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6 In diesem Modell ist erkennbar, dass auch das beste Medikament nicht adäquat wirken kann, wenn das Individuum in einer belastenden Lebenssituation verbleibt. Eine Psychotherapie ohne eine medikamentöse Therapie hat komplementär dazu häufig den Nachteil, dass die intendierten psychotherapeutischen Interventionen nicht adäquat umgesetzt werden können. 2. Diagnostik 2.1 Psychopathologische Leitsymptomatik Die Diagnostik der depressiven Erkrankung orientiert sich an psychopathologischen Leitsymptomen, welche man auch als Kernsymptome dieser affektiven Erkrankung bezeichnen kann. Bei typischen depressiven Episoden (Diagnostik nach ICD-10) leidet die betreffende Person üblicherweise unter gedrückter Stimmung, Interessensverlust, Freudlosigkeit, Verminderung des Antriebs bzw. der Energie und neigt zu einer erhöhten Ermüdbarkeit, welche auch schon nach geringfügigen Anstrengungen auftritt (siehe Abbildung 5). Abbildung 5: Kernsymptome der depressiven Erkrankung nach ICD-10 Die Möglichkeiten der Kodierung depressiver Erkrankungen gemäß ICD-10 sind in der Tabelle 2 angeführt. Um zu der Diagnose einer Depression zu gelangen, müssen in der neuen Version der ICD-Diagnostik (ICD-10) zumindest zwei der Grundsymptome vorhanden sein. Je nach Anzahl und Intensität dieser und der übrigen Symptome spricht man dann von leichter, mittelschwerer oder schwerer depressiver Episode. Eine diagnostische Sonderstellung nimmt die kurze wiederkehrende depressive Störung (Recurrent brief depressive disorder, RBD) ein, die durch zahlreiche, sehr kurze, auf alle Fälle weniger als zwei Wochen andauernde, depressive Episoden gekennzeichnet ist. Oftmals dauert eine Krankheits- clinicum sonderausgabe Hauptsymptome Andere häufige Symptome 1. Gedrückte Stimmung 2. Interessens-/Freudlosigkeit 3. Antriebsstörung, Müdigkeit 2 oder 3 Hauptsymptome müssen vorhanden sein 1. Konzentration 2. Selbstwertgefühl 3. Schuldgefühl 4. Hemmung/Unruhe 5. Selbstschädigung 6. Schlafstörung 7. Appetitminderung Dauer: mindestens 2 Wochen 2 bis 4 andere Symptome müssen vorhanden sein episode nur zwei Tage lang oder sogar noch kürzer. Die Episoden erreichen, abgesehen von der zeitlichen Dimension, die Kriterien einer Major Depression, weisen also eine multiple, signifikante Symptomatik auf. Die Störung ist relativ häufig (1-Jahres-Prävalenz für die Allgemeinbevölkerung wird in der Literatur mit 5% angegeben) und tritt am häufigsten im jungen Erwachsenenalter auf. Die Biografie der Patienten zeigt Aspekte starker Diskontinuität, die sich in der Anamnese als Folge der Stimmungsschwankungen entpuppt. 2.2 Diagnostisches Vorgehen in der Praxis Da aus der Praxis bekannt ist, dass depressive Menschen primär möglicherweise völlig andere Symptome, vor allem Symptome aus dem körperlichen Bereich, schildern und als Hauptursache der Veränderung ansehen, sollten nachfolgende Aspekte als Hilfestellung für die diagnostische Vorgangsweise in der Praxis dienen. Unter Einbeziehung körperlicher Untersuchungen zeigt Tabelle 3 die diagnostischen Möglichkeiten auf. 2.3 Biologische Korrelate bei Depression • Pathologischer Dexamethason-Hemmtest 1 • Pathologischer TRH-Belastungstest 2 • Verminderte 5-HIES-Konzentration im Liquor 3 • Reduzierte REM-Latenz 4 • Pathologischer Glukose-Metabolismus im links-präfrontalen Kortex 5 • Hypocholesterinämie 6 • Positiver Neurotransmitter-Depletionstest 7 1 Die Kortisolkonzentration im Blut wird bei manchen depressiven Patienten – vermutlich durch eine hypothalamisch-hypophysäre Entkoppelung – nach Ga- Tabelle 2: Möglichkeiten der Kodierung depressiver Erkrankungen nach *ICD-10 F 32 Depressive Episode F 32.0 Leichte depressive Episode F 32.1 Mittelgradige depressive Episode F 32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F 32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen F 33 Rezidivierende depressive Störung F 33.0 Gegenwärtig leichte Episode F 33.1 Gegenwärtig mittelgradige Episode F 33.2 Gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome F 33.3 Gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen F 33.4 Gegenwärtig remittiert * früher als „Endogene Depressionen“ bezeichnet
e des synthetischen Kortikoids Dexamethason nicht erniedrigt (der physiologische, negative Feedback-Mechanismus ist unterbrochen). 2 Bei 20–40% der depressiven Patienten führt die Gabe von TRH (thyroid releasing hormone) nicht zu einem TSH- bzw. Schilddrüsenhormon-Anstieg. Dies wurde allerdings auch bei schizophrenen und alkoholkranken Patienten beschrieben. 3 Verminderung der Konzentration des Serotonin-Metaboliten 5-Hydroxy- Indolessigsäure (5-HIES) im Liquor depressiver, vor allem suizidaler und impulsiver Patienten als Ausdruck eines reduzierten Serotonin-Turnovers im ZNS. 4 Reduktion der Zeit (im Vergleich zum Gesunden) bis zum Auftreten der ersten REM-Phase im Schlaf-EEG depressiver Patienten. 5 Ein reduzierter Glucose-Umsatz in bestimmten Hirnarealen könnte ein Hinweis auf eine verminderte metabolische neuronale Aktivität sein. 6 Die Befunde bezüglich des Cholesterinspiegels bei Depression sind äußerst kontroversiell; die in mehreren Studien gefundenen erniedrigten Cholesterinwerte könnten Ausdruck reduzierter Nahrungszufuhr sein. 7 Nach Absenkung zentraler Neurotransmitter (5-HT, NA) kommt es bei remittierten depressiven Patienten zu einer subklinisch-ausgeprägten Symptomatik (vgl. Ergometrie in der Inneren Medizin). Insgesamt sind alle neurobiologischen Befunde bei depressiven Patienten zu wenig robust, um als valide biologische Marker für die klinische Beurteilung in der Diagnostik der Depression herangezogen zu werden, geschweige denn diese ersetzen zu können. Für die Grundlagenforschung stellen diese Befunde jedoch wesentliche Ausgangspunkte für weitere wissenschaftliche Untersuchungen dar. 3. Behandlung Tabelle 3: Von den (psychopathologischen) Symptomen zum Syndrom Verhaltensbeobachtung: Mimikarmes, angsterfülltes, „leeres“ Gesicht, hängender Kopf, hängende Schultern, seufzende, stöhnende, langsame Sprache, ratloses Erzählen, verlangsamter Bewegungsablauf, Bewegungsunruhe, verhaltene oder offen gezeigte Aggressivität. Subjektive Beschwerdeschilderung des Patienten: Organisch anmutende Symptome: Schwindel, Sensibilitätsstörung, Kopfschmerzen, Kreuzschmerzen, Gelenksschmerzen, Müdigkeit, allgemeine Schwäche, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. Psychische Symptome: Antriebs-, Lust-, Rat-, Mut-, Hoffnungs-, Perspektivenlosigkeit, Weinerlichkeit, Grübeltendenzen, innere Leere, innere Unruhe, ungerichtete Angst, Einengung des Denkens, Fühlens und Handelns, Biorhythmusstörungen. Vegetative Symptome: Diese Symptome erfordern sowohl eine organische Abklärung wie auch eine Exploration. 3.1 Das stufenweise Vorgehen in der Behandlung von depressiven Patienten Grundlage der Depressionsbehandlung ist die Diagnostik und das verständnisvolle, stützende ärztliche Gespräch mit Erstellung eines Behandlungsplanes. Der Schwerpunkt der Therapiemaßnahmen orientiert sich zum einen am klinischen Zustandsbild, zum anderen an den anzunehmenden Bedingungskonstellationen der Erkrankung. Nach korrekter Diagnosestellung sollte nach dem in Abbildung 6 (siehe Seite 8) dargestellten Diagramm vorgegangen werden. Wenn auf zwei Antidepressiva mit unterschiedlichem Wirkmechanismus keine Effizienz zu erzielen ist: siehe Kapitel 4 „Therapieresistenz“. Nach der Akutbehandlung einer ersten depressiven Episode sollte die weitere medikamentöse Behandlungsdauer im Sinne einer Erhaltungstherapie vier bis sechs Monate betragen, danach kann man die Medikation eventuell langsam ausschleichen. Ab drei Krankheitsphasen (bereits nach zwei Phasen bei Vorliegen von spezifischen Risikofaktoren) innerhalb von fünf Jahren ist eine Langzeitmedikation im Sinne einer prophy- Fremdanamnese: Sollte möglichst durchgeführt werden. Syndrom: Es ist wichtig, bei der Exploration trotz der Mannigfaltigkeit der geschilderten Symptomatik unbedingt nach den Kernsymptomen der Depression zu fragen. Eine Depression ohne depressive Symptomatik ist selten (sog. larvierte Depression). Durch die einfache Frage, ob der Patient diesen Zustand schon von früher her kennt, oder ob es in der Familie jemanden gibt, der an einem ähnlichen Beschwerdebild gelitten hat, bekommt man relativ rasch einen Hinweis darauf, ob es sich um eine wiederkehrende Depression handelt, beziehungsweise ob eine positive Familienanamnese vorliegt. 7 sonderausgabe clinicum
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