Differenzialdiagnose bei Myalgien - Deutsche Gesellschaft für ...

Sehr selten sind die autosomal rezessiv vererbten Erkrankungen mit Mangel an
Phosphorylase-b-Kinase (Typ VIII), Phosphoglyceratmutase (Typ X) oder
Lactatdehydrogenase (Typ XI), bzw. der X-chromosomal vererbte Mangel an
Phosphoglycerat-Kinase (Typ IX), der nur selten mit rein muskulären Symptomen einhergeht.
Die Carnitin-Palmitoyl-Transferase (CPT) ist ein Enzym der äusseren (CPT I) und der inneren
(CPT II) Mitochondrienmembran, welches zusammen mit dem Carnitin für den Transport
mittel- und langkettiger Fettsäuren ins Mitochondrium verantwortlich ist. Das Leitsymptom
eines CPT-Mangels ist die rezidivierende Rhabdomyolyse [6], welche nicht nur durch
Belastung, sondern auch durch Hungern ausgelöst werden kann. Belastungsabhängige
Muskelschmerzen sind meist nicht so ausgeprägt wie bei den oben genannten Glykogenosen
und treten zumeist im Anschluss an Muskelarbeit auf. Diagnostisch findet sich im nicht ganz
ungefährlichen Hungerversuch eine verminderte Produktion von Ketonkörpern. Zur
Erkennung eines CPT I- und II-Mangels dient die Tandem-massenspektroskopische
Quantifizierung von Carnitin (CO), der langkettigen Acylcarnitine (Palmitoylcarnitin (C16:0),
Stearoylcarnitin (C18:0), Oleolylcarnitin (C18:1)) und die Bildung von Quotienten mit freiem
Carnitin und den Acylcarnitinen bzw. dem Acetyl-Carnitin (s.u.). Ein CPT I-Mangel macht
sich durch eine verminderte Bildung von langkettigen Acylcarnitinen, ein hohes freies
Carnitin (C0) und eine entsprechend erhöhte C0/(C16:0+C18:0)-Acylcarnitin-Ratio
bemerkbar. Hierfür scheint Vollblut am besten geeignet zu sein. Fingerhut et al. [7]
beschreiben für den CPT I-Mangel eine hohe Spezifität des CO/C16:0+C18:0 Quotienten,
Aussagen über die Sensitivität sind aufgrund der niedrigen Prävalenz der Erkrankung aber
schwierig. Eine Bestätigungsdiagnostik mittels Enzymatik (Fibroblasten, Leukozyten) und
Molekulargenetik ist notwendig. Der CPT II-Mangel (alle Formen) wird anhand des
Acylcarnitinprofils sicher erkannt. Die langkettigen Acylcarnitine Palmitoylcarnitin (C16:0)
und Oleoylcarnitin (C18:1) können zwar durch die CPT I noch gebildet, in der nachfolgenden
ß-Oxidation aber nicht mehr zu Acetylcarnitin (C2) abgebaut werden. Ein erhöhter
(C16:0+C18:1)/C2-Quotient im Serum ist die Folge. Trockenblut ist wegen des erhöhten
Gehalts von langkettigen Acylcarnitinen in den Blutzellen weniger gut geeignet. Im Serum
kann der CPT II-Mangel auch im symptomfreien Intervall sicher erkannt werden [8]. Die
Sensitivität der Methode liegt bei mindestens 95%. Sie kann noch weiter gesteigert werden,
wenn gleichzeitig eine Untersuchung der häufigsten CPT2-Mutation Ser113Leu aus EDTA-
Blut vorgenommen wird, die in mindestens 50% aller Patienten in Europa gefunden wird.
Eine Bestätigung kann durch die Enzymatik (Leukozyten, Fibroblasten, Muskel) oder durch
die molekulargenetische Untersuchung des kompletten CPT2-Gens erfolgen. Die