FernUni Perspektive Nr. 53 | Herbst 2015

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Forschung Seite 10 FernUni Perspektive Suizidbeihilfe Rückkehr von „Medizinfrau“ und „Medizinmann“? Nichts ist im Leben eines Menschen so sicher wie der Tod. Aber auch nichts so ungewiss wie die Umstände, unter denen er den Menschen trifft. Kann eine Gesellschaft diese Ungewissheit „kontrollieren“, indem sie den Tod „planbar“ macht? Zum Beispiel durch eine Erlaubnis für Ärztinnen und Ärzte, an Suiziden mitzuwirken? Dem Deutschen Bundestag liegen vier höchst unterschiedliche Gesetzesentwürfe vor, für die sich Gegnerinnen und Gegner, Befürworterinnen und Befürworter der Sterbehilfe – auch fraktionsübergreifend – zusammengefunden haben. Nach der Ersten Lesung begannen am 21. September die parlamentarischen Anhörungen zum Palliativ-Gesetz und den verschiedenen Vorschlägen für ein Sterbehilfegesetz. Für Anfang November ist die Verabschiedung beider Gesetze im Bundestag geplant. Es ist klar, dass es bei dieser Entscheidung nicht nur um den Willen einzelner Patientinnen und Patienten geht. Es geht auch um das Arztbild unserer Gesellschaft, um das Selbstverständnis von Krankenhäusern und Altenpflegeeinrichtungen. Und es geht um die Fundamentalnorm: „Du sollst nicht töten! Es ergeben sich brisante Fragen, auf die es für den Philosophen Prof. Dr. Thomas Sören Hoffmann und seinen Mitarbeiter Dr. Marcus Knaup von der FernUniversität in Hagen keine einfachen Antworten gibt. Die Problematik hat viele Facetten – persönliche, medizinische, rechtliche, technische, gesellschaftliche, politische und ökonomische. Mit den ethischen Aspekten haben sich die beiden FernUni-Philosophen befasst. Sie stellen im Ergebnis die Sterbehilfe insgesamt infrage, auch den Tod von wirklich eigener Hand. Knaup hat sich mit der Thematik auf der Grundlage der Philosophie Immanuel Kants befasst: „In unserem Lehrgebiet ‚Praktische Philosophie‘ Prof. Thomas S. Hoffmann geht es ja um konkrete Lebensfragen.“ Etwa um eine heute weit verbreitete innere Einstellung zu Leben und Tod: Beides werde in der Gesellschaft zunehmend nicht mehr als etwas „Gegebenes“, als „Schicksal“ hingenommen, sondern als etwas „Gemachtes“, also auch als etwas „Machbares“. Für Marcus Knaup dagegen muss „Leben wieder als Gabe, als Aufgabe neu entdeckt werden“. Und Sterben damit auch. oft ökonomischen Gründen Druck auf nicht wirklich Sterbewillige ausgeübt wird. Schließlich sind Behandlung und Pflege Schwerstkranker für die Angehörigen wie für die Allgemeinheit teuer und belastend. Historischer Wertewandel Thomas S. Hoffmann hat die Einstellung zum Suizid in der europäischen Kultur-, Medizin- und Ethikgeschichte untersucht. Von der Antike bis zum Ende des 18. Jahrhunderts wurde der Suizid dabei stets aus individualethischer Sicht gesehen: „Ist das, was hier geschieht, für Einzelpersonen gut oder schlecht?“ Seit dem 19. Jahrhundert habe sich der Blickwinkel verschoben auf „Was bedeutet der Suizid für die Gesellschaft? Lässt er sich gesellschaftlich verwalten?“ Hoffmann: „Erst diese Verschiebung ermöglichte es zu fragen: Können wir ein Gesetz verabschieden, das Ärztinnen und Ärzten die Mithilfe erlaubt?“ Seither werde ausgeblendet, was das Individuum antreibt. Doch lasse sich diese Frage nicht einfach vom Tisch wischen: „Philosophisch geht es immer zuerst um das Individuum, gerade in einem solchen Kontext“. Die Geschichte der Ärztin und des Arztes, wie wir sie heute kennen, begann mit Hippokrates und seinem Eid, so Hoffmann. Darin werden das Töten eines Menschen und die Hilfe beim Selbstmord ausdrücklich verneint („Ich werde niemandem, auch auf eine Bitte nicht, ein tödlich wirkendes Gift geben und auch keinen Rat dazu erteilen…“ (www.arztwiki.de). Das unterscheide Ärztin und Arzt von Medizinfrau und Medizinmann, die heilen und töten. Hoffmann: „Wollen wir wirklich, dass Medizinfrau und Medizinmann – im weißen Kittel – wiederkommen?“ Der Eid wird in Deutschland zwar nicht geleistet, ist aber immer noch ethische Richtlinie in der Medizin. waren, werden es – so das Statistische Bundesamt – im Jahre 2060 rund 9 Millionen sein. Der Anteil Dr. Marcus Knaup der Hochaltrigen an der Gesamtbevölkerung steigt von 5 auf 12 bis 13 Prozent. „Was machen wir mit all‘ den alten Leuten?“ könnte sich dann, so Knaup, als gesellschaftliche Frage stellen. „Kann man die Pflege alter Menschen der Gesellschaft bzw. den eigenen Kindern zumuten? Oder auch den sozialen Sicherungssystemen?“ In den 1990er Jahren gab es in der westlichen Hemisphäre eine zunächst abstrakte Diskussion: „Gibt es eine ‚Pflicht zu sterben‘?“ 1997 bejahte der US-amerikanische Medizinethiker John Hardwig dies, betont Hoffmann: „Wenn eine Großmutter oder ein Großvater durch eine Behandlung drei Monate länger lebt, die Familie darunter jedoch zehn Jahre lang wirtschaftlich leidet – dann soll sie oder er nach Hardwig besser sterben.“ 2008 äußerte sich die britische Medizinethikerin i Lady Helen Mary Warnock dahingehend, dass Demente ökonomische Ressourcen und Lebenszeit von Angehörigen verschwenden und man sie deshalb töten können sollte, so Hoffmann weiter: „Knallharte ökonomische Interessen werden hier ohne Umstände gegen das Grundrecht auf Leben ins Feld geführt! Dass Menschen auch in anderen als ökonomischen Verhältnissen zueinander stehen, kommt gar nicht mehr in den Blick.“ Suizid oft nicht selbstbestimmt Auch Knaup nimmt im Zusammenhang mit Hoffmanns Sorgen bzgl. möglicher Überlegungen von Verwandten – wie „Im Altenheim geht das ganze Erbe weg. Vielleicht regeln wir das anders…“ – ernst. Auch insofern ist für ihn ein (Mit-) Entscheidungsrecht von Verwandten bedenklich. Sorgen machen ihm Tendenzen, wie sie in einer Studie mit Ärzten im belgischen Flandern im Jahre 2007 zutage traten: Demnach wurden 30 Prozent der Euthanasien ohne Zustimmung der Betroffenen durchgeführt. Für Knaup ist dies nahe an den Euthanasiemorden während des NS-Regimes. „In Deutschland haben wir diese Debatte noch nicht, es gibt aber bei uns auch Stimmen, die Euthanasie für Demente begrüßen!“ Auch aus der Wissenschaft. Parallele zur „Vernichtung lebensunwerten Lebens“ Eine Parallele zu der „Vernichtung lebensunwerten Lebens“, als die Nazis über 70.000 Menschen ermordeten, stellt auch Hoffmann fest: „Es begann mit dem Mitleid heischenden sogenannten ‚Gnadentod für nach menschlichem Ermessen unheilbar Kranke’ und endete mit der Beseitigung sogenannter ‚unnützer Esser’ in den Anstalten. Copyright: DAK-Gesundheit Auch Argumenten, die eine Suizidbeihilfe mit der „Würde des Menschen“ und seiner „Selbstbestimmtheit beim Sterben“ betonen, misstrauen Prof. Hoffmann und Marcus Knaup. Sie haben erhebliche Zweifel, ob Suizidenten und Suizidenten in der Regel wirklich „frei“ und nicht aus Verzweiflung handeln oder sonst unter innerem oder äußerem Druck stehen. Ihre Sorge ist zudem, dass die Gesellschaft zunehmend akzeptieren könnte, dass aus individuellen oder demografischen, Der Wertewandel könnte durch die demografische Entwicklung beeinflusst werden, mit der sich Marcus Knaup befasst hat. Lebten 2013 in Deutschland 4,4 Millionen Menschen, die mindestens 80 Jahre alt Mit der Fülle der Fragen zur Sterbehilfe-Debatte setzt sich der bei Springer VS erschienene Sammelband „Was heißt: In Würde sterben? Wider die Normalisierung des Tötens“ auseinander. Fachleute unterschiedlicher Fachdisziplinen beleuchten die Argumente. Die Herausgeber Prof. Thomas Sören Hoffmann und Marcus Knaup sind mit eigenen Beiträgen vertreten. Auch heute wird der Kreis derjenigen, die in eine legale Tötung einbezogen werden sollen, immer größer“ – Demente im Frühstadium und „Lebensmüde“, schwerkranke Kinder und psychisch Kranke werden zunehmend als Kandidatin- Er sieht seine Ablehnung auch durch psychologische Ergebnisse bestätigt. Fortsetzung auf Seite 11 nen und Kandidaten für ein vorzeitiges Ableben angesehen. Dessen sind sich viele, die mitreden, nicht bewusst, sie „argumentieren aus spontanem Mitleid im Einzelfall heraus, stellen sich aber nicht die Frage, ob man mit Mitleidsargumenten wirklich das Tötungsverbot aufheben kann“, so Hoffmann. Darf sich jemand selbst töten? Dass eine Selbsttötung einen Widerspruch enthält, hat nach Marcus Knaup besonders Kant herausgearbeitet. „Eine Handlung, durch die sich das Freiheitswesen Mensch selbst aufhebt, ist nach Kant nicht frei, sondern immer fremdbestimmt! Ebenso ist jede Mitwirkung an der Selbsttötung eines Menschen Hippokrates immer heteronom, niemals autonom, also aus Vernunft selbstbestimmt“. „Autonomie“ und „Menschenwürde“ werden nach Knaup heute oft in einem Sinne gebraucht, der philosophisch nicht haltbar ist, sondern auf Willkür hinausläuft: „Menschenwürdig sterben heißt z.B. nicht, im Bewusstsein des Verfügenkönnens über das Leben sterben; es heißt zu wissen, dass das Leben unverfügbar ist: für einen selbst und auch für andere!“ ThinkstockPhotos
FernUni Perspektive Seite 11 Suizidbeihilfe Staatliche Regelungswut Deutsch-französisches Forschungsprojekt Der kaufmännische Blick von außen Fortsetzung von Seite 10 Die Selbsttötungshandlung ist demnach häufig gar nicht so frei, wie es scheint, sondern beispielsweise durch Krankheiten beeinflusst. „Es wäre besser, Depressionen und andere Krankheiten zu behandeln, als sie zusammen mit dem Menschen auszulöschen.“ Gesetzlich geregeltes Ableben Für die aktuelle gesellschaftliche Entwicklung spricht Hoffmann von einer „Thanato-Politik“: dem Versuch der Politik, auch das Sterben der Menschen zu einer gesellschaftlichen Funktion zu machen. Der Staat maßt sich demnach immer mehr Kompetenzen über das Leben (und Sterben) seiner Bürgerinnen und Bürger an: Alles muss in geregelten Bahnen verlaufen, von der Zeugung bis zur Bahre. Demgegenüber gelte: Auch im Blick auf die Lebenden ist die „staatliche Regelungswut nicht wünschenswert“. Ins Bild dieser Politik passt das Gesetzgebungsverfahren. Hoffmann kritisiert, dass die Gesetzgebung keine inhaltliche Norm vorgibt, sondern dass sie die Norm an die gesellschaftliche Entwicklung anpasst. Im Hinblick auf die Frage, ob Ärzte beim Sterben assistieren können sollen, stellt er fest: „Dafür muss man Selbstmord bejahen.“ Beistand statt Sterbehilfe Hoffmann fragt daher, wie man helfen kann, die gesellschaftliche Norm „Du sollst nicht töten“ zu erfüllen. Eine zentrale Antwort: Die Hospize in Deutschland sind vorbildlich, sie müssen weiter gestärkt werden. Dafür muss die Norm jedoch lauten: „Nicht sterben helfen! Wird jedoch die Unterstützung beim Selbstmord zur Norm, wird der Boden für Hospize dünner.“ Knaup fordert, ähnlich wie Hoffmann: „Man muss an der Hand eines anderen Menschen sterben. Nicht durch die Hand eines anderen! Das ist würdevolles Sterben! Und Sterbehilfe wird so zum Sterbebeistand.“ Noch besser als in den auch von ihm gelobten Hospizen sei der Sterbebeistand durch die und in der Familie. Große Angst verursache jedoch das Alleinsein. Die Palliativmedizin will nicht das Leben (und Sterben) verlängern, sondern behandelt Schmerzen und andere Beschwerden. „Das Töten ist ein unsittlicher Akt!“ Daraus ergibt sich auch für Knaup, dass Töten keine ärztliche Aufgabe sein kann – wie im Eid des Hippokrates festgelegt: „Wer das ändern will, hat eine Bringschuld!“ Da www.fernuni-hagen.de/per53-11 „Wie krank ist das deutsche Gesundheitssystem?“, fragen sich Fachleute, Politik und Öffentlichkeit seit vielen Jahren: Die Kosten steigen, allen Reform- und Sparbemühungen zum Trotz, tendenziell immer weiter. Zurzeit steht die trotz wachsender Arztdichte zunehmende ärztliche Unterversorgung verschiedener Regionen im Blickpunkt. Auch in dem der Politikwissenschaftlerin Dr. Renate Reiter an der FernUniversität in Hagen. Sie ist eine Leiterin des Forschungsprojekts „Sicherstellung der Krankenversorgung in benachteiligten Räumen. Strategien der Versorgungssteuerung im internationalen Vergleich – die Beispiele Deutschland, Frankreich, England und Schweden“ (RegMedProv). Zusammen mit Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger (Universität Bielefeld) und Prof. Dr. Patrick Hassenteufel (Université de Versailles Saint-Quentinen-Yvelines) untersucht die Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Lehrgebiet III: Politikfeldanalyse und Umweltpolitik (Prof. Dr. Annette Elisabeth Töller) die gesundheitspolitischen Strategien, mit denen die vier Länder seit dem Jahr 2000 das Problem der ärztlichen Unterversorgung auf regionaler Ebene angehen. Dafür analysieren sie auch, warum sich die Regulierung der ambulanten Versorgung in den vier Gesundheitssystemen so entwickelt hat, welche Probleme jeweils genau im Vordergrund stehen und was die Länder voneinander lernen können. Gefördert wird das auf drei Jahre angelegte Forschungsvorhaben von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG), die dabei mit der Agence Nationale de Recherche (ANR) kooperiert, die den französischen Projektteil unterstützt. Den Rahmen bietet das DFG-ANR-För- derprogramm für die Geistes- und Sozialwissenschaften. Öffentliche Kernaufgabe Ausgangsbasis des Forschungsvorhabens ist der Grundsatz, wonach die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit ambulanten medizinischen Leistungen in entwickelten Wohlfahrtsstaaten eine Kernaufgabe öffentlicher Daseinsvorsorge ist. Dabei wird allerdings nicht nur in Deutschland das Problem der regionalen Unterversorgung immer drängender. Die Bewältigung dieser Versorgungsaufgabe in den verschiedenen Ländern und die Ausgestaltung des Systems der ambulanten medizinischen Versorgung und die (Gesundheits-)Politik zur Regulierung derselben sind jedoch sehr unterschiedlich. So geht es auch darum, gesundheitspolitische „Best- Practice“-Beispiele zu finden, von denen die anderen Länder profitieren können. Politikziele und Instrumente Das deutsch-französische Team will Antworten auf drei Fragen finden: 1. Welche Ziele und Instrumente kennzeichnen die gesundheitspolitischen Reaktionen auf das Problem der regionalen Unterversorgung mit ambulanten medizinischen Leistungen im Untersuchungszeitraum? 2. Welche Faktoren erklären die jeweilige Zielformulierung und Instrumentenwahl? 3. Inwiefern geht mit der Politikformulierung ein Wandel in den Regulierungs- und Versorgungsstrukturen der jeweiligen Gesundheitssysteme einher? Um die Krankenversorgung in benachteiligten Räumen geht es in dem Projekt. Copyright: DAK-Gesundheit Die Unterversorgungsprobleme haben verschiedene Ursachen. So sind die Strukturen der Gesundheitssysteme in den vier ausgewählten Ländern unterschiedlich: „Schweden etwa ist ein sehr großflächiges Land, besonders die nördlichen Regionen sind dünn besiedelt. Sie waren im Hinblick auf die medizinische Versorgung immer schon recht ausgedünnt. Hier ist das Problem also wohl geografisch bedingt“, erläutert Dr. Renate Reiter ein Beispiel. Eine Rolle spielt aber auch, ob und wie sich die Ärtinnen und Ärzte und die Krankenkassen – wie in Deutschland – selbst verwalten: „Die Städte und Kreise haben da kaum Einflussmöglichkeiten.“ Wenn die Kassenärztliche Vereinigung kein Versorgungsproblem in einer Region sieht, sind den Gebietskörperschaften also die Hände gebunden. Jedoch hat der Gesetzgeber u.a. den Kommunen mit dem „GKV-Versorgungsstrukturgesetz“ 2011 und dem gerade verabschiedeten „Versorgungsstärkungsgesetz“ die Möglichkeit gegeben, eigene Einrichtungen zu eröffnen (Stand: 07/2015). Möglichkeiten der Beteiligten Zweites Ziel des deutsch-französischen Forscherteams ist es, die Politiken der vier Länder und die Diskurse, die zur Anwendung verschiedener Instrumente führen, zu untersuchen. „Wie es zu bestimmten Politiken kam und kommt, ist ja der Kern der Politikfeldanalyse in unserem Hagener Lehrgebiet“, erläutert Renate Reiter. Auf der Grundlage theoretisch abgeleiteter Arbeitshypothesen werden die kausalen Wirkungszusammenhänge zwischen den nationalen Gesundheitssystemen und den politischen Strategieauswahlen überprüft. Wie nehmen die Beteiligten die Probleme bzw. deren Bedeutung wahr? Wie groß ist ihre jeweilige Macht und wie ist das jeweilige Gesundheitssystems institutionell organisiert? In Frankreich und England sind die Gesundheitssysteme zentral organisiert, in Deutschland und Schweden dezentral. In Deutschland und Frankreich spielen die Ärzteverbände und Krankenkassen die zentralen Rollen im Gesundheitssystem, während in England und Schweden das Gesundheitssystem staatlich organisiert ist. Wichtig sind auch die Haltungen der politischen Parteien sowie die Rolle der Ärzte und die Beeinflussung der öffentlichen Diskussionen. Nicht zu vergessen ist, welche Probleme gesehen werden: Während in Deutschland von einem „Ärztemangel“ die Rede ist, sieht die Politik in Frankreich eher zu viele Fachärzte – hier entspricht die Ausbildung also nicht den Vorstellungen. Der Wandel von Gesundheitssystemen Bei der dritten Fragestellung geht es darum, inwieweit ein Wandel in den Regulierungs- und Versorgungsstrukturen der Gesundheitssysteme erreicht wurde: Bilden sich mit der Zielformulierung und der Instrumentenwahl bei der regionalen Steuerung ambulanter Versorgungskapazitäten in den Gesundheitssystemen neue regulative und institutionelle Strukturen heraus (Hybridisierung)? Oder bleibt die Problemlösung im gewachsenen regulativ-institutionellen Rahmen (Pfadabhängigkeit)? Da Dr. Renate Reiter
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