Vergleich von fünf verschiedenen Hysterektomieverfahren - OPUS ...

Aus der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. M. W. Beckmann
Vergleich von fünf verschiedenen
Hysterektomieverfahren
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Kathrin Irmela Henglein, geb. Oppelt
aus
Erlangen

Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. J. Schüttler
Referent: Prof. Dr. A. Müller
Korreferent: Prof. Dr. M. W. Beckmann
Tag der mündlichen Prüfung: 30. März 2011

Meiner Familie

Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung 1
2. Einleitung 5
3. Material und Methoden 10
3.1. Patientinnen 10
3.2. Operative Techniken 11
3.2.1 Vaginale Hysterektomie (VH) 11
3.2.2 Abdominale Hysterektomie (AH) 13
3.2.3 Totale laparoskopische Hysterektomie (TLH) 15
3.2.4 Laparoskopische suprazervikale Hysterektomie (LASH) 17
3.2.5 Laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH) 26
3.3 Methoden 28
3.3.1 Datenerhebung 28
3.3.2 Definition der Auswertungskriterien 28
3.4 Statistische Auswertung 31
4. Ergebnisse 32
4.1 Operationsindikation 32
4.1.1 Operationsindikation bei der VH (n=72) 34
4.1.2 Operationsindkation bei der AH (n=160) 35
4.1.3 Operationsindikation bei der TLH (n=161) 36
4.1.4 Operationsindikation bei der LASH (n=118) 37
4.1.5 Operationsindikation bei der LAVH (n=79) 38
4.2 Alter 39
4.3 BMI 40
4.4 Parität 41
4.5 Voroperationen-Score 43
4.6 Aufenthaltsdauer 44
4.7 Operationsdauer 45

4.8 Uterusgewicht 46
4.9 Hämoglobinabfall 47
4.10 Komplikationen 48
4.11 Bluttransfusion 54
4.12 Adnexektomie-Score 55
4.13 Portio-Fundus-Abstand 55
4.14 Umstieg von Laparoskopie zur Laparotomie 55
5. Diskussion 60
6. Literaturverzeichnis 68
7. Abkürzungsverzeichnis 81
8. Danksagung 82
9. Lebenslauf 83

1. Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele
- 1 -
Ziel dieser Arbeit ist es, die Patientendaten und operationstechnischen
Parameter bei den fünf verschiedenen Hysterektomieverfahren (VH =
vaginale Hysterektomie, AH = abdominale Hysterektomie, TLH = totale
laparoskopische Hysterektomie, LASH = laparoskopisch suprazervikale
Hysterektomie, LAVH = laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie)
unter besonderer Berücksichtigung der TLH mit Verwendung des Hohl-
Manipulators zu vergleichen. Bislang existiert keine Studie, die alle Verfahren
miteinander vergleicht.
Methoden
Patientinnen:
Bei 872 Patientinnen wurde im Zeitraum von Januar 2002 bis Oktober 2007
eine Hysterektomie aufgrund einer benignen Erkrankung an der Frauenklinik
des Universitätsklinikums Erlangen durchgeführt.
Material:
Die Daten wurden retrospektiv aus den Krankenakten erhoben und in
anonymisierter Form ausgewertet. Erfasst wurden Alter, BMI, Parität,
Voroperationen, Operationsindikationen, Portio-Fundus Abstand, Aufent-
haltsdauer, Operationszeit, Uterusgewicht, Adnexektomie, Hb-Abfall,
Bluttransfusionen, intra- und postoperative Kompliaktionen und intra-
operativer Wechsel von Laparoskopie zu Laparotomie.
Untersuchungsmethode:
Mittels statistischer Auswertung wurde getestet, ob Unterschiede bei den
erhobenen Parametern innerhalb der fünf Gruppen bestehen. Je nach
Datenart wurde eine Varianzanalyse (ANOVA), eine Testung mittels Kruskal-
Walis-, Chi-Square- oder Fishertest durchgeführt. Die ermittelten rohen p-
Werte wurden anschließend nach Bonferroni-Holm adjustiert.

Ergebnisse und Beobachtungen:
- 2 -
Die Aufenthaltsdauer zeigte sich bei der AH (9,9 Tage) signifikant länger als
bei allen anderen Methoden. Die Verweildauer bei der LASH (6,2 Tage) und
der TLH (6,3 Tage) war signifikant kürzer als die der VH (7,9 Tage). Es ergab
sich eine signifikant kürzere Hospitalisierung bei der LASH und der TLH als
bei der LAVH (7,3 Tage). Die Operationszeit der VH (86 min.) war signifikant
kürzer als bei der AH (107 min.), der TLH (111 min.), der LASH (116 min.)
und der LAVH (123 min.). Der Hb-Abfall lag bei der TLH (1,42 g/dl) signifikant
unter dem der VH (2,00 g/dl) und dem der AH (1,90 g/dl). Bei der VH war der
Hb-Abfall signifikant höher als bei der LASH (1,49 g/dl). Die
Komplikationsrate der AH betrug 11,3% (1,3% intraoperativ, 10%
postoperativ), die der VH 4,2% (0% intraoperativ) und die der LH 3% (LAVH
3,9%, TLH 3,6%, LASH 0,9%). Intraoperativ traten nur bei der TLH in 1,2%
Komplikationen auf. Postoperativ zeigten sich bei den LH in 2,4% (LAVH
3,9%, TLH 2,4%, LASH 0,9%) Komplikationen.
Praktische Schlussfolgerungen:
Sowohl die VH als auch die LH sind der AH bei einer benignen uterinen
Erkrankung überlegen. Bei kleinen Uteri, Multipara oder in Kombination mit
vaginalen Maßnahmen ist die VH die Methode der Wahl. Bei Nichtdurch-
führbarkeit einer VH stellen die LH, insbesondere die TLH unter Verwendung
des Hohl-Manipulators und die LASH Alternativen zur AH dar. Die LAVH
bleibt besonderen Situationen vorbehalten. Beim Vergleich der LASH und
der TLH zeigte sich lediglich bei der Komplikationsrate ein Vorteil zugunsten
der LASH.

Summary
Background and aims
- 3 -
The aim of this study is to compare the data of patients and the operating
parameters of the five different surgical techniques of hysterectomy (VH =
vaginal hysterectomy, AH = abdominal hysterectomy, TLH = total
laparoscopic hysterectomy, LASH = laparoscopic supracervical
hysterectomy, LAVH = laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy) with
special regard to the TLH using the Hohl manipulator. So far there are no
other studies comparing all methods.
Methods
Patients:
Between January 2002 and October 2007, 872 patients underwent a
hysterectomy at the Department of Gynecology in Erlangen at the indication
of a benign disease.
Material:
The data were retrospectively collected from patients` records and analysed
anonymously. The evaluated data included age, BMI, parities, former
operations, indications of operation, portio-fundus distance, duration of
hospital stay, operating time, uterine weight, adnexectomy, hemoglobin
decrease, blood transfusions, intra- and postoperative complications and
intraoperative switch from laparoscopic to laparotomie.
Examination method:
A statistical analysis was used to examine differences within the five groups
concerning the analysed parameters. Demographic and surgical data were
analysed by ANOVA, Kruskal-Walis-, Chi-square- or Fisher´s test. The so
found p value was subsequently adjusted according to Bonferroni-Holm.

Results:
- 4 -
Compared to all other methods the hospital stay after the AH (9,9 days) was
significantly longer. The duration of hospital stay after the LASH (6,2 days)
and the TLH (6,3 days) were significantly shorter than those of the VH (7,9
days). The length of hospital stay after the LASH and the TLH were
significantly shorter than those of the LAVH (7,3 days). The operating time of
the VH (86 min.) was significantly shorter compared to the AH (107 min.), the
TLH (111 min.), the LASH (116 min.) and the LAVH (123 min.). The
hemoglobin decrease at the TLH was significantly lower than that of the VH
(2,00 g/dl) and that of the AH (1,90 g/dl). The VH had a significantly higher
hemoglobin decrease than the LASH (1,49 g/dl). The complication rate
constituted 11,3% at the AH (1,3% intraoperative, 10% postoperative), and
4,2% at the VH (0% intraoperative). The LH represented a complication rate
of 3% (LAVH 3,9%, TLH 3,6%, LASH 0,9%). During operation, complications
only occured at the TLH in 1,2%. Postoperative complications were
registered at the LH in 2,4% (LAVH 3,9%, TLH 2,4%, LASH 0,9%).
Conclusion:
The VH as well as the LH are superior to the AH in case of benign uterine
diseases. Concerning small uteri, multipara or in combination with vaginal
interventions, the VH is to be considered the best method. The LH, in
particular the TLH using the Hohl manipulator and the LASH, are alternatives
to the AH if the VH cannot be applied. The LAVH is reserved to special
situations. The comparison of LASH and TLH shows that the only difference
between them is that the LASH has a lower complication rate.

2. Einleitung
- 5 -
Die Hysterektomie ist eine der am häufigsten durchgeführten
Operationen [3,11,21,44,99] . Gemäß der fallpauschalenbezogenen Krankenhaus-
statistik (DRG-Statistik) vom Jahr 2007 war die Uterusexstirpation in
Deutschland die fünfthäufigste Operation bei vollstationär behandelten
Patientinnen. Insgesamt wurden 138.164 Hysterektomien durchgeführt.
Häufiger wurden lediglich folgende Eingriffe in aufsteigender Reihenfolge
vorgenommen: Arthroskopische Operationen am Gelenkknorpel und an den
Menisken, Operationen am Darm, Kaiserschnitte und mit 233.594 Eingriffen
die Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane im Rahmen einer Ruptur
nach Geburt [106] . Die Statistik der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
(BQS) meldete sogar 142.385 Hysterektomien im Jahr 2007 in Deutschland.
Ihren Angaben zufolge war in 129.430 Fällen eine benigne Erkrankung die
Indikation für die Entfernung des Uterus [103] . Als benigne Indikationen für
eine Hysterektomie sind symptomatische oder wachsende Myome (Uterus
myomatosus), dysfunktionelle uterine Blutungen, Endometriose in Form der
Adenomyosis uteri und ein Prolaps uteri angegeben [44,51,71,72] . Myome stellen
mit Abstand die häufigste Indikation zur Hysterektomie dar [72] . Die drei durch
Myome verursachten Hauptsymptome sind Blutungsstörungen, Schmerzen
und Infertilität bzw. rezidivierende Aborte [71,72] . Dysfunktionelle Blutungs-
störungen können sich beispielsweise als Menorrhagie, Metrorrhagie,
Dysmenorrhoe oder Hypermenorrhoe äußern
[71] . Neben benignen
Indikationen sind auch präinvasive und maligne Erkrankungen für die hohe
Anzahl an Hysterektomien verantwortlich. Die malignen Operations-
indikationen werden hier nicht näher erläutert, da sie in dieser Studie nicht
berücksichtigt wurden.
Die Hysterektomie hat sich bei den oben genannten Operationsindikationen
als ein attraktives Operationsverfahren etabliert. Dies ist in erster Linie auf
die niedrige Komplikationsrate und die guten Therapieerfolge
zurückzuführen [6,7,109,111] . Die Operation birgt aber auch Risiken und
potentielle Nachteile, wie Lageveränderungen der Organe des kleinen
Beckens, postoperative Inkontinenz und Nervenläsionen [71,4] .

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Voraussetzungen für die Durchführung einer Hysterektomie sind eine
abgeschlossene Familienplanung und eine Einwilligung der Patientin in die
Organentfernung [73] . Schließlich darf nicht außer Acht gelassen werden,
dass sich die reproduktive Phase in immer spätere Lebensabschnitte
verschiebt. Im Jahr 1991 betrug das durchschnittliche Alter verheirateter
Erstgebärender 26,9 Jahre [104] . Im Jahr 2007 lag das Durchschnittsalter
bereits bei 29,8 Jahren [105] .
Einige Patientinnen stehen einer Hysterektomie eher ablehnend gegenüber,
sie würden lieber nichtoperative Therapieverfahren bevorzugen [100] . Sie
haben Angst davor, ihre Weiblichkeit zu verlieren, verstümmelt zu werden
oder ihr sexuelles Erleben dadurch zu beeinträchtigen [73] .
Dies verdeutlicht, dass die Entscheidung für eine Hysterektomie nicht
leichtfertig getroffen werden soll. Vielmehr muss für jede Patientin zuvor ein
individuelles Therapiekonzept erarbeitet werden [29] , in dem sämtliche
Behandlungsoptionen, insbesondere organerhaltende Methoden, in
Erwägung gezogen werden. So stehen beispielsweise bei einem Uterus
myomatosus neben der Hysterektomie auch medikamentöse und alternative
Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Operative Alternativen stellen die
minimalinvasiven Myomenukleationen dar, in denen die Abtragung
hysteroskopisch oder laparoskopisch erfolgt, und nur noch Ausnahmefällen
vorbehalten, die offene Myomenukleation. Interventionell kann eine Emboli-
sation der Arteria uterina durchgeführt werden [55,73,41,74] .
Nachdem der Entschluss zur Durchführung einer Hysterektomie gefasst ist,
muss die Entscheidung bezüglich des am besten geeigneten
Hysterektomieverfahrens getroffen werden. Prinzipiell stehen drei
verschiedene Verfahren zur Verfügung: Die vaginale Hysterektomie (VH), die
abdominale Hysterektomie (AH) und die laparoskopische Hysterektomie
(LH). Letztere wird wiederum unterteilt in die totale laparoskopische
Hysterektomie (TLH), die laparoskopisch suprazervikale Hysterektomie
(LASH) und die laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie
(LAVH) [99] . Die Wahl des Operationsweges hängt von mehreren Faktoren
ab. Zum einen sind die Größe und Mobilität des Uterus von
Bedeutung [11,44,99] , und zum anderen müssen die lokalen Operations-
bedingungen beachtet werden. Relevant sind vor allem der BMI, die

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anatomischen Verhältnisse und vorausgegangene Operationen. Des
weiteren spielen Begleitpathologien, die Ausbildung der Operateure und der
Wunsch der Patientin eine Rolle [11,44,73,99] . Die prinzipiellen Vor- und
Nachteile jedes einzelnen Operationsverfahrens müssen sorgfältig
abgewogen werden.
Bei der Entfernung des Uterus aufgrund einer benignen Indikation ist die VH
als die Operationsmethode der ersten Wahl anzusehen [38,73,80,89,109] . Sie
zeichnet sich durch eine kurze Operationsdauer, kurze Aufenthaltsdauer,
geringe Komplikationsrate, geringe Invasivität, schnelle postoperative
Rekonvaleszenz und geringe Kosten aus [11,21,51,87,89,98] . Jedoch ist der
vaginale Zugang aufgrund bestimmter limitierender Faktoren nicht immer
möglich. Als mögliche Kontraindikationen werden ein großer Uterus wie bei
einem Uterus myomatosus, Voroperationen im kleinen Becken oder am
Uterus, simultan geplante Zusatzeingriffe wie Adnexektomie oder
Endometrioseexzision sowie enge Scheidenverhältnisse bei Nulliparität oder
fehlendem Spontanpartus angegeben [21,44,99] .
Ist eine VH nicht durchführbar, stellen die laparoskopischen Techniken die
Methode der Wahl dar [52,70,73] . Einem abdominellen Vorgehen sind diese
aufgrund folgender Vorteile vorzuziehen: sie weisen einen geringeren
Blutverlust, eine kürzere Aufenthaltsdauer, ein besseres kosmetisches
Ergebnis und eine deutlich schnellere Rekonvaleszenz auf [21,44,81,84] .
Nachteile der laparoskopischen Verfahren sind jedoch eine längere
Operationszeit und ein erhöhtes Risiko für Blasen- und
Darmverletzungen [28,84,98] . Ein hoher Trainingsaufwand des operativen
Teams und eine gute technische Ausstattung sind notwendig, um die
Komplikationsrate und die Operationsdauer zu senken. [21,61,73] . Dies spiegelt
sich in der Lernkurve wieder. Es sind durchschnittlich 30 Operationen
notwendig, um sich eine adäquate technische Erfahrung an-
zueignen [1,18,54,62,81] .
Bei den laparoskopischen Techniken können die TLH, die LASH und die
LAVH differenziert werden. Der Hauptunterschied besteht darin, dass bei der
LASH, im Gegensatz zur TLH und LAVH, anstatt einer totalen lediglich eine
subtotale Hysterektomie vorgenommen wird. Die Nichtentfernung der Cervix
uteri wird allerdings kontrovers diskutiert [21] . Zum einen ist die LASH ein

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schonenderes und ein kostengünstigeres Verfahren als eine totale HE, was
im Zeitalter der DRG-Abrechnung von großem Interesse ist
[36,81,83] .
Insbesondere die kürzeste Aufenthaltsdauer und die niedrigste
Komplikationsrate bei der LASH verglichen mit den anderen
Hysterektomieverfahren sind hier von Bedeutung. Zum anderen gilt es
jedoch zu bedenken, dass in ungefähr 10% der Fälle postoperativ zyklische
Schmierblutungen auftreten und weiterhin das Risiko eines Cervixkarzinoms
besteht [81] . Laut Literatur liegt jedoch die Inzidenz des Zervixstumpf-
karzinoms unter 0,1% [108] . Unter Berücksichtigung dieser Erkenntnisse
gewinnt die LASH heute immer mehr an Bedeutung.
Die TLH, bei der eine totale Hysterektomie vorgenommen wird, stellt
ebenfalls eine wichtige Alternative zur VH dar. Durch die Entwicklung des
Hohl-Manipulators von M. K. Hohl an der Frauenklinik des Kantonsspital
Baden (Schweiz) wurde die Technik der TLH in den letzten Jahren
weiterentwickelt [42,98] . Seit dem ersten Einsatz des Hohl-Manipulators in der
Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen im Jahr 2004 wurden alle
TLH mit dessen Hilfe durchgeführt. In der Literatur wurde bislang jedoch
kaum über den Einsatz dieses Hohl-Manipulator berichtet.
Bei der LAVH wird wie auch bei der TLH der Uterus komplett entfernt. Der
große Vorteil der LAVH liegt darin, dass die limitierenden Faktoren einer
reinen VH überwunden und die Vorteile der vaginalen und laparoskopischen
Operationsmethoden vereinigt werden können. Mit Hilfe der laparo-
skopischen Technik können so beispielsweise Begleitpathologien im
Abdomen wie Endometrioseherde, Adhäsionen oder Ovarpathologien
entfernt und anschließend das Standardverfahren, die VH, durchgeführt
werden. Auf diese Weise kann in vielen Fällen eine AH vermieden
werden [44,46] . Jedoch birgt die LAVH auch gewisse Nachteile. Die LAVH ist
die aufwendigste und invasivste der laparoskopischen Methoden, da bei ihr
stets ein laparoskopischer und ein vaginaler Eingriff kombiniert
vorgenommen werden. Dies beeinflusst negativ die Aufenthaltsdauer, die
Operationszeit, den Hämoglobinabfall und die Komplikationsrate [49] . Ein
hoher instrumenteller und operationstechnischer Aufwand ist notwendig, da
Instrumente für beide Methoden zur Verfügung stehen müssen und sowohl
die vaginale als auch die laparoskopische Technik vom Operateur beherrscht

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werden müssen. Außerdem besteht bei der LAVH ein hoher zeitlicher
Aufwand. Dieser ist zum einen durch die Umlagerung beim Übergang vom
laparoskopischen zum vaginalen Operationsteil bedingt. Zum anderen muss,
insbesondere im Fall großer Uteri, eine Morcellierung vorgenommen
werden [16,18] . Dies alles führt dazu, dass die LAVH die teuerste der
laparoskopischen Methoden ist [18] .
Die Entfernung des Uterus zählt zu den ältesten chirurgischen Eingriffen. Vor
über 2000 Jahren wurde dessen Durchführung bereits beschrieben.
Während früher eine Hysterektomie fast immer zum Tode führte, stellt sie
heutzutage einen Eingriff dar, der mit hoher Sicherheit für die Patientinnen
durchführbar ist [109,111] . Mortalität und Morbidität konnten minimiert werden.
Dies ist vor allem den modernen Anästhesie- und Operationsverfahren und
dem Einsatz von Antibiotika zu verdanken [111] .
Heute gibt es die fünf verschiedene Operationsmethoden: die VH, AH, TLH,
LASH und LAVH. Während die ersten beiden eine mehr als hundertjährige
Geschichte aufweisen, sind die Erfahrungen mit den laparoskopischen
Techniken auf 25 bis 30 Jahre begrenzt. Die erste geplante VH wurde im
Jahre 1813 von Conrad J. M. Langenbeck in Göttingen durchgeführt [94,99,110] .
50 Jahre später gelang Kimball im September 1853 in Massachusetts
erstmals eine erfolgreiche geplante AH und C. Clay im Jahr 1863 in
Manchester die erste in Europa
[44,99,109] . Die Einführung der
laparoskopischen Operationsmethoden fand erst Mitte des 20. Jahrhunderts
durch H. Frangenheim und R. Palmer statt [109] . Erstmals wurde die TLH
1989 von H. Reich und die LAVH 1990 von S. R. Kovac durch-geführt [98] .
Um 1991 wurde dann der erste Bericht über die LASH, bei der die Zervix
nicht mitentfernt wurde von K. Semm veröffentlicht [44,81,109] . Diese
laparoskopischen Techniken wurden entwickelt, um ein abdominales
Vorgehen zu umgehen, wenn eine vaginale Hysterektomie nicht durchführbar
ist [21,46,83] . In der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen wurde die
LAVH 2001, die LASH 2002 und die TLH 2004 eingeführt.
Ziel dieser Arbeit ist es, die Patientendaten und operationstechnischen
Parameter bei den fünf verschiedenen Hysterektomieverfahren (VH, AH,
TLH, LASH, LAVH) unter besonderer Berücksichtigung der TLH mit
Verwendung des Hohl-Manipulators zu vergleichen.

3. Material und Methoden
3.1. Patientinnen
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Von Januar 2002 bis Oktober 2007 wurden an der Frauenklinik des
Universitätsklinikum Erlangen 872 Hysterektomien durchgeführt. In die
Studie wurden nur Patientinnen eingeschlossen, bei denen eine Hysterek-
tomie aufgrund einer benignen uterinen Erkrankung durchgeführt wurde.
Indikationen waren ein Uterus myomatosus (symptomatische oder
wachsende Myome), Blutungstörungen (Menorrhagie, Metrorrhagie,
Dysmenorrhoe oder Hypermenorrhoe), V. a. Adenomyosis uteri, poten-
tielle Präkanzerosen oder Hyperplasien des Endometriums oder der Zervix
uteri (CIN und CIS), sowie Transsexualität. Ebenfalls eingeschlossen wurden
Patientinnen, bei denen die Hysterektomie aufgrund einer benignen
Ovarpathologie im Zusammenhang mit der Adnexektomie durchgeführt
wurde. Ausschlusskriterien waren Suspensionsmaßnahmen wie Sakrokolpo-
rectopexie, vordere und hintere Plastik bei Deszensus uteri oder Deszensus
vaginae. Ebenfalls ausgeschlossen wurden Patientinnen mit Malignom-
operationen wie Ovarial-, Endometrium-, Zervixkarzinom. Des weiteren
Patientinnen mit Borderline Tumoren des Ovars, sowie Patientinnen bei
denen eine Hysterektomie mit einer Darmresektion bei Endometriose
kombiniert wurde.

3.2. Operative Techniken
3.2.1. Vaginale Hysterektomie (VH)
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Die vaginale Hysterektomie wird üblicherweise in Steinschnittlage
vorgenommen. Die Patientin liegt auf dem Rücken, die Oberschenkel sind
etwas abduziert und im Hüftgelenk ca. 120° gebeugt. Die Lagerung muss so
gewählt werden, dass ein möglichst guter Zugang zum Operationsgebiet für
Operateur und Assistenz möglich ist. Dabei müssen Schäden im Bereich der
Wirbelsäule und der Hüftgelenke sowie Nervenläsionen durch falsche
Lagerung vermieden werden. Eine schmerzfreie Lagerung im noch wachen
Zustand hat sich bei Problempatientinnen bewährt. Durch den Verzicht von
klassischen Beinstützen wird die Position des Assistenten erleichtert und es
kann helfen Druckschäden zu vermeiden. Hier sollten möglichst
Fersenschlaufen verwendet werden.
Nach Desinfektion und Katheterisierung der Harnblase wird eine Narkose-
untersuchung durchgeführt. Anschließend erfolgt eine Spekulumeinstellung.
Die Portio uteri wird angehakt, vorgezogen und zirkulär umschnitten - ventral
im Bereich der Harnblasenfurche, dorsal im Bereich der hinteren
Umschlagfalte. Nach Spaltung des Septum supracervicale wird das Spatium
vesicouterinum eröffnet. Die Blase wird von der Cervix uteri abpräpariert, die
Ureter digital lateralisiert und der parazervikale Weichteilmantel beidseits
abgeschoben. Die Eröffnung des Peritoneums im Bereich der Plica
vesicouterina ist nun möglich. Die Identifikation des Ureters als derber,
knorpelartiger Strang kann entweder palpatorisch mit den Fingern oder unter
Zuhilfenahme eines flachen Spekulums geschehen. Nach Eröffnung des
Spatium rectouterinum wird das Peritoneum im Bereich des Douglasraumes
durchtrennt. Im weiteren Verlauf werden die Ligamenta sacrouterina, der
mittlere Anteil der Parametrien und bei komplett distanzierter Blase der
Blasenpfeiler (=Ligamenta vesicouterina) wechselseitig abgesetzt.
Das Absetzen der Uteringefäße erfolgt nun entweder separat oder bei den
zuvor genannten Operationsschritten. Anschließend wird der Uterus bei guter
Mobilität nach dorsal oder ventral gestürzt und nach kaudal luxiert. Unter
digitalem Schutz des Intestinums erfolgt über kräftige gebogene Klemmen

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das Absetzen an den Ligamenta uteroovarica bei Erhaltung der Adnexe.
Werden die Adnexe mitentfernt, wird stattdessen das Ligamentum
infundibulopelvicum durchtrennt. Zusätzlich werden die Ligamenta rotunda
durchtrennt. Anschließend kann der Uterus entfernt, der Darm reponiert und
bei Bedarf die Adnexstümpfe unter Sicht versorgt werden. Zum Abschluss
erfolgt ggf. eine Peritonealisierung und der Verschluss der Scheide [11,51,99] .

3.2.2. Abdominale Hysterektomie (AH)
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Bei der abdominalen Hysterektomie wird die Patientin in Steinschnittlage
oder Längslage gelagert. Nach abdominaler und vaginaler Desinfektion,
Anlage eines transurethralen Dauerkatheters, sowie sterilem Abdecken
erfolgt der Pfannenstielschnitt mittels Skalpellinzision. Die Bauchdecke wird
schichtweise eröffnet. Das Fettgewebe wird bis auf die Rektusfaszie eröffnet,
diese halbmondförmig gespalten und vom M. rectus abdominis teils stumpf,
teils scharf abpräpariert. Die Bäuche des M. rectus abdominis werden stumpf
auseinander gedrängt. Teilweise kann stumpf in das Peritoneum
eingegangen und dieses erweitert werden. Durch Einsetzen eines Rahmens
kann das Darmkonvolut verdrängt werden.
Unterschieden werden die extrafasziale und intrafasziale Hysterektomie. Bei
benignen Veränderungen ist die intrafasziale Methode zu bevorzugen, da der
parazervikale Bandapparat erhalten werden kann, und dadurch die Vagina
besser fixiert bleibt. Außerdem ist das Risiko einer Ureter- oder
Blasenverletzung geringer [51] . Auf eine detailliertere Beschreibung wird hier
verzichtet. Nach Anspannen des Peritoneums erfolgt zunächst das Absetzen
der beiden Lig. rotunda und Versorgung mittels Stichligaturen. Das
Peritoneum wird eröffnet und die Blätter bis zur Blasenumschlagsfalte nach
ventral aufgetrennt.
Falls die Adnexektomie mit vorgesehen ist, werden die Blätter zusätzlich
nach kranial in Richtung Lig. infundibulopelvicum getrennt. Ansonsten wird
das hintere Blatt des Lig. latum zwischen den aszendierenden Uteringefäßen
und Lig. ovarii proprium durchbohrt, und die Adnexe möglichst uterusnah
abgetrennt und nach kranial verlagert. Es folgt die Abpräparation der Blase
von der Zervixvorderwand und deren kaudale Mobilisation. Anschließend
wird der Uterus beidseitig aus dem parametrianen Halteapparat ausgelöst
und die Uteringefäße abgesetzt. Auch hierbei kann der Ureter am medialen
Blatt des Lig. latum bei Durchtritt durch das Parametrium in der oben
beschriebenen Weise identifiziert werden. Nachdem das Lig. cardinale und
das Lig. sacrouterinum durchtrennt sind, kann der Uterus von der Scheide
abgesetzt und diese anschließend durch eine Naht wieder verschlossen
werden.

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Bei dieser Technik sind ebenfalls diverse Modifikationen bekannt. Ebenso
wird die Peritonealisierung und weitere Versorgung der Gefäßstümpfe
(Extraperitonealisierung) von verschiedenen Autoren unterschiedlich
gehandhabt. Als letztes folgt der schichtweise Verschluss der
Bauchdecken [51,99] .

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3.2.3. Totale laparoskopische Hysterektomie (TLH)
Bei der TLH wird die Patientin in typischer Trendelenburgposition gelagert.
Ein Hohl-Manipulator kann zur Erleichterung der Operation verwendet
werden. In der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen werden alle
TLH unter Verwendung des Hohl-Manipulators durchgeführt (Abb. 1) [98] .
M. K. Hohl entwickelte diesen Uterusmanipulator an der Frauenklinik des
Kantonsspital Baden (Schweiz) [42,98] .
Zu Beginn der Operation wird der Hohl-Manipulator in die Scheide eingeführt
und durch ein Gewindestück mit der Cervix uteri fest verschraubt. Dadurch
umschließt der anschließend eingeführte Portioadapter die Portio vaginalis
der Cervix uteri und markiert das Scheidengewölbe. Die Insertion des 10 mm
großen Kamerotrokars erfolgt subumbilikal. Die drei 5 mm Arbeitstrokare
werden im mittleren, sowie rechten und linken Unterbauch eingeführt.
Zunächst wird das Lig. rotundum, gefolgt von der Tube und dem Lig. ovarii
proprium aufgesucht und unter permanenter Anspannung des Gewebes
nach bipolarer Koagulation durchtrennt (Abb. 2 bis 4). Wird keine
Adnexektomie durchgeführt, kann auf eine Darstellung und Präparation des
Ureters verzichtet werden. In diesem Fall ist die Visualisierung entlang der
Beckenwand ausreichend. Wird eine Adnexektomie mit durchgeführt, muss
der Ureter vor der Durchtrennung des Lig. infundibulopelvicum
retroperitoneal dargestellt werden. Vorderes und hinteres Blatt des
Parametriums werden anschließend nach bipolarer Koagulation mit der
Schere durchtrennt (Abb. 5 und 6).
Zur Vermeidung von Ureterläsionen wird durch eine Elevation des
Manipulators in das Becken Richtung kranial und eine Bewegung zur
kontralateralen Beckenwand das Parametrium der Operationsseite
angespannt und Uterus und Ureter distanziert. Nach bipolarer Koagulation
wird die Arteria uterina im Bereich des Parametriums ebenfalls durchtrennt
(Abb. 7 und 8) [21] . Möglich ist es auch, im Zusammenhang mit der
retroperitonealen Darstellung des Ureters im Rahmen der Adnexektomie die
A. uterina lateral darzustellen und zu durchtrennen [42] . Im Unterschied zur
VH und AH wird nun lediglich das Blasenperitoneum inzidiert und auf die
Mobilisierung der Blase wird verzichtet (Abb. 9).

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Durch die oben beschriebene Elevation des Hohl-Manipulators und damit
des gesamten Uterus ins Abdomen kommt es zu einem Anspannen des
zervikovaginalen Übergangs. Die Fornices vaginae (und der vaginale Teil der
Cervix uteri) werden dadurch von der Blase und dem distalen Bereich des
Ureters disloziert und es findet eine Lateralisation der Blasenpfeiler statt.
Durch den Portioadapter des Hohl-Manipulators kann das obere
Scheidengewölbe leicht identifiziert werden und mit der monopolaren Nadel
unmittelbar an der Cervix uteri direkt über dem Portioadapter eröffnet und
abgesetzt werden (Abb. 10 und 11). Im Unterschied zur VH und AH muss
das Spatium vesicouterinum nicht präpariert werden, ebenso können die
Ligg. sacrouterina erhalten werden. Daher entsprechen die Absetzungs-
ränder im wesentlichen denen der intrafaszialen Hysterektomie. Die
Nachbarstrukturen können auf diese Weise geschont und die
Ligg. sacrouterinae und die faszienähnlichen Strukturen im Bereich der
Zervixvorderwand erhalten werden.
Im nächsten Schritt wird der Hohl-Manipulator mitsamt dem Uterus in die
Scheide zurückgezogen bzw. über diese entfernt (Abb. 12 und 13). Im
letzteren Fall muss anschließend das Wiederherstellen eines
Pneumoperitoneums durch Abdichten der Scheide z. B. mit einem feuchten
Bauchtuch gewährleistet werden. Der Scheiden-verschluss kann sowohl
laparoskopisch als auch vaginal erfolgen [21,42,69,77,98] .
Abb. 1: Hohl-Manipulator mit verschiedenen Portioadaptern.

- 17 -
3.2.4. Laparoskopisch suprazervikale Hysterektomie (LASH)
Bei der LASH wird die Patientin in typischer Trendelenburgposition gelagert.
An der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen wird die Lagerung
auf dem Längstisch bevorzugt. Der 10 mm Kameratrokar wird subumbilikal,
die drei 5 mm Arbeitstrokare werden im mittleren, sowie linken und rechten
Unterbauch eingeführt [81] . Analog zur TLH wird zunächst das Lig. rotundum,
gefolgt von der Tube und dem Lig. ovarii proprium nach bipolarer
Koagulation durchtrennt (Abb. 2 bis 4). Eine retroperitoneale Darstellung des
Ureters vor der Durchtrennung des Lig. infundibulopelvicum erfolgt bei
gleichzeitiger Adnexektomie. Anschließend werden vorderes und hinteres
Blatt des Parametriums und der R. ascendens der A. uterina nach bipolarer
Koagulation mit der Schere durchtrennt (Abb. 5 und 6). Bei der LASH ist eine
komplette Durchtrennung der A. uterina und die Präparation des Parame-
triums kaudal der A. uterina eigentlich nicht indiziert. Wie bei der TLH wird
lediglich das Blasenperitoneum nun inzidiert, die Blase wird nicht oder kaum
mobilisiert (Abb. 9). Anschließend erfolgt die Absetzung des Corpus uteri von
der Zervix uteri im Bereich des Isthmus mit der monopolaren Nadel (Abb. 14
und 15) [21,81] . Das Corpus uteri wird dann über einen Morcellator aus dem
Abdomen entfernt (Abb. 16).

- 18 -
Abb. 2: Großer Uterus myomatosus, Überblick vor Präparationsbeginn.
Abb. 3: Aufsuchen und schrittweise Koagulation des linken Lig. rotundum,
Lig. ovarii proprium und der linken Tube.

- 19 -
Abb. 4: Schrittweises Durchtrennen des linken Lig. rotundum, der linken
Tube und des Lig. ovarii proprium unter permanenter Anspannung
des Gewebes.
Abb. 5: Koagulation und Durchtrennung des linken Lig. latum.

- 20 -
Abb. 6: Durchtrennen des vorderen und hinteren Anteils des Lig. latum auf
der rechten Seite.
Abb. 7: Durchtrennung der A. uterina links mit der Schere.

- 21 -
Abb. 8: Nochmalige Koagulation der Gefäßstümpfe der A. uterina links.
Abb. 9: Eröffnen des Peritoneum im Bereich der Plica vesicouterina.

- 22 -
Abb. 10: Eröffnen des vorderen Scheidengewölbes mit der monopolaren
Nadel unmittelbar am Uterus über dem Portioadapter des
Hohl-Manipulators.
Abb. 11: Laterales Eröffnen des Scheidengewölbes und Absetzen der
Scheide unmittelbar am Uterus mit der monopolaren Nadel.

- 23 -
Abb. 12: Entfernen des Uterus, hier mit der rechten Adnexe, über die
Scheide.
Abb. 13: Situs nach Entfernen des Uterus und vor Verschluss der noch
offenen Scheide.

- 24 -
Abb. 14: Beginn des Absetzens des Corpus uteri mit der monopolaren Nadel.
Abb. 15: Zervixstumpf nach Absetzen des Corpus uteri.

- 25 -
Abb. 16: Entfernen des Corpus uteri aus dem Abdomen über den
Morcellator.

- 26 -
3.2.5. Laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH)
Es existieren mehrere Einteilungsmöglichkeiten der LAVH [75] . Gemeinsam ist
allen Klassifikationen, dass die Stadien- und Typenbezeichnung umso höher
ist, je ausgedehnter der laparoskopische und je eingeschränkter der vaginale
Operationsteil gewählt wird. Bei der LAVH Typ 1 nach der Einteilung von
Neis und Brandner wird beispielsweise mit einer orientierenden, rein
diagnostischen Laparoskopie begonnen und dann zur klassischen vaginalen
Hysterektomie übergegangen. Demgegenüber beinhaltet die LAVH Typ 2
eine operative Laparoskopie. Der Zeitpunkt, an dem von der Laparoskopie
auf den vaginalen Zugang umgestiegen wird, unterliegt erheblichen indivi-
duellen Schwankungen und ist stark von der Vertrautheit des Operateurs mit
der jeweiligen Technik abhängig
[21] . Das Ausmaß der operativen
Laparoskopie hängt dabei sowohl von der gewählten operativen Strategie,
als auch von der begleitend vorliegenden Pathologie ab. Klassischerweise
werden bei der LAVH Typ 2 erst die Begleitpathologien, wie z. B. Adhäsionen
oder Endometrioseherde saniert [46] .
Ist eine Adnexektomie geplant, wird das Absetzen der Lig.
infundibulopelvicum laparoskopisch durchgeführt. Die sichere
laparoskopische Visualisierung und/oder Präparation der Ureter ist bei der
Adnexektomie möglich. Ist jedoch das Ziel adnexerhaltend zu operieren, so
werden entweder vor oder nach der Inzision des Lig. rotundum die Tuba
uterina sowie das Lig. ovarii proprium nach bipolarer Koagulation abgesetzt.
Nach Spaltung des ventralen Blattes des Lig. latum in Richtung
Blasenumschlagsfalte kann eine Präparation und Eröffnung der Plica
vesicouterina durchgeführt, und anschließend die Harnblase nach kaudal
abgeschoben werden. Die laterale Präparationsebene der LAVH Typ 2 geht
entlang der Uterusseitenkante bis auf Höhe der Uteringefäße. Diese werden
zwar laparoskopisch dargestellt, nicht aber abgesetzt. Die Durchtrennung der
Vaginalgefäße und des unteren Anteils des Parametriums erfolgt beim
vaginalen Operationsteil.
Bei den anderen Stadien der LAVH werden teilweise die Uteringefäße und
der distale Teil der Parametrien laparoskopisch durchtrennt und abgesetzt. In
diesem Fall muss nur noch der Uterus nach Eröffnung der Scheide vaginal

- 27 -
exstirpiert werden [10] . Ob nun die Vasa uterina und der untere Anteil der
Parametrien laparoskopisch oder im Rahmen des vaginalen Teils durchtrennt
werden, ist sicher Ausdruck der operativen Schule des Operateurs. Möglich
sind beide Varianten. Diese haben keine Aussagekraft bezüglich der
Wertigkeit der LAVH.

3.3. Methoden
3.3.1. Datenerhebung
- 28 -
Retrospektiv wurden folgende Daten aus den Krankenakten erhoben:
Alter, BMI, Parität, Voroperationen, Operationsindikation, Portio-Fundus-
Abstand, Aufenthaltsdauer, Operationsdauer, Uterusgewicht, Adnexektomie,
Hb-Abfall, Transfusionen, intra- und postoperative Komplikationen,
intraoperativer Wechsel von einem laparoskopischen zu einem
laparotomischen Operationsverfahren.
Die Daten wurden in anonymisierter Form ausgewertet. Erfahrene
gynäkologische Operateure führten alle Hysterektomien in Vollnarkose
durch. Zuvor wurde das Studienprotokoll von der zuständigen
Ethikkommission genehmigt.
3.3.2. Definition der Auswertungskriterien
Definition des präoperativen Scores:
Zur besseren Vergleichbarkeit der Voroperationen wurde ein Score
entwickelt. Eine Laparoskopie wurde mit 1 Punkt, eine Laparotomie mit 2
Punkten und eine Sectio mit 3 Punkten bewertet. Wurden keine
Voroperationen durchgeführt, wurden 0 Punkte vergeben. Als laparosko-
pische Operationen wurden die Appendektomie, die Cholezystektomie,
Eingriffe am Ovar, die Myomenukleation am Uterus und Operationen
aufgrund einer Extrauteringravidität erfasst. Laparotomien waren zum
Beispiel für Koloneingriffe, sowie aufgrund eines Narbenbruches im
abdominellen Bereich durchgeführt worden.

Definiton des Adnexektomie-Scores:
- 29 -
Zur besseren Vergleichbarkeit der gleichzeitig durchgeführten Adnexektomie
wurde ebenfalls ein Score erstellt. Erfolgte keine Adnexektomie simultan zur
Hysterektomie, wurden 0 Punkte vergeben. Eine einseitige Adnexektomie
wurde mit 1 Punkt, eine beidseitige Adnexektomie mit 2 Punkten bewertet.
Klassifikation der intra- und postoperativen Komplikationen:
Als intraoperative Komplikationen wurden ein transfusionspflichtiger
Blutverlust, eine Läsion von Ureter, Blase oder Darm sowie
Anästhesieprobleme erfasst.
Bei den postoperativen Komplikationen wurde differenziert zwischen major
und minor Komplikationen. In die major Komplikationen gingen Nachblutung
ohne erforderliche Revision, Nachblutung mit erforderlicher Revision ohne
Bluttransfusion, Nachblutung mit erforderlicher Revision und Bluttransfusion,
Hämatombildung mit erforderlicher Revision ohne Bluttransfusion, Häm-
atombildung mit erforderlicher Revision und Bluttransfusion, Thrombosen
und Embolien ein. Die minor Komplikationen umfassten Hämatombildung
ohne Revision, Wundinfektion, Harnwegsinfektion, unspezifische febrile
Episode (Temperatur >38°C) Ureterstenose, Blasentamponade, und
Langzeitkomplikationen wie Fistelbildung, Blasen- oder Sexualfunktions-
störungen.
Sonstige Festlegungen und Vorgehensweisen:
Bezüglich der Parität wurde in dieser Studie zwischen 0 bis 3 Geburten
unterschieden. Der Portio-Fundus-Abstand wurde präoperativ durch vaginale
Sonographie bestimmt und in Millimetern angegeben. Als Operationsdauer
wird der Zeitraum vom ersten Schnitt bis zur letzten Naht definiert. Quelle
hierfür war das Anästhesieprotokoll. Das Gewicht des Uterus wurde anhand
des Operationspräparates im Pathologischen Institut des Universitäts-
klinikums Erlangen bestimmt und konnte dem histopathologischen Bericht
entnommen werden. Der intraoperative Blutverlust wurde anhand der

- 30 -
Differenz zwischen dem Hämoglobinwert am Tag vor der Operation und dem
ersten postoperativen Tag bewertet. Der Body Mass Index (BMI) wurde mit
Hilfe der Formel Körpergewicht in Kilogramm dividiert durch die Körpergröße
in Metern zum Quadrat berechnet.

3.4. Statistische Auswertung
- 31 -
Für die Parameter Alter, BMI, Aufenthaltsdauer, Operationszeit,
Uterusgewicht und Hämoglobinabfall wurde jeweils der Mittelwert, die
Standardabweichung (angegeben nach dem Mittelwert mit ±) und das 95%-
Konfidenzintervall (in Klammern angegeben) berechnet. Für die Parität
wurde die absolute Häufigkeit, für die Komplikationen und Bluttransfusionen
die absolute und die relative Häufigkeit und für den Voroperationen-Score
der Median ermittelt (Tab. 4 und 5).
Bei der statistischen Auswertung wurde anschließend getestet, ob insgesamt
zwischen den fünf Gruppen (AH, VH, TLH, LASH, LAVH) Unterschiede bei
den erfassten Parametern bestehen. Hierzu wurde eine Varianzanalyse
(ANOVA) bei stetigen und normalverteilten Daten durchgeführt. Bei nicht-
normalverteilten Daten fand die Testung mittels Kruskal-Walis statt. Bei
Häufigkeiten kam der Chi-Square-Test und der Fisher Test zur Anwendung.
Die ermittelten rohen p-Werte wurden anschließend nach Bonferroni-Holm
adjustiert (Tab. 6). Ein p-Wert von

4. Ergebnisse
4.1. Operationsindikationen
- 32 -
Insgesamt wurden 262 VH vorgenommen. Bei 105 Operationen erfolgte
simultan zur Hysterektomie sowohl eine anteriore als auch eine posteriore
Kolporrhapie, bei 84 Operationen entweder eine anteriore oder eine
posteriore Kolporrhaphie. Bei 73 VH wurde keine Kolporrhaphie vorge-
nommen, hiervon wurden 72 VH in die Auswertung aufgenommen. Eine
Operation wurde aufgrund eines Totalprolaps des Uterus aus-
geschlossen (Tab. 1).
Insgesamt wurden 221 AH durchgeführt. Bei 61 Operationen erfolgte
simultan ein Darmeingriff wegen Begleitpathologien wie Endometriose
(8 OPs) oder Suspensionsmaßnahmen (5 OPs), wie Sakrokolporecto-
pexie bei Deszensus, so dass diese Patientinnen von der Auswertung
ausgeschlossen wurden. Somit konnten 160 AH in die Auswertung
aufgenommen werden (Tab. 1).
Insgesamt fanden 169 TLH statt. 8 Operationen wurden aus der Studie
ausgeschlossen. Jeweils in einem Fall fiel ein Borderlinetumor am Ovar, ein
simultaner Darmeingriff bei Endometriose, eine Pyometra und in 5 Fällen
eine durchgeführte Kolporrhaphie bei Descensus uteri unter die
Ausschlusskriterien (Tab. 1).
Insgesamt wurden 120 LASH vorgenommen. Ausgeschlossen wurden 2
Operationen. Die erste stellte eine Hysterektomie dar, die bei einer Re-
laparoskopie aufgrund einer atonischen Nachblutung nach einer Geburt
vorgenommen wurde. Die zweite fiel als Endometriumkarzinom unter die
Ausschlusskriterien (Tab. 1).
Insgesamt wurden 94 LAVH durchgeführt. 15 Operationen konnten aus
folgenden Gründen nicht in die Studie aufgenommen werden: in 14 Fällen
erfüllte ein Descensus uteri mit vorgenommener Kolporraphie und in einem
Fall ein Endometriumkarzinom die Ausschlusskriterien (Tab. 1).

- 33 -
Tab. 1: Überblick über die Operationsindikationen bei AH, VH, LASH, LAVH
und TLH
Operationsindikationen
Uterus myomatosus mit
Beschwerden
Adenomyosis uteri
Dysfunktionelle
Blutungsstörung
Adnexbefunde
Präkanzerosen oder Hyperplasien
des Endometriums
der Zervix uteri
Andere
AH VH LASH LAVH TLH
(n=160) (n=72) (n=118) (n=79) (n=161)
133
(83,1%)
4
(2,5%)
15
(9,4%)
5
(3,1%)
1
(0,6%)
2
(1,3%)
48
(66,7%)
3
(4,2%)
12
(16,7%)
0
9
(12,5%)
0
95
(80,4%)
5
(4,2%)
15
(12,7%)
1
(0,9%)
1
(0,9%)
1
(0,9%)
53
(67,1%)
6
(7,6%)
11
(13,9%)
2
(2,5%)
7
(8,9%)
0
131
(81,4%)
5
(3,0%)
17
(10,8%)
4
(2,4%)
3
(1,8%)
1
(0,8%)

- 34 -
4.1.1. Operationsindikationen bei VH (n=72)
Indikationen für eine VH waren in 48 Fällen (66,7%) ein Uterus myomatosus,
in 12 Fällen (9,4%) eine dysfunktionelle Blutungsstörung, in 9 Fällen (12,5%)
Präkanzerosen oder Hyperplasien des Endometriums der Zervix uteri und in
3 Fällen (4,2%) eine Adenomyosis uteri. Adnexbefunde als Operations-
indikation oder andere Operationsindikationen wurden bei der VH nicht
registriert (Tab. 1, Abb. 17).
Anzahl absolut und relativ
80
70
60
50
40
30
20
10
0
48
66,7
Uterus
myomatosus
3
4,2
Adenomyosis
uteri
12
16,7
0
0
9
12,5
Dysfunktionelle Adnexbefunde Präkanzerosen
Blutungsstörung
oder
Hyperplasien
des
Endometriums
der Zervix uteri
Operationsindikationen bei VH
absolute Anzahl (n)
relative Anzahl (%)
Abb. 17: Darstellung der absoluten (n) und relativen (%) Häufigkeit der
Operationsindikationen bei der VH (n=72)
0
0
Andere

- 35 -
4.1.2. Operationsindikationen bei AH (n=160)
Indikationen für eine AH waren in 133 Fällen (83,1%) ein Uterus myoma-
tosus, in 15 Fällen (9,4%) eine dysfunktionelle Blutungsstörung, in 5 Fällen
(3,1%) Adnexbefunde, in 4 Fällen (2,5%) eine Adenomyosis uteri, in 2 Fällen
(1,3%) andere Indikationen und in einem Fall (0,6%) Präkanzerosen oder
Hyperplasien des Endometriums der Zervix uteri. Unter andere Indikationen
sind eine Hysterektomie aufgrund einer Geschlechtsumwandlung bei
Transsexualität und eine Hysterektomie aufgrund Placenta praevia totalis et
percreta zusammengefasst (Tab. 1, Abb. 18).
Anzahl absolut und relativ
140
120
100
80
60
40
20
0
133
83,1
Uterus
myomatosus
4
2,5
Adenomyosis
uteri
15
9,4
5
3,1
1
0,6
Dysfunktionelle Adnexbefunde Präkanzerosen
Blutungsstörung
oder
Hyperplasien
des
Endometriums
der Zervix uteri
Operationsindikationen bei AH
absolute Anzahl (n)
relative Anzahl (%)
Abb. 18: Darstellung der absoluten (n) und relativen (%) Häufigkeit der
Operationsindikationen bei der AH (n=160)
2
1,3
Andere

- 36 -
4.1.3. Operationsindikationen bei TLH (n=161)
Indikationen für eine TLH waren in 131 Fällen (81,4%) ein Uterus
myomatosus, in 17 Fällen (10,8%) eine dysfuntkionelle Blutungsstörung, in 5
Fällen (3,0%) eine Adenomyosis uteri, in 4 Fällen (2,4%) Adnexbefunde, in 3
Fällen (1,8%) Präkanzerosen oder Hyperplasien des Endometriums der
Zervix uteri und in einem Fall (0,8)% als sonstige Indikation eine
Hysterektomie aufgrund einer Geschlechtsumwandlung bei Transsexualität
(Tab. 1, Abb. 19).
Anzahl absolut und relativ
140
120
100
80
60
40
20
0
131
81,4
Uterus
myomatosus
5
3
Adenomyosis
uteri
17
10,8
4 2,4 3 1,8 1 0,8
Dysfunktionelle Adnexbefunde Präkanzerosen
Blutungsstörung
oder
Hyperplasien
des
Endometriums
der Zervix uteri
Operationsindikationen bei TLH
absolute Anzahl (n)
relative Anzahl (%)
Abb. 19: Darstellung der absoluten (n) und relativen (%) Häufigkeit der
Operationsindikationen bei der TLH (n=161)
Andere

- 37 -
4.1.4. Operationsindikationen bei LASH (n=118)
Indikationen für eine LASH waren in 95 Fällen (80,4%) ein Uterus
myomatosus, in 15 Fällen (12,7%) eine dysfunktionelle Blutungsstörung, in 5
Fällen (4,2%) eine Adenomyosis uteri und jeweils in einem Fall (0,9%) ein
Adnexbefund, eine Präkanzerose der Zervix uteri und als sonstige Indikation
eine Dyspareunie (Tab. 1, Abb. 20).
Anzahl absolut und relativ
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
95
80,4
Uterus
myomatosus
5
4,2
Adenomyosis
uteri
15
12,7
Dysfunktionelle
Blutungsstörung
1 0,9 1 0,9 1 0,9
Adnexbefunde Präkanzerosen
oder
Hyperplasien
des
Endometriums
der Zervix uteri
Operationsindikationen bei LASH
absolute Anzahl (n)
relative Anzahl (%)
Abb. 20: Darstellung der absoluten (n) und relativen (%) Häufigkeit der
Operationsindikationen bei der LASH (n=118)
Andere

- 38 -
4.1.5. Operationsindikationen bei LAVH (n=79)
Indikationen für eine LAVH waren in 53 Fällen (67,1%) ein Uterus
myomatosus, in 11 Fällen (13,9%) eine dysfunktionelle Blutungsstörung, in 7
Fällen (8,9%) Präkanzerosen oder Hyperplasien des Endometriums der
Zervix uteri, in 6 Fällen (7,6%) eine Adenomyosis uteri und in 2 Fällen (2,5%)
Adnexbefunde (Tab. 1, Abb. 21).
Abb. 21: Darstellung der absoluten (n) und relativen (%) Häufigkeit der
Operationsindikationen bei der LAVH (n=79)
Anzahl absolut und relativ
80
70
60
50
40
30
20
10
0
53
67,1
Uterus
myomatosus
6
7,6
Adenomyosis
uteri
13,9
11
Dysfunktionelle
Blutungsstörung
2
2,5
7
8,9
Adnexbefunde Präkanzerosen
oder
Hyperplasien
des
Endometriums
der Zervix uteri
Operationsindikationen bei LAVH
absolute Anzahl (n)
relative Anzahl (%)
0
0
Andere

4.2. Alter
- 39 -
Das durchschnittliche Alter der Patientinnen zum Zeitpunkt der Hyster-
ektomie lag bei der LASH bei 45,8±6,0 Jahren (44,8-46,9), bei der TLH bei
47,3±9,1 Jahren (45,9-48,7), bei der LAVH bei 47,8±7,1 Jahren (46,2-49,4),
bei der AH bei 48,6±8,5 Jahren (47,3-49,9) und bei der VH bei 50,3±10,7
Jahren (47,8-52,8) (Tab. 4, Abb. 22).
Die statistische Auswertung ergab nur beim Vergleich der LASH mit der VH
einen sehr signifikanten Unterschied (p

4.3. BMI
- 40 -
Der BMI der Patientinnen betrug bei der LASH 25,2±4,9 kg/m² (24,3-26,0),
bei der AH 26,2±4,4 kg/m² (25,5-26,9), bei der TLH 26,2±5,0 kg/m²
(25,4-27,0), bei der LAVH 26,4±5,3 kg/m² (25,2-27,6) und bei der VH
26,9±6,3 kg/m² (25,4-28,3) (Tab. 4, Abb. 23).
Die statistischen Testungen ergaben keine signifikanten Unterschiede
hinsichtlich des BMI zwischen den verschiedenen Hysterektomieverfahren
(Tab. 6 und 7).
BMI in kg/m²
27,5
27
26,5
26
25,5
25
24,5
24
26,2
26,9
25,2
26,4
26,2
AH VH LASH LAVH TLH
Operationsmethoden
Abb. 23: BMI bei Hysterektomie (Mittelwert)

4.4. Parität
- 41 -
Von den 72 Patientinnen mit einer VH waren 37 der Patientinnen Bipara, 15
Unipara, 14 Tripara und eine Nullipara. Bei 5 Patientinnen wurden mehr als
drei Geburten registriert (Tab. 4, Abb. 24).
Von den 160 Patientinnen, bei denen eine AH vorgenommen wurde, waren
56 Patientinnen Bipara, 46 Nullipara, 34 Unipara und 12 Tripara. 11
Patientinnen hatten eine höhere Anzahl an Geburten zu ver-
zeichnen (Tab. 4, Abb. 24).
Bei den 161 Patientinnen, die einer TLH unterzogen wurden, waren 64
Patientinnen Bipara, 42 Unipara, 35 Nullipara und 20 Tripara
(Tab. 4, Abb 24).
Bei den 118 Patientinnen, bei denen eine LASH durchgeführt wurde, waren
51 Patientinnen Bipara, 33 Nullipara, 18 Unipara und 9 Tripara.
7 Patientinnen hatten mehr als drei Geburten (Tab. 4, Abb. 24).
Von den 79 Patientinnen mit einer LAVH, waren 32 Patientinnen Bipara,
23 Tripara, 13 Unipara und 11 Nullipara (Tab. 4, Abb. 24).
Die statistischen Testungen ergaben hinsichtlich der Parität einen hoch-
signifikanten Unterschied (p

Anzahl absolut
70
60
50
40
30
20
10
0
1
15
37
14
46
34
56
12
- 42 -
35
42
64
20
33
18
51
9
13
11
VH AH TLH LASH LAVH
Operationsmethoden
Nullipara Unipara Bipara Tripara
Abb. 24: Parität der Patientinnen bei VH (n=72), AH (n=160), TLH (n=161),
LASH (n=118), LAVH (n=79)
32
23

4.5. Voroperationen-Score
- 43 -
Der für den Voroperationen-Score ermittelte Median lag bei der VH und der
LASH bei 0,5, bei der AH, der TLH und der LAVH bei 1 (Tab. 4, Abb. 25).
Signifikante Unterschiede bei der statistischen Auswertung waren nicht zu
verzeichnen (Tab. 6).
Voroperationen-Score
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0,5
1 1
0,5
VH AH TLH LASH LAVH
Abb. 25: Voroperationen-Score (Median)
4.6. Aufenthaltsdauer
Operationsmethoden
1

- 44 -
Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer betrug bei der LASH 6,2±1,7 Tage
(5,9-6,5), bei der TLH 6,3±1,6 Tage (6,0-6,5), bei der LAVH 7,3±2,1 Tage
(6,8-7,8), bei der VH 7,9±2,3 Tage (7,4-8,3) und bei der AH 9,9±3,3 Tage
(9,4-10,4) (Tab. 4, Abb. 25).
Gemäß den statistischen Testungen, waren die Krankenhausaufenthalte bei
der LASH, bei der TLH, bei der LAVH und bei der VH hoch signifikant
(p

4.7. Operationsdauer
- 45 -
Die Auswertung der Operationsdauer ergab eine durchschnittliche
Operationszeit von 86±23 Minuten (79-94) bei der VH, von 107±35 Minuten
(101-112) bei der AH, von 111±41 Minuten (104-117) bei der TLH, von
116±40 Minuten (109-124) bei der LASH und von 123±37 Minuten (114-131)
bei der LAVH (Tab. 5, Abb. 26).
Die VH zeigte eine signifikant kürzere Operationsdauer verglichen mit allen
anderen Hysterektomieverfahren. Gegenüber der AH bestand ein sehr
signifikanter (p

4.8. Uterusgewicht
- 46 -
Der exzidierte Uterus wog im Durchschnitt bei der VH 135±59 g (117-152),
bei der LAVH 218±150 g (185-252), bei der TLH 232±158 g (207-256), bei
der LASH 302±208 g (264-340) und bei der AH 493±690 g (386-601)
(Tab. 5, Abb. 27).
Mit Hilfe der statistischen Testung zeigte sich, dass das Uterusgewicht der
entnommenen Uteri bei der AH hoch signifikant höher ausfiel als bei den vier
anderen Hysterektomieverfahren - LASH (p

4.9. Hämoglobinabfall
- 47 -
Der Mittelwert des Hämoglobinabfalls lag bei der TLH bei 1,42±1,15 g/dl
(1,24-1,59), bei der LASH bei 1,49±1,41 g/dl (1,23-1,74), bei der LAVH bei
1,73±0,99 g/dl (1,51-1,96), bei der AH bei 1,90±1,11 g/dl (1,73-2,07) und bei
der VH bei 2,00±1,6 g/dl (1,63-2,38) (Tab. 5, Abb. 28).
Die TLH wies sowohl gegenüber der VH, als auch gegenüber der AH einen
sehr signifikant (p

4.10. Komplikationen
- 48 -
Insgesamt kam es bei den 590 Hysterektomien zu 31 Komplikationen. Die
Komplikationsrate betrug somit insgesamt 5,3%. Bei der LASH traten
insgesamt 1, bei der VH und der LAVH 3, bei der TLH 6 und bei der AH 18
Komplikationen auf. Die Komplikationsrate der LASH lag somit bei 0,9%, die
der TLH bei 3,6%, die der LAVH bei 3,9%, die der VH bei 4,2% und die der
AH bei 11,3% (Abb.29).
Anzahl absolut und relativ
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
6
4,2
absolute Anzahl (n)
relative Anzahl (%)
3
11,3
1
3,6
3
0,9
VH AH TLH LASH LAVH
Operationsmethoden
Abb. 29: Darstellung der absoluten (n) und relativen (%) Häufigkeit der
gesamten Komplikationen von VH (n=72), AH (n=160), TLH
(n=161), LASH (n=118) und LAVH (n=79)
18
3,9

- 49 -
Die 31 Komplikationen unterteilten sich in 4 intraoperative und 27 post-
operative. Dies ergibt eine gesamte intraoperative Komplikationsrate von
0,7% und eine gesamte postoperative Komplikationsrate von 4,6%.
Bei der VH, der LASH und der LAVH traten keine intraoperativen Kompli-
kationen auf. Die AH und TLH wiesen jeweils in 2 Fällen intraoperative
Komplikationen auf. Dies war bei der AH in 1,3% und bei der TLH in 1,2%
der Fall (Abb. 30). Bei der AH handelte es sich in beiden Fällen um eine
intraoperative Blasenläsion. Bei der TLH wurde in einem Fall eine
Blasenläsion registriert, in dem anderen Fall kam es aufgrund einer
Gefäßläsion zu einer starken intraoperativen transfusionspflichtigen
Blutung (Tab. 2).
Tab. 2: Darstellung möglicher und Angabe der jeweils tatsächlich
eingetretenen Anzahl an intraoperativen Komplikationen.
Intraoperative Komplikationen Anzahl
Alle VH AH TLH LASH LAVH
Blutverlust mit Transfusion 1 0 0 1 0 0
Blasenläsion 3 0 2 1 0 0
Ureterläsion 0 0 0 0 0 0
Darmläsion 0 0 0 0 0 0
Anästhesieprobleme 0 0 0 0 0 0

Anzahl absolut und relativ
2,5
2
1,5
1
0,5
0
0
0
2 2
1,3
- 50 -
1,2
0 0 0 0
VH AH TLH LASH LAVH
Operationsmethoden
absolute Anzahl (n)
relative Anzahl (%)
Abb. 30: Darstellung der absoluten (n) und relativen (%) Häufigkeit der
intraoperativen Komplikationen von VH (n=72), AH (n=160), TLH
(n=161), LASH (n=118) und LAVH (n=79)

- 51 -
Postoperative Komplikationen wurden bei jedem der fünf Hyster-
ektomieverfahren registriert. Bei der LASH kam es zu einer (0,9%), bei der
VH und LAVH jeweils zu 3 (VH: 4,2%, LAVH: 3,9%), bei der TLH zu 4 (2,4%)
und bei der AH zu 16 (10%) postoperativen Komplikationen (Abb. 31). Die
postoperativen Komplikationen wurden in major und minor Komplikationen
unterteilt.
Bei der AH ergaben sich 3 (1,9%) major und 13 (8,1%) minor Kompli-
kationen (Abb. 31). Bei den major Komplikationen handelte es sich um 1
nicht revisionsbedürftige Nachblutung, um 1 Nachblutung und 1 Hämatom,
die beide der Revision und Transfusion bedurften. Als minor Komplikationen
wurden 1 spontane Hämatomentleerung aus der Laparotomienaht, 2 nicht
revisionsbedürftige Hämatome, 1 unspezifische febrile Episode, 3 Wund-
infektionen, davon 1 febril, 5 Harnwegsinfektionen, davon 1 febril und 1
Urinstau bei einer Blasenentleerungsstörung verzeichnet (Tab. 3).
Bei der VH traten 1 (1,4%) major und 2 (2,8%) minor Komplikationen auf
(Abb. 34, 36). Die major Komplikation war ein Hämatom, das eine Revision
und Bluttransfusion erforderlich machte. Als minor Komplikation trat in beiden
Fällen ein nonfebriler Harnwegsinfekt auf (Tab. 3).
Bei den laparoskopischen Verfahren war lediglich bei der LAVH 1 (1,3%)
major Komplikation zu verzeichnen. Bei dieser handelte es sich um ein
revisionsbedürftiges Hämatom (Tab. 3, Abb. 31). Bei der LASH und der TLH
traten keine major Komplikationen auf. Minor Komplikationen traten bei der
LASH in 1 (0,9%), bei der TLH in 4 (2,4%) und bei der LAVH in 2 (2,6%)
Fällen auf (Abb. 31). Bei der LASH handelte es sich um 1 febrilen
Harnwegsinfekt. Bei der TLH traten 2 Wundinfektionen, 1 Blasentamponade
und 1 Hämatom bei gleichzeitigem Harnwegsinfekt auf. Bei der LAVH
wurden 1 nonfebriler Harnwegsinfekt und 1 revisionsbedürftiges Hämatom
registriert (Tab. 3).

- 52 -
Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Blasenläsion bei den intra-
operativen Komplikationen mit 3 Fällen die am häufigsten aufgetretene
Komplikation darstellte (Tab. 2). Bei den postoperativen Komplikationen
stellte bei den major Komplikationen die revisionbedürftige Hämatombildung
in 2 Fällen und bei den minor Komplikationen die Harnwegsinfektion in 9
Fällen die am meisten aufgetretene Komplikation dar, gefolgt von der
Hämatombildung ohne erforderliche Revision in 5 Fällen und der Wund-
infektion in 3 Fällen (Tab. 3).
Tab. 3: Darstellung möglicher und Angabe der jeweils tatsächlich
eingetretenen Anzahl an postoperativer Komplikationen.
Postoperative Komplikationen Anzahl
alle VH AH TLH LASH LAVH
Major Komplikationen:
Nachblutung ohne Revision 1 0 1 0 0 0
Nachblutung mit Revision ohne Transfusion 0 0 0 0 0 0
Nachblutung mit Revision und Transfusion 1 0 1 0 0 0
Hämatombildung mit Revision ohne
1 0 0 0 0 1
Transfusion
Hämatombildung mit Revision und Transfusion 2 1 1 0 0 0
Thrombosen 0 0 0 0 0 0
Embolien 0 0 0 0 0 0
Minor Komplikationen:
Hämatombildung ohne Revision 5 0 3 1 0 1
Wundinfektion 5 0 3 2 0 0
Harnwegsinfektion 9 2 5 0 1 1
Unspezifische febrile Episode (>38°C) 1 0 1 0 0 0
Ureterstenose 0 0 0 0 0 0
Blasentamponade 1 0 0 1 0 0
Blasenfunktionsstörung 1 0 1 0 0 0
Fistelbildung 0 0 0 0 0 0
Sexualfunktionsstörung 0 0 0 0 0 0

Anzahl absolut und relativ
14
12
10
8
6
4
2
0
3
2,8
1 1
13
8,1
4
2,4
- 53 -
absolute Anzahl major (n)
relative Anzahl major (%)
absolute Anzahl minor (n)
relative Anzahl minor (%)
1 0,9
2
2,6
VH AH TLH LASH LAVH
Operationsmethoden
Abb. 31: Darstellung der absoluten (n) und relativen (%) Häufigkeit der
postoperativen minor und major Komplikationen von VH (n=72), AH
(n=160), TLH (n=161), LASH (n=118) und LAVH (n=79)
Die statistischen Testungen ergaben, dass beim Vergleich der 5 Hyster-
ektomieverfahren keine Unterschiede hinsichtlich des Auftretens von
intraoperativen Komplikationen bestanden (Tab. 6). Bei Betrachtung der
postoperativen Komplikationen zeigte sich jedoch bei den fünf Gruppen ein
signifikanter (p=0,03) Unterschied bezüglich der Auftretenshäufigkeit von
Komplikationen (Tab. 6). Aufgrund der geringen Zahl an postoperativen
Komplikationen wurde darauf verzichtet, weitere statistische Testungen
vorzunehmen.

4.11. Bluttransfusion
- 54 -
Im Zusammenhang mit der Hysterektomie erhielten 12 (2,0%) von den 590
Patientinnen eine oder mehrere Bluttransfusionen. Bei der LASH und der
LAVH wurden keine, bei der TLH 1 (0,8%), bei der VH 2 (2,8%) und bei der
AH 9 (5,4%) Transfusionen vorgenommen (Tab. 5, Abb. 32).
Die statistische Testung ergab, dass ein signifikanter (p=0,02) Unterschied
beim Vergleich der 5 Hysterektomieverfahren besteht (Tab. 6). Eine weitere
statistische Testung wurde nicht vorgenommen.
Anzahl absolut und relativ
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2
2,8
9
5,4
1
0,8
0 0 0 0
VH AH TLH LASH LAVH
Operationsmethoden
absolute Anzahl (n)
relative Anzahl (%)
Abb. 32: Absolute (n) und relative (%) Häufigkeit an Bluttransfusionen bei VH
(n=72), AH (n=160), TLH (n=161), LASH (n=118) und LAVH (n=79)

Tab. 4:
- 56 -
Mittelwert und 95%-Konfidenzintervall (in Klammern) für Alter, BMI und
Aufenthaltsdauer; Häufigkeiten für Para 0 bis Para 3; Median für
Voroperationen-Score.
Alter
(Jahre)
BMI
(kg/m²)
AH
n=160
48.6
(47.3-49.9)
26.2
(25.5-26.9)
VH
n=72
50.3
(47.8-52.8)
26.9
(25.4-28.3)
LASH
n=118
45.8
(44.8-46.9)
25.2
(24.3-26.0)
LAVH
n=79
47.8
(46.2-49.4)
26.4
(25.2-27.6)
TLH
n=161
47.3
(45.9-48.7)
26.2
(25.4-27.0)
Para 0 46 1 33 11 35
Para 1 34 15 18 13 42
Para 2 56 37 51 32 64
Para 3 12 14 9 23 20
Vor-OP-
Score
Aufenthaltsdauer
1 0.5 0.5 1 1
9.9
(9.4-10.4)
7.9
(7.4-8.3)
6.2
(5.9-6.5)
7.3
(6.8-7.8)
6.3
(6.0-6.5)

Tab. 5:
- 57 -
Mittelwert und 95%-Konfidenzintervall (in Klammern) für OP-Zeit,
Uterusgewicht und Hb-Abfall; Häufigkeiten für Komplikationen und
Bluttransfusionen.
OP-Zeit (min.)
Uterusgewicht (g)
Hb-Abfall (g/dl)
Intraoperative
Komplikationen
Postoperative
Komplikationen
Bluttransfusionen
AH
n=160
107
(101-112)
493
(386-601)
1.90
(1.73-2.07)
2
(1,3%)
16
(10%)
9
(5,4%)
VH
n=72
86
(79-94)
135
(117-152)
2.00
(1.63-2.38)
LASH
n=118
116
(109-124)
302
(264-340)
1.49
(1.23-1.74)
LAVH
n=79
123
(114-131)
218
(185-252)
1.73
(1.51-1.96)
0 0 0
3
(4,2%)
2
(2,8%)
1
(0,9%)
3
(3,8%)
0 0
TLH
n=161
111
(104-117)
232
(207-256)
1.42
(1.24-1.59)
2
(1,2%)
4
(2,4%)
1
(0,8%)

Tab. 6:
- 58 -
Rohe und nach Bonferroni-Holm adjustierte p-Werte.
Test
p-Wert
(roh)
p-Wert
(adjustiert)
Alter (Jahre) ANOVA

Tab. 7:
- 59 -
Post-hoc-Tests bei ANOVAs mit signifikanten Ergebnissen. Nur signifikante
p-Werte.
Signifikante Unterschiede p-Wert (post-hoc-Test)
Alter (Jahre) LASH - AH 0.05
VH - LASH

5. Diskussion
- 60 -
In der vorliegenden Arbeit wurden in einer retrospektiven Studie fünf
verschiedene Hysterektomieverfahren (VH, AH, TLH, LASH, LAVH)
verglichen. Es liegen zum Vergleich der einzelnen Hysterektomieverfahren
kaum prospektive, randomisierte Studien vor. Wenn Daten erhoben wurden,
dann meist aus retrospektiven Untersuchungen, in denen lediglich zwei bis
maximal drei Operationsmethoden miteinander verglichen wurden.
In der vorliegenden Studie zeigte sich, dass die kürzesten Aufenthaltsdauern
bei der LASH und der TLH zu verzeichnen waren. Der Vorteil gegenüber der
AH, dem Hysterektomieverfahren mit der längsten Aufenthaltsdauer, betrug
hier durchschnittlich 3,7 Tage bei der LASH und 3,6 Tage bei der TLH. Die
durchschnittliche Aufenthaltsdauer bei der VH war um 2 Tage, bei der LAVH
um 2,6 Tage kürzer als bei der AH. Insgesamt gestaltete sich die
Aufenthaltsdauer bei den LH im Durchschnitt um 3,3 Tage kürzer als bei der
AH und um 1,3 Tage kürzer als bei der VH. Es ist anzunehmen, dass die
Überlegenheit bei den LH hinsichtlich der Aufenthaltsdauer auf die
laparoskopische Operationstechnik zurückzuführen ist. Allerdings waren die
LASH-Patientinnen generell jünger als die Patientinnen bei den anderen
Hysterektomieverfahren. Durch die Einführung der DRGs in das deutsche
Gesundheitswesen hat sich ein Trend in puncto abnehmender
Aufenthaltsdauer im Rahmen von stationären Krankenhausbehandlungen in
den letzten Jahren abgezeichnet. Dieser Trend spiegelt sich in der
Entwicklung der Anzahl der einzelnen Hysterektomietypen wieder, die an der
Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen durchgeführt werden. Die
Zahl an laparoskopisch durchgeführten Hysterektomien, insbesondere die
der TLH steigt kontinuierlich. Gleichzeitig sinkt die Zahl an VHs, stärker noch
die der AHs (Abb. 33). Von Seiten der Literatur wird eine derartige
Entwicklung bestätigt [14,23,43] .

- 61 -
Abb. 33: Entwicklung der Anzahl der einzelnen Hysterektomietypen im
Rahmen von benignen Erkrankungen ohne Berücksichtigung der
Inkontinenzoperationen an der Frauenklinik des
Universitätsklinikums Erlangen von 01/2002 bis 09/2007
Die in unserer Studie ermittelten Ergebnisse bezüglich der Aufenthaltsdauer
stimmen mit denen der Literatur überein. Sowohl gegenüber der AH als auch
gegenüber der VH wurde von der Literatur eine kürzere Hospitalisierung bei
den LH bestätigt [20,31,45,63,68,85,101,102] . Johnson ermittelte in einer großen
Metaanalyse eine Differenz von durchschnittlich 2 Tagen beim Vergleich der
LH gegenüber der AH [49] . Candiani stellte einen kürzeren Aufenthalt bei den
LH von 0,5 Tagen verglichen mit der VH fest [13] . Auch die in dieser Studie
ermittelte kürzere Aufenthaltsdauer der VH gegenüber der AH wurde von
Seiten der Literatur bestätigt [34,45,48,53,84] . Sowohl Johnson als auch Benassi,
der lediglich große Uteri (200-1300g) in seine Studie aufnahm, ermittelten bei
der VH eine kürzere Aufenthaltsdauer von einem Tag [49,7] .

- 62 -
Bei der Operationszeit ergab sich, dass die VH mit der kürzesten und die
LAVH mit der längsten Operationsdauer assoziiert waren. Die AH stellte sich
als die zweitschnellste Methode mit einer Differenz von 21 min. zur VH dar.
Die Operationszeiten der TLH und der LASH waren vergleichbar und zeigten
sich als am zweit- und drittlängsten. Die LH zusammengefasst wiesen eine
durchschnittlich längere Operationsdauer von 10 min. gegenüber der AH und
von 21 min. gegenüber der VH auf. Die längere Operationszeit bei der AH im
Vergleich zur VH ist durch die in dieser Gruppe höchste Rate an beidseitigen
Adnexektomien erklärbar. Die insgesamt deutlich längere Operationszeit bei
den LH kann durch die unterschiedlich lange Lernkurve in den verschiedenen
Verfahren bedingt sein. Die AH und die VH werden schon deutlich länger an
der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen praktiziert als die
laparoskopischen Verfahren. Jedoch ist mit zunehmender Erfahrung eine
Reduktion der Operationszeit zu erwarten [2,14,18,54,56,62,76,77,96] . Zum anderen
muss bei den LH, insbesondere im Fall großer Uteri, eine Morcellierung des
Uterus vorgenommen werden [16,17,18] . Zur längsten Operationszeit bei der
LAVH, bei der stets ein laparoskopischer und ein vaginaler Eingriff kombiniert
vorgenommen werden, trägt zusätzlich die durch den Wechsel der
Operationszuganges bedingte Umlagerungszeit bei [16,8] . Diese Zeit ist aber
unserer Meinung nach mit einzubeziehen, da der OP für diese Zeit blockiert
ist und nicht anderweitig zur Verfügung steht.
Das Resultat der in dieser Studie ermittelten Operationszeiten entspricht
weitgehend den Ergebnissen der großen Metaanalyse von Johnson [49] und
auch denen anderer einzelner Arbeiten [1,12,13,20,31,45,53,68,84,85,86,93,101,102] .
Benassi stellte eine durchschnittlich kürzere Operationszeit von 16 min. bei
der VH gegenüber der AH fest [7] . Garry bestätigte mit seiner Studie die
deutlich längere Operationszeit bei den LH, er berichtete über eine
durchschnittlich 34 min. kürzere Operationsdauer bei der AH und über eine
33 min. kürzere bei der VH gegenüber den LH [31] .
Der geringste Hämogobinabfall bei den laparoskopischen Methoden trat bei
der TLH und der LASH auf. Dieser ist als vergleichbar anzusehen. Die LAVH
wies gegenüber der TLH einen um 0,31 g/dl und gegenüber der LASH einen
um 0,38 g/dl höheren Hämoglobinabfall auf. Der Hämoglobinabfall

- 63 -
gegenüber den LH insgesamt war bei der AH durchschnittlich um 0,35 g/dl
und bei der VH um 0,45 g/dl höher. Dies ergibt einen 0,1 g/dl höheren
Hämoglobinabfall bei der VH als bei der AH. Der geringere Hämoglobinabfall
bei den LH ist durch die Minimalinvasivität der laparoskopischen Methode,
insbesondere bei der TLH und LASH zu erklären. Beim Vergleich der LH, der
VH und der AH bezüglich des Hämoglobinabfalls, finden sich von Seiten der
Literatur unterschiedliche Angaben [1,31,45,85,101,102] . Harmanli und Schindlbeck
bestätigten den in dieser Studie ermittelten höheren Hämoglobinabfall bei der
VH gegenüber der AH [34,85] . Hwang stellte hingegen einen niedrigeren
Blutverlust bei der VH als bei der AH fest [45] . Der in vorliegender Studie
ermittelte geringere Hämoglobinabfall bei den LH im Vergleich zur AH stimmt
mit den von Johnson in seiner Metaanalyse erhaltenen Ergebnissen überein.
Jedoch konnte Johnson nicht, anders als in vorliegender Studie, einen
geringeren Hämoglobinabfall bei den LH im Vergleich zur VH feststellen [49] .
Candiani hingegen ermittelte, wie auch diese Studie, einen niedrigeren
Blutverlust bei den LH im Vergleich zur VH [13] .
Die geringste insgesamte Komplikationsrate zeigte sich bei der LASH mit
0,9% und die höchste bei der AH mit 11,3%. Die Komplikationsrate der VH
lag bei 4,2%, die der LH insgesamt bei 3%. Generell konnte keine höhere
Komplikationsrate bei den laparoskopischen Verfahren als bei den
konventionellen, alterprobten Verfahren verzeichnet werden. Im Gegenteil,
die LH wies die niedrigste Komplikationsrate auf. Zum einen ist dies
sicherlich wiederum auf die Minimalinvasivität der laparoskopischen Technik
zurückzuführen. Zum anderen erfahren die laparoskopischen Techniken eine
technische Weiterentwicklung, die die Durchführung einer Hysterektomie
vereinfacht und hierdurch die Komplikationsrate senkt. Insbesondere wurde
bei der TLH durch die Entwicklung des Hohl-Manipulators ein Fortschritt
erzielt
[62,64,65,79,92] . Des weiteren tragen entsprechende Schulungs-
maßnahmen und die steigende Erfahrung der Operateure dazu bei, die
Komplikationsrate weiter zu senken.
Die geringere Komplikationsrate der VH im Vergleich zur AH wird von Seiten
der Literatur einheitlich wiedergegeben [22,50,53,59,84] . Die in unserer Studie
ermittelte niedrigste Komplikationsrate bei der LASH wurde auch schon von

- 65 -
postoperativen Komplikationen wurden in dieser Studie in major und minor
Komplikationen unterteilt. Aus diesem Grund ist eine repräsentative
Vergleichbarkeit mit Studien von Seiten der Literatur nicht möglich. Major
Komplikationen traten in dieser Studie lediglich bei der AH, der VH und der
LAVH auf. Hierbei handelte es sich in erster Linie um revisionsbedürftige
Hämatombildungen und Nachblutungen. Bei den minor Komplikationen, die
bei jedem Verfahren auftraten, war der Harnwegsinfekt die häufigste
Komplikation.
Wenn die Entscheidung zur Hysterektomie getroffen wurde, muss für jede
Patientin individuell die geeignete Methode gewählt werden. Einstimmig geht
aus dieser Studie und von Seiten der Literatur hervor, dass sowohl die VH
als auch die LH gegenüber der AH eine deutliche Überlegenheit bei
benignen uterinen Erkrankungen aufweisen [44,49,89] . Neben den in dieser
Studie untersuchten Parametern trugen hierfür von Seiten der Literatur
sowohl ein geringerer postoperativer Schmerz und damit Analgetika-
verbrauch als auch eine zügigere Rekonvaleszenz und damit eine zügigere
Wiederaufnahme von Alltagsaktivitäten zur insgesamt größeren Zufriedenheit
der Patientinnen bei. Die ökonomischen Gesichtspunkte - insbesondere die
niedrigeren Kosten bei der VH und den LH im Vergleich zur AH müssen
ebenfalls berücksichtigt werden [7,13,34,45,48, 49,60,87,89,91,102] .
Somit stellt sich nun die Frage, ob die laparoskopischen Verfahren der VH
unterlegen, gleichgestellt oder überlegen sind. Von Seiten der Literatur
wurde die VH bislang als Methode der ersten Wahl bei einer benignen
Indikation zur Hysterektomie betrachtet [5,14,29,32,38,42,49] und hat nach wie vor
ihre Berechtigung bei kleineren Uteri, Multipara oder in Kombination mit
vaginalen Maßnahmen wie z. B. zur Korrektur eines Deszensus [98] . Die LH,
insbesondere die TLH und die LASH stellen Alternativen zur AH bei
symtomatischen, größeren Uteri bei Nichtdurchführbarkeit einer VH
dar [8,12,20,26,36,49,63] . Dadurch konnte die Rate an abdominellen
Hysterektomien an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen auf
ca. 5% bei benignen Erkrankungen des Uterus reduziert werden. Die LAVH
bleibt besonderen Situationen, wie z. B. vaginalen Zusatzeingriffen bei
Inkontinenz- oder Deszensuskorrekturen vorbehalten. Sie stellt wie oben

- 67 -
Frage auf, ob die laparoskopischen Verfahren im Gegensatz zu dieser
Kalkulation durch die verkürzte Liegezeit die längere Operationsdauer wieder
aufwiegen und dadurch insgesamt zu einer Kostenersparnis führen. Zudem
ist durch die steigende Erfahrung der Operateure und die Weiterentwicklung
der Technik eine zunehmende Verkürzung der Operationsdauer zu erwarten.
Auch wurde durch die Minimalinvasivität der laparoskopischen Techniken
eine Perspektive geschaffen, Hysterektomien immer mehr in den ambulanten
Bereich zu verlagern.
Als Maxime soll jedoch weiterhin gelten, dass die Wahl der
Operationsmethode von der Erfahrung des Operateurs und von den
individuellen Anforderungen und Bedürfnissen der Patientin abhängig
gemacht wird.

- 69 -
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Gynäkologie. Geschichte der Hysterektomie. Teil 2. Vaginale
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109. Zubke W., Solomayer E., Gardanis C., Wallwiener D. Allgemeine
Gynäkologie. Geschichte der Hysterektomie. Teil 3. Abdominale und
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7. Abkürzungsverzeichnis
- 81 -
AH Abdominale Hysterektomie
BMI Body Mass Index
LASH Laparoskopisch suprazervikale Hysterektomie
LAVH Laparoskpisch assistierte vaginale Hysterektomie
TLH Totale laparoskopische Hysterektomie
VH Vaginale Hysterektomie

8. Danksagung
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Mein größter Dank für das Gelingen dieser Arbeit geht an Herrn OA
Professor Andreas Müller für die hervorragende, umfassende und geduldige
Betreuung bei dieser Arbeit. Es war jederzeit möglich, sich mit großen und
kleinen Anliegen an ihn zu wenden.
Bei Herrn Professor M. W. Beckmann, dem Direktor der Frauenklinik des
Universitätsklinikums Erlangen, möchte ich mich besonders für das
Ermöglichen dieses Dissertationsprojekts an seiner Klinik bedanken.
Auch bedanken möchte ich mich beim Herrn Lothar Häberle vom Institut für
Medizininformatik, Biometrie und Epidemiologie, für die statistische
Auswertung.
Herrn Michael Köhler, der für das Datenmanagement in der Frauenklinik des
Universtitätsklinikums Erlangen zuständig ist, spreche ich meinen Dank für
die Unterstützung beim Auffinden der Krankenakten aus.
Besonderen Dank schulde ich meinen Eltern, die mir durch ihre
immerwährende Unterstützung ein sorgenfreies und schönes Studium
ermöglicht haben. Auch bedanke ich mich bei ihnen für das Gegenlesen
meiner Texte, durch das mir immer wieder die Augen für typische Probleme
und Fehlerquellen bei der Texterstellung geöffnet wurde.
Bedanken möchte ich mich auch ganz besonders bei meinem Kommilitonen
Dominik Henglein, der mir durch seine kritische Textlektüre und seine
überaus große Hilfe bei technischen und weiteren Schwierigkeiten sehr
geholfen hat.