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10 ziale Funktionsstörungen). Zum Verlauf depressiver Episoden siehe Abbildung 7 auf Seite 8. Es eignen sich alle neueren Antidepressiva für die Langzeitbehandlung. Von tri- und tetrazyklischen Substanzen ist abzuraten, da gerade in der Langzeitbehandlung die individuelle Verträglichkeit und einfache Dosierung eine wesentliche Rolle spielen, ebenso die Sicherheit (Toxizität, Interaktionen u.a.), die für die älteren Substanzen nicht gegeben ist. Nicht geeignet ist die alleinige Gabe von Antidepressiva in der Langzeitbehandlung bipolarer Störungen, hier kommen an erster Stelle Stimmungsstabilisatoren wie Lithium, Carbamazepin und Valproinsäure zum Einsatz. 3.4.3 Auswahl des Psychopharmakons nach dem Wirkungseintritt Derzeit ist eine Auswahl der psychopharmakologischen Behandlung mit Antidepressiva nach der Schnelligkeit des Wirkungseintrittes nicht möglich. Allerdings lassen aktuellere Ergebnisse erkennen, dass die neueren gleichermaßen serotonerg- und noradrenerg-wirksamen Substanzen (Venlafaxin, Milnacipran, Mirtazapin) einen zum Teil dosisabhängigen schnelleren Wirkungseintritt aufweisen könnten. Tabelle 5: Nebenwirkungen von Antidepressiva (Auswahl) clinicum sonderausgabe 3.4.4 Auswahl des Psychopharmakons nach dem Wirkungsprofil Grundsätzlich bestehen im klinischen Wirkprofil hinsichtlich der antidepressiven Wirkung mit Ausnahme von Johanniskraut-Präparaten, deren Wirkung bisher nur bei leichter und mittelschwerer Depression nachgewiesen wurde, keine Unterschiede. Bei der psychotischen Depression empfiehlt sich die Kombination mit einem atypischen Antipsychotikum, bei einer agitierten Depression oder ausgeprägten Schlafstörung die Kombination mit einem modernen Hypnotikum. Das früher in Österreich sehr populäre sog. Kielholz-Schema ist wissenschaftlich nicht ausreichend begründet und daher für die Praxis auch nicht empfehlenswert. Indikationsstellung von standardisierten und klinisch anhand von placebokontrollierten Untersuchungen geprüften Johanniskraut-Präparaten: • Bei leichter Depression: „first line treatment“ möglich • Bei mittelschwerer Depression: Verordnung möglich, vor allem bei Skepsis gegenüber „chemischen Substanzen“ und bei ausdrücklichem Patientenwunsch • Bei schwerer Depression: nicht empfehlenswert 3.4.5 Auswahl des Psychopharmakons nach dem Nebenwirkungsprofil Die wesentlichsten Nebenwirkungsprofile können der Substanzgruppe: Substanz (Handelsname) Anticholinerg Sedierung Kardiovaskulär Gastrointestinal SSRI Citalopram (Seropram ® ) 0 0 0 ++ Fluoxetin (z.B. Fluctine ® ) 0 0 0 ++ Fluvoxamin (Floxyfral ® ) 0 0 0 ++ Paroxetin (Seroxat ® ) 0 0 0 ++ Sertralin (Gladem ® , Tresleen ® ) 0 0 0 ++ SNRI Milnacipran (Dalcipran ® , Ixel ® ) 0* 0 0 + Venlafaxin (Efectin ® ) 0* 0 0 ++ SRE Tianeptin (Stablon ® ) 0 0 0 + NaSSA Mirtazapin (Remeron ® ) 0 ++ 0 0 NARI Reboxetin (Edronax ® ) 0* 0 0 0 MAO-A-H. Moclobemid (Aurorix ® ) 0 0 0 0 Phyto- Johanniskraut-Präparate (z.B. Jarsin ® pharmaka ) 0 0 0 0 DSA Nefazodon (Dutonin ® ) 0 + 0 + Serotonin- Trazodon (Trittico ® Modulatoren ) 0 ++ 0 + TZA z.B. Amitriptylin (z.B. Tryptizol ® ) +++ +++ ++ 0 Clomipramin (Anafranil ® ) ++ + ++ + Doxepin (Sinequan ® ) +++ +++ ++ 0 TeZA + andere Maprotilin (Ludiomil ® ) +++ ++ ++ 0 Mianserin (Tolvon ® ) ++ ++ + 0 Abkürzungen: Legende: SSRI: Selektive Serotonin-Aufnahmehemmer MAO-A-H.: Monoaminoxidase-A-Hemmer 0 nicht vorhanden 0* noradrenerg, d.h. SNRI: Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer DSA: Duales Serotonerges Antidepressivum + leicht pseudo-anticholinerg SRE: Serotonin-Wiederaufnahmeverstärker TZA: Trizyklische Antidepressiva ++ mittel NaSSA: Noradrenerg, spezifizisch serotonerges Antidepressivum TeZA: Tetrazyklische Antidepressiva +++ schwer NARI: Selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
Tabelle 5 entnommen werden. Bezüglich einzelner spezifischer Nebenwirkungen sei auf die Fachinformation verwiesen. Aus Tabelle 5 geht deutlich hervor, dass die älteren Medikamente (TZA, TeZA) wesentlich mehr Nebenwirkungen aufweisen als die neueren. 3.4.6 Auswahl des Psychopharmakons nach dem Rezeptorprofil Die wesentlichen Rezeptorprofile können nachstehender Tabelle 6 entnommen werden und sind deshalb von klinischer Relevanz, da sie auf mögliche Nebenwirkungen, aber auch (was sich jedoch wissenschaftlich nicht eindeutig belegen lässt) auf ein spezifisches Wirkprofil, z.B. Sedierung bzw. Antrieb, hinweisen. Folgende Rezeptorprofile werden mit antidepressiver Wirkung in Zusammenhang gebracht: NA, DA, 5-HT (Sedierung: 5-HT 2; Gewichtszunahme: H 1; Orthostatische Hypotension: α 1; kognitive Störungen, Prostatakarzinom, Glaukom, Herzleistungsstörungen: M 1; Unruhe: NA; gastrointestinale Beschwerden: 5-HT-Wiederaufnahmehemmung). 3.4.7 Auswahl des Psychopharmakons nach klinischen Traditionen in Österreich Die Einteilung der Antidepressiva auf der Basis therapeutischer Wirkprofile (Desipramin-, Imipramin-, Amitriptylin-Typ) bezieht sich auf das klinische Bild einer Tabelle 6: Rezeptorprofile Univ.-Prof. Dr. Harald Aschauer Klin. Abt. für Allg. Psychiatrie, Univ.- Klinik für Psychiatrie, Wien OA Dr. Andreas Conca 1. Abteilung für Psychiatrie, Landeskrankenhaus Rankweil Prim. Univ.-Prof. Dr. Rainer Danzinger Landesnervenkrankenhaus Graz Depression (agitiert, gehemmt, ängstlich) und wurde gemäß dem Kielholz-Schema ausschlaggebend für die Auswahl eines Präparates gesehen. Neue Forschungsergebnisse können dies jedoch nicht belegen. So führen sedierende Substanzen auch bei gehemmten Depressionen zu einer Antriebsnormalisierung, und ängstlich agitierte Patienten können auch mit antriebssteigernden Substanzen erfolgreich behandelt werden, allerdings ist bei dieser Patientengruppe initial zusätzlich eine Sedierung, z.B. mit Benzodiazepinen, notwendig. 3.4.8 Auswahl des Psychopharmakons nach dem Metabolismus der OA Dr. Eberhard Substanz A. Deisenhammer Antidepressiva werden gastrointesti- Universitätsklinik nal resorbiert und gelangen über für Psychiatrie, den portalen Kreislauf in die Leber Innsbruck (First-pass-Effekt). Bei parenteraler Verabreichung fällt der First-pass- Univ.-Prof. Dr. Effekt weg. Martina De Zwaan In der Leber sind zwei Möglichkeiten Klin. Abt. für Allg. der Metabolisierung (Überführung Psychiatrie, Univ.eines Substrates in eine über die Nie- Klinik für Psychiare ausscheidbare Form) möglich: trie, Wien • Bei einer Form der Metabolisierung erfolgt eine Oxidation oder Reduktion oder Hydrolyse, wobei die klinische Wirksamkeit einer Substanz erhalten bleiben kann. • Bei einer anderen Form der Metabolisierung erfolgt eine Konjugation mit Substraten wie Glucuronsäure, Sulfuronsäure oder eine Aminosäure, wodurch das Substrat seine Wirksamkeit verliert. Substanzgruppe Rückaufnahme Antagonismus Hemmung Forcierung 5-HT NA DA 5-HT 5-HT 2A, 2C α2 α1 H1 M1 5-HT3 SSRI +++ SNRI +++ +++ (+) 1 SRE + NaSSA ++ +++ ++ +++ ++ + NARI +++ Phytopharmaka + + + DSA +++ Serotonin-Modulatoren + +++ ++ + 1 Nur Venlafaxin in hohen Dosen Legende: Abkürzungen: Abkürzungen der Substanzgruppen + leicht NA Noradrenalin H Histaminerg siehe Tabelle 5 ++ mittel 5-HT Serotonin M Muskarinerg +++ schwer DA Dopamin a alpha-adrenerg 11 sonderausgabe clinicum
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