Ärzteblatt April 2004 - Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern

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V 1 , (V 2 ) und VI verlaufen sowie die A. carotis interna, die die A. ophthalmica zur Augenhöhle abgibt. Nachbarschaftsbeziehungen bestehen auch zur Dura, die sich als Diaphragma sellae aufspannt und auch den N. opticus in der Orbita umhüllt. In seinem Vortrag über den unklaren Augenschmerz stellte F. Tost (Greifswald) den komplexen Rezeptorapparat von Cornea und Conjunctiva vor, die die höchste Innervationsdichte aller Augengewebe aufweisen und von denen häufig Beschwerden (auch chronischer Art) ausgehen. Tost teilte die Augenschmerzen in vier Kategorien ein: 1) reizfreies gesundes Auge; 2) Entzündung des Auges; 3) Schmerz im Kopfbereich mit Augenbeteiligung; 4) hirnorganische Erkrankungen. Th. Koppe (Greifswald) erklärte ausführlich die Anatomie der Nase. Phylogenetisch ist die menschliche Nase einzigartig, da sie hoch und schlank gestaltet ist, die Öffnungen nach unten gerichtet und nur noch drei Muscheln vorhanden sind. Die Nase ist bei Weitem nicht nur ein Riechorgan, sondern dient auch zur Konditionierung der Atemluft und zur Ausscheidung. Besonders wichtig sind die Nachbarschaftsbeziehungen der Nase zur Kieferhöhle, den Siebbeinzellen, der Keilbeinhöhle, der Orbita sowie dem Sinus cavernosus. Aufgrund der komplexen Nachbarschaftsbeziehungen gewinnen transnasale Applikationsformen unterschiedlicher Medikamente zunehmend an Bedeutung in der Therapie unterschiedlicher Migräne und Kopfschmerzformen. H. Kaftan (Greifswald) berichtete über therapieresistente Otalgien, die nicht nur ein HNO-ärztliches Problem darstellen. Otalgie steht dabei für Schmerzen, die zwar in das Ohr projiziert werden, aber oft nicht dort ihren Ursprung haben. Nach Ausschluß von manifesten HNO-ärztlichen pathologischen Erkrankungen (Fremdkörper, Trauma, Hämangiom, Neoplasie) ist eine differentialdiagnostische Abklärung von therapieresistenten Otalgien durch verschiedene Fachgebiete notwendig. In seinem Vortrag „Kraniomandibuläres, kraniozervikales und kraniosakrales System“ unterstrich J. Buchmann (Rostock), daß die ganzheitliche Betrachtungsweise bei vielen Schmerzereignissen des Kopfes nicht außer acht gelassen werden kann. Über das kraniozervikale System, zu dem myofasziale Strukturen wie die vordere Halsfaszie, infrahyale Muskeln, Pars descendens, M. trapezius, M. sternocleidomastoideus zählen, wird der Kopf mit Strukturen des Halses und des oberen Thorax verbunden. Über den Clusterkopfschmerz (Bing-Horton-Kopfschmerz) und Sinus cavernosus referierte Ch. Kessler (Greifswald). Der Clusterkopfschmerz ist ein streng einseitig auftretender, seitenkonstanter Kopfschmerz, der in bis zu acht Attacken täglich (auch aus dem Schlaf heraus) von 30 – 180 Minuten periorbital, hinter der Orbita bzw. in der Orbita auftreten kann: Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Als Auslöser sind häufig Alko- AUSGABE 4/<strong>2004</strong> 14. JAHRGANG KONGRESSBERICHT hol oder bestimmte Medikamente (z. B. Histamin oder Nitroglyzerin) bekannt. J. Fanghänel (Greifswald) sprach in seinem Übersichtsvortrag über die anatomischen Grundlagen von Neuralgien im Mundund Gesichtsbereich. Der Kopf-Halsbereich weist eine große Anzahl von Nozizeptoren auf, die sich in den Hirnhäuten, Periost, Suturen, Bindegewebe, Weichteilen und in den Organen befinden. Für die sensible Innervation des Kopfes sind der N. trigeminus (V), N. glossopharyngeus (IV), N. vagus (X), Äste des Plexus cervicalis sowie Spinalnervenäste verantwortlich. Aus anatomisch-topographischer Sicht gibt es viele kritische Strukturen, in denen Ursachen für Engpaßsyndrome, Neuralgien bzw. Schädigungen einiger Hirnnerven zu finden sind. Insbesondere interessant sind hier das Foramen jugulare, der Sinus cavernosus sowie die okzipitozervikale Übergangsregion. J. Fanghänel (Greifswald) und W. Liebschner (Schwerin) stellten in einem gemeinsamen Vortrag den M. psoas als Paradebeispiel für eine funktionell-anatomische Problemzone vor. Der M. psoas hat enge topographische Beziehungen zum Plexus lumbalis, zur Niere, zum Ureter sowie zum N. genitofemoralis, der ihn durchbohrt. Aufgrund dieser komplexen anatomischen Beziehungen kann bei unklaren Rückenschmerzen, die in den Bauch ausstrahlen und urologisch, gynäkologisch sowie chirurgisch unauffällig sind, ein myofasziales Problem des M. psoas vorliegen. Aus der Sicht eines betroffenen Schmerzpatienten berichtete J. Klein (Göttingen) über seine Erfahrungen mit verschiedenen deutschen Schmerzkliniken. Besonders fokussiert wurde dabei auf die psychologischen Aspekte, die von den behandelnden Ärzten immer wieder ins Spiel gebracht wurden. Leider blieben vom Patienten funktionell anatomisch geschilderte Beobachtungen im Zusammenhang mit dem chronischen Schmerzphänomen unbeachtet. Ergänzt wurde das Curriculum Anatomie und Schmerz durch die seminaristischen Veranstaltungen, welche zum einen ein neurologisch-kinesiologisches Übersichtskonzept mit Untersuchungstechniken der Hirnnerven – P. Ridder (Freiburg) – sowie zum anderen ein diagnostisch-therapeutisches Übersichtskonzept Spannungskopfschmerzphänomene – F. Baudet (Aachen) – verfaßten. Im Rahmen eines Sondervortrags erarbeitete U. Preuße (Essen) die manigfaltigen Zusammenhänge zwischen Ernährung und chronischer Schmerzkrankheit mit den daraus resultierenden Konsequenzen für die tägliche Praxis. Dr. U. Preuße, Essen J. Giebel, Greifswald SEITE 137
RECHT Typische Behandlungsfehler aus der Praxis der Norddeutschen Schlichtungsstelle Der Hausarzt sieht sich – auch außerhalb notärztlicher Einsätze – relativ häufig mit Thoraxschmerzen von Patienten konfrontiert. Nach epidemiologischen Daten sind zwar nur rund 10% aller Thoraxschmerz-Ereignisse durch potentiell lebensbedrohliche Zustände, wie z. B. einen Herzinfarkt oder eine Lungenembolie bedingt, andererseits muß der Hausarzt beim Thoraxschmerz stets die Möglichkeit eines abwendbar gefährlichen Verlaufes beachten. Dazu gehört neben der sachgerechten Veranlassung entsprechender diagnostischer Maßnahmen, wie dem Einsatz eines EKG, auch hinreichende Sicherheit in der Interpretation entsprechender Befunde. Dies bezieht sich nicht nur auf die Einordnung des erhobenen Befundes, sondern auch die Aussagewahrscheinlichkeit eines Verfahrens (Spezifität und Sensitivität) im Hinblick auf die gesuchte bzw. auszuschließende Diagnose. Auch hierbei spielt die unmißverständliche Beratung des Patienten im Hinblick auf eine notwendige Wiedervorstellung beim Arzt bei bestimmten Symptomen und die Dokumentation dieser Beratung in der Karteikarte eine wichtige Rolle. Kasuistik: Ein 45-jähriger Patient stellte sich am 05.08.2000 bei einem Arzt für Allgemeinmedizin vor, der zu diesem Zeitpunkt notärztlich tätig war. Er habe Schmerzen im Brustbereich, die sich auf den gesamten Oberkörper und beide Arme sowie den Kopf ausgedehnt hätten, geschildert. Daraufhin sei ein EKG angefertigt worden, das ihm wegen einer möglichen Weiterbehandlung mitgegeben worden sei. Am 07.08.2000 habe er den Arzt erneut aufgesucht, wo erneut ein EKG und weitere Untersuchungen durchgeführt wurden. Nachdem entsprechende Ergebnisse vorlagen, habe der Arzt ihn wenige Stunden später ins Krankenhaus eingewiesen, wohin er im privaten Pkw gefahren sei. Dem Arzt wird der Vorwurf gemacht, einen Herzinfarkt nicht erkannt und dessen Behandlung somit verzögert zu haben. In der Stellungnahme zu den Vorwürfen wird seitens des behandelnden Arztes ausgeführt, der Patient habe Schmerzen im Brust- und Rückenbereich, die in den rechten Arm ausstrahlten, geschildert. Übelkeit und Schweißausbrüche hätten nicht vorgelegen. Die klinische Untersuchung einschließlich eines EKGs seien unauffällig gewesen. Nachdem bei einer wiederholten Vorstellung am 07.08.2000 und einem erneut SEITE 138 Heute: Mangelhafte ärztliche Disposition bei Myokardinfarkt angefertigten EKG erstmals Auffälligkeiten auftraten, seien weitere Untersuchungen veranlaßt und schließlich die Einweisung in die Klinik erfolgt. Der Gutachter kommt in seiner Expertise zu dem Schluß, daß bereits am 05.08.2000 eine Klinikeinweisung hätte veranlaßt werden müssen, und in der nicht erfolgten Einweisung ein vermeidbarer Fehler zu sehen sei. Wie im Gutachten im einzelnen ausgeführt, liefert bereits das EKG vom 05.08.2000 Hinweise auf ein Infarktgeschehen. Im Zusammenhang mit den geschilderten Beschwerden wäre eine Krankenhauseinweisung bereits zu diesem Zeitpunkt erforderlich gewesen. Hierfür hätte die für diesen Fall vorgeschriebene Form des Krankentransportes gewählt werden müssen. Insofern erkennt der Gutachter auch in dem am 07.08.2000 im privaten Pkw erfolgten Transport in die Klinik einen Fehler. Aufgrund der kardiologischen Befunde ging der Gutachter davon aus, daß dem Patienten aus dem ärztlichen Fehler kein dauernder Gesundheitsschaden erwachsen ist. Auch die Schlichtungsstelle ging davon aus, daß vermeidbare Fehler vorlagen. Sie beziehen sich auf die fehlerhafte Interpretation des ersten EKG, die unterlassene Klinikeinweisung am 05. August sowie die unzureichenden Transportbedingungen bei der am 07. August erfolgten Einweisung. Aufgrund der kardiologisch-klinischen Befundlage ging auch die Schlichtungsstelle davon aus, daß sich der Gesundheitsschaden des Patienten auf zwei Tage andauernde Beschwerden im Sinne von vermeidbaren Schmerzen im Thorax-Bereich beschränkt hatte. Insoweit hielt die Schlichtungsstelle die geltend gemachten Ansprüche für begründet. Verfasserin: Prof. Dr. med. Gisela Fischer Ärztliches Mitglied der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen Hans-Böckler-Allee 3, 30173 Hannover Bewertung: Symptome, die auf ein Infarktereignis hindeuten können, erfordern eine höchst umsichtige Disposition des erstbehandelnden Arztes. Die sofortige Klinikeinweisung ist dabei „state of the art“. ÄRZTEBLATT MECKLENBURG-VORPOMMERN
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