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newsticker ge werden mit alleiniger i.v. Lyse nur unzureichend aufgelöst. Insbesondere, wenn diese Verschlüsse schlecht kollateralisiert werden, erreicht das Thrombolytikum bei i.v. Gabe kaum und nur von einer Seite das Verschlussmaterial; die Rekanalisation ist dann sehr lang, wenn überhaupt eine vollständige Wiedereröffnung des Gefäßes erreicht wird. Aus diesem Grund hat sich in vielen Zentren die Praxis etabliert, dass auch bei intrakraniellen Verschlüssen über 6 bis 7 mm Länge eine katheterbasierte Therapie angestrebt wird. Ein auch im Klinikum Lüdenscheid schon seit Jahren angewandtes interventionell-radiologisches Verfahren ist die intraarterielle (i.a.) Lyse. Dabei wird der Verschluss des Gefäßes notfallmäßig in der Angiographieeinheit mit speziellen Mikrokathetern passiert. Im Rückzug wird dann direkt in den Thrombus ein Thrombolytikum (rtPA oder Urokinase) injiziert. Dies führt über eine wesentlich höhere Ortskonzentration des therapeutischen Agens zu einer höheren Rekanalisationsquote und – wie in neueren Studien gezeigt werden konnte – bei bestimmten Patientenkollektiven im Vergleich zur i.v. auch zu besseren klinischen Ergebnissen [Mattle 2008]. Mit der i.v. und i.a. Lyse sind prinzipiell nur frische thrombotische Verschlüsse therapierbar und die pharmakologische Thrombusauflösung braucht einige Minuten Zeit. Um auch embolische Verschlüsse rasch und erfolgreich therapieren zu können und generell die Rekanalisationszeiten zu reduzieren, wurden in den letzten Jahren Verfahren zur intrakraniellen, kathetergestützten Thrombektomie entwickelt [Brekenfeld 2012]. Prinzipiell handelt es sich dabei um drahtgestützte Spiralen oder Maschen, mit denen thrombembolisches Material fragmentiert und zum Teil geborgen werden kann (Abb. 1). Abb. 1: Beispiel eines von uns verwendeten Thrombektomiedevices (pRESET der Firma Phenox, Bochum, die uns auch das Bild zur Verfügung gestellt hat). Nach Rückzug dieses sogenannten Stenttrievers findet sich reichlich thrombembolisches Material am System. I.d.R. lässt sich nach ein bis zwei Verschlusspassagen die Durchblutung wieder herstellen. Damit können insbesondere große intrakranielle thrombembolische Verschlüsse rascher rekanalisert werden als mit der alleinigen i.v. Lyse, wie folgender klinischer Fall zeigt: 72jähriger Patient mit akutem linkshirnigen ischämischen Schlaganfall. Die notfallmäßige CT-Untersuchung zeigte einen langstreckigen Verschluss der A. cerebri media (nicht gezeigt), der sich in der Angiographie bestätigte (weißer Pfeil Bild 1). Der Verschluss konnte mit einem Mikrokatheter rekanalisiert werden, distal zeigten sich die Gefäße offen aber mit schlechtem Fluß (Bild 2). Im nächsten Schritt wurde der Stenttriever in den Thrombus gelegt, erkennbar an den röntgendichten Markern (weiße Pfeile Bild 3). Nach drei Minuten Einwirkzeit wurde der Stenttriever zurückgezogen, es konnte thrombotisches Material gewonnen werden und das Gefäßlumen konnte wieder etabliert werden (Bild 4). In komplexen Fällen, die mit der i.v. Lyse prinzipiell nicht mehr therapierbar sind, können mehrere Verfahren der Interventi- onsradiologie kombiniert werden, wie folgender Fall eindrucksvoll dokumentiert: 70jährige Patientin mit akuter rechtsseitiger Hemiparese, kompletter Aphasie und zunehmender Bewusstseinstrübung bei Carotissverschluss links in der CT-Angiographie. Angiographisch zeigt sich eine hochgradig verkalkte Abgangsstenose der A. carotis interna (ACI) mit deutlichen thrombotischen Auflagerungen (Kontrastmittelaussparungen in Bild 1, ->) und praktisch sistierendem Fluß. Nach notfallmäßiger Stentanlage und PTA der Stenose, distal des Stents noch deutliche thrombotische Auflagerungen (Pfeil in Bild 2), die auch nach Bolusgabe von 10 mg rtPA noch nachweisbar waren. Deswegen Entschluss zur kathetergesteuerten Thrombektomie mit einem hydrodynamischen Thrombektomiekatheter (Pfeil in Bild 3, die Stentenden sind mit Sternen markiert). In der Kontrolle dann wiedereröffnetes Lumen mit gutem Fluß. Nach Extubation zeigte die Patientin ein minimales neurologisches Defizit (leichte Armparese und diskrete Gangataxie) ohne Sprachstörungen. Diese neuen, vielversprechenden Verfahren werden derzeit in prospektiven Studien umfangreich wissenschaftlich untersucht. In Lüdenscheid werden wir die Verfahren in Kooperation mit der Klinik für Neurologie allen Schlaganfallpatienten, die nach Datenlage davon profitieren, anbieten können, immer in der Hoffnung die klinischen Ergebnisse bei der Behandlung des ischämischen Schlaganfalls weiter zu verbessern. Literatur: Rha JH, Saver JL: The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta analysis. Stroke 2007; 38: 967. Mattle HP: Comparison of Intraarteriell and Intravenous Thrombolysis for Ischemic Stroke with Hyperdense Middle Cerebral Atery Sign. Stroke 2008; 39: 379. Brekenfeld et al.: Mechanische Thrombektomie beim akuten Schlaganfall. Fortsch Röntgenstr. 2012; 184: 503 Oberarzt Alexander Schuster Klinikum Lüdenscheid Oberarzt Dr. Pravit Suthamphong Klinikdirektor Prof. Dr. Heiko Alfke Kontakt: ☎ 02351/ 46-3601 ✉ heiko.alfke@klinikum-luedenscheid.de Thoraxzentrum Südwestfalen Rechnergestützte endoskopische Lungenvolumenreduktion mit Bronchusventilen Das Prinzip der Lungenvolumenreduktion (LVR) bei COPD wird seit den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts verfolgt. Offene und video-assistierte operative Techniken werden im letzten Jahrzehnt zunehmend durch endoskopische Techniken abgelöst. Dabei hat sich die technisch relativ einfache und reversible Implantation von Ventilen durchgesetzt. Die Methode kann eine klinisch relevante Lungenentblähung mit Anstieg des FEV 1 (um ~15%) bewirken.
Sie nützt jedoch nur einer kleinen Minderheit von Patienten. Voraussetzungen sind: GOLD-Klasse 3-4, inhomogenes Emphysem und komplette Fissuren (Ausschluss einer Kollateralventilation). Die Mehrheit der Patienten mit homogenem Emphysem profitieren nicht von der Intervention (Vent-Studie: Sciurba, New Engl. J. Med., 2010). Die aktuelle Euro-Vent-Studie ergab sehr ähnliche Ergebnisse. Das Maß der Inhomogenität wird meist anhand der CT-Schnitte grob geschätzt. Entsprechend schwankend sind die Ergebnisse, und die Zahl unzufriedener Patienten ist groß. Die Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am Klinikum Lüdenscheid stellt im Rahmen einer Forschungskooperation mit dem Fraunhofer-Institut für Bildgestützte Medizin (MEVIS, Bremen) ein Programm zur Verfügung, das den Datensatz von Thorax-CT-Schnitten quantitativ für jeden der 5 Lungenlappen auf seine Dichte untersucht und den anatomisch definierten Inhomogenitätsindex über die Gesamtlunge errechnet. Anatomische Ziele für eine LVR lassen sich präzise angeben. Damit kann die Präzision der Vent-Studie erreicht werden. Wir werden damit in Zukunft zwar weniger Ventile implantieren, aber bessere Ergebnisse erzielen. Ventil in situ CT-Farbcodierung Kontakt zum Thoraxzentrum u.a über die Klinik für Pneumologie: ☎ 02351/ 46-3360 ✉ susanne.doerr@klinikum-luedenscheid.de Klinikum Lüdenscheid Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie Der akute Unterbauchschmerz Der akute rechtsseitige Unterbauchschmerz kann differenzialdiagnostisch durch eine Vielzahl von Erkrankungen der Bauchhöhle bedingt sein. Dem Schmerz als Leitsymptom dieser Erkrankungen kommt bei der Anamnese eine besondere Bedeutung zu . Hier spielen Zeitpunkt des Schmerzbeginns, Schmerzverlauf, Art des Schmerzes, Schmerzlokalisation und Schmerzausstrahlung sowie die Kenntnis der Unterschiede zwischen viszeralem und somatischem Schmerz eine eminent wichtige Rolle. Aus chirurgischer Sicht stellt sich besonders bei einer stürmisch ablaufenden Bauchsymptomatik die Frage: Liegt ein akutes Abdomen vor bzw. besteht der berechtigte Verdacht auf das Vorliegen einer akuten Baucherkrankung, die ein sofortiges chirurgisches Eingreifen erfordert oder nicht? Das Auftreten von akuten Bauchschmerzen wird häufig mit dem „akuten Abdomen“ verwechselt. Hier fehlen jedoch die entscheidenden Merkmale des akuten Abdomens, der Komplex von Symptomen und Befunden welche zusammen die klassische Trias des akuten Abdomens bilden: Bauchschmerz, Abwehrspannung (Peritonismus ) in lokalisierter oder generalisierter Form und die Störung der Darmfunktion. Märkische Kliniken Die wesentlichen Erkrankungsbilder, die mit akuten rechtsseitigen Unterbauchschmerzen einhergehen, sind: Einteilung Differentialdiagnosen weiterführende Diagnostik im Anschluss an klinische Untersuchung u. genaue Anamneseerhebung Chirurgisch akute Appendizitis Sonographie, Labor intestinale Obstruktion Sonographie, Röntgen Abdomen im Stehen akute Cholezystitits Sonographie, Labor perforiertes peptisches Ulkus Röntgen Abdomen und Thorax p.a. im Stehen Lymphadenitis Sonographie Meckel-Divertukulitis wie Appendizitis Kolondivertikulitis CT-Abdomen mit rectaler Füllung, Colon- KE Pankreatitis CT-Abdomen, Labor mit Lipase, Sonographie Psoasabzess Sonographie, CT-Abdomen Hämatom der Rectusscheide Sontographie, CT retroperitoneales Hämatom Sonographie, CT-Abdomen Leistenhernien Sonographie Urologisch Ureterkolik rechts Sonographie/U-Status Pyelonephritis Sonographie/U-Status Gynäkologisch ektope Gravidität (transvaginal) Sonographie/Labor rupturierte/torquierte Ovarialzysten (transvaginal) Sonographie/Labor Salpingitis (transvaginal) Sonographie/Labor Sonstige Gastroenteritis Sonographie/Labor Pneumonie Röntgen Thorax M.Crohn Sonographie, CT-Abdomen Die häufigste Ursache für das akute Abdomen ist die akute Appendizitis. Ätiologisch und pathogenetisch gilt die Stenose oder die komplette Obturation der Appendixlichtung durch Kotsteine, eingedickten Schleim oder auch Polypen und Tumore als häufigste Krankheitsursache. Bei Obstruktion der Appendix und gesteigertem 02-Bedarf kommt es zu einer Ischämie der Appendixwand mit nachfolgender Entzündung. Auch infektiöse Noxen können bei Patienten mit einer akuten Appendizitis eine Rolle spielen. Allen gemeinsam ist der abdominelle Schmerz mit einer individuellen Spannbreite an Art, Lokalisation und Dauer. Er wird in der Regel als Befund im rechten Unterbauch beschrieben (McBurney/Lanz ). Eine hohe Aussagekraft hat die Verlagerung des periumbilikalen (visceralen) Schmerzes in den rechten Unterbauch bedingt durch Übergreifen der Entzündung auf das parietale Peritoneum (somatischer Schmerz). Die rectal-axilläre Temperaturdifferenz spiegelt lediglich die Umstände der Temperaturmessung wieder und ist nicht spezifisch. Absetzen mit Stapler Klammernahtreihe nach Appendektomie Ein vorübergehendes Nachlassen des Schmerzes kann durch Entlastung nach freier Perforation bedingt sein. Die Perforation ist die Komplikation der akuten Appendizitis. Sie ist lebensbedrohlich und stellt deswegen ein Maß für eine nicht rechtzeitig gestellte Indikation zur Operation dar. Sie ist entscheidend abhängig vom erstuntersuchenden Arzt, meistens dem Hausarzt, und der Verlaufsbeurteilung im Krankenhaus, wobei die Zeitintervalle bei Kindern nicht mehr als 4 Stunden überschreiten sollten. Die Rate der freien Perforation hängt stark vom Le-
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