• Das präoperative Angiogramm muss eine Injektion der Arteria coeliaca und der Arteriamesenterica superior einschließen. Das Vorliegen einer ersetzten oder akzessorischenLeberarterie erfordert besondere Aufmerksamkeit. Die Portalvene muss bei derArteriographie der Arteria coeliaca und der Arteria mesenterica anhand eines Bildeszu einem späten Zeitpunkt auf Durchgängigkeit geprüft werden.• Unter Umständen ist eine Embolisation der Arteria gastroduodenalis erforderlich.Dies hängt ab von der Länge und der Position der Arteria hepatica propria. BeiPatienten mit Versorgung des lateralen Segments des linken Leberlappens durch dieArteria gastrica sinistra ist darüber hinaus, abhängig von der Position des Malignomsin der Leber, evtl. auch eine selektive Embolisation von Ästen der Arteria gastricasinistra erforderlich. Der Ursprung der Arteria gastrica dextra und die Notwendigkeiteiner Embolisation müssen überprüft werden.• Bei manchen Patienten wird die Leber durch zwei (2) verschiedene Arterien mit Blutversorgt: der rechte Lappen durch die Arteria mesenterica superior (ersetzte rechteArteria hepatica) und der linke durch die Arteria coeliaca. Bei diesen Patienten kanndie Applikation von Chemotherapeutikum (Melphalan-Hydrochlorid zur Injektion)in die gesamte Leber entweder durch temporären Verschluss (oder Embolisation)der einen Arterie und Infusion in die andere, durchgängige Leberarterie; durchsequentielle, volumen-justierte Infusion in beide Äste oder durch gleichzeitigeInfusion in beide Leberarterien mithilfe zweier separater Katheter, die durchbilaterale Katheterisierung der Arteria femoralis eingeführt werden, erfolgen.• Wenn die Risikobewertung ungünstig ausfällt oder die anatomischenAbweichungen für eine selektive Katheterisierung zur sicheren Applikation desChemotherapeutikums zu komplex sind, sollte der Eingriff nicht durchgeführtwerden.• Falls eine Embolisation der Äste der Arteria hepatica erforderlich ist (ermittelt durchSchnittbildverfahren oder bei der Angiographie), muss ausreichend Zeit (mehrereTage) eingeplant werden, damit sich der Patient vor dem CHEMOSAT Eingriffvollständig erholen kann. Die Applikation eines Chemotherapeutikums (Melphalan-Hydrochlorid) mit dem CHEMOSAT Hepatischen Applikationssystem an einem Tag, andem bereits eine umfangreiche Embolisation vorgenommen wurde, ist zu vermeiden.• Während der weiter unten beschriebenen Infusion sollte eine einzelne, optimaleangiographische Projektion der Arteria hepatica verwendet werden, um regelmäßigdie Durchgängigkeit der Arteria hepatica und den Blutfluss zu kontrollieren.VERFAHRENVORBEREITUNG: VOR DER BEHANDLUNGAlle Medikationen und unterstützenden Maßnahmen müssen in Übereinstimmungmit den Bestimmungen, Richtlinien und Verfahren der jeweiligen Einrichtung, derGebrauchsanweisung für das CHEMOSAT Hepatische Applikationssystem und derFachinformation für das Chemotherapeutikum (Melphalan-Hydrochlorid) festgelegtwerden. Während der klinischen Studien von Delcath wurden die folgenden Messungendurchgeführt:Koagulationsstudien• Koagulationsstudien wurden vor, während und nach dem Eingriff durchgeführtund danach täglich während des Krankenhausaufenthalts der Patienten nach demEingriff. Folgende Parameter sollten getestet werden:- Thrombozytenzahl- Partielle Thromboplastinzeit (PTT)- Prothrombinzeit (PT)BlutprodukteBlutgruppebestimmung und Kreuzprobe für:• 4 Einheiten Erythrozytenkonzentrat• 4 Einheiten gefrorenes Frischplasma8• 6-10 Einheiten Thrombozyten (gemäß den Richtlinien Ihrer Einrichtung)• 10 Einheiten KryopräzipitatHydratation• Legen Sie einen peripheren Venenkatheter mit großem Querschnitt und beginnenSie die Hydratation bei 100-150 ml/h möglichst in der Nacht vor dem Eingriff. Dieprophylaktische Hydratation dient dazu, den während des Verfahrens auftretendenBlutdruckabfall und eine möglicherweise auftretende akute tubuläre Nekrose durchdas Kontrastmittel zu mildern.• Um eine Harnretention in der Blase zu vermeiden, ist ein Foley-Katheterempfehlenswert.Antibiotika• Patienten mit einer hepatobiliären Operation oder einem ablativen Eingriff in derVorgeschichte müssen während der Operation Antibiotika erhalten.Allopurinol• Um ein Nierenversagen aufgrund der Vernichtung des Tumors zu vermeiden, kannPatienten, bei denen der Tumor mehr als 25 % des normalen Leberparenchymsausmacht, ab zwei (2) bis drei (3) Tage vor der Chemosaturation und anschließendzwei (2) bis drei (3) Tage nach der Perfusion 300 mg Allopurinol pro Tag oralverabreicht werden.Protonenpumpenhemmer• Um eine Gastritis aufgrund der regionalen Absorption von Melphalan währenddes Eingriffs zu verhindern, sollten Protonenpumpenhemmer den Richtlinien derEinrichtung entsprechend verabreicht werden (zum Beispiel: Omeprazol, eine Retard-Kapsel mit 20 mg oral um 20.00 Uhr am Abend vor der Chemosaturation und um7.30 Uhr am Morgen der Chemosaturation, gefolgt von Pantoprazol 40 i.v. alle 8 Stunden).Antikoagulation• Während des Eingriffs wird eine systemische Antikoagulation mit Heparindurchgeführt. Eine adäquate Antikoagulation ist erforderlich, um einenungehinderten extrakorporalen Blutfluss und eine ordnungsgemäße Filtrationsicherzustellen. Die aktivierte Gerinnungszeit (ACT) muss sorgfältig im Hinblick aufAnzeichen für eine Störung des Gerinnungsstatus überwacht werden.- Bestimmen Sie den Baseline-Wert der aktivierten Gerinnungszeit (activated clottingtime, ACT).- Vor dem Einführen des Isofuse Doppelballonkatheters muss der Patient heparinisiertwerden. (Bei klinischen Studien zum CHEMOSAT System wurde ein anfänglicher Bolusvon 300 E/kg Heparin i.v. verwendet.) Die ACT muss überwacht werden.- Vor dem Füllen der Ballons und dem Initiieren des venovenösen Bypass muss einanfänglicher ACT-Wert von 400 Sekunden vorliegen.- Die ACT muss bei Bedarf durch wiederholte Verabreichung eines Heparin-Bolus beieinem Wert von mindestens 400 Sekunden gehalten werden.- Die anfängliche ACT sollte so häufig wie notwendig bestimmt werden (ca. alle 5Minuten), bis eine angemessene Antikoagulation erreicht ist (ACT > 400 Sekunden).Während des gesamten Eingriffs sollte ein ACT-Wert von mindestens 400 Sekundenaufrechterhalten werden, indem der Wert je nach der Reaktion des Patienten alle 15-30 Minuten kontrolliert und bei Bedarf Heparin infundiert wird.Anästhesie• Die Behandlung muss unter Überwachung des Patienten und unter Vollnarkosedurchgeführt werden. Während des Eingriffs müssen Reanimationsgeräte bereitstehen.

Blutdruckkontrolle• Der Blutdruck muss während des gesamten Eingriffs kontinuierlich überwachtwerden. Die Infusion von Flüssigkeiten und von Phenylephrin (oder anderenVasopressoren) während des Eingriffs ist zwingend erforderlich, um dieverfahrensbedingte Hypotension rückgängig zu machen und einen adäquatenBlutdruck aufrechtzuerhalten.• Vasopressoren: Vor dem Füllen eines der beiden Ballons (Verschluss der Vic) mussPhenylephrin verabreicht werden, um die Reaktion des Patienten auf den Wirkstoffzu prüfen und den mittleren Blutdruck zu erhöhen (auf 80 bis 90 mmHg). Nach demFüllen der Ballons muss der Patient zwei (2) bis fünf (5) Minuten lang in Hinblickauf Blutdruckänderungen beobachtet werden, bevor die zwei (2) Filterpatronenangeschlossen werden. Innerhalb von zwei (2) bis fünf (5) Minuten wird einetransiente, aber deutliche Erniedrigung des Blutdrucks auftreten. Daher mussweiterhin ein vasoaktiver Wirkstoff verabreicht werden, um einen mittleren Blutdruckvon über 65 mmHg aufrechtzuerhalten. Nach Abschluss des Eingriffs werdenüblicherweise keine Vasopressoren benötigt.Benachrichtigen Sie die Krankenhausapotheke im Voraus, damit sie für die Mischungdes Chemotherapeutikums (Melphalan-Hydrochlorid zur Injektion) vorbereitet ist. Dietatsächliche Anforderung der Vorbereitung des Medikaments sollte zeitlich so geplantwerden, dass mit der Infusion der Lösung innerhalb von dreißig Minuten nach derVorbereitung begonnen werden kann.SystemkomponentenVergewissern Sie sich, dass alle Komponenten des Delcath CHEMOSAT hepatischenSystems zur Montage verfügbar sind. Hinweis: Bestimmte Komponenten werden nicht vonDelcath geliefert. Prüfen Sie, ob die Medtronic Pumpe ordnungsgemäß funktioniert (sieheBedienungsanleitung der Pumpe).VORBEREITEN UND VORFÜLLEN DESHÄMOFILTRATIONSKREISLAUFS (CHEMOFILTRATION)ACHTUNG: Während des gesamten Eingriffs ist strikte Wahrung derSterilität erforderlich.(d) Als Nächstes verbinden Sie die Zuleitungsschläuche (wie unten gekennzeichnetund beschrieben) mit den Patronenzufluss-Verbindungsstücken amBoden des Doppelfilters. Zur Vervollständigung des Sets drücken Sie dieSchnellverbindungsstecker wie gezeigt zusammen (Stecker in Buchse), bis einhörbares Klicken anzeigt, dass die Verbindung fest ist.75ED86This Side UpFor Melphalan OnlyFILTER-ZULEITUNG(e) Nehmen Sie das „Filterableitungs-Set“ aus seiner sterilen Verpackung. VerbindenSie die Ableitungsschläuche (wie unten gekennzeichnet und beschrieben) mit Hilfeder Schnellverbindungsstücke (drücken und klicken) mit den Patronenabfluss-Verbindungsstücken oben auf dem Doppelfilter.7E8FILTER-ABLEITUNGFILTER-ABLEITUNGFILTER-ABLEITUNGFILTER-ABLEITUNGFILTER-ZULEITUNGFILTER-ZULEITUNGFILTER-ABLEITUNGDEUTSCH1. Montieren des KreislaufsEin vollständig montierter Kreislauf ist in Abbildung 1 (Montiertes System) dargestellt.(a) Nehmen Sie die Doppelfilterpatrone (Chemofilter) für die Hämofiltration(Chemofiltration) aus der sterilen Verpackung. Befestigen Sie den Filter mit Hilfe dereingebauten Befestigungsklemme am Infusionsständer.5FILTER-ZULEITUNGFILTER-ZULEITUNG6This Side UpSystems , Inc.For Melphalan OnlyD(b) Öffnen Sie die Konsole des Kreislaufs, entnehmen Sie die Komponenten, die einzelnverpackt sind, und legen Sie sie für die spätere Montage zur Seite. Der erste Teil desKreislaufs ist das „Filterzufluss-Set“, zu dem Pumpenkopf und Flusssonde gehören(am Boden der Konsole befestigt).© Entfernen Sie das „Filterzufluss-Set“ von der Konsole, platzieren Sie den Pumpenkopfauf den Pumpenmotor und bringen Sie die Flusssonde in das Durchflussmessgerätein.(f) Verbinden Sie die beiden Enden des Bypassschlauchs durch Zusammendrückender Schnellverbindungsstücke (drücken und klicken). Bringen Sie dann diebereitgestellten Absperrhähne an den Y-Verbindungsstücken „B“ und „D“ an.Vergewissern Sie sich, dass die „Bypassschlauch“-Klemme 4 geöffnet ist. SchließenSie die Klemmen 5, 6, 7 und 8.9

This Side UpThis Side UpFILTER-ABLEITUNGFILTER-ABLEITUNGFILTER-ZULEITUNGFILTER-ZULEITUNGAbleitungseinheitFF9EFüll-/Spül-SchlauchDEUTSCH7ESystems , Inc.For Melphalan Only8Klemme 4 öffnenKlemmen 5, 6, 7 und 8 schließen7Systems , Inc.For Melphalan Only8Bypass-Schlauch5FILTER-ABLEITUNGFILTER-ABLEITUNGFILTER-ZULEITUNGFILTER-ZULEITUNGFILTER-BYPASSD46CZuleitungseinheitFlusssondeBypass-Klemme (Nr. 4)B102. Füllen des Isofuse® Katheterschlauchs(a) Um den Isofuse Katheterschlauch zu füllen, schließen Sie Klemme 10 und öffnen Siedie Klemmen 1, 2, 3 und den Absperrhahn am Y-Verbindungsstück „B“, damit dieheparinisierte Kochsalzlösung in den Füllschlauch und den Absperrhahn fließen kann.3(f) Schließen Sie die Klemmen 1 und 2. Hängen Sie zwei Beutel mit steriler Kochsalzlösung(1000 ml) an den Ständer und geben Sie zu jedem Beutel 2000 Einheiten Heparin hinzu.Verwenden Sie jeweils den Anstechdorn, um die Beutel wie gezeigt mit dem Kreislaufzu verbinden und das Vorfüllen der Kreislaufkomponenten durch Schwerkraftfluss zuinitiieren. Halten Sie die Klemmen 1 und 2 geschlossen.ACHTUNG: Beim Anstechen der Beutel mit der heparinisierten Kochsalzlösungauf strikte Anwendung aseptischer Techniken achten.1 2ABHeparinisierte KochsalzlösungAnstechdorne für den Anschlussvon Beuteln mit KochsalzlösungWARNHINWEISStellen Sie vor Gebrauch des Systems sicher, dass sämtliche Luftdaraus entfernt wurde, um eine Luftembolie zu vermeiden.(h) Als Nächstes nehmen Sie den „Füll-/Spül-“Schlauch aus seiner sterilen Verpackungund schließen ihn, wie unten gezeigt, an das Schnellverbindungsstück an, das sicham nächsten zur Y-Verbindung „F“ befindet, und platzieren Sie das lose Ende in einesterile Schale. Die sterile Schale dient zum Sammeln der ausfließenden Flüssigkeitwährend der FilterspülungPumpenkopfB10 Durch Schließen von Klemme 10den Schlauch abklemmenSterile Umhüllung(b) Schließen Sie die Klemmen 1, 2, 3 und den Absperrhahn, wenn Absperrhahn undSchlauch bis zur Klemme 3 gefüllt sind.3. Füllen des Bypass-Schlauchs(a) Um den Pumpenkopf und die Zuflussfilterschläuche zu füllen, öffnen Sie dieKlemmen 1, 2 und 10 und den Absperrhahn am Y-Verbindungsstück „D“.(b) Schließen Sie Klemme 4 und den Absperrhahn, wenn der Bypass-Schlauch derFilterpatrone mit Kochsalzlösung gefüllt ist. Dadurch wird der gesamte Kreislauf vomIsofuse Katheterschlauch bis zu den Klemmen an den Zuleitungsschläuchen für dieDoppelfilterpatronen und zur Bypass-Klemme vorgefüllt.4. Füllen und Hydrieren der Doppelfilterpatrone (Chemofilter)(a) Füllen Sie beide Patronen langsam, indem Sie die Klemmen 5 und 6 an denZuleitungsschläuchen und die Klemmen 7 und 8 an den Ableitungsschläuchenöffnen. Verwenden Sie eine Schlauchklemme (Zange), die Sie zwischen dieY-Verbindungsstücke „C“ und „D“platzieren; begrenzen Sie den Fluss, so dass sich diePatronen langsam mit einer Geschwindigkeit von ca. 1 cm pro Minute füllen.(b) Nachdem die Patronen gefüllt sind, klopfen Sie leicht dagegen, damit die Luftblasenhochsteigen und drehen Sie die Patrone im Gehäuse, um Zugriff auf den gesamten Filterzu haben. Klopfen Sie nur von der Seite auf die Patrone (nicht am Ausgang oder an denSchnellverbindungsstücken). Stoppen Sie den Fluss von Zeit zu Zeit und klopfen Sieweiter, damit die Luftblasen aufsteigen und aus den Filtermedien austreten.ACHTUNG: Klopfen Sie nicht mit zu großer Kraft auf das Kunststoffgehäuse.(c) Wenn die Patronen vorgefüllt und hydriert sind, schließen Sie die Klemmen 5, 6, 7 und 8.10

This Side UpOFFOFF75FILTER-ABLEITUNGFILTER-ABLEITUNGFILTER-ZULEITUNGFILTER-ZULEITUNGFILTER-ABLEITUNGFILTER-ABLEITUNGFILTER-ZULEITUNGFILTER-ZULEITUNGFILTER-BYPASSBypass-SchlauchEDSystems For Melphalan , Inc. Only45. Spülen der Delcath Doppelfilterpatronen (Chemofilter) für die Hämofiltration(Chemofiltration)(a) Heparinisieren Sie sechs (6) Liter 0,9%ige Kochsalzlösung durch Hinzufügen von2000 Einheiten Heparin pro 1-Liter-Beutel.(b) Schließen Sie gleichzeitig zwei Beutel, je einen oberhalb von Klemme 1 bzw. 2, andas System an.© Überprüfen Sie den Kreislauf, um sicherzustellen, dass sich keine Luft darin befindet.Stellen Sie sicher, dass die Klemme 3 am Isofuse Katheterschlauch geschlossen ist,öffnen Sie die Klemmen 1 und 2 und starten Sie die Pumpe.(d) Spülen Sie die Flüssigkeit durch die Patronen, bis sechs (6) Liter der heparinisiertenKochsalzlösung hindurchgeflossen sind. Sobald die Beutel leer sind, muss die Pumpegestoppt werden, damit neue Beutel an das System angeschlossen werden können.Lassen Sie die Beutel mit heparinisierter Kochsalzlösung NICHT trocken laufen, sonstkommt Luft in das System.(e) Wenn die Filterpatronen mit sechs (6) Litern heparinisierter Kochsalzlösung gespültworden sind (3 l pro Patrone), schließen Sie alle Filterleitungen (Klemmen 5, 6, 7 und8) sowie Klemme 11 (am Y-Verbindungsstück „F“).6. Vorspülen des Rückstromschlauchs und der Blasenfalle(a) Entfernen und entsorgen Sie den Füll-/Spülschlauch, indem Sie auf die Entriegelungan der Buchse des Schnellverbindungsstückes drücken und den Schlauch abnehmen.(b) Öffnen Sie die sterile Verpackung mit dem Rückstromschlauch und der eingebautenBlasenfalle.(c) Verbinden Sie Stecker und Buchse des Schnellverbindungsstückes, das sich beiKlemme 11 befindet. Positionieren Sie die Blasenfalle im Blasenfallenhalter etwa30 cm oberhalb der Filterpatronen.ACHTUNG: Bauen Sie den Rückstromschlauch mit der eingebauten Blasenfalle ERSTNACH Beendigung des Spülens ein.7E86C8DelcathHämofiltrationspatronen(Chemofilter)F11FlusssondeDen Fluss mithilfe einer Schlauchklemmebegrenzen, um eine Füllrate von ca.1 cm/min zu erhalten1AB210(Eine Spritze oben an der Blasenfalle anbringen,um nach Bedarf Luftblasen zu entfernen)VENÖSERRÜCKSTROM3Heparinisierte KochsalzlösungZur venösen Rückstromschleuse9ACHTUNG: Werfen Sie während des Eingriffs häufig einen Blick auf die Blasenfalleund entfernen Sie, wenn erforderlich, Ansammlungen von Luft.(d) Füllen Sie den Rückstromschlauch und die Blasenfalle, indem Sie die Klemmen 4, 11und 9 öffnen; entfernen Sie Luftblasen nach Bedarf mithilfe einer Luer-Spritze.(e) Wenn der Rückstromschlauch und die Blasenfalle vollständig gefüllt sind, schließenSie Klemme 9.7. Drucktest der Filterpatronen(a) Bringen Sie das Einweg-Zuleitungsdruckanzeigeset am Absperrhahn vonVerbindungsstück „B“ an und füllen Sie es.(b) Bringen Sie das Einweg-Ableitungsdruckanzeigeset am Absperrhahn vonVerbindungsstück „D“ an und füllen Sie es.(c) Bringen dann das Einweg-Zu- bzw. -Ableitungsdruckanzeigeset an den AnschlüssenP1 und P2 auf der Rückseite des Medtronic Bio-Medicus 560 oder an den zweiDruckanzeigekästen an (wenn Sie die Bio-Medicus Systeme 550 oder 540 verwenden).(d) Stellen Sie die Druckmessgeräte auf einen Druck von „Null“ (siehe Handbuch für dieDruckanzeige oder die Bio-Console).(e) Öffnen Sie die Zuleitungsschläuche zu den Filterpatronen durch Öffnen der Klemmen5 und 6. Achten Sie jedoch darauf, dass die Klemmen 7 und 8 (Ableitungsschläucheder Patronen) sowie Klemme 4 (Bypass-Schlauch) fest verschlossen sind.(f) Führen Sie einen Drucktest der Doppelfilterpatronen durch, indem Sie dieGeschwindigkeit des Pumpenkopfes (U/min) langsam erhöhen, bis an demDruckmessgerät, das am Schlauch am Y-Anschluss „D“ angebracht ist, ein Druck von300 mmHg erreicht ist.(g) Nehmen Sie eine Sichtprüfung der Anschlüsse und der Patronen vor, umsicherzustellen, dass keine Undichtigkeiten vorliegen.ACHTUNG: Wenn Sie Lecks bemerken, überprüfen Sie, ob die Verbindungendicht sind. Es darf kein Chemotherapeutikum (Melphalan-Hydrochlorid) oder Blut aus dem System austreten.(h) Schalten Sie die Pumpe aus, schließen Sie die Klemmen 5 und 6 (Zuleitung zu denPatronen) und öffnen Sie Klemme 4 (Bypass-Schlauch).(i) Das System ist nun vorgefüllt, hydratisiert, luftblasenfrei und bereit zur Verwendung.(j) Schließen Sie die Klemmen 1 und 2 und ersetzen Sie die letzten zwei (2) Beutel mitSpülflüssigkeit durch zwei (2) neue 1-Liter-Beutel mit einfacher physiologischerKochsalzlösung zur späteren Verwendung.PLATZIEREN DER KATHETER8. Einführen der venösen Rückstromschleuse(a) Führen Sie die venöse Rückstromschleuse unter Anwendung der Standard-Seldinger-Technik(vorzugsweise unter Ultraschallkontrolle) in die Vena jugularis interna ein (vorzugsweise dierechte). Spülen Sie die Schleuse mit steriler heparinisierter Kochsalzlösung. FluoroskopischeKontrolle und eine einzelne Punktion der anterioren Venenwand sind empfehlenswert, umeine versehentliche Punktion der Karotis zu vermeiden.9. Einführen der 5F-Schleuse in die Arteria femoralis(a) Führen Sie die 5F-Einführschleuse unter Anwendung der Seldinger-Punktionstechniksowie fluoroskopischer und arteriographischer Standardmethoden in die Arteria femoralisein. Fluoroskopische Kontrolle und eine einzelne Punktion der anterioren Wand der Arteriafemoralis sind empfehlenswert, um die Komprimierbarkeit der Arterie beim Entfernen derSchleuse sicherzustellen. Bei einer versehentlichen supra-inguinalen Punktion sollte derEingriff abgebrochen und auf ein späteres Datum verschoben werden.DEUTSCHSystems , Inc.For Melphalan Only11

DEUTSCH10. Einführen der 18F-Venenschleuse(a) Führen Sie, nach schrittweiser Erweiterung des Zugangs mithilfe des 8-10F- und des12-14F-Dilatators, die 18F-Einführschleuse unter Anwendung der Seldinger-Techniksowie fluoroskopischer und angiographischer Standardmethoden in die Vena femoralisein. Spülen Sie die Schleuse mit steriler heparinisierter Kochsalzlösung. FluoroskopischeKontrolle und eine einzelne Punktion der anterioren Wand der Vena femoralis über demFemurkopf sind empfehlenswert, um die Komprimierbarkeit der Vene beim Entfernender Schleuse sicherzustellen. Bei einer versehentlichen supra-inguinalen Punktion sollteder Eingriff abgebrochen und auf ein späteres Datum verschoben werden.10. Einführen des Chemofuse Chemo-Applikationskatheters(a) Führen Sie den Chemo-Applikationskatheter durch die Schleuse ein und bringen Sieihn mithilfe eines Führungsdrahtes in die Arteria hepatica propria ein.(8) Positionieren Sie den Chemo-Applikationskatheter zur Applikation desChemotherapeutikums (Melphalan-Hydrochlorid) in der Arteria hepatica propriadeutlich jenseits des Ursprungs der Arteria gastroduodenalis und befestigen Sie denKatheter an der Haut des Lendenbereiches. Während der weiter unten beschriebenenInfusion kann eine einzelne, optimale angiographische Projektion der Arteriahepatica verwendet werden, um regelmäßig die Durchgängigkeit der Arteriahepatica und den Blutfluss zu kontrollieren.WARNHINWEISDer Katheter muss wie oben beschrieben positioniert werden, damit das MedikamentAUSSCHLIESSLICH in die Leber infundiert wird.Perfusion des Medikaments in andere Bauchorgane oder in gastrointestinale Äste mussvermieden werden, da dies zu schweren Verletzungen oder zum Tod des Patienten führen kann.© Schließen Sie den Chemo-Applikationskatheter an und erhalten Sie die Durchgängigkeitdes Katheters gemäß den Katheterinfusionsprotokollen Ihres Krankenhauses aufrecht(z. B. durch Infusion von heparinisierter Kochsalzlösung: die Heparinkonzentration sollte1000 Einheiten pro 500 ml physiologischer Kochsalzlösung betragen).12. Antikoagulation(a) Bestimmen Sie den Baseline-Wert der aktivierten Gerinnungszeit (activated clottingtime, ACT).(b) Vor dem Einführen des Isofuse Katheters muss der Patient heparinisiert werden.(Bei klinischen Studien zum CHEMOSAT System wurde ein anfänglicher Bolus von300 Einheiten Heparin pro Kilogramm Körpergewicht verwendet.)(c) Vor dem Füllen der Ballons und dem Initiieren des venovenösen Bypass muss einanfänglicher ACT-Wert von 400 Sekunden vorliegen.(d) Während des Eingriffs muss durch Heparin-Infusion ein ACT- Wert von mindestens400 Sekunden aufrechterhalten werden.(e) Die anfängliche ACT sollte so häufig wie notwendig bestimmt werden (ca. alle5 Minuten), bis eine angemessene Antikoagulation erreicht ist (ACT > 400 Sekunden).Während des gesamten Eingriffs sollte ein ACT-Wert von mindestens 400 Sekundenaufrechterhalten werden, indem der Wert je nach der Reaktion des Patienten alle15-30 Minuten kontrolliert und bei Bedarf Heparin infundiert wird.13. Einführen des Isofuse Isolationsaspirationskatheters(a) Spülen Sie den Katheter mit steriler heparinisierter Kochsalzlösung.(b) Führen Sie den Isofuse Katheter durch die 18F-Schleuse ein. Schieben Sie ihn unterfluoroskopischer Kontrolle über einen Führungsdraht in die Vena cava inferior vorund positionieren Sie die Katheterspitze in Höhe des Zwerchfellhiatus. Füllen Sie dieBallons NICHT.14. Anschließen des Katheters an den Hämofiltrationskreislauf (Chemofiltration)(a) Entfernen Sie die sterile Verpackung vom Isofuse Katheterschlauch.(b) Öffnen Sie die Klemmen 2 und 3, um eine „Nassverbindung“ des Isofuse Kathetersmit dem Hämofiltrationskreislauf (Chemofiltration) zu ermöglichen. Schließen Sie dieKlemmen 2 und 3, wenn die Verbindung hergestellt ist.(c) Öffnen Sie die Klemmen 2 und 9, um eine „Nassverbindung“ des venösenRückstromschlauchs mit der 10F-Rückstromschleuse zu ermöglichen. Schließen Siedie Klemmen 2 und 9, wenn die Verbindung hergestellt ist(d) Stellen Sie sicher, dass alle Luft aus dem Isofuse Katheter entfernt wurde.9Delcath IsofuseKatheterDelcathSystemisch-venöseRückstromschleuse (zur Vji)EinführschleusenDelcathChemofuseKatheter15. Schließen des Hämofiltrationskreislaufs(a) Nachdem die Verbindungen hergestellt und noch einmal überprüft wurden:• Lösen Sie Klemme 9 am venösen Rückstromschlauch.• • Lösen Sie Klemme 3 am Schlauch des Isofuse Katheters und die „blaue“ Klemme,die sich direkt am Abflussschlauch des Katheters befindet, und vergewissern Siesich, dass der Filter-Bypassschlauch offen ist (Klemme 4).• Starten Sie die Pumpe und erhöhen Sie die Geschwindigkeitseinstellung auf1000 U/min.• Erhöhen Sie langsam die Geschwindigkeitseinstellung auf 2100 U/min.• Flussraten von etwa 0,40 bis 0,75 Liter/Minute sind typisch; die maximal zulässigeFlussrate für dieses System beträgt jedoch 0,80 Liter/Minute.• Zur Überwachung des Drucks an verschiedenen Punkten des Systems müssenIn-line-Druckmessgeräte verwendet werden: 1) Der initiale Ansaugdruck, der amIsofuse Katheterausgang gemessen wird (Ansaugseite der Pumpe) sollte nichtniedriger sein als -250 mmHg; ein niedrigerer Druck weist auf einen Kollaps desKatheters oder auf einen Knick hin. 2) Der Druck vor den Patronen sollte 200 mmHgnicht übersteigen; ein höherer Druck weist auf einen erhöhten Widerstand imBereich der Filter, möglicherweise aufgrund eines Thrombus, oder auf einen Knickim Rückstromschlauch hin. Überprüfen Sie die Filter auf freien Durchfluss und denRückstromschlauch auf Knicke.(b) Der Hämofiltrationskreislauf ist nun geschlossen. Venöses Blut wird über das zentraleLumen durch die Fenestrierungen im Isofuse Doppelballonkatheter angesaugt. DiesesBlut fließt durch den Isofuse Doppelballonkatheter zur Pumpe, durch den Bypass-Schlauch und wird durch die venöse Rückstromschleuse zum Patienten zurückgeführt.12

ACHTUNG: Überwachen Sie sorgfältig eventuelle Ereignisse imZusammenhang mit der Infusion, z. B.:• die von der Medtronic Bio-Console angezeigte Blutflussrate,• den systolischen, diastolischen und den mittleren arteriellenBlutdruck,• die Herzfrequenz und die Vitalzeichen,• die aktivierte Gerinnungszeit (ACT),• die Blasenfalle hinsichtlich angesammelter Luft,• jegliche Undichtigkeiten im Kreislauf.16. Füllen der BallonsVasopressoren: Vor dem Füllen eines der beiden Ballons (Verschluss der Vic) mussPhenylephrin verabreicht werden, um die Reaktion des Patienten auf den Wirkstoffzu prüfen und den mittleren Blutdruck auf 80 bis 90 mmHg zu erhöhen. Nach demFüllen der Ballons muss der Patient zwei (2) bis fünf (5) Minuten lang in Hinblickauf Blutdruckänderungen beobachtet werden, bevor die zwei (2) Filterpatronenangeschlossen werden. Innerhalb von zwei (2) bis fünf (5) Minuten kann eine transiente,aber deutliche Erniedrigung des Blutdrucks auftreten. Daher muss weiterhin einvasoaktiver Wirkstoff verabreicht werden, um einen mittleren Blutdruck von über 65mmHg aufrechtzuerhalten. Nach Abschluss des Eingriffs werden üblicherweise keineVasopressoren benötigt.(a) Beim Füllen der Ballons muss der Kardiotechniker sorgfältig die Flussratekontrollieren.(b) Maximale Ballonfüllvolumen:• Schädelwärts gelegener Ballon: 38 ml verdünntes Kontrastmittel• Kaudal gelegener Ballon: 38 ml verdünntes KontrastmittelWARNHINWEISDie Ballons nicht zu stark füllen. Bei einem zu starken Füllen könntendie Ballons platzen, was zu schweren Verletzungen oder zum Toddes Patienten führen kann.(c) Füllen Sie den schädelwärts gelegenen Ballon unter fluoroskopischer Kontrolleinnerhalb des rechten Atriums teilweise mit 15 ml verdünntem Kontrastmittel (z. B.35%ige Verdünnung) (der Ballon sieht nun rundlich aus).(d) Ziehen Sie bei noch leerem kaudalem Ballon den Isofuse Doppelballonkatheterlangsam zurück, bis der schädelwärts gelegene Ballon sich an der Verbindungsstellevon rechtem Atrium und Vena cava inferior befindet. Füllen Sie den schädelwärtsgelegenen Ballon nötigenfalls weiter auf, bis der Zwerchfellhiatus am unteren Randsichtbar ist (der Ballon sieht nun eichelförmig aus). Füllen Sie die Ballons nichtweiter, als für eine adäquate Abdichtung erforderlich ist. Der Isofuse Katheter darfKEINESFALLS vorgeschoben oder zurückgezogen werden, wenn beide Ballons gefülltsind. Tritt beim Bewegen des Katheters ein Widerstand auf, muss dessen Ursacheermittelt werden, bevor der Eingriff fortgesetzt wird.(e) Füllen Sie unter fluoroskopischer Kontrolle den kaudalen Ballon mit verdünntemKontrastmittel, bis die seitlichen Ränder des gefüllten Ballons beginnen, von derWand der Vena cava inferior verdeckt zu werden.(f) Wenn die Ballons gefüllt sind, erstellen Sie ein teilweises (retro-hepatisches)Angiogramm der Vena cava inferior durch die Fenestrierungen (indem Sie dieInjektionsrate und das Volumen nach unten korrigieren). Reduzieren Sie vor derInjektion des Kontrastmittels die Geschwindigkeit der Pumpe auf 1000 U/min undschließen Sie die Klemme am Abflussschlauch des Isofuse Katheters (blaue Klemme).Injizieren Sie dann iodiertes Kontrastmittel durch den Fenestrierungsanschluss(Hilfsanschluss), um zu prüfen, ob der hepatische venöse Blutfluss durch den Katheterordnungsgemäß zwischen den beiden Ballons isoliert wird. Der schädelwärtsgelegene Ballon muss die Vena cava inferior gerade oberhalb der obersten (amnächsten zum rechten Atrium hin gelegenen), der kaudale Ballon muss sie geradeunterhalb der untersten Lebervene (oberhalb der Nierenvenen) verschließen, wie imnachstehenden Röntgenbild gezeigt.WARNHINWEISDer Blutfluss durch den Hämofiltrationskreislauf darf zu keinemZeitpunkt für mehr als 30 Sekunden unterbrochen werden.Spülen Sie, nachdem Sie restliches Kontrastmittel durch den Fenestrierungsanschlussentfernt haben, das Hauptlumen des Katheters mit heparinisierter Kochsalzlösung.Stellen Sie den Blutfluss durch den Hämofiltrationskreislauf wieder her, indem Sie dieKlemme am Abflussschlauch des Isofuse Katheters (blaue Klemme) öffnen.(g) Wenn sich der Isofuse Katheter nicht in der richtigen Position befindet, leeren Siebeide Ballons (den kaudalen Ballon zuerst) und positionieren Sie dann den Katheterneu, wobei Sie den Blutfluss im Hämofiltrationskreislauf aufrechterhalten.WARNHINWEISDie Position des Isofuse Katheters darf KEINESFALLSverändert werden, wenn beide Ballons gefüllt sind.(h) Wenn eine zufriedenstellende Position erreicht ist (d. h., das isolierte Segment ist gutabgedichtet), halten Sie vorsichtig das proximale Ende des Isofuse Katheters fest, umeine Verlagerung des Katheters nach oben ins rechte Atrium zu verhindern.(i) Passen Sie die Geschwindigkeit der Bio-Medicus Pumpe so an, dass eine Flussrateresultiert, durch die ein leichter Unterdruck in der Lebervene hergestellt wird.ACHTUNG: Überprüfen Sie die Position der Isofuse Katheterballons währendder Applikation des Medikaments und der Filtration alle vier(4) bis fünf (5) Minuten fluoroskopisch, um eine anhaltendeIsolation der Lebervene sicherzustellen.17. On-Line-Bringen der Hämofiltrationspatronen(a) Kontrollieren Sie, nach Bedarf, kontinuierlich den Blutdruck des Patienten (siehe„Blutdruckkontrolle“)(b) Öffnen Sie die Klemmen an der linken Patrone (Klemmen 5 und 7).(c) Öffnen Sie die Klemmen an der rechten Patrone (Klemmen 6 und 8).(d) Unterbinden Sie den Fluss durch die Bypass-Leitung, indem Sie Klemme 4 festverschließen.DEUTSCH13

DEUTSCHWARNHINWEISDer Bypass-Schlauch muss vor der Infusion desMedikaments geschlossen werden.Vasopressoren: Es tritt eine transiente, aber deutliche Erniedrigung des Blutdrucks auf.Daher muss weiterhin ein vasoaktiver Wirkstoff verabreicht werden, um einen mittlerenBlutdruck von über 65 mmHg aufrechtzuerhalten. Nach Abschluss des Eingriffs werdenüblicherweise keine Vasopressoren benötigt.18. Applikation des Medikaments und extrakorporale Filtration(a) Wenn der Hämofiltrationskreislauf zufriedenstellend funktioniert undhämodynamische Stabilität erreicht ist, spülen Sie den Lebervenen-Infusionsschlauchmit normaler physiologischer Kochsalzlösung, um zu verhindern, dass sich Heparindirekt mit dem Chemotherapeutikum (Melphalan-Hydrochlorid) mischt.). VerbindenSie den Chemofuse-Katheter mit dem Medikamenteninfusionsschlauch.b) Erstellen Sie nach der Normalisierung des Blutdrucks ein Arteriogramm, um dieDurchgängigkeit der Lebervene zu überprüfen. Wenn Spasmen der Lebervene auftreten,muss Nitroglyzerin in die Arterie injiziert werden, um die Spasmen zu lindern.WARNHINWEISÜberprüfen Sie während der Applikation des Medikaments die Durchgängigkeit derLeberarterie alle vier (4) bis fünf (5) Minuten durch Kontrastmittelinjektion.Verabreichen Sie Nitroglyzerin, wenn arterielle Spasmen auftreten. Wenn dieSpasmen nicht gelindert werden können, beenden Sie den Eingriff (siehe Beendender extrakorporalen Zirkulation weiter unten).(c) Nehmen Sie eine Sichtprüfung der Lösung des Chemotherapeutikums (Melphalan-Hydrochlorid) auf enthaltene Partikel vor. Wenn die Lösung Partikel enthält, darf sieNICHT VERWENDET WERDEN.(d) Verabreichen Sie das Chemotherapeutikum (Melphalan-Hydrochlorid) durch denLeberarterienkatheter innerhalb eines Zeitraums von 30 Minuten. Die Infusion vonmit 500 ml Kochsalzlösung verdünntem Melphalan erfolgt über 30 Minuten. Währendder Infusion wird der Injektor neu geladen, um dessen Spritze zu füllen; während deserneuten Beladens wird mittels Kontrastmittelinjektion auf Spasmen der Leberarteriekontrolliert. Verabreichen Sie Nitroglyzerin i.a., wenn Spasmen auftreten. Bei anhaltendentherapierefraktären Spasmen sollte die Infusion des Medikaments gestoppt werden.WARNHINWEISWenn sich Perfusion des Medikaments außerhalb des isolierten Bereichsbemerkbar macht und dies nicht korrigiert werden kann, beenden Sie unverzüglichden Eingriff. Nachdem die Infusion des Chemotherapeutikums (Mephalan-Hydrochlorid) gestartet wurde, dürfen die Ballons NICHT geleert werden, es seidenn, die Verabreichung des Medikaments wurde beendet und ein kompletterWashout-Zyklus (30 Minuten) wurde abgeschlossen.(e) Setzen Sie, nachdem die gesamte Dosis des Medikaments verabreicht wurde, dieextrakorporale Filtration 30 Minuten lang fort (Washout-Phase).19. Beenden der extrakorporalen Zirkulation(a) Leeren Sie am Ende der 30-minütigen Washout-Phase den kaudalen Ballon völlig.(b) Leeren Sie anschließend den schädelwärts gelegenen Ballon völlig.(c) Reduzieren Sie die Geschwindigkeitseinstellung der Pumpe auf 1000 U/min.(d) Öffnen Sie den Filterbypass-Schlauch durch Öffnen der Klemme 4.(e) Unterbrechen Sie die Filtration durch Schließen der Klemmen 5 und 7 und derKlemmen 6 und 8 und beenden Sie dann den Fluss durch Abschalten der Pumpe.20. Entfernen des Katheters(a) Schließen Sie die Klemme 10 und öffnen Sie die Klemmen 1 und 2, um frische, sterileKochsalzlösung in den Kreislauf zu infundieren, so dass das im Isofuse Schlauch undim Katheter befindliche Blut zurück zum Patienten fließt, und klemmen Sie dann denSchlauch des Isofuse Katheters (Klemme 3) ab.(b) Entfernen Sie den Chemo-Applikationskatheter. Die arterielle Schleuse (5F) sollte erstentfernt werden, wenn sich der Gerinnungsstatus normalisiert hat.(c) Entfernen Sie den ISOFUSE-Katheter vorsichtig und ersetzen Sie ihn durch den18F-Obturator. Die 18F-Venenschleuse sollte erst nach Normalisierung desGerinnungsstatus entfernt werden.(d) Schließen Sie Klemme 9 am venösen Rückstromschlauch, schließen Sie dann dierote Klemme am Seitenanschluss der venösen Rückstromschleuse und nehmen Sieden venösen Rückstromschlauch von der Schleuse ab. Die venöse Rückstromschleuse(10F) sollte erst nach Normalisierung des Gerinnungsstatus entfernt werden.(e) Verabreichen Sie Protaminsulfat durch langsame intravenöse Infusion in einer derverabreichten Menge Heparin und dem ACT-Wert entsprechenden Dosierung.(f) Verabreichen Sie während der Ruhephase, falls erforderlich oder falls in denRichtlinien Ihrer Einrichtung vorgeschrieben, 10 Einheiten Kryopräzipitat, um dieAntikoagulationswirkung des Heparins aufzuheben.(g) Wenn keine normalisierte ACT erreicht wird, sollte gefrorenes Frischplasma (GFP)verabreicht werden (befolgen Sie die Richtlinien Ihrer Einrichtung).(h) Bestimmen Sie den Gerinnungsstatus erneut.(i) Behandeln Sie verbleibende Koagulopathien gemäß den Richtlinien Ihrer Einrichtung.Folgende Empfehlungen werden gegeben:GerinnungsstatusPT mehr als 2 Sekunden über dem NormwertPTT mehr als 5 Sekunden über dem NormwertMaßnahmeGFP verabreichenProtamin verabreichen(j) Normalerweise normalisieren sich der Albumin- und der Globulinspiegel, wenngefrorenes Frischplasma verabreicht wird. Halten Sie sich bei der Verabreichung vonErsatzpräparaten an die Richtlinien Ihrer Einrichtung.(k) Bestimmen Sie die Thrombozytenzahl im Blut, um festzustellen, ob Ersatz erforderlichist. Wenn ja, transfundieren Sie Thrombozyten gemäß den Richtlinien IhrerEinrichtung.(l) Halten Sie sich bei der Verabreichung von Erythrozytenkonzentrat zurunterstützenden Behandlung bei Anämie an die Richtlinien Ihrer Einrichtung.(m) Wenn die Thrombozytenzahl mehr als 50.000 mm 3 beträgt und nachdem derGerinnungsstatus des Patienten sich normalisiert hat, können alle Schleusen entferntwerden. Punktionsstellen sollten komprimiert werden, bis angemessene Hämostaseerreicht ist.(n) Entsorgen Sie alle Komponenten ordnungsgemäß in Übereinstimmung mitkommunalen, Landes- und Bundesvorschriften sowie entsprechend demKrankenhausprotokoll.(o) Überwachen Sie den Patienten sorgfältig, bis er sich vollkommen erholt hat.GARANTIEBESCHRÄNKUNGDelcath Systems, Ltd. („Delcath“) garantiert, dass das Delcath CHEMOSAT® HepatischeApplikationssystem („Produkt“) zum Zeitpunkt der Lieferung und bis zu dem auf demProdukt angegebenen Verfallsdatum frei von Material- und Verarbeitungsmängelnist. Diese Garantie ist gilt nur für den ursprünglichen Endkäufer des Produkts.VORANSTEHENDES IST DIE EINZIGE GARANTIE VON DELCATH.14

Jedes Produkt oder Teil des Produkts, das nach Ermessen von Delcath während derGarantiezeit Material- oder Verarbeitungsmängel aufweist, wird von Delcath nachdessen alleinigem Ermessen und auf seine Kosten ersetzt oder repariert. Dem Käufer imRahmen dieser Garantie zur Verfügung stehende Abhilfemaßnahmen sind auf den Ersatzdes gesamten Produkts oder defekte Teile des Produkts beschränkt, wobei die jeweiligeAbhilfemaßnahme allein von Delcath nach dessen vernünftigem Ermessen bestimmtwird. Ein Antrag auf Garantieleistungen und Abhilfemaßnahmen muss Delcath innerhalbvon zehn (10) Tagen nach Feststellen des Defekts vorgelegt werden. Alle autorisiertenProduktrücksendungen unterliegen der Warenrücksendungsrichtlinie von Delcath.Die Garantie wird ungültig, wenn das Produkt (a) unsachgemäß gelagert odergehandhabt wurde; (b) auf irgendeine Weise modifiziert, verändert oder repariert wurde;(c) wiederverwendet, wiederaufbereitet oder erneut sterilisiert wurde; (d) unsachgemäßoder nachlässig verwendet oder missbraucht wurde; (e) mit Produkten einer dritten Parteikombiniert oder verwendet wurde oder (f) aufgrund von Nachlässigkeit, Unfall oderabsichtlichem Fehlverhalten beschädigt wurde.Katalog-Nr.Catalog No.Nicht Do not erneutsterilisierenresterilize.Sterilisiert Sterilized using mitEthylenoxidethylene oxide.Sterilize Sterilisiert using mit Dampfsteam oder trockener (or dry) heat. HitzeDo Beschädigte not use if package Packungenis nicht damaged. verwendenUse ByVerwendbar bisChargen-NummerTrocken aufbewahrenDEUTSCHDIE VORANSTEHENDEN GARANTIEN GELTEN AUSSCHLIESSLICH UND ANSTELLE VONANDEREN AUSDRÜCKLICHEN ODER STILLSCHWEIGENDEN GARANTIEN FÜR DIE HIERUNTERVERKAUFTEN WAREN. AUSSER WIE HIERIN AUSDRÜCKLICH ANGEGEBEN ÜBERNIMMTDELCATH KEINE GARANTIE JEGLICHER ART, AUSDRÜCKLICH ODER STILLSCHWEIGEND,MÜNDLICH ODER SCHRIFTLICH ODER ANDERWEITIG, HINSICHTLICH DER HIERUNTERVERKAUFTEN PRODUKTE, EINSCHLIESSLICH, JEDOCH NICHT BESCHRÄNKT AUF ALLESTILLSCHWEIGENDEN GARANTIEN DER ALLGEMEINEN GEBRAUCHSFÄHIGKEIT UNDDER EIGNUNG FÜR EINEN BESTIMMTEN GEBRAUCH ODER ZWECK. AUFGRUND DERBIOLOGISCHEN UNTERSCHIEDE ZWISCHEN MENSCHLICHEN PATIENTEN UND DADELCATH KEINE KONTROLLE ÜBER DIE BEDINGUNGEN HAT, UNTER DENEN SEINEPRODUKTE VERWENDET WERDEN SOWIE ÜBER DIE DIAGNOSE DES PATIENTEN, DIEART DER BEHANDLUNG, DAS OPERATIONSVERFAHREN, DIE ANWENDUNGS- BZW.VERABREICHUNGSMETHODE DES PRODUKTS ODER DIE LAGERUNG UND HANDHABUNGDES PRODUKTS, NACHDEM ES SICH NICHT MEHR IM BESITZ VON DELCATH BEFINDET,GARANTIERT DELCATH KEINE GUTE WIRKUNG ODER KEINE SCHLECHTE WIRKUNG NACHDEM GEBRAUCH EINES DELCATH PRODUKTS, UND DELCATH ÜBERNIMMT KEINE GARANTIEDAHINGEHEND, OB DURCH DEN GEBRAUCH DES DELCATH PRODUKTS EIN BESTIMMTESODER ERWÜNSCHTES ERGEBNIS ERREICHBAR IST ODER NICHT.BevollmächtigterEU Authorizedin Representativeder EUVor Sonnenlichtgeschützt aufbewahrenNicht pyrogenLegalHerstellerThe Packaging Manufacturer of This ProductDelcath Contains Systems, Dry Natural Inc. Inc. Rubber .566 Queensbury AvenueQueensbury, NY NY 12801 12804USAUSA Customer Service: 800-XXX-XXXXLATEXONLYNicht For single wiederverwendenuse only.Do not reuse.This The Naturlatex Packaging Product ist Contains enthalten of This ProductDry Contains oder Natural vorhanden Dry Rubber. Natural Rubber .Phtalate sind enthalten odervorhanden:DEHPBis-(2-Ethylhexyl)-Phthalat (DEHP)Verschreibungspflichtig. Gemäßder Bundesgesetzgebung der USAdürfen dieseProdukte nur an Kliniker oder aufderen Anweisung verkauft werden.DELCATH IST UNTER KEINEN UMSTÄNDEN DEM KÄUFER ODER EINER DRITTEN PARTEIGEGENÜBER HAFTBAR FÜR SPEZIELLE, INDIREKTE, BEILÄUFIGE ODER FOLGESCHÄDEN,BUSSZAHLUNGEN ODER SCHADENERSATZVERPFLICHTUNGEN JEGLICHER ART,EINSCHLIESSLICH, JEDOCH NICHT BESCHRÄNKT AUF KOMMERZIELLEN VERLUSTJEGLICHER URSACHE, GESCHÄFTSUNTERBRECHUNG JEGLICHER ART, PROFIT- ODEREINKOMMENSVERLUST, ECHTEN ODER ANGENOMMENEN VERLUST DES GEBRAUCHS,VERLUST AUFGRUND EINES DESIGN-, MATERIAL- UND/ODER HERSTELLUNGS- ODERVERARBEITUNGSMANGELS UND/ODER FALLS DAS PRODUKT NICHT WIE ANGEGEBENFUNKTIONIERT, SELBST WENN DELCATH ÜBER DIE MÖGLICHKEIT SOLCHER SCHÄDEN INKENNTNIS GESETZT WURDE.GebrauchsanweisungbeachtenES IST ERFORDERLICH, DASS DAS DELCATH PRODUKT VON EINEM ODER UNTERUNMITTELBARER, DIREKTER AUFSICHT EINES LIZENZIERTEN ARZTES ODER EINER ANDERENLIZENZIERTEN MEDIZINISCHEN FACHKRAFT BETRIEBEN WIRD, DIE FÜR DEN GEBRAUCHDES PRODUKTS UND DIE DURCHFÜHRUNG DES VERFAHRENS QUALIFIZIERT IST. DELCATHLEHNT DIE HAFTUNG AB FÜR ALLE VERLETZUNGEN, TODESFÄLLE ODER SACHSCHÄDENAUFGRUND DES GEBRAUCH DES PRODUKTS DURCH JEDWEDE ANDERE PERSON ALS DASOBEN BESCHRIEBENE QUALIFIZIERTE PERSONAL ODER AUFGRUND DES UNSACHGEMÄSSEN,NACHLÄSSIGEN ODER FAHRLÄSSIGEN GEBRAUCHS DES PRODUKTS ODER DEN GEBRAUCHDES PRODUKTS FÜR JEDE NICHT ZUGELASSENE INDIKATION ODER FÜR JEDEN GEBRAUCH,DER NICHT SPEZIELL IN DER GEBRAUCHSANWEISUNG FÜR DAS PRODUKT ANGEGEBEN IST.15

LegalHerstellerBevollmächtigterEU AuthorizedThe Packaging Manufacturerin Representativeder EUof This ProductContains Dry Natural Inc. Rubber .Donawa Consulting SrlDelcath Systems, Inc.Piazza Albania, 10566 Queensbury AvenueQueensbury, NY NY 1280100153 Rome, Italy12804USAUSA KundendienstCustomer Service: 800-XXX-XXXXTel: +353 91 746200Fax: +353 91 746208Delcath ist eine eingetragene Marke von Delcath Systems, Inc.CHEMOSAT, ISOFUSE und CHEMOFUSE sind eingetragene Marken von Delcath Systems, Inc.© 2010 Delcath Systems, Inc. oder seiner Tochterunternehmen. Alle Rechte vorbehalten.Das Medtronic Bio-Medicus® System ist eine eingetragene Marke von Medtronic Inc.0086Verpackungwiederverwertbar