LA Spicker 2018

LeichtAthletikClub Essingen e.V.
www.lac-essingen.de
Mitgliedschaft beim LeichtAthletikClub Essingen e.V.
LeichtAthletikClub Essingen e.V. ● Geschäftsstelle ●Patricia Bormann ● Fuchswasenstrasse 6 ● 73457 Essingen
Beitrittserklärung
Frau Herr Titel Geburtsdatum
Name
Vorname
Strasse / Hausnummer
PLZ / Ort
eMail
Land
Telefon
Beantragt die Aufnahme als Mitglied beim LeichtAthletikClub Essingen e.V. ab ________________________________
Mit Unterzeichnung der Beitrittserklärung ist eine Anerkennung der Satzung und der Ordnungen des Vereins verbunden
und die Bestätigung eine gültige Beitragsordnung erhalten zu haben.
Ort / Datum:
eigenhändige Unterschrift:
(Bei minderjährigen Unterschrift des Erziehungsberechtigten)
Vollmacht zum Einzug des Mitgliedsbeitrages im Einzugsermächtigungsverfahren (aus banktechnischen Gründen nur von deutschen Konten möglich)
Hiermit ermächtige/n ich/wir *) Sie widerruflich, die von mir/uns *) zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge
jährlich einzuziehen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres *) Kontos bei
Name des Geldinstituts
Ort/Sitz der Zweigstelle
IBAN
BIC
Name Kontoinhaber/in
Vorname Kontoinhaber/in
Adresse Kontoinhaber/in
Wenn mein/unser *) Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden
Geldinstituts (s.o.) keine Verpflichtung zur Einlösung.
Ort/Datum: Unterschrift des Kontoinhabers :
*) Nichtzutreffendes bitte streichen
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