Ärzteblatt April 2004 - Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern

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Darmverletzungen bei der gynäkologischen Laparoskopie Empfehlungen zur Vermeidung und rechtzeitigen Therapie K. Kolmorgen Darmverletzungen stehen nach den Bauchdeckengefäßverletzungen an zweiter Stelle der Komplikationen der gynäkologischen Laparoskopie. Ihre Häufigkeit wird mit 0.06 bis 0,8 % sehr unterschiedlich angegeben. Das Hauptproblem bei diesen Darmverletzungen besteht darin, daß ein großer Anteil primär nicht erkannt wird und erste ernste Symptome oft fehlgedeutet werden. Nicht erkannte Darmverletzungen führen nach einem beschwerdefreien Intervall nach zwei bis drei Tagen zu einer zunehmenden Peritonitis. Nur durch eine frühzeitige operative Therapie sind dann weitere Folgen zu vermeiden. Erfolgt in solchen Fällen nach dem klinischen Aspekt erst eine blinde antibiotische Therapie, entwickelt sich ein protrahiert verlaufendes Krankheitsbild, bei dem es zu Todesfällen kommen kann. AUSGABE 4/<strong>2004</strong> 14. JAHRGANG WISSENSCHAFT UND FORSCHUNG In der vorliegenden Arbeit sollen nach Darstellung der wesentlichen Problematik laparoskopischer Darmverletzungen praxisrelevante Empfehlungen gegeben werden, um Darmverletzungen bei der Laparoskopie zu reduzieren und andererseits eingetretene Verletzungen frühzeitig erkennen zu können. Darmverletzungen bei der Laparoskopie entstehen entweder beim blinden Einführen der Instrumente für den laparoskopischen Zugang (Veress-Nadel oder Optiktrokar), während des Einstechens der Arbeitstrokare oder beim laparoskopischen Operieren. Die zuerst genannten Verletzungen sind die häufigsten und verursachen auch am meisten Probleme, auf die besonders hingewiesen werden soll. A N Z E I G E SEITE 119
WISSENSCHAFT UND FORSCHUNG Darmverletzungen durch Arbeitstrokare oder beim laparoskopischen Operieren entstandene, werden meistens primär erkannt, sofort operativ versorgt und bleiben überwiegend ohne größere Folgen. Ausnahmen sind die schon erwähnten primär nicht erkannten Darmdefekte durch Koagulationsinstrumente, bei denen sich erst nach mehreren Tagen eine abdominale Symptomatik entwickelt. Sehr häufig handelt es sich hierbei um kleine laparoskopische Eingriffe wie Tubenkoagulationen oder einfache Adhäsiolysen, bei denen dann die Schwere der entstandenen Verletzung im krassen Widerspruch zum eigentlichen Eingriff steht. Eine Situation, die bei der Aufklärung zur Operation unbedingt zu berücksichtigen ist, da ihr sonst eine große forensische Bedeutung zukommt. Besonders gefährdet bezüglich der am häufigsten vorkommenden Darmverletzungen beim laparoskopischen Zugang sind Patientinnen mit Zustand nach Unter- und Oberbauchoperationen und Patientinnen mit vorausgegangenen intraabdominalen Entzündungen oder größeren Blutungen. Ursache hierfür sind die bei dieser Patientinnengruppe häufig vorkommenden intraabdominalen Verwachsungen, durch die z.B. bei einem fixierten Dünndarm an der Bauchwand eine Darmverletzung begünstigt wird. Deswegen muß bei diesen Risikopatientinnen neben einer besonders exakten Indikationsstellung zum laparoskopischen Eingriff eine risikominimierte Methode des laparoskopischen Zuganges eingesetzt werden. Die bewährtesten risikominimierten Methoden sind: 1. Eingehen mit der Veress-Nadel und möglichst dünnem Optiktrokar (2 – 5 mm Durchmesser) am Rippenbogenrand rechts in der Mammillarlinie. 2. Offene Laparoskopie 3. Minilaparoskopie Wird z.B. bei einer Patientin mit Z. n. Unterbauchlängsschnitt keine dieser Methoden eingesetzt und ohne Berücksichtigung des erhöhten Verletzungsrisikos am Bauchnabel eingegangen, ist im Falle einer Darmverletzung von einem ärztlichen Behandlungsfehler auszugehen. Da nicht nur bei Risikopatientinnen, sondern auch bei jeder anderen Laparoskopie durch das nicht zu umgehende blinde Einführen von Veress-Nadel und Optiktrokar eine Darmverletzung möglich ist, ist neben einer exakten Operationstechnik mit Ausführung des Aspirationstestes beim Verdacht auf eine mögliche Darmverletzung eine besondere Aufmerksamkeit geboten. Wie in solchen Verdachtsfällen vorgegangen werden sollte, ist in Tabelle 1 dargestellt. Bei Beachtung der folgenden zusammenfassenden Hinweise sind unter der Berücksichtigung der aktuellen Literatur und nach den Erfahrungen des Autors, Darmverletzungen bei der Laparoskopie zu reduzieren bzw. schwere Folgen bei eingetretener Verletzung, die auch bei ordnungsgemäßem Vorgehen nie sicher zu verhindern sind, vermeidbar. Tab. 1: Vorgehen beim Verdacht auf Darmverletzung Bei Aspiration von Darminhalt bzw. sichere Trokarlage im Darm Belassen von Veress-Nadel bzw.Trokar im Bauchraum! Entweder: Zweiten laparoskopischen Zugang (event. am Rippenbogen) legen und endoskopische Naht der Läsion nach Entfernung des Instrumentes unter Sicht Oder: Laparotomie bei liegender Veres-Nadel/Trokar und operative Versorgung der Läsion nach Entfernung der Instrumente Bei unsicherer Veress-Nadel bzw Trokarposition (möglicherweise durchstochener Darm oder ähnliches) Nach CO2-Insufflation Kontrolle der Veress-Nadel-/Trokarlage über eine Arbeitstrokarhülse mit einer 5mm Optik Bei mehrfach erfolgter Platzierung von Veress-Nadel bzw. Trokar Subtiles Suchen nach einer möglichen Darmläsion. Da im negativen Falle eine Darmverletzung trotzdem nicht sicher auszuschließen ist, muß dieses Risiko bei der postoperativen Verlaufsbeobachtung berücksichtigt werden. – Bei Risikopatientinnen (Z. n. Mehrfachlaparotomie oder Unterbauchlängsschnitt) muß eine risikominimierte Methode des laparoskopischen Zuganges gewählt werden. – Risikopatientinnen sollten dort laparoskopiert werden, wo die unmittelbare Möglichkeit der fachgerechten Notversorgung durch eine Laparotomie gegeben ist. – Alle Darmverletzungen müssen operativ versorgt werden. Hierzu zählen auch größere Serosadefekte und Verletzungen mit der Veress-Nadel, da letztere auch zu einer Peritonitis führen können. – Bei unklaren abdominalen Beschwerden nach einer Laparoskopie muß an eine Darmverletzung gedacht und eine entsprechende Diagnostik eingeleitet werden. Letztlich ist nur durch eine rechtzeitige Re-Laparoskopie oder Laparptomie eine exakte Diagnose möglich. – Akute abdominale Beschwerden einen Tag bis drei Tage nach einer diagnostischen oder operativen Laparoskopie haben in der Regel keine banale Ursache (z.B. Darminfekt), sondern sind meistens durch Darm-, Ureter- oder Blasenverletzungen bzw. Nachblutungen bedingt – Ohne eine genaue Diagnostik sollte bei abdominalen Beschwerden nach einer Laparoskopie keine antibiotische Behandlung erfolgen. – Auch bei 10 bis 14 Tage nach einer Laparoskopie einsetzenden abdominalen Beschwerden kann eine Darmverletzung (penetrierende Koagulationsnekrose) vorliegen. Literatur beim Verfasser: Prof. Dr. med. Klaus Kolmorgen Klinikum Südstadt Rostock Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Südring 81, 18059 Rostock SEITE 120 ÄRZTEBLATT MECKLENBURG-VORPOMMERN
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