Dragon Procedure & Sonographie und Punktion Peripherer Venen - Online Supplement zum SOCRATES Kursmanual 2019

Online Supplement zu „Ultraschall-geführte
Gefäßpunktionen und Regionalanästhesie“
Das SOCRATES Konzept (Breitkreutz R, Hrsg.)
ISBN 978-3-96228-075-8

Ultraschall-geführte Gefäßpunktionen und Regionalanästhesie
Das SOCRATES Konzept. R. Breitkreutz (Hrsg.)
Inhalte für den Grundkurs 1 und Aufbaukurs Anästhesie (DEGUM)
und für das modulare Training AFS 1-3 (DGAI)
Online Supplement zur 3., überarbeiteten Auflage 2018
Unter Mitarbeit von J. Schleifer, B. Bailer, M. Zugaj, S. Blum, A. Dinse-Lambracht
Ein Projekt des Netzwerk Ultraschall Notfall- und Intensivmedizin, www. SonoABCD.org
Copyright SonoABCD-Verlag, Fischbachtal
ISBN 978-3-96228-075-8

Raoul Breitkreutz
Publikationsdatum, 3. April 2018
Point-of-Care Ultraschall für venöse Verweilzugänge mit B-
oder C-Mode - Variationen mit „Dragon Sign“ und -Prozedur
Indikationen
„Dragon Sign“ (Clips 1/1b_Ellenbogenvene_B/C-Mode_LAX_Px IP_Das macht Spass....;-))
Indikationen und Anwendungsmöglichkeiten sind überall dort, wo bei Menschen mit
schweren peripheren Venenverhältnissen ein Venenzugang geschaffen werden muss,
sonographiert werden kann und damit periphere Venen „entdeckt“ werden. Der Point-of-
Care kann überall sein, z.B. auf internistischer/chirurgischer Normalstation;
Anästhesieeinleitung, bei Kindern; für ambulante Eingriffe, wenn kein ZVK gewollt oder
erforderlich; i.d. Intensivmedizin, z.B. nach Entfernen des ZVK oder i.d. Notaufnahme, wenn
Zeit vorhanden, aber auch Zeitdruck bestehen kann. Nicht geeignet ist das Verfahren für
das Erfordernis eines sofortigen Gelingens, z.B. bei CPR. Allerdings müssen dann andere
Alternativen umsetzbar sein.
Breitkreutz, R (2018), SonoABCD Online Supplement z. SOCRATES Manual Seite 1

Beschreibung
Bitte schauen Sie sich die bereitgestellten Clips 1-3 an. Klinischer Kontext zu Clip 1: Z.n.
IV-Drogenabusus, elektive Anästhesie für Handchirurgie. Vor-OPs mit 6-maligem erfolglosen
Versuchen für einen peripheren Zugang bei ambulantem Eingriff. In der Voruntersuchung
durch Helfer waren keine Venen sicht- oder tastbar.
Klinische Frage I Punktierbare Venen peripher vorhanden? Klinische Antwort I Es konnte
eine oberflächliche Vene abgegrenzt werden, die bei Stauung im Durchmesser >3 mm war
und

= „Colorbox“ maximal vergrößert. Empfindlichkeit mittel. Der Schallkopf wird aufgesetzt
(Verlauf in Abb. 1 a-d).
a) Die Zielvene wird in der langen Achse (LAX) dargestellt, Anheben des Schallkopfes vor
dem Einstich (Clip 1b), Nadel wird dadurch besser unter dem Schallkopf durch die Haut
eingestochen. Nach Einstich Nadeldarstellung in LAX und Nadelführung IP. Vorschub
bis zur anterioren Venenwand.
b) Die anteriore Venenwand wird unter direkter Beobachtung „im Monitor" durchstochen.
c) „Dragon Procedure“: Der Stempel der NaCl-gefüllten Spritze wird kurz angetippt, so
dass die Verwirbelung des Injektats direkt beobachtet werden kann (das macht echt
Spass!). Die Ausbreitung (Flush) zeigt sich entlang des Venenverlaufs.
Oberhalb der Venenwand wird kein Bewegungssignal beobachtet. Das
ist das „Drachen-zeichen“ (dragon sign), weil es an einen Feuerspeienden
Drachen aus der Fabelwelt erinnert. Die Signalgebung ist
etwas großzügig und übersteuert. Es kann dennoch sicher von einer intravasalen
Lage der Nadel ausgegangen werden. Weil so interessant, wird nochmal kurz auf den
Stempel gedrückt (!), Rückzug der Nadel, Verweilschlauch verbleibt sichtbar in Vene.
d) Zuletzt wird durch kurzen Druck auf den Stempel der Spritze dokumentiert, dass der
Verweilschlauch eindeutig intravasal in der Vene liegt. Daher kann die Venüle sofort,
ohne weitere Tests, sicher benutzt werden!
Worin liegen die „Tricks“? - Key points für die LAX / IP-Nadelführungstechnik
Prozedur I Durch Anheben des Schallkopfes gelingt die Darstellung der Nadel früher und
besser (Clip 1b); ggf. Vor-Punktion der Haut, ggf. Lokalanästhesie (insbesondere bei V. jug.
externa); Greifen der Spritze mit Flexüle von oben und gleichzeitiges Festhalten der Flügel
mit den Endgliedern der Zeige- und Mittelfinger; bei Nadelpunktion hilft der flache
Einstichwinkel; durch den C-Mode wird das Injektat leichter sichtbar. Man braucht mit derm
C-Mode garnicht zu aspirieren und muss dadurch nicht regelmäßig auf die Spritze schauen
(kein Auge - Handling Konflikt), hat mehrfache Kontrolle zur Frage ob noch sicher intravasal.
Eine extravasale Lage würde angezeigt, wenn kein C-Mode Signal entlang der Vene,
sondern nur punktuell an anderer Stelle beobachtet würde (Clips 3 a, b).
Charakter I Etwas Geduld (Vorbereitung bis einschliesslich Fixieren, ca. 60-180 Sekunden).
Ergonomie I Stabile eigene Sitzposition und stabile Auflage der eigenen Unterarme.
Unterschiede zum Verfahren ohne Sonographie
Vorteile I Man beobachtet auf dem Ultraschallbildschirm genau das, was man bisher nie
sehen konnte, nämlich alles, was unter der Haut passiert: Nadelvorschub, Lage der Nadel,
Einstechen der Nadel in die Vene, Bewegungsflussignal der Blut-NaCl Vermengung, Lage
Plastikschlauch in Vene.
Statt des Blutrückflusses (oder der Blutaspiration) wird das Bewegungssignal der Blut-NaCl
Vermengung beobachtet und beurteilt. Das ginge auch ohne C-Mode, ist aber mit C-Mode
Breitkreutz, R (2018), SonoABCD Online Supplement z. SOCRATES Manual Seite 3

sensitiver und sieht wesentlich überzeugender im C-Mode aus. Beachte, dass bei dem
Verfahren ohne Ultraschall ein gelegentliches Problem ist, dass zwar Blut zurückfliesst, aber
der Katheter dennoch paravasal „landet“, was meist durch verbogene Schläuche nach
Abbruch und Herausziehen gesehen wurde. Auch eine Probeinjektion (wird es „dick“ oder
nicht?) kann entfallen. Durch Injektion und Nachweis des positiven C-Mode Signals kann
die intravasale Lage immer beobachtet werden und eine paravasale Lage früher gesehen
oder ausgeschlossen werden.
Auf „sichere“ und unsichere Zeichen der intravasalen Lagebeurteilung kann verzichtet
werden: Die Beobachtung des Rückfluss von Blut in den Infusionsschlauch oder Aspiration
von Blut (geht eh nicht mehr, wegen Rückschlagventilen) und Beobachtung „wird „nicht
dick“ können entfallen. Eignet sich für alle Venen bei Kombi LAX / IP. Alternative Methode,
wenn nichts mehr geht, bevor invasiver (ZVK, intraossär) gehandelt würde.
Die Dragon-Prozedur könnte auch ohne Spritzenaufsatz im B-Mode erfolgen. Das führt
aber zur Schwierigkeit des Auge - Handling Konflikts: Das Auge ist ja permanent am
Monitor, man muss aber auch regelmäßig versuchen durch Blick auf den Situs, den
Augenblick des ersten Blutrückfluss zu beobachten (das ginge besser mit einem Helfer).
Man gewinnt Zeit mit Hilfe der Sonographie, wenn man sich Zeit für den Einsatz der
Methode nimmt, da bei der blinden Technik ohne Sonographie, gerade im Problemfall bei
„schwierigen Venenverhältnissen“ Zeit verloren wird, weil man länger weiter „blind“ Px-
Versuche unternimmt.
Hygiene - Es könnte einen Vorteil bedeuten, dass die Lagekontrolle per Injektion und nicht
per Blutrückfluss geprüft würde, da Blut als Nährboden für Infektionen somit auch vor dem
Anlegen des Verbands / vor Anschluss des Infusionssystems / Dreiwegehahn vermieden
würde. Diese Überlegung wäre in wissenschaftlichen Untersuchungen zu prüfen.
Das Verfahren eignet sich für nicht-ärztliches Personal. Im Speziellen kann es für die
diagnostische Überprüfung der Katheterlage dienen, wenn kein Blut aspriabel ist. Klinische
Frage: Liegt der Zugang noch intravasal?
Nachteile I Erfordernis Sonogerät und C-Mode, etwas Training (für „Alignment“ LAX Vene
und LAX Nadel bei IP-Px-Technik); Der Zeitbedarf, weil ja meist bei einem Problem
gehandelt wird; Das Verfahren eignet sich für dringliche Szenarien, wo ca. 2-4 Minuten Zeit
für den trainierten Arzt Zeit, aber nicht für sofortige Lösungen (z.B. CPR). Wie lange dauert
das Mehrfachpunktieren mehrerer Personen auf einem Menschen gleichzeitig?; Relativ
mehr Vorbereitungsaufwand (Spritzenaufsatz). Die Anwendung des Verfahrens kann
„süchtig“ machen; Man könnte vergessen, dass es sich um einen Menschen handelt, wenn
man sich auf die Prozedur konzentriert.
Trainingsaufwand I Je nach „Begabung“ Training der Nadelführung und „Alignment“ ca.
5-20 Versuche am Phantom. Beim Menschen mit sichtbaren Venen könnten bis zu 10
Versuche ausreichen. Beider Verfahren (SAX / OOP und LAX / IP in B-/C-Mode) sollten
trainiert werden.
Der Clip 1b zeigt die „Dragon Prozedur“ eines anderen Patienten, um das Voruntersuchen
und das Anheben des Schallkopfes vor dem Einstich und Nähe von Nadel zu Schallkopf zu
Breitkreutz, R (2018), SonoABCD Online Supplement z. SOCRATES Manual Seite 4

illustrieren, so dass man die Nadel früher im Sonogramm sieht. Angedeutet ist hier auch der
Vorteil einer obliquen Punktionstechnik und Vorteil, wenn der Venenverlauf aus der Tiefe zur
Oberfläche führt.
Vergleich zu B-Mode LAX / IP (gleicher Clip 1 ohne C-Mode)
(Clip 2_Ellenbogenvene_B-Mode_LAX_Px IP)
Anmerkung: Blutfluss („Erythrozytenrauschen“) und die 3 Injektionen von NaCl sind im
B-Mode (Clip 2) auch beobachtbar. C-Mode (Clip 1) ist dagegen sensitiver und informativer.
Zum Vergleich: Paravasal (Stiche, Injektion), B- und C-Mode
(Clip 3a, b_Ellenbogenvene_B-/C-Mode_LAX_Px_IP_zunächst extravasale Px dann paravasale
Injektion)
Breitkreutz, R (2018), SonoABCD Online Supplement z. SOCRATES Manual Seite 5

Die paravasale Injektion könnte Verfahrenstechnisch auch für Vorbereitung der Px
(Hydrodissektion) genutzt werden, um eine geeignete Stelle zum Durchstich zu definieren.
In Anlehnung zur Ultraschall-geführten Regionalanästhesie (Dank an V. Schäfer, Hanau, für
diese wertvolle Idee, die in Clip 3a, b angedeutet wird).
Anmerkung I Es handelt sich bis hier um die Erstbeschreibung des Verfahrens (Clips 1-3)!
Vergleich zur Px der V. cubitalis Ellenbogen (B-Mode, SAX/OOP)
Das Gefäß wird von der A. brachiales (links im Bild, pulsierend) begleitet. Ziel ist es bei
dieser Punktionstechnik, dass Blut zurückfliesst oder aspiriert wird und nicht primär die
Darstellung der Nadel oder der Flexüle im Sonogramm! Die Darstellung von Nadel / Flexüle
in der kurzen Achse (SAX) kommt hier eher „nebenbei“ zu Stande, da diese in die
Ultraschallebene hineinkommen. Allerdings wurde die Durchspiessung indirekt vorher
erkennbar, ohne, dass die Nadel gleich sichtbar wurde.
Abb. 2 Sonogramme
des Ablaufs
Nadelpunktion SAX /
OOP im B-Mode
a) Ausgang vor Px
b) Px der ant. Venenwand
c) Vorschub Nadel
d) Nadelsichtbarkeit (SAX)
a
b
c
d
(Clip 4_V. cubitalis_B-Mode_SAX_Px_OOP)
Foto rechts: Einstich besser noch weiter distal >1cm vom Schallkopf plazieren.
Breitkreutz, R (2018), SonoABCD Online Supplement z. SOCRATES Manual Seite 6

Worin liegen die „Tricks“? - Key points für die SAX/OOP-Nadelführungstechnik
Prozedur I Man muss etwas mehr als 1 cm vor dem Schallkopf und sehr flach einstechen.
Das kostet etwas Überwindung. Man kann auch zunächst steil durch die Haut und dann
sofort in der Subkutis abflachen (auf 10°). Dann muss man wirklich langsam die Nadel
vorschieben und geduldig sein. Die Sequenz im Clip 4 wurde am Anfang abgeschnitten, da
es „langweilig“ wäre das Abwarten zu betrachten, bis man sieht, auf welcher Seite man mit
der Nadel in die Ultraschallebene kommen würde. Erst dann kann man nur durch
konsequentes Zurückziehen der Nadel und erneutem Vorschub (Clip 5) die richtige Richtung
definieren und dann muss man wiederum etwas Geduld haben, bis man in die Vene
eingestochen hat. Das kann ja auch vor dem Zeitpunkt sein, bevor man das Nadelartefakt
im Sonogramm sieht (Blut wäre dann plötzlich im Schaufenster der Venüle. Oder, alternativ,
bei aufgesetzter Spritze, kann man Blut aspirieren oder man kann NaCl injizieren und
erzeugt ein kurzes Aufhellen durch Flush oder ein positives C-Mode Signal, ähnlich Clip 1.
Ergonomie und Charakter I wie bei LAX / IP.
Vergleich zur Px der V. jug. externa (SAX, OOP)
Voruntersuchung, Gefäß in 0,5 cm Tiefe. Durchmesser bei 3 mm grenzwertig für
Punktionsversuch. Klinisch war der Versuch aber notwenig (keine Armvenen bei Z.n.
Verbrennungen). Keine Vorpunktionen. Ausrichtung des Sonogramms nach Betrachter /
Interventionalisten, so dass rechts im Sonogramm kongruent mit der Stichrichtung der
Nadel wäre. Die Stichrichtung nach rechts würde zum Auftreten des Nadelartefakts rechts
bzw. die Stichrichtung nach links zum Auftreten des Nadelartefakts nach links führen.
Punktion mit Flexüle und NaCl - Aufsatz. Zunächst 1x rechts „daneben“ geschoben (das ist
bei OOP-Nadelführungstechnik normal, dass man nicht gleich zentriert punktiert!), dann
Rückzug und erneuter
(Clip 5_V. jug externa_SAX_Px_OOP_mit Flush)
Breitkreutz, R (2018), SonoABCD Online Supplement z. SOCRATES Manual Seite 7

Vorschub mit Punktion der anteriore Venenwand. Diese anteriore Venenwand wird
vollständig bei dem Manöver durch den Druck der Nadel auf das Gefäß komprimiert.
Danach Blutaspiration (nicht sichtbar im Sonogramm) und folgend Unterbrechungen wegen
Vorschub Flexüle. Ginge auch mit Injektion ohne und mit C-Mode (kurzes Aufblitzen, da
Schallkopf proximal in Fluss- und Injektionsrichtung) aufliegt. Abschliessend nach Vorschub
Flexüle Unterbrechung wegen Umgreifens zur Prüfung der intravasalen Lage, nach Injektion
mit NaCl, sehr kurzes, schwaches Flush-Signal (echogen). Es wäre im C-Mode deutlicher.
Abkürzungen
Px; Punktionen
B-Mode; Brightness (real-time 2D s/w-Bildgebung), C-Mode; Color
SAX; short axis (kurze Achse, transversal), LAX; long axis (lange Achse, longitudinal)
IP; in-plane Nadelführungstechnik, OOP; out-of-plane Nadelführungstechnik
Literatur
Panebianco NL et al. Acad Em Med 2009
Witting MD et al J Emerg Med. 2010
QR-Code zeigt auf ein YouTube online Tutorial, aus dem die 2 Fotos stammen.
Nicht alles ist kongruent zu unserer Lehrmeinung, insbesondere nicht, dass man die Nadel bei
OOP „unbedingt" in die Schnittebene bekommen soll.
Autor: Raoul Breitkreutz
Priv.-Doz. Dr. Dr. med., EDIC
Internist, Anästhesist, Notfall- und Intensivmedizin
Wissenschaftliches Netzwerk Akut- und Intensivmedizin SonoABCD
am Klinikum Frankfurt
Gotenstr. 6-8
65929 Frankfurt am Main (Höchst)
raoul.breitkreutz@gmail.com
Breitkreutz, R (2018), SonoABCD Online Supplement z. SOCRATES Manual Seite 8

ISBN 978-3-96228-075-8