Fluoreszeineinfärbungen nach dem Tragen weicher Kontaktlinsen

FACHTHEMEN
Fluoreszeineinfärbungen nach dem Tragen
weicher Kontaktlinsen
Stefan Bandlitz*
1. Einleitung
Die Anwendung von Fluoreszein ist bei der
Anpassung formstabiler Kontaktlinsen eine
Notwendigkeit und gilt von daher als unumstritten.
In Verbindung mit weichen Kontaktlinsen
kommen Vitalfarbstoffe jedoch eher
selten zum Einsatz. Doch auch hier haben
sie durchaus ihre Berechtigung. Sie sind ein
wichtiges Hilfsmittel zur Beurteilung des vorderen
Augenabschnittes vor und nach dem
Tragen von weichen Kontaktlinsen. Veränderungen
durch Silikon-Hydrogele und Stippungen
der Bindehaut sind Beispiele, die für
einen routinemäßigen Einsatz von Fluoreszein
bei Weichlinsenträgern sprechen. Dieser
Artikel beschreibt die einfärbbaren Veränderungen,
die vor allem mit dem Tragen
weicher Kontaktlinsen in Verbindung gebracht
werden und geht auf deren Inzidenz
und klinische Signifikanz ein.
2. Vitalfarbstoffe am Auge
Neben dem weitverbreitenden Fluoreszein
stehen dem Kontaktlinsenanpasser weitere
Vitalfarbstoffe zur Verfügung. Diese Farbstoffe
zeigen jedoch unterschiedliche Färbecharakteristika
und Verträglichkeiten. Während
die Farbstoffe Fluoreszein und das großmolekulare
Fluorexon beschädigte Zellen
und Hohlräume an der Augenoberfläche
einfärben können, sind die Farbstoffe Bengalrosa
und Lissamingrün in der Lage, abgestorbene
und degenerierte Zellen sichtbar
zu machen. Sowohl Fluoreszein als auch
Fluorexon benötigen zur Fluoreszenzanregung
blaues Licht bzw. UV-Strahlung. Die
Fluoreszenz fällt bei Fluorexon gewöhnlich
etwas geringer aus als bei Fluoreszein 1 . Da
Bengalrosa und Lissamingrün nicht fluoreszieren,
erfolgt die Beobachtung mit weißem
Licht an der Spaltlampe. Bengalrosa gilt als
zytotoxisch und führt von daher häufig zum
Brennen am Auge 2 . Die Vitalfarbstoffe Fluoreszein,
Fluorexon und Lissamingrün sind gut
verträglich und führen nur selten zum leichten
Brennen. Mit einer Sensitivität von rund
78% eignet sich eine Vitalfärbung mit Lis-
1 MS (USA), MCOptom
4 die Kontaktlinse 6/2005
Bild 1: Vitalfarbstoffe in Streifenform
Bild 2: Durch Vitalfarbstoffe verfärbte Weichlinsen. Von links nach rechts: Lissamingrün, Fluoreszein,
Bengalrosa, Fluorexon
samingrün auch zur Feststellung eines trockenen
Auges 3 . Alle genannten Farbstoffe sind
in Form eines imprägnierten Papierstreifens
erhältlich. (Bild 1) Bei der Anwendung von
Bengalrosa wird jedoch eine einprozentige
Lösung in Form von Einmal-Ophtiolen empfohlen,
da die Konzentration des Papierstreifens
nicht ausreichend ist 3 . Die Papierstreifen
werden mit unkonservierter Kochsalzlö-
sung angefeuchtet und der gelöste Farbstoff
im Bereich der bulbären Bindehaut appliziert.
Ebenso wie Fluoreszein dürfen Lissamingrün
und Bengalrosa nicht angewandt werden,
wenn sich weiche Kontaktlinsen auf dem Auge
befinden. Bei diesen drei Farbstoffen
kommt es beim Kontakt zu einer irreversiblen
Verfärbung der Weichlinse. (Bild 2). Vor

Bild 3: Einfärbung der nasalen, bulbären Conjunctiva. Links mit Fluosoft und rechts mit Fluoreszein
eingefärbt.
Fluoreszein Fluorexon Bengalrosa Lissamingrün
Färbt beschädigte
Zellen und Hohl-
räume ein
Geeignet zum Ein-
färben der Cornea
und Conjunctiva
Färbt beschädigte
Zellen und Hohl-
räume ein
Geeignet zum Ein-
färben der Cornea
und Conjunctiva
dem erneuten Einsetzen einer Weichlinse
sollte daher entweder ausreichend lang gewartet
oder das Auge gründlich mit Kochsalzlösung
ausgespült werden. Als Alternative
zu Fluoreszein kann Fluorexon (Fluosoft)
eingesetzt werden, da dieser Farbstoff auf
Grund seiner hohen Molekülgröße nicht in
die KL diffundieren kann.
Vergleicht man die Leuchtintensität von Fluoreszein
und Fluosoft, so fällt auf, dass der
Unterschied bei Einfärbungen der Hornhaut
und Bindehaut minimal ist und es vor allem
zu einer geringeren Leuchtintensität des eingefärbten
Tränenfilms kommt. (Bild 3) Von
daher eignet sich Fluosoft, trotz einiger Vorurteile,
ebenfalls gut um Veränderungen am
vorderen Auge sichtbar zu machen. Die
Weichlinsen können im Anschluss daran direkt
wieder aufgesetzt werden
3. Einfärbbare Veränderungen
Während das Tragen von formstabilen Kontaktlinsen
häufiger zu Veränderungen führt,
die in der Festigkeit des Materials begründet
Färbt abgestorbene,
degenerierte Zellen
und Schleim ein
(kann auch gesunde
Zellen einfärben)
Geeignet zum Einfärben
der Conjunctiva,
weniger geeignet für
die Cornea
Färbt abgestorbene
und degenerierte
Zellen ein
Geeignet zum Einfärben
der Conjunctiva,
weniger geeignet für
die Cornea
Gut verträglich Gut verträglich Schlecht verträglich Gut verträglich
Färbt Weichlinsen
ein
Färbt Weichlinsen
nicht ein
Tabelle 1: Unterschiede zwischen den Vitalfarbstoffen
Färbt Weichlinsen
ein
Färbt Weichlinsen
ein
liegen, ist es bei den klassischen hydrogelen
Kontaktlinsen vor allem die nicht ausreichende
Sauerstoffdurchlässigkeit des Materials
die Komplikationen verursachen kann. Vaskularisationen,
Mikrozysten, Vakuolen,
Striae und Descemet´sche Falten sind Beispiele
für solche durch Hypoxie verursachte
Veränderungen. Mit dem Aufkommen der Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinsen
verlieren die
durch Hyopxie verursachten Veränderungen
jedoch zunehmend an Bedeutung. Neue
Befunde, die ihre Ursache in der gegenüber
der Hydrogelen-Kontaktlinse höheren Materialsteifheit
(Modulus) haben, geraten mehr
und mehr in den Blickpunkt des Anpassers.
Im Folgenden werden nur jene Veränderungen
angesprochen, die typisch für das Tragen
weicher Kontaktlinsen sind und die sich
zudem mit einem Vitalfarbstoff einfärben lassen.
3.1. Einfärbbare Veränderungen der
Hornhaut
3.1.1. Corneale Stippungen
Die häufigsten durch die Kontaktlinse ver-
ursachten Hornhautdefekte sind Stippen die
sich mit Fluoreszein einfärben lassen. Die
Ätiologie dieser Veränderung lässt sich in
sechs Kategorien einteilen: mechanisch, toxisch,
allergisch, stoffwechselbedingt, infektiös
und trockenheitsbedingt. Ein Drittel aller
Weichlinsenträger zeigten in einer Studie
von Begley et al. 4 corneale Stippungen ohne
über subjektive Symptome zu klagen.
Das Fehlen von Symptomen sollte den Kontaktlinsenanpasser
jedoch in keinem Fall zu
der Annahme verleiten, ein Handeln sei
nicht erforderlich. Während cornealen Stippungen
bei Trägern von formstabilen Linsen
häufiger nasal und temporal lokalisiert werden,
befinden sich diese bei Weichlinsenträgern
typischerweise superior und inferior
5,7 . In einer Studie von Nichols et al. 7
hatte die Hälfte aller Weichlinsenträger
Hornhautstippungen. Die Stippungen traten
vor allem bei Non-Compliance mit dem Pflegesystem,
konventionellem Austausch und
hohen Stärken auf. Stern et al. 8 lies Silikon-
Hydrogele-Kontaktlinsen 6– oder 30-Tage
extended wear tragen und fand dabei keinen
klinisch relevanten Unterschied der Stippungen.
Doch auch Nicht-Linsenträger zeigen
Stippen. Dundas et al. 6 fand bei 79%
seiner Studienteilnehmer Hornhautstippungen
obwohl diese keine Linsenträger waren.
Diese Stippungen bei Nicht-Linsenträgern
traten in einer weiteren Studie von Schwallie
et al. 13 zu 50% in der oberen Hornhautregion
auf. Es ist daher sinnvoll, auch vor der
Anpassung von Weichlinsen das Auge einzufärben,
da eventuell auftretende Veränderungen
nur so eindeutig dem Tragen der
Weichlinse zugeordnet werden können.
3.1.1.1. Diffuse Stippen (SPK)
Diffuse Stippen werden häufig auch als Superficial
Punctate Keratitis (SPK) bezeichnet.
Das Wasserbindungsvermögen einer weichen
Kontaktlinse führt dazu, dass sich neben
dem Wasser auch Bestandteil des Kontaktlinsenpflegemittels
in und an der Kontakt-
Bild 4: Diffuse Stippen auf Grund einer Pflegemittelunverträglichkeit
die Kontaktlinse 6/2005 5

FACHTHEMEN
Bild 5: Asymptomatische, ringförmige Stippen
bei einer Silikon-Hydrogelen in Kombination
mit einer Kombilösung (MPS). Quelle: siliconehydrogels.com
Bild 6: Untere bogenförmige Stippen verursacht
durch Austrocknungen
Bild 7: SEAL, obere bogenförmige Läsion
Bild 8: Mucin Balls
6 die Kontaktlinse 6/2005
linse anlagern. Allergische und toxische Reaktionen
auf Inhaltsstoffe dieser Pflegemittel
können dann zu diffusen Stippungen der
Hornhaut führen. Diese betreffen typischerweise
die gesamte Hornhaut. Auch das Austrocknen
einer Weichlinse und eine nicht
ausreichende Versorgung mit Sauerstoff
kann zu dieser Art von Stippungen führen.
Im Gegensatz dazu, sind diffuse Stippungen,
die ihre Ursache in einer mechanischen
Belastung des Hornhautepithels haben,
in der Regel lokal begrenzt. Abhilfe
schafft beim Auftreten dieser Veränderung,
je nach Ursache, ein Wechsel des Pflegesystems,
eine Änderung des Kontaktlinsenmaterials,
ein Wechsel des Tragemodus sowie
gegebenenfalls der Einsatz von Nachbenetzungslösungen.
In jüngster Zeit wird
zunehmend vom Auftreten von asymptomatischen,
ringförmigen Stippungen bei Trägern
von Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinsen berichtet
14,15,16 . Diese Stippungen (Bild 5) sind typischerweise
2 Stunden nach dem Einsetzen
der Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinse am
stärksten ausgeprägt. Sie werden nicht auf
das Kontaktlinsenmaterial, sondern auf eine
Interaktion zwischen dem KL-Material und
der zur Pflege verwendeten Kombilösung
zurückgeführt 17,18 . So kann ein Pflegemittel,
das bisher in Kombination mit einer Hydrogelen-Kontaktlinse
gut vertragen wurde, bei
der Umstellung auf eine Silikon-Hydrogele-
Kontaktlinse zu den genannten Auffälligkeiten
führen. Der Wechsel zu einer Kombilösung
mit einem anderen Desinfektionsmittel
oder zu einem Peroxydsystem kann hier Abhilfe
schaffen.
3.1.1.2. Untere Bogenförmige Stippen
Ein inkompletter Lidschluss führt zur Austrocknung
der Hornhaut im unteren Bereich (Desiccation).
Die dadurch entstehenden Hornhautstippungen
sind in der Regel auch
schon vor dem Tragen weicher Kontaktlinsen
zu beobachten. Als Ursache wird neben der
Trockenheit auch eine Störung des Metabolismus
der Hornhaut angenommen 9 . Lang
anhaltende Arbeit am Computer kann auf
Grund einer damit verbundenen Reduzierung
des Lidschlages zu einer Verstärkung
der Symptomatik führen. Die Anpassung einer
weichen Kontaktlinse kann bei einer falschen
Materialwahl zu einer
Verstärkung, bei einer optimalen Materialwahl
zu einer Verbesserung des Befundes
führen. Bei der Anpassung von Weichlinsen
ist auf Materialen mit einem hohen Wasserbindungsvermögen
und eine gute Unterspülung
der KL zu achten. Eine mögliche Option
stellen auch Silikon-Hydrogele-Kontaktlinsen
dar, da diese auf Grund ihres geringen
Wassergehaltes nur wenig dehydratisieren
können. Ein Lidschlagtraining, in dem der
Linsenträger durch Übungen lernt, das Auge
beim Lidschlag wieder komplett zu schließen,
ist ebenfalls sinnvoll. Zudem können
Nachbenetzungslösungen Abhilfe schaffen.
3.1.1.3. Obere Bogenförmige Läsionen
(SEAL´s)
SEAL´s steht für Superior Epithelial Arcuate
Lesions und beschreibt dünne bogenförmige
weißliche Veränderungen die im oberen Bereich
der Hornhaut in der Nähe des Limbus
sichtbar werden. Neben dem Epithel kann
auch der obere Stromabereich betroffen
sein. Durch den Druck den das Oberlid in
diesem Bereich auf die Kontaktlinse ausübt,
kommt es zur Reibung zwischen Kontaktlinse
und Hornhaut. Diese Scherkräfte verstärken
sich mit einer Zunahme der Festigkeit der
Kontaktlinse. SEAL´s sind vermehrt bei der
Anpassung von Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinsen
zu beobachten, da diese auf Grund
eines höheren Modulus (Festigkeit) stärkere
Abrasionen am Epithel hervorrufen können.
Das Auftreten von SEAL´S ist in der Regel
asymptomatisch. Eine Linsenkarenz und eine
Neuanpassung mit weicheren Kontaktlinsenmaterialien
sind hier mögliche Maßnahmen.
Gegebenfalls muss auf extended wear verzichtet
werden.
3.1.2. Mucin Balls
Die Zusammenhänge die zur Entstehung von
Mucin Balls führen, sind bis heute nicht eindeutig
geklärt. Da diese Veränderung ebenfalls
vermehrt bei Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinsen
zu beobachten ist, wird vermutet,
dass deren geringere Proteinanhaftung zu
einer vermehrten Ansammlung von Ablagerungen
unter der Kontaktlinse führt. Diese Ansammlung
von viskosem (muzinhaltigen) Tränenfilm
führt in Verbindung mit der festeren
Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinse zu einer Erhöhung
der Scherkräfte zwischen Kontaktlinse
und Hornhaut.
Durch die Bewegung der Kontaktlinse werden
die Muzine unter der Kontaktlinse zu Kügelchen
geformt. Diese Kügelchen dellen
die Hornhaut ein. Mucin Balls können mit
Dimple Veiling, Mikrozysten und Vakuolen
verwechselt werden.
Die Auflistung in Tabelle 2 soll eine Differenzierung
erleichtern. Laut einer Studie von
Morgan et al. 10 treten Mucin Balls bei 37%
bis 54% aller Silikonhydrogellinsenträger
auf. Tan et al. 11 geht von einer Prävalenz
bis zu 82% aus. Werden vom Kontaktlinsenanpasser
Mucin Balls festgestellt so empfiehlt
sich eine Änderung des Linsenmaterials
(weichere Materialen mit höherem Wassergehalt)
und eine Überprüfung der Beweglichkeit
der Kontaktlinse. Werden die Kon-

Mucin Balls Dimple Veiling Mikrozysten Vakuolen
Gräulich Transparent Gräulich/
Transparent
Brechungsindex
höher als der des
Umfeld
Umgekehrte Licht-/
Schattenverteilung
Mit Fluoreszein
einfärbbar
Brechungsindex
geringer als der
des Umfeld
Gleichgerichtete
Licht-/Schatten-
verteilung
Mit Fluoreszein
einfärbbar
taktlinsen für ein verlängertes Tragen eingesetzt,
so kann der Einsatz von Nachbenetzungslösungen
nach dem Aufwachen und
vor dem Schlafengehen zu einer Verbesserung
des Befundes führen. Gegebenenfalls
ist auf extended wear zu verzichten.
3.1.3. Infiltrate
Die Bandbreite von Infiltraten reicht von
asymptomatischen Infiltraten (AI), bei denen
keine Behandlung erforderlich ist, bis zur mikrobiellen
Keratitis (MK), die sofortiger medikamentöser
Behandlung bedarf. Bei einer
MK handelt es sich um die schlimmste anzunehmende
Kontaktlinsenkomplikation. Ursache
für diese Veränderung kann auch das
Tragen von Weichlinsen sein. Je nach
Schweregrad und Beteiligung des Hornhautepithels
sind diese Komplikationen dann einfärbbar
und werden daher hier mitaufgeführt.
Brechungsindex
höher als der des
Umfeld
Umgekehrte Licht-/
Schattenverteilung
Mit Fluoreszein
nicht einfärbbar
Transparent
Brechungsindex
geringer als der
des Umfeld
Gleichgerichtete
Licht-/Schatten-
verteilung
Mit Fluoreszein
nicht einfärbbar
10–200 µm 10–200 µm 5 –30 µm 5 –30 µm
Bei Silikon-
Hydrogelen
Vor allem bei
formstabilen KL
Tabelle 2: Differenzierung von Mucin Balls
Linsentyp und Tragemodus Fälle von Mikrobieller
Keratitis
Hydrogele DW (Tagestragen) 1 von 2500 bis 4000
(0,025–0,04%)
Hydrogele EW
(Verlängertes Tragen)
Bei Hypoxie Bei Hypoxie
Studie
Poggio et al.(1989)
1 von 500 (0,2%) Cheng et. al (1999)
Silikon-Hydrogle DW 1 von 13000 (0,008%) CCLRU data on file.
Silikon-Hydrogle EW 1 von 4000 (0,025%) CCLRU data on file
Tabelle 3: Inzidenz von Mikrobieller Keratitis in Abhängigkeit von Linsentyp und Tragemodus
3.1.3.1. Mikrobielle Keratitis
Die mikrobielle Keratitis wird verursacht
durch eine Invasion und Infektion mit Bakterien,
Pilzen, Viren oder Amöben. Die Infiltrationen
treten hierbei häufig zentral oder parazentral
auf und sind von ihrem Erscheinungsbild
unregelmäßig und diffus. Es kann
zu einem Verlust der kompletten Epithelschichtdicke,
zur Infiltration bis in den hinteren
Stromabereich sowie zu einer Nekrose
des Gewebes kommen. Erste Symptome
sind ein Fremdkörpergefühl, ein Diskomfort
der Kontaktlinsen sowie geschwollene Lider.
Weitere Symptome sind starke Rötungen,
mäßige bis starke Schmerzen, schleimig eitrige
Absonderungen, Visusverlust, Tränenfluss
sowie Photophobie. Wird eine MK
nicht sofort behandelt, kommt es zu einer
Verschlechterung. Das Kontaktlinsentragen
sollte von daher sofort abgebrochen werden
und der Linsenträger an einen Arzt überwie-
sen werden. Um weitere Infektionen in den
Anpassräumlichkeiten zu vermeiden, sollten
sämtliche verwendeten Instrumente und Gegenstände
desinfiziert werden. Zu den Risikofaktoren
die eine mikrobielle Keratitis in
Zusammenhang mit dem Kontaktlinsentragen
begünstigen, zählen die Anhaftungsfähigkeit
von Mikroorganismen an der Kontaktlinsenoberfläche,
die Non-Compliance
des Trägers, eine ungenügende Leistung des
Desinfektionsmittels, Proteinablagerungen
an der KL-Oberfläche, ein verunreinigter Linsenbehälter,
eine mangelnde Hygiene, das
Übernachtragen der Kontaktlinsen, Schwimmen,
Hypoxie sowie mechanische Irritationen
durch eine schlechte Anpassung. Tabelle
3 zeigt die Inzidenz einer mikrobiellen Keratitis
in Abhängigkeit vom Linsentyp und
Tragemodus.
3.1.3.2. Sterile Keratitis
Im Gegensatz zur mikrobiellen Keratitis
kommt es bei der sterilen Keratitis zu keiner
direkten Infektion durch Mikroorganismen.
Dies bedeutet das im Falle der sterilen Keratitis
die Bakterien nicht in die Hornhaut eindringen.
Die unter der Kontaktlinse eingeschlossenen
Bakterien geben Toxine ab.
Diese Toxine können in die Hornhaut eindringen
und dort einen entzündlichen Prozess
mit der Entstehung von Infiltraten auslösen.
Die sterile Keratitis lässt sich je nach
klinischer Signifikanz und Symptomatik wie
folgt weiter einteilen:
Bild 9: Mikrobielle Keratitis (MK) Quelle: CCLRU
Bild 10: KL induzierter peripherer Ulcus (CLPU)
Quelle: CCLRU
die Kontaktlinse 6/2005 7

FACHTHEMEN
a. Kontaktlinseninduzierter peripherer
Ulcus (CLPU)
Der kontaktlinseninduzierte periphere Ulcus
ist eine einseitige entzündliche Reaktion. Sie
wird gekennzeichnet durch einen lokalen
weißen Fleck in der Peripherie der Hornhaut.
Die punktförmigen Infiltrate zeigen einen
Durchmesser zwischen 0,5 und 1,0
mm. Bei der CLPU kommt es zu Verlust von
Epithelgewebe. Gibt man Fluoreszein in
das Auge, so füllt sich die Exkavation im Epithel
mit Farbe. Die Infiltrationen sind meist
auf die obere Schicht des Stromas beschränkt.
Die Bindehaut zeigt eine Hyperämie.
Weitere mögliche Symptome sind
Fremdkörpergefühl, Photophobie und Tränenfluss.
Da die Ursache, wie oben erwähnt,
nicht in einer Infektion sondern in
den von den Bakterien ausgehenden Toxinen
liegt, heilt die CLPU nach dem Absetzen
der Kontaktlinse meist schnell und ohne Behandlung
ab. Zurück bleiben Narben. Jedoch
sind sich die MK und die CLPU in ihrer
Anfangsphase von der Symptomatik sehr
ähnlich. Im Zweifelsfall sollte der Kontaktlinsenträger
immer einer ärztlich Behandlung
zugeführt werden.
b. Kontaktlinseninduziertes akutes rotes
Auge (CLARE)
Beim kontaktlinseninduzierten akuten roten
Auge handelt es sich um eine einseitige akute
Entzündung von Horn- und Bindehaut ausgelöst
durch das Übernachtragen von Kontaktlinsen.
Verursacht wird die Reaktion
durch gram-negative Bakterien die an der
Kontaktlinse anhaften und Endotoxine abgeben.
Der Kunde wird aufgeweckt von Symptomen
wie Augenbrennen und Augenschmerzen
oder bemerkt diese direkt nach
dem Aufwachen. Das Auge ist stark gerötet
(Hyperämie der bulbären und limbalen Bindehaut)
und es kommt zum Tränenfluss und
zur Photophobie. Es können mehrere kleine
Infiltrate in Limbusnähe sichtbar sein, es
Hornhautinfiltrate
• Mikrobielle Keratitis (MK)
• Sterile Keratitis
– Kontaktlinseninduzierter peripherer Ulcus (CLPU)
– Kontaktlinseninduziertes rotes Auge (CLARE)
– Infiltrative Keratitis (IK)
– Asymptomatische infiltrative Keratitis (AIK)
– Asymptomatische Infiltrate
8 die Kontaktlinse 6/2005
kommt jedoch selten zu Stippungen der
Hornhaut. Die Symptome klingen nach dem
Absetzen der Kontaktlinse meist schnell ab.
Gegebenenfalls muss auf extended wear
verzichtet werden.
c. Infiltrative Keratitis (IK)
Die Infiltrative Keratitis ist eine meist einseitige
entzündliche Reaktion der Cornea. Es
kommt zu vorderen stromalen Infiltrationen
im peripheren und paraperipheren Bereich
der Hornhaut. Die Infiltrate sind klein und irregulär
in ihrer Form. Es kommt zur leichten
bis mäßige Stippenbildung. Die IK tritt im
Gegensatz zu CLPU und CLARE auch beim
Tagestragen von Kontaktlinsen auf. Symptome
wie Rötungen, leichte bis mittlere Irritationen
und gelegentlich Absonderungen können
auftreten. Das Kontaktlinsentragen sollte
bis zum Abklingen unterbrochen werden.
Als Ursache werden Fremdkörper unter der
Kontaktlinse, mechanische Verletzungen sowie
bakterielle Toxine angenommen. Die
asymptomatische infiltrative Keratitis (AIK)
zeigt das gleiche Erscheinungsbild nur weniger
stark ausgeprägt und ohne Auftreten von
Symptomen. Bei den Asymptomatischen Infiltraten
(AI) sind zudem auch keine Stippungen
vorhanden. Sowohl die AIK als auch
die AI können auch bei Nicht-Linsenträgern
auftreten.
3.2. Einfärbbare Veränderungen der
Bindehaut
3.2.1. Bindehautstippen
Im Gegensatz zu den Stippungen der Cornea
die teilweise auch ohne Fluoreszein gut
sichtbar sind, lassen sich Stippungen der
Conjunctiva nur nach dem Einfärben mit
Fluoreszein oder Fluorexon beobachten.
Auch hier ist die Ätiologie vielfältig und lässt
sich in folgende Gruppen einteilen: mechanische
Irritationen durch den Kontaktlinsenrand,
trockenheitsbedingt, Pflegemittelunverträglichkeit,
Handhabungsfehler, Auftragen
Bild 11: Einteilung der
Hornhautinfiltrate nach
klinischer Signifikanz
(Signifikanz nach unten
abnehmend)
von Fluoreszein oder physiologisch. In einer
Studie mit 98 Teilnehmern von denen 48
Weichlinsenträger und 50 Nichtlinsen-Träger
waren, fand Lakkis et al. 12 in 98% der
Fälle Bindehautstippungen. Der Schweregrad
lag jedoch nur bei 12% der Nichtlinsenträger
über dem Grad 1 während 62%
der Weichlinsenträger Bindehautstippungen
über dem Grad 1 zeigten. Schwalie et al. 13
fanden bei 71% aller Nichtlinsen-Träger Bindehautstippungen.
Dies spricht wiederum für
eine Fluokontrolle vor der Anpassung von
Kontaktlinsen. Covey et al. 19 berichten über
eine Zunahme von Bindehautstippen bei Silikonhydrogelenlinsenträgern
die vorher keine
Linsen getragen hatten. Bei der Beobachtung
von Bindehautstippen geht es von daher
darum, physiologische und nicht kontaktlinsenbedingte
Stippen von jenen die durch
das Tragen von Weichlinsen verursacht wurden,
zu unterscheiden.
3.2.1.1. Irritationen durch den
Kontaktlinsenrand
Wird ein bogenförmiges Stippenband im
Abstand von 1 bis 3 mm vom Limbus beobachtet,
so ist davon auszugehen, dass hier
der Rand der weichen Kontaktlinse zu Irritationen
der bulbären Bindehaut geführt hat.
Je höher die Steifheit (Modulus) einer Weichlinse
desto wahrscheinlicher ist das Auftreten
dieser Bindehautstippen. Dies erklärt, dass
es gerade bei Silikon-Hydrogelen-Kontaktlinsen
häufig zu diesen Veränderungen kommt.
Aber auch eine zu steil angepasste Hydrogellinse
oder ein schlecht gearbeiteter Linsenrand
kann zu dieser Form von Stippen
führen. Eine bewegliche Kontaktlinse, ein
weicheres Kontaktlinsenmaterial und eine
Kontrolle der Beschaffenheit des Kontaktlinsenrandes
sind hier mögliche Maßnahmen.
3.2.1.2. Diffuse Bindehautstippen
Wie erwähnt, wurden in einer Studie von
Schwalie et. al. 13 bei 71% der Nicht-Linsenträger
Bindehautstippen gefunden. Der
Grad der gefundenen Stippen schwankte
zwischen 0 und 3 und war auch von Tag zu
Tag variabel. Es zeigte sich ein hohes Maß
an Übereinstimmung der Stippenanzahl zwischen
den beiden Augen. Dies bedeutet,
dass Bindehautstippen auch durchaus physiologisch
sein können oder ihre Ursache
nicht im Tragen von Kontaktlinsen haben
müssen. Eine starke Austrocknung der bulbären
Bindehaut könnte ebenfalls zu Stippungen
führen. Die Lokalisation der Stippungen,
eine Klassifizierung der Stippen vor und
nach dem Linsentragen sowie ein Rechts/
Links-Vergleich können bei der Differenzierung
kontaktlinsenbedingter Stippungen helfen.

3.2.1.3. Applikation von Fluoreszein
Wird Fluoreszein mit einem Papierstreifen
auf das Auge aufgebracht, so kommt es am
Ort der Applikation zu einer starken Fluoreszenz.
Diese resultiert zum einem aus der lokal
hohen Konzentration des Fluoreszeins
zum anderen kann sie auch durch einen zu
festen Kontakt beim Aufbringen oder durch
nicht ausreichend aufgelöste Kristalle verursacht
werden. Die dadurch entstandenen
Stippungen sind daher nicht auf einen
schlechten Kontaktlinsensitz zurückzuführen.
3.2.1.4. Handhabungsfehler
Übt der Linsenträger beim Herausnehmen
der Weichlinse einen zu großen Druck auf
den Bulbus aus oder faltet er die Linse beim
Wegziehen sehr stark, so kann es zu Stippungen
der bulbären Bindehaut kommen.
Diese Veränderungen lassen sich durch ein
erneutes Ein- und Aussetztraining vermeiden
oder zumindest reduzieren.
3.2.2. Kontaktlinseninduzierte Papilläre
Conjunctivitis (CLPC)
Die Kontaktlinseninduzierte papilläre conjunctivitis,
die auch als gigantopapilläre
Conjunctivitis (GPC) bezeichnet wird, ist eine
Entzündung der tarsalen Bindehaut die
mit einer polygonalen (pflastersteinartigen)
Vergrößerung der Papillen einhergeht. Diese
Veränderung findet meist am Oberlid statt
und wird erst im ektropionierten Zustand
sichtbar. Das Einfärben mit Fluoreszein ist
nicht unbedingt erforderlich, verstärkt jedoch
die Umrisse und Form der Vorwölbungen.
Die CLPC stellt eine Kombination aus
einem mechanischen Trauma und einer allergischen
Reaktion dar. Als Allergen kommen
denaturierte Proteine auf der Kontaktlinseoberfläche
sowie Inhaltsstoffe von Pflegemitteln
in Frage. Die mechanische Reizung
kann durch den Rand einer Kontaktlinse
oder durch Unregelmäßigkeiten in der Kontaktlinsenoberfläche
hervorgerufen werden.
Eine Dysfunktion der Meibomschen Drüsen
wird als weitere begünstigende Ursache diskutiert.
Die typischen subjektiven Symptome
einer CLPC sind eine Kontaktlinsenunverträglichkeit
einhergehend mit einem Fremdkörpergefühl,
einem Juckreiz und einer
Schleimbildung. Wird die Kontaktlinse vom
Auge genommen können sich die Symptome
verschlimmern, was zur falschen Annahme
führen könnte, dass die Kontaktlinse
nicht die Ursache war. Behandelt wird eine
CLPC durch eine Änderung der Kontaktlinsenanpassung
(Material, Geometrie, Tragemodus,
Austauschintervall) und/oder des
Pflegesystems. Eine gesteigerte Lidhygiene
kann ebenfalls unterstützend wirken. In
schweren Fällen ist gegebenenfalls eine me-
Bild 12: Ringförmiger Abdruck einer Silikon-
Hydrogelen-Kontaktlinse
Bild 14: Fluoreszenz nach dem Aufbringen des
Fluostreifens
dikamentöse Behandlung erforderlich. Zu
differenzieren sind papilläre Veränderungen
von Follikeln. Diese zeichnen sich durch eine
eher länglich ovale Form aus. Sie besitzen
im Gegensatz zu den Papillen kein zentrales
Blutgefäß und befinden sich vor allem
in der unteren tarsalen Bindehaut. Follikel
werden durch Viren, Chlamydien oder toxische
Substanzen verursacht.
Die Zahlen für das Auftreten der CLPU bei
Hydrogelen schwanken zwischen 1,8% und
15% beim Tagestragen 22, 24 und 18% beim
verlängerten Tragen 23 . Für Silikon-Hydrogele
gibt es Werte zwischen 6,8% (CCLRU database)
und 33% beim verlängerten Tragen
25 .
4. Häufigkeit von Veränder-
ungen in Abhängigkeit vom
Linsentyp
Die klassischen hydrogelen Kontaktlinsen mit
ihren relativ geringen Dk-Werten ermöglichen
teilweise keine optimale Sauerstoffversorgung
des Auges. Die daraus resultierende
Hypoxie manifestiert sich am Auge in
Form von Neovaskularisationen, limbaler
und bulbärer Hyperämie, Hornhautödemen,
Refraktionsänderungen sowie Mikrozysten
Bild 13: Diffuse Bindehautstippen
Bild 15: Fingerabdrücke durch das Herausnehmen
einer Weichlinse
Bild 16: Kontaktlinseninduzierte Papilläre Conjunctivitis
(CLPC)
und Vakuolen. Zu den einfärbbaren Anzeichen
zählen neben den durch Hypoxie verursachten
Stippungen vor allem Veränderungen,
die ihre Ursache im Vergleich zu den
Silikon-Hydrogelen höheren Wassergehalt
haben. Dazu zählen die Probleme einer stärkeren
Proteinanhaftung und einer höheren
Dehydratationsneigung. Mit dem Aufkommen
der Silikon-Hydrogelen wurden diese
Probleme weitgehend eliminiert bzw. reduziert.
Doch auch mit Silikon-Hydrogelen
kommt es durchaus zu unerwünschten Reaktionen
am Auge. Diese haben jedoch häufi-
die Kontaktlinse 6/2005 9

FACHTHEMEN
Hornhautstippen:
Diffuse
Obere bogenförmige Läsion SEAL
Untere bogenförmige
ger eine mechanische oder eine entzündliche
Ätiologie. Die hohe Materialsteifheit der
Silikon-Hydrogelen der 1. Generation führt
zu Veränderungen wie SEAL´s und Mucin
Balls die man fast ausschließlich bei diesem
Linsentyp finden kann. Auch ein vermehrtes
Auftreten von Bindehautstippen ist mit dem
höheren Modulus zu erklären. Während bei
Hydrogelen die Proteinablagerungen auf
der Kontaktlinse eine große Rolle bei der Entstehung
einer kontaktlinseninduzierten papilläre
Conjunctivitis spielen, ist die mechanische
Komponente bei Silikon-Hydrogelen
ein wichtiger Faktor. Betrachtet man nun die
Inzidenz einer sterilen und einer mikrobiellen
Keratitis, so findet man diese Veränderungen
bei beiden Linsentypen, wobei hier
stark zwischen dem Tagestragen und dem
verlängertem Tragen unterschieden werden
muss. Obwohl mit den Silikon-Hydrogelen
die Sauerstoffversorgung auch beim Übernachtragen
weitestgehend gewährleistet
wird, stellt das Übernachtragen nach wie
vor ein erhöhtes Risiko für eine entzündliche
Reaktion am Auge dar.
5. Zusammenfassung
Dem Kontaktlinsenanpasser stehen verschiedene
Vitalfarbstoffe zur Verfügung, die es
ihm ermöglichen, unterschiedliche Veränderungen
am Auge einzufärben. Zahlreiche
Veränderungen die durch das Tragen weicher
Kontaktlinsen entstehen werden erst
durch das Einfärben sichtbar bzw. können
dadurch von anderen Veränderungen differenziert
werden. Der routinemäßige Einsatz
von Vitalfarbstoffen bei der Anpassung weicher
Kontaktlinsen hat nicht zuletzt durch das
Aufkommen silikonhydrogeler Kontaktlinsen
zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die
Wertigkeit einer Weichlinsenanpassung
und den damit verbundenen Nachkontrollen
kann durch die regelmäßige Anwendung eines
Vitalfarbstoffes besser vermittelt werden
und liegt von daher im Interesse des Linsenträgers
und des Anpassers.
Literatur
Hydrogele Silikon-Hydrogele
Mucin Balls ❍ ●
Bindehautstippen ● ●
CLPC (GPC) ● ●
Sterile Keratitis ● ●
Mikrobielle Keratitis ● ●
Tabelle 4: Einfärbbare Veränderungen in Abhängigkeit vom Linsentyp (❍ = eher untypisch)
10 die Kontaktlinse 6/2005
●
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[1] Norn, M. S., (1973) Fluorexon vital staining of cornea
and conjunctiva. Acta Ophthalmol (Copenh). 51,
670–678.
[2] Manning, F. J, Wehrly, S. R., Foulks, G. N., (1995) Patient
tolerance and ocular surface staining characteristics
of lissamine green versus rose bengal. Ophthalmology
102, 1953–1957.
[3] Berke, A. und Färber, R. Lissamingrün: Verträglichkeit
und Färbecharakteristika. www.contopharma.ch/
[4]
images/pdf/Lissamingruen.pdf
Begley, C. G., Barr J. T., Edrington T. B., Long, W. D.,
McKenney, C. D., Chalmers, R. L., (1996) Characteristics
of corneal staining in hydrogel contact lens wearers.
Optom Vis Sci. 73, 193–200.
[5] Jalbert, I., Sweeney, D. F., Holden, B. A., (1999) The
characteristics of corneal staining in successful daily
and extended disposable contact lens wearers. Clin
Exp Optom. 82, 4–10.
[6] Dundas, M., Walker, A., Woods, R. L., (2001) Clinical
grading of corneal staining of non-contact lens
wearers. Ophthalmic Physiol Opt. 21, 30–35.
[7] Nichols, K. K., Mitchell, G. L., Simon, K. M., Chivers,
D. A., Edrington, T. B., (2002) Corneal staining in hydrogel
lens wearers. Optom Vis Sci. 79, 20–30.
[8] Stern, J., Wong, R., Naduvilath, T. J., Stretton, S., Holden,
B. A., Sweeney, D. F, (2004) Comparison of the
performance of 6– or 30-night extended wear schedules
with silicone hydrogel lenses over 3 years. Optom
Vis Sci. 81, 398–406.
[9] Little, S. A., und Bruce, A. S., (1995) Role of the postlens
tear film in the mechanism of inferior arcuate staining
with ultrathin hydrogel lenses. CLAO J. 21,
175–181.
[10] Morgan, P. B., Efron, N., (2002) Comparative clinical
performance of two silicone hydrogel contact lenses for
continuous wear. Clin Exp Optom. 85, 183–192.
[11] Tan, J., Keay, L., Jalbert, I., Naduvilath, T. J., Sweeney,
D. F., Holden, B. A., (2003) Mucin balls with wear of
conventional and silicone hydrogel contact lenses. Optom
Vis Sci. 80, 291–297.
[12] Lakkis, C., Brennan, N. A., (1996) Bulbar conjunctival
fluorescein staining in hydrogel contact lens wearers.
CLAO J. 22, 189–194.
[13] Schwallie, J. D., Mckenney, C. D., Long, W. D. Jr.,
Mcneil, A., (1997) Corneal staining patterns in normal
non-contact lens wearers. Optom Vis Sci. 74, 92–98.
[14] Fonn, D., (2002): Observations of corneal staining
with MPS and silicone hydrogel lenses. Contact Lens
Spectrum 17,11: 32.
[15] Epstein, A., (2002) SPK with daily wear of silicone hydrogel
lenses and MPS. Contact Lens Spectrum
17;11: 30.
[16] Jones, L., MacDougall, N., Sorbara, L.G., (2002)
Asymptomatic corneal staining associated with the use
of balafilcon silicone-hydrogel contact lenses disinfected
with a polyaminopropyl biguanide-preserved
care regimen. Optom Vis Sci. 79, 12: 753 – 761.
[17] Amos, C., (2004) A clinical comparison of two soft
lens care systems used with silicone hydrogel contact
lenses. Optician 227, 5933: 16 – 20.
[18] Jones, L., (2004) Understanding incompatibilities.
Contact Lens Spectrum 19;7 (suppl): 4 – 7.
[19] Covey, M., Sweeney, D. F., Terry, R., Sankaridurg, P.
R., Holden, B. A.. (2001) Hypoxic effects on the anterior
eye of high-Dk soft contact lens wearers are negligible.
Optom Vis Sci. 78, 95–99.
[20] Robboy, M. W. and Cox, I. G., (1991) Patient factors
influencing conjunctival staining with soft conact lens
wearers. Optom Vis Sci. 68, 163.
[21] Albiez, J. M., (2001) Conjunctival histologic findings
of dry eye and non-dry eye contact lens wearing subjects.
CLAO J. 27, 35–40.
[22] Alemany, A. L., and Redal, A. P., (1991) Giant papillary
conjunctivitis in soft and rigid lens wear. Contactologia
13, 14–20.
[23] Boswall, G. J.; Ehlers, W. H., Luistro, A., (1993) A
comparison of conventional and disposable EW contact
lenses. J. Cont. Assoc.Ophthalmol., 19,
158–165.
[24] Poggio, E. C., Abelson, M. B., (1993) Complications
and symptoms with disposable daily wear contact lenses
and conventional soft daily wear contact lenses.
CLAO J. 19, 95–102.
[25] Fonn, D., MacDonald, K. E., Richter, D., Pritchard, N.,
(2002) The ocular response to extended wear of a
high Dk silicone hydrogel contact lens. Clin Exp Optom.
85, 176–182.
Der Autor:
Stefan Bandlitz
c/o Höhere Fachschule für Augenoptik Köln
Bayenthalgürtel 6 – 8
50968 Köln
bandlitz@hfak.de