Trauma und Persönlichkeitsstörungen - Rhein-Klinik

1Rhein-Klinik Bad HonnefÜberblick• Teil A: Grundlagen1. Wissenschaftshistorische Hintergründe einerpolarisierten Diskussion2. Traumafolgestörungen3. Persönlichkeitsstörungen4. Klinische Problembereiche beiPersönlichkeitsstörungen5. Plausible Modelle zum Verständnis klinischerPhänomene bei Persönlichkeitsstörungen6. Psychodynamische Therapiekonzepte beiPersönlichkeitsstörungen

2Rhein-Klinik Bad HonnefÜberblick• Teil B: Ressourcenbasierte psychodynamischeTherapie (RPT) traumabedingterPersönlichkeitsstörungen7. Zielgruppen8. Ressourcen- und traumaorientierte Diagnostik9. Phasenorientiertes Therapiekonzept

3Ev.1Wissenschaftshistorische Hintergründeeiner polarisierten Diskussion

4Rhein-Klinik Bad HonnefHistorisch-gesellschaftlicher Umgang mitpsychischen Traumatisierungen• Kindesmisshandlung als weit verbreitetes Phänomenin allen Kulturen und Epochen der Menschheitsgeschichte(Ariès 1972)• Bis Mitte des 20. Jahrhunderts nahezu weitweiteTabuisierung besonders der sexuellen Kindesmisshandlung(Ära der Verleugnung, Armstrong 1978). Inzest„extreme Seltenheit“ (Weinberg 1955).• Zunehmende gesellschaftliche Anerkennung seit den1960er Jahren• „Battered child syndrom (Kempe et al. 1972)• Hinweise auf die Verbreitung sexuellen Missbrauch durchdie internationale Frauenbewegung (Herman 1969)

RhnefUrsprung der Psychoanalyse als Wissenschaftvon psychischen Traumatisierungen• S. Freud:• „Zur Ätiologie der Hysterie“ (1896): HysterischeSymptome als Folge frühkindlicher sexueller„Verführung“• Spätere Rücknahme der Verführungstheorie alsallgemeine Theorie de Neurosen• jedoch keine grundsätzliche Leugnung des pathogenenEinflusses frühkindlicher „Verführungen“

6Rhein-Klinik Bad HonnefUrsprung der Psychoanalyse als Wissenschaftvon psychischen Traumatisierungen• „Jenseits des Lustprinzips“ (Freud 1920):ökonomisches Modell des (ungenügenden)Reizschutzes im Moment der Überraschung• Durchbrechung des Reizschutzes durch traumatischeErregungen/plötzlichen Schreck• Wiederholungen dieser Erlebnisse, die ehemals impsychischen System Unlust erregt hatten, z.B. in der Formvon Träumen oder Handlungen• „Wiederholungszwang“ als den Versuch des Ich, diedurch eine traumatische Einwirkung entstandenenReizmengen nachträglich zu bewältigen (Freud 1920).

Trauma als Untergang des gutenObjekts• Kein angemessener Reizschutz durch die frühenObjekte Trauma als Untergang des guten Objekts(Ehlert-Balzer 1996).• Verlust der verinnerlichten guten Objekte, derinneren Repräsentanzen einer schützenden undtröstenden primären Bezugsperson gestörtesUrvertrauen, Gefühl des Verlassenseins (Hoppe1962, Cohen 1985).• Objektbeziehungstheoretisch betrachtet, bricht in dertraumatischen Situation die kommunikative Dyadezwischen dem Selbst und seinen guten innerenObjekten auseinander

10Rhein-Klinik Bad HonnefPierre Janet• Reale Traumatisierungen als wichtigsterauslösender Faktor für hysterischeSymptome• Dissoziation als „Desintegration undFragmentierung des Bewusstseins“ („idéesfixes“)• Dissoziation als Mangel an integrativerKapazität

• Pierre Janet_________________• Psychische Traumatisierungals Ursache der Hysterie• Dissoziation als Hauptabwehr• S. Freud___________________• Unbewusster Konflikt alsUrsache der Hysterie• Verdrängung alsHauptabwehr

12Rhein-Klinik Bad HonnefEntwicklung des Traumabegriffs in derPsychoanalyse• Verbannung des Traumabegriffs aus dem„Mainstream“ der Psychoanalyse• vor dem Hintergrund der gesamtgesellschaftlichenLeugnung vonTraumatisierungen• Konzentration auf Abwehr- und Strukturtheorie alsKerncharakteristika der Psychoanalyse• Übertragung und Gegenübertragung als identitätsstiftendeParadigmen („Was ist analytisch?“)• marginale Bedeutung psychischer Traumatisierungenin der psychoanalyt. Ausbildung bis in die 1980er Jahre• Leugnung des Beitrags psychischer Traumatisierungenzur Entstehung schwerer Persönlichkeitsstörungendurch namhafte Vertreter (Kernberg 1972)

13Rhein-Klinik Bad HonnefForschung zur Psychotraumatologieund Entwicklung eigenständigerTraumatherapien• Kardiner (1941): „Der Kern der traumatischenNeurose ist eine Physioneurose.“• Erforschung schwerer Stress-Phänomene• „Stress-Response-Syndrome“ (Horowitz 1986)• Entwicklung von „Traumatherapien“ außerhalb derpsychoanalytischen Tradition mit eigenständigerIdentität seit den 1970er Jahren, insbes. in den USA(Herman 1969, Courtois 1972)

Veränderte Informationsverarbeitung beipsychischen Traumatisierungen• Traumatischer Stress bewirkt• einen Zusammenbruch der Funktionen desHippokampus und damit eine Störung• der Transformation der Erinnerungseindrücke inein integriertes semantisches Gedächtnis• der narrative Gestaltung von Erinnerungen undihrer Einordnung in den biographischenZusammenhang

Modell der Dysregulation der hippokampalenErinnerungsspeicherung (Trauma-Modell)Funktionsminderung des Hippokampus• gestörte Einordnung von Erinnerungen als Narrativ inbiographischen Zusammenhang↓• Ungefilterte Aktivität der Amygdala• unangemessene Meldung von Gefahrensignalen• Intrusionen, übergeneralisierte Angstreaktionen• Traumatische Gedächtnisstörungen

Postraumatisches PendelnIntrusionBetäubung/VermeidungGedankliche und gefühlsmäßig Annäherung an das Traumawechselt ab mit Vermeidung aller traumabezogenen Reize

18Rhein-Klinik Bad HonnefEntwicklung psychodynamischerTraumatherapien• Rückkehr der Traumabewegung in die psychodynamischeTherapie mit akzentuierter Abgrenzunggegen „klassische“ psychoanalytische Therapie(Reddemann u. Sachsse 1990)• Akzentuierte Gegenabgrenzung der „klassischen“psychoanalytischen Position (Ehlert-Balzer 1996)

19Rhein-Klinik Bad HonnefArgumentation aus traumatherapeutischerund klassisch-psychodynamischer Perspektive• Gefahren einer klassisch-psychodynamischenPerspektive aus traumatherapeutischer Sicht• Vernachlässigung des Einflusses der äußeren Realität• Schuldzuweisung an Opfer• Gefahren einer traumatherapeutischen Perspektiveaus klassisch-psychodynamischer Sicht• Vernachlässigung intrapsychischer Faktoren• Förderung einer Opferidentität und Verminderung derSelbstverantwortlichkeit

20Rhein-Klinik Bad Honnef„Psychoanalytische“ und„traumatherapeutische“ PositionPsychoanalytische Position(Über-)betonung der innerenRealität (Abwehr, Phantasien)und Relativierung (Vernachlässigung)der äußeren RealitätNormale Erinnerungsverarbeitungauch schwerer TraumenVerbalisierende BehandlungstechnikDurcharbeitung traumatisierenderBeziehungsmuster in derÜbertragungTraumatherapeutische Position(Über-)betonung der äußerenRealität und Relativierung(Vernachlässigung) der innerenRealitätSpezifische traumatischeErinnerungsverarbeitung (PTSD)Spezifische traumatherapeutischeBehandlungstechnikKeine Durcharbeitung traumatisierenderBeziehungsmuster inder Übertragung

21Ev.2Traumafolgestörungen

22Rhein-Klinik Bad HonnefDilemma der Definition eines psychischenTraumas• Objektive Definitionen – klinisch wenig hilfreich• kurz- oder langanhaltende Ereignisse oder Geschehen vonaußergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalemAusmaß, die nahezu bei jedem tiefgreifende psychischeBelastung auslösen würde“ (ICD-10, WHO 1994)• Subjektive Definitionen – Gefahr derInflationierung des Traumabegriffs• Überwältigung des Ich• Zusammenbruch von Abwehr- und Bewältigungsmechanismen• Zustände extremer Ohnmacht und Hilflosigkeit

Trauma-Definition• „vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichenSituationsfaktoren und den individuellenBewältigungsmöglichkeiten,• das mit Gefühlen der Hilflosigkeit undschutzlosen Preisgabe einhergeht und so• eine dauerhafte Erschütterung von SelbstundWeltverständnis bewirkt.“ (Fischer u. Riedesser1998, S. 79)

Klassifikation psychischerTraumatisierungenapersonaleinmalig,überraschend(Typ-I-Trauma)UnfälleNaturkatastrophenkumulativ(Typ-II-Trauma)Kriegpersonal Vergewaltigung Kindesmissbrauchfamiliäre GewaltFolterGeiselhaftKZ-HaftKrieg

Systematik der traumaassoziiertenStörungsbilderTraumaassoziierte StörungsbilderAkute BelastungsreaktionPosttraumatische StörungsbilderEinfache PTSDKomplexe PTSD

Posttraumatische Belastungsstörung(PTBS) - Symptomatik• Intrusionen• „Flashbacks“, Alpträume• Vermeidungsverhalten• Vermeidung aller traumabezogenen Reize• emotionaler Taubheitszustand• erschwerter Zugang zu Gefühlen• anhaltende physiologische Übererregung• sympathikotone vergetative Reaktionen (RR,Puls)

„Komplexe posttraumatischeBelastungsstörung“(DESNOS = Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified,Herman 1969)1. Störungen der Emotionsregulierung• schwere Persönlichkeitsstörungen, insbes.Borderline-Persönlichkeitsstörung• therapierefraktäre Depressionen2. Dissoziative Störungen3. Somatoforme Störungen4. Chronische Persönlichkeitsveränderungen5. Veränderungen des Selbst- undWeltverständnisses

Traumafolgestörungen• Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)• Komplexe Traumafolgestörungen mit variablerKombination verschiedenerpsychischer/psychosomatischer Störungsbilder• depressive Symptome• dissoziative Symptome• PTBS• Somatisierungsstörungen• Essstörungen• Substanzabhängigkeit• Persönlichkeitsstörungen(Herman 1992, Brown u. Finkelhor 1986, Felitti et al. 2002).

Was sind Persönlichkeitsstörungen?• Diagnostisches Konstrukt zur Beschreibung vonanhaltenden Auffälligkeiten im Erleben, Denkenund Verhalten• nachhaltige Störung des zwischenmenschlichenZusammenlebens• Risiko für die psychische Gesundheit• Leidensdruck für die Person oder ihre Umwelt• gestörte soziale Funktions- und Leistungsfähigkeit• in Kindheit oder Jugend erworben• nicht durch eine körperliche Ursache bedingt

Was sind Persönlichkeitsstörungen?• Konstrukt zur Beschreibung dysfunktionalerinterpersoneller Beziehungsmuster• Aspekte von Dysfunktionalität in Bezug auf dieLebensbewältigung• Selbstschädigung• Fremdschädigung• Interpersoneller Aspekt

Typologie von Persönlichkeitsstörungennach ICD-10• Emotional instabile (Borderline-) PS (F60.31)• [Narzisstische PS (F60.8)]• Histrionische PS (F 60.4)• Abhängige (asthenische) PS (F 60.7)• Dissoziale PS (F60.2)• Paranoide PS (F60.0)• Schizoide PS (F60.1)• Anankastische (zwanghafte) PS (F 60.5)• Ängstliche (vermeidende) PS (F 60.6)

Problematik der Diagnosekategorie„Persönlichkeitsstörungen“• Starke Überlappung der Unterkategorien• Suggestion kategorialerKrankheitseinheiten – dimensionaleModelle wären sinnvoller• Problematik der Etikettierung undFestschreibung

Begriff der Persönlichkeitsstörung:Historische Entwicklung• Psychopathie• Hypothese konstitutioneller Anlage• Charakterstörung, Charakterneurose• Hypothese frühkindlich erworbenerEigenschaften• Persönlichkeitsstörung nach ICD-10:• rein deskriptiver Begriff

Emotional instabile (Borderline)-Persönlichkeitsstörung• Durchgängiges Muster: EmotionaleInstabilität• rasche und unvorhersagbare Wechselder Stimmungslage• ohne erkennbaren Grundüberschwemmt von Zuständen derOhnmacht, Angst, Wut, Leere• ausgeprägte Angst vor demVerlassenwerden

Störung der Emotionsregulierung• rasch wechselnde globale und undifferenzierteAffektzustände und quälendeSpannungszustände• interpersonell reaktiv ausgelöst• können bis zu Stunden andauern• Oszillieren von Depression, Wut, Angst, Leereund Depression(Koenigsberg et al. 2002, Lieb et al. 2004, Stiglmayr 2011, Wolffet al. 2007).

Soziale Wahrnehmung• Die soziale Wahrnehmung ist durch einverstärktes Bedrohungserleben charakterisiert.• Borderline-Patienten nehmen neutrale Gesichtertendenziell als bedrohlich und nicht wohlwollendwahr (Donegan et al. 2003, Lynch et al. 2006, Scott et al. 2011,Koenigsberg et al. 2009).

Aggressive Reaktionen• Borderline-Patienten zeigten bei experimentellinduzierten Frustrationen beim Spielen ein dreifachhöheres Aggressionsniveau als gesunde Probanden(Dougherty et al. 1999).• Genauere Analysen der Sequenzen der Emotionenergaben, dass Zuständen des Ärgers und der Wutam häufigsten Zustände der Angst vorausgingen(Reisch et al. 2008).

Störung der Emotionsregulierung:Überflutung durch traumatische Affekte imAlltagslebenSchamVerlassenseinVerzweiflungLeereSchuldgefühleOhnmachtWut

Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung(F 60.7)• Durchgängiges Muster: Abhängig-anklammerndesVerhalten• Neigung zu Gefügigkeit und Unterordnung untereine Bezugsperson• Delegation aller Lebensentscheidungen an andereMenschen• Psychodynamik:• Beziehungserfahrung des Verlassenwerdens• anhaltende Angst vor Wiederholung dieserBeziehungserfahrung

Histrionische Persönlichkeitsstörung(F 60.4 )• Durchgängiges Muster:• übertriebener Ausdruck von Gefühlen, Neigung zuTheatralik und Dramatisierung• gesteigertes Verlangens nach Aufmerksamkeit undBewunderung• oft unangemessen sexuell verführerisch• Neigung zu manipulativen Verhaltensweisen zurBefriedigung eigener Bedürfnisse• Psychodynamik:• Beziehungserfahrung des Nicht-Wahrgenommenwerdens/ Angst davor

Dissoziale Persönlichkeitsstörung(F60.2)• Durchgängiges Muster:• Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialerRegeln und Normen• Neigung zu Kriminalität• Neigung zu aggressivem und gewalttätigem Verhalten• oft oberflächlich charmant, aber falsch und unaufrichtig• Empathie-Mangel• Psychodynamik:• Beziehungserfahrung schwerer Gewalterfahrungenund/oder emotionale Vernachlässigung in der Kindheit• Abwehr von wirklicher Liebe und Bindung• Täteridentifikation als Überlebensstrategie

Anankastische (zwanghafte)Persönlichkeitsstörung (F 60.5)• Durchgängiges Muster:• Genauigkeit, Gewissenhaftigkeit bis zur Pedanterie• übertriebene Ordnungsliebe und Rigidität• Perfektionismus• neigen zu starkem Zweifel und verstärkter Vorsicht• haben eine Vorliebe für Details, Regeln, Listen,Ordnung, Organisation oder Schemata• Psychodynamik:• Angst vor Chaos, Unordnung, Desintegration

Ängstliche (vermeidende)Persönlichkeitsstörung (F 60.6)• Durchgängiges Muster:• Vermeidung aus Angst undMinderwertigkeitsgefühlen• Vorstellung, sozial minderwertig, unattraktiv oderanderen unterlegen zu sein• übertriebene Erwartung, von anderen kritisiertoder zurückgewiesen zu werden• Vermeidung sozialer oder beruflicher Aktivitäten• Psychodynamik:• Angst vor Kritik, Missbilligung oderZurückweisung

Paranoide Persönlichkeitsstörung(F60.0)• Durchgängiges Muster:• ungerechtfertigtes Misstrauen gegenüber anderenMenschen• Neigung, anderen Menschen bösartige Motive zuunterstellen• neutrale oder freundliche Handlungen andererwerden als feindlich missdeutet• Psychodynamik:• Angst vor eigenen destruktiven Impulsen, dieprojiziert werden

Schizoide Persönlichkeitsstörung(F60.1)• Durchgängiges Muster:• Neigung zur sozialen Isolierung und zumEinzelgängertum• kühl und emotional distanziert• unnahbar mit geringer Fähigkeit zu warmen,zärtlichen Gefühlen• zeigen sich oft gleichgültig gegenüber sozialenRegeln, aber auch gegenüber Lob und Kritik vonSeiten anderer• Psychodynamik• Beziehungserfahrung von Verletzung undDemütigung• anhaltende Angst vor Wiederholung dieserBeziehungserfahrung

•Folien der Vorlesung:www.rhein-klinik.de• Weitere Informationen: wolfgang-woeller.de

Narzisstische Persönlichkeitsstörung• Durchgängiges Muster:• Verlangen nach übermäßiger Bestätigung undBewunderung• Kleinheits- und Nichtigkeitsgefühle• Kompensatorische Verhaltensmuster• grandioses Gefühl eigener Wichtigkeit• ansprüchliches Verhalten: Nur das Beste ist gut genug• entwertend, überheblich, arrogant• ausbeuterisch, ausschließlich an der eigenenBedürfnisbefriedigung orientiert• Psychodynamik:• Schwere Störung des Selbstwertgefühls

Abgrenzung: Persönlichkeitsstruktur• Psa.-neurosenpsychologischer Begriff zurBeschreibung der Persönlichkeit auf der Basisder vorherrschenden Abwehrstruktur• Z.B. zwanghafte, hysterische, depressiveetc. Persönlichkeitsstruktur• kein Krankheits- oder Störungsbegriff• keine Dysfunktionalität• keine interpersonelle Auswirkungen

Abgrenzung:Persönlichkeitsveränderung• Verwendung 1:• wie Persönlichkeitsstörung, jedoch imErwachsenenalter erworben• Z.B. Persönlichkeitsveränderungen bei Holocaust-Opfern• Verwendung 2:• intrapsychische Veränderungen mit hohemLeidensdruck• erhaltene Funktionalität• keine oder kaum interpersonelle Auswirkungen• Z.B. Selbstentwertung und Täteridealisierung beiTraumatisierten

Traumatische Belastung beiBorderline-Persönlichkeitsstörung• Physische, sexuelle oder emotionale Misshandlungbei bis zu 75 % der Patienten mit BPS• alle Formen der Kindesmisshandlung (Herman et al. 1989,Yen 2003, Zanarini et al. 2002)• insbes. emotionale Misshandlung (Allen 2009, Kaehler u.Freyd 2009, Lobbestael et al. 2010, Widom et al. 2009)• Komplexe Interaktion mit genetischen Faktoren• Zwillingsstudien (Bornovalova et al. 2009, Distel et al. 2008)• Gen-Umwelt-Interaktionen (z.B. Ni et al. 2006)

Traumatische Belastung beianderen Persönlichkeitsstörungen• Dissoziale PS (Gao et al. 2010, Nederlof et al. 2010)• Paranoide PS (Lobbestael et al. 2010)• Schizoide PS (Yen et al. 2003, Lobbestael et al. 2010)• Ängstlich-vermeidende PS: körperl. und emot.Missbrauch (Rettew et al. 2003), sex. Missbrauch(Lobbestael et al. 2010) Vernachlässigung (Battle et al. 2004)

Einfluss von Bindungs- undBeziehungstraumatisierungen• Ungünstiges familiäres Umfeld, elterliche Psychopathologieund Misshandlung/Missbrauchprädizieren unabhängig voneinander das spätereAuftreten einer BPS (Bradley et al. 2005).• Desorganisiertes Bindungsmuster, Misshandlung,mütterliche Feindseligkeit, unzureichendeVaterpräsenz und familiärer Stress prädizierenspätere BPS (Carlson et al. 2009, Sroufe et al. 2005).• Kindesmisshandlung, ungünstige elterlicheErziehungs-stile und Trennung von den Elternprädizieren unabhängig voneinander dasAuftreten einer PS (Bandelow et al. 2005).

Genese von Persönlichkeitsstörungen• Komplexe Interaktion von genetischenEinflüssen und lebengeschichtlichtenBelastungsfaktoren• Zwillings- und Adoptionsstudien belegen Erblichkeitvon Persönlichkeitszügen, die eine Persönlichkeitsstörungbeschreiben (Torgersen et al. 2008; bei BPDBornovalova et al. 2009, Distel et al. 2008, New et al. 2008,Maier u. Hawellek 2011)• Bedeutung von Gen-Polymorphismen• Assoziation des Serotonin-Transporter-Gens mitkurzem Allel und Auftreten einer Borderline-PS(Ni et al. 2006; New et al 2008).

Traumatisierungsmuster bei schwerenPersönlichkeitsstörungen• Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen• Misshandlungs- und Missbrauchstraumen derKindheit• Traumatisierungen im Erwachsenenalter(Retraumatisierungsneigung!)• Alltagsbelastungen mit traumawertigemsubjektivem Belastungsgrad als Folge derpersönlichkeits-spezifischen Vulnerabilität

Komorbidität der Borderline-Persönlichkeitsstörung mit ...• PTBS: 39,2 bis 51 % (McGlashan et al.,2000, Golier et al. 2003, Grant et al. 2008, Yen et al.2002)• dissoziativen Störungen: 53 % (Zittel et al.2005) bis 72,5 % (Sar et al. 2006)

59Ev.4Problembereiche beitraumabedingtenPersönlichkeitsstörungen

Kasuistik: 28jährige Patientin• Die eher jünger aussehende Patientin erscheint mit20minütiger Verspätung zur Sitzung und beklagt sichals erstes, dass die Praxis nicht genügendParkplätze zur Verfügung stellt. Dass keineParkplätze vorhanden seien, hätte man ihr vorhersagen sollen. Sie frage sich ohnehin, ob das hierwas bringe. Die Praxiseinrichtung wirke irgendwie„kalt“. Nachdem sie Platz genommen hat,„überschüttet“ die Patientin die Therapeutin mit einerVielzahl von Klagen:

• Diffuse Angstzustände und depressiveVerstimmungen, verzweifelt, Gefühle der Leere,dann wieder Zustände der Wut und des Hasses,Selbsthass• Gefühl quälender Angespanntheit, immer wiederGefühl, ohnmächtig und schutzlos ausgeliefert zusein• Schnittverletzung am Unterarm schafft Erleichterung• Fressanfälle mit selbstinduziertem Erbrechen Erleichterung bei unerträglichen Affektzuständen• Zeitweise Konsum von Drogen und größerenMengen an Alkohol• Scham- und Schuldgefühle, hält sich fürminderwertig, schmutzig und abgrundtief schlecht.

• Auslösesituation:• Hat ihre Arbeitsstelle zum wiederholten Male wegenunkontrollierter Emotionsausbrüche verloren• Zahlreiche interpersonelle Konflikte• Beziehungsumfeld:• In chaotischen partnerschaftlichen Beziehungenlebend• Kann Alleinsein nicht ertragen, aber hält es inBeziehungen ebenfalls nicht aus• Bindet sich immer wieder an Partner, die sie bedrohenund gewaltsam behandeln• Hatte schon Kontakt zu deutlich älteren Männern

• Vorgeschichte• In ihrer Kindheit Opfer sexueller Übergriffe ihresStiefvaters• chaotisches familiäres Umfeld• überforderte und unreife Mutter war nicht in derLage, sich auf ihre kindlichen Bedürfnisseeinzustellen• Pat. musste früh für ihre Eltern sorgen• häufig Erfahrung von Ablehnung undZurückweisung• zahlreiche abrupte Trennungen und Verluste• emotionale Unterstützung und Wärme amehesten noch bei dem sexuell übergriffigenStiefvater

Problembereiche beiPersönlichkeitsstörungen• Persönlichkeitsstörungen als Störungen derinterpersonellen Kommunikation• Vielzahl interpersoneller Konflikte undVerwicklungen• Neigung zu Instabilität/hohe Komorbidität• Diskrepanz zwischen Selbst- undFremdwahrnehmung• Neigung zu dysfunktionalem, manipulativemoder (auto)destruktivem Verhalten(„Agieren“)

Problembereiche beiPersönlichkeitsstörungen• Maladaptive Verhaltensmuster erfassen dietherapeutische Beziehung („schwierigePatienten“)• Problematische Beziehungsgestaltung mitrascher und heftiger Übertragungsentwicklung• Feindselig-entwertende-vorwurfsvolleBeziehungsgestaltung: Gefahr des BeziehungsoderTherapieabbruchs• Abhängig-idealisierende Beziehungsgestaltung:Gefahr der malignen Abhängigkeitsentwicklung

Problembereiche beiPersönlichkeitsstörungen auf derEbene defizitärer Ich-Funktionen• Störung der Emotionsregulierung• Störungen der Fähigkeit zur Mentalisierung,Impulskontrolle, Selbst-Objekt-Differenzierung,Objektkonstanz, kognitive Defizite• Unzureichende Integration der Persönlichkeit(Identitätsstörung, Identitätsdiffusion, Ego-State-Disorder) maladaptive Verhaltens- undBeziehungsmuster

Traumatische AffekteSchamVerlassenseinVerzweiflungLeereSchuldgefühleOhnmachtWut

Selbstschädigende Verhaltensweisenzur Kompensation der gestörtenEmotionsregulierungFressattackenundselbstindiziertesErbrechenRisikoverhalten(schnellesAutofahren)Substanzmissbrauch(Alkohol, Drogen)SelbstverletzendesVerhalten

Selbstbezogene schädigendeVerhaltensmuster als Ausdruck komplexertraumabedingter Funktionsdefizite• Gefahren nicht antizipieren (können)• nicht für sich sorgen können (können)• sich nicht abgrenzen (können)• sich nicht schützen (können)• hilflos sein, nicht handeln (können)• erneuter Opferstatus(Reviktimisierungsneigung)

Interpersonelle schädigendeVerhaltensweisen zur Kompensation dergestörten Emotionsregulierung• zum Schutz vor Kränkungen, Verletzungen undOhnmachterleben• entwerten• Aufmerksamkeit oder Zuwendung erzwingen• unter Druck setzen, erpressen• sich zurückziehen• drohen, beschuldigen, entwerten• sich unangemessen verführerisch verhalten

Maladaptive Interaktionsmuster• Interaktionspartner fühlen sich kontrolliert odermanipuliert, übervorteilt und unfair behandeltfühlen.• Verhalten meist nicht absichtlich manipulativ,sondern motiviert durch verzweifelte Versuche,schmerzhafte Emotionen zu bewältigen undverdeckte Befriedigung von Bedürfnisse zuerreichen• Kontrolle ausüben, um Verfügbarkeit desregulierenden Objektes zu sichern• andere in Sorge versetzen, gefahrlos Verbundenheitherzustellen

72Ev.5Plausible Modelle zur Erklärungklinischer Phänomene beitraumabedingtenPersönlichkeitsstörungen

Plausible und brauchbare Modelle zurErklärung klinischer Phänomene beischweren Persönlichkeitsstörungen• Neurobiologische Modelle• Bindungstheoretische Modelle• Psychodynamische Modelle• Modell der Strukturellen Dissozation derPersönlichkeit

Neurobiologische Befunde bei Borderline-Persönlichkeitsstörung• präfrontale Dysfunktion beim Anhörenpersönlicher Scripts von Verlassenheit undMisshandlung (Schmahl et al., 2003, 2004, Silbersweig et al. 2007)• Neutrale Gesichter werden als bedrohlich erlebt(Donegan et al., 2003) Verstärktes Bedrohungserleben

Neurobiologische Befunde bei Borderline-Persönlichkeitsstörung• Dysfunktionales kortikolimbische Netzwerk• gesteigerte Amygdala-Aktivierung bei Darbietungemotional aufgeladener Bilder (Herpertz et al., 2001)oder Gesichtern (Donegan et al., 2003)• Volumenminderungen im Bereich des präfrontalenKortex und des Hippokampus (Irle et al. 2005;Tebartzvan Elst et al. 2003) sowie des vorderen zingulärenKortex (Minzenberg et al. 2008)• verminderte Aktivität des orbitofrontalen Kortex (OFC)und des vorderen zingulären Kortex (New et al. 2002,Silbersweig et al. 2007)

Neurobiologie beichronischer PTBS• Überaktivität und erhöhteReaktionsbereitschaft derAmygdala (Shin et al. 2006)• vermindertes Hippokampus-Volumen(Karl et al.2006)• verminderte Volumina undAktivität des präfrontalenKortex (PFC) einschl. desvorderen zingulären Kortex(ACC) (Rauch et al. 2003, Woodwardet al. 2006).Neurobiologie derBorderline-Störung• gesteigerte Amygdala-Aktivierung bei Darbietungemotional aufgeladenerBilder (Donegan et al., 2003)• Volumenminderungen imBereich des präfrontalenKortex und des Hippokampus(Irle et al. 2005;Tebartz vanElst et al. 2003) sowie desvorderen zingulären Kortex(Minzenberg et al. 2008)• verminderte Aktivität desorbitofrontalen Kortex (OFC)und des vorderen zingulärenKortex (New et al. 2002)

Modell der erfahrungsabhängigenHirnentwicklung• Das Wachstum despräfrontalen Cortex (alsZentrum derEmotionsregulierung) istin hohem Maßeabhängig von derQualität des mütterlichenAttunement und derBindungserfahrung

Modell der erfahrungsabhängigenHirnentwicklung• Unangemessene elterliche Reaktionen auf kindlicheAffektzustände • negative emotionale Zustände des Kindes bleibenüber längere Zeit unreguliert• „chaotische“ biochemische Veränderungen imkindlichen Gehirn:• dauerhaft erhöhte Cortisonspiegel, exzessive Freisetzungvon Adrenalin und Noradrenalin und anderer toxischerSubstanzen• vermindertes neuronales Wachstum im Bereich derpräfrontalen Strukturen

Rückgang von Synapsen undBeschleunigen des normalenProzesses des programmiertenZelltodes (Zhang et al. 1997, McLaughlin etal. 1998).↓Verminderte Funktionsfähigkeitder emotionsregulierendenStruktur des präfrontalen Cortex

Modell der verminderten Top-Down-Modulation basaleremotionaler Systeme, insbes. der Amygdala erhöhte Bereitschaft zur Wahrnehmung von Bedrohungssignalen• 1 – Orbitofrontaler Cortex• 2 – Region des vorderen Cingulum• 3 – Amygdala

Modell der verminderten Top-Down-Modulation basaler emotionalerStrukturenPräfrontales Defizitverminderte Top-Down-Modulation der Amygdala↓Störung der Fähigkeit Störungen der Fähigkeitzur Emotionsregulierungzur Mentalisierung↓↓Verstärktes Bedrohungserleben↓Maladaptives Handeln auf der Basis dieses Bedrohungserlebens

• Lebenslange Möglichkeit der Modifikation undNeuorganisationen neuronaler Verbindungen inAbhängigkeit vom Gebrauch (Huether et al. 1999) Vielfach wiederholte Aktivierung neuronalerNetzwerke bis zur Etablierung neuer Muster Üben und Durcharbeiten neuer Muster

Persönlichkeitsstörungen alsBindungsstörungen• Borderline-PS• unsicher-ambivalente Bindungsstile (Buchheim 2011;Fonagy et al. 1996; Levy et al. 2006, 2011; Timmerman u. Emmelkamp2006)• unsicher-desorganisierte Bindungsmuster(„unresolved“) (Agrawal et al., 2004, Fonagy et al., 1996, 2000;Patrick et al. 1994)• Übrige Persönlichkeitsstörungen• dissoziale PS: überwiegend unsicher-distanzierteBindungsstile (Timmerman u. Emmelkamp 2006).• Clusters C-PS: überwiegend unsicher-ambivalenteBindungsmuster (Rosenstein & Horowitz 1996, West u. Sheldon1988).

Desorganisierte Bindungen• entstehen, wenn die Bindungsfigur gleichzeitigdie Quelle von Trost und Angst ist (Main u. Hesse1990).• Bindungsdesorganisation ist das Ergebnis einergleich-zeitigen Aktivierung des Bindungs- und desBedrohungs-systems gegenüber der gleichenBezugsperson (Lyons-Ruth u. Jacobvitz 2008).• Annäherungs-Vermeidungskonflikt, der dieInformationsverarbeitung und Problemlösung stört Hemmung der Mentalisierungsfunktion durch dieAktivierung des Bedrohungs-Abwehr (fight-flight-System)

Alternative Möglichkeiten derRegulation des Sicherheitsgefühl beiunzuverlässigem Bindungssystem• durch Dominanz• in sozialen Rangordnungssystemen, wennUntergeordnete Signale der Unterwerfungsenden (Keltner et al. 2003, Scott 1990)• durch verführerisches Verhalten

PsychodynamischobjektbeziehungstheoretischeModelle(Winnicott, Jacobson, Balint, Ferenczi, Kernberg, Bion)• Introjektion destruktiver Objektziehungsmusterverändern die Repräsentanzenwelt• Destruktive Introjekte werden zur innerenDruckentlastung re-externalisiert• Identifikation mit destruktiven frühen Objekten führtzur Präsenz täteridentifizierter Persönlichkeitsanteile• Unreife Abwehrmechanismen verzerren dieWahrnehmung der äußeren Welt• Inkompatibilität der inneren Strukturen führt zurIdentitätsdiffusion

Psychodynamisches Strukturmodell• Persönlichkeitsstrukturelle Defizite (Ich-Funktionen)• Störung der Emotionsregulierung• Störungen der Impulskontrolle• Störungen der Aufmerksamkeitslenkung• Störungen der Selbst-Objekt-Differenzierung• Störungen der Objektkonstanz• Störungen der Mentalisierungsfunktion• Störungen der Ich-Integration• Strukturachse der OPD-2

Modell der Strukturellen Dissoziation derPersönlichkeit (van der Hart, Nijenhuis & Steele 2008)• Selbstzustände als dissoziierte Anteile der Persönlichkeit,die sehr komplex sein und aus unterschiedlichenLebensperiode stammende mentale Zustände enthaltenkönnen• „Anscheinend normale Persönlichkeit“ (ANP):• Funktionalität im täglichen Leben• ANP-Anteile können die Tendenz repräsentieren,Gefühle oder Körpersensationen zu vermeiden, diean das Trauma erinnern (van der Hart et al. 2006).• „Emotionale Persönlichkeit“ (EP): mit dentraumatischen Erfahrungen verbundenePersönlichkeitsanteile

Erklärungspotenzial neurobiologischer ModelleNeurobiologische Modelle• der erfahrungsabhängigen Hirnentwicklung• der Top-Down-Modulation basaler emotionalerStrukturen• der adaptiven Informationsverarbeitungkönnen plausibel erklären:• regulatorische Defizite im Bereich derEmotionsregulierung und anderer Ich-Funktionen• umfassendes Bedrohungserleben und die darausresultierenden maladaptiven Verhaltensmuster• traumatische Informationsverarbeitung (z.B. intrusivePhänomene)

Erklärungspotenzialbindungstheoretischer ModelleDas bindungstheoretische Modell desdesorganisierten Bindungsmustersmit gleichzeitiger Aktivierung von Bindungssystem undAbwehrsystemenkann plausibel erklären:• exzessive Bindungssuche und Bindungsängste• idealisierende/dämonisierende Übertragungsmuster(Retter- bzw. Täterübertragungen)• emotionale State-Wechsel in Abhängigkeit vonaktualisierter Übertragung/Störung der Ich-Integration• daraus resultierende maladaptive Verhaltensmuster

Erklärungspotenzial psychodynamischobjektbeziehungstheoretischerModelle• Veränderte Repräsentanzenwelt durchIntrojektion/Identifikation• Reexternalisierung der destruktiven Introjekte• Präsenz täteridentifizierter Persönlichkeitsanteile... können plausibel erklären:• negative Selbstbilder (Schuld-, Scham-, Minderwertigkeitsgefühle)• Reviktimisierungstendenz• interaktionelle Phänomene (z.B. projektive Identifizierung)• maladaptive Verhaltensweisen auf der Basis der ich-funktionellenDefizite und der veränderten Repräsentanzenwelt

Erklärungspotenzial des Modells derStrukturellen Dissoziation der Persönlichkeit... können plausibel erklären:• wechselnde Selbst- und Objektbilder und diedaraus resultierenden maladaptivenVerhaltensweisen• auf der Basis emotionalerPersönlichkeitsanteile

93Ev.6PsychodynamischeTherapieansätze beiPersönlichkeitsstörungen

Psychodynamische Therapieansätzebei Persönlichkeitsstörungen• Übertragungsfokussierende Psychotherapie(TFP) für Borderline-Patienten (Kernberg 1993;Clarkin et al. 2001)• Psychoanalytisch-interaktionellePsychotherapie (Heigl-Evers u. Ott 1994)• Strukturbezogene Psychotherapie (Rudolf 2004)• Mentalisierungsbasierte Psychotherapie fürBorderline-Patienten (Bateman u. Fonagy 2004)

ÜbertragungsfokussiertePsychotherapie (TFP) für Borderline-Patienten (Kernberg 1993; Clarkin et al. 2001)• Ziele:• Integration der gespaltene Repräsentanzenwelt• Pathogene „nur gute“ und „nur böse Teilselbst- undTeilobjektrepräsentanzen integrierte Selbst- undObjektrepräsentanzen• Analyse unreifer Abwehrmechanismenrealitätsadäquateren Sicht von sich und ihrenwichtigsten BezugspersonenVerbesserung der Bindungs- undBeziehungsfähigkeit

Übertragungsfokussierte Psychotherapie(TFP) für Borderline-Patienten(Kernberg 1993; Clarkin et al. 2001)• Vorgehen:• Konzentration auf die Analyse der Übertragung• Philosophie: innere Welt der Objektbeziehungen undunreife Abwehrmechanismen manifestieren sich inbesonderem Maße in der Übertragungsbeziehungund sind dort therapeutisch gut beeinflussbar• Fokussierung und Klarifizierung der sich in derÜbertragung darstellenden dominantenObjektbeziehungsmuster• Patienten und Therapeuten in wechselnder TäterundOpferposition

Psychoananalytisch-interaktionellePsychotherapie (Heigl-Evers u. Ott 1994)• Ziele• Nachreifung der gestörten Ich-Funktionen• Differenzierung ihrer Selbst- undObjektrepräsentanzen• basal gestörten Teil-Objektbeziehungen ganzheitlichen Objektbeziehungen zu gelangen• Einleitung gutartiger Internalisierungsprozesse• pathogene Introjekte sollen durch gutartige ersetztwerden

Psychoanalytisch-interaktionellePsychotherapie (Heigl-Evers u. Ott 1994)• Therapeutische Haltung:• Die Therapeutin steht der Patientin als reale Person„antwortend“ zur Verfügung• Übernahme von Hilfs-Ich-Funktionen:• Vermittlung und Einübung realer Fähigkeiten derinterpersonellen Interaktion• „Prinzip Antwort“:• „selektiv-authentische“ Mitteilung eigenerGefühlsreaktionen und der vermuteten oderwahrscheinlichen Gefühlsantworten alltäglicherInteraktionspartner

Strukturbezogene Psychotherapie(Rudolf 2004)• Ziel:• nicht das Verstehen der Störung im Hinblickauf ihre Konfliktdynamik und biographischeBedingtheit,• sondern der veränderte Umgang desPatienten mit seinen Ich-Funktions-Defiziten.

Strukturbezogene Psychotherapie(Rudolf 2004)• Vorgehen: Den Patienten anleiten• das Verhalten und Erleben als Muster sehen zulernen• das Muster als etwas biografisch Gewachsenes zuakzeptieren, das auch Bewältigungsversuchebeinhaltet• die heutige Funktionalität/Dysfunktionalität desVerhaltensmusters zu untersuchen• das Verhaltensmuster als etwas eigenes akzeptierenund Verantwortung dafür zu übernehmen• alternative Möglichkeiten zu erproben.

Mentalisierungsbasierte Psychotherapie fürBorderline-Patienten (Bateman u. Fonagy 2004)• Behandlungsziele• Identifikation und adäquater Ausdruck vonAffekten• Entwicklung stabiler innerer Repräsentanzen• Bildung eines kohärenten Selbstgefühls• Förderung der Fähigkeit, sichere Bindungenherzustellen.

Psychodynamisch-imaginativePsychotherapie (PITT) fürkomplexe Traumafolgestörungen(Reddemann 2011, Sachsse 2010)• Phasenorientierung• Imaginative Techniken zur Stabilisierung undTraumabearbeitung• Keine ausschließliche Heilung durch Beziehung• Nachbeelterung auf der inneren Bühne• Arbeit mit Persönlichkeitsanteilen

Psychodynamische Therapieansätze beiPersönlichkeitsstörungenÜbertragungsfokussiertePsychotherapie (TFP) für BPS(Kernberg 1993; Clarkin et al. 2001)Psa.interaktionellePsychotherapie (Heigl-Evers u. Ott1994)StrukturbezogenePsychotherapie (Rudolf 2004)Evidenz auf der Basis vonRCTkontrolliertenStudienkontrolliertenStudieClarkin et al.(2007)Leichsenring(2008)Rudolf et al.(2004)Mentalisierungsbasierte PT fürBPS (Bateman u. Fonagy 2004)RCTBateman &Fonagy (2002)

Psychodynamische Therapieansätze beikomplexen TraumafolgestörungenEvidenz auf der Basis vonPITT (PsychodynamischimaginativeTraumatherapie(Reddemann2011; Sachse 2010)kontrolliertenStudienSachsse et al.2006; Lampe etal. 2008, Kruseet al. 2010)

Psychodynamische Konzepte zurBehandlung von Persönlichkeitsstörungen• Berücksichtigung der Probleme der Ich-Integrationund der Bindungsproblematik (TFP, MBT)• Berücksichtigung der Ich-Funktionsstörungen(Psa. Interaktionelle PT, Strukturbezogene PT,MBT)• Spezielle Berücksichtigung der Mentalisierungsdefizite(MBT)• jedochkeine traumaspezifischen Stabilisierungstechnikenkeine Berücksichtigung von PTBS-/dissoziativer Komorbidität

Traumaorientierte Konzepte beikomplexen Tramafolgestörungen• PITT (Psychodyn.-imaginative Traumatherapie(Reddemann 2011; Sachsse et al. 2006; Lampe et al. 2008, Kruse et al.2010)Fokus auf Emotionsregulierungsstörung undTraumabearbeitungBerücksichtigung von PTBS-/dissoziativerKomorbidität Jedoch keine konzeptuelle Berücksichtigung derMentalisierungs-/Bindungsproblematik und dermaladaptiven Verhaltens- und Beziehungsmuster

107Ev.RessourcenbasiertePychodynamische Therapie (RPT)zur Behandlung von Patienten mittraumaassoziierten Persönlichkeitsstörungen

108Ev.7Zielgruppen des Konzepts

Zielgruppen des Konzepts• Primäre Zielgruppe: Persönlichkeitsstörungenmit Komorbidität• einer Posttraumatischen Belastungsstörung (i. S.d. ICD-10) und/oder• einer dissoziativen Störung• in zweiter Linie:• Persönlichkeitsstörung ohne komorbidePosttraumatische Belastungsstörung oderdissoziative Störung

110Ev.7Ressourcen- und Traumadiagnostik

Ressourcen- und Traumadiagnostik• zu Behandlungsbeginn• ressourcenreiche Momente des Lebens, Stärken,Fähigkeiten und hilfreiche Beziehungenexplorieren• Bewältigungsstrategien der Gegenwart undVergangenheit erfragen• keine Exploration traumatischer Ereignisse• spontanes Berichten traumatischer Erfahrungeneher begrenzen

Ressourcen- und Traumadiagnostik• bei tragfähiger therapeutischer Beziehung undausreichender Emotionskontrolle• Erklärungen und Erläuterungen geben• mit der Bearbeitung von Alltagsstressorenbeginnen• bei Kindheitstraumen subjektiven Belastungsgradder Befragung und der Inhalte abschätzen• Patientin bestimmen lassen, ob und was sie erzählt• Distanzierungstechniken vermitteln

Ressourcen- und Traumadiagnostik• erst in der Phase der Traumabearbeitung• taktvolles Erfragen von Details

114Ev.8Phasenorientiertes Therapiekonzept

Phasenorientiertes Therapiekonzept1. Sicherheit, Halt und die Stärkung derBewältigungskompetenz2. Emotionsregulierung und Selbstfürsorge3. Mentalisierung und die Entwicklung stabilerRepräsentanzen4. Schonende Traumabearbeitung5. Konfliktorientiertes Arbeiten an maladaptivenVerhaltensmustern

Phase 1:Sicherheit, Halt und die Stärkung derBewältigungskompetenz

Externe Emotionsregulierung zurReduktion des erhöhten Bedrohungserlebens:Maximaler Kontrast zurtraumatischen SituationTraumatische SituationBedrohung, UnsicherheitKontrollverlustVerwirrung, IntransparenzAlleingelassenseinTherapeutische SituationSicherheitKontrolleAufklärung, Transparenzreale Präsenz

Sicherheit• Äußere Sicherheit (Täterkontakte?)• Soziale Sicherheit• Sicherheitsgefühl in der therapeutischenBeziehung• Bedingungen der Behandlungssituation (z.B.Sitzanordnung)• Antizipation des Unsicherheitsgefühls derPatienten

Kontrolle• Kontrollbedürfnis der Patienten respektieren• Einbezug der Patientin in therapeutischeEntscheidungen• Wahlmöglicheiten anbieten• fortgesetztes Einholen des Einverständnissesder Patientin

Zusammenhang zwischenMentalisierungsfunktion undEmotionsregulierung• Die Fähigkeit zur Mentalisierung ist in hohemMaße von der Qualität der Emotionsregulierungabhängig.• emotionaler Dysregulation potenziell vieldeutigeVerhaltensweisen anderer Menschen werdenvorschnell im Sinne einer gegen die eigene Persongerichteten Schädigungsabsicht interpretiert• Verstärkung des Bedrohungserleben beieingeschränkter Mentalisierungsfunktion

„Individuals with borderline personality disorder arenormal mentalizers except in the context ofattachment relationships.“(Fonagy & Bateman 2007)Fonagy P, Bateman AW (2007). Mentalizing and borderline personality disorder. JMent Health; 16(1): 83 – 101.

Inverse Beziehung zwischen Mentalisierungsfunktionund Aktivierung des Bindungssystems• Aktivierung des Bindungssystems hemmt dieMentalisierungsfähigkeit normaler Erwachsener (Bartels u .Zeki 2004, Mikulincer u. Shaver 2007).• Sicher gebundene Personen: Mentalisierungsfunktion(präfrontale Aktivität) bleibt auch bei aktiviertemBindungssystem erhalten• Bei unsicher gebundenen wird die Mentalisierungsfunktionum so stärker deaktiviert, je mehr dasBindungssystem aktiviert ist. Borderline: Tendenz zur schnellen Aufnahme enttäuschendverlaufender Beziehungen Therapeutische Konsequenz: Deaktivierung des starkaktivierten Bindungssystem, um die Mentalisierungsfunktion zustärken (Levy et al. 2011)

Therapeutische Haltung• Antiregressives Beziehungsangebot mitStärkung der Eigenverantwortung der Pat.Vermittlung von Bindungssicherheit, jedochmöglichst geringe Aktivierung des Bindungssystemszur Erhaltung der Mentalisierungsfunktionmöglichst geringe Aktivierung von Retter- oderTäterübertragungenggf. aktives Ansprechen der Übertragungsmusterdadurch geringere emotionale Belastung derTherapeuten

Unterstützende Techniken zurReduktion des Bedrohungs- undSpannungserlebens• Bilaterale Stimulationstechniken• („Butterfly-Hug“)• Klopftechniken der energetischenPsychologie• Klopfroutinen mit Stimulationdefinierter Akupunktur-Punkte (Gallo; TFTnach Callahan etc.)

Einteilung der Ressourcennach Smith & Grawe (2003)interpersonale• z.B. wertschätzendeBeziehungenintrapsychische• z.B. sozialeKompetenzenmotivationale• Ziele zur• Erreichung vonGrund-bedürfnissenpotenziale• Kompetenzen zurErreichung vonGrundbedürfnissen

Definition von Ressourcennach Nestmann (1996)• "Letztlich alles, was von einer bestimmtenPerson in einer bestimmten Situation wertgeschätztwird oder als hilfreich erlebt wird,kann als eine Ressource betrachtet werden.”

Als Ressource kann alles genutzt werden,was einen positiven Körperstatehervorruft!

Ressourcenaktivierung• Aktivierung bisheriger Bewältigungsformen• Aktives Herbeiführen von State-Wechseln imSinne positiver emotionaler Zustände durch• positive Aktivitäten• Aktivierung positiver Erinnerungsbilder• imaginative Techniken

Regeln, Vereinbarungen, Verträge• zum Schutz der Patientin, der Therapeutinund der Therapie vor destruktiven Persönlichkeitsanteilen• Einbezug der Patienten bei der Erarbeitungvon Vereinbarungen und Therapieverträgen(„Schlupflöcher“)

Edukation zu Persönlichkeitsstörungen• ängstlich-vermeidende Persönlichkeitszüge als Übergeneralisierungeiner ursprünglich sinnvollen Vermeidungshaltungerklären• Anklammerungsneigung abhängiger Persönlichkeiten aufkindliche Verlassenheitsängste zurückführen• Affektübertreibung und Dramatisierung histrionischerPersönlichkeiten als Versuch erklären, sich in der Not Gehörzu verschaffen• paranoide Persönlichkeitszüge als übersteigerte Vorsichterläutern• Spaltungstendenz der emotional instabilen Persönlichkeitsstörungmit der Notwendigkeit einer klaren Trennungzwischen »guten« und »schlechten« Beziehungsmusternerklären

Der „verletzliche Punkt“: Edukation undReparatur der Beziehung• unvermittelt heftige emotionale Reaktion zeigenan, dass der „verletzliche Punkt getroffen wurde• unerwartete Angriffe, plötzliches Weglaufen aus derSitzung• „Umkippen“ der Übertragung• Aussetzen reifer Ich-Funktionen• Edukation• edukative Vorbereitung: kein „Gehen auf Eierschalen“• „Reparatur der Beziehung“:• empathisches Annehmen des Nicht-Verstehens• Nicht-Verstehen als Ausdruck persönlicher Begrenzung

Persönlichkeitsspezifisches Stresserleben• Alleingelassenwerden• Autonomieeinschränkung• Identitätsbedrohung• Selbstwert- und Schamregulation

Typische Gegenübertragungsmanifestationen beitraumatisierten und persönlichkeitsgestörten Patienten• Mitgefühl, intensive Wut auf Täter• Rettungsimpulse• Gefühl von Ohnmacht und Hilflosigkeit• Gefühle des Ungenügens oder der Inkompetenz• sexuelle Wünsche und Handlungsimpulse• Gefühl der Abneigung und des Abgestoßenseins• keinen Glauben schenken und Schuld zuweisen• Gefühl, manipuliert und kontrolliert zu werden• Impuls, die Patientin meiden zu wollen• Schuldgefühle• Schamgefühle

Quellen der Gegenübertragung• Übertragungsangebot der Patienten• aktualisiertes Bindungsverhalten der Patienten• reale Aspekte der Beziehung zu den Patienten• die Tatsache und Qualität der Traumatisierung• eigene Übertragungen auf die Patienten

Gegenübertragungsreaktionenim Täter-Opfer-Retter-SchemaPatientin alszu RettendeOpferTäterinRetterinTherapeutin alsRetterinTäterinOpferzu Rettende

Gegenübertragungsreaktionenim Täter-Opfer-Retter-Schema• Eine Therapeutin hat das Gefühl, ihre Patientin sei ein armes,hilfloses Wesen, das ohne ihre Hilfe zugrunde ginge. Sie verlängertdie Sitzungen um das Doppelte, ohne dafür honoriert zuwerden.• Eine Therapeutin, die eine grenzüberschreitende Patientin aktivbegrenzen muss, fühlt sich schuldig, die Patientin dadurchzurückgewiesen und damit retraumatisiert zu haben.• Ein Therapeut fühlt sich seiner Patientin ohnmächtig ausgeliefertund hat das Gefühl, dass die Patientin alle seine gut gemeintenAngebote entwertet und die Therapie zerstört.• Eine Therapeutin gesteht einer Patientin ihre Gefühle vonUnsicherheit und Inkompetenz ein und erreicht damit, dass diePatientin sie tröstet und aufbaut.

Gegenübertragung• Diagnostische Nutzung der Gegenübertragung• Konkordante Gegenübertragung• Einfühlung in die unerträglichen Affekte der Pat.• Komplementäre Gegenübertragung• Einfühlung in die negativen Affekte derInteraktionspartner

Projektive Identifizierung:Unbewusste Emotionsregulierung zuLasten der Interaktionspartner• unerträgliche emotionale Zustände werden zur innerenDruckentlastung in Interaktionspartner „deponiert“• Interaktionspartner werden subtil so manipuliert, dasssie sich für die Projektionen eigener unerträglicherEmotionszustände eignen• negative Emotionen unterschiedlichster Art inder Gegenübertragung (Ärger, Hilflosigkeit,Lähmung usw.)

Gegenübertragungsgefühle• Ein Therapeut fühlt sich in der Beziehung zu seinemtraumatisierten Patienten ohnmächtig und hilflos. Er beginnt,an seiner Eignung als Psychotherapeut zu zweifeln, hält sichfür einen schlechten Therapeuten. Angeregt durch eineSupervision, wird ihm deutlich, dass er solche Gefühle inKontakt mit seinen anderen Patienten nicht kennt. ImGegenteil, er kann mit seinem aktiven und zupackendentherapeutischen Stil auf viele Behandlungserfolgezurückblicken. Er fühlt sich deutlich besser, als ihm deutlichwird, dass diese Gefühle vom Patienten in ihn »deponiert«worden sind. Dies ermöglicht ihm eine Distanzierung von denOhnmachtsgefühlen und verschafft ihm neue Möglichkeiteneiner ressourcenorientierten Beziehungsgestaltung

Therapeuten-Selbstfürsorge (1)• Allgemeine psychohygienische Grundsätzebeachten• nicht zu viele schwer gestörte Patienten gleichzeitigbehandeln• ausreichende Pausen etc.• Distanz zum Gegenübertragungsaffekt anstreben• mit der Möglichkeit deponierter Patientenaffekterechnen• Verständnis eigener emotionaler Dysregulationen in derGegenübertragung als Resultat projektiv-identifikatorischerVorgänge des Pat. wirkt entlastend

Therapeuten-Selbstfürsorge (2)• Patientenbezogene Maßnahmen• sich um genaueres Verständnis der Defizite undRegulierungsschwierigkeiten bemühen• das Sicherheits- und Kontrollgefühl der Pat.erhöhen• Übertragungsängste der Patienten klären• liebenswerte Seiten der Patientin entdecken• positive Zukunftsvision der Patientin entwickeln

Therapeuten-Selbstfürsorge (3)• Eigene Emotionsregulierung optimieren• imaginative Distanzierungstechniken• achtsam-beobachtende-mitfühlende Haltungeinnehmen• Selbstberuhigungstechniken, z.B. bilateraleStimulationstechniken („Butterfly-Hug“) oderKlopftechniken der energetischen Psychologiezur Förderung der emotionalen Distanz

Selektiv-authentische Mitteilungvon Gegenübertragungsgefühlen• Empathisch dosierte Mitteilung der eigenenEmotionen kann Vorteile bieten:• Authentisch sein kann das Gefühl von Präsenzvermitteln• Erleichtert Zugang zur differenziertenWahrnehmung ihrer Gefühle• Erlaubnis, ihrerseits Gefühle zu äußern.• Keine Mitteilung eigener Gegenübertragungsgefühlezur Entlastung einer eigenenproblematischen Gegenübertragung!

Phase 2:Emotionsregulierung undSelbstfürsorge

Borderline-Emotionen:Gefühl verzweifelten Alleingelassenseins• Gefühl völliger Isolation und totalenAbgeschnitten-seins von der Welt• katastrophaler Schmerz, oft verbunden mitdem Gefühl, nicht mehr zu existieren:Wiederkehr des schmerzvollen kindlichenAlleingelassen-seins• Auslösung: vorübergehende Trennung oder einnicht erwartetes Alleinsein, fehlendesEinverständnis wichtiger Bezugspersonen

Borderline-Emotionen: Ärger und Wut• Häufig bei BPS, nicht immer offen geäußert• meist keine Selbstwahrnehmung für dasDominante und Machtvolle des eigenenVerhaltens• Auslöser: Gefühl der Vernachlässigung oderdes Verlassenwerdens durch nahestehendePerson• Ärger und Wut als Abwehr einerunerträglicheren Angst, z.B. vor demVerlassenwerden oder vor dem Verlust derSelbstachtung.

Borderline-Emotionen: Gefühle der Leere• schmerzhaft empfundenes Gefühl einesMangels (Klonsky 2008)• oft als Betäubtheit oder als Unfähigkeit zufühlen• meist in Verbindung mit Gefühlen derEinsamkeit und Isolierung, aber derEntfremdung und Hoffnungslosigkeit• oft im Vorfeld von Suizidimpulsen (Schnyder et al.1999).• verzweifelte Versuche, die Leere zu füllen

Borderline-Emotionen:Erleben inneren Schmerzes• Erfahrung von intensivem innerem Schmerz(Zanarini & Frankenburg, 2007, Zittel et al. 2005).• assoziiert mit extremer Trauer, ängstlichemErsticken, Gefühlen der Fragmentierung undIdentitätslosigkeit, des Kontrollverlusts, derDestruktivität/Selbstdestruktivität und desOpferseins• Vergleich mit einer Verbrennung drittenGrades : „keine emotionale Haut, Schmerzbei leichtester Berührung“ (Linehan 1993)

Selbstwahrnehmung fördern• Kein unmittelbares Handeln, sondern durchSelbstexploration des gegenwärtigen Erlebens• erkennen, dass das aktuelle Erleben nicht dieGegenwart widerspiegelt, sondern einem früherenZustand zuzuordnen ist• „Sortieren“ des Affekts: Anteile der Gegenwart vs.Anteile der Vergangenheit

Ich-Funktionsdefizite• Eingeschränkte Fähigkeit zu ...• Impulskontrolle• Kognitive Funktionen, u.a. Mentalisierung• Objektkonstanz• Erzeugung kohärenter Narrative• Lösung interpersoneller Konflikte• Inanspruchnahme von Hilfe• Abgrenzung von schädigendenInteraktionen• Artikulation eigener Bedürfnisse• Motivation zu konstanter Arbeit

Allgemeines zu Ich-Funktionsdefiziten• Kompetenzen wurden in einem beziehungstraumatischenUmfeld nicht ausreichend erlernt• Kompetenzen sind andauernd oder vorübergehendsituations- und kontextabhängig nichtverfügbar• als Folge eines allgemein vermindertenKompetenzgefühls• als Folge einer Blockade durch verinnerlichteVerbote

Aufbau spezifischer Ich-Funktionen mitHilfe ressourcenaktivierender Techniken• Wie hoch ist die subjektive Belastung durch den aktuellenStressor? (SUD 1-10).• Welche Fähigkeit/Kompetenz brauchen Sie zur Bewältigungdes aktuellen Stressors?• Wann in Ihrem Leben stand Ihnen diese Kompetenzeinmal zur Verfügung?• Erinnern Sie diese Situation möglichst lebendig. SpürenSie auch das zugehörige positive Körpergefühl.• Verankerung der Ressourcenerinnerung und des positivenKörpergefühls mittels Stimulationstechniken• Wie hoch ist die subjektive Stressbelastung jetzt?

Förderung der Affektwahrnehmungund Affektdifferenzierung• Differenzierung von Vergangenheits- undGegenwartsanteilen undifferenzierterAffektzustände• Imaginatives „Wegpacken“ derVergangenheitsanteile

Emotionsregulierung: Pendeltechnik• Ausgiebige Aktivierung von Ressourcen-States• Positives Erinnerungsbild oderImagination• Positives Körpergefühlim Wechsel mit• ultrakurzer Aktivierung des negativ-emotionalenTrauma-States• Ggf. in Verbindung mit Distanzierungstechniken(Fine u. Berkowitz 2001; Levine 1998; Reddemann et al. 2011, Knipe2011)

Emotionsregulierung: Pendeltechnik• Verankerung der Ressourcen-States mit• bilateraler Stimulation: 5-6 langsameAugenbewegungen/Tappings• Langsame Steigerung der Expositionszeitnegativer StatesFine u. Berkowitz 2001; Levine 1998; Reddemann et al.2011;Knipe 2011: CIPOS (Constant Installation of of PresentOrientation and Safety)