newsticker - Märkische Kliniken
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<strong>newsticker</strong><br />
ge werden mit alleiniger i.v. Lyse nur unzureichend aufgelöst.<br />
Insbesondere, wenn diese Verschlüsse schlecht kollateralisiert<br />
werden, erreicht das Thrombolytikum bei i.v. Gabe kaum und<br />
nur von einer Seite das Verschlussmaterial; die Rekanalisation<br />
ist dann sehr lang, wenn überhaupt eine vollständige Wiedereröffnung<br />
des Gefäßes erreicht wird. Aus diesem Grund hat<br />
sich in vielen Zentren die Praxis etabliert, dass auch bei intrakraniellen<br />
Verschlüssen über 6 bis 7 mm Länge eine katheterbasierte<br />
Therapie angestrebt wird.<br />
Ein auch im Klinikum Lüdenscheid schon seit Jahren angewandtes<br />
interventionell-radiologisches Verfahren ist die intraarterielle<br />
(i.a.) Lyse. Dabei wird der Verschluss des Gefäßes<br />
notfallmäßig in der Angiographieeinheit mit speziellen Mikrokathetern<br />
passiert. Im Rückzug wird dann direkt in den<br />
Thrombus ein Thrombolytikum (rtPA oder Urokinase) injiziert.<br />
Dies führt über eine wesentlich höhere Ortskonzentration des<br />
therapeutischen Agens zu einer höheren Rekanalisationsquote<br />
und – wie in neueren Studien gezeigt werden konnte – bei<br />
bestimmten Patientenkollektiven im Vergleich zur i.v. auch zu<br />
besseren klinischen Ergebnissen [Mattle 2008].<br />
Mit der i.v. und i.a. Lyse sind prinzipiell nur frische thrombotische<br />
Verschlüsse therapierbar und die pharmakologische<br />
Thrombusauflösung braucht einige Minuten Zeit. Um auch<br />
embolische Verschlüsse rasch und erfolgreich therapieren zu<br />
können und generell die Rekanalisationszeiten zu reduzieren,<br />
wurden in den letzten Jahren Verfahren zur intrakraniellen,<br />
kathetergestützten Thrombektomie entwickelt [Brekenfeld<br />
2012]. Prinzipiell handelt es sich dabei um drahtgestützte Spiralen<br />
oder Maschen, mit denen thrombembolisches Material<br />
fragmentiert und zum Teil geborgen werden kann (Abb. 1).<br />
Abb. 1: Beispiel eines von uns verwendeten<br />
Thrombektomiedevices<br />
(pRESET der Firma Phenox, Bochum,<br />
die uns auch das Bild zur Verfügung<br />
gestellt hat). Nach Rückzug dieses<br />
sogenannten Stenttrievers findet sich<br />
reichlich thrombembolisches Material<br />
am System. I.d.R. lässt sich nach<br />
ein bis zwei Verschlusspassagen die<br />
Durchblutung wieder herstellen.<br />
Damit können insbesondere große intrakranielle thrombembolische<br />
Verschlüsse rascher rekanalisert werden als mit der<br />
alleinigen i.v. Lyse, wie folgender klinischer Fall zeigt:<br />
72jähriger Patient mit akutem linkshirnigen ischämischen Schlaganfall. Die notfallmäßige<br />
CT-Untersuchung zeigte einen langstreckigen Verschluss der A. cerebri media<br />
(nicht gezeigt), der sich in der Angiographie bestätigte (weißer Pfeil Bild 1). Der Verschluss<br />
konnte mit einem Mikrokatheter rekanalisiert werden, distal zeigten sich die<br />
Gefäße offen aber mit schlechtem Fluß (Bild 2). Im nächsten Schritt wurde der Stenttriever<br />
in den Thrombus gelegt, erkennbar an den röntgendichten Markern (weiße Pfeile<br />
Bild 3). Nach drei Minuten Einwirkzeit wurde der Stenttriever zurückgezogen, es konnte<br />
thrombotisches Material gewonnen werden und das Gefäßlumen konnte wieder etabliert<br />
werden (Bild 4).<br />
In komplexen Fällen, die mit der i.v. Lyse prinzipiell nicht mehr<br />
therapierbar sind, können mehrere Verfahren der Interventi-<br />
onsradiologie kombiniert werden, wie folgender Fall eindrucksvoll<br />
dokumentiert:<br />
70jährige Patientin mit akuter rechtsseitiger Hemiparese, kompletter Aphasie und zunehmender<br />
Bewusstseinstrübung bei Carotissverschluss links in der CT-Angiographie.<br />
Angiographisch zeigt sich eine hochgradig verkalkte Abgangsstenose der A. carotis interna<br />
(ACI) mit deutlichen thrombotischen Auflagerungen (Kontrastmittelaussparungen<br />
in Bild 1, ->) und praktisch sistierendem Fluß. Nach notfallmäßiger Stentanlage und<br />
PTA der Stenose, distal des Stents noch deutliche thrombotische Auflagerungen (Pfeil<br />
in Bild 2), die auch nach Bolusgabe von 10 mg rtPA noch nachweisbar waren. Deswegen<br />
Entschluss zur kathetergesteuerten Thrombektomie mit einem hydrodynamischen<br />
Thrombektomiekatheter (Pfeil in Bild 3, die Stentenden sind mit Sternen markiert). In der<br />
Kontrolle dann wiedereröffnetes Lumen mit gutem Fluß. Nach Extubation zeigte die Patientin<br />
ein minimales neurologisches Defizit (leichte Armparese und diskrete Gangataxie)<br />
ohne Sprachstörungen.<br />
Diese neuen, vielversprechenden Verfahren werden derzeit in<br />
prospektiven Studien umfangreich wissenschaftlich untersucht.<br />
In Lüdenscheid werden wir die Verfahren in Kooperation<br />
mit der Klinik für Neurologie allen Schlaganfallpatienten, die<br />
nach Datenlage davon profitieren, anbieten können, immer in<br />
der Hoffnung die klinischen Ergebnisse bei der Behandlung des<br />
ischämischen Schlaganfalls weiter zu verbessern.<br />
Literatur:<br />
Rha JH, Saver JL: The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta<br />
analysis. Stroke 2007; 38: 967.<br />
Mattle HP: Comparison of Intraarteriell and Intravenous Thrombolysis for Ischemic<br />
Stroke with Hyperdense Middle Cerebral Atery Sign. Stroke 2008; 39: 379.<br />
Brekenfeld et al.: Mechanische Thrombektomie beim akuten Schlaganfall. Fortsch<br />
Röntgenstr. 2012; 184: 503<br />
Oberarzt<br />
Alexander Schuster<br />
Klinikum Lüdenscheid<br />
Oberarzt<br />
Dr. Pravit Suthamphong<br />
Klinikdirektor<br />
Prof. Dr. Heiko Alfke<br />
Kontakt: ☎ 02351/ 46-3601<br />
✉ heiko.alfke@klinikum-luedenscheid.de<br />
Thoraxzentrum<br />
Südwestfalen<br />
Rechnergestützte endoskopische<br />
Lungenvolumenreduktion mit Bronchusventilen<br />
Das Prinzip der Lungenvolumenreduktion (LVR) bei COPD wird<br />
seit den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts verfolgt. Offene<br />
und video-assistierte operative Techniken werden im letzten<br />
Jahrzehnt zunehmend durch endoskopische Techniken abgelöst.<br />
Dabei hat sich die technisch relativ einfache und reversible<br />
Implantation von Ventilen durchgesetzt. Die Methode kann<br />
eine klinisch relevante Lungenentblähung mit Anstieg des FEV 1<br />
(um ~15%) bewirken.