Depression - Medizin Akademie

sonderausgabe april 2001
P.b.b. Verlagspostamt 1040 Wien, Zulassungsnummer: 79460W91E
Das Magazin für die Führungskräfte im Krankenhaus
Depression
Medikamentöse
Therapie
State of the Art 2001
Konsensus-Statement
Univ.-Prof. Dr. Harald Aschauer, OA Dr. Andreas Conca, Prim. Univ.-Prof. Dr. Rainer Danzinger,
OA Dr. Eberhard Deisenhammer, Univ.-Prof. Dr. Martina De Zwaan,
Univ.-Doz. Dr. Christian Geretsegger, Prim. Univ. Doz. Dr. Christian Haring,
Prim. Dr. Manfred Haushofer, Prim. Dr. Marion Kalousek, Univ.-Doz. Dr. Gernot Langs,
Dr. Elisabeth Lenzinger, Prim. Dr. Albert Lingg, Prim. Dr. Heinz Pfolz, Prim. Dr. Thomas Platz,
w. Hofr. Prim. Univ.-Doz. Dr. Werner Schöny, Prim. Univ.-Prof. Dr. Harald Schubert,
Prim. Univ.-Prof. Dr. Christian Simhandl, O. Univ.-Prof. Dr. Marianne Springer-Kremser,
Prim. Univ.-Prof. Dr. Christoph Stuppäck, Prim. Dr. Elmar Windhager, Dr. Wilhelm Wolf
Herausgeber: O. Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Siegfried Kasper
Prim. Univ.-Doz. DDr. Michael Lehofer

Vorwort
Depressionen zählen nicht nur zu den häufigsten Erkrankungen in
der Psychiatrie, sondern werden auch bei verschiedenen organmedizinischen
Erkrankungen, z.B. kardiovaskulären Erkrankungen,
neuroendokrinologischen Erkrankungen, rheumatischen Erkrankungen,
und in der Onkologie häufig beobachtet. Epidemiologische
Daten haben ergeben, dass die Prävalenzraten an Depressionen
zunehmen, was u.a. mit den veränderten Lebensgepflogenhei-
O. Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Prim. Univ.-Doz. DDr.
Siegfried Kasper
Michael Lehofer
ten und -bedingungen in Zusammenhang gebracht wird. Während
Klinische Abt. für Allgemei- Allgemein-Psychiatrische früher, vor Einführung der Psychopharmaka, keine wesentlichen
ne Psychiatrie, Universitäts- Abteilung I, Landesnerven-
therapeutischen Maßnahmen zur Verfügung standen, weisen nun
klinik für Psychiatrie, Wien krankenhaus, Graz
die neuen, nebenwirkungsarmen Medikamente eindrucksvolle Besserungsraten
auf und werden, im Vergleich zu den älteren Antidepressiva
der 50er Jahre, von den Patienten akzeptiert. Komplementär dazu entwickelten sich syndromspezifische psychotherapeutische,
chronomedizinische und soziotherapeutische Methoden zur Depressionsbehandlung entscheidend weiter.
Häufig werden Depressionen nicht als Erkrankungen angesehen und von Laien, aber auch von Ärzten als unausweichlicher
bzw. unveränderbarer Ausdruck von Lebensumständen bzw. des Charakters angesehen und dadurch nicht einer effektiven Behandlung
zugeführt. Der Umgang mit Depressionen wird in der Praxis auch dadurch erschwert, dass, etwa im Vergleich zur Inneren
Medizin, lange Zeit kein adäquates Krankheitsmodell zur Verfügung stand. Dies hat sich jedoch geändert, und es stehen
nun biopsychosoziale Krankheitsmodelle zur Verfügung, die es dem Patienten erlauben, die ihn betreffende Depression als mit
somatischen Erkrankungen vergleichbares Leiden zu verstehen. Damit kommt es zur Entmystifizierung depressiver Erkrankungen
und Patienten werden nicht nur über die Entstehung und den Verlauf der Erkrankung aufgeklärt, sondern auch über die
verschiedenen Therapiemöglichkeiten. Das vorliegende Konsensus-Dokument wurde mit österreichischen Experten sowohl in
der persönlichen Diskussion als auch im schriftlichen Austausch erarbeitet und stellt die konsensuelle Meinung der Teilnehmenden
dar. Diese Arbeit wurde durch die finanzielle Unterstützung von insgesamt elf Unternehmen der Arzneimittelindustrie
möglich, die sich die Kosten teilten. Ihnen sei an dieser Stelle herzlich gedankt. Wie immer bei dieser Art von Konsensus-Dokumenten
ist jedoch bei Schriftlegung bereits der eine oder andere Aspekt überholt, sodass geplant ist, in regelmäßigen Abständen
eine Neuauflage zu erarbeiten. Die Grundzüge der in diesem Konsensus-Dokument festgehaltenen Diagnose- und Therapiegepflogenheiten
sollen nicht nur Anhalt für die tägliche Praxis geben, sondern auch entsprechenden politischen Gremien als
Ausgangspunkt für einen effektiven und kostengünstigen Umgang mit Depressionen dienen.
Wir hoffen sehr, dass Ihnen das Konsensus-Dokument „Depression“ für Behandlung und Verständnis depressiver Erkrankungen
nützlich sein kann, und würden uns über eine Rückmeldung für die 2. Auflage freuen.
In diesem Sinne zeichnen
O. Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Siegfried Kasper Prim. Univ.-Doz. DDr. Michael Lehofer
Mag. Andrea Budin, Manstein Medizin Medien Karl E. Buresch, Manstein Medizin Medien

Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
1.1 Bedeutung der Depression im Spektrum der Diagnosen
der heutigen Medizin
1.2 Entwicklung der Inzidenz depressiver Störungen im
Laufe des 20. Jahrhunderts
2. Diagnostik
2.1 Psychopathologische Leitsymptomatik
2.2 Diagnostisches Vorgehen in der Praxis
3. Behandlung
3.1 Das stufenweise Vorgehen in der Behandlung von
depressiven Patienten
3.2 Wo soll die Depression behandelt werden? – Indikation
des Settings
3.3 Einflussgrößen auf die Therapie
3.4 Auswahl des Psychopharmakons …
3.4.1 … nach Schweregrad
3.4.2 nach phasenprophylaktischer Wirkung
3.4.3 nach Wirkungseintritt
3.4.4 nach Wirkungsprofil
3.4.5 nach Nebenwirkungsprofil
3.4.6 nach Rezeptorprofil (pathophysiologische Indikationsstellung)
3.4.7 nach klinischen Traditionen in Österreich
4. Therapieresistenz
4.1 Definition
4.2 Primäre Maßnahmen
4.3 Adjuvante Maßnahmen
4.3.1 Augmentierende Medikationen
4.3.2 Psychotherapeutische Maßnahmen
5. Psychotherapeutische Maßnahmen
6. Nicht medikamentöse, biologisch fundierte Maßnahmen
7. Therapieevaluation
8. Langzeittherapie
Depression
1.3 Behandlungsbedürftigkeit der Bevölkerung im Gegensatz
zur tatsächlichen Versorgung
1.4 Bio-psychosoziale Bedingungskonstellationen depressiver
Erkrankungen
2.3 Biologische Korrelate bei Depression
3.4.7 nach dem Metabolismus der Substanz
3.4.9 nach den Dosierungsmöglichkeiten
3.4.10 nach dem Preis
3.4.11 nach der Relevanz und der Anzahl relativer und
absoluter Kontraindikationen
3.4.12 bei Multimorbidität und beim alten Menschen
3.4.13 bei Komorbidität
3.4.14 bei Schwangerschaft
3.4.15 bei Kindern und Jugendlichen
3.4.16 nach objektiver Evaluierbarkeit (Blutspiegel)
3.4.17 unter dem Aspekt drohender Suizidalität
3.4.18 unter dem Aspekt der Sedierung
3.4.19 bei perimenopausalem Syndrom
3.4.20 bei der kurzen wiederkehrenden Depression
4.3.3 Weitere bewährte unterstützende therapeutische
Maßnahmen (Lichttherapie, Schlafentzug)
4.3.4 Stellenwert von EKT und rTMS in der Depressionsbehandlung
5.1 Supportive Psychotherapie 5.2 Störungsspezifische Psychotherapie
3
sonderausgabe clinicum

4
1. Einleitung
1.1 Bedeutung der Depression im Spektrum
der Diagnosen der heutigen Medizin
Depressionen zählen gemeinsam mit kardiovaskulären
Erkrankungen zu den häufigsten Erkrankungen. Auf
Grund epidemiologischer Studien weist die WHO darauf
hin, dass sie in Zukunft die am häufigsten gestellte Diagnose
sein werden. Depressive Erkrankungen stellen daher
ein großes Gesundheitsproblem der heutigen Gesellschaft
dar.
In Tabelle 1 sind die häufigsten Ursachen von Erwerbsunfähigkeit
dargestellt, woraus hervorgeht, dass psychiatrische
Erkrankungen die häufigsten Ursachen von
Erwerbsunfähigkeit weltweit sind (siehe Tabelle 1).
Tabelle 1:
Die häufigsten Ursachen von
Erwerbsunfähigkeit weltweit 1990
Fälle in Millionen in %
Alle Fälle 472,7
1 Unipolare Major Depression 50,8 10,7
2 Eisenmangel-Anämie 22,0 4,7
3 Stürze 22,0 4,6
4 Alkoholmissbrauch 15,8 3,3
5 COPD 14,7 3,1
6 Bipolare Störungen 14,1 3,0
7 Kongenitale Anomalien 13,5 2,9
8 Osteoarthritis 13,3 2,8
9 Schizophrenie 12,1 2,6
10 Zwangserkrankungen 10,2 2,2
(Murray CJL, Lopez AD eds.; The global burden of disease. Summary.
Cambridge, Massachusetts, USA: Harvard School of Public Health, 1996: 20–6)
Verglichen mit anderen häufigen medizinischen
Erkrankungen wie Hypertonie,
Diabetes, Herzerkrankungen, Arthritis
bzw. Lungenerkrankungen weisen Patienten,
die an einer Depression erkrankt
sind, einen größeren Grad an Behinderung
auf. Sie haben mehr Krankheitstage
als Patienten mit Arthritis, Hypertension
und Diabetes (siehe Abbildung 1). Depressionen
stellen die Hauptursache von
Suiziden dar, und im Vergleich zu den
Todesfällen mit Aids bzw. Malaria kann
festgehalten werden, dass weltweit etwa
dreimal so häufig Menschen an Suiziden
versterben wie an Aids und etwa achtmal
so häufig wie an Malaria.
Innerhalb der
psychiatrischen Erkrankungen
nehmen
Depressionen einen
großen Anteil ein.
Wie aus Tabelle 1
clinicum sonderausgabe
Hypertonie
Diabetes
Herzkrankung
Arthritis
Lungenerkrankung
Keine
auch entnommen werden kann, gehören Depressionen
zu den häufigsten psychiatrischen Störungen, und in der
allgemeinmedizinischen Praxis sind sie wahrscheinlich
jene Krankheit, mit welcher der Hausarzt am häufigsten
konfrontiert ist. Epidemiologische Studien in verschiedenen
Ländern haben gezeigt, dass im Verlaufe ihres Lebens
(Lebenszeit-Prävalenz) etwa 17% der Gesamtbevölkerung
an einer Depression erkranken. Etwa ein Drittel
davon, also ca. sechs Prozent, leiden an einer Depression,
die zwar gering ausgeprägt, aber immerhin noch klinisch
relevant ist (siehe Abbildung 2).
Abbildung 2:
Epidemiologie depressiver Erkrankungen
Noch höher ist die Prävalenz von Depressionen bei Patienten,
die den praktischen Arzt aufsuchen. Verschiedene
Fragebogenstudien haben gezeigt, dass zwischen 12%
und 25% dieser Patienten an einer Depression unterschiedlichen
Schweregrades leiden. Mehrere Untersuchungen
haben darauf hingewiesen, dass bei einem
Großteil der depressiven Patienten, die den Hausarzt
aufsuchen, das Krankheitsbild der Depression unerkannt
bleibt.
Abbildung 1:
Einschränkung der Lebensqualität
(Allgemeinbevölkerung)
Depression in %
82,9% keine
5,6% leichte
7,3% mittelgradige
4,2% schwere
Depression im Vergleich mit anderen chronischen Erkrankungen
„Physical” „Social” „Role” „Bed days”
Depression hat größere Einschränkung der Lebensqualität (p < 0,05)
Depression führt zu kleinerer Einschränkung der Lebensqualität (p < 0,001)
Kein Unterschied (p > 0,05)
Wells et al 1989

1.2 Entwicklung der Inzidenz depressiver
Störungen im Laufe des 20. Jahrhunderts
Epidemiologische Untersuchungen haben ergeben, dass
die Inzidenz depressiver Störungen im Laufe des 20. Jahrhunderts
zugenommen hat. Dies wird mit den Lebensumständen
seit Eintritt des Industriezeitalters in Zusammenhang
gebracht, mit dem Zerfall der Großfamilien und der
zunehmenden Beschleunigung des Informationsprozesses,
der ein höheres Ausmaß an Coping-Strategien von den
einzelnen Individuen fordert.
1.3 Behandlungsbedürftigkeit der Bevölkerung
im Gegensatz zur tatsächlichen Versorgung
Verschiedene Studien haben darauf hingewiesen, dass nur
ein kleiner Prozentsatz der Patienten in der allgemeinen
Bevölkerung, die an einer depressiven Erkrankung leiden,
auch eine adäquate antidepressive Therapie erfahren.
In einer großangelegten Depressions-Studie, die in Frankreich
durchgeführt wurde, konnte gezeigt werden, dass
von den diagnostizierten depressiven Patienten nur etwa
20% eine medikamentöse Behandlung erhielten und von
diesen 20% wiederum nur etwa 17% eine antidepressive
Therapie von dieser Art, die von den jeweiligen Zulassungsbehörden
anerkannt wird bzw. der aktuellen Lehrmeinung
entspricht (siehe Abbildung 3).
Abbildung 3:
Behandlungsbedürftigkeit vs. tatsächliche
Behandlung
100%
75%
50%
25%
0%
Depressive Patienten in der Bevölkerung
„evidence based medicine”
in der Depressions-Behandlung
mit nicht evaluierten Mitteln
behandelt in % Bevölkerung
Unbehandelte Depression
in % Bevölkerung
Da eine unbehandelte depressive Erkrankung sowohl für
den unmittelbar Betroffenen selbst, aber auch für die Gesellschaft
eine große Belastung darstellt, erscheint es angezeigt,
durch Aufklärung in der Bevölkerung sowohl das
Stigma gegen psychiatrische Erkrankungen abzubauen, als
auch aufzuzeigen, dass effektive und nebenwirkungsarme
Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen.
1.4 Bio-psychosoziale Bedingungskonstellationen
depressiver Erkrankungen
In der Frage nach der Ursache depressiver Erkrankungen
hat sich zunehmend das Konzept der multifaktoriellen
Ätiologie durchgesetzt. Im Einzelfall steht jedoch möglicherweise
entweder ein organischer Faktor (z.B. Enze-
phalitis bzw. Hypothyreose) oder ein so genannter „endogener
Faktor“ bzw. ein situativ-psychologischer Faktor
im Zentrum der ursächlichen Betrachtung. Auch
wenn dies so ist, muss gleichzeitig den anderen mitursächlichen
Faktoren Rechnung getragen werden, die in
unterschiedlicher Weise an der Krankheitsentstehung
beteiligt sein können.
In empirischen Untersuchungen konnten im Wesentlichen
die folgenden Ursachen, Faktoren und Entstehungsbedingungen
für depressive Erkrankungen nachgewiesen werden:
Genetische Faktoren, Störungen der Neurotransmission
(insbesondere Serotonin und Noradrenalin), neuroendokrinologische
Störungen (insbesondere der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse),
chronobiologische,
psychophysiologische und psychologische Faktoren, wie z.B.
plötzlicher unerwarteter sowie chronischer Stress.
Psychologische Betrachtungsweisen haben häufig einen
psychoanalytisch- oder einen lerntheoretisch-orientierten
Ansatz als Grundlage für deren Modellvorstellungen.
Aus der psychoanalytischen Sicht sind insbesondere frühkindliche
Störungen, und zwar jene in der oralen Entwicklungsstufe,
als Hintergrund für eine Disposition zu depressiver
Persönlichkeit bzw. Depression anzusehen.
Kognitiv-behaviorale Modellvorstellungen gehen von
unterschiedlichen Theorien aus, wobei nach dem derzeitigen
Stand der Forschung ein mehrfaktorieller Ansatz der
Depressionsentstehung am ehesten gerecht wird.
Die Modellvorstellungen umfassen neben den bekannten
biologischen Theorien u.a. das Depressionsmodell dysfunktionaler
Schemata, das Verstärkerverlustmodell sowie
das Modell der erlernten Hilflosigkeit.
In Abbildung 4 ist die psycho-biosoziale Bedingungskonstellation
für die Entstehung und den Verlauf einer depressiven
Erkrankung skizziert, dabei ist das multifaktorielle
Modell erkennbar, das sowohl psychobiologische Dispositionen
bzw. im weiteren Leben erworbene Vulnerabilitätsfaktoren
als auch auslösende Lebensereignisse bzw. chronische
Belastungen für die akute Episode, aber auch für
das Therapieergebnis und den Verlauf beeinflussende Faktoren
berücksichtigt (siehe Abbildung 4).
Abbildung 4:
Ätiologie der Depression
Biopsychosoziale Bedingungskonstellation
Psychobiologische
Disposition
Vulnerabilitätsfaktoren
Auslösende Lebensereignisse
Chronische Belastung
Depression
Verlauf
Das Therapieergebnis und den
Verlauf beeinflussende Faktoren
5
sonderausgabe clinicum

6
In diesem Modell ist erkennbar, dass auch das beste Medikament
nicht adäquat wirken kann, wenn das Individuum
in einer belastenden Lebenssituation verbleibt. Eine Psychotherapie
ohne eine medikamentöse Therapie hat komplementär
dazu häufig den Nachteil, dass die intendierten
psychotherapeutischen Interventionen nicht adäquat umgesetzt
werden können.
2. Diagnostik
2.1 Psychopathologische Leitsymptomatik
Die Diagnostik der depressiven Erkrankung orientiert sich
an psychopathologischen Leitsymptomen, welche man
auch als Kernsymptome dieser affektiven Erkrankung bezeichnen
kann. Bei typischen depressiven Episoden (Diagnostik
nach ICD-10) leidet die betreffende Person üblicherweise
unter gedrückter Stimmung, Interessensverlust,
Freudlosigkeit, Verminderung des Antriebs bzw. der Energie
und neigt zu einer erhöhten Ermüdbarkeit, welche
auch schon nach geringfügigen Anstrengungen auftritt
(siehe Abbildung 5).
Abbildung 5:
Kernsymptome der depressiven Erkrankung
nach ICD-10
Die Möglichkeiten der Kodierung depressiver Erkrankungen
gemäß ICD-10 sind in der Tabelle 2 angeführt.
Um zu der Diagnose einer Depression zu gelangen, müssen
in der neuen Version der ICD-Diagnostik (ICD-10) zumindest
zwei der Grundsymptome vorhanden sein. Je
nach Anzahl und Intensität dieser und der übrigen Symptome
spricht man dann von leichter, mittelschwerer oder
schwerer depressiver Episode.
Eine diagnostische Sonderstellung nimmt die kurze wiederkehrende
depressive Störung
(Recurrent brief depressive disorder,
RBD) ein, die durch zahlreiche,
sehr kurze, auf alle Fälle weniger
als zwei Wochen andauernde, depressive
Episoden gekennzeichnet
ist. Oftmals dauert eine Krankheits-
clinicum sonderausgabe
Hauptsymptome Andere häufige Symptome
1. Gedrückte Stimmung
2. Interessens-/Freudlosigkeit
3. Antriebsstörung, Müdigkeit
2 oder 3 Hauptsymptome
müssen vorhanden sein
1. Konzentration
2. Selbstwertgefühl
3. Schuldgefühl
4. Hemmung/Unruhe
5. Selbstschädigung
6. Schlafstörung
7. Appetitminderung
Dauer: mindestens 2 Wochen
2 bis 4 andere Symptome
müssen vorhanden sein
episode nur zwei Tage lang oder sogar noch kürzer. Die
Episoden erreichen, abgesehen von der zeitlichen Dimension,
die Kriterien einer Major Depression, weisen
also eine multiple, signifikante Symptomatik auf. Die
Störung ist relativ häufig (1-Jahres-Prävalenz für die Allgemeinbevölkerung
wird in der Literatur mit 5% angegeben)
und tritt am häufigsten im jungen Erwachsenenalter
auf. Die Biografie der Patienten zeigt Aspekte starker
Diskontinuität, die sich in der Anamnese als Folge
der Stimmungsschwankungen entpuppt.
2.2 Diagnostisches Vorgehen in der Praxis
Da aus der Praxis bekannt ist, dass depressive Menschen
primär möglicherweise völlig andere Symptome, vor allem
Symptome aus dem körperlichen Bereich, schildern und als
Hauptursache der Veränderung ansehen, sollten nachfolgende
Aspekte als Hilfestellung für die diagnostische Vorgangsweise
in der Praxis dienen.
Unter Einbeziehung körperlicher Untersuchungen zeigt
Tabelle 3 die diagnostischen Möglichkeiten auf.
2.3 Biologische Korrelate bei Depression
• Pathologischer Dexamethason-Hemmtest 1
• Pathologischer TRH-Belastungstest 2
• Verminderte 5-HIES-Konzentration
im Liquor 3
• Reduzierte REM-Latenz 4
• Pathologischer Glukose-Metabolismus
im links-präfrontalen Kortex 5
• Hypocholesterinämie 6
• Positiver Neurotransmitter-Depletionstest 7
1 Die Kortisolkonzentration im Blut wird bei manchen depressiven Patienten –
vermutlich durch eine hypothalamisch-hypophysäre Entkoppelung – nach Ga-
Tabelle 2:
Möglichkeiten der Kodierung depressiver
Erkrankungen nach *ICD-10
F 32 Depressive Episode
F 32.0 Leichte depressive Episode
F 32.1 Mittelgradige depressive Episode
F 32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische
Symptome
F 32.3 Schwere depressive Episode mit
psychotischen Symptomen
F 33 Rezidivierende depressive Störung
F 33.0 Gegenwärtig leichte Episode
F 33.1 Gegenwärtig mittelgradige Episode
F 33.2 Gegenwärtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome
F 33.3 Gegenwärtig schwere Episode mit
psychotischen Symptomen
F 33.4 Gegenwärtig remittiert
* früher als „Endogene Depressionen“ bezeichnet

e des synthetischen Kortikoids Dexamethason nicht erniedrigt (der physiologische,
negative Feedback-Mechanismus ist unterbrochen).
2 Bei 20–40% der depressiven Patienten führt die Gabe von TRH (thyroid releasing
hormone) nicht zu einem TSH- bzw. Schilddrüsenhormon-Anstieg. Dies wurde
allerdings auch bei schizophrenen und alkoholkranken Patienten beschrieben.
3 Verminderung der Konzentration des Serotonin-Metaboliten 5-Hydroxy-
Indolessigsäure (5-HIES) im Liquor depressiver, vor allem suizidaler und impulsiver
Patienten als Ausdruck eines reduzierten Serotonin-Turnovers im
ZNS.
4 Reduktion der Zeit (im Vergleich zum Gesunden) bis zum Auftreten der ersten
REM-Phase im Schlaf-EEG depressiver Patienten.
5 Ein reduzierter Glucose-Umsatz in bestimmten Hirnarealen könnte ein Hinweis
auf eine verminderte metabolische neuronale Aktivität sein.
6 Die Befunde bezüglich des Cholesterinspiegels bei Depression sind äußerst
kontroversiell; die in mehreren Studien gefundenen erniedrigten Cholesterinwerte
könnten Ausdruck reduzierter Nahrungszufuhr sein.
7 Nach Absenkung zentraler Neurotransmitter (5-HT, NA) kommt es bei remittierten
depressiven Patienten zu einer subklinisch-ausgeprägten Symptomatik
(vgl. Ergometrie in der Inneren Medizin).
Insgesamt sind alle neurobiologischen Befunde bei depressiven
Patienten zu wenig robust, um als valide biologische
Marker für die klinische Beurteilung in der Diagnostik
der Depression herangezogen zu werden, geschweige
denn diese ersetzen zu können. Für die Grundlagenforschung
stellen diese Befunde jedoch wesentliche
Ausgangspunkte für weitere wissenschaftliche Untersuchungen
dar.
3. Behandlung
Tabelle 3:
Von den (psychopathologischen) Symptomen zum Syndrom
Verhaltensbeobachtung:
Mimikarmes, angsterfülltes, „leeres“
Gesicht, hängender Kopf, hängende
Schultern, seufzende, stöhnende,
langsame Sprache, ratloses Erzählen,
verlangsamter Bewegungsablauf, Bewegungsunruhe,
verhaltene oder offen
gezeigte Aggressivität.
Subjektive Beschwerdeschilderung
des Patienten:
Organisch anmutende Symptome:
Schwindel, Sensibilitätsstörung, Kopfschmerzen,
Kreuzschmerzen, Gelenksschmerzen,
Müdigkeit, allgemeine
Schwäche, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen.
Psychische Symptome: Antriebs-, Lust-,
Rat-, Mut-, Hoffnungs-, Perspektivenlosigkeit,
Weinerlichkeit, Grübeltendenzen,
innere Leere, innere Unruhe,
ungerichtete Angst, Einengung des
Denkens, Fühlens und Handelns, Biorhythmusstörungen.
Vegetative Symptome: Diese Symptome
erfordern sowohl eine organische
Abklärung wie auch eine Exploration.
3.1 Das stufenweise Vorgehen in der Behandlung
von depressiven Patienten
Grundlage der Depressionsbehandlung ist die Diagnostik
und das verständnisvolle, stützende ärztliche Gespräch
mit Erstellung eines Behandlungsplanes. Der
Schwerpunkt der Therapiemaßnahmen orientiert sich
zum einen am klinischen Zustandsbild, zum anderen an
den anzunehmenden Bedingungskonstellationen der Erkrankung.
Nach korrekter Diagnosestellung sollte nach
dem in Abbildung 6 (siehe Seite 8) dargestellten Diagramm
vorgegangen werden.
Wenn auf zwei Antidepressiva mit unterschiedlichem
Wirkmechanismus keine Effizienz zu erzielen ist: siehe
Kapitel 4 „Therapieresistenz“.
Nach der Akutbehandlung einer ersten depressiven Episode
sollte die weitere medikamentöse Behandlungsdauer
im Sinne einer Erhaltungstherapie vier bis sechs Monate
betragen, danach kann man die Medikation eventuell
langsam ausschleichen.
Ab drei Krankheitsphasen (bereits nach zwei Phasen bei Vorliegen
von spezifischen Risikofaktoren) innerhalb von fünf
Jahren ist eine Langzeitmedikation im Sinne einer prophy-
Fremdanamnese:
Sollte möglichst durchgeführt werden.
Syndrom: Es ist wichtig, bei der Exploration trotz der Mannigfaltigkeit der geschilderten Symptomatik unbedingt nach
den Kernsymptomen der Depression zu fragen. Eine Depression ohne depressive Symptomatik ist selten (sog. larvierte Depression).
Durch die einfache Frage, ob der Patient diesen Zustand schon von früher her kennt, oder ob es in der Familie jemanden
gibt, der an einem ähnlichen Beschwerdebild gelitten hat, bekommt man relativ rasch einen Hinweis darauf, ob es sich um
eine wiederkehrende Depression handelt, beziehungsweise ob eine positive Familienanamnese vorliegt.
7
sonderausgabe clinicum

8
Abbildung 6:
Stufenweises Vorgehen in der Behandlung
depressiver Patienten
laktischen Therapie über Jahre hinweg notwendig (siehe
auch Kapitel 8 „Langzeittherapie“) (siehe Abbildung 7).
3.2 Wo soll die Depression behandelt werden?
– Indikation des Settings
Ausschlaggebend für die Form des Behandlungssettings ist
der Schweregrad der Erkrankung und verschiedene Risikofaktoren.
Gesundheit
Krankheit
Diagnose
Antidepressivum
Nach 2 Wochen
Effizienz vorhanden
Nein
Erhöhung der
Dosis möglich
Nein
Umstellung auf AD
mit alternativem
Wirkmechanismus
Abbildung 7:
Verlaufsstadien der Depression
clinicum sonderausgabe
Ansprechen
Symptom
Symptom
Akuttherapie
Ja
Ja
Nein
Fortführung der
Therapie
Erhöhung
der Dosis
Effizienz
vorhanden
Ja
Erhaltungsdosis
(=Akutdosis)
Remission Vollst. Gesundung
Rückfall
4-6 Monate lang
Erhaltungstherapie
Wiedererkrankung
Monate/Jahre lang
Prophylaktische
Therapie
Ambulantes Setting: Leichte und mittelschwere depressive
Episode mit ausreichender familiärer Unterstützung.
Tagesklinische Behandlung: Mittelschwere depressive Episode,
keine Suizidalität, fehlende Möglichkeit der notwendigen
familiären Unterstützung untertags.
Stationäres Setting: Bei mittelschweren und schweren
depressiven Episoden v.a. mit folgenden Risikofaktoren:
Suizidgefahr, psychotische Symptomatik, Therapieresistenz,
massive soziale oder berufliche Funktionsstörungen.
Komorbidität: Relevante somatische Erkrankungen,
andere psychiatrische Erkrankungen. Die Indikation für
eine stationäre Therapie kann auch in der Art der Behandlung
liegen (z.B. Elektrokrampftherapie).
3.3 Einflussgrößen auf die Therapie
• Arzt-Patient-Beziehung
• Kenntnis der Erkrankung durch den Arzt
• Kenntnis der Erkrankung durch den Patienten, Therapieakzeptanz
• Kenntnis der Erkrankung durch die Angehörigen, soziale
Unterstützung
3.4. Auswahl des Psychopharmakons
3.4.1 Auswahl des Psychopharmakons nach dem
Schweregrad
Antidepressiva, die sich als klinisch effektiv erwiesen haben
(und von der österreichischen Zulassungsbehörde
für die Indikation „Depression“ zugelassen sind), sind in
der Tabelle 4 aufgelistet.
Die klinische Wirksamkeit der verschiedenen Substanzen
ist sowohl zwischen den verschiedenen Substanzgruppen
als auch innerhalb derer vergleichbar,
sodass die Auswahl der Substanz sich
weitgehend nach dem jeweiligen Nebenwirkungsprofil,
der individuellen Verträglichkeit,
Vorerfahrungen des Patienten
oder von genetisch Verwandten, der ei-
genen Erfahrung und der wissenschaftlichen
Datenlage richten wird. Einzig die
Johanniskraut-Präparate eignen sich nur
zur Behandlung leichter bis mittelschwerer
Depressionen.
Prinzipiell sollten bei suizidalen Patienten
wegen der Toxizität keine tri- oder tetrazyklischen
Antidepressiva gegeben werden.
Bei Therapieresistenz (siehe Kapitel 4) ist
ein Umsteigen auf eine Substanzgruppe mit
einem anderen Wirkmechanismus zu empfehlen,
ebenso eine pharmakotherapeutische
Augmentation bzw. die zusätzliche
Applikation einer nichtpharmakologischen
Methode (adjuvante Psychotherapie,
Schlafentzug etc.).

Die Auswahl des Antidepressivums erfolgt nach:
• dem Nebenwirkungsprofil und möglichen Wechselwirkungen,
• der individuellen Verträglichkeit (Alter, Komorbidität,
Verkehrstauglichkeit),
• den Vorerfahrungen und Erwartungen der Patienten,
• den Vorerfahrungen von genetisch Verwandten,
•„Evidence based“-Daten,
• eigenen Usancen des Arztes.
Die Monotherapie mit einer antidepressiven Substanz ist
grundsätzlich vorzuziehen. Bei Bestehen von psychotischen
Symptomen ist die Kombination eines Antidepressivums
mit einem atypischen Antipsychotikum zu empfehlen.
In dieser Kombination ist mit einer Effektivität
von 70–80% zu rechnen, bei alleiniger Gabe nur einer
dieser Substanzen nur von 30–40%.
Patienten mit einer schweren Depression, psychotischen
Symptomen oder Suizidalität sollten grundsätzlich in
Tabelle 4:
Klinisch effektive Antidepressiva bei der Behandlung der Depression
fachärztlich-psychiatrische Behandlung zur alleinigen
oder Mitbehandlung überwiesen werden.
3.4.2 Auswahl des Psychopharmakons nach phasenprophylaktischer
Wirkung
Bei unipolaren Depressionen soll nach dem Abklingen
der depressiven Symptomatik noch vier bis sechs Monate
mit dem Antidepressivum weiterbehandelt werden, das
zum Abklingen der Symptomatik geführt hat (Erhaltungstherapie).
Die Dosis soll jener der Akutbehandlung entsprechen,
eine Dosisreduzierung beinhaltet das Risiko eines
Rückfalles.
Eine prophylaktische Langzeittherapie über Jahre (oder
lebenslang) zur Verhinderung neuer depressiver Episoden
ist bei Patienten angezeigt, die drei oder mehr depressive
Episoden durchlebten, davon zwei innerhalb
der letzten fünf Jahre, und bei Patienten mit besonderen
Risikofaktoren (z.B. Suizidalität, psychotische Symptome,
lange Episodendauer, Komorbidität, schwere so-
Antidepressiva Dosis mg/Tag
Freiname Handelsname Start Bereich Standardtagesdosis1 Selektive Serotonin Wiederaufnahme Inhibitoren (SSRI)
Citalopram Seropram ® 20 20–60 20
Fluoxetin
Fluctine ®
div. Generika
20 20–60 20
Fluvoxamin Floxyfral ® 50 100–300 100
Paroxetin Seroxat ® 20 20–50 20
Sertralin
Gladem ®
Tresleen ® 50 50–200 50
Serotonin und Noradrenalin Wiederaufnahme Inhibitoren (SNRI)
Milnacipran
Dalcipran ®
Ixel ® 50 100 100
Venlafaxin Efectin ® 50 75–375 100
Serotonin Wiederaufnahme Verstärker (Enhancer) (SRE)
Tianeptin Stablon ® 37,5 37,5 37,5
Noradrenalin und Serotonin Spezifisches Antidepressivum (NaSSA)
Mirtazapin Remeron ® 30 15–45 30
Noradrenalin Wiederaufnahme Inhibitor (NARI)
Reboxetin Edronax ® 4 4–10 8
Monoaminoxidase-A-Hemmer (MAO-A-Hemmer)
Moclobemid Aurorix ® Phytopharmaka
300 300–600 300
Johanniskraut z.B. Jarsin ® 900 900 900
Duales Serotonerges Antidepressivum (DSA)
Nefazodon Dutonin ® Serotonin-Modulatoren
200 200–600 400
Trazodon Trittico ® Andere Antidepressiva
50 75–600 200
Mianserin Tolvon ® 30 30–90 60
Diverse 50 25–300 150
1 lt. Vidal 2000
9
sonderausgabe clinicum

10
ziale Funktionsstörungen). Zum Verlauf depressiver Episoden
siehe Abbildung 7 auf Seite 8.
Es eignen sich alle neueren Antidepressiva für die Langzeitbehandlung.
Von tri- und tetrazyklischen Substanzen
ist abzuraten, da gerade in der Langzeitbehandlung die
individuelle Verträglichkeit und einfache Dosierung eine
wesentliche Rolle spielen, ebenso die Sicherheit (Toxizität,
Interaktionen u.a.), die für die älteren Substanzen nicht
gegeben ist.
Nicht geeignet ist die alleinige Gabe von Antidepressiva
in der Langzeitbehandlung bipolarer Störungen, hier
kommen an erster Stelle Stimmungsstabilisatoren wie
Lithium, Carbamazepin und Valproinsäure zum Einsatz.
3.4.3 Auswahl des Psychopharmakons nach dem
Wirkungseintritt
Derzeit ist eine Auswahl der psychopharmakologischen
Behandlung mit Antidepressiva nach der Schnelligkeit
des Wirkungseintrittes nicht möglich. Allerdings lassen
aktuellere Ergebnisse erkennen, dass die neueren gleichermaßen
serotonerg- und noradrenerg-wirksamen
Substanzen (Venlafaxin, Milnacipran, Mirtazapin) einen
zum Teil dosisabhängigen schnelleren Wirkungseintritt
aufweisen könnten.
Tabelle 5:
Nebenwirkungen von Antidepressiva (Auswahl)
clinicum sonderausgabe
3.4.4 Auswahl des Psychopharmakons nach dem
Wirkungsprofil
Grundsätzlich bestehen im klinischen Wirkprofil hinsichtlich
der antidepressiven Wirkung mit Ausnahme von Johanniskraut-Präparaten,
deren Wirkung bisher nur bei leichter
und mittelschwerer Depression nachgewiesen wurde, keine
Unterschiede. Bei der psychotischen Depression empfiehlt
sich die Kombination mit einem atypischen Antipsychotikum,
bei einer agitierten Depression oder ausgeprägten
Schlafstörung die Kombination mit einem modernen Hypnotikum.
Das früher in Österreich sehr populäre sog. Kielholz-Schema
ist wissenschaftlich nicht ausreichend begründet
und daher für die Praxis auch nicht empfehlenswert.
Indikationsstellung von standardisierten und klinisch anhand
von placebokontrollierten Untersuchungen geprüften
Johanniskraut-Präparaten:
• Bei leichter Depression: „first line treatment“ möglich
• Bei mittelschwerer Depression: Verordnung möglich,
vor allem bei Skepsis gegenüber „chemischen Substanzen“
und bei ausdrücklichem Patientenwunsch
• Bei schwerer Depression: nicht empfehlenswert
3.4.5 Auswahl des Psychopharmakons nach dem
Nebenwirkungsprofil
Die wesentlichsten Nebenwirkungsprofile können der
Substanzgruppe: Substanz (Handelsname) Anticholinerg Sedierung Kardiovaskulär Gastrointestinal
SSRI Citalopram (Seropram ® ) 0 0 0 ++
Fluoxetin (z.B. Fluctine ® ) 0 0 0 ++
Fluvoxamin (Floxyfral ® ) 0 0 0 ++
Paroxetin (Seroxat ® ) 0 0 0 ++
Sertralin (Gladem ® , Tresleen ® ) 0 0 0 ++
SNRI Milnacipran (Dalcipran ® , Ixel ® ) 0* 0 0 +
Venlafaxin (Efectin ® ) 0* 0 0 ++
SRE Tianeptin (Stablon ® ) 0 0 0 +
NaSSA Mirtazapin (Remeron ® ) 0 ++ 0 0
NARI Reboxetin (Edronax ® ) 0* 0 0 0
MAO-A-H. Moclobemid (Aurorix ® ) 0 0 0 0
Phyto-
Johanniskraut-Präparate (z.B. Jarsin ® pharmaka
) 0 0 0 0
DSA Nefazodon (Dutonin ® ) 0 + 0 +
Serotonin-
Trazodon (Trittico ® Modulatoren
) 0 ++ 0 +
TZA z.B.
Amitriptylin (z.B. Tryptizol ® ) +++ +++ ++ 0
Clomipramin (Anafranil ® ) ++ + ++ +
Doxepin (Sinequan ® ) +++ +++ ++ 0
TeZA + andere Maprotilin (Ludiomil ® ) +++ ++ ++ 0
Mianserin (Tolvon ® ) ++ ++ + 0
Abkürzungen: Legende:
SSRI: Selektive Serotonin-Aufnahmehemmer MAO-A-H.: Monoaminoxidase-A-Hemmer 0 nicht vorhanden 0* noradrenerg, d.h.
SNRI: Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer DSA: Duales Serotonerges Antidepressivum + leicht pseudo-anticholinerg
SRE: Serotonin-Wiederaufnahmeverstärker TZA: Trizyklische Antidepressiva ++ mittel
NaSSA: Noradrenerg, spezifizisch serotonerges Antidepressivum TeZA: Tetrazyklische Antidepressiva +++ schwer
NARI: Selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

Tabelle 5 entnommen werden. Bezüglich
einzelner spezifischer Nebenwirkungen
sei auf die Fachinformation
verwiesen.
Aus Tabelle 5 geht deutlich hervor,
dass die älteren Medikamente (TZA,
TeZA) wesentlich mehr Nebenwirkungen
aufweisen als die neueren.
3.4.6 Auswahl des Psychopharmakons
nach dem Rezeptorprofil
Die wesentlichen Rezeptorprofile
können nachstehender Tabelle 6
entnommen werden und sind deshalb
von klinischer Relevanz, da sie
auf mögliche Nebenwirkungen,
aber auch (was sich jedoch wissenschaftlich
nicht eindeutig belegen
lässt) auf ein spezifisches Wirkprofil,
z.B. Sedierung bzw. Antrieb,
hinweisen.
Folgende Rezeptorprofile werden
mit antidepressiver Wirkung in
Zusammenhang gebracht: NA, DA,
5-HT (Sedierung: 5-HT 2; Gewichtszunahme:
H 1; Orthostatische Hypotension:
α 1; kognitive Störungen, Prostatakarzinom,
Glaukom, Herzleistungsstörungen:
M 1; Unruhe: NA; gastrointestinale
Beschwerden: 5-HT-Wiederaufnahmehemmung).
3.4.7 Auswahl des Psychopharmakons nach klinischen
Traditionen in Österreich
Die Einteilung der Antidepressiva auf der Basis therapeutischer
Wirkprofile (Desipramin-, Imipramin-, Amitriptylin-Typ)
bezieht sich auf das klinische Bild einer
Tabelle 6:
Rezeptorprofile
Univ.-Prof. Dr.
Harald Aschauer
Klin. Abt. für Allg.
Psychiatrie, Univ.-
Klinik für Psychiatrie,
Wien
OA Dr. Andreas
Conca
1. Abteilung
für Psychiatrie,
Landeskrankenhaus
Rankweil
Prim. Univ.-Prof. Dr.
Rainer Danzinger
Landesnervenkrankenhaus
Graz
Depression (agitiert, gehemmt,
ängstlich) und wurde gemäß dem
Kielholz-Schema ausschlaggebend
für die Auswahl eines Präparates
gesehen.
Neue Forschungsergebnisse können
dies jedoch nicht belegen. So führen
sedierende Substanzen auch bei
gehemmten Depressionen zu einer
Antriebsnormalisierung, und ängstlich
agitierte Patienten können auch
mit antriebssteigernden Substanzen
erfolgreich behandelt werden, allerdings
ist bei dieser Patientengruppe
initial zusätzlich eine Sedierung, z.B.
mit Benzodiazepinen, notwendig.
3.4.8 Auswahl des Psychopharmakons
nach dem Metabolismus der
OA Dr. Eberhard Substanz
A. Deisenhammer
Antidepressiva werden gastrointesti-
Universitätsklinik
nal resorbiert und gelangen über
für Psychiatrie,
den portalen Kreislauf in die Leber
Innsbruck
(First-pass-Effekt). Bei parenteraler
Verabreichung fällt der First-pass-
Univ.-Prof. Dr. Effekt weg.
Martina De Zwaan In der Leber sind zwei Möglichkeiten
Klin. Abt. für Allg.
der Metabolisierung (Überführung
Psychiatrie, Univ.eines
Substrates in eine über die Nie-
Klinik für Psychiare
ausscheidbare Form) möglich:
trie, Wien
• Bei einer Form der Metabolisierung
erfolgt eine Oxidation oder Reduktion
oder Hydrolyse, wobei die klinische Wirksamkeit
einer Substanz erhalten bleiben kann.
• Bei einer anderen Form der Metabolisierung erfolgt eine
Konjugation mit Substraten wie Glucuronsäure, Sulfuronsäure
oder eine Aminosäure, wodurch das Substrat
seine Wirksamkeit verliert.
Substanzgruppe
Rückaufnahme
Antagonismus
Hemmung Forcierung
5-HT NA DA 5-HT 5-HT 2A, 2C α2 α1 H1 M1 5-HT3 SSRI +++
SNRI +++ +++ (+) 1
SRE +
NaSSA ++ +++ ++ +++ ++ +
NARI +++
Phytopharmaka + + +
DSA +++
Serotonin-Modulatoren + +++ ++ +
1 Nur Venlafaxin in hohen Dosen Legende: Abkürzungen: Abkürzungen der Substanzgruppen
+ leicht NA Noradrenalin H Histaminerg siehe Tabelle 5
++ mittel 5-HT Serotonin M Muskarinerg
+++ schwer DA Dopamin a alpha-adrenerg
11
sonderausgabe clinicum

Die wichtigsten Antidepressiva im Überblick
Substanzgruppen SSRI SNRI SRE NaSSA
Wirkstoffe Citalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin Milnacipran Venlafaxin Tianeptin Mirtazapin
Pharmakodynamik
5-HT +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ + +++ 4)
NA 0 0 0 0 0 +++ +++ 0 ++
MAO 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mACH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H1 0 0 0 0 0 0 0 0 ++
5-HT2 0 0 0 0 0 0 0 0 ++
DA 0 0 0 0 0 0 05) 0 0
α1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
α2 0 0 0 0 0 0 0 0 +++
Pharmakokinetik
Metabolit Desmethyl- Norfluoxetin - - Desmethyl- keine Desmethyl- MC5 Desmethylcitalopram
sertralin Metaboliten venlafaxin mirtazapin1) Halbwertszeit (h) 33 24-96 14-22 24 26 8-10 5 2,5-3 20-40
Bioverfügbarkeit (%) 80 85 80 65 88 85 - 99 50
Plasmaeiweißbindung (%) 80 75 77 95 98 13 30 94 85
Dosierung (mg/Tag)
Depression 20-60 20-60 50-300 20-50 50-200 100 75-375 37,52) Andere Indikationen
15-45
Bulimie - 60 - - - - - - -
Kataplexie - - - - - - - - -
Schmerz - - - - - - - - -
Soziale Phobie - - - 20-50 - - - - -
Panik 10-60 - - 40-60 25-200 - - - -
Prämenstruelles Syndrom - 20 - - - - - - -
Zwang 20-60 60-80 50-300 40-60 50-200 - - - -
Zwang Kinder - - - - 25-200 - - - -
Posttraum. Belastungsstör. - - - - 25-200 - - - -
Nebenwirkungen
Anticholinerge Wirkung 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Übelkeit, Erbr., Diarrhoe ++ ++ ++ ++ ++ + ++ + 0
Sedierung 0 0 0 0 0 0 0 0 ++
Agitation, Schlafstörungen + ++ ++ + ++ + ++ 0 0
Sexuelle Funktionsstörungen + ++ + ++ ++ 0 ++ 0 0
Orthostatische Hypotonie 0 0 0 0 0 + 0 0 +
Gewichtszunahme 0 0 0 + 0 0 0 0 ++
EKG-Veränderungen 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fußnoten:
1) pharmakologisch ähnlich wie Muttersubstanz
2) Bei Patienten über 70 Jahren und in Fällen von schwerer
Niereninsuffizienz ist die Dosierung auf 25 mg zu reduzieren.
3) 37 h für Hypericin, 12 h für Hyperforin
4) Wirkung auf 5-HT nicht über Wiederaufnahme-Hemmung vermittelt.
5) In hohen Dosen: +
Abkürzungen:
SSRI: Selektive Serotonin-Aufnahmehemmer
SNRI: Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
SRE: Serotonin-Wiederaufnahmeverstärker
NaSSA: Noradrenerg, spezifisch serotonerges Antidepressivum
NARI: Selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
MAO-A-H.: Monoaminoxidase-A-Hemmer
DSA: Duales Serotonerges Antidepressivum
TZA: Trizyklische Antidepressiva
TeZA: Tetrazyklische Antidepressiva

NARI MAO-A- Phyto- Antidepressiva Antidepressiva Andere
Hemmer pharmaka trizyklisch tetrazyklisch Antidepressiva
Reboxetin Moclobemid Hypericum Amitriptylin Clomipramin Doxepin Maprotilin Mianserin Nefazodon Trazodon
0 0 + ++ +++ + 0 0 0 +
+++ 0 + ++ ++ ++ ++ ++ 0 -
0 ++ 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 - +++ ++ ++ ++ 0 0 0
0 0 - +++ + +++ +++ +++ 0 0
0 0 - ++ + ++ + ++ +++ +++
0 0 + 0 + 0 0 0 0 -
0 0 - +++ ++ +++ + ++ + ++
0 0 - 0 0 0 0 + 0 +
keine geringe Nach- keine Nortriptylin Desmethyl- Desmethyl- - - H0-Nefazodon mCPP
Meta- weisbarkeit aktiven clomipramin doxepin mCPP,
boliten pharmakolog.
aktiver Metab.
Metaboliten Triazoldion
13 1-3 12-373) 15 21 15-20 40-50 32 2-4 9,1
60 50-80 - 45 50 30 66-70 30 15-23 99 85-95
4-10 300-600 3 x 300 75-225 75-225 25-300 25-150 30-90 200-600 75-600
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - 10-150 - - - - -
- ≤600 - - - - - - - -
- - - - 10-150 - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - -

14
Tabelle 7:
Hemmung von CYP-P-450-Isoenzymen durch neue Antidepressiva
Antidepressiva Cytochrom-P-450-Isoenzyme
Substanz * Handelsname 1A2 2C9 2C19 2D6 2E1 3A4
Citalopram Cipram ® , Seropram ® + 0 0 0 0 0
Metabolit Desmethylcitalopram 0 0 0 + 0 0
Fluoxetin Fluctine ® + ++ +/++ +++ – +
Metabolit Norfluoxetin + ++ +/++ +++ – ++
Fluvoxamin Floxyfral ® +++ ++ ++ 0 – ++
Milnacipran Dalcipran ® , Ixel ® 0 0 0 0 0 0
Mirtazapin Remeron ® 0 – – 0 (–) 0
Nefazodon Dutonin ® 0 0 0 0 – +++
Paroxetin Seroxat ® + + + +++ – +
Reboxetin Edronax ® 0 0 0 0 0 0
Sertralin Gladem ® , Tresleen ® 0/+ + +/++ + – 0/+
Metabolit Desmethylsertralin + + ++/+ + – +
Tianeptin Stablon ® 0 0 0 0 0 0
Trazodon Trittico retard ® 0 0 0 + 0 0
Venlafaxin Efectin ® 0 0 0 0 – 0
* in alphabetischer Reihenfolge Legende: Anmerkung:
0 minimale oder keine Hemmung Metabolite sind nur insofern berück-
In Anlehnung an: Interaktionen und Wirkmechanismen + leichte Hemmung sichtigt, wenn deren CYP-Hemmung
ausgewählter Psychopharmaka, Hg. Frank König ++ moderate Hemmung verschieden von der Muttersubstanz ist.
und Wolfgang P. Kaschka, Georg Thieme Verlag, +++ starke Hemmung
Stuttgart, 2000 (–) bisher keine Daten verfügbar
• Die meisten Substanzen werden mehr oder weniger
über beide Metabolisierungswege verstoffwechselt.
• Während derart metabolisierte Substrate in der Niere
durch Diffusion ausgeschieden werden können (z.B. Milnacipran),
bedarf es bei nicht metabolisierten Molekülen
eines aktiven Transportes.
Da das Cytochrom P-450 aus verschiedenen Isoenzymen
besteht, kann der Einfluss verabreichter Antidepressiva
auf andere Psychopharmaka oder Pharmaka bei Berücksichtigung
des jeweiligen Effektes auf ein Isoenzym besser
abgeschätzt werden. So bewirkt z.B. die gleichzeitige
Verabreichung von Fluoxetin und trizyklischen Antidepressiva
(TZA) eine Steigerung der Plasmaspiegel von
beiden Substanzen. Dasselbe gilt für Neuroleptika/atypische
Antipsychotika und Theophyllin und diverse andere
Pharmaka. Eine entsprechende Dosisanpassung ist notwendig.
Die Tabelle 7 zeigt die Wirkung verschiedener
Antidepressiva auf das Cytochrom P-450 und die diversen
Isoenzyme. Das hepatische-Cytochrom-P450-System
(CYP) ist ein wichtiger Ort pharmakokinetischer Interaktionen.
Das Cytochrom-P450-System besteht aus einer
Reihe von Isoenzymen, von denen fünf Enzyme in der
Psychopharmakologie im Bereiche des oxidativen Phase-
I-Metabolismus von Bedeutung sind.
Arzneimittelinteraktionen sind immer
dann zu bedenken, wenn zwei
Substanzen eingenommen werden,
die vom gleichen Isoenzym metabolisiert
werden. Manche Substanzen
wirken als Induktoren (Carbamazepin,
Alkohol, Barbiturate, Rau-
clinicum sonderausgabe
chen), andere als Inhibitoren (Fluvoxamin CYP-1A2, Fluoxetin
und Paroxetin CYP-2D6, Nefazodon CYP-2A4).
3.4.9 Auswahl des Psychopharmakons nach den Dosierungsmöglichkeiten
Welche Dosis man wie, wann und wie oft verabreicht,
Tabelle 8:
Besonderheiten der Therapie mit Antidepressiva
im höheren Lebensalter
• Arzneimittelinteraktionen beachten
• Koordination der Therapie (wenn verschiedene Kollegen
behandeln)
• Berücksichtigung altersabhängiger pharmakokinetischer
und pharmakodynamischer Besonderheiten
• Syndromdiagnose mit nosologischer Zuordnung
• Körperliche Durchuntersuchung (EKG, Echo etc.)
• Gesamtbehandlungskonzept (antidepressive Therapie,
Psychotherapie, Milieutherapie, internistische Versorgung)
• Sorgfältige Nutzen-Risiko-Analyse (klinischer Erfolg
und Verträglichkeit früherer antidepressiver Behandlungen,
NW-Profil, individuelle Risikofaktoren)
• Aufklärung über den Wirkungseintritt und über mögliche
Nebenwirkungen
• Einbindung von Familienangehörigen
• Einfaches Dosiskonzept (wenn möglich psychopharmakologische
Monotherapie)
• Einschleichende Dosierung
• Geringere maximale Dosishöhe (ca. 50% der Dosis jüngerer
Patienten)
• Häufige Vorstellungstermine

Tabelle 9:
Medikamente mit gehäufter Inzidenz
von depressiven Symptomen
• Antikonvulsiva
• Antihypertonika (Reserpin, Clonidin, Diuretika)
• Antiparkinsonmittel (Amantadin, L-Dopa, Bromocriptin)
• Tuberkulostatika
• Barbiturate
• Benzodiazepine
• Beta-Blocker (Propranolol)
• Cholinesterasehemmer
• Cimetidin, Ranitidin
• Orale Kontrazeptiva
• Kortikosteroide
• Interferon
hängt von der jeweiligen Indikationsstellung, der Phase
der Therapie (Therapiebeginn, Ausschleichen), der Verabreichungsform
und der Halbwertszeit (HWZ) ab.
Bei Antidepressiva kann der Wirkungseintritt mit einer Latenzzeit
von mindestens zwei Wochen erwartet werden.
Es empfiehlt sich daher am Beginn der Therapie eine Standarddosis
zu verwenden. Das ist jene Dosis, die bei einer
großen Zahl von Patienten eine Wirksamkeit gezeigt und
dabei zu möglichst wenig Nebenwirkungen geführt hat.
Bei unangenehmen Nebenwirkungen wird die erniedrigte
Standarddosis verordnet, bei mangelndem
Therapieerfolg nach zwei bis drei Wochen
die erhöhte Standarddosis. Bei wenigen
Substanzen ist eine Dosis-Wirkungs-Beziehung
nachgewiesen (z.B. bei Venlafaxin).
3.4.10 Auswahl des Psychopharmakons
nach dem Preis
Nicht der Preis (Tagestherapiekosten), sondern
ausschließlich die zu erwartende klinische
Wirksamkeit darf für die Indikationsstellung
eines Antidepressivums ausschlaggebend
sein. Einschränkungen von Seiten
der Kostenträger, die ganze Substanzgruppen
ausschließen, sind ethisch inakzeptabel.
Kurzsichtigen Preisüberlegungen müssen
vor allem menschliche, aber auch volkswirtschaftliche
Aspekte entgegengehalten werden,
denn die überwiegende Mehrzahl der
optimal therapierten Patienten wird rascher
genesen und sich dann auch wieder in ihren
beruflichen Alltag reintegrieren können
und darüber hinaus weniger andere medizinische
Leistungen in Anspruch nehmen, die
im Rahmen der depressiogenen Somatisierung
notwendig werden.
3.4.11 Auswahl des Psychopharmakons
nach der Relevanz und Anzahl
der Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen der trizykli-
schen Antidepressiva stellen delirante Verwirrtheit, Ileus,
Engwinkelglaukom oder (ausgeprägte) Reizleitungsstörungen
des Herzens dar. Bei den tetrazyklischen Antidepressiva
stellt das Engwinkelglaukom eine absolute
Kontraindikation dar. Für alle Antidepressiva stellt das
Vorliegen einer bekannten Überempfindlichkeit einen
Ausschlussgrund für die Therapie dar. Relative Kontraindikationen
sind im Einzelfall zu erwägen.
Wechselwirkungen mit anderen (Psycho-)Pharmaka können
zu kontraindizierten Kombinationen führen (siehe
Kapitel 3.4.11).
3.4.12 Auswahl des Psychopharmakons bei Multimorbidität
und beim alten Menschen
Die Multimorbidität ist vor allem beim älteren Patienten
zu finden. Die Behandlung des zusätzlich zur depressiven
Symptomatik vorliegenden Grundleidens kann eine ganz
wichtige antidepressive Maßnahme darstellen (siehe Tabelle
8).
Ein anderer Faktor, der im Zuge der Multimorbidität eine
Rolle spielen kann, liegt darin begründet, dass unterschiedlichste
Medikamente respektive Medikamentengruppen
eine gehäufte Inzidenz depressiver Symptome
zeigen (siehe Tabelle 9).
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass beim
multimorbiden, vor allem älteren depressiven Patienten
Tabelle 10:
Psychotrope Substanzen und Krankheitsbilder die zu depressiven
Symptomen führen können
Psychotrope Substanzen, die depressive
Symptome bewirken können
• Alkohol
• Sedativa
• Phencyclidin
• Marihuana
• Amphetamine
• Kokain
• Opiate
Somatische Erkrankungen, die zu depressiven
Symptomen führen können
(Auswahl)
• Kardiovaskuläre Erkrankungen
• Kardiomyopathien
• Myokardinfarkt
• Rheumatische Erkrankungen und
Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates
Neurologische Erkrankungen
• Morbus Parkinson
• Multiple Sklerose
• Morbus Alzheimer u.a. dementielle
Prozesse
• Narkolepsie
• Morbus Wilson
• Tumore des Gehirns
Endokrine Erkrankungen
• Hypothyreoidismus
• Hyperthyreoidismus
• Morbus Cushing
• Morbus Addison
• Hyperparathyreoidismus
• Hypoparathyreoidismus
• Hypoglykämie
• Phaeochromocytom
• Karzinoid
Infektionserkrankungen
• AIDS (Acquired Immunodeficiency
Syndrome)
• Mononucleose
• Hepatitis
• Encephalitis
• Lyme Borreliose
• Syphilis
• Influenza
• Pneumonie
Ernährungsdefizite
• Folatmangel
• Vitamin B12-Mangel
• Eisenmangel
• B1-, B2-, B6-Mangel
15
sonderausgabe clinicum

16
besondere Sorgfalt im therapeutischen
Vorgehen wegen veränderter
pharmakodynamischer und pharmakokinetischer
Situationen geboten
ist, die sich auf Nebenwirkungen
und Interaktionen auswirken können
(siehe Tabelle 10).
3.4.13 Auswahl des Psychopharmakons
bei Komorbidität
Viele Patienten zeigen gleichzeitig
mehrere psychiatrische Störungen
(Komorbidität). So leiden z.B. viele
depressive Patienten auch unter einer
Abhängigkeitserkrankung bzw. umgekehrt
viele Suchtpatienten unter
einer affektiven Störung. Werden
nicht beide Störungen diagnostiziert
und behandelt, was leider häufig der
Fall ist, besteht die Gefahr der Chronifizierung
und einer ungünstigeren
Prognose.
3.4.14 Auswahl des Psychopharmakons
bei Schwangerschaft
Eine Indikation für die Einnahme von
Antidepressiva in der Schwangerschaft
kann bestehen bei:
• Entwicklung einer schweren Depression
während der Schwangerschaft,
• unbedingt notwendiger Erhaltungstherapie
wegen Rückfällen
nach Absetzen in der Anamnese (eine Dauermedikation
sollte nicht unterbrochen werden) (siehe Tabelle 11).
Antidepressiva während der Schwangerschaft:
• In den ersten 20 Tagen besteht keine pharmakologische
Beeinflussung des Embryo durch die Medikamenteneinnahme
der Mutter.
• Auf eine Medikation im 1. Trimenon sollte möglichst
verzichtet werden.
Tabelle 11:
Auswirkungen von Depression bei werdenden
Müttern
clinicum sonderausgabe
Depression der Mutter führt zu
Intrauterin
• Ev. direkter Einfluss auf
die Kindesentwicklung
in utero
• Versäumen von Mutter-
Kind-Pass-Untersuchungen
• Vernachlässigung der
persönlichen Pflege
• Suizidalität
Postpartum
• Gestörte Mutter-Kindbeziehung
• Vernachlässigung
• Geringe Förderung des
Kindes
Univ.-Doz. Dr. Christian
Geretsegger
1. Psychiatrische
Abt.,Landes-Nervenklinik,
Salzburg
Prim. Univ.-Doz. Dr.
Christian Haring
Psychiatrisches
Krankenhaus des
Landes Tirol,
Hall
Prim. Dr. Manfred
Haushofer
Psychiatrische Abt.,
Donauspital im
SMZ-Ost,
Wien
Prim. Dr. Marion
Kalousek
3. Psych. Abt., Psychiatrisches
KH
Baumgartner Höhe,
Wien
Univ.-Doz. Dr.
Gernot Langs
Kurklinik Bad
Bramstedt,
Deutschland
• Es sollten keine neu auf dem Markt
befindlichen Pharmaka eingesetzt
werden.
• Im dritten Trimenon sind höhere
Dosen erforderlich (Induktion des
Cytochrom P-450-2D6-Isoenzyms,
größere Volumsverteilung, veränderte
Proteinbindung und gastrointestinale
Resorption, Erhöhung der
glomerulären Filtrationsrate).
• 14 Tage vor der Geburt sollte die
Medikamentendosis um 50% reduziert
werden (sonst Ileus und Harnverhaltung
bei TCAs, die Kapazität
der Medikamentenelimination ist
vermindert und eine Akkumulation
ist möglich).
Antidepressiva während der
Stillperiode:
Es besteht keine absolute Kontraindikation
gegen die Einnahme von Antidepressiva
während des Stillens. Alle
Antidepressiva treten zwar in die
Muttermilch über, wobei aber zu bedenken
ist, dass der Säugling nur geringe
Milchmengen aufnimmt und
die darin enthaltenen Medikamente
noch resorbieren muss. Die pharmakologische
Belastung ist daher wesentlich
geringer als intrauterin!
Unter oben angeführten Prämissen
ist im Einzelfall individuell zu entscheiden, ob das Antidepressivum
während des Stillens weiter verabreicht
werden soll oder das Abstillen für Mutter und Kind die
zweckmäßigere Lösung darstellt.
Welche Präparate sind in der Schwangerschaft und Stillperiode
zu bevorzugen?
• Generell stellen die SSRI die Mittel der ersten Wahl dar,
wobei über Fluoxetin die meisten Daten vorliegen. Auch
von den anderen SSRI liegen bis jetzt keine negativen
Daten vor.
• Als Mittel der zweiten Wahl gelten TCA und die Elektroheilkrampftherapie.
• Auf Antidepressiva, die erst seit kurzem am Markt sind,
sollte wegen fehlender Daten vorläufig verzichtet werden.
• Kontraindiziert sind weiters Valproinsäure, Lithium,
Carbamazepin (Spina bifida in 1%) und Benzodiazepine
(Lippenspalten, kontroversiell diskutiert).
3.4.15 Auswahl des Psychopharmakons bei Kindern
und Jugendlichen
Insgesamt liegen wenig Untersuchungen zur antidepressiven
Therapie bei Kindern und Jugendlichen vor.
Die wenigen durchgeführten Untersuchungen ergeben,
dass die Antidepressiva auch bei dieser Gruppe einen

guten antidepressiven Effekt aufweisen.
Leider werden in dieser Altersgruppe
häufig die älteren trizyklischen
Antidepressiva gegeben, wobei argumentiert
wird, dass damit bereits
breitere Erfahrungen vorliegen und
die neueren erst in der Erwachsenen-Psychiatrie
etabliert sein müssen,
bevor sie bei Kindern und Jugendlichen
eingesetzt werden können.
Diese Argumentation ist insofern
verwunderlich, da kontrollierte
Untersuchungen bei Erwachsenen
eine hochsignifikant höhere Nebenwirkungsrate
bei Trizyklika im Vergleich
zu den moderneren Antidepressiva
ergeben haben (SSRIs und
neuere Präparate).
Die wenigen durchgeführten klinischen
Untersuchungen bzw. Beobachtungen
favorisieren eindeutig
die moderneren Antidepressiva bei
Kindern und Jugendlichen, insbesondere
auf Grund der bestehenden
Nebenwirkungsarmut. Untersuchungen
zum Metabolismus haben ergeben,
dass höhere Dosen im Kinderbzw.
Adoleszentenalter gegeben
werden sollten, da in dieser Altersgruppe
höhere Metabolisierungsraten
vorliegen.
3.4.16 Auswahl des Psychopharmakons
nach objektiver Evaluierbarkeit
(Blutspiegel)
Die Plasmaspiegel von Psychopharmaka
können stark variieren. Wirkungslosigkeit,
starke Nebenwirkungen oder Compliance-Probleme
können über eine Plasmaspiegelbestimmung
eine mögliche Begründung erfahren. Wirksame
Metaboliten müssen in die Analysen miteinbezogen
werden. Zu bedenken ist auch, dass bei Kombinationstherapien
eine zusätzliche Beeinflussung möglich
ist.
3.4.17 Auswahl des Psychopharmakons unter dem
Aspekt der drohenden Suizidalität
Bei drohender Suizidalität ist in erster Linie die Auswahl
des Behandlungssettings entscheidend. Gelegentlich
kann es möglich sein, einen Patienten gemäß dem Unterbringungsgesetz
behandeln zu müssen. In weiterer
Folge kann es heutzutage als Kunstfehler angesehen
werden, einen depressiven Patienten, der bereits Suizidversuche
mit trizyklischen Antidepressiva hinter sich hat,
mit Psychopharmaka zu behandeln, die von relativ hoher
Toxizität sind.
Dr. Elisabeth
Lenzinger
Niedergelassene
Fachärztin,
Wien
Prim. Dr.
Albert Lingg
2. Abteilung für
Psychiatrie,
Landeskrankenhaus
Rankweil
Prim. Dr.
Heinz Pfolz
5. Psych. Abt., Psychiatrisches
KH
Baumgartner Höhe,
Wien
Prim. Dr.
Thomas Platz
Zentrum für seelische
Gesundheit,
Landeskrankenhaus
Klagenfurt
w. HR. Prim.
Univ.-Doz. Dr.
Werner Schöny
Landes-NervenklinikWagner-Jauregg,
Linz
Prim. Univ.-Prof. Dr.
Harald Schubert
Psychiatrisches
Krankenhaus des
Landes Tirol,
Hall
Die neuere Generation von Antidepressiva,
beginnend mit SSRIs über
MAO-A-Hemmer, SNRIs oder die
neuesten Antidepressiva mit dualem
Angriffspunkt, sind, was die Toxizität
anlangt, deutlich günstiger einzustufen
als die tri- oder auch tetrazyklischen
Antidepressiva. Die effiziente
Behandlung der depressiven
Symptomatik respektive der Suizidalität
muss im Vordergrund stehen.
Neben der Wahl des richtigen Settings
und der Auswahl eines möglichst
wenig toxischen Antidepressivums
kann es auch nötig sein, in der
Akutphase eine sedierende Substanz
wie etwa ein Benzodiazepin, möglicherweise
auch ein sedierendes, so
genanntes niederpotentes Antipsychotikum
zusätzlich zu verabreichen.
Es ist müßig zu sagen, dass die Verwendung
eines in seiner Wirksamkeit
nachgewiesenen Antidepressivums in
einer ausreichenden Dosierung zu erfolgen
hat.
3.4.18 Die Auswahl des Psychopharmakons
unter dem Aspekt
der Sedierung
Während die älteren Antidepressiva
wegen der antihistaminergen Nebenwirkung
durchwegs einen sedierenden
Effekt aufwiesen, ist dies bei
einem Großteil der neueren Medikamente,
insbesondere bei den SSRIs
und den dual wirkenden Antidepressiva,
sowie auch bei den selektivenNoradrenalin-Wiederaufnahmehemmern,
nicht gegeben.
Für die Sedierung ist vorwiegend die antihistaminerge
Wirkkomponente eines Psychopharmakons pharmakodynamisch
von Bedeutung. Von den neueren Antidepressiva
ist bei Mirtazapin eine initial sedierende Wirkung,
die allerdings nach einer etwa zweiwöchigen
Dauer nicht mehr zu beobachten ist (Adaptationseffekt),
bekannt.
3.4.19 Die Auswahl des Psychopharmakons bei perimenopausalem
Syndrom
Für die Behandlung einer Depression in diesem Lebensabschnitt
gelten sämtliche in diesem Statement aufgezählten
Kriterien. Eine ausschließliche
Behandlung der depressiven Erkrankung
mit Hormonen ist nicht zielführend
und wissenschaftlich nicht
belegt. Eine Hormonmedikation sollte
in Kooperation mit der Gynäkologie
in Erwägung gezogen werden.
17
sonderausgabe clinicum

18
3.4.20 Behandlung bei der kurzen wiederkehrenden
Depression (RBD)
Die Behandlung der RBD (Recurrent Brief Depression) ist
eine bis jetzt noch wissenschaftlich nicht klar gelöste Frage.
Erste Ergebnisse weisen darauf hin, dass antidepressive
Substanzen wie z.B. Fluoxetin und Mirtazapin einen günstigen
Erfolg aufweisen. Kontrollierte Untersuchungen stehen
jedoch für diese Erkrankung noch aus.
4. Therapieresistenz
4.1 Definition
Ein fehlendes oder nicht ausreichendes Ansprechen auf als
ausreichend definierte therapeutische Maßnahmen werden
als Therapieresistenz bezeichnet. Objektiv sollte das
folgende therapeutische Schema angewandt worden sein,
ohne dass sich die Symptomatik gebessert hat:
Erste und zweite Woche: Antidepressivum, Auswahl nach
zu erwartendem Nebenwirkungsprofil, vorherigem Ansprechen
und persönlicher Präferenz. Dosierung: Vom Hersteller
empfohlene Standarddosis.
Dritte und vierte Woche: Fortsetzung der begonnenen
Therapie. Dosierung: Erhöhte Dosierung, entspricht meist
der doppelten Standarddosis. Erste augmentierende Maßnahme.
Auswahl nach individueller Symptomatik. (Zur genauen
Indikationsstellung der Augmentationstherapie siehe
auch Punkt 4.3).
Fünfte und sechste Woche: Therapie mit einem anderen
Antidepressivum. Dieses sollte einen biochemischen
Schwerpunkt aufweisen, der sich von dem des ersten Antidepressivums
unterscheidet. Wirkt z.B. das erste Antidepressivum
serotonerg (SSRI), dann sollte das zweite Antidepressivum
vorwiegend oder zusätzlich noradrenerg wir-
Tabelle 12:
Symptomorientierte augmentierende
Medikation
clinicum sonderausgabe
Symptomatik Medikation
Antriebsschwäche
prominent
Trijodthyronin 25–50µg/d
Depression in der
Postmenopause
Östradiol 21,5mg/d
Bipolare Störung Lithiumsalz Retardform
in der Anamnese 2x150mg/d
Unruhe bzw. Agitation
prominent
Pindolol 3x2,5mg/d
Partielles Ansprechen Zusätzlich pharmakodynamisch
unterschiedliches
Antidepressivum ohne
Interaktionspotential
Psychotische Merkmale
(z.B. Wahn)
Atypisches Antipsychotikum
ken (SNRI bzw. NARI). Dosierung: Vom Hersteller empfohlene
Standarddosis.
Siebte und achte Woche: Fortsetzung der Therapie mit
dem anderen Antidepressivum. Dosierung: Erhöhte Dosierung,
entspricht meist der doppelten Standarddosis.
Zweite augmentierende Maßnahme. Auswahl nach individueller
Symptomatik (siehe auch Punkt 4.3).
4.2 Primäre Maßnahmen
Checkliste Therapieresistenz:
„Falsches“ Medikament?
Dosierung?
Plasmaspiegel?
Diagnose(n)?
Zusätzliche psychiatrische Diagnosen?
Somatische Erkrankungen?
Compliance?
Psychosoziale Belastung?
Persönlichkeitsstörung?
Abhängigkeitserkrankung?
Medikamenteninteraktion?
Krankheitsgewinn?
4.3 Adjuvante Maßnahmen
4.3.1 Augmentierende Medikationen
(siehe Tabelle 12)
Cave:
• Nur nach Dosismaximierung des primären
Therapeutikums!
• Erst nach ausreichend langer Therapiedauer
bzw. entsprechendem Misserfolg der primären
Medikation!
• Erst nach Ausschluss der Gefahr von Medikamenteninteraktionen
(siehe Kapitel 3.4.11)!
• Wird in der Regel wie eine Monotherapie
implementiert!
4.3.2 Psychotherapeutische Maßnahmen
(siehe Tabelle 13)
Zur Auswahl der psychotherapeutischen Maßnahmen
(supportive versus spezielle Psychotherapie) siehe
Kapitel 5.
4.3.3 Weitere bewährte unterstützende therapeutische
Maßnahmen
• Lichttherapie: siehe Kapitel 6
• Schlafentzugstherapie, Schlafrhythmusänderungstherapie
(Phase-Advance-Therapie): siehe Kapitel 6
• Sporttherapie: Die psychiatrische Sporttherapie verbindet
leichten Ausdauersport, Dehnungsgymnastik und
ausgewählte sportliche Spiele mit körperpsychotherapeutischen
Elementen.
• Maltherapie: Nicht schulenpuristische, utilitaristisch orientierte
kunsttherapeutische Ansätze mit Elementen der

Gestalttherapie und hypnoiden
Techniken, vielfach tiefenpsychologisch
orientierter Gesprächsteil.
• Musiktherapie: Kreative Therapie,
die den Selbstausdruck betont und
Elemente der Gestalttherapie bzw.
analytischer Therapierichtungen
aufweist.
• Konzentrative Bewegungstherapie,
Tanztherapie: Körperpsychotherapeutische
Ansätze, die das körperliche
Erleben des Menschen zum Ausgangspunkt
psychotherapeutischer
Arbeit wählen.
• Ergotherapie
4.3.4. Stellenwert von EKT
und rTMS in der Depressionsbehandlung
Die Elektrokrampftherapie (EKT) ist
eine sehr wirksame antidepressive
Methode, die nur in speziellen Zentren
angewandt wird.
Diese Tatsache und die große Stigmatisierung
der Methode führt in
der Praxis sicherlich dazu, dass die
Methode trotz der hohen Wirksamkeit
derzeit in der klinischen Praxis
als eine der letzten Wahl bezeichnet
wird.
Die Methode weist – wenn „lege artis“
durchgeführt – ein akzeptables
Wirkungs-/Nebenwirkungsprofil auf, relativ häufig
findet man allerdings vorübergehende kognitive
Defizienzsymptome.
Die repititive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
Tabelle 13:
Indikationen zur begleitenden Psychotherapie
Absolute Indikationen
• Vorhandensein psychosozialer Defizite
• Beziehungskonflikte
• Innerseelische Konflikte
• Zugleich bestehende Persönlichkeitsstörung
• Unsichere Compliance
•Ängste
• Mangelnde Krankheitseinsicht
• Signifikante Selbstunsicherheit
Relative Indikationen
• Schwere gehemmte Depression
• Rascher Therapieerfolg mit pharmakotherapeutischer
Monotherapie in der Vorgeschichte
Kontraindikationen
• Ausdrückliche Ablehnung durch
den Patienten nach Information
Prim. Univ.-Prof. Dr.
Christian Simhandl
Sozialpsychiatrische
Abteilung,
Krankenhaus
Neunkirchen
O. Univ.-Prof. Dr.
Marianne Springer-Kremser
Univ.-Klinik für Tiefenpsychologie
und
Psychother., Wien
Prim. Univ.-Prof.
Dr. Christoph
Stuppäck
1. Psychiatrische
Abt., Landes-Nervenklinik
Salzburg
Prim. Dr.
Elmar Windhager
Psychiatrische
Klinik
Wels
Dr. Wilhelm Wolf
Niedergelassener
Facharzt,
Wien
ist nun seit zehn Jahren bei depressiven
PatientInnen in klinischer Untersuchung.
Es liegt eine Anzahl von klinischen
Studien zur Depressionsbehandlung
vor. Die Methode ist derzeit als adjuvante
Methode in spezialisierten
Zentren für die Indikation „Depression“
zu empfehlen.
5. Psychotherapeutische
Maßnahmen
5.1 Supportive
Psychotherapie
Methode: Begleitung in tragfähiger
Beziehung und themenzentrierte
Gespräche. Individuelle Anpassung
der therapeutischen Interaktion an
Art (Diagnose, Symptomenkonstellation)
und Natur (Verlauf) der Erkrankung
einschließlich der Haupt- und
Nebenwirkungen der gegebenen
Medikation.
Ziele der supportiven
Psychotherapie:
• Herstellen einer therapeutischen
Beziehung, Empathie
• Psychoinformative Maßnahmen: Informationsvermittlung
zur Entstehung und zum Umgang mit Depressionen
(z.B. PatientInnen-Broschüren)
• Besprechung der Haupt- und Nebenwirkungen der
gegebenen Medikamente
• Umgang mit Suizidgefahr
• Strategien zur Verbesserung der Compliance
• Förderung der Akzeptanz, z.B. initial in der Krankenrolle,
Krankschreibung
• Aufklärung der Angehörigen, ev. Einbeziehung des
Arbeitsmilieus
• Hilfe bei Entscheidungsfindungen
• Vermittlung praktischer Hilfen
• Strukturierung der Tagesabläufe
5.2 Störungsspezifische Psychotherapie
(siehe Tabelle 14)
19
sonderausgabe clinicum

20
Tabelle 14:
Störungsspezifische Psychotherapie
Therapieform Hauptziel Methodik Indikation Anwendungsbereich
Kognitive Verbesserung der Kurztherapien Aufbau positiver Akuttherapie,
Verhaltenstherapie Symptomatik (

den. Bei dieser Form der Depression liegt in etwa 70%
der Fälle eine atypische Psychopathologie mit Hypersomnie,
Hyperphagie mit Kohlehydratheißhunger vor. Bei
nichtsaisonal abhängigen Depressionsformen kann die
Lichttherapie als adjuvante Therapie hilfreich sein, eventuell
im Anschluss an einen therapeutischen Schlafentzug,
um den ansonsten regelhaften Rückfall zu verhindern.
Die praktischen Richtlinien zur Lichttherapie sind
der Tabelle 17 zu entnehmen.
Nebenwirkungen sind gering, wenn überhaupt, dann ist
mit Kopfschmerzen, Augenbrennen, Irritabilität und evtl.
Hypomanie zu rechnen. Bei Kombination mit trizyklischen
Psychopharmaka sowie Lithium ist eine augenärztliche
Kontrolle empfehlenswert.
Elektrokrampftherapie (siehe auch Punkt 4.3.4):
Die Elektrokrampftherapie (EKT) hat in einer lege artis
durchgeführten Art, wie sie durch nationale und internationale
Konsensus-Konferenzen festgelegt ist, einen unbestrittenen
Stellenwert in der Palette der Behandlung
depressiver Syndrome.
Als Indikation wird neben der refraktären Depression die
wahnhafte Depression und die febrile Katatonie im Rahmen
schizophrener Erkrankungen genannt. Im angloamerikanischen
Raum und in Europa wird diese Therapiemethode
jedoch über diese Indikationen hinaus mit Erfolg für
die Akut- und in wenigen Fällen auch im Sinne der Erhaltungstherapie
von depressiven Erkrankungen angewandt.
Transkranielle Magnetstimulation (siehe auch
Punkt 4.3.4):
Tabelle 16:
Praktisches Vorgehen bei der Schlafentzugsbehandlung (SE)
Tabelle 15:
Arten der Schlafentzugsbehandlung (SE)
A. Praktisch gut durchführbar
Totaler Schlafentzug beginnend am Morgen vor der
SE-Behandlung bis zum Abend
nach SE (max. 40 Stunden)
Partieller Schlafentzug beginnend ab 1 bzw. 2 Uhr
der zweiten Morgens bis zum Abend dieses
Nachthälfte Tages (d.h. SE der 2. Hälfte
der Nacht). Cave: Der partielle
Schlafentzug der 1. Hälfte der
Nacht ist nicht antidepressiv
wirksam.
Schlafrhythmus- Vorverschiebung des
änderungstherapie Schlaf-Wach-Rhythmus
(siehe auch Kapitel 4.3.3.)
Nach Aufklärung des Patienten wird bei der Schlafrhythmus
Therapie folgendes Schlafschema realisiert:
Tag 1 21.00 bis 1.00 Uhr Tag 5 20.00 bis 4.00 Uhr
Tag 2 17.00 bis 1.00 Uhr Tag 6 21.00 bis 5.00 Uhr
Tag 3 18.00 bis 2.00 Uhr Tag 7 22.00 bis 6.00 Uhr
Tag 4 19.00 bis 3.00 Uhr
B. Mehr für Forschungsabteilungen geeignet
REM-Schlafentzug Selektiver Entzug der REM-
Schlafes. Nur im Schlaflabor
möglich.
Die transkranielle Magnetstimulation (TMS) hat in einer
Reihe von Untersuchungen aufgezeigt, dass möglicherweise
ein antidepressiver Effekt vorliegt, der deutlich
über dem Placeboeffekt liegt. Die Anwendung der Me-
Patient sollte die SE nicht alleine durchführen. Am besten sollte der Effekt stationär im
Stationär oder ambulant? Beisein einer Nachtwache kennengelernt werden. Kann dann später evtl. zu Hause z.B.
gemeinsam mit einem Angehörigen durchgeführt werden.
Aufklärung des Patienten
Tätigkeit während der SE
Sollte als „physiologische“ Maßnahme neben anderen Therapien dargestellt werden.
Keine zu großen Erwartungen wecken.
Patient kann allen ihm möglichen und sinnvollen Tätigkeiten nachgehen. Auch körperliche
Betätigung, wie z.B. Gymnastik oder ein Spaziergang, ist möglich.
Der Patient sollte genau aufgeklärt werden, dass er am Tag nach der durchwachten
Einschlafen während der SE
Nacht nicht schlafen soll.
Den Tag vor und nach SE soll der Patient in üblicher Weise verbringen. Kein „Vor- oder
Schlafen am Tag von und nach SE Nachschlafen“. Der Patient soll am Tag nach SE zu einer für ihn üblichen Zeit Schlafengehen
(Ausnahme Schlafrhythmusänderungstherapie).
Wiederholung der SE
Verschlechterung am
2. Tag nach SE
Psychopharmaka
während SE
Der SE kann noch bei nicht ausreichend behandelter depressiver Symptomatik 1- bis 2 mal
pro Woche wiederholt werden (Schlafrhythmusänderungstherapie nach einer Woche).
Darüber muss mit dem Patienten am besten an diesem Tag gesprochen werden.
Häufig kann eine auch nur kurzfristig sich einstellende positive Erfahrung der Besserung
für den Arzt psychotherapeutisch nutzvoll sein. Bei Schlafrhythmusänderungstherapie
vermindert sich der Therapieerfolg durchschnittlich während der Therapiewoche um
50%, d.h. der effektive Therapieerfolg beträgt etwa die Hälfte der Remission.
Der Patient kann die Medikamente wie gewohnt weiternehmen. Ein sedierendes
Psychopharmakon am Abend des SE sollte jedoch weggelassen werden, um dem Patient
das Wachbleiben nicht unnötig zu erschweren.
21
sonderausgabe clinicum

22
Tabelle 17:
Praktische Richtlinien zur Lichttherapie
Wirkungsmechanismus
thode ist jedoch auf spezialisierte Fachabteilungen beschränkt.
Vagus-Nerv-Stimulation:
Die Vagus-Nerv-Stimulation (VNS) hat sich als Methode
für die Therapie refraktärer Epilepsie in der Neurologie
als adjuvante Therapie bewährt. Es liegen vorläufige
Daten bei psychiatrischen Erkrankungen vor, die als adjuvante
Therapie bei behandlungsrefraktären Depressionen
möglicherweise Anwendung finden, wenn sich erste
Ergebnisse durch weitere Untersuchungen bestätigen
lassen.
7. Therapieevaluation
Vor allem im Rahmen klinischer Studien, aber auch
außerhalb derart spezieller Settings erweist es sich als
sinnvoll, den Therapiefortschritt mit
standardisierten Methoden festzuhalten.
Sowohl der therapeutische
Effekt als auch Nebenwirkungen
sollten derart erfasst werden.
Zur Evaluation des Therapieeffekts
stehen als Evaluationsskalen sowohl
clinicum sonderausgabe
Der antidepressive Effekt wird
über das Auge vermittelt
Die Augen des Patienten sollen
etwa 90 cm von der Lichtquelle
Lichtquelle entfernt sein, der Patient soll
etwa 1 mal pro Minute direkt
in die Lichtquelle schauen.
Lichtintensität 10.000 Lux
Wellenlänge Volles Spektrum
Dauer
Tageszeit
30 Minuten pro Tag vom
Herbst bis Frühjahr
Latenz bis zum
Auftreten des 3 bis 7 Tage
antidepressiven Effekts
Unabhängig vom therapeutischen
Erfolg, wann es für den
Patienten günstig ist, morgens
bevorzugt.
Sprechen gewöhnlich auf antidepressive
Medikation an
Nonresponder (Daten zu SSRI bzw. NRI;
sedierende Antidepressiva
nicht zu empfehlen).
Lichttherapie und antide-
Teilweises Ansprechen pressive Medikation empfehlenswert.
Fremdbeurteilungs- als auch Selbstbeurteilungsskalen
zur Verfügung.
Evaluationsskalen
Fremdbeurteilungsskalen:
• MADRS: Montgomery Asberg Depression Rating Scale
• HAMD: Hamilton Depression Rating Scale
• NOSIE: Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation
Selbstbeurteilungsskalen:
• BDI: Beck Depression Inventary
• SDS: Self Rating Depression Scale
Eine sehr verkürzte Form zur Erfassung von Wirkungen
und Nebenwirkungen stellt die CGI (Clinical Global Impression)
dar.
8. Langzeittherapie
Langzeittherapie der unipolaren Depression
Hinsichtlich der Langzeittherapie wird von internationalen
Expertengremien das 3-Phasen-Schema von Akuttherapie,
Erhaltungstherapie und prophylaktischer Therapie
(siehe Abbildung 7 auf Seite 8) erarbeitet.
Dabei wird hervorgehoben, dass für den Zeitraum von
vier bis sechs Monaten nach der akuten Therapie, im Sinne
einer Erhaltungstherapie, die antidepressive Medikation
in der Dosierung beibehalten werden sollte, mit der
die Remission erzielt wurde, und bei Vorliegen spezieller
Prädiktoren (siehe Tabelle 18) sollte an eine über mehrere
Jahre dauernde prophylaktische Therapie gedacht
werden.
Empirische Studien haben ergeben, dass eine Dosisreduktion
bzw. ein zu frühes Absetzen der antidepressiven Medikation
jeweils mit einer Verschlechterung der Symptomatik
bzw. mit einem Wiederauftreten der Depression
verbunden war.
Tabelle 18:
Indikationen für eine Langzeittherapie der
unipolaren Depression
• ≥ 3 Episoden (innerhalb von 5 Jahren)
• 2 Episoden (innerhalb von 5 Jahren) und folgende Risikofaktoren:
• Spätes Erkrankungsalter (über 60 Jahre)
• Frühes Erkrankungsalter (unter 40 Jahre)
• Kurzes Intervall zwischen Episoden
• Rasche Symptomentwicklung bei Episoden
• Positive Familienanamnese mit affektiven Erkrankungen
• Komorbidität Dysthimie, Angsterkrankungen,
Missbrauch von Alkohol und/oder Medikamenten
• Schwere der Indexepisode (inklusive Suizidalität)
• Schlechte Behandelbarkeit in der Erhaltungstherapie
• Geringes Maß an Arbeitsfähigkeit

Tabelle 19:
Medikamente zur prophylaktischen Therapie
bei bipolaren und ev. bei unipol. Störungen
Stimmungsstabilisatoren
Wirksubstanz Dosierung* mg/Tag Blutspiegel
Lithiumcarbonat 400–800 0,6–1mmol/l
Carbamazepin 400–1200 4–10µg/ml
Valproinsäure
Na-Valproat
750–1250 50–120µg/ml
* Initialdosis deutlich geringer (einschleichend dosieren)
Entscheidend für das Gelingen einer Langzeittherapie sind
der Aufbau einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung
und die umfassende Information des Patienten über
das Wesen seiner Erkrankung und die Möglichkeiten seines
Krankheitsmanagements (siehe Tabelle 18).
Langzeitbehandlung der bipolaren Störung
Die bipolare Störung bedarf einer Langzeittherapie. Bei
einer bipolaren Depression sollte zusätzlich zum Antidepressivum
bzw. in der Phase der prophylaktischen Therapie
ein Stimmungsstabilisator wie z.B. Lithium, Carbamazepin
bzw. Valproinsäure entweder als Monotherapie
oder als zusätzliche Therapie zu Antidepressiva bzw. zu
atypischen Antipsychotika verordnet werden, da die alleinige
antidepressive Medikation der Placebogabe gleichzusetzen
ist und zum Auftreten einer manischen Verstimmung
bzw. zu Mischbildern führen kann.
Zur Zeit stehen die in Tabelle 19 angeführten Medikamente
für diese Indikation zur Verfügung. Die prophylak-
Impressum:
tischen Eigenschaften von Lithium sind unbestritten,
wenngleich auch die Effektivität nicht so hoch ist, wie
man früher gedacht hat. Neuere placebo- und lithiumkontrollierte
Langzeituntersuchungen haben ergeben,
dass die Valproinsäure in der Langzeitbehandlung der bipolaren
Störung wirksam ist. Im Gegensatz dazu liegen
keine placebokontrollierten Ergebnisse für Carbamazepin
vor, obwohl dieses Präparat in Europa für diese Indikation
in einigen Ländern zugelassen ist.
In der Praxis wird oft eine Kombination von Stimmungsstabilisatoren
verordnet, obwohl keine kontrollierten Daten
vorliegen, die ein solches Vorgehen rechtfertigen
würden. Bei „rapid cyclers“ hat sich jedoch diese Kombination
bewährt. Auf Grund der von dem US-amerikanischen
Forscher Post aufgestellten Kindling-Hypothese
geht man davon aus, dass eine bipolare Erkrankung zu
einem späteren Zeitpunkt wahrscheinlich eher von der
Gabe eines Antiepileptikums als von Lithium profitiert
(siehe Tabelle 19).
Obwohl Neuroleptika/atypische Antipsychotika in der
prophylaktischen Therapie der bipolaren Erkrankung häufig
verwendet werden (bis zu 50%), gibt es wenig Untersuchungen,
um dieses Vorgehen zu rechtfertigen. Die
Langzeitbehandlung mit Flupenthixol hat z.B. ergeben,
dass inakzeptabel hohe Raten von Depressionen auftreten.
Atypische Antipsychotika versprechen hingegen
durch das spezifische Rezeptorprofil (5-HT 2-Blockade) eine
deutlichere Effizienz, wie z.B. bereits aus den Erfahrungen
mit Clozapin, Olanzapin, Risperidon, Quetiapin,
Ziprasidon und Zotepin bekannt ist. ■
Verleger: Manstein Medizin MediengesmbH DVR-Nr: 0753211 Verlags- und Redaktionsadresse: Wiedner Hauptstraße 61, 1040 Wien, Tel: 01/503 71 66-0, Fax-DW 252 Herausgeber:
Hans-Jörgen Manstein Verlagsleitung: Thomas Zembacher DW 210 Für den Inhalt verantwortlich: Univ.-Prof. Dr. Harald Aschauer, OA Dr. Andreas Conca, Prim.
Univ.-Prof. Dr. Rainer Danzinger, OA Dr. Eberhard Deisenhammer, Univ.-Prof. Dr. Martina De Zwaan, Univ.-Doz. Dr. Christian Geretsegger, Prim. Univ. Doz. Dr. Christian
Haring, Prim. Dr. Manfred Haushofer, Prim. Dr. Marion Kalousek, Univ.-Doz. Dr. Gernot Langs, Dr. Elisabeth Lenzinger, Prim. Dr. Albert Lingg, Prim. Dr. Heinz Pfolz, Prim. Dr.
Thomas Platz, w. Hofr. Prim. Univ.-Doz. Dr. Werner Schöny, Prim. Univ.-Prof. Dr. Harald Schubert, Prim. Univ.-Prof. Dr. Christian Simhandl, O. Univ.-Prof. Dr. Marianne Springer-
Kremser, Prim. Univ.-Prof. Dr. Christoph Stuppäck, Prim. Dr. Elmar Windhager, Dr. Wilhelm Wolf, Herausgeber: O. Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Siegfried Kasper, Prim. Univ.-Doz. DDr.
Michael Lehofer Titelbild: Artville/Lisa Zador Lektorat: Karl Heinz Javorsky Art Direction: Karl J. Kuba Layout und DTB: Judith Mihályi Litho: smartart Druck: Druckerei Bauer,
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