Vergütung intensimedizinischer Leistungen im DRG-System

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Leitthema Tab. 2 Wichtige Parameter eines Datensatzes für Intensivstationen Strukturdaten Zahl der Intensivbehandlungsbetten (mit der Möglichkeit der invasiven Beatmung, Organersatzverfahren), Zahl der IMC-Betten, die unmittelbar an die Intensivstation angebunden sind und von dem gleichen Team versorgt werden (eigenständige IMC-Einheiten werden in diesem System nicht berücksichtigt), Darlegung von organisatorischen Besonderheiten der Station Personaldaten Leitungsstrukturen mit Qualifikation der Leitung, Anzahl und Qualifikation der Ärzte, Pflegekräfte und von sonstigem auf der Intensivstation tätigen Personal (z. B. Physiotherapeuten, Atmungstherapeuten, Stationsassistenz) mit Hinterlegung der Personaleinsatzpläne; unbesetzte Stellen, Personalfluktuation Leistungsdaten Leistungszahlen des Vorjahrs: Zahl der Patienten, Zahl der beatmeten Patienten, Behandlungstage, mittlere Verweildauer, beatmete Patienten, Beatmungsstunden, alle intensivmedizinisch relevanten DRG-Abrechnungsdaten, Anteil an medizinischen und chirurgischen Notfallpatienten Qualitätsdaten Intensivstationsmortalität,Krankenhausmortalität der intensivmedizinisch behandelten Patienten, SAPS II bei Aufnahme, standardisierte Mortalitätsrate (SMR), Daten nach Infektionsschutzgesetz DRG „diagnosis related groups“, IMC „intermediate care“, SAPS Simplified Acute Physiology Score Reformvorschläge zur Organisation und Finanzierung Einbindung der Intensivmedizin in das Stufensystem der Notfallversorgung Wie in dem gemeinsamen Positionspapier der DIVI, der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) und der Deutschen Gesellschaft interdisziplinäre Akut- und Notfallmedizin (DGINA) zur ReformdermedizinischenNotfallversorgung in Deutschland [35] gefordert,hat der Gesetzgeber im Krankenhausstrukturgesetzt2016denG-BAbeauftragt,eine Stufensystem für die stationäre Notfallversorgung einzuführen. Die Notfallmedizin wird in dem Gesetz als Teil der medizinischen Daseinsvorsorge bezeichnet. Die Kriterien für das Stufensystem sollen demnächst veröffentlicht werden und enthalten viele Parallelen zu den Kriterien der intensivmedizinischen Komplexbehandlung, die primär die Strukturen des Klinikums betreffen. Gleichzeitig sind die vorgehaltenen intensivmedizinischen Kapazitäten voraussichtlich eines der Kriterien für die Einstufung im Rahmen der Notfallversorgung. Eine Sonderregelung sollte fürSpezialkliniken getroffen werden, die hochspezialisierte aufwändige intensivmedizinische Versorgung anbieten (z. B. Unfallkliniken, Verbrennungen, Herzzentren usw.). Die Autoren schlagen daher vor, dass imRahmeneinerumfassenderenReform der Vergütung intensivmedizinischer und pflegerischer Leistungen im DRG- System (s. unten) die strukturellen Vorhaltekosten der intensivmedizinischen Leistungen gemeinsam mit den Kosten für die allgemeine Notfallversorgung direkt über entsprechende Zuschläge kostendeckend finanziert werden sollten. Dies beinhaltet die Vorhaltung in folgenden Bereichen auf der jeweiligen Versorgungsstufe: Präsenz,- Bereitschaftsund Rufdienste von (Fach-)Ärzten und nichtärztlichem Personal, Operationssäle, andere Einrichtungen für 24 h- Notfallinterventionen (z. B. Herzkatheter, Endoskopie), Transfusionsmedizin, radiologische Diagnostik und Labordiagnostik. Die Investitionskosten müssen prioritär von den Bundesländern übernommen werden. » Die Investitionskosten müssenprioritärvonden Bundesländern übernommen werden Die Einstufung der Intensivstationen einer Klinik sollte primär der Einstufung der Klinik in das System der Notfallversorgung folgen; diese offizielle Kategorisierung könnte z. B. über ein von der zuständigen Landesgesundheitsbehörde eingesetztes Gremium mit der entsprechenden Fachkompetenz erfolgen. Für die Intensivstationen der jeweiligen Versorgungsstufe sollten zusätzlich auf der Basis einer genauen Erhebung der Ist- Daten Struktur- und Qualitätskriterien von Expertengremien erarbeitet werden (siehe 2.). Umfassende Erhebung der Struktur- und Leistungsdaten Eine genaue Beurteilung und Weiterentwicklung der intensivmedizinischen Versorgung ist nur möglich, wenn über den Status quo vollständige und verlässliche Daten vorliegen, sodass eine standardisierte Datenmatrix mit möglichst allen relevanten Daten entwickelt werden sollte. Die Krankenhäuser sollten gesetzlich verpflichtend für jede organisatorisch eigenständige Intensiveinheit oder -abteilung einen entsprechenden Datensatz in ein entsprechendes Register liefern. Auch hier können andere Länder wie Österreich als Vorbild und der Fragebogen des Gutachtens der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und des Deutschen Krankenhaus Instituts (DKI) [7] ebenfalls als Vorlage dienen. Der Datensatz sollte von einer unabhängigen Kommission von Intensivmedizinern, Vertretern der Intensivpflege und anderen Spezialisten für das Gesundheitssystem (z. B. Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft [DKG], der Gesetzlichen Krankenversicherung [GKV], des Verbands der Universitätsklinika Deutschlands [VUD] und des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus [INEK]) erstellt werden. Eine koordinierende Rolle könnten hier z. B. das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) einnehmen [18]. Beispielhaft zu erhebende Parameter sind in . Tab. 2 dargestellt. Grundsätzlich ist eine routinemäßige und wenig aufwändige elektronische Erhebung von Behandlungsdaten durch Patient-Data-Management- und Krankenhausinformationssysteme zwingend erforderlich. Entsprechend konfigurierte Systeme sollten im Rahmen eines Förderprogramms entwickelt und den Krankenhäusern im Rahmen von In- Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin
vestitionsförderungsprogrammen zur Verfügung gestellt werden. Die Erhebung von pflegerischen Leistungen mit dem TISS-10-Score ist primär aus Praktikabilitätsgründen eingeführt wordenund bildetdentatsächlichenpflegerischen und medizinischen Aufwand sehr unzureichend ab. Die Vergütungsrelevanz von nicht evidenzbasierten Maßnahmen (z. B. Pulmonaliskatheter [31], Therapie mit multiplen Katecholaminen [34]) ist zudem anfechtbar. Aspekte zusätzlichen Aufwands, wie bei der Betreuung von isolierten Patienten mit multiresistenten Erregern, Delirpatienten und Patienten mit anderen neurologischen Problemen, werden ebenfalls nicht abgebildet [15, 23]. Um den pflegerischen Aufwand bei Intensivpatienten besser darzustellen, sollten alternative Erfassungssysteme untersucht, miteinander verglichen und ggf. weiterentwickelt werden. In Österreich ist der sog. TISS-A, ein modifizierter TISS-28, im Einsatz [20]. In Deutschland verwenden eine Reihe von Kliniken das am Universitätsklinikum Heidelberg entwickelte INPULS-System [42]. Reform der Vergütung intensivmedizinischer Leistungen Auf der Basis dieser Daten sollte das INEK für jede der 3 Versorgungsstufen sowie für die Spezialversorger die Kosten einer Intensivbehandlung berechnen. Die direkten Personalkosten der Intensivstationen (Ärzte, Pflegekräfte, übriges Personal) sollten dabei gesondert aufgeschlüsselt werden. Dabei sind auch Kosten (einschließlich Ausfallzeiten) z. B. für Stationsleitungen, Fachweiterbildung, akademisch ausgebildete Intensivpflegekräfte und Praxisanleiter, Atmungstherapeuten sowie für benötigtes Personal für zusätzliche Aufgaben (z. B. Reanimationsdienste) zu berücksichtigen. Für jede Versorgungsstufe könnten im Rahmen der Qualitätskriterien Personaluntergrenzen definiert werden, die im Durchschnitt nicht unterschritten werden sollten. Je nach Leistungsvolumen einer Intensivstation ist jedoch von einem deutlich höheren Personalbedarf auszugehen. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass speziell Intensivstationen, die eine hohe Anzahl von ungeplanten Notfällen versorgen, hier auch bislang nicht vergütete Vorhaltekosten zu tragen haben. In Österreich wird in einem gestuften System aus den Leistungsdaten einer Intensivstation ein Intensivtagespunktwert berechnet, der die fixen Pflegepersonalkosten einer Intensivstation bei Einhaltung der für diese Versorgungsstufe vereinbarten Personalvorgaben für Intensivbehandlungsplätze bzw. IMC-Betten abdecken soll [20]. Unterschreitet der Ist-Personalschlüssel der jeweiligen Intensivstation den Norm- Personalschlüssel, ist dies die Grundlage für entsprechende Gegenmaßnahmen. Die Kosten für den ärztlichen Dienst der Intensivstation sind im österreichischen System leider nicht abgebildet. » Für jede Versorgungsstufe könnten Personaluntergrenzen definiert werden Ein anderer Ansatz würde darin bestehen,dieDRGfüreineBehandlungauf der Intensivstation mit der für diese Versorgungsstufe festgelegten Personaluntergrenze zu kalkulieren und die darüber hinausgehenden Personalkosten durch einen Zuschlag zu finanzieren. Eine Alles-oder-nichts-Lösung wie bisher mit Aberkennung der kompletten intensivmedizinischen Komplexbehandlung bei Nichterfüllung eines Kriteriums gäbe es so nicht. Bei Personalmangel würden die nicht anfallenden Personalkosten entsprechend auch zu einer proportionalen Senkung der Vergütung führen. Ein notwendiger Personalaufbau oder Investitionen in die Qualifikation der Mitarbeiter sollten dagegen zu einer proportionalen Anhebung der Vergütung führen. Ein Krankenhaus könnte so aber auch nicht durch eine Minimierung des Personalansatzes versuchen, den Gewinn zu maximieren. Die Personalkosten von Intensivstationen würden somit ganz oder zumindest teilweise aus den klassischen DRG herausgenommen, sodass die DRG primär den normalen Sachaufwand einer Intensivbehandlung bei der jeweiligen Erkrankung abdecken. Das System sollte Anreize minimieren, einen Intensivaufenthalt über das notwendige Maß hinaus zu verlängern. Ebenfalls sollte kein Anreiz bestehen, ein vermeintlich besser vergütetes Verfahren (z. B. invasive Beatmung) anstelle eines in dieser Situation gleichwertigenwenigerinvasivenVerfahrens (z. B. High-flow-Sauerstofftherapie, nichtinvasive Beatmung) einzusetzen. Besonders teure intensivmedizinische Zusatzleistungen (z. B. extrakorporale Membranoxygenierung [ECMO], Blutgerinnungsfaktoren) sollten über Zusatzentgelte vergütet werden, die die angefallenen Sachkosten kostendeckend abdecken ohne wirtschaftliche Anreize für ihren Einsatz zu bieten. So sollten z. B. bei Gerinnungsfaktoren die Vergütung nicht an verabreichte Mindestmengen gekoppelt sein und die tatsächlichen Kosten ersetzt werden. Betreibt eine Intensivstation einen besonders großen apparativen Aufwand (z. B. offizielles ECMO-Zentrum), muss das für diese Hochleistungsmedizin notwendige und zusätzlich ausgebildete Personal in die Berechnung der Soll-Personalausstattung für diese Station einfließen und über diesen Weg vergütet werden. » Besonders teure intensivmedizinische Zusatzleistungen sollten über Zusatzentgelte vergütet werden Insgesamt sollte bei Einführung eines solchen Systems die Notwendigkeit von Einzelfallprüfungen durch den MDK deutlich reduziert werden. Stattdessen sollte der MDK die jährlichen einzureichenden Struktur-, Leistungs-, Personalund Qualitätsdaten (s. oben) einsehen und überprüfen können. Weichen die hier errechneten Werte bzw. die sonstigen vorgelegten Daten deutlich von den Standardwerten ab, könnte auf Veranlassung des MDK, aber auch des Krankenhauses oder der zuständigen Landesgesundheitsbehörde ein standardisiertes Audit auf der Intensivstation nach dem Vorbild des Peer-Reviews der Landärztekammern und der DIVI beantragt werden [11]. Das Auditgremium sollte z. B. aus einem erfahrenen Inten- Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin
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