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W. Hohenberger, D. Löhlein , J. r. Izbicki, M. Meine Stellungnahme zum GOÄ-Ratgeberbeitrag von Stefan Gorlas Gelesen in: Deutsches Ärzteblatt 2010, Vol. 107 (20): a-1040 titel: Die totale retroperitoneale Lymphadenektomie Mit Interesse haben wir den Beitrag von Herrn Gorlas zur Gebührenordnungsziffer 1809 (Totale retroperitoneale Lymphadenektomie) im Deutschen Ärzteblatt gelesen. Unseres Erachtens bedarf der Beitrag einiger Korrekturen, um Missverständnisse, auch im Verhältnis zu privaten Krankenversicherungen und Patienten bezüglich der Abrechenbarkeit der GOÄ-Nr. 1809, auch in Analogie, zu vermeiden. Zunächst ist festzuhalten, dass der medizinische Begriff der totalen retroperitonealen Lymphadenektomie einen Eingriff beschreibt, der so nicht zur Anwendung kommt. Vielmehr verweist der Autor richtigerweise darauf, dass die Gebührenordnungsziffer GOÄ-Nr. 1809 im urologischen Teil der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt ist und entsprechend eine retroperitoneale systematische Lymphadenektomie von den Nierenhili abwärts entlang der Aorta und der Vena cava bis zur »»» autoren vergütung & ökonomie Prof. Dr.med. Dr. h.c. W. Hohenberger für die GoÄ-Kommission Deutsche Gesellschaft für Chirurgie Prof. Dr.med. D. Löhlein für die GoÄ-Kommission Berufsverband Deutscher Chirurgen Prof. Dr.med. Prof. h.c. J. R. Izbicki für die GoÄ-Kommission Deutsche Gesellschaft für allgemein- und Viszeralchirurgie Rechtsanwalt Marcus Meine Fachanwalt für Medizinrecht, Hamburg e-Mail via: presse@bdc.de Der Chirurg BDC 7 · 2010 389 © Silvio Severino / panthermedia.net
390 vergütung & ökonomie Abzweigung der Beckengefäße umfasst. Damit ist also jegliche Lymphadenektomie im Becken sowie auch im Oberbauch cranial der Nierenhili nicht vom Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 1809 . Der Begriff „total“ ist daher irreführend. Der Zugang zum Mediastinum (mediastinale Lymphadenektomie) umfasst nicht das Gebiet des Retroperitoneums. Unseres Erachtens hinkt auch der Versuch, die Schwierigkeit des Eingriffs über die Dauer zu definieren. Jeder versierte Chirurg weiß, dass die Operationszeit in hohem Maße individuell unterschiedlich ist und auch von der Erfahrung des Operateurs in dem jeweiligen Gebiet abhängt. Aus allgemeinchirurgischer und viszeralchirurgischer Sicht bedingt die Lymphadenektomie oberhalb der Nierenhili im Vergleich zur Lymphknotendissektion beim Nierenzellkarzinom die Ausdissektion von deutlich mehr Gefäßen. Da es aber außer der Ziffer 1809 keine Ziffer gibt, die eine adäquat die dahinterstehende Leistung wiedergibt, z.B. bei der Lymphknotendissektion des Oberbauches im Falle eines Pankreaskarzinoms, müssen für die sachgerechte Abrechnung andere GOÄ-Nummern analog herangezogen werden, die den tatsächlichen Umfang der erbrachten Leistung so genau wie möglich widerspiegeln. Da bei der Bewertung einer GOÄ-Nr. nicht ein ausschließlich medizinischer Sachverhalt zu betrachten ist, sondern auch eine Rechtsverordnung gebührenrechtlich auszulegen ist, haben mehrere Gerichte höherer Instanzen sich daher bei der Beurteilung der Frage, ob eine analoge Berechenbarkeit der GOÄ- Ziffer 1809 gerechtfertigt ist, an der medizinischen Einschätzung des Schwierigkeitsgrades der jeweiligen Lymphadenektomie und der Anzahl der entnommenen Lymphknotenstationen orientiert. (LG Hamburg, Urt. V. 22.12.2008, AZ. 326 O 268/05, LG Itzehoe, Urt. Vo.20.11.2008, AZU. 4 O 127/05, LG Hamburg, Urt. Vo. 6.10.2009, AZ 333 O 54/07) Bei dem vom Autor Herrn Gorlas beschriebenen Umfang der Lymphadenektomie handelt es sich um die Entfernung von sechs Lymphknotenstationen (nämlich Nierenhili beidseits, Aorta, Vena cava inferior und Iliaca communis Ebene beidseits). Entsprechend ist eine radikale systematische Lymphadenektomie z.B. beim Pankreaskrebs oder beim Krebs des Magens ungleich höher zu bewerten, sie umfasst neben der Aorta und Vena cava inferior Gebiete der Arteria mesenterica superior, das Gebiet des Truncus coeliacus, das Gebiet der Arteria lienalis und das Gebiet der Arteria gastrica sinistra sowie der Arteria hepatica communis (im Falle von Gefäßvarianten wie eines Truncus hepaticomesentericus auch noch separat die A.hepatica dextra) und gelegentlich zusätzlich noch die Skelettonisationsdissektion des Ligamentum hepatoduodenale (A. hepatica propria, Vena portae, rechter und linker Leberarterie). Daher ist bei so ausgedehnten radikalen systematischen retroperitonealen Lymphadenektomien und Skelettonisationsdissektionen des Ligamentum hepatoduodenale sogar die zweifache Berechnung der GOÄ-Ziffer 1809 analog von den Gerichten akzeptiert worden. Das von dem Autor Gorlas heran gezogene Beispiel einer Hemicolektomie rechts hinkt. Die radikale Lymphadenektomie unter Mitnahme der parakolischen, intermediär und zentralen Lymphknoten der Mesenterialwurzel umfasst üblicherweise die zentrale Absetzung der den entsprechenden Kolonabschnitt ernährenden Gefäße, welche sich wiederum durch die Lage des Karzinoms im Dickdarm Der Chirurg BDC 7 · 2010 und den sich hieraus ergebenden Lymphabstromwegen ergeben. Hierbei ist bei Flexuren- und Transversumkarzinomen ebenfalls die Lymphknotendissektion des Pankreaskopfes u.U. der infrapankreatischen Lymphknoten und auch der Arteria gastroepiploica dextra Arkade erforderlich. Da aber die Mesenterialwurzel nicht Bestandteil des Retroperitoneums ist, muss auch hier die GOÄ-Nr. 1809 analog zum Ansatz gebracht werden, sodass das Ausmaß der Lymphknotendissektion sehr wohl bezüglich ihres Aufwandes mit derjenigen bei einer „urologischen“ radikal systematische Lymphadenektomie zu vergleichen ist. Dies bedeutet, und auch dies ist bereits mehrfach durch höherinstanzliche Gerichte bestätigt worden, dass neben der GOÄ-Nr. 3169 die GOÄ-Nr. 2802 - die radikuläre Absetzung der Gefäße – und sofern im Operationsbericht beschrieben – sehr wohl die GOÄ-Nr. 1809 analog in Ansatz gebracht werden kann. Die GOÄ-Nr. 3169 beinhaltet lediglich die Reilresektion des Colons – auch mit Anastomose. Der Verweis darauf, dass bereits vor Entstehung der GOÄ vom 10.11.1982 die systematische regionale Lymphadenektomie bei der Durchführung einer Hemikolektomie rechts wegen eines Karzinoms Inhalt chirurgischer Lehrbücher war, ist zwar richtig, aber nachgewiesenermaßen gerade bei dieser Operation von nur sehr wenigen Chirurgen durchgeführt worden. Dies gilt auch noch in diesen Tagen, wo aktuell ebenfalls noch eklatante Unterschiede der Lymphknotendissektion bestehen, was letztlich zu den enormen Unterschieden der 5-Jahresüberlebensrate im Stadium III zwischen verschiedenen Chirurgen von derzeit 40% führt. Die GOÄ-Nr. 3169 ist auch bei der operativen Behandlung von gutartigen Erkrankungen d.h. darmwandnaher Skelettierung des Darmes anzuwenden und umfasst inhaltlich ausdrücklich nicht die radikale systematische Lymphadenektomie. Da der Verordnungsgeber keine weiteren GOÄ-Nummern für die Lymphknotendissektion vorgesehen hat, haben mehrere Gerichte gerade bei diesem Tumoreingriff einer Hemikolektomie rechts neben der Abrechnung der GOÄ-Nr. 3169 auch die Nr. 2802 zweimal oder 1783 für die Entnahme parakolischer und intermediärer Lymphknoten, ebenso aber auch im Falle einer an sich regelhaft zu fordernden radikalen Lymphknotendissektion mit Entfernung der zentralen Lymphknoten in der Mesenterialwurzel auch die GOÄ-Ziffer 1809 analog als abrechnungsfähig bestätigt. Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online über www.bdc.de, unter der Rubrik Themen|Abrechnung|GOÄ
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