Pulmonale Exazerbation

17. Nordamerikanische Mukoviszidose-Konferenz (NACFC)
in Anaheim, 16.-19. Oktober 2003
Pulmonale Exazerbation
Kongressbericht
von Dr. Thomas Nüßlein
Das Programm der Nordamerikanischen CF-Konferenz bemüht sich üblicherweise um
ein ausgewogenes Verhältnis von Klinik und Wissenschaft. Das Symposium, das hier
vorgestellt wird, ist sicherlich am klinischen Ende des Spektrums einzustufen.
Praxisbezogen sollen die Empfehlungen der Vortragenden sein, so betonen die beiden
Chairmen, Duncan Geddes und Carlos Milla. Die Referentinnen und Referenten weisen
einhellig darauf hin, dass die Evidenz ihrer Daten gering sei.
Dennoch sind gerade diese Präsentationen für die Mehrzahl der Zuhörer von besonderer
Bedeutung. Die Anforderungen des klinischen Alltags verlangen medizinisches Handeln,
auch wenn Zahl und Umfang von randomisierten und kontrollierten Studien mit
ausreichender Power zu gering sind für eine hochwertige Empfehlung. Zwei Ziele hat der
Besucher eines solchen Symposiums in aller Regel: Zum einen besteht die Hoffnung,
trotz des eigenen regelmäßigen Literaturstudiums neue Erkenntnisse für die regelmäßig
verwandten Diagnostik- und Therapie-Schemata zu gewinnen und entsprechende
Korrekturen vorzunehmen. Zum anderen aber ist es beruhigend zu hören, dass das
eigene alltägliche Vorgehen auch in anderen Institutionen üblich ist. Unter beiden
Gesichtspunkten sollen die Vorträge der vier Referentinnen bzw. Referenten
zusammengefasst werden.
WAS IST EINE PULMONALE EXAZERBATION BEI CF?
C. E. Milla
Bereits der erste Vortrag, der sich der vermeintlich banalen Frage nach der Definition
einer pulmonalen Exazerbation widmete, musste im wesentlichen ohne „harte Daten“
auskommen. Milla eröffnete das Symposium damit, dass er einige sehr unterschiedliche

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Definitionen ohne Wertung präsentierte, etwa die der nordamerikanischen Cystic Fibrosis
Foundation von 1997 und die von Bonnie Ramsey aus dem Jahr 1994. Gemeinsam sei
diesen, so Milla, dass sie die Diagnose Exazerbation letztendlich von der persönlichen
Einschätzung des betreuenden Arztes abhängig machen.
Welche eher objektiven Kriterien könnte man heranziehen, um die Bezeichnung
Exazerbation im Einzelfall weniger beliebig zu machen? Ein Reihe von möglichen
Parametern zählte Milla auf: Laboruntersuchungen, Lungenfunktions-Messungen,
Marker aus exhaliertem Atemkondensat, Atemwegssekreten und Blut. Für sich
genommen scheinen diese Marker keinen großen Beitrag zur genaueren Festlegung des
Begriffs Exazerbation zu leisten, so Milla. Mehr verspricht sich der Referent von einer
Kombination solcher Parameter. Diese haben sich in Studien bereits für die Definition
einer Exazerbation bewährt. Als Beispiel wird die Untersuchung zur Wirksamkeit von
hochdosierten Tobramycin-Inhalationen genannt.
Entsprechend sieht auch das Resümee von Milla aus: Ein großer Fortschritt bestünde
darin, die in klinischen Studien verwendeten Definitionen auf den klinischen Alltag zu
übertragen. Einstweilen kommt es auf die Expertise des betreuenden Arztes an, eine
Exazerbation als solche zu erkennen.
PATHOPHYSIOLOGIE DER PULMONALEN EXAZERBATION BEI CF
T. Ferkol
Ferkol begann seinen Vortrag zur Pathophysiologie der pulmonalen Exazerbation bei CF
mit der allseits bekannten Übersicht: Ausgangspunkt ist die CFTR-Mutation. Über den
Chlorid-Kanal-Defekt, Veränderungen in der Zusammensetzung der Atemwegssekrete,
Bronchialobstruktion, Infektion und Inflammation resultiert schließlich der Strukturdefekt
in Form von Bronchiektasen. Diese „allgemeine“ Pathophysiologie der CF in den
Atemwegen gilt grundsätzlich auch für die Exazerbation. Einige Akzente werden von
Ferkol dennoch für den speziellen Kontext gesetzt: So ist die im Vergleich zum
Atemwegsgesunden überschießende Entzündung auf vermeintlich geringe Reize ein
wesentliches Charakteristikum der CF. Eine zentrale Rolle spielt dabei der Influx von
Neutrophilen.
Was aber führt beim einzelnen CF-Patienten die pulmonale Exazerbation herbei? In
Ermangelung wissenschaftlicher Daten präsentiert Ferkol fünf mögliche Szenarien:

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Die P. aeruginosa-Keimdichte in den Atemwegen des CF-Patienten übersteigt eine
kritische Schwelle.
P. aeruginosa verändert seine Virulenz mit dem Übergang von der planktonischen Form
zum Biofilm.
Ein zweites, nicht-identifiziertes bakterielles Agens setzt sich in den Atemwegen des CF-
Patienten fest.
Auslöser der pulmonalen Exazerbation bei CF-Patienten sind Virusinfekte.
Der Zugang von Pathogenen zur basolateralen Seite des Epithels steigert die
entzündliche Antwort.
Eine Bewertung der Szenarios kann und will Ferkol nicht vornehmen. Unmittelbare
praktische Konsequenzen für das tägliche Handeln ergeben sich aus den Erkenntnissen
nicht, so wichtig sie mittelfristig für die Weiterentwicklung von Methoden zur
Früherkennung und Frühtherapie der pulmonalen Exazerbation sein werden.
EVIDENZ-BASIERTE THERAPIEEMPFEHLUNGEN FÜR PULMONALE
EXAZERBATIONEN BEI CF
A. Bush
Zur Erinnerung eröffnet Bush seine Präsentation mit der Vorstellung der verschiedenen
Niveaus von Evidenz und warnt die Zuhörerschaft vor überzogenen Erwartungen an
hochwertige Empfehlungen zur Therapie der pulmonalen Exazerbation bei CF.
In systematischer Gliederung widmet sich Bush dann einzelnen Teilaspekten des
Themenkomplexes. Die Frage nach dem richtigen Behandlungszeitpunkt kann aus den
vorliegenden Daten nicht beantwortet werden: Die regelmäßige antibiotische Therapie
viermal jährlich hat keine nachweisbaren Vorteile gegenüber der Behandlung der
Exazerbation. Auch zur Frage nach Vorteilen der Behandlung im Krankenhaus
gegenüber intravenöser antibiotischer Heimtherapie ergibt sich aus den fünf vorliegenden
kleinen Studien kein einheitliches Bild. Recht eindeutig scheint aber zu sein, dass
Sputum-Untersuchungen der Sensitivität des Erregers keinen Einfluss auf das Outcome
haben. Bei der Anzahl von antibiotischen Wirkstoffen je Therapiezyklus gibt es ebenfalls
recht eindeutige Daten: Eine Monotherapie ist ungünstig wegen der möglichen
Resistenzentwicklung, eine Dreifach-Therapie ist kaum wirksamer als die Zweifach-
Therapie. Bezüglich der Häufigkeit der täglichen Verabreichungen kann für Tobramycin

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eine Empfehlung gegeben werden: Die einmalige Applikation ist zumindest gleichwertig
gegenüber der dreimaligen. Keine Aussage ist hingegen möglich für die Frage, ob
inhalative Antibiotika während der intravenösen Behandlung weiter gegeben werden
sollten oder nicht und wie lange eine intravenöse antibiotische Therapie bei einer
Exazerbation durchgeführt werden sollte.
MANAGEMENT SCHWERER PULMONALER EXAZERBATIONEN UND
KOMPLIKATIONEN BEI CF
M. Aitken
Drei schwere Verläufe greift Aitken aus der Vielzahl möglicher Verläufe von
Exazerbationen bei CF heraus und illustriert die Komplexität des Themas anhand dreier
Fallberichte.
Beim ersten Patienten mit rezidivierender Hämoptyse wird kurz das übliche Vorgehen bei
leichteren Formen dieser Komplikation präsentiert, bestehend insbesondere aus
antibiotischer Therpapie. Entscheidungsprobleme treten bei den bedrohlichen Formen
auf. Schon die Frage nach dem Sinn einer Bronchoskopie kann nicht eindeutig
beantwortet werden. Recht kritisch äußert sich Aitken zur Bronchial-Arterien-
Embolisation wegen der damit verbundenen häufigen und schwerwiegenden
Komplikationen, etwa Lungeninfarkte.
Zum zweiten Patienten, einem erwachsenen mit Pneumothorax werden ebenfalls
zunächst die Empfehlungen der U.S.-amerikanischen CF-Foundation vorgestellt, die eine
Thoraxdrainage erst nach fünftägiger Persistenz vorsehen. Kritisch zu diskutieren ist bei
dieser Erkrankung die Pleurodese, die eine im späteren Leben unter Umständen
indizierte Lungentransplantation zumindest erschwert.
Bei Fall 3 handelt es sich ebenfalls um einen jungen Erwachsenen CF-Patienten, bei ihm
kommt es im Rahmen der Exazerbation zur respiratorischen Globalinsuffizienz. Aitkens
vorsichtige Abwägung der positiven und negativen Aspekte einer Intubation und
maschinellen Beatmung bestärkt den Zuhörer darin, kritisch zu überprüfen, ob für den
Patienten eine Lungentransplantation infrage käme. Zumindest Überbrückung des
Zeitraums bis zu diesem Eingriff bietet die Transplantation eine Chance.
Was nimmt der Zuhörer dieser Session nun mit nachhause?

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Tatsächlich dürfte sich für die meisten Zuhörer aus dem deutschsprachigen Raum
bewahrheitet haben, dass sie beim regelmäßigen Literaturstudium keine wesentlichen
neueren Erkenntnisse zum Thema Exazerbation bei CF übersehen haben.
Grundsätzliche Änderungen im täglichen medizinischen Handeln dürften also kaum
notwendig sein. Andererseits bestätigt sich gerade für ein solches Gebiet mit geringer
Evidenz für die Empfehlungen, wie wichtig es ist, sich auszutauschen. Eine so
ausgewogene und subtile Beschäftigung mit dem Thema erlaubt das eigene Vorgehen
im Spektrum der Möglichkeiten einzuordnen und an der einen oder anderen Stelle doch
Feinkorrekturen vorzunehmen.

Dateiname: Pulmonale Exazerbation Nüßlein Anaheim.doc
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Q1_04\Kongressberichte Anaheim
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Titel: 26
Thema:
Autor: Prof. Dr. Gratiana Steinkamp
Stichwörter:
Kommentar:
Erstelldatum: 22.03.2004 13:39
Änderung Nummer: 3
Letztes Speicherdatum: 25.03.2004 11:36
Zuletzt gespeichert von: Priv.-Doz. Dr. Gratiana Steinkamp
Letztes Druckdatum: 25.03.2004 11:43
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