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16 besondere Sorgfalt im therapeutischen Vorgehen wegen veränderter pharmakodynamischer und pharmakokinetischer Situationen geboten ist, die sich auf Nebenwirkungen und Interaktionen auswirken können (siehe Tabelle 10). 3.4.13 Auswahl des Psychopharmakons bei Komorbidität Viele Patienten zeigen gleichzeitig mehrere psychiatrische Störungen (Komorbidität). So leiden z.B. viele depressive Patienten auch unter einer Abhängigkeitserkrankung bzw. umgekehrt viele Suchtpatienten unter einer affektiven Störung. Werden nicht beide Störungen diagnostiziert und behandelt, was leider häufig der Fall ist, besteht die Gefahr der Chronifizierung und einer ungünstigeren Prognose. 3.4.14 Auswahl des Psychopharmakons bei Schwangerschaft Eine Indikation für die Einnahme von Antidepressiva in der Schwangerschaft kann bestehen bei: • Entwicklung einer schweren Depression während der Schwangerschaft, • unbedingt notwendiger Erhaltungstherapie wegen Rückfällen nach Absetzen in der Anamnese (eine Dauermedikation sollte nicht unterbrochen werden) (siehe Tabelle 11). Antidepressiva während der Schwangerschaft: • In den ersten 20 Tagen besteht keine pharmakologische Beeinflussung des Embryo durch die Medikamenteneinnahme der Mutter. • Auf eine Medikation im 1. Trimenon sollte möglichst verzichtet werden. Tabelle 11: Auswirkungen von Depression bei werdenden Müttern clinicum sonderausgabe Depression der Mutter führt zu Intrauterin • Ev. direkter Einfluss auf die Kindesentwicklung in utero • Versäumen von Mutter- Kind-Pass-Untersuchungen • Vernachlässigung der persönlichen Pflege • Suizidalität Postpartum • Gestörte Mutter-Kindbeziehung • Vernachlässigung • Geringe Förderung des Kindes Univ.-Doz. Dr. Christian Geretsegger 1. Psychiatrische Abt.,Landes-Nervenklinik, Salzburg Prim. Univ.-Doz. Dr. Christian Haring Psychiatrisches Krankenhaus des Landes Tirol, Hall Prim. Dr. Manfred Haushofer Psychiatrische Abt., Donauspital im SMZ-Ost, Wien Prim. Dr. Marion Kalousek 3. Psych. Abt., Psychiatrisches KH Baumgartner Höhe, Wien Univ.-Doz. Dr. Gernot Langs Kurklinik Bad Bramstedt, Deutschland • Es sollten keine neu auf dem Markt befindlichen Pharmaka eingesetzt werden. • Im dritten Trimenon sind höhere Dosen erforderlich (Induktion des Cytochrom P-450-2D6-Isoenzyms, größere Volumsverteilung, veränderte Proteinbindung und gastrointestinale Resorption, Erhöhung der glomerulären Filtrationsrate). • 14 Tage vor der Geburt sollte die Medikamentendosis um 50% reduziert werden (sonst Ileus und Harnverhaltung bei TCAs, die Kapazität der Medikamentenelimination ist vermindert und eine Akkumulation ist möglich). Antidepressiva während der Stillperiode: Es besteht keine absolute Kontraindikation gegen die Einnahme von Antidepressiva während des Stillens. Alle Antidepressiva treten zwar in die Muttermilch über, wobei aber zu bedenken ist, dass der Säugling nur geringe Milchmengen aufnimmt und die darin enthaltenen Medikamente noch resorbieren muss. Die pharmakologische Belastung ist daher wesentlich geringer als intrauterin! Unter oben angeführten Prämissen ist im Einzelfall individuell zu entscheiden, ob das Antidepressivum während des Stillens weiter verabreicht werden soll oder das Abstillen für Mutter und Kind die zweckmäßigere Lösung darstellt. Welche Präparate sind in der Schwangerschaft und Stillperiode zu bevorzugen? • Generell stellen die SSRI die Mittel der ersten Wahl dar, wobei über Fluoxetin die meisten Daten vorliegen. Auch von den anderen SSRI liegen bis jetzt keine negativen Daten vor. • Als Mittel der zweiten Wahl gelten TCA und die Elektroheilkrampftherapie. • Auf Antidepressiva, die erst seit kurzem am Markt sind, sollte wegen fehlender Daten vorläufig verzichtet werden. • Kontraindiziert sind weiters Valproinsäure, Lithium, Carbamazepin (Spina bifida in 1%) und Benzodiazepine (Lippenspalten, kontroversiell diskutiert). 3.4.15 Auswahl des Psychopharmakons bei Kindern und Jugendlichen Insgesamt liegen wenig Untersuchungen zur antidepressiven Therapie bei Kindern und Jugendlichen vor. Die wenigen durchgeführten Untersuchungen ergeben, dass die Antidepressiva auch bei dieser Gruppe einen
guten antidepressiven Effekt aufweisen. Leider werden in dieser Altersgruppe häufig die älteren trizyklischen Antidepressiva gegeben, wobei argumentiert wird, dass damit bereits breitere Erfahrungen vorliegen und die neueren erst in der Erwachsenen-Psychiatrie etabliert sein müssen, bevor sie bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden können. Diese Argumentation ist insofern verwunderlich, da kontrollierte Untersuchungen bei Erwachsenen eine hochsignifikant höhere Nebenwirkungsrate bei Trizyklika im Vergleich zu den moderneren Antidepressiva ergeben haben (SSRIs und neuere Präparate). Die wenigen durchgeführten klinischen Untersuchungen bzw. Beobachtungen favorisieren eindeutig die moderneren Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen, insbesondere auf Grund der bestehenden Nebenwirkungsarmut. Untersuchungen zum Metabolismus haben ergeben, dass höhere Dosen im Kinderbzw. Adoleszentenalter gegeben werden sollten, da in dieser Altersgruppe höhere Metabolisierungsraten vorliegen. 3.4.16 Auswahl des Psychopharmakons nach objektiver Evaluierbarkeit (Blutspiegel) Die Plasmaspiegel von Psychopharmaka können stark variieren. Wirkungslosigkeit, starke Nebenwirkungen oder Compliance-Probleme können über eine Plasmaspiegelbestimmung eine mögliche Begründung erfahren. Wirksame Metaboliten müssen in die Analysen miteinbezogen werden. Zu bedenken ist auch, dass bei Kombinationstherapien eine zusätzliche Beeinflussung möglich ist. 3.4.17 Auswahl des Psychopharmakons unter dem Aspekt der drohenden Suizidalität Bei drohender Suizidalität ist in erster Linie die Auswahl des Behandlungssettings entscheidend. Gelegentlich kann es möglich sein, einen Patienten gemäß dem Unterbringungsgesetz behandeln zu müssen. In weiterer Folge kann es heutzutage als Kunstfehler angesehen werden, einen depressiven Patienten, der bereits Suizidversuche mit trizyklischen Antidepressiva hinter sich hat, mit Psychopharmaka zu behandeln, die von relativ hoher Toxizität sind. Dr. Elisabeth Lenzinger Niedergelassene Fachärztin, Wien Prim. Dr. Albert Lingg 2. Abteilung für Psychiatrie, Landeskrankenhaus Rankweil Prim. Dr. Heinz Pfolz 5. Psych. Abt., Psychiatrisches KH Baumgartner Höhe, Wien Prim. Dr. Thomas Platz Zentrum für seelische Gesundheit, Landeskrankenhaus Klagenfurt w. HR. Prim. Univ.-Doz. Dr. Werner Schöny Landes-NervenklinikWagner-Jauregg, Linz Prim. Univ.-Prof. Dr. Harald Schubert Psychiatrisches Krankenhaus des Landes Tirol, Hall Die neuere Generation von Antidepressiva, beginnend mit SSRIs über MAO-A-Hemmer, SNRIs oder die neuesten Antidepressiva mit dualem Angriffspunkt, sind, was die Toxizität anlangt, deutlich günstiger einzustufen als die tri- oder auch tetrazyklischen Antidepressiva. Die effiziente Behandlung der depressiven Symptomatik respektive der Suizidalität muss im Vordergrund stehen. Neben der Wahl des richtigen Settings und der Auswahl eines möglichst wenig toxischen Antidepressivums kann es auch nötig sein, in der Akutphase eine sedierende Substanz wie etwa ein Benzodiazepin, möglicherweise auch ein sedierendes, so genanntes niederpotentes Antipsychotikum zusätzlich zu verabreichen. Es ist müßig zu sagen, dass die Verwendung eines in seiner Wirksamkeit nachgewiesenen Antidepressivums in einer ausreichenden Dosierung zu erfolgen hat. 3.4.18 Die Auswahl des Psychopharmakons unter dem Aspekt der Sedierung Während die älteren Antidepressiva wegen der antihistaminergen Nebenwirkung durchwegs einen sedierenden Effekt aufwiesen, ist dies bei einem Großteil der neueren Medikamente, insbesondere bei den SSRIs und den dual wirkenden Antidepressiva, sowie auch bei den selektivenNoradrenalin-Wiederaufnahmehemmern, nicht gegeben. Für die Sedierung ist vorwiegend die antihistaminerge Wirkkomponente eines Psychopharmakons pharmakodynamisch von Bedeutung. Von den neueren Antidepressiva ist bei Mirtazapin eine initial sedierende Wirkung, die allerdings nach einer etwa zweiwöchigen Dauer nicht mehr zu beobachten ist (Adaptationseffekt), bekannt. 3.4.19 Die Auswahl des Psychopharmakons bei perimenopausalem Syndrom Für die Behandlung einer Depression in diesem Lebensabschnitt gelten sämtliche in diesem Statement aufgezählten Kriterien. Eine ausschließliche Behandlung der depressiven Erkrankung mit Hormonen ist nicht zielführend und wissenschaftlich nicht belegt. Eine Hormonmedikation sollte in Kooperation mit der Gynäkologie in Erwägung gezogen werden. 17 sonderausgabe clinicum
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