Die Angst des Pflegepersonals in der Psychiatrie und

Die Angst des Pflegepersonals in der Psychiatrie und Interventionsmöglichkeiten der Pflegedienstleitung
Autor Hans Utz e-mail: Johann.Utz@pflege-i.med.uni-muenchen.de
Institut Bildungszentrum für Pflegeberufe Frankfurter Ring 105a, 80807 München
Erschienen 4/93
Sonstiges Managementseminar zur Pflegedienstleitung - Betreuer:Hans Wagner, Dipl. Psych.
Inhaltsverzeichnis
1.0 Intention
2.0 Aufbau der Arbeit
3.0 Begriffsbestimmung Angst
4.0 Mögliche Ursachen von Angst in der Psychiatrie
4.1 Psychiatrische Krankheitsbilder
4.2 Gewalt und Aggression in der Psychiatrie
4.3 Vorurteile und Erfahrungen
4.4 "Öffentliche Meinung"
4.5 Forensische Psychiatrie
4.6 Krankenpflegeausbildung
5.0 Die Befragung
5.1 Thesen
5.2 Ansatz der Befragung
5.3 Beschreibung der erhobenen Daten
5.4 Analyse der Daten
5.5 Fazit
6.0 Ziel
7.0 Schritte und Maßnahmen
7.1 Gespräch
7.2 Stationsleiterbesprechung
7.3 Teambesprechung
7.4 Fallbesprechung
7.5 Innerbetriebliche Fortbildung
7.6 Balint-Gruppen
7.7 Supervision
7.8 Öffentlichkeitsarbeit
7.9 Pflegesystem

7.10 Praktische Abwehrtechniken physischer Gewalt
8.0 Zusammenfassung und Stellungnahme
9.0 Anhang
9.1 Literaturverzeichnis
9.2 Fragenkatalog
1.0 Intention
Angst ist ein Gefühl, das wir alle kennen. Sie gehört zu unserem Leben, wie viele andere Gefühle auch, so
zum Beispiel Wut, Ärger, Trauer, Ekel. In der Krankenpflege sind wir überproportional häufig mit diesen
Gefühlen konfrontiert. Angst, damit meine ich die Angst vor dem Patienten und im Umgang mit dem
Patienten, ist ein für die Psychiatrie spezielles Phänomen. Gefühle bestimmen maßgeblich unser Tun und
Unterlassen, wir tragen sie ständig in uns. In spezifischen Situationen treten sie an die Oberfläche, kommen in
unser Bewußtsein, und dann wird bedeutsam, was diese Gefühle mit uns machen, beziehungsweise was wir
mit uns machen lassen.
Da die Angst also durchaus normal ist, sollte man doch annehmen können, daß der Umgang mit ihr
gewöhnlich ist, das heißt, wir sollten gewohnt sein, mit ihr umzugehen.
Angst ist in allen Lebensbereichen anzutreffen, und so ist es nur konsequent, daß sie auch in unserer
Arbeitswelt vorhanden ist. In der Psychiatrie spielt Angst eine große Rolle. Zum einen auf Seiten der
Patienten. Oft finden wir hier pathologische Angst vor, als Krankheit, als Symptom einer Erkrankung, mit dem
psychiatrisch geschultes Personal gut umgehen kann, wohl in erster Linie deshalb, weil das dazu notwendige
Wissen gelernt wurde. Zum anderen gibt es die Angst der Pflegenden vor den Patienten. Vor allem im
Zusammenhang mit Zwangsunterbringung und der damit verbundenen Zwangsbehandlung in psychiatrischen
Akutsituationen, weil dabei die Aggressivität der Patienten eine bedeutende Rolle spielt. Auch bei dieser
Angst sind zur adäquaten Bewältigung gelernte Fähigkeiten in gleichem Umfang notwendig wie im Umgang
mit der pathologischen Angst der Patienten.
Während meiner langjährigen Tätigkeit in der psychiatrischen Krankenpflege habe ich größtenteils die
Erfahrung gemacht, daß Pflegepersonal auf der einen Seite mit der pathologischen Angst der Patienten gut
umgehen kann, der Umgang mit der eigenen Angst dagegen problembehaftet war. Ich habe es selten erlebt,
daß Angst im Team ein Thema war. Vielmehr habe ich erlebt, daß Angst tabuisiert wurde, mit ungeeigneten
Strategien bewältigt, verdrängt oder verleugnet wurde.
Aufgrund dieser Erlebnisse und Erfahrungen habe ich diese Thematik für meine Facharbeit gewählt, um
genauer und gezielt hinzuschauen, wie Pflegende in der Psychiatrie mit ihrer eigenen Angst umgehen oder
sie umgehen, und welche Rolle der Pflegedienstleitung zukommen kann, welche Interventionsmöglichkeiten
sie hat, um einen adäquten Umgang mit Angst zu ermöglichen.
Bedanken möchte ich mich bei meinem Betreuer Hans Wagner, der mir wertvolle Anregungen gegeben hat,
sowie bei allen Kolleginnen und Kollegen, die in Gesprächen und Diskussionen sich mit mir und dem Thema
auseinandergesetzt haben.
2.0 Aufbau der Arbeit
Im Mittelpunkt der Arbeit steht eine von mir durchgeführte Befragung von Pflegenden zum Thema Angst. Ich
habe mit fünf Krankenschwestern und fünf Krankenpflegern in einem psychiatrischen Großkrankenhaus

strukturierte Gespräche geführt, die im Durchschnitt je 45 Minuten dauerten. Der den Interviews zugrunde
liegende Fragenkatalog ist der Anlage beigefügt. Die Auswahl der Gesprächspartner war beliebig, lediglich
gab es die Einschränkung, daß die Pflegenden in den Bereichen Akutpsychiatrie (8) und Forensik (2) tätig
sind. Die Gesprächsbereitschaft war groß, es war überhaupt kein Problem, interessierte Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter zu finden, die sich auf das Gespräch einlassen wollten. Ich habe die Gespräche protokolliert,
anschließend beschrieben, ausgewertet und analysiert.
Vorweg stelle ich, nach der Begriffsbestimmung, in einem theoretischen Teil die möglichen Ursachen der
Angst der Pflegenden in der Psychiatrie dar, der sich im Wesentlichen auf Literatur stützt, aber auch eigene
Erfahrungen enthält.
3.0 Begriffsbestimmung Angst
Bevor ich in die Thematik einsteigen kann, ist es unerläßlich, den Begriff Angst zu beschreiben und zu
bestimmen. In der Literatur finden sich unterschiedliche Definitionen von Angst, bedingt durch die
unterschiedlichen Ansätze der Autoren.
Das Wörterbuch der Psychiatrie und klinischen Psychologie beschreibt Angst als einen "Affektzustand, bei
dem eine Gefahr erwartet wird, auf die sich die Psyche bereits vorbereitet hat. Angst stellt eine der
menschlichsten und häufigsten Erscheinungen des normalen und abnormen psychischen Lebens dar. Angst
wird begrifflich nicht immer scharf von Furcht und Schreck unterschieden. Daher kann mit Angst gemeint sein,
die sich in einfühlbarer Weise auf einen Gegenstand richtet (Objektangst, Realangst, Furcht) oder unbestimmt
bleibt (objektlose oder frei flottierende Angst)".
Für Dörner ist Angst ein "wichtiges Grundgefühl, das immer wieder auftaucht, und vor vielen anderen
unerlaubten Gefühlen steht". Er versteht Angst als die Besorgnis und Erregung in Situationen, die objektiv
und / oder subjektiv als meist noch undeutliche Bedrohung zu sehen sind, z.B. Bedrohung der Selbstachtung,
der Selbstwahrnehmung oder der körperlichen Unversehrtheit. Angst ist eine Energie, eine bestimmte
Aufmerksamkeitsmenge für Gefahren, und damit auch eine Aufforderung zum Handeln.
Ammon erklärt Angst als "eine zentrale Ich-Funktion, die zur Bewältigung von Realität unbedingt erforderlich
ist. Im Sinne einer Regulationsfunktion ermöglicht die Angst in einem mittleren Bereich der Intensität
Kreativität, das heißt, Veränderung und flexible Zuordnung des gesamten Ich-Struktur-Musters. Die
konstruktive Angst macht den Menschen zum Menschen, sie wirft ihn auf sich selbst zurück, sie macht ihn
echt, er kann in einem Zustand konstruktiver Angst, die ihn nicht völlig überflutet und zur Desintegration führt,
zu einer Bereicherung seiner Identität gelangen".
Riemann betrachtet die "Angst unter einem Doppelaspekt: einerseits kann Angst uns aktiv machen,
andererseits kann sie uns lähmen. Angst ist immer ein Signal und eine Warnung bei Gefahren, und sie enthält
gleichzeitig einen Aufforderungscharakter, nämlich den Impuls, sie zu überwinden".
Nach meinem Empfinden ist Angst ein Gefühl der Enge, Beklemmung und Bedrohung, also ein
unangenehmer, angespannter Zustand, beziehungsweise eine negative Erwartungshaltung, die die willens-
oder verstandesmäßige Steuerung mindern oder aufheben kann, in jedem Fall aber beeinflußt.
4.0 Mögliche Ursachen von Angst in der Psychiatrie

Von den vielen möglichen Ursachen, die Angst beim Pflegepersonal in der Psychiatrie bedingen, greife ich
diejenigen heraus, die meiner Meinung nach wichtig sind, und die in der Regel, natürlich unterschiedlich stark
ausgeprägt, auf alle psychiatrischen Kliniken und die darin Beschäftigten zutreffen.
4.1 Psychiatrische Krankheitsbilder
Für das Erleben von Angst in der Psychiatrie sind die psychiatrischen Krankheitsbilder von zentraler
Bedeutung. Bei fast allen psychischen Erkrankungen spielen Aggression und Gewalt, in welcher Form auch
immer, eine Rolle. Um die Angst des Pflegepersonals verstehen und möglicherweise nachvollziehen zu
können, erscheint es mir wichtig, die relevanten Krankheitsbilder kurz zu beschreiben.
Die moderne Psychiatrie ist, was ich sehr positiv finde, dazu übergegangen, die Patienten nicht mehr
ausschließlich mit Diagnosen zu versehen, weil die dadurch entstehenden Auswirkungen eher nachteilig für
die Patienten sind, sondern die gezeigten Symptome zu benennen und zu beschreiben, das heißt, dem
Patienten ein Syndrom zuzuordnen. Für die Pflege ist es von untergeordneter Bedeutung, ob ein manisches
Syndrom im Rahmen einer Schizophrenie oder einer schizoaffektiven Psychose auftritt. Die pflegerische
Behandlung ist in der Regel dieselbe. Für den Patienten ist es allerdings ein großer Unterschied, ob er den
Stempel "Schizophrenie" aufgedrückt bekommt oder "schizoaffektive Psychose". Die nun folgenden
Symptome halte ich für bedeutsam.
Wahn kommt bei verschiedenen psychischen Krankheiten vor, am häufigsten bei schizophrenen Psychosen,
des weiteren bei akuten organischen Psychosen. Wahn ist per definitionem eine objektive falsche
Überzeugung, die mit absoluter Gewißheit festgehalten wird, und durch gegenteilige Evidenz nicht korrigierbar
ist. Der Wahn kann verschiedene Themen haben.
Im Beziehungswahn bezieht der Kranke Dinge auf sich, zum Beispiel Ansagen im Radio oder Fernsehen,
Artikel in der Zeitung, aber auch Äußerungen des Personals, Blicke, Gesten, Handlungen.
Im Beeinträchtigungswahn sieht der Kranke das, was um ihn herum geschieht, nicht nur auf sich bezogen,
sondern gegen sich gerichtet. Er glaubt, man wolle ihn beleidigen, herabsetzen, schädigen oder gar
vernichten.
Eine weitere Steigerung des Beeinträchtigungswahns ist der Verfolgungswahn. In ihm werden harmlose
Ereignisse in der Umwelt als Anzeichen von Bedrohung und Verfolgung empfunden. Diesen Empfindungen,
der sogenannten Wahnspannung, folgt dann eine konkrete Deutung, zum Beispiel, er werde als Mörder
gesucht, er werde von Terroristen verfolgt, man trachte ihm nach dem Leben, wolle ihn vergiften.
Ein typisches Symptom der manischen Erregung ist der Größenwahn. In ihm überschätzt der Patient seine
eigene Person und Bedeutung, seine Fähigkeiten und Leistungen. Er fühlt sich berufen und ausersehen, hält
sich für Gott, den Welterlöser. Auch die Umgebung kann in den Wahn miteinbezogen werden.
Im psychotischen Erleben sind Wahn und Halluzination eng miteinander verbunden. Die enge Beziehung der
Halluzination zum Wahn besteht darin, daß auch hier der Patient fest und unkorrigierbar von der Realität
dessen, was er erlebt, überzeugt ist. Halluzinationen sind Sinnestäuschungen und Trugwahrnehmungen und
unterscheiden sich von der normalen Wahrnehmung dadurch, daß sie nicht durch einen äußeren Sinnesreiz
hervorgerufen werden. Halluzinationen gibt es auf allen Sinnesgebieten. Am bedeutsamsten sind die
akustischen und optischen Halluzinationen.

Bei akustischen Halluzinationen hört der Kranke Stimmen oder Geräusche, die das eigene Tun begleiten, das
heißt kommentieren, oder aber bestimmen. Diese imperativen Stimmen sind von herausragender Bedeutung,
weil der Kranke deren Befehl oftmals ausführt. So können ihm Stimmen befehlen, jemanden zu schlagen oder
gar zu töten, aber auch sich selber schwer zu schädigen.
Optische Halluzinationen sind für das Delir charakteristisch. Dabei handelt es sich um das halluzinatorische
Sehen von Umweltobjekten, häufig kleinen, sich lebhaft bewegenden Tieren.
Beeindruckend sind auch katatone Symptome. Damit sind Störungen der Motorik und des Antriebs gemeint.
Im Vordergrund steht die psychomotorische Unruhe und Erregung. Die Patienten sind ständig in Bewegung,
werden aggressiv, zerstören was ihnen in die Hände kommt, und greifen Mitpatienten und Personal an. Es ist
mir noch wichtig zu sagen, daß die gezeigten Symptome ausschließlich Ausdruck einer psychischen
Erkrankung sind, das heißt, sie sind vom Patienten nicht willentlich beeinflußbar.
Neben den psychotischen Erkrankungen gibt es in der Psychiatrie eine ständig steigende Zahl von
Abhängigkeitskranken. Gerade in der Aufnahmesituation sind diese Patienten oft alkoholisiert, dadurch
gereizt, rechthaberisch, krankheitsuneinsichtig, und verstehen oft nicht, daß sie in einem psychiatrischen
Fachkrankenhaus behandelt werden müssen. Daraus resultieren dann verbale und auch körperliche
Aggressionen gegenüber dem Pflegepersonal, das die undankbare Aufgabe hat, sich den oft unerfüllbaren
Wünschen der Patienten in den Weg stellen zu müssen.
4.2 Gewalt und Aggression in der Psychiatrie
"Gewalt gehört nun einmal zur psychiatrischen Arbeit" ist eine vorherrschende Meinung. Tatsächlich kommen
Aggression und Gewalt wohl mindestens einmal pro Tag in einer durchschnittlichen Psychiatrischen Klinik vor.
Und mit Sicherheit werden nicht alle Fälle bekanntgemacht.
Gewalt und Aggression gibt es in unterschiedlichen Formen und Ausprägungen. Von überragender
Bedeutung für das Erleben von Angst ist nach meiner Meinung die körperliche Aggression, das heißt, ein
Patient greift einen Pflegenden körperlich an. Aber auch verbale Aggression beeinflußt unser Erleben und
unser Tun. Wie stark die Beeinflussung ist, hängt von der subjektiven Beurteilung des Betroffenen ab. Jeder
erlebt Aggression und Gewalt anders.
Nico Oud hat in seiner Studie 1991 gezeigt, daß 20 Prozent der Pflegenden durchschnittlich einmal pro
Woche mit einer für sie schwierigen Situation von Aggression konfrontiert werden. Er hat ermittelt, daß 10
Prozent der Pflegekräfte durchschnittlich einmal pro Monat körperlich angegriffen werden.
Viele psychiatrische Kliniken dokumentieren sogenannte besondere Vorkommnisse. Damit sind in der Regel
Suizide, Suizidversuche, Entweichungen und Tätlichkeiten gemeint. Tätlichkeiten sowohl zwischen Patienten,
als auch zwischen Patient und Personal. Ich habe mir von einer typischen psychiatrischen Aufnahmestation,
25 Betten, gemischtgeschlechtliche Belegung, regionaler Versorgungsauftrag, 15 Planstellen im
Pflegebereich, je zur Hälfte mit Krankenschwestern und Krankenpflegern besetzt, die Dokumentation der
besonderen Vorfälle angeschaut. In dem Zeitraum von März 1993 bis Mai 1994 erfolgten 43 Tätlichkeiten von
Patienten gegenüber dem Pflegepersonal. Die Verletzungen reichten von Ohrfeigen und Kratzwunden über
Bißverletzungen und Würgemalen bis hin zu Augenverätzung, Kapselanriß im Kniegelenk und Bänderriß im
Sprunggelenk. In sieben Fällen mußte aufgrund der Schwere der Verletzung eine ärztliche Behandlung
erfolgen. Dokumentiert sind natürlich nur die äußeren, die sichtbaren Verletzungen. Was aber im Inneren der

Pflegenden verletzt wird, bleibt verborgen.
4.3 Vorurteile und Erfahrungen
Wir werden geprägt durch die Sozialisation, und diese Prägung ist so stark, daß sie uns ein ganzes Leben
lang begleitet. Im Rahmen der Sozialisation lernen wir die Werte und Normen der Gesellschaft, zum großen
Teil verinnerlichen wir diese. Auf diese Weise übernehmen wir auch Vorurteile. Vorurteile sind vorgefaßte,
meist negative Urteile, die auf ihren Wahrheitsgehalt nicht überprüft werden. Sie beeinflussen uns unter
anderem beim Kategorisieren von Personen und Situationen.
Die Psychiatrie und mit ihr die psychisch Kranken sind mit Vorurteilen überlastet. Die Ursachen dafür sind
manigfaltig. Für mich stehen zwei Aspekte im Vordergrund, zum einen das offensichtliche Bedürfnis der
Gesellschaft, sich von allem "Unnormalen" abzugrenzen, und es somit auszugrenzen, zum anderen die
verheerende Geschichte der Psychiatrie. So kann das dadurch entstandene Bild der Psychiatrie in uns sein,
ohne uns bewußt zu sein, in bedeutsamen Situationen kann es aber an die Oberfläche treten.
Vorurteile entstehen aber auch aufgrund von Erfahrungen. Ein Beispiel: Wenn ich wiederholt erlebt habe, daß
immer dann, wenn ich mit einer weiblichen Kollegin auf einer Akutstation Nachtdienst hatte, und kritische
Situationen nicht mehr oder nur mit externer Unterstützung beherrschbar waren, kann dies dazu führen, daß
ich zukünftig mit Angst reagiere, wenn ich wieder mit einer Krankenschwester zum Nachtdienst eingeteilt bin.
Daraus kann dann auch das Vorurteil entstehen, daß es gefährlich ist, wenn nicht zwei Krankenpfleger auf
einer psychiatrischen Akutstation zum Nachtdienst eingeteilt sind.
Ich will noch auf die Persönlichkeit des einzelnen unter Einbeziehung seines sozialen Umfeldes eingehen. Es
ist mir wichtig, daß auch die Bedeutung dieser beiden Faktoren gesehen wird. So unterschiedlich wie
Persönlichkeiten sind, so unterschiedlich ist auch das Empfinden von Angst. So kann eine Situation für den
einen massiv mit Angst besetzt sein, für den anderen ist sie im Rahmen des Normalen, löst keinerlei
bedeutsame Gefühle aus. Diese Unterschiede können auch bedingt sein durch die Tagesform, das heißt die
momentane psychische und physische Verfassung des Mitarbeiters. Einfluß nimmt sicherlich auch das soziale
Umfeld. Für mich gewinnt es dann an Bedeutung, wenn es nicht dazu geeignet ist, die Entspannung und
Entlastung zu erbringen, die notwendig ist.
4.4 "Öffentliche Meinung"
Wer hat nicht den heute nahezu klassischen Psychiatriefilm "Einer flog über das Kuckucksnest" gesehen?
Wer liest nicht fast tagtäglich zentimeterhohe Überschriften in der Boulevardpresse über "Irre" und
"Wahnsinn"?
Wer kennt nicht mindestens einen Menschen, der "nur schlechte Erfahrungen" in der Psychiatrie gesammelt
hat?
Ähnlich dem Mechanismus der unbewußten Aufnahme und Beeinflussung durch Werbung ist es auch
möglich, daß wir durch die öffentliche Meinung nicht willentlich beeinflußt werden.
Die öffentliche Meinung wird von vielen Seiten, durch verschiedene Faktoren und aus unterschiedlichen
Motivationen geprägt. Dominant ist sicherlich die Boulevardpresse, die, permanent unter
Veröffentlichungsdruck stehend, keine Gelegenheit ausläßt, Psychiatrie und psychisch Kranke halbwahr bis
falsch darzustellen. Zudem ist es in den letzten Jahren, bedingt durch stärkeren Konkurrenzdruck, in fast allen
Medien zu einer Abnahme der Seriosität gekommen. Es zählen nur noch Auflagenhöhe und Einschaltquote,

und die gilt es mit allen Mitteln hochzutreiben. Eine reißerische Berichterstattung ist ein dazu geeignetes
Mittel. So bleiben auch die in der Psychiatrie Tätigen davon nicht verschont.
Es ist aber mindestens von genauso großer Bedeutung, wie die Pflegenden in der Psychiatrie ihren Beruf
nach außen darstellen. So wie es vor 30 Jahren nicht unüblich war, daß ein verbeamteter Krankenpfleger
einer psychiatrischen Klinik als Beruf "Beamter beim Bezirk" angab, ist es auch heute für manche Mitarbeiter
noch schwierig, ihren Beruf und die damit verbundenen Tätigkeiten in der Öffentlichkeit differenziert
darzustellen.
So gelten in der Darstellung der Öffentlichkeit, um die krassesten Attribute zu nennen, schizophren Kranke als
unberechenbar, undurchschaubar, unheilbar, gewalttätig, allgemeingefährlich. Ein derart falsches Bild zu
revidieren und zu korrigieren, erfordert eine hohe Kompetenz, nicht nur an Fachwissen, auch im sozialen und
kommunikativen Bereich, kostet Kraft, mitunter Mut, und ist zudem eine sehr zeitraubende Angelegenheit.
Auch sind viele Pflegedienstleitungen zurückhaltend, wenn es um öffentliche Darstellung der psychiatrischen
Krankenpflege geht. Es wird immer noch diskutiert, ob und inwieweit die Pflegedienstleitung für die
Öffentlichkeitsarbeit zuständig ist.
4.5 Forensische Psychiatrie
Eine Sonderrolle innerhalb der Psychiatrie spielt die forensische Psychiatrie. Sie befaßt sich in erster Linie mit
der Rehabilitation von psychisch kranken Rechtsbrechern. Zudem hat sie die Aufgabe zu prüfen, ob aufgrund
psychischer Störungen des Patienten die Schuldfähigkeit für einen bestimmten Zeitpunkt aufgehoben,
beziehungsweise eingeschränkt war.
Der grundlegende Unterschied zur allgemeinen Psychiatrie besteht in der Rechtsgrundlage für den Aufenthalt
der Patienten, die im Strafgesetzbuch (StGB) und in der Strafprozeßordnung (StPO) festgelegt ist. Die zwei
bedeutsamen Rechtsbestimmungen lauten:
§ 63 StGB: Hat jemand eine rechtswidrige Tat im Zustand der Schuldunfähigkeit (§ 20) oder der verminderten
Schuldfähigkeit (§ 21) begangen, so ordnet das Gericht die Unterbringung in einem psychiatrischen
Krankenhaus an, wenn die Gesamtwürdigung des Täters und der Tat ergibt, daß von ihm infolge seines
Zustandes erhebliche rechtswidrige Taten zu erwarten sind und er deshalb für die Allgemeinheit gefährlich ist.
§ 64 StGB: Hat jemand den Hang, alkoholische Getränke oder andere berauschende Mittel im Übermaß zu
sich zu nehmen, und wird er wegen einer rechtswidrigen Tat, die er im Rausch begangen hat oder die auf
seinen Hang zurückgeht, verurteilt oder nur deshalb nicht verurteilt, weil seine Schuldunfähigkeit erwiesen
oder nicht auszuschließen ist, so ordnet das Gericht die Unterbringung in einer Erziehungsanstalt an, wenn
Gefahr besteht, daß er infolge seines Hanges erhebliche rechtswidrige Taten begehen wird.
Neben diesen beiden Rechtsbestimmungen gibt es in der StPO noch die Paragraphen 126 a (Einstweilige
Unterbringung) und 81 (Unterbringung zur Beobachtung des Beschuldigten), die aber nur eine untergeordnete
Rolle spielen, und deshalb keiner näheren Erläuterung bedürfen.
Alleine der Wortlaut der Paragraphen zeigt, welche Patienten sich dahinter verbergen können. So ist es
meiner Meinung nach nur zu verständlich, daß der Vorstellungskraft keine Grenzen gesetzt sind, wenn von
Allgemeingefährlichkeit und von erheblichen rechtswidrigen Taten die Rede ist. Forensische Psychiatrie
taucht in der Öffentlichkeit immer dann auf, wenn ein spektakuläres Verbrechen verübt wird, und der Täter
möglicherweise psychisch krank ist.

In der forensischen Psychiatrie ist das Pflegepersonal oft nur Wachpersonal, und fühlt sich dementsprechend
primär für die Sicherheit der Patienten verantwortlich. Das heißt aber auch, eine Auseinandersetzung mit den
Patienten erfolgt nur an den Rahmenbedingungen, inhaltlich wird nicht gearbeitet. Unter inhaltlicher Arbeit
verstehe ich den Aufbau einer tragfähigen Beziehung zum Patienten, und die Schaffung eines
therapeutischen Milieus auf der Station.
4.6 Krankenpflegeausbildung
Wie ich bereits am Anfang geschrieben habe, gehe ich davon aus, daß der Umgang mit Angst (und auch
anderen Gefühlen) gelernt werden muß. Dies sollte selbstverständlich in der Ausbildung geschehen. Es bietet
sich also an, die Inhalte der Krankenpflegeausbildung genauer zu betrachten.
Als geeignetes Mittel stehen hierzu die "Lehrpläne für die Berufsfachschule für Krankenpflege" zur Verfügung.
Diese wurden vom Bayerischen Staatsministerium für Unterricht, Kultus, Wissenschaft und Kunst 1992 zur
verbindlichen Erprobung erlassen. Diese Erprobung soll mindestens vier Schuljahre dauern, dann soll die
endgültige Einführung kommen. Ich habe die Lehrpläne dahingehend überprüft, welche der angegebenen
Unterrichtsinhalte geeignet sind, die soziale und kommunikative Kompetenz der Krankenpflegeschülerinnen
und -schüler zu fördern, sie in die Lage zu versetzen, mit und an Gefühlen zu arbeiten,
Bewältigungsstrategien zu lernen.
Der theoretische und praktische Unterricht in der Krankenpflegeausbildung umfaßt 1600 Stunden, davon sind
100 Stunden für die Grundlagen der Psychologie, Soziologie und Pädagogik vorgesehen. Von diesen 100
Stunden befassen sich mit der oben genannten Thematik 36 Stunden, davon 10 Stunden "Einsicht in die
Bedeutung von Lebensereignissen und Lebenskrisen für Lebenslauf und Konfliktbewältigung" und 26 Stunden
"Interaktion und Kommunikation".
Die praktische Ausbildung umfaßt 3000 Stunden, davon 400 Stunden in der Psychiatrie, Kinderkrankenpflege
und Kinderheilkunde, sowie in der Gemeindekrankenpflege. Das heißt, daß der praktische Einsatz der
Krankenpflegeschülerinnen und -schüler 4 Wochen beträgt, wobei es mittlerweile immer mehr
Krankenpflegeschulen gibt, die diese Zeit bis hin zu 8 Wochen verlängern.
5.0 Die Befragung
Die von mir gewählte Form der Datenerhebung, ein strukturiertes Interview, hat sich ergeben, weil ich aktuelle
Daten als Kernstück für diese Arbeit ansehe, und ein herkömmlicher Fragebogen, der anonym ausgefüllt
werden kann, mir für dieses Thema nicht geeignet schien.
5.1 Thesen
� Tabuisierte Angst hat einschneidende negative Auswirkungen auf den Einzelnen,
das Team und dabei vor allem auf die Pflege der Patienten.
� Angst kann, um abgewehrt zu werden, in ihr Gegenteil, das Ausüben von Macht,
verkehrt werden.
� Je geringer das Wissen und je schlechter die Informationen über einen Patienten
sind, desto wahrscheinlicher ist das Auftreten von diffusen Ängsten.

� Teams verhindern die inhaltliche Diskussion über Angst, indem sie sich
ausschließlich mit den Rahmenbedingungen auseinandersetzen.
� Die Krankenpflegeausbildung vermittelt nicht die notwendige soziale und
kommunikative Kompetenz, die erforderlich ist, um mit Angst adäquat umzugehen.
5.2 Ansatz der Befragung
Die Interviews habe ich mit dem Charakter eines vertrauensvollen Gespräches geführt, weil ich glaube, nur
auf diesem Weg ist es möglich, Antworten auf Fragen zu erhalten, die sehr persönlich sind, zum Teil sogar
intim. Bei der Auswahl der Fragen habe ich versucht, soweit möglich, Bezug auf die Thesen zu nehmen, um
Überprüfen zu können, ob diese noch zutreffend sind, oder zu revidieren sind.
In der Auswahl der Klinik steckt ein weiterer Aspekt. Die Klinik, die ich für die Befragung ausgewählt habe, gilt
als liberal, sie hat keine starren hierarchischen Strukturen, die Leitungen sind offen und aufgeschlossen, auf
allen Ebenen wird ein kooperativer Führungsstil praktiziert, im Umgang mit den Patienten steht der
sozialpsychiatrische Gedanke im Vordergrund. Regelmäßige Teambesprechungen sind ebenso etabliert wie
Leitungsbesprechungen, es gibt eine Stabsstelle für Innerbetriebliche Fortbildung, sowie eine
Weiterbildungsstätte für Psychiatrische Fachkrankenpflege. Für mich war es in diesem Zusammenhang
interessant zu erfahren, inwieweit derart günstige äußere Bedingungen einen Einfluß nehmen können auf den
Umgang mit Angst.
5.3 Beschreibung der erhobenen Daten
Meine Gesprächspartner (im folgenden MA für Mitarbeiter genannt), waren fünf Krankenschwestern und fünf
Krankenpfleger. Das Durchschnittsalter war 30 Jahre (von 21 bis 40 Jahre), alle MA waren 3-jährig
examinierte Krankenpflegekräfte, fünf davon mit 2-jähriger Zusatzausbildung in Fachkrankenpflege für
Psychiatrie. Die durchschnittlich Berufserfahrung in der Psychiatrie betrug 5,9 Jahre (von 2 bis 14 Jahren).
Acht MA waren in der Akutpsychiatrie, zwei in der Forensischen Psychiatrie tätig.
Ich beschreibe nun anhand des Fragenkatalogs die von mir erhobenen Daten.
Jeder versteht und erlebt Angst anders. Was verstehen Sie unter Angst und wie
erleben Sie Angst (kognitive, emotionale und vegetative Ebene)?
Angst wird nahezu übereinstimmend als Ausnahmezustand beschrieben, der in schwer beherrschbaren
Situationen auftritt, bei gespannten Patienten, aber auch in Sorge um den suizidalen Patienten. Im
Vordergrund steht ein Gefühl der Unsicherheit, ob und wie gehandelt werden soll, der Hilflosigkeit, wie
reagiert werden soll, aber auch der Bedrohung bis hin zur Lebensbedrohung.
Auf der vegetativen Ebene werden Schweißausbrüche, Unruhe, Herzklopfen, Aufregung und Zittern genannt.
Ist Angst ein Thema das Sie beschäftigt? Wie oft beschäftigt Sie Angst? Gibt es für
Sie spezifische Situationen, die mit Angst besetzt sind?
Von den 10 Befragten äußert 1 MA, daß ihn Angst nicht in der Arbeit, sondern lediglich in der Freizeit
beschäftige. 3 MA geben an, Angst ziehe sich bei ihnen durch die ganze Arbeit, bei 6 MA ist die Angst immer
dann Thema, wenn sich Zwischenfälle ereignen oder ereignet haben, wie die mechanische Beschränkung
eines Patienten, Gewalttätigkeiten gegenüber dem Pflegepersonal, Aufnahmesituationen mit bekannt

aggressiven Patienten, aber auch bei gestörter oder nicht vorhandener Beziehung zum Patienten, zum
Beispiel nach längerer Abwesenheit von der Station durch Urlaub oder Erkrankung.
Wann hatten Sie das letzte Mal Angst mit der eingangs beschriebenen
Symptomatik? Beschreiben Sie bitte die Situation und die anschließenden
Reaktionen (eigene, Team, Institution).
Ich möchte die Beschreibungen hier einzeln und auszugsweise wiedergeben:
* "...nach einer Tätlichkeit eines Patienten, es gab eine Schlägerei auf Station. Mir wurde die Angst erst später
bewußt, ich machte mir Vorwürfe, falsch reagiert zu haben. Ich hatte große Angst vor der Rückkehr auf die
Station. Mir hat die gute Zusammenarbeit mit den Ärzten geholfen..."
* "...Gewaltandrohung eines Patienten im Nachtdienst. Angst hatte ich, weil ich mit einer Krankenschwester
Nachtdienst hatte, und Schwestern in Extremsituationen physisch nicht so leistungsfähig sind wie
Krankenpfleger..."
* "...letzte Woche im Nachtdienst. Ein bekannt aggressiver Patient wurde aufgenommen, und nicht fixiert..."
* "...vor acht Wochen bei der Fixierung eines Patienten. Reaktionen kamen erst viel später, ich hatte
permanent ein schlechtes Gefühl, überlegte, die Station zu wechseln, mich auf eine offene Station versetzen
zu lassen..."
* "...vor zwei Wochen bei einem paranoiden Patienten, der die Medikation verweigerte. Es war später
Nachmittag, wir waren nur zu zweit im Dienst, der Patient bekam einen schweren Erregungszustand..."
* "...vor fünf Wochen von einem paranoiden Patienten angegriffen. Es war eine schwere Schlägerei, ich hatte
Todesangst. Anschließend war ich zwei Tage psychisch total down, habe schlecht geschlafen, hatte Angst,
wieder in den Dienst zu gehen. Pflegepersonal ist oft wie Freiwild. Und seitens der PDL gibt es keine
Reaktionen. Es hat mir geholfen, daß es mit einzelnen Teammitgliedern einfühlsame Gespräche gegeben
hat..."
* "...mit einem unerfahren Kollegen alleine im Dienst. Ein Patient hatte einen Erregungszustand, war
körperlich aggressiv. Wir haben anschließend darüber geredet..."
* "...wurde von einem Ex-Patienten verfolgt und belästigt, er hat mich mit Umbringen bedroht. Eines Tages ist
es ihm gelungen, in mein Zimmer im Personalwohnheim einzudringen, er wollte mich mit einem Gürtel
erwürgen. Ich konnte gerade noch aus dem Zimmer fliehen und die Polizei verständigen..."
* "...vor sechs Wochen. Ein paranoider Patient hat mich in seinen Wahn miteinbezogen. Ich war mit einer
Krankenschwester alleine im Dienst, der Patient stand kurz vor einem Erregungszustand. Es ist noch einmal
glimpflich ausgegangen, wir haben die ganze Situation dann besprochen..."
Was tun Sie gegen Angst?
Zwei MA geben an, nichts gegen Angst zu tun. Sechs MA berichten übereinstimmend, sie würden sowohl mit

dem Patienten als auch mit dem Team darüber reden, in erforderlichen Fällen die Betreuung des Patienten an
ein anderes Teammitglied abgeben. Als Konsequenz der Angst keinen intensiven Kontakt zum Patienten zu
haben, mehr Distanz zu schaffen, wird von vier MA geäußert. Folgende Strategien werden je einmal genannt:
Versetzungsantrag auf eine offene Station, Sport, Bewußtmachung der Angst, Selbstsicherheit trainieren.
Andere Aussagen sind: "ich muß nicht immer an vorderster Front sein", "da muß ich durch, es ist meine
Arbeit", "ich kann doch meine Kollegen nicht im Stich lassen".
Wird im Team über Angst gesprochen?
In zwei Fällen wird die Frage bejaht, in den übrigen acht Fällen verneint. In den Teams, in denen nicht über
Angst gesprochen wird, wird über Sicherheit gesprochen. Das beinhaltet Diskussionen über
Rahmenbedingungen, zum Beispiel Alarmsysteme, aber auch personelle Besetzungen, konkret, ob es
verantwortet werden kann, wenn Krankenschwestern Nachtdienst machen.
Haben Sie sich wegen einer Angstproblematik schon einmal an einen Kollegen,
Vorgesetzten oder an die Institution gewendet?
Von den 10 Befragten haben sich 6 schon mindestens einmal wegen einer Angstproblematik an einen
Kollegen gewendet, in keinem Fall an einen Vorgesetzten oder an die Institution. In den meisten Fällen ging
es um Personalbesetzungen, speziell um weibliche Mitarbeiter im Nachtdienst.
Haben Sie negative Auswirkungen auf die Patienten erlebt, die in der Angst des
Pflegepersonals begründet sein könnten?
Am häufigsten, insgesamt siebenmal, wird die präventive mechanische Beschränkung (Fixierung) von
Patienten angesprochen, das heißt, obwohl es medizinisch nicht notwendig ist, werden Patienten fixiert, um
eventuelle Gewalttätigkeiten zu vermeiden. Als weitere Auswirkungen werden beschrieben: mehr Distanz zum
Patienten, eine restriktive Behandlung der Patienten, Forderung nach einer höheren Dosis der
Psychopharmaka. Ein MA wollte sich zu dieser Frage nicht äußern.
Wurden Sie schon einmal von einem Patienten physisch verletzt? Wie waren die
Reaktionen von Team und Vorgesetzten?
Alle Befragten wurden schon einmal von einem Patienten körperlich verletzt, die Schweregrade sind sehr
unterschiedlich ausgeprägt, sie reichen von einer Ohrfeige bis zu einer Stichverletzung. Bewußt
wahrgenommene Reaktionen auf diese Vorfälle gab es im Team in drei Fällen, bei den Vorgesetzten in
keinem Fall.
Wie ging es Ihnen dabei, und was hat sich dadurch bei Ihnen verändert?
Drei MA berichten über Selbstvorwürfe, etwas falsch gemacht zu haben, zumindest teilweise schuld zu sein,
daß es zu den Gewalttätigkeiten kommen konnte, ein MA hat sich überlegt, den Patienten, der ihn verletzte,
anzuzeigen, dies aber unterlassen, "weil das Haus das wohl nicht so gerne sieht". Fast übereinstimmend wird
berichtet, die Tätlichkeiten schlimm erlebt zu haben, geschockt gewesen zu sein, sich als Person angegriffen
gefühlt zu haben. Die Arbeitsweise ist vorsichtiger geworden. Ein MA erzählt, auf seiner Station hätten sich

schon mehrere Mitarbeiter mit Reizgasspray bewaffnet.
Was verstehen Sie unter Supervision und was halten Sie davon?
Supervision kann von allen Befragten erklärt werden, es ist ausnahmslos eine hohe Bereitschaft vorhanden,
an einer Supervision teizunehmen, wobei zwei MA die unbedingte Einschränkung machen, diese müßte
kostenfrei und in der Dienstzeit angeboten werden.
Nehmen Sie an einer Supervision oder Balint-Gruppe teil?
Drei der Befragten nehmen regelmäßig an einer Supervision teil.
Bitte beurteilen Sie das Fortbildungsangebot zur besprochenen Thematik.
Übereinstimmend wird ausgesagt, daß das Fortbildungsangebot zur Thematik sehr bescheiden ist. Im Jahr
1994 war eine Veranstaltung, das ist deutlich mehr als in den vergangenen Jahren. Von allen MA wurde der
Wunsch nach mehr Fortbildung zu diesem Problembereich geäußert.
Können Sie in Problemsituationen auf in der Krankenpflegeausbildung erworbenes
Wissen zurückgreifen?
Die Krankenpflegeausbildung wird in diesem Zusammenhang als wenig hilfreich beschrieben, keinem
Befragten sind Unterrichtsinhalte erinnerlich, die ihm bei der Bewältigung einer Angstproblematik behilflich
sein könnten.
5.4 Analyse der Daten
Bei der Analyse der Daten nehme ich Bezug auf die unter 5.1 aufgestellten Thesen.
� Tabuisierte Angst hat einschneidende negative Auswirkungen auf den Einzelnen, das Team und dabei
vor allem auf die Pflege der Patienten.
Die Auswirkungen auf den einzelnen Mitarbeiter sind, wie nicht anders zu erwarten, sehr verschieden. Auf der
körperlichen Ebene erinnert die beschriebene Symptomatik an das Erleben von Streß, weil natürlich Angst
immer mit Streß verbunden ist. Allerdings treten diese Begleiterscheinungen nur in Extremsituationen auf.
Gravierend finde ich auf der kognitiven Seite die wiederholt geäußerten Selbstvorwürfe, nicht alles getan zu
haben, um eine Tätlichkeit zu vermeiden, falsch reagiert zu haben, zumindest eine Teilschuld zu haben. Hier
glaube ich fehlt das fundierte Wissen um psychiatrische Erkrankungen und deren Symptome. Natürlich mag
es Einzelfälle geben, in denen Pflegepersonal Patienten provoziert, und es dann zu Tätlichkeiten kommt.
Diese Mitarbeiter setzen sich aber nicht so differenziert mit ihrem Verhalten auseinander, um ihren eigenen
Anteil bei derartigen Vorfällen zu sehen. Pflegende, die sich Selbstvorwürfe machen, sind eher Mitarbeiter, die
einen zum Teil unrealistisch hohen Anspruch an sich selbst stellen, und ihre Möglichkeiten in der Behandlung
von Patienten überschätzen.
Eine weitere Bewältigungsstrategie ist das sich nicht Einlassen auf eine Beziehung zum Patienten. Der
Patient wird als Arbeitsobjekt gesehen. Gerade nach Auftreten von Aggression und Gewalt ist es für viele

Pflegende notwendig, dem Patienten gegenüber eine Distanz zu wahren, nicht nur räumlich, sondern auch
auf der Beziehungsebene. Obwohl gesehen wird, daß dies ein Schritt in die falsche Richtung ist, die Angst
eher zunimmt als abnimmt, fällt es schwer, ihn zu unterlassen.
Eine Form der Angstabwehr wurde in den Interviews nicht angesprochen, ich halte sie aber für so wichtig, daß
ich sie in diesem Zusammenhang beschreiben will. Die These lautet:
Pflegende wehren Angst ab, indem sie sich mit den Patienten verbünden.
Daß sich Pflegepersonal mit den Patienten verbündet, um so Angst abzuwehren, ist eine mit gravierenden
Auswirkungen verbundene Art der Abwehr. Diese Form des Umgangs mit Angst sprengt jeden
therapeutischen Rahmen, behindert die Arbeit mit den Patienten bis hin zur Unmöglichkeit, den Patienten in
ein therapeutisches Konzept einzubinden. Es gibt verschiedene Stufen und Ausprägungen dieses Verhaltens.
Der am häufigsten praktizierte Weg, angstauslösende Situationen zu vermeiden, ist, Konflikte, die
therapeutisch sinnvoll und notwendig sind, zu ignorieren, ihnen auszuweichen. Das heißt, das Handeln dieser
Mitarbeiter wird geleitet von dem Ziel, Auseinandersetzungen mit den Patienten, zu welchem Preis auch
immer, zu vermeiden. So kann es sein, daß ein Konflikt bewußt als Mißverständnis heruntergespielt wird,
medikamentöse Verordnungen nicht konsequent durchgeführt werden, erwünschte Verhaltensweisen nicht
eingefordert werden, es kann aber auch im Extremfall bis hin zur Fluchthilfe bei forensischen Patienten
gehen. Konfliktscheue Mitarbeiter pflegen oftmals einen zuvorkommenden, netten Umgang mit den Patienten,
was für sie zudem den nicht unangnehmen Nebeneffekt hat, bei den Patienten beliebt zu sein. Dies führt zu
einer Verstärkung des Verhaltens und macht eine Verhaltensänderung noch schwieriger. Wobei übersehen
wird, daß gerade dieses Verhalten ursächlich sein kann, wenn es zur Eskalation von Gewalt kommt, weil, zum
Beispiel, ein Patient nicht die ihm verordnete, und von ihm benötigte Medikation erhalten hat und deshalb
vollständig dekompensiert. Daß eine solche antitherapeutische Arbeitsweise von einzelnen auch regelmäßig
Konflikte und Spannungen im therapeutischen Team erzeugt, Ärger, Wut und Frustration bei den anderen
Mitarbeitern auslöst, zeigt, wie vielschichtig die Folgen sein können.
Eine weitere Auswirkung des Umgehens von Angst kann dadurch zum Ausdruck kommen, daß ein Team eine
strenge, unflexible Stationsordnung hat, die geprägt ist von vielen, oft unsinnigen Kontrollen und ritualisierten
Handlungsabläufen. Diese Teams leisten viel präventive Arbeit, Patienten werden mehr als notwendig
reglementiert, die Auseinandersetzung wird, ähnlich wie bei der Sicherheit, nur an den äußeren Bedingungen
geführt. Eine inhaltliche Auseinandersetzung mit der Arbeit findet nicht statt. In solchen Teams besteht kein
Wunsch nach Supervision, sie wird als überflüssig und wenig hilfreich abgewertet, ohne sich damit fundierter
auseinandergesetzt zu haben. Im Vordergrund stehen Forderungen nach sicheren Rahmenbedingungen, zum
Beispiel ein überzogenes Alarmsystem, Videoüberwachungsanlagen, oder, wie ich es kürzlich erlebt habe,
Reizgasspray zur Abwehr gewalttätiger Patienten.
Die Angst der Pflegenden hat drastische Auswirkungen auf die Behandlung und den Umgang mit den
Patienten. Die medizinisch nicht notwendige, aber pflegerisch für nötig erachtete mechanische Beschränkung
eines Patienten stelle ich an die erste Stelle, weil ich diese präventiven Fixierungen für die schlimmste Art der
eigenen Angstabwehr halte. Die Ausgangssituationen sind oft wie folgende: ein hochpsychotischer Patient
wird nachts auf einer Zugangsstation aufgenommen, vielleicht kommt er auch noch in Polizeibegleitung, auf
der Station haben zwei Pflegekräfte Dienst. Der Einweisungsgrund ist dramatisch, Gewalt und Aggression
spielen dabei eine Rolle, und so entschließt man sich, auf Drängen des Pflegepersonals, den Patienten

mechanisch zu beschränken, zumindest bis die personell stärker besetzte Tagschicht zum Dienst kommt.
Natürlich gibt es Rechtsbestimmungen, die die Kriterien für eine derart freiheitseinschränkende Maßnahme
regeln, doch wird sich subjektives Ermessen nie in Paragraphen fassen lassen.
Der nächste Punkt ist die medikamentöse Behandlung der Patienten. Selbstverständlich ist der Arzt derjenige,
der über Art und Umfang der psychopharmakologischen Therapie bestimmt. Doch welcher Arzt wird sich in
der Praxis verschließen können, wenn das Pflegepersonal für einen Patienten eine höhere Dosis eines
Psychopharmakons fordert. Oft ist es nur eine Frage der Vehemenz, mit der diese Forderungen erfolgen, oder
Pflegende setzen den Arzt mit Drohungen über mögliche Konsequenzen, falls ein Pflegender oder ein Patient
verletzt werden sollte, unter Druck. Natürlich hat das Pflegepersonal mehr Informationen über den Patienten,
alleine schon durch die Tatsache, daß der Kontakt Arzt zum Patient oft auf die Visite und wenige
Einzelgespräche beschränkt ist, das Pflegepersonal den Patienten über 24 Stunden betreut. Der Arzt ist somit
auf die Beobachtungen des Pflegepersonals angewiesen. Sicherlich gibt es auch Patienten, die sich dem Arzt
gegenüber ganz anders verhalten als den Pflegenden gegenüber, und so muß im Einzelfall hinterfragt
werden, welche Ursachen und Begründungen hinter einer Forderung des Pflegepersonals nach einer höheren
Medikamentendosis stehen.
� Angst kann, um abgewehrt zu werden, in ihr Gegenteil, das Ausüben von
Macht, verkehrt werden.
Macht kann eine Form der Angstabwehr sein, die die Angst in ihr Gegenteil, die Machtausübung verkehrt.
Durch diese Machtausübung wird die durch die Angst bedingte Aktionshemmung durchbrochen, und es
besteht die Möglichkeit der aktiven Handlung. Der Umgang mit Macht ist ein Problem in der Psychiatrie. In
keinem anderen Bereich der Pflege, vielleicht mit Ausnahme der Geriatrie, verfügen die Pflegenden über so
viel Macht über die ihnen anvertrauten Patienten. Dies ist zum einen in den psychiatrischen Erkrankungen,
zum anderen an den daraus hergeleiteten Rahmenbedingungen begründet. Die Insignien der Macht sind oft
unschwer zu erkennen, zum Beispiel der Schlüssel. Vor allem auf geschlossenen Stationen herrscht ein
permanentes Auf- und Absperren. Dies hat zum Teil auch demonstrativen Charakter, den Patienten soll
bedeutet werden, wo seine Grenzen liegen. Ein weiteres Zeichen der Macht, aber auch des Schutzes ist der
weiße Kittel. In der Akutpsychiatrie erfüllt er nach meiner Meinung eine besondere Funktion. Obwohl aus dem
Hygieneverständnis heraus in der Regel nicht notwendig, wird daran festgehalten, diese Dienstkleidung zu
tragen, wohl aus dem Bedürfnis heraus, sich optisch von den Patienten abzuheben, auch so etwas wie
Autorität auszudrücken. Zudem schafft ein weißer Kittel Distanz, verteilt klar die Rollen. Aufgrund des
Spielraumes, den der einzelne hat, liegt es in seiner Macht, wie er mit seiner Macht umgeht, wie er sie
einsetzt.
� Je geringer das Wissen, und je schlechter die Informationen über einen
Patienten sind, desto wahrscheinlicher ist das Auftreten von diffusen Ängsten.
Die Befragung hat diese These sowohl bestätigt, als auch widerlegt. Bestätigt, weil Angst häufig in
Aufnahmesituationen auftritt, und zu diesem Zeitpunkt das Wissen über den Patienten und seine Erkrankung
sehr gering ist, vieles nur vermutet werden kann, die Einschätzung auch von Vorerfahrungen abhängig macht.
Auch das Auftreten von Angst nach einer längeren Abwesenheit von der Station sehe ich in diesem
Zusammenhang, wobei dann eher eine ungewisse Angst, eine Unsicherheit im Vordergrund steht.

Widerlegt wird die These durch die Tatsache, daß Angst oftmals auftritt, wenn Patienten sehr wohl bekannt
sind, und zwar als aggressiv und gewalttätig. Auf Patienten, die in vorherigen Aufenthalten, egal ob auf der
eigenen Station oder auf einer anderen, aggressives Verhalten zeigten, dabei auch Pflegepersonal verletzten,
reagieren Pflegende häufig übervorsichtig und mit Angst. Dies kann zu einer Stigmatisierung von bestimmten
Patienten führen. Ich habe es in der Praxis erlebt, daß diese Patienten grundsätzlich in geschlossene
Stationen aufgenommen wurden, obwohl dies nicht in allen Fällen notwendig gewesen wäre. Das heißt, die
Vorgeschichte der Patienten wurde höher bewertet als die momentane psychische Verfassung.
� Teams verhindern die inhaltliche Diskussion über Angst, indem sie sich
ausschließlich mit den Rahmenbedingungen auseinandersetzen.
Viele Teams grenzen Angst aus, scheuen sich also davor, Angst zu thematisieren, zum Beispiel in
Teambesprechungen. Je nach Fachbereich beschäftigen sich die Teams stellvertretend für die
Auseinandersetzung mit Angst mit anderen, für sie leichter zu behandelnden Problemen.
In der forensischen Psychiatrie ist Sicherheit das zentrale Thema. Sicherheit ist der kleinste gemeinsame
Nenner, der alles überdeckt, der den einzelnen nicht schmerzt, ihn nicht zwingt, seine Arbeit zu hinterfragen.
Mit Sicherheit läßt sich vortrefflich argumentieren. Oft wird bestritten, Sicherheit, und das starke Bedürfnis
danach, habe etwas mit Angst zu tun. Aber was soll Sicherheit bewirken, wenn nicht die Abwehr von Angst?
Was für die Forensik die Sicherheit, ist in der Akutpsychiatrie für viele Teams die Medikation. Sie wird als das
zentrale Instrument für den Umgang mit den Patienten gesehen. Die dahinterstehende Formel ist denkbar
einfach: geht es dem Patienten gut, stimmt die Medikation, geht es ihm schlecht, ist er aggressiv und
gewalttätig, muß die Medikation verändert werden. Daß der Behandlungsprozeß eines Patienten von
verschiedensten Faktoren abhängig ist, wird nicht immer gesehen. Ich bin der Meinung, daß viele Pflegende
die Bedeutsamkeit der Psychopharmaka überschätzen, vielleicht auch deshalb, weil immer noch sehr
medizinorientiert gedacht und auch gehandelt wird. Nur wenigen Teams ist klar, daß pflegerischtherapeutische
Arbeit, das heißt, Beziehungspflege mit den Patienten, effektiver und auch langfristig sinnvoller
ist, nicht nur, weil dadurch zum Teil die Verabreichung von Psychopharmaka und deren massiven
Nebenwirkungen reduziert werden kann, sondern auch weil ich glaube, daß eine qualifizierte pflegerische
Arbeit mehr Bestätigung und Zufriedenheit mit sich bringt, und auch berufspolitisch bedeutsam ist.
� Die Krankenpflegeausbildung vermittelt nicht die notwendige soziale und
kommunikative Kompetenz, die erforderlich ist, um mit Angst adäquat
umzugehen.
Diese These hat sich in der Befragung voll bestätigt. Keiner der Befragten hat sich in diesem Zusammenhang
positiv über die Ausbildungsinhalte geäußert. Auch der von mir unter 4.6 beschriebene Lehrplan spricht eine
deutliche Sprache. Es bleibt zu hoffen, daß die einzelnen Krankenpflegeschulen von ihrem Spielraum
Gebrauch machen, und die Stundenzahlen der für diese Problematik relevanten Unterrichtsfächer deutlich
erhöhen.
5.5 Fazit
Es hat mich überrascht, daß in einem so offen geführten Krankenhaus der Umgang mit Angst problematisch

ist und Angst nur auf wenigen Stationen thematisiert wird. Ich sehe aber Zeichen der Veränderung, Schritte
hin zur Enttabuisierung. Meine Gesprächspartner habe ich als sehr engagierte Kollegen erlebt, die sich mit
der Problematik professionell auseinandersetzen, oder es zumindest versuchen. Sie waren in der Lage, offen
über Angst zu sprechen, sich diese Angst einzugestehen, sie zu akzeptieren. Die Unterstützung seitens der
Leitung ist vorhanden, allerdings für den einzelnen Mitarbeiter nicht immer erkennbar. Die Kommunikation
unter den Mitarbeitern auf einer Station funktioniert zum Teil gut, läßt aber auf der Ebene Stationsleitung und
Pflegedienstleitung nach. Der Wunsch nach professioneller Unterstützung ist deutlich, wird aber nicht
nachdrücklich geäußert.
Es steht fest, daß Angst in der psychiatrischen Krankenpflege immer eine Rolle spielen wird, wie groß diese
Rolle ist, hängt von der Kompetenz der einzelnen Mitarbeiter auf den Stationen und den leitenden
Pflegekräften ab.
6.0 Ziel
Das Ziel ist, die Angst der Pflegenden in der Psychiatrie zu enttabuisieren, sie öffentlich zu machen, einen
adäquaten Umgang mit ihr zu lernen.
Die Pflegenden sollen wissen, daß Angst im Umgang mit psychisch Kranken auftreten kann, daß es aber
Möglichkeiten gibt, damit professionell umzugehen. Sie sollen über die notwendigen Kompetenzen im
sozialen und kommunikativen Bereich verfügen.
Angst darf nicht als Zeichen von Unerfahrenheit oder gar Schwäche interpretiert werden, sondern muß als
Ausdruck einer differenzierten Auseinandersetzung mit der Berufsausübung gesehen werden.
Die Pflegedienstleitung soll die Angst ihrer Mitarbeiter erkennen und ernst nehmen. Sie muß die
Rahmenbedingungen schaffen, aber auch die inhaltlichen Vorgaben setzen, damit Bewältigungsstrategien
gelernt werden können, aber auch angstauslösende Situationen reduziert werden können.
Hilfen für die Mitarbeiter, vom Gespräch bis zur Supervision sollen Standard sein.
Die psychiatrische Krankenpflege soll in der Öffentlichkeit dargestellt werden wie sie ist, eine anspruchsvolle
Arbeit, die eine hohe Kompetenz voraussetzt, vor allem in der Beziehungsgestaltung.
7.0 Schritte und Maßnahmen
Um diese Ziele zu erreichen, sind mehrere Schritte und Maßnahmen notwendig. Mir ist es wichtig, daß sich
die Verantwortlichen darüber im Klaren sind, daß diese Schritte einer gewissen Reihenfolge bedürfen, daß
immer erst die Voraussetzungen individuell analysiert werden müssen, daß es kein Patentrezept gibt. Im
Idealfall greifen die einzelnen Schritte ineinander, verzahnen sich, und erreichen so maximale Effizienz.
7.1 Gespräch
Dreh- und Angelpunkt im Umgang miteinander ist die Kommunikation. Gelungene Kommunikation ist keine
Selbstverständlichkeit, sondern eine Fähigkeit, die gelernt werden muß. Gerade im Umgang mit einem so
sensiblen Thema wie Angst ist es erforderlich, daß hohe kommunikative Kompetenzen vorhanden sind. Es
muß also Ziel sein, die Mitarbeiter auf Station in der Gesprächsführung aus- bzw. weiterzubilden. Damit will
ich natürlich nicht zum Ausdruck bringen, daß primär strukturierte Gespräche zwischen den Mitarbeitern
stattfinden sollen. Aber in der Weiterbildung wird Wissen über Kommunikation und Kommunikationstechnik
vermittelt, das im Stationsalltag notwendig ist, um problematische Prozesse bei Kollegen zu erkennen und

damit umgehen zu können. Aber die Pflegedienstleitung hat noch andere Möglichkeiten,
Rahmenbedingungen für Gespräche zu schaffen. Es besteht die Möglichkeit, die Übergabezeiten so zu
gestalten, daß neben der Information über die Patienten und organisatorische Belange der Station Zeit
vorhanden oder gar geplant ist, in der sich die Pflegenden untereinander austauschen können. Auch die
Pflegedienstleitung soll sich gesprächsbereit zeigen, von sich aus das Thema Angst ansprechen, auf
Veränderungen bei den Mitarbeitern achten, und eine überlegte Personaleinsatzplanung machen.
7.2 Stationsleiterbesprechung
Die Stationsleiterbesprechung ist in nahezu allen Kliniken etabliert und institutionalisiert. Die Stationsleitungen
sind die wichtigsten Mitarbeiter der PDL. Sie sind die Verbindung zu den Mitarbeitern auf den Stationen. Die
Stationsleiterbesprechung dient dazu, sowohl die Rahmenbedingungen als auch die inhaltliche Arbeit des
Pflegedienstes festzulegen. Die Pflegedienstleitung nimmt in der Regel über dieses Gremium direkten Einfluß
auf die Pflege. Neben den bekannten Funktionen, die diese Besprechung hat, ist es mir wichtig, darzustellen,
welche besonderen Möglichkeiten dieses Forum hat, wenn Angst enttabuisiert werden soll.
Die Pflegedienstleitung kann, quasi exemplarisch, den Stationsleitungen vorführen, wie die Thematik
angegangen werden kann, indem sie die Angst der Pflegenden zum Thema einer Stationsleiterbesprechung
macht. Durch ein solches Vormachen kann den Stationsleitungen Angst und Unsicherheit genommen werden,
und sie können motiviert werden, in ihren Teambesprechungen die Problematik anzusprechen. Neben dem
Vormachen bietet sich auch die Möglichkeit an, in Rollenspielen die Situation zu üben.
7.3 Teambesprechung
Ein wichtiges, wenn nicht gar das wichtigste Forum auf einer Station ist die Teambesprechung. Aufgrund ihrer
Bedeutung ist es sinnvoll, wenn sie institutionalisiert ist. Sie soll während der Dienstzeit stattfinden, damit wird
die Anwesenheit für alle Mitarbeiter obligatorisch. Der Zeitabstand zwischen zwei Besprechungen soll nicht
länger als vier Wochen sein, auf Akutstationen halte ich zwei Wochen für notwendig. Teambesprechungen
befassen sich mit allen Belangen der Station, dies reicht von den Rahmenbedingungen über organisatorische
Angelegenheiten bis hin zur inhaltlichen Arbeit.
Die Pflegedienstleitung hat die Möglichkeit, entweder selbst oder über die Stationsleitung Einfluß auf die
Ausgestaltung der Besprechungen zu nehmen. So kann die Teambesprechung ein Medium sein, um über die
Angst der Pflegenden zu sprechen. Die Teambesprechung bietet einen geschützten Rahmen in vertrauter
Umgebung, das heißt für mich auch, daß die Hemmschwelle sich mitzuteilen niedrig ist. Voraussetzungen
sind neben einem vertrauensvollen Umgang miteinander, Offenheit, Ehrlichkeit und Echtheit. Auch setze ich
gegenseitige Akzeptanz und kollegiale Wertschätzung voraus, oder zumindest die Bereitschaft dazu. Diese
Bereitschaft zu schaffen ist eine Aufgabe der Leitenden. Die Pflegedienstleitung muß in Zusammenarbeit mit
der Stationsleitung ein Klima, eine Athmosphäre schaffen, in der Gefühle Raum haben. Wenn dieser Schritt
getan ist, und Angst im Team ein Thema ist, über das man reden kann und darf, kann die
Auseinandersetzung mit der Angst beginnen. Ähnlich dem Mechanismus von Selbsthilfegruppen kommt auch
hier die soziale Verstärkung zum Tragen. Wenn die Mitarbeiter erkennen, daß sie mit ihrer Angst nicht alleine
stehen, daß andere genauso oder ähnlich empfinden, daß ihre Angst ernstgenommen wird, daß ihre Angst
verstanden wird, läßt sich das Tabu auf Dauer durchbrechen. So kann ein normaler Zugang und Umgang mit
Angst gefunden werden.
7.4 Fallbesprechung

Ein pragmatisches Mittel im Umgang mit Angst und deren Öffentlichmachung ist die Fallbesprechung oder
Kasuistik. Darunter verstehe ich die ausführliche Vorstellung eines Patienten. Sinnvoll ist die Beteiligung aller
an der Behandlung des Patienten beteiligten Berufsgruppen.
Manchmal werden in der Kasuistik seltene Krankheitsbilder besprochen, meist jedoch Patienten, die
therapeutisch problematisch sind. Es bietet sich an, in regelmäßigen Abständen Patienten mit einem
problematischen Umgang mit Aggression und Gewalt oder sonstigen angsterzeugenden Symptomen für die
Fallbesprechung auszuwählen. Es ist legitim, daß die Initiative dazu vom Pflegepersonal ausgeht. Auch hier
gilt es wieder, als Pflegedienstleitung über die Stationsleitung oder direkt zu intervenieren.
In der Fallbesprechung besteht dann die Möglichkeit, den einzelnen Mitarbeitern in der konkreten Situation mit
dem konkreten Patienten Zeit zu geben, um über ihre Angst zu reden. Meiner Meinung nach ist es leichter,
über Angst zu reden, wenn man diese konkret festmachen kann, in diesem Fall an einem bestimmten
Patienten. Dies kann man dann zum Anlaß nehmen, generell über Angst zu sprechen, Angst zum Thema zu
machen.
Auch hier kann, ähnlich wie bei der Teambesprechung, der einzelne Mitarbeiter erfahren, daß Angst nicht
ausschließlich sein persönliches Problem ist, sondern daß auch noch andere Mitarbeiter betroffen sind. An
einem konkreten Fall lassen sich konkrete Strategien erarbeiten, die dann unter Umständen in einer ähnlich
gelagerten Situation wieder zur Anwendung kommen können. So kann der einzelne Mitarbeiter
Bewältigungsmöglichkeiten lernen.
7.5 Innerbetriebliche Fortbildung
Mit der innerbetrieblichen Fortbildung (IBF) hat die Pflegedienstleitung ein Instrument in der Hand, mit dem sie
Wissensstand und Qualifikation ihrer Mitarbeiter steuern und beeinflussen kann. Die IBF ist das passende
Medium, um Angst zu thematisieren und damit zu enttabuisieren. Auch ist, im Unterschied zu anderen, noch
folgenden Möglichkeiten, die Hemmschwelle zur Teilnahme eher niedrig. Es gibt bereits Kliniken, bei denen
die Teilnahme an der IBF verbindlich ist.
Ich habe während meines Praktikums in einem Bezirkskrankenhaus mit annähernd 400 Mitarbeitern im
Pflegedienst erlebt, daß an einer IBF-Veranstaltung mit dem Thema "Gewalt, Aggression und Angst in der
Psychiatrie" über 60 Pflegende teilnahmen, während die durchschnittliche Teilnehmerzahl bei den sonstigen
Veranstaltungen bei 25 Mitarbeitern liegt. Aufgrund von Mundpropaganda wurde die gleiche
Fortbildungsveranstaltung drei Monate später in einem benachbarten Bezirkskrankenhaus abgehalten, und es
waren über 70 Teilnehmer. Dies werte ich als deutliches Zeichen, daß ein enormer Bedarf und Wunsch,
sowohl an Informationen und Wissen als auch nach Hilfestellungen vorliegt. Auch bietet sich die IBF zu einem
Erfahrungsaustausch für die Mitarbeiter untereinander an, z.B. im Rahmen von themenbezogener
Gruppenarbeit. So ist nach meiner Meinung die IBF das Mittel, das die Pflegedienstleitung zur Verfügung hat,
und dementsprechend einsetzen muß, um den entscheidenden Schritt zu tun, und die Angst des
Pflegepersonals über die Station hinaus öffentlich zu machen, und das in einem Rahmen, der die dazu
notwendigen Erfordernisse erfüllt.
7.6 Balint-Gruppen
Balint-Gruppen sollen therapeutisch tätigen Menschen helfen, das besser zu verstehen, was sich zwischen
ihnen und den von ihnen betreuten Menschen abspielt. Sie sollen dabei lernen, daraus Schlüsse zu ziehen,
die die Arbeit effizienter und leichter machen. Es gibt keine klare Definition des Begriffs Balint-Gruppe. Ich

möchte deshalb beispielhaft darstellen, wie Balint-Gruppen arbeiten.
Das gesamte therapeutische Team einer psychiatrischen Station trifft sich regelmäßig wöchentlich für zwei
Stunden. Zum Team gehören neben dem Pflegepersonal die Ärzte, der Psychologe, der Sozialarbeiter, der
Ergotherapeut. Das Gespräch leitet ein Psychiater oder Psychologe. Die ideale Gruppenstärke beträgt 10 bis
12 Mitarbeiter. Der Balint-Gruppenleiter soll nicht dem Team angehören, sondern den Teammitgliedern eher
fremd, zumindest aber neutral gegenüberstehen. Das Gespräch soll sich möglichst spontan entwickeln, indem
ein Gruppenmitglied über einen Patienten berichtet, dessen Krankheitsverhalten ihm Probleme macht, auf
den er mit unerklärlichen Gefühlen und Verhaltensweisen reagiert. Es werden die verschiedenen Meinungen
über den Patienten zusammengetragen. Das Gespräch konzentriert sich mehr und mehr auf die
verschiedenen Gefühle und Reaktionen, die der Patient bei den einzelnen Teammitgliedern auslöst. Es
werden Gefühle und Reaktionen von Angst, Aggression, Ärger, Wut und anderen Beziehungsaspekten
zwischen Patient und Teammitgliedern berichtet, und dabei wird zwangsläufig aufgezeigt, welche besonderen
Beziehungen zwischen den Teammitgliedern selbst bestehen.
Ausgehend von der Krankheit eines Patienten und den Problemen bei der Behandlung erweitert sich das
Thema auf die zwischenmenschliche Beziehung zwischen Patient und Therapeut einerseits und zwischen den
Teammitgliedern selbst andererseits. Das bedeutet die Chance zu erkennen, welche Auswirkungen erlaubte
oder nicht erlaubte Gefühle haben, inwieweit persönliche Einstellungen die Arbeit mit den Patienten
beeinflußt.
7.7 Supervision
Als Mittel der ersten Wahl, wenn es um professionelle Veränderungen des eigenen Erlebens, nicht nur im
problematischen Umgang mit Angst, sehe ich die Supervision. Sie sollte Standard in jeder Klinik sein.
Supervision ist ein wichtiger Bestandteil des Lernprozesses im Hinblick auf die Entwicklung einer beruflichen
Identität und einer Berufsethik. Außerdem ist sie bedeutsam für ein verantwortungsvolles pflegerisches
Handeln.
Supervision ist eine methodisch angelegte berufsbezogene Reflexion und Beratung, die problemorientiertes
Lernen ermöglicht, vor allem in Berufen, wie in der psychiatrischen Krankenpflege, in denen die Tätigkeit in
besonderer Weise auf menschliches Erleben, Verhalten und Lernen abzielt. Die in diesem Arbeitsbereich
auftretenden Probleme hängen oft mit der zentralen Bedeutung der Beziehungen zusammen, die diese
Menschen miteinander eingehen, bzw. eingehen müssen. Der Krankenpflegeprozeß in der Psychiatrie ist ein
Beziehungs- und Problemlösungsprozeß, das heißt, das Medium des beruflichen Handels ist auch die
Pflegeperson.
In der Supervision geht es um die vertiefte Auseinandersetzung, um die Reflexion von persönlichen,
institutionellen und sozialpolitischen Beziehungen und deren Verbesserung bzw. Veränderung durch
berufliche Intervention der Betroffenen.
Es gibt verschiedene Ansatzmöglichkeiten der Supervision, die sich nach den Bedürfnissen der Mitarbeiter
richten soll. So muß mit dem Team entschieden werden, ob die Supervision patientenorientiert oder
teamorientiert sein soll, oder ob eine Gruppensupervision notwendig ist. Egal welche Form gewählt wird,
wichtig ist, daß die betroffenen Mitarbeiter gut vorbereitet werden, denn ein nicht selten zu beobachtender
Fehler ist es, wenn Mitarbeiter glauben, oder es ihnen gar vermittelt wurde, Supervision erledige alle

Probleme von selbst, und das nach ein paar Stunden. Daß derart eingestellte Mitarbeiter die
Supervisionsgruppe nach wenigen Sitzungen enttäuscht verlassen, ist eine fatale Konsequenz, mehr als eine
vertane Chance. Darum ist es sehr wichtig, daß detaillierte Vorabinformationen gegeben werden, damit zum
einen möglicherweise bestehende Vorurteile gegenüber der Supervision abgebaut werden können, und zum
anderen keine falschen und unrealistischen Vorstellungen aufgebaut werden.
Die Aufgabe der Pflegedienstleitung muß sein, neben der eben beschriebenen Vorbereitung der Mitarbeiter
zur Supervision, die Rahmenbedingungen zu schaffen, das heißt, die Finanzierung eines externen
Supervisors sicherzustellen, aber auch Motivationsarbeit zu leisten, Rückmeldungen zu geben.
7.8 Öffentlichkeitsarbeit
Die Öffentlichkeitsarbeit ist eine Aufgabe der Pflegedienstleitung, und sollte sich nicht im Anlegen und
Auswerten von Statistiken erschöpfen. Mangelnde, bzw. schlechte weil unprofessionelle Öffentlichkeitsarbeit
hat maßgeblich dazu beigetragen, daß das Ansehen der Psychiatrie gering war und zum Teil auch noch ist.
Natürlich ist es schwierig, die Psychiatrie transparent zu machen, noch schwieriger ist es, darzustellen, was
psychiatrische Krankenpflege ist und leistet. Darum muß die Pflegedienstleitung in der Öffentlichkeitsarbeit
ihren Schwerpunkt in der Darstellung der psychiatrischen Pflege sehen.
Ich kann hier kein Patentrezept anbieten, zu unterschiedlich sind die Voraussetzungen. Einen Anfang stelle
ich mir vor, wenn die Pflegedienstleitung mit geeigneten, interessierten und engagierten Mitarbeitern,
eventuell auch mit professioneller externer Unterstützung, einen Arbeitskreis "Öffentlichkeitsarbeit" installiert,
und es gelingt, diesen zu etablieren.
7.9 Pflegesystem
Der Umgang mit psychiatrischen Patienten kann Angst machen. Deshalb ist es für mich entscheidend, wie
dieser Umgang aussieht und ob in der Art des Umganges Möglichkeiten stecken, die vielleicht Angst
vermeiden helfen, die geeignet sind, angst-auslösende Situationen zu reduzieren, aber auch Gefühle in die
tägliche Arbeit zu integrieren.
Ich bin der Meinung, daß Angst nicht dadurch vermieden oder langfristig reduziert werden kann, wenn
ausschließlich an den Rahmenbedingungen gearbeitet wird. Es nützt so gut wie nichts, wenn "sichere"
Stationen gebaut werden, wenn ausgeklügelte Überwachungssysteme installiert werden, wenn Stellenpläne
quantitativ aufgeblasen werden. Auch stößt man gerade in der heutigen gesundheitspolitischen Situation sehr
schnell an finanzielle Grenzen. Die Maßnahmen müssen sich also nach innen konzentrieren, das heißt, die
inhaltliche Arbeit ist entscheidend.
Die inhaltliche Arbeit der Pflegenden orientiert sich an der Pflegephilosophie des Hauses und wird maßgeblich
von der Pflegedienstleitung geprägt. Aus dieser Pflegephilosophie leitet sich unter anderem das Pflegesystem
ab, mit dem auf den einzelnen Stationen gearbeitet wird.
Das für mich geeignetste Pflegesystem in der Psychiatrie, das in der Lage ist, die gestellten Anforderungen zu
erfüllen, ist die Bezugspflege. Walter Kistner beschreibt den Pflegeprozeß in der Psychiatrie in zwei
Teilbereichen, zum einen, Pflege als Beziehungsgestaltung, unter Berücksichtigung der Bedeutung der
Beziehung in der Pflege und der Würdigung der eigenen Anteile der Mitarbeiter in der Beziehung zum
Patienten. Zum anderen versteht er Pflege als problemlösendes Handeln.

Die Beziehungspflege erlaubt, bzw. fordert, daß die eigenen Gefühle nicht ausgespart werden, sondern in der
Beziehung zum Patienten zum Tragen kommen.
Es ist also Aufgabe der Pflegedienstleitung, inhaltliche Vorgaben für die Arbeit auf der Station zu geben, das
dazu notwendige Wissen zu vermitteln, und die Mitarbeiter beratend zu begleiten.
7.10 Praktische Abwehrtechniken physischer Gewalt
In den letzten Jahren sind im Zusammenhang mit Angst, Gewalt und Aggression in der Psychiatrie immer
wieder praktische Abwehrtechniken von physischer Gewalt in das Gespräch gekommen. Ich sehe diese
Selbstverteidigungskurse für Pflegepersonal kritisch, auch wenn sie den einen oder anderen Nutzen haben
mögen. So kann eine Zunahme an Sicherheit zu mehr Selbstvertrauen und einem größeren
Handlungsspielraum führen. Auf der anderen Seite besteht die Gefahr, daß, wenn das trainieren körperlicher
Fertigkeiten nicht durch eine psychologische Ausbildung und Supervision begleitet wird, es zu einer
veränderten Hierarchie im Team kommen kann. Das heißt, es kann eine Hierarchie entstehen, die sich an der
physischen Leistungsfähigkeit orientiert, was mehr als unprofessionell und antitherapeutisch ist. Zudem
besteht die Gefahr, daß derart "geschultes" Personal ihre Stärke demonstriert und damit Patienten auch
provoziert. Das Resultat kann Eskalation von Gewalt sein. Auch fürchte ich, daß, wenn in einem zu hohen
Maße an äußeren Bedingungen gearbeitet wird, die inhaltliche Arbeit vernachlässigt wird. Ich bin der
Meinung, daß eine professionelle Beziehungspflege mit den Patienten die praktischen Abwehrtechniken
physischer Gewalt überflüssig macht.
Die Pflegedienstleitung sollte also prüfen, wenn seitens der Mitarbeiter der Wunsch nach derartigen
Fortbildungen auftritt, welche Hintergründe gegeben sind, wer der "Vater des Gedanken" ist.
8.0 Zusammenfassung und Stellungnahme
Angst ist ein Gefühl, das die psychiatrische Krankenpflege begleitet. Das Vorhandensein dieser Angst ist
normal, und läßt sich mit den Besonderheiten der psychiatrischen Krankheitsbilder nachvollziehbar erklären.
Wenn mit dieser Angst adäquat umgegangen wird, stellt sie kein Hindernis in der täglichen Arbeit dar,
problematisch wird es, wenn untaugliche Bewältigungsstrategien eingesetzt werden. Dies führt zu massiven
Auswirkungen auf den einzelnen, das Team und den Patienten. Den meisten Pflegenden ist dieses
Zusammenwirken von unerlaubten Gefühlen und daraus resultierenden Verhaltensweisen klar. Dennoch
genügt diese Einsicht alleine nicht, um einen gesunden Umgang mit der Angst zu finden. In jedem Fall ist ein
übergreifendes Vorgehen notwendig.
Die Pflegedienstleitung hat ein breites Spektrum an Instrumentarien zur Verfügung, um helfend,
unterstützend, korrigierend einzugreifen. Die Entscheidung, welche Mittel wie und wann eingesetzt werden,
muß individuell getroffen werden. Dabei darf aber der Pflegedienst nicht isoliert gesehen werden, es muß
immer die gesamte Institution miteinbezogen sein. Die Angst in der Psychiatrie ist nicht ausschließlich ein
Problem des Pflegedienstes, und kann auch von diesem alleine nicht bewältigt werden. Es hat sich gezeigt,
daß günstige äußere Rahmenbedingungen alleine nicht genügen, aber sie sind unbedingte Voraussetzung.
Notwendig ist ein fundiertes Wissen um die Problematik, und die Vermittlung der erforderlichen Kompetenz,
vor allem im kommunikativen und sozialen Bereich.
Zum Abschluß möchte ich noch eine Begebenheit aus meiner Berufstätigkeit in der Psychiatrie anführen, die

mich, vielleicht sogar maßgeblich, zu dieser Arbeit motiviert hat. Vor nunmehr fast 10 Jahren, ich hatte
Bereitschaftsdienst auf einer sozio-therapeutischen Station, hatte ein Patient einen akuten Schub seiner
chronischen paranoid-halluzinatorischen Psychose. Er bewaffnete sich mit einem großen Messer, verletzte
zwei Patienten schwer, ehe ich ihn überwältigen konnte. Ein Patient, eine 28-jährige Frau, starb, der andere
Patient und ich überlebten schwerverletzt. Ich hatte mehrere Einstiche im Brustbereich und im linken
Oberarm. Nach dem Krankenhausaufenthalt ging ich mit dementsprechenden Angstgefühlen wieder in die
Arbeit, war aber nicht in der Lage, offen darüber zu reden. Den Reaktionen von einzelnen Teammitgliedern
verdanke ich es, daß ich einen für mich praktikablen Umgang mit dieser Angst gefunden habe, der es mir
ermöglicht hat, weiterhin in der Psychiatrie tätig zu sein. Gesprächsangebote seitens der Leitenden
Pflegekräfte gab es nicht, der Direktor der Klinik überreichte mir nach einem fünfminütigen Gespräch eine
Urkunde, damit war die Angelegenheit erledigt. Vorfälle wie diesen wird es leider immer wieder geben,
Tätlichkeiten von psychisch Kranken gegenüber dem Pflegepersonal lassen sich nicht absolut ausschließen
und verhindern, ich wünsche mir aber, daß Reaktionen wie diese, seitens der Pflegedienstleitung und der
Institution, der Vergangenheit angehören.
9.0 Anhang
9.1 Literaturverzeichnis
Uwe Henrik Peters
Wörterbuch der Psychiatrie und medizinischen Psychologie
Fritz Riemann
Grundformen der Angst
Günter Ammon
Handbuch der Dynamischen Psychiatrie Band II
Klaus Ernst
Praktische Klinikpsychiatrie
Maria Rave-Schwank u. Christa Winter-von Lersner
Psychiatrische Krankenpflege
Walter Kistner
Der Pflegeprozeß in der Psychiatrie
Klaus Dörner u. Ursula Plog
Irren ist menschlich
Rainer Tölle
Psychiatrie
Friedemann Schulz von Thun
Miteinander reden Band 1

Wolfgang Schmidbauer
Pflegenotstand - das Ende der Menschlichkeit
Berthold Schmid u. Guido Laschet
Supervision als Möglichkeit für die Krankenpflege
Strafgesetzbuch (StGB)
Strafprozeßordnung (StPO)
Bayerisches Staatsministerium für Unterricht, Kultus, Wissenschaft und Kunst
Lehrpläne für die Berufsfachschule für Krankenpflege
Tilmann Steinert
Die psychiatrische Behandlung rezidivierend gewalttätiger Patienten
Deutsche Krankenpflege-Zeitschrift 10/91
Nico Oud
Aggression und Gewalt: Wie kann Pflege damit professionell umgehen?
Pflege aktuell 10/93
IG Psychiatrie Edith Hofmänner u. Christoph Schlatter
Gewalt - die schmerzhafteste aller Möglichkeiten
Krankenpflege 11/92
Royal Marsden Hospital
Stationshandbuch Klinische Krankenpflege
Die Schwester / Der Pfleger 1/90
Josef Christberger u. Gabriela Kovac
Das Erleben der Pflege im akutpsychiatrischen Bereich
Deutsche Krankenpflege-Zeitschrift 10/91
Albert Helber
Der "schwierige" Patient
Deutsche Krankenpflege-Zeitschrift 10/91
Beate Schulz-Zehden
Die Balint-Gruppe - eine Hilfe und Stütze für den Umgang mit Kranken
Deutsche Krankenpflege-Zeitschrift 10/85
Jung, Johannsen, Lederer, Piegler u. Wolpert
Balint-Gruppen im Pflegebereich
Die Schwester / Der Pfleger 11/79

Werner Stuck
Welche Aufgaben haben Balint-Gruppen
9.2 Fragenkatalog zum Interview
Fragenkatalog zum Interview
Alter :
Geschlecht :
Ausbildung :
Berufserfahrung in der Psychiatrie :
tätig im Fachbereich :
Impulsfrage:
Jeder versteht und erlebt Angst anders. Was verstehen Sie unter Angst und wie erleben Sie Angst (kognitive,
emotionale und vegetative Ebene)?
Ist Angst ein Thema das Sie beschäftigt?
Wie oft beschäftigt Sie Angst?
Gibt es für Sie spezifische Situationen, die angstbesetzt sind?
Wann hatten Sie das letzte Mal Angst mit der eingangs beschriebenen Symptomatik? Beschreiben Sie bitte
die Situation und die anschließenden Reaktionen (eigene, Team, Institution).
Was tun Sie gegen Angst?
Wird im Team über Angst gesprochen?
Haben Sie sich wegen einer Angstproblematik schon einmal an einen Kollegen, Vorgesetzten oder an die
Institution gewendet?
Haben Sie negative Auswirkungen auf Patienten erlebt, die in der Angst des Pflegepersonals begründet sein
könnten?
Wurden Sie schon einmal von einem Patienten physisch verletzt? Wie waren die Reaktionen von Team und
Vorgesetzten?
Wie ging es Ihnen dabei, und was hat sich dadurch bei Ihnen verändert?
Was verstehen Sie unter Supervision, und was halten Sie davon?

Nehmen Sie an einer Supervision oder Balintgruppe teil?
Bitte beurteilen Sie das Fortbildungsangebot zur besprochenen Thematik.
Können Sie in Problemsituationen auf in der Krankenpflegeausbildung erlerntes Wissen zurückgreifen?