Lymphödem-Verbände in der Praxis - Lymphologic GmbH

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EWMA FOKUS-DOKUMENT Pflegeempfehlung STANDARD- INTENSIVTHERAPIE UND MODIFIZIERTE INTENSIVTHERAPIE MIT HOHEM DRUCK MODIFIZIERTE INTENSIVTHERAPIE REDUZIERTER DRUCK INTENSIVTHERAPIE BEI VENÖSEN ERKRANKUNGEN ABBILDUNG 2 Die verschiedenen Pflegeempfehlungen für Patienten mit mittelschwer bis schwer ausgeprägtem Lymphödem. 8 ZIELE DRÜCKE MATERIALIEN BEHANDLUNGSERGEBNISSE Korrektur der Gliedmaßendeformation Reduktion der Ödemgröße Rückbildung des Gewebeumbaus Prävention einer Verschlechterung Korrektur der Gliedmaßendeformation Reduktion der Ödemgröße Rückbildung des Gewebeumbaus Prävention einer Verschlechterung Verbesserung der Hautgesundheit Beherrschung von Haut/Exsudat Behandlung der Ursache von Geschwüren (unelastische oder elastische Mehrlagen- Kompressionsverbände mit hohem Druck) Hoher Arbeitsdruck/ Niedriger Ruhedruck >45mmHg Anmerkung: bei Vorliegen einer Infektion nur 15–25mmHg Reduzierter Anpressdruck 15–25mmHg Anmerkung: bei Vorliegen einer Infektion Verbände nicht einstellen Je nach arteriellem Status/ Toleranz des Patienten 35–45mmHg oder 15–25mmHg Anmerkung: bei Vorliegen einer Infektion nur 15–25mmHg Emolliens Schlauchverband Woll-oder Schaumstoffipolsterung (Soft-Roll/Schaumstoff/-gummi hoher Dichte – Anwendung durch den Spezialisten) (Unelastische) Kurzzugbinde Tape (zur Fixierung) *kohäsive/adhäsive unelastische Binden für modifizierte Behandlung mit hohem Druck Emolliens Schlauchverband Woll-oder Schaumstoffpolsterung (Unelastische) Kurzzugbinde Adhäsive/kohäsive Binden Tape (zur Fixierung) Intermittierende pneumatische Kompression Emolliens Schlauchverband Unelastischer Mehrlagen-Verband Wenn Patient aktiv/mobil Elastischer Mehrlagen-Verband, wenn Patient immobil/Sprunggelenk fixiert Intermittierende pneumatische Kompression anzugehen gilt. Dabei ist die Beteiligung eines spezialisierten Therapeuten für eine patientenangepasste Versorgung 22 essentiell. Verbesserung der Hautgesundheit/ des Unterhautgewebes/ der Gliedmaßenform/ der Gliedmaßenfunktion/ der Symptomenkontrolle und der Fertigkeiten zur Selbstbehandlung Reduktion der Ödemgröße (Ausdehung) und des Gliedmaßenumfangs (Ödemvolumen) Abklärung der Notwendigkeit einer Übergangsbehandlung PLUS Abheilung der venösen Geschwüre Allgemeine Betrachtungen Die Pflegeempfehlungen (Abb. 2) sollen Therapeuten dazu anhalten, ihre Behandlung laufend zu dokumentieren, kritisch zu bewerten und zu bedenken, ob Patienten eine intensivere Therapie oder eine Anpassung Ihres Behandlungsregimes benötigen. Ein Lymphödem kann der Entwicklung von Hautinfektionen (Erysipel) oder Infektionen der Lymphgefäße bzw. des Lymphsystems (Lymphangitis) Vorschub leisten 23 . Eine wirksame Behandlung mit einer Rückbildung des Ödems soll diese Ereignisse reduzieren, obwohl nur wenige Evidenz-basierte Hinweise darauf vorliegen 24 . Während einer akuten Infektion sollten alle Patienten eine Kompression mit reduziertem Druck (15–25mmHg) erhalten und erforderlichenfalls ärztlich überwacht werden. Die Bandagierung darf nur dann eingestellt werden, wenn der Patient keinen Druck toleriert, und sollte wieder aufgenommen werden, wenn die akute Phase der Infektion abgeklungen ist. ÜBERGANG IN DIE LANGZEITBEHANDLUNG Diese Empfehlungen sehen erstmals das Konzept einer Übergangsphase zwischen der Intensivbehandlung und der langfristigen Therapie vor (Abb. 3). Diese Phase ist besonders wichtig für Patienten, für die angenommen wird, dass nach Einstellung der Mehrlagen-Bandagierung potentiell mit einem Rebound-Phänomen durch ein rasch neu einsetzendes Ödem zu rechnen ist. Übergangsbehandlung Ziel der Übergangsbehandlung ist die Konsolidierung der wirksamen Intensivbehandlung über einen Zeitraum von drei Monaten und die Bewertung der Strategien für die langfristige Erhaltungstherapie. Die Bewältigung dieser Phase sollte vorzugsweise einem Spezialisten überlassen werden. Um ein erneutes Anschwellen zu verhindern, kann eine Kombinationbehandlung mit Kompressionsverbänden und -strümpfen erforderlich sein – um die Ödembildung weiterhin einzudämmen und einer Verschlechterung vorzubeugen. Die Patienten sollten soweit wie möglich in alle Phasen ihrer Behandlung aktiv eingebunden werden. Dies erfordert eine umfassende Patientenschulung und die Integration von Selbstbehandlungsprogrammen einschließlich Selbstmassagen zur unterstützenden Kontrolle der Effektivität der Lymphödembehandlung. Wenn die Schwellung nicht innerhalb von drei Monaten kontrolliert werden kann, muss eine weitere Intensivbehandlung oder der Einsatz von zusätzlichen Maßnahmen wie die intermittierende pneumatische Kompression in Erwägung gezogen werden. Es kann jedoch auch sein, dass bereits der maximal zu erzielende Besserungsgrad erreicht ist. Langzeitbehandlung Die Mehrzahl der Patienten wird ihr Lymphödem durch die kombinierte Anwendung von sorgfältiger Hautpflege, Bewegungsübungen und Kompressionsstrümpfen in den Griff bekommen. Für einen kleinen Anteil der Patienten kann eine langfristige Bandagierung erforderlich sein. Dazu gehören Patienten mit nicht intakter Haut, die keine Kompressionsstrümpfe tragen bzw. diese ohne Traumata nicht sicher anlegen und wieder ausziehen können. Kognitiv eingeschränkte Patienten profitieren
KRITERIEN LYMPHÖDEM-VERBÄNDE IN DER PRAXIS ZIELE DRÜCKE BEHANDLUNG BEHANDLUNGSERGEBNISSE ÜBERGANGSBEHANDLUNG (Hautpflege, Bewegungsübungen und eine Kombination von Anwendungen zur Prävention erneuter Schwellungen (Rebound-Effekt) über 1–3 Monate, durchgeführt von einem spezialisierten Therapeuten) Schwierigkeiten beim Erhalt der Gliedmaßenform Schwierigkeiten beim Erhalt der Hautgesundheit Erfordert sorgfältige Behandlung von Rebound-Schwellungen Erhalt der Ergebnisse der Intensivtherapie Prävention von Rebound- Schwellungen Unterstützung und Erleichterung der Selbstbehandlung Reduktion des Therapeuten-Inputs Erhalt des für die Eindämmung der Rebound-Schwellung effektiven Druckniveaus Emolliens Unelastische Mehrlagen-Verbände und Kompressionsstrümpfe Kompressionsstrümpfe + MLD Kompressionsstrümpfe + unelastische Kompressionsverbände Intermittierende pneumatische Kompression + Kompressionsstrümpfe Keine Zunahme der Schwellung Keine Verschlechterung der Form/ Hautgewebedichte Reduktion der Ödemgröße/-volumen Verbesserung der Patienten/ Anwender-Beteiligung und der Fertigkeiten zur Selbstbehandlung Bewertung der Notwendigkeit für eine langfristige Behandlung mit Kompressionsverbänden LANGFRISTIGE BEHANDLUNG MIT KOMPRESSIONSSTRÜMPFEN (lebenslange Behandlung bestehend aus Hautpflege, Selbstmassage, Bewegungsübungen und dem Tragen von Kompressionsstrümpfen, angewendet vom Patienten selbst oder durch einen geschulten Anwender/Pfleger ) Geschicklichkeit/Fingerfertigkeit Intakte und nachgebende Haut Keine Deformationen Schwellung durch Kompressionskleidung eingedämmt Palliativ zu versorgende Patienten Patient ist in der Lage, sich Kompressionskleidung anziehen und ausziehen zu lassen Patient ist in der Lage, seine Hautgesundheit zu kontrollieren/ Präventivstrategien zu verfolgen Patient ist in der Lage, sich selbst zu behandeln bzw. mit der Unterstützung durch einen Anwender/Pfleger Erhalt der verbesserten Lymphgefäßfunktion Beschränkung jeglicher Schwellungszunahme Minimierung von Komplikationen des Lymphödems Langfristige Kontrolle Je nach arteriellem Status/bei Tolerierung durch den Patienten können hohe, mittlere oder reduzierte Drücke zur Anwendung kommen Anmerkung: bei Vorliegen einer Infektion nur 15–25mmHg Emolliens Kompressionskleidung Anlege- und Ausziehhilfen Keine Zunahme der Schwellung Kein Verschlechterung der Form/ Hautgewebedichte Patientenzufriedenheit Verbesserung der Patienten/ Anwender-Beteiligung und der Fertigkeiten zur Selbstbehandlung LANGFRISTIGE BEHANDLUNG MIT VERBÄNDEN (anhaltende Hautpflege, Bewegungsübungen und Anwendung von Mehrlagen-Verbänden mit Unterstützung durch einen geschulten Therapeuten – mit oder ohne Selbstmassage) Eingeschränkte oder geringe Geschicklichkeit/Fingerfertigkeit Schwellung lässt sich durch Kompressionskleidung/-strümpfe alleine nicht eindämmen Hautintegrität mit Kompressionskleidung nicht erhaltbar Palliativ zu versorgende Patienten geschädigte Haut Patient ist nicht der Lage, Kompressionskleidung anzulegen oder auszuziehen Patient ist nicht in der Lage, den Kompressionsdruck zu tolerieren ABBILDUNG 3 Pflegeempfehlungen für Patienten in der Übergangsphase der Behandlung oder in der Langzeitbehandlung entweder mit Kompressionsstrümpfen oder Kompressionsbinden. LITERATUR Erhalt der verbesserten Lymphgefäßfunktion Beschränkung jeglicher Schwellungszunahme Erhalt einer guten Hautintegrität Minimierung von Komplikationen des Lymphödems Langfristige Kontrolle 1. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD003141. 2. Murphy MK, Black NA, Lamping DL, et al. Consensus development methods, and their use in clinical guideline development. Health Technol Assess 1998; 2(3): 1-88. 3. Summary of the National Guidelines for Lymphedema in the Netherlands. Available from www.lymfoedeem.nl 4. Diagnostik und Therapie der Gliedmaßenlymphödeme. AWMF-Reg. No. 058/001. Available from www.leitlinien.net 5. International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus document of the ISL. Lymphology 2003; 36 (2): 84-91. 6. Partsch H. Understanding the pathophysiological effects of compression. In: EWMA Position Document. Understanding compression therapy. London: MEP, 2003; 2-4. 7. Marston W, Vowden K. Compression therapy: a guide to safe practice. In: EWMA Position Document. Understanding compression therapy. London: MEP Ltd, 2003; 11-17. 8. Twycross R, Jenns K, Todd J (Eds). Lymphoedema. Oxford: Radcliffe Medical Press, 2000. 9. Morgan PA, Moody M, Franks PJ, et al. Assessing community nurses’ level of knowledge of lymphoedema. Br J Nurs 2005; 14(1): 8-13. 10. Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomised, controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer 2000; 15(88): 2832-37. 11. National Institute of Clinical Excellence. Improving supportive and palliative care for adults with cancer. London: NICE, 2004. Available from www.nice.org.uk. Anmerkung: bei Vorliegen einer Infektion nur 15–25mmHg Je nach arteriellem Status/bei Tolerierung durch den Patienten können hohe, mittlere oder reduzierte Drücke zur Anwendung kommen Anmerkung: bei Vorliegen einer Infektion nur 15–25mmHg Emolliens Schlauchverband Unelastische oder elastische Mehrlagen-Verband Tape (zur Fixierung) Keine Zunahme der Schwellung Keine Verschlechterung der Form/ Hautgewebsdichte oder der Hautgesundheit Symptomenkontrolle Verbesserung der Patienten/ Anwender-Beteiligung und der Fertigkeiten zur Selbstbehandlung möglicherweise von Verbänden, da sie diese nicht unbemerkt manipulieren und abrollen können. Der erforderliche Anpressdruck des Verbandes hängt vom arteriellen Status des Patienten ab und auch davon, welchen Kompressionsgrad der Patient toleriert. Besondere Sorgfalt sollte darauf verwendet werden, die Haut nicht zu verletzen und so viel Beweglichkeit und Funktion wie möglich zuzulassen. SCHLUSSFOLGERUNG Unelastische Mehrlagen-Verbände spielen eine zentrale Rolle in der Behandlung des Lymphödems. Zukünftige Forschungsarbeit muss bewerten, welche der vielen verfügbaren Systeme die größte klinische Wirksamkeit zeigen und/oder am kosteneffektivsten sind. Dies wird es ermöglichen, zukünftige Empfehlungen auf empirische Forschungsergebnisse sowie auf wichtige, von Fach- Therapeuten gesammelte Erfahrungen zu stützen. 12. Mortimer PS, Levick JR. Chronic peripheral oedema: the critical role of the lymphatic system. Clin Med 2004; 4(5): 448-53. 13. Partsch H. The Static Stiffness Index (SSI). A simple method to assess the elastic property of compression material in vivo. Derm Surg 2005; 31(6): 625-30. 14. Brautigam P, Földi E, Schaiper I, et al. Analysis of lymphatic drainage in various forms of leg edema using two compartment lymphoscintigraphy. Lymphology 1998; 31(2): 43-55. 15. Walker N, Rodgers A, Birchall N, et al. Leg ulceration as a long-term complication of deep vein thrombosis. J Vasc Surgery 2003; 38(6): 1331-35. 16. Cullum NA, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2: CD000265. 17. Tiwari A, Cheng KS, Button M, et al. Differential diagnosis, investigation, and current treatment of lower limb lymphedema. Arch Surgery 2003; 138(2): 152-61. 18. Franks PJ, Moffatt CJ, Connolly M, et al. Factors associated with healing leg ulceration with high compression. Age Ageing 1995; 24(5): 407-10. 19. Vowden K. The use of intermittent pneumatic compression in venous ulceration. Br J Nurs 2001; 10(8): 491-509. 20. Alpagut U, Dayioglu E. Importance and advantages of intermittent external pneumatic compression therapy in venous stasis ulceration. Angiology 2005; 56(1): 19-23. 21. Franks PJ, Moffatt CJ. Who suffers most from leg ulceration? J Wound Care 1998; 7(8): 383-85. 22. Dodds SR. Shared community-hospital care of leg ulcers using an electronic record and telemedicine. Int J Lower Extremity Wounds 2002; 1(4): 260-70. 23. Földi M, Földi E, Kubik S (Eds). Textbook of lymphology for physicians and lymphedema therapists. San Francisco: Urban & Fisher, 2003. 24. Ko DS, Lerner R, Klose G, et al. Effective treatment of lymphedema of the extremities. Arch Surg 1998; 133(4): 452-58. 9
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