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newsticker - Märkische Kliniken

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<strong>newsticker</strong><br />

ge werden mit alleiniger i.v. Lyse nur unzureichend aufgelöst.<br />

Insbesondere, wenn diese Verschlüsse schlecht kollateralisiert<br />

werden, erreicht das Thrombolytikum bei i.v. Gabe kaum und<br />

nur von einer Seite das Verschlussmaterial; die Rekanalisation<br />

ist dann sehr lang, wenn überhaupt eine vollständige Wiedereröffnung<br />

des Gefäßes erreicht wird. Aus diesem Grund hat<br />

sich in vielen Zentren die Praxis etabliert, dass auch bei intrakraniellen<br />

Verschlüssen über 6 bis 7 mm Länge eine katheterbasierte<br />

Therapie angestrebt wird.<br />

Ein auch im Klinikum Lüdenscheid schon seit Jahren angewandtes<br />

interventionell-radiologisches Verfahren ist die intraarterielle<br />

(i.a.) Lyse. Dabei wird der Verschluss des Gefäßes<br />

notfallmäßig in der Angiographieeinheit mit speziellen Mikrokathetern<br />

passiert. Im Rückzug wird dann direkt in den<br />

Thrombus ein Thrombolytikum (rtPA oder Urokinase) injiziert.<br />

Dies führt über eine wesentlich höhere Ortskonzentration des<br />

therapeutischen Agens zu einer höheren Rekanalisationsquote<br />

und – wie in neueren Studien gezeigt werden konnte – bei<br />

bestimmten Patientenkollektiven im Vergleich zur i.v. auch zu<br />

besseren klinischen Ergebnissen [Mattle 2008].<br />

Mit der i.v. und i.a. Lyse sind prinzipiell nur frische thrombotische<br />

Verschlüsse therapierbar und die pharmakologische<br />

Thrombusauflösung braucht einige Minuten Zeit. Um auch<br />

embolische Verschlüsse rasch und erfolgreich therapieren zu<br />

können und generell die Rekanalisationszeiten zu reduzieren,<br />

wurden in den letzten Jahren Verfahren zur intrakraniellen,<br />

kathetergestützten Thrombektomie entwickelt [Brekenfeld<br />

2012]. Prinzipiell handelt es sich dabei um drahtgestützte Spiralen<br />

oder Maschen, mit denen thrombembolisches Material<br />

fragmentiert und zum Teil geborgen werden kann (Abb. 1).<br />

Abb. 1: Beispiel eines von uns verwendeten<br />

Thrombektomiedevices<br />

(pRESET der Firma Phenox, Bochum,<br />

die uns auch das Bild zur Verfügung<br />

gestellt hat). Nach Rückzug dieses<br />

sogenannten Stenttrievers findet sich<br />

reichlich thrombembolisches Material<br />

am System. I.d.R. lässt sich nach<br />

ein bis zwei Verschlusspassagen die<br />

Durchblutung wieder herstellen.<br />

Damit können insbesondere große intrakranielle thrombembolische<br />

Verschlüsse rascher rekanalisert werden als mit der<br />

alleinigen i.v. Lyse, wie folgender klinischer Fall zeigt:<br />

72jähriger Patient mit akutem linkshirnigen ischämischen Schlaganfall. Die notfallmäßige<br />

CT-Untersuchung zeigte einen langstreckigen Verschluss der A. cerebri media<br />

(nicht gezeigt), der sich in der Angiographie bestätigte (weißer Pfeil Bild 1). Der Verschluss<br />

konnte mit einem Mikrokatheter rekanalisiert werden, distal zeigten sich die<br />

Gefäße offen aber mit schlechtem Fluß (Bild 2). Im nächsten Schritt wurde der Stenttriever<br />

in den Thrombus gelegt, erkennbar an den röntgendichten Markern (weiße Pfeile<br />

Bild 3). Nach drei Minuten Einwirkzeit wurde der Stenttriever zurückgezogen, es konnte<br />

thrombotisches Material gewonnen werden und das Gefäßlumen konnte wieder etabliert<br />

werden (Bild 4).<br />

In komplexen Fällen, die mit der i.v. Lyse prinzipiell nicht mehr<br />

therapierbar sind, können mehrere Verfahren der Interventi-<br />

onsradiologie kombiniert werden, wie folgender Fall eindrucksvoll<br />

dokumentiert:<br />

70jährige Patientin mit akuter rechtsseitiger Hemiparese, kompletter Aphasie und zunehmender<br />

Bewusstseinstrübung bei Carotissverschluss links in der CT-Angiographie.<br />

Angiographisch zeigt sich eine hochgradig verkalkte Abgangsstenose der A. carotis interna<br />

(ACI) mit deutlichen thrombotischen Auflagerungen (Kontrastmittelaussparungen<br />

in Bild 1, ->) und praktisch sistierendem Fluß. Nach notfallmäßiger Stentanlage und<br />

PTA der Stenose, distal des Stents noch deutliche thrombotische Auflagerungen (Pfeil<br />

in Bild 2), die auch nach Bolusgabe von 10 mg rtPA noch nachweisbar waren. Deswegen<br />

Entschluss zur kathetergesteuerten Thrombektomie mit einem hydrodynamischen<br />

Thrombektomiekatheter (Pfeil in Bild 3, die Stentenden sind mit Sternen markiert). In der<br />

Kontrolle dann wiedereröffnetes Lumen mit gutem Fluß. Nach Extubation zeigte die Patientin<br />

ein minimales neurologisches Defizit (leichte Armparese und diskrete Gangataxie)<br />

ohne Sprachstörungen.<br />

Diese neuen, vielversprechenden Verfahren werden derzeit in<br />

prospektiven Studien umfangreich wissenschaftlich untersucht.<br />

In Lüdenscheid werden wir die Verfahren in Kooperation<br />

mit der Klinik für Neurologie allen Schlaganfallpatienten, die<br />

nach Datenlage davon profitieren, anbieten können, immer in<br />

der Hoffnung die klinischen Ergebnisse bei der Behandlung des<br />

ischämischen Schlaganfalls weiter zu verbessern.<br />

Literatur:<br />

Rha JH, Saver JL: The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta<br />

analysis. Stroke 2007; 38: 967.<br />

Mattle HP: Comparison of Intraarteriell and Intravenous Thrombolysis for Ischemic<br />

Stroke with Hyperdense Middle Cerebral Atery Sign. Stroke 2008; 39: 379.<br />

Brekenfeld et al.: Mechanische Thrombektomie beim akuten Schlaganfall. Fortsch<br />

Röntgenstr. 2012; 184: 503<br />

Oberarzt<br />

Alexander Schuster<br />

Klinikum Lüdenscheid<br />

Oberarzt<br />

Dr. Pravit Suthamphong<br />

Klinikdirektor<br />

Prof. Dr. Heiko Alfke<br />

Kontakt: ☎ 02351/ 46-3601<br />

✉ heiko.alfke@klinikum-luedenscheid.de<br />

Thoraxzentrum<br />

Südwestfalen<br />

Rechnergestützte endoskopische<br />

Lungenvolumenreduktion mit Bronchusventilen<br />

Das Prinzip der Lungenvolumenreduktion (LVR) bei COPD wird<br />

seit den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts verfolgt. Offene<br />

und video-assistierte operative Techniken werden im letzten<br />

Jahrzehnt zunehmend durch endoskopische Techniken abgelöst.<br />

Dabei hat sich die technisch relativ einfache und reversible<br />

Implantation von Ventilen durchgesetzt. Die Methode kann<br />

eine klinisch relevante Lungenentblähung mit Anstieg des FEV 1<br />

(um ~15%) bewirken.

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