KiwiOmniCup als neues geburtshilfliches Instrument im Vergleich ...

Aus der Universitätsfrauenklinik
Lehrstuhl für Gynäkologie und Geburtshilfe
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. med. M. W. Beckmann
KiwiOmniCup als neues geburtshilfliches
Instrument im Vergleich zur konventionellen
Vakuumextraktion
Inaugural– Dissertation
zur
Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Nadja Jaekel
aus
Nürnberg
2010

Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. J. Schüttler
Referent: Prof. Dr. R. L. Schild
Korreferent: Prof. Dr. J. Dötsch
Tag der mündlichen Prüfung: 11. Februar 2011

Meinem Lebensmenschen
M. J.

Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung 1
Abstract 3
1 Einleitung 5
1.1 Geschichtliche Entwicklung der Vakuumextraktion 6
1.2 Geburtsmechanik und Voraussetzungen zur
Durchführung einer Vakuumextraktion 11
1.2.1 Anatomie des weiblichen Beckens 11
1.2.2 Regulärer Geburtsablauf 16
1.2.3 Bestimmung des Höhenstandes 18
1.2.4 Bestimmung der kindlichen Lage, Stellung, Haltung und
Einstellung 20
1.2.5 Indikationen und Kontraindikationen 28
1.3 Durchführung der Vakuumextraktion 29
1.4 Outcome und Komplikationen 31
1.4.1 Maternales Outcome 31
1.4.2 Kindliches Outcome 33
1.5 Zielsetzung der Studie 40
2 Material und Methoden 41
2.1 Patientenkollektiv 41
2.2 Demographische Daten der Mutter 41
2.3 Indikation zur Vakuumextraktion 42
2.4 Wehenunterstützung und Anästhesie sub partu 42
2.5 Austreibungsperiode 42
2.6 Höhenstand und kindliche Lage 42
2.7 Maternales Outcome 43
2.7.1 Iatrogene Geburtsverletzungen 43
2.7.2 Nicht iatrogene Geburtsverletzungen 43
2.8 Kindliches Outcome 43
2.8.1 Kindliche Geburtsverletzungen 43
2.9 Zuverlässigkeit des geburtshilflichen Instrumentes 44

2.10 Statistik 45
3 Ergebnisse 46
3.1 Demographische Daten 46
3.2 Wehenunterstützung und Anästhesieverfahren 48
3.3 Austreibungsperiode 48
3.4 Höhenstand 49
3.5 Kindliche Lage 49
3.6 Indikation zur vaginal-operativen Entbindung 50
3.7 Maternales Outcome 52
3.7.1 Iatrogene Verletzungen 52
3.7.2 Nicht iatrogene Verletzungen 52
3.8 Kindliche Maße 53
3.9 Kindliches Outcome 54
3.9.1 APGAR-Score und Nabelschnur-pH 54
3.9.2 Kindliche Geburtsverletzungen 55
3.10 Zuverlässigkeit des vaginal-operativen Instrumentes 57
3.10.1 Erfolgreiche Geburtsbeendigung 57
3.10.2 Mehrfachansätze und Verfahrenswechsel 58
3.10.3 Fehlerquote bezüglich des Höhenstandes 58
3.11 Geburtsverletzungen in Abhängigkeit von den
Ansatzversuchen mit dem vaginal-operativen Instrument 59
3.11.1 Maternale Verletzungen 59
3.11.2 Kindliche Verletzungen 60
3.12 Geburtsverletzungen in Abhängigkeit vom Höhenstand
bei Ansatz des vaginal-operativen Instrumentes 60
3.12.1 Maternale Verletzungen 60
3.12.2 Kindliche Verletzungen 61
3.13 Outcome und Fehlerquote bei kindlicher Malposition 61
3.13.1 Maternale Verletzungen bei kindlicher Malposition 61
3.13.2 Kindliche Verletzungen bei kindlicher Malposition 61
3.13.3 Fehlerquote bei kindlicher Malposition 62

4 Diskussion 63
4.1 Maternales Outcome 63
4.1.1 Episiotomie 63
4.1.2 Dammriss 67
4.1.3 Maternales Outcome im Zusammenhang mit Höhenstand
und kindlicher Einstellung 69
4.1.4 Weitere maternale Geburtsverletzungen 71
4.2 Kindliches Outcome 71
4.3 Zuverlässigkeit 76
4.3.1 Abreissen der Glocke/ pop-off/ Mehrfachansätze 76
4.3.2 Erfolgreiche Geburtsbeendigung 79
4.3.3 Umstieg auf ein anderes Instrument/ Sectio caesarea 84
4.4 Zusammenfassende Bewertung des KiwiOmniCup 89
Literaturverzeichnis 91
Abkürzungsverzeichnis 103
Anhang 105

Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Vakuumglocke nach Malmström 8
Abbildung 2 Durchmesser und Umfänge des kindlichen
Kopfes 9
Abbildung 3 Vakuumglocke nach Bird 10
Abbildung 4 KiwiOmniCup 11
Abbildung 5 Beckenräume des kleinen Beckens 12
Abbildung 6 Inneres Weichteilrohr am Ende der
Austreibungsperiode 13
Abbildung 7 Endabschnitt des entfalteten Weichteilkanals 14
Abbildung 8 Anatomie des Beckenbodens 15
Abbildung 9 Schräge Durchmesser des Beckens 16
Abbildung 10 Dreh- und Rotationsbewegungen bei
regelrechter vorderer Hinterhauptlage 17
Abbildung 11 Höhenstand nach De Lee 19
Abbildung 12 Höhenstand nach Hodge 19
Abbildung 13 Grundbegriffe: Lage, Stellung, Haltung,
Einstellung 20
Abbildung 14 Vordere Hinterhauptlage 22
Abbildung 15 Hintere Hinterhauptlage 23
Abbildung 16 Vorderhauptlage 24
Abbildung 17 Stirnlage 25
Abbildung 18 Gesichtslage 25
Abbildung 19 I. tiefer Querstand bzw. II. tiefer Querstand 26
Abbildung 20 Vorderer hoher Geradstand bzw. hinterer
hoher Geradstand 27
Abbildung 21 Konfiguration des Kopfes und Ausbildung
des Caput succedaneum 36
Abbildung 22 Caput succedaneum 37
Abbildung 23 Kephalhämatom 38
Abbildung 24 Verteilung der Geburten auf die
verschiedenen vaginal-operativen Methoden 46

Abbildung 25 Altersverteilung der Patientinnen im
Gesamtkollektiv 47
Abbildung 26 Indikation für die vaginal-operative
Entbindung 51
Abbildung 27 Verlegungsgrund der Neugeborenen 57

Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 APGAR-Index 34
Tabelle 2 Beurteilung der Gefährdung eines
Neugeborenen nach dem Ausmaß der
Azidität 34
Tabelle 3 Höhenstand bei Instrumentenansatz 49
Tabelle 4 Kindliche Lage bei Entwicklung 50
Tabelle 5 Indikation für die vaginal-operative
Entbindung 51
Tabelle 6 Dammrisse 53
Tabelle 7 Kindliche Maße 54
Tabelle 8 APGAR-Index bei KiwiOmniCup und
Vakuumsaugglocke 54
Tabelle 9 Analyse des Nabelschnurblutes 55
Tabelle 10 Verfahrenswechsel auf alternative
Geburtsmodi 58
Tabelle 11 Verfahrenswechsel in Abhängigkeit vom
Höhenstand 59
Tabelle 12 Höhergradiger Dammriss bei einmaligen und
mehrfachen Instrumentenansatz 60
Tabelle 13 Schwerwiegende kindliche Verletzungen bei
einmaligen und mehrfachen
Instrumentenansatz 60
Tabelle 14 Höhergradiger Dammriss in Abhängigkeit
vom Höhenstand 61
Tabelle 15 Schwerwiegende kindliche Verletzungen in
Abhängigkeit vom Höhenstand 61

Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele
1
Die Vakuumglocke hat sich zum vaginal-operativen Instrument der ersten
Wahl entwickelt. Das Einmalinstrument KiwiOmniCup mit integrierter
Handpumpe ermöglicht durch seine Konzeption neben der zügigen
Anwendung ohne Notwendigkeit einer externen Vakuumgenerierung vor
allem die Durchführung einer Rotation im Rahmen der kindlichen
Entwicklung.
Ziel dieser Untersuchung war es, das Sicherheitsprofil dieses
Instrumentes im Sinne von maternalen sowie neonatalen
Geburtsverletzungen im Vergleich zur Entwicklung mit konventionellen
Vakuumglocken zu untersuchen. Daneben war die Rate an erfolgreichen
Geburtsbeendigungen mit dem jeweiligen geburtshilflichen Instrument
Gegenstand unserer Studie.
Methoden
Wir untersuchten ein Kollektiv aus 217 Vakuumextraktionen, die zwischen
2003 und 2005 an der Frauenklinik der Universität Erlangen-Nürnberg
durchgeführt wurden. 79 Entwicklungen (37%) erfolgten dabei durch eine
konventionelle Vakuumextraktion und 138 (63%) mittels KiwiOmniCup.
Mittels eines standardisierten Protokolls erfolgte die Erhebung bezüglich
Geburtsverlauf, Indikationsstellung sowie Komplikationen mit dem
jeweiligen geburtshilflichen Instrument. Postpartal erfolgte die Auswertung
der maternalen wie kindlichen Geburtsverletzungen zur Beurteilung des
Sicherheitsprofiles der Vakuumglocken.
Ergebnisse und Beobachtungen
Aufgrund unserer Untersuchungen wurden folgende Ergebnisse erzielt:
1. Bei vaginal-operativer Entbindung mittels konventioneller
Vakuumextraktion wurde signifikant häufiger eine Episiotomie angelegt
(p

2
2. Hinsichtlich Damm- und Scheidenverletzungen zeigte sich zwischen
den beiden Geburtsmodi kein signifikanter Unterschied (p>0,05).
3. Die Auswertung der aufgetretenen kindlichen Geburtsverletzungen
erbrachte für beide vaginal-operativen Instrumente ein vergleichbares
Sicherheitsprofil (p>0,05).
4. Die Zuverlässigkeit der beiden geburtshilflichen Instrumente zur
erfolgreichen Geburtsbeendigung ist vergleichbar (p>0,05).
5. Ein Abreissen der Glocke und die Notwendigkeit zum mehrfachem
Instrumentenansatz zeigte sich signifikant häufiger bei Entwicklungen
mittels KiwiOmniCup (p

Abstract
Background and objectives
3
The ventouse has become the vaginal operative device of first choice. The
KiwiOmniCup is a vacuum extraction device for disposable use with an
integral hand-held pump. One of this obstetric device’s major advantages
is that it is not only quick and does not require additional external vacuum
generation, but it also allows for the internal rotation of the foetal head.
This study aimed at comparing the security profile of this device in terms
of maternal and neonatal damage and injuries with that of conventional
ventouses. Furthermore, the study focussed on the rate of successful
deliveries with these devices, respectively.
Methods
We analysed a total of 217 vacuum extractions conducted at the
Gynaecological Clinic of the University of Erlangen-Nürnberg from 2003 to
2005. 79 of these (37%) used conventional vacuum extraction and 138
(63%) of them applied the KiwiOmniCup device.
Data on the delivery process, diagnoses and complications as well as on
the applied extraction device were gathered by means of a standardized
protocol. Postpartally, maternal and foetal injuries were analysed in order
to assess the security profile of both devices.
Results
Based on the gathered data we obtained the following results:
1. The rate of episiotomies was thus significantly higher in vaginal
operative deliveries by means of conventional vacuum extraction
(p0,05).

4
3. The analysis of foetal damages showed a comparable security profile
for both vaginal operative devices (p>0,05).
4. The reliability of both obstetrical instruments is comparable for a
successful vacuum extraction (p>0,05).
5. A pop-off of the ventouse and the need to re-adjust the device
happened in more cases with the KiwiOmniCup and than in cases
using a conventional ventouse (p

1 Einleitung
5
Im Jahr 2004 kam es in Deutschland in 66,27% der Fälle zum
Spontanpartus. Bei 5,55% erfolgte eine vaginal-operative Entwicklung und
bei 28,02% wurde eine Sectio caesarea durchgeführt. Im Jahr 2005
blieben diese Zahlen relativ stabil. Hier wurden 65,2% der Neugeborenen
spontan entwickelt, 5,63% vaginal-operativ und 28,81% durch Sectio
caesarea. Im Jahr 2006 erfolgten in der Bundesrepublik 64,1% der
Entwicklungen spontan und 5,63% vaginal-operativ. Die Sectio-Rate
erhöhte sich in diesem Jahr erstmalig auf 30%. Im Jahr 2007 erhöhte sich
die Sectio-Rate weiter auf 30,8%, wohingegen die Rate an
Spontangeburten mit 62,8% das niedrigste Niveau der letzten Jahre
erreichte. Die Zahl an durchgeführten vaginal-operativen Eingriffen
erhöhte sich im Vergleich ebenfalls auf 5,8%.
Bei Betrachtung der vaginal-operativen Geburtsmodi zeigte sich in
Deutschland ein Rückgang an Entwicklungen mittels Forceps. So wurden
2006 0,8% der Entwicklungen durch Forceps und 4,9% durch
Vakuumextraktion durchgeführt. Im Jahr 2007 blieb die Rate an
Entbindungen mittels Forceps stabil bei 0,8%, wohingegen die Zahl an
Vakuumextraktionen auf 5,1% anstieg (BQS Qualitätsbericht).
Der Rückgang an vaginal-operativen Entbindungen mit Forceps lässt sich
in Deutschland deutlich im Zehn-Jahresverlauf zwischen 1995 und 2005
aufzeigen. So wurden 1995 noch 2,2% aller Entbindungen mittels Forceps
durchgeführt, im Jahr 2005 war dies lediglich in 0,9% der Fall
(Statistisches Bundesamt).
Diese Entwicklung lässt sich nicht nur in Deutschland beobachten. Die
Vakuumglocke ist unter anderem auch in England zur Durchführung einer
vaginal-operativen Entbindung das Instrument der ersten Wahl [23]. Dies
begründet sich letztlich darauf, dass in randomisierten Studien und
Metaanalysen weniger maternale Geburtsverletzungen auftraten als bei
Anwendung von Forceps [130, 62, 65, 64].

1.1 Geschichtliche Entwicklung der Vakuumextraktion
6
Die erste überlieferte Anwendung der Vakuummethode in der Geburtshilfe
erschien in Form eines Erfahrungsberichtes von James Yong in der
„Philosophical Transactions“ der „Royal Society of London“ (1705). Yong
benutzte eine Konstruktion aus einer Luftpumpe, die verbunden war mit
einer Glocke. Diese Glocke wurde mit durch die Luftpumpe generierten
Vakuumdruck am Kopf des Kindes befestigt. Der Versuch, das Kind durch
Zugkraft des Geburtshelfers zu extrahieren, scheiterte [136].
Über ein Jahrhundert später beschrieb James Young Simpson 1849 in der
„London Medical Gazette“ eine Saugglocke, mit der es möglich sein sollte,
eine „schwierige Geburt“ sicher und schnell zu beenden. Diese
Vorrichtung bestand aus einem Saugkolben und einer Glocke aus Metall.
Die Glocke war auf der Innenseite mit Leder überzogen. Simpsons
Konstruktion führte jedoch nur selten zu einer erfolgreichen
Geburtsbeendigung und fand im Vergleich zur damals gängigen
Geburtszange nur geringe Akzeptanz [111].
Im folgenden Jahrhundert wurde mit mehr oder weniger großer Akzeptanz
eine große Anzahl von geburtshilflichen Instrumenten entwickelt, die das
Vakuumprinzip als physikalische Methode benutzten.
Im Jahr 1890 beschrieb Peter McCahey eine Saugglockenkonstruktion,
die er bei fünf Geburten erfolgreich angewendet hatte [82].
Der deutsche Arzt Kuntzsch stellte 1912 eine Glocke aus Gummi und
Metall vor, die verbunden war mit einer Luftpumpe. Er benutzte ein
Manometer, um den benötigten Vakuumdruck einzustellen [71]. Kuntzsch
erprobte seinen sogenannten „Vakuumhelm“ in zwei Fällen.
Richard Torpin stellte 1937 vor der „Richmond County Medical Society“
seinen Vakuumextraktor vor. Dabei konnte er auf 10 erfolgreich beendete
Geburten verweisen. Im Verlauf zeigten sich jedoch viele Misserfolge in
der Anwendung, so dass Torpin die Benutzung seiner Konstruktion
einstellte [121, 18].

7
Der Franzose Yves Couzigou prägte als Erster den Begriff „ventouse“ im
Zusammenhang mit der Vakuumextraktion [29]. Er konstruierte ein
Vakuumsystem aus einer Aluminiumkappe und einer tragbaren
Handpumpe. Die Zugkraft wurde durch vier peripher an der
Aluminiumkappe befestigte Bänder aufgebaut. Dadurch war es Couzigou
durch flexiblere Zugrichtung möglich, Fehleinstellungen des Kopfes im
mütterlichen Becken zu korrigieren. Sein System wurde in Frankreich
kaum genutzt. Es erlangte jedoch in Japan an Popularität und wurde 1951
von Hasegwa und Hijima durch Anwendung einer elektrischen
Vakuumpumpe modifiziert [22].
Finderle veröffentlichte 1955 im „American Journal of Obstetrics and
Gynecology“ eine klinische Studie über die erfolgreiche Anwendung eines
Vakuumsystems in der Geburtshilfe des Krankenhauses in Rijeka. Seit
1950 wurde hier die Geburtszange durch die Vakuumextraktion ersetzt.
Der Vakuumextraktor wurde in 132 Fällen erfolgreich zur
Geburtsbeendigung eingesetzt und stellte damit 3% der damaligen
Geburtenzahl dar [46]. Finderle setzte die Benutzung seines
Vakuumextraktors bis in die sechziger Jahre fort.
Die oben genannten Vakuumglocken wurden lediglich in wenigen Fällen
an einzelnen Geburtseinrichtungen angewendet und fanden aus diesem
Grund nur wenig Akzeptanz unter den Geburtshelfern. Die Durchführung
der vaginal-operativen Entbindung mittels Vakuumextraktion begann sich
erst in den fünfziger Jahren mit der Entwicklung einer Saugglocke des
Schweden Tage Malmström zu verbreiten (siehe Abb. 1). Das Besondere
dieser Entwicklung war der nach innen abgerundete Rand der
Saugglocke. Man war bisher davon ausgegangen, dass der kindliche Kopf
eine feste, ebene Applikationsfläche bietet. Entsprechend hatte man den
Durchmesser der Saugglocke angepasst. Bei der Applikation benimmt
sich die Kopfhaut jedoch wie eine halbelastische Membran und bildet eine
artifizielle Kopfgeschwulst, das sogenannte Chignon. Durch die besondere
Abrundung der Saugglocke nach innen, wölbt sich das Chignon in die
Saugglocke vor, begünstigt die Haftung und verringert das Risiko des

8
Abreissens vom kindlichen Kopf [80]. Malmströms Saugglocke ist mit einer
Zugkette verbunden, dessen Ansatz zentral am äußeren Teil der Glocke
inseriert. Die Zugkette selbst befindet sich innerhalb eines Saugrohres.
Abb. 1: Vakuumglocke nach Malmström. AUS: Vacca, A., Handbook of vaccum delivery
in obstetric practice. 2nd ed. 2003, Australia: Vacca Research
Dieses ursprüngliche Vakuumsystem von Malmström ist bis auf wenige
Modifikationen noch in der heutigen Geburtshilfe in Gebrauch. Sein
Design kann als Grundlage aller heute angewandten Vakuumglocken aus
Metall und hartem Plastik angesehen werden [81].
In den frühen siebziger Jahren kam es zur Entwicklung von Saugglocken
aus weicherem Material wie Gummi. Dadurch wollte man Verletzungen
des kindlichen Köpfchens verringern. Der erste Vakuumextraktor mit einer
weichen Glocke wurde von dem Japaner Kobayashi entwickelt [95, 43].
Der Schwede Erik Uddenberg entwickelte 1984 eine weiche Saugglocke
[43], die in vielerlei Hinsicht der Konstruktion von Torpin ähnelte [121].
Halkin und Lovset trennten die Komponenten der Saug- und Zugkraft, um
die Saugglocke in ihrer Anwendung flexibler zu gestalten [55, 74].
Geoffrey Bird (1922-2001) entwickelte 1976 die Idee von Halkin und
Lovset weiter. Er beschäftigte sich mit der Geburtsmechanik im Rahmen
der Durchführung der Vakuumextraktion. Dabei beschrieb Bird die
Bedeutung die Saugglocke im Bereich des sogenannten „flexion point“ zu
applizieren. Dieser Punkt befindet sich drei Zentimeter kranial der kleinen

9
Fontanelle auf der Pfeilnaht des kindlichen Kopfes [9]. Bei Applikation der
Saugglocke über diesen Punkt kommt es zu einer maximalen Flexion des
kindlichen Kopfes. Dadurch präsentiert sich der kleinste kindliche
Kopfumfang, die Circumferentia occipitobregmatica, im Geburtskanal
(siehe Abb. 2).
Abb. 2: Durchmesser und Umfänge des kindlichen Kopfes. AUS: Stauber, M. and
Weyerstahl, T., Gynäkologie und Geburtshilfe. 2001, Stuttgart: Carl Thieme Verlag
Das Ziel der Saugglocken von Bird ist es, die Applikation im Bereich des
„flexion point“ für alle Einstellungen des Kopfes zu ermöglichen. Aus
diesem Grund ließ er zunächst den Ansatz des Saugrohres, im Verlauf
aber auch die Zugkette am lateralen Rand einer harten Saugglocke
inserieren (siehe Abb. 3). Dies diente dem Ziel die Befestigung am
kindlichen Kopf im Geburtskanal zu vereinfachen [9, 11].

10
Abb. 3: Vakuumglocke nach Bird. AUS: Vacca, A., Handbook of vaccum delivery in
obstetric practice. 2nd ed. 2003, Australia: Vacca Research
Aus diesem gedanklichen Ansatz heraus entwickelte Vacca Ende der
neunziger Jahre das Einmalinstrument KiwiOmniCup mit einer integrierten
Handpumpe (siehe Abb. 4). Die flexible Saug- und Zugkomponente
inseriert zentral, kann sich jedoch bei lateralem Zug in eine eigens dafür
bestehende Rinne legen, die im flachen, äußeren Teil der Glocke von
zentral nach lateral reicht. Mit Hilfe dieser Konstruktion ist die Entwicklung
sowohl aus occiput-anteriorer als auch aus occiput-posteriorer und
occiput-transversen Schädellage, vor allem aber auch die Durchführung
einer Rotation im Gegensatz zu den konventionellen Vakuumsaugglocken
prinzipiell möglich [54, 58, 125].

11
Abb. 4: KiwiOmniCup. AUS: Vacca, A., Handbook of vaccum delivery in obstetric
practice. 2nd ed. 2003, Australia: Vacca Research
1.2 Geburtsmechanik und Voraussetzungen zur Durchführung
einer Vakuumextraktion
1.2.1 Anatomie des weiblichen Beckens
Der Geburtskanal setzt sich aus knöchernem Becken und dem
sogenannten Weichteilrohr zusammen. Das weibliche Becken kann in vier
geburtsmechanisch relevante Bereiche unterteilt werden (siehe Abb. 5):
Beckeneingangsraum (BE)
Dieser ist queroval und wird durch das Promontorium und den oberen
Symphysenrand begrenzt. Der gerade Durchmesser beträgt 11 cm und
der quere Durchmesser 13 cm.
Beckenhöhle/ Beckenmitte (BM)
Dieser rund imponierende Abschnitt wird ventral durch die Mitte der
hinteren Symphysenfläche, dorsal durch die Mitte des 3. Kreuzbeinwirbels
sowie lateral durch die Innenfläche der Acetabula begrenzt. Gerader und
querer Durchmesser betragen jeweils 12-13 cm.

Beckenenge
12
Die Begrenzung erfolgt ventral durch den unteren Symphysenrand sowie
dorsal durch den Articulus sacrococcygeus und lateral durch die Spinae
ischiadicae. Der gerade Durchmesser beträgt 11 cm, der quere
Durchmesser 10,5 cm.
Beckenausgangsraum (BA)
Dieser weist eine längsovale Form auf und wird durch den unteren
Symphysenrand, das Steißbein und die Tubera ischiadicae begrenzt. Der
gerade Durchmesser beträgt 11,5 cm, der quere Durchmesser 11 cm.
Abb. 5: Beckenräume des kleinen Beckens. a Beckeneingangsraum. b Beckenhöhle. c
Beckenausgangsraum. I Conjugata vera anatomica. AUS: Schneider, H., Husslein, P.,
and Schneider, K.T.M., Die Geburtshilfe. 3 ed. 2006, Heidelberg: Springer Verlag
Bereits im Verlauf der Schwangerschaft kommt es zu einer Auflockerung
und Verbreiterung der Symphyse um 3-5 mm. Daneben kommt es unter
der Geburt zu einer Erweiterung der Rotationsbewegungen in den
Iliosakralgelenken. Dadurch bedingt sich eine Lageänderung der
Symphyse nach kranial, wodurch die Conjugata vera als auch der
Beckenausgangsdurchmesser um bis zu 2 cm verlängert werden und so
den Durchtritt des kindlichen Köpfchens erleichtern können [110].

Weichteilrohr
13
Das Weichteilrohr setzt sich aus Zervix, Vagina, Beckenboden und Vulva
zusammen. Dabei kann nochmals zwischen einem inneren Rohr,
bestehend aus dem unteren Uterinsegment, Zervix und dem sogenannten
Weichteilrohransatz (Scheide und Vulva) sowie einem äußeren Rohr,
bestehend aus dem Beckenboden, unterschieden werden (siehe Abb. 6).
Abb. 6: Inneres Weichteilrohr am Ende der Austreibungsperiode. 1 Unteres
Uterinsegment. 2 Zervikalkanal. 3 Weichteilansatzrohr (Scheide und Vulva). AUS:
Dudenhausen, J.W. and Pschyrembel, W., Praktische Geburtshilfe 19 ed. 2001, Berlin -
New York: Walter de Gruyter
Von geburtshilflicher Bedeutung ist in erster Linie der Beckenboden.
Dieser schließt das kleine Becken nach kaudal ab und setzt sich
zusammen aus (siehe Abb. 7 und 8):
Äußere Schließmuskelschicht:
M. ischiocavernosus, M. transversus perinei superficialis, M.
bulbospongiosus, M. sphincter ani externus

Diaphragma urogenitale:
14
M. transversus perinei profundus, Teile des M. sphincter urethrae externus
Diaphragma pelvis:
M. levator ani, Pars pubica und Pars iliaca
Abb. 7: Endabschnitt des entfalteten Weichteilkanals. AUS: Dudenhausen, J.W. and
Pschyrembel, W., Praktische Geburtshilfe 19 ed. 2001, Berlin – New York: Walter de
Gruyter

15
Abb. 8: Anatomie des Beckenbodens. AUS: Schneider, H., Husslein, P. and Schneider,
K.T.M., Die Geburtshilfe. 3 ed. 2006, Heidelberg: Springer Verlag
Das Weichteilrohr ist unter der Geburt dynamischen Veränderungen
unterworfen. So dehnt zum einen die Fruchtblase als auch im weiteren
Verlauf vor allem der fetale Schädel das untere Uterinsegment, die Vagina
und den Introitus vaginae. Die Vaginalwände sind sehr dehnungsfähig. Es
kommt im Geburtsverlauf zur Verbreiterung des Levatorspalts (Hiatus
genitalis) und zur Änderung der topographischen Lage des Blasenhalses.
Die ursprünglich flache, dachziegelartig angeordnete Muskelfaszienplatte
des Beckenbodens wird durch den Durchtritt des fetalen Kopfes
auseinandergedrängt und entfaltet [39, 110].
Nach Ablauf der dynamischen Veränderungen stellt sich der Geburtskanal
als ein Rohr dar. Dieses Rohr beginnt am Beckeneingang und verläuft im
oberen Anteil gerade, um dann oberhalb der Spinae ischiadicae in
ventrale Richtung abzubiegen. Im unteren Anteil nimmt dann diese
Biegung zu (sogenannte Knie) und reicht bis zum Beckenboden [110, 39].

1.2.2 Regulärer Geburtsablauf
16
In Anlehnung an das Gesetz des kleinsten Zwanges von C.F. Gauss stellt
sich das kindliche Köpfchen im Geburtsverlauf gemäß den Vorgaben des
mütterlichen Beckens ein. Im Beckeneingang stellt sich der Kopf so ein,
dass die Pfeilnaht quer oder mit Tendenz zum I. bzw. II. schrägen
Durchmesser verläuft (siehe Abb. 9).
Abb. 9: Schräge Durchmesser des Beckens. 1 I. schräge Durchmesser. 2 II. schräge
Durchmesser. AUS: Dudenhausen, J.W. and Pschyrembel, W., Praktische Geburtshilfe
19 ed. 2001, Berlin - New York: Walter de Gruyter
Das kindliche Köpfchen passt sich so dem ovalen Beckeneingangsraum
an. Um den Beckenboden zu erreichen, muss der kindliche Kopf
tiefertreten. Um die Beckenhöhle optimaler passieren zu können, kommt
es bei dieser Progression auch zu einer Flexion des kindlichen Köpfchens.
Im Rahmen der Flexion kommt das Hinterhaupt in Führung und die kleine
Fontanelle wird in die Beckenachse zentriert und somit zur Leitstelle.
Daneben vollzieht sich auch eine Rotation des kindlichen Köpfchens. Im
Rahmen dieser Drehung kann die Pfeilnaht bei I. VHHL im I. schrägen
sowie bei II. VHHL im II. schrägen Durchmesser palpiert werden. Auf
Beckenboden dreht sich dann die Pfeilnaht über den I. bzw. II. schrägen in
den geraden Durchmesser (siehe Abb. 10).

17
Abb. 10: Dreh- und Rotationsbewegungen bei regelrechter vorderer Hinterhauptlage.
AUS: Dudenhausen, J.W. and Pschyrembel, W., Praktische Geburtshilfe 19 ed. 2001,
Berlin - New York: Walter de Gruyter
Beim Austritt aus dem Geburtskanal muss sich der kindliche Kopf um die
Symphyse bewegen. Dieser Austrittsmechanismus beinhaltet eine
Haltungsänderung im Sinne einer Deflexion. Dabei wirkt die
Nackenhaargrenze als Hypomochlion. Schneidet der Kopf des Kindes ein,
so tritt die kindliche Schulter quer oder leicht schräg in den
Beckeneingang ein. In der Beckenhöhle dreht sich die kindliche Schulter
über den II. schrägen Durchmesser bei I. VHHL bzw. über den I. schrägen
Durchmesser bei II. VHHL in den geraden Durchmesser und adaptiert sich
so an den Beckenausgangsraum. Der kindliche Kopf vollzieht nun die
äußere Rotation. Dabei dreht sich das kindliche Köpfchen bei I. VHHL
zum rechten und bei II. VHHL zum linken mütterlichen Oberschenkel.
Im weiteren Verlauf wird zunächst die vordere und dann die hintere
Schulter entwickelt [39].

18
1.2.3 Bestimmung des Höhenstandes
Zur Durchführung einer vaginal-operativen Entbindung ist die exakte
Bestimmung des Höhenstandes des vorangehenden Teiles von
maßgeblicher Bedeutung. Nur hieraus lassen sich Rückschlüsse auf noch
mögliche geburtsmechanische Adaptation sowie das sichere Anbringen
des Instrumentes zur operativen Korrektur ziehen [2, 60, 1].
Auf Grundlage der Einteilung nach DeLee (1921) wird die
Interspinalebene als 0-Ebene bezeichnet. Nach vaginaler Untersuchung
kann dann die Leitstelle oberhalb, d.h. mit (-) oder unterhalb der
Interspinallinie, d.h. mit (+) in cm angegeben werden. Da das
Durchtrittsplanum mittels vaginaler Untersuchung nicht zu detektieren ist,
wird zusätzlich zur Einteilung nach DeLee das Parallelebenensystem von
Hodge angewendet. Dies setzt die vaginal examinierte Leitstelle mit dem
Höhenstand des Durchtrittsplanums in Beziehung (siehe Abb. 11 und 12).
Dies ist in der Annahme, dass bei Hinterhauptlagen der Abstand zwischen
kleiner Fontanelle und dem geburtsmechanisch relevanten
Durchtrittsplanum 4 cm beträgt, möglich.
Zu beachten ist jedoch, dass sich der Abstand bei Deflexionslagen oder
bei ausgeprägter Konfiguration vergrößert, d.h. sich weiter als 4 cm von
der Leitstelle entfernt befindet.

19
Abb. 11: Höhenstand nach De Lee mit Höhenstandsangaben in cm, die die Distanz des
vorangehenden Teils von der Interspinalebene (= 0 cm) wiedergeben. AUS: Schneider,
H., Husslein, P. and Schneider, K.T.M., Die Geburtshilfe. 3 ed. 2006, Heidelberg:
Springer Verlag
Abb. 12: Höhenstand nach Hodge. a Obere Schoßfugenrandebene, b Untere
Schoßfugenrandebene, c Interspinalebene, d Beckenboden. AUS: Schneider, H., P.
Husslein, P. and Schneider, K.T.M., Die Geburtshilfe. 3 ed. 2006, Heidelberg: Springer
Verlag

20
Wenn das Hinterhaupt vollständig in das Becken eingetreten ist, befindet
sich der kindliche Kopf in Beckenmitte. Die knöcherne Leitstelle hat dabei
die Interspinalebene (0-Ebene) erreicht und das Durchtrittsplanum hat den
Beckeneingang passiert und befindet sich 4 cm oberhalb der Spinalebene.
Folglich handelt es sich um eine Position in Beckenmitte, wenn bei der
vaginalen Untersuchung die knöcherne Leitstelle zwischen 0 und +3
erhoben wird. Man spricht von der vaginal-operativen Entbindung auf
Beckenboden, wenn die Leitstelle den Beckenboden (+4) erreicht hat und
das Durchtrittsplanum nun parallel zur Beckenausgangsebene in Höhe der
Spinae ischiadicae steht. Kommt es im weiteren Geburtsverlauf zum
Einschneiden des Kopfes, so erreicht das Durchtrittsplanum den Bereich
der Beckenausgangsebene und die vaginal-operative Entwicklung wird als
Beckenausgangs-Vakuumextraktion bezeichnet [110, 1, 60].
1.2.4 Bestimmung der kindlichen Lage, Stellung, Haltung und
Einstellung
Die vaginale Untersuchung dient neben der exakten Bestimmung des
Höhenstandes auch der Feststellung der kindlichen Lage, Stellung,
Haltung und Einstellung (siehe Abb. 13).
Abb. 13: Grundbegriffe: Lage, Stellung, Haltung, Einstellung. AUS: Dudenhausen, J.W.
and Pschyrembel, W., Praktische Geburtshilfe 19 ed. 2001, Berlin - New York: Walter de
Gruyter

Lage:
21
Unter dem Begriff Lage versteht man das Verhältnis zwischen der
Längsachse des kindlichen und der Längsachse des mütterlichen Körpers.
Ist bei Längslage der kindliche Kopf als vorangehender Teil zu palpieren,
so wird dies als Schädellage bezeichnet. Wird bei der vaginalen
Untersuchung der Steiß des Kindes als vorangehendes Teil ertastet, so
liegt eine Beckenendlage vor. Nur in etwa 0,5% präsentiert sich bei der
vaginalen, klinischen oder sonographischen Examination eine Querlage
bei Geburtsbeginn [39].
Stellung:
Dieser Begriff beschreibt das Verhältnis des kindlichen Rückens zur
Gebärmutterwand. Definitionsgemäß spricht man von I. Stellung wenn
sich der Rücken auf der linken Seite der Mutter befindet, von II. Stellung,
wenn er sich rechts befindet. Die Tendenz des Rückens nach vorne wird
dabei zusätzlich mit a, nach hinten mit b bezeichnet [115].
Haltung:
Unter Haltung wird die Beziehung der einzelnen Teile des kindlichen
Körpers zueinander verstanden. Es umschreibt die Haltung des kindlichen
Kopfes zum kindlichen Rumpf. So handelt es sich bei der regelrechten
vorderen Hinterhauptlage um eine Flexionshaltung. Hierbei hält das Kind
bei Eintritt in den Geburtskanal den Kopf mit dem Kinn zur Brust gebeugt.
Im Geburtsverlauf kommt es zu Haltungsänderungen, in dem sich das
Kind durch Beuge-, Rotations- und Streckbewegung dem mütterlichen
Becken anpasst.
Einstellung:
Die Einstellung beschreibt die Beziehung des vorangehenden Teils des
Kindes zum Geburtskanal. Die jeweilige Einstellung wird nach jenen
Stellen des kindlichen Körpers benannt, die bei der vaginalen
Untersuchung in der Führungslinie zu tasten sind. Bei einer Schädellage

22
kann folglich das Hinterhaupt, Vorderhaupt sowie Gesicht bzw. Stirn
eingestellt sein. Durch Detektion der Einstellung kann bei der vaginalen
Untersuchung zwischen regelrechter und regelwidriger Schädellage
unterschieden werden [39, 110].
Vordere Hinterhauptlage (VHHL)
Die vordere Hinterhauptlage (VHHL) ist eine regelrechte Schädellage.
Leitstelle ist die kleine Fontanelle und als Hypomochlion dient die
Nackenhaargrenze. Die größte Durchtrittsebene wird als Circumferentia
suboccipito-bregmaticum mit einem Umfang von 32 cm angegeben (siehe
Abb. 14).
Abb. 14: Vordere Hinterhauptlage. AUS: Dudenhausen, J.W. and Pschyrembel, W.,
Praktische Geburtshilfe 19 ed. 2001, Berlin - New York: Walter de Gruyter
Hintere Hinterhauptlage (HHHL)
Dabei handelt es sich um eine Stellungsanomalie. Der Rücken des Kindes
ist nach hinten gerichtet, sogenannte occiput-posteriore Hinterhauptlage
(HHHL). Leitstelle ist die kleine Fontanelle bis Scheitelgegend. Als
Hypomochlion dient die große Fontanelle bis Stirnhaargrenze. Die größte
Durchtrittsebene ist wie bei der vorderen Hinterhauptlage die
Circumferentia suboccipito-bregmaticum mit einem Umfang von 32 cm
(siehe Abb. 15).

23
Abb. 15: Hintere Hinterhauptlage. AUS: Dudenhausen, J.W. and Pschyrembel, W.,
Praktische Geburtshilfe 19 ed. 2001, Berlin - New York: Walter de Gruyter
Die HHHL zeigt folglich nur die occipito-posteriore Stellungsanomalie und
nicht die für Deflexionslagen charakteristische Haltungsanomalie im Sinne
einer Streckhaltung des Kopfes.
Die Entwicklung kann bei gegebener Indikation sowohl mittels
Vakuumextraktion als auch mittels Forceps erfolgen.
Vorderhauptlage (VOHL)
Hierbei handelt es sich um die Deflexionslage mit der geringsten
Kopfstreckung. Die große Fontanelle ist Leitstelle, Hypomochlion ist die
Stirnhaargrenze bis zur Nasenwurzel. Die größte Durchtrittsebene wird mit
einem Umfang von 34 cm als Circumferentia fronto-occipitale angegeben
(siehe Abb. 16).
Eine kindliche Entwicklung mittels Vakuumextraktion bzw. Forceps ist
möglich.

24
Abb. 16: Vorderhauptlage. AUS: Dudenhausen, J.W. and Pschyrembel, W., Praktische
Geburtshilfe 19 ed. 2001, Berlin - New York: Walter de Gruyter
Stirnlage
Die Stirnlage weist einen höheren Grad der Streckhaltung auf. Leitstelle ist
hier die Stirn und als Hypomochlion dienen Oberkiefer oder Jochbein. Die
größte Durchtrittsebene ist die Circumferentia maxillo-parietale oder die
Circumferentia zygomatico-parietale. Das Durchtrittsplanum hat mit einem
Durchmesser von 35-36 cm den größten Umfang aller vaginal
gebärfähigen Schädellagen (siehe Abb. 17).
Bei der occipito-anterioren und mento-posterioren Stirnlage handelt es
sich um geburtsunmögliche Lagen. Durch Anbringen des
Vakuumextraktors kann versucht werden, den kindlichen Kopf in
Beugehaltung zu rotieren und so eine Entwicklung aus hinterer
Hinterhauptlage zu ermöglichen. Andernfalls besteht die Indikation zur
Sectio caesarea.

Abb. 17: Stirnlage. AUS: Dudenhausen, J.W. and Pschyrembel, W., Praktische
25
Geburtshilfe 19 ed. 2001, Berlin - New York: Walter de Gruyter
Gesichtslage
Die Gesichtslage weist den stärksten Grad der Kopfstreckung auf.
Leitstelle ist das Kinn, als Hypomochlion dient das Zungenbein. Die größte
Durchtrittsebene wird als Circumferentia hyo-parietale bzw. Circumferentia
tracheo-parietale bezeichnet und weist einen Umfang von 34 cm auf
(siehe Abb. 18).
Die mento-posteriore Gesichtslage ist geburtsunmöglich. Eine mento-
anteriore Gesichtslage kann spontan oder mittels Forceps entwickelt
werden.
Abb. 18: Gesichtslage. AUS: Dudenhausen, J.W. and Pschyrembel, W., Praktische
Geburtshilfe 19 ed. 2001, Berlin - New York: Walter de Gruyter

Tiefer Querstand:
26
Unter einem tiefen Querstand versteht man eine regelwidrige
Schädellage, wenn sich der kindliche Kopf auf Beckenboden nicht in den
geraden Durchmesser einstellt. Es zeigt sich eine Regelwidrigkeit der
Haltung durch geringe Streckhaltung des kindlichen Köpfchens an Stelle
der Beugehaltung sowie eine Einstellungsanomalie durch fehlende innere
Drehung, wodurch beide Fontanellen bei quer verlaufender Pfeilnaht zu
tasten sind (siehe Abb. 19).
Zu beachten ist, dass sich auch bei regelrechter Geburt der kindliche Kopf
zunächst auf Beckenboden quer einstellen kann. Die Regelwidrigkeit liegt
vor, wenn diese Einstellungsanomalie einen protrahierten Geburtsverlauf
bzw. Geburtsstillstand bedingt.
Abb. 19: I. tiefer Querstand bzw. II. tiefer Querstand. AUS: Dudenhausen, J.W. and
Pschyrembel, W., Praktische Geburtshilfe 19 ed. 2001, Berlin – New York: Walter de
Gruyter
Wenn die innere Drehung in den geraden Durchmesser erfolgt, ist eine
Spontangeburt möglich. Um dies zu erreichen, kann bei maternalen und
fetalen Wohlergehen durch Lagerung versucht werden eine Beugung und
Rotation zu erreichen. Bei Ausbleiben der Beugung und Drehung und
Geburtsstillstand besteht die Indikation zur vaginal-operativen Entbindung,
wobei diese sowohl mit Forceps als auch mittels Vakuumextraktion
erfolgen kann.

Hoher Geradstand
27
Darunter versteht man eine bei Geburtsbeginn vorliegende
Einstellungsanomalie, wobei die Pfeilnaht annähernd im geraden
Durchmesser im Beckeneingang steht (siehe Abb. 20).
Abb. 20: Vorderer hoher Geradstand bzw. hinterer hoher Geradstand. AUS:
Dudenhausen, J.W. and Pschyrembel, W., Praktische Geburtshilfe 19 ed. 2001, Berlin –
New York: Walter de Gruyter
Es kann durch Schaukellagerung der Mutter versucht werden, einen Ein-
und Durchtritt des kindlichen Köpfchens zu erreichen. Als weitere
Möglichkeit kann durch manuelle Stellungskorrektur (sogenannter
Liepmann-Kegelkugelhandgriff) versucht werden, den kindlichen Kopf
über den I. oder II. schrägen Durchmesser in den queren Durchmesser zu
drehen. Letztlich liegt bei Bestehen dieser Einstellungsanomalie eine
Geburtsunmöglichkeit vor und die Indikation zur Sectio caesarea ist
gegeben.
Lateralflexion
Unter Lateralflexion versteht ein Abweichen der querverlaufenden
Pfeilnaht nach hinten oder vorne von der Führungslinie ausgehend.
Weicht die Pfeilnaht nach hinten ab, so geht das vordere Scheitelbein in
Führung. Dies wird als vorderer Asynklitismus (Naegele-Obliquität)
bezeichnet. Weicht die Pfeilnaht nach vorne ab, so tritt das hintere
Scheitelbein in Führung und man spricht vom hinteren Asynklitismus

28
(Litzmann-Obliquität). Bei Persistenz einer der beiden Lateralflexionen in
Beckenmitte kann durch eine Vakuumglocke eine Rotation und Extraktion
aus occipito-transversen Schädellage versucht werden [110, 39].
1.2.5 Indikationen und Kontraindikationen
Vor Durchführung einer vaginal-operativen Entbindung sollten folgende
Voraussetzungen erfüllt sein bzw. folgende Befunde vom durchführenden
Operateur kontrolliert werden [1, 60, 103].
• Vollständigkeit des Muttermundes
• Höhenstand des Kopfes in Beckenmitte bzw. auf Beckenboden
• Haltung und Einstellung
• Amnioneröffnung
• Ausschluß eines cephalopelvinen Missverhältnisses
• Leere Harnblase
• Adäquate Analgesie/ Anästhesie
• Aufklärung der Mutter
Es ergeben sich fetale, maternale oder eine Kombination aus fetalen und
maternalen Aspekten, die zu einer Indikationsstellung führen [103, 1, 60].
• Fetale Indikation:
Pathologisches CTG, fetale Hypoxämie, fetale Azidose
• Maternale Indikation:
Erschöpfung der Mutter, Kontraindikation zum Mitpressen wie
kardiopulmonale oder zerebrovaskuläre Erkrankungen
• Kombinierte Indikation (Geburtsstillstand):
Protrahierte Austreibungsperiode mit oder ohne Haltungs- bzw.
Einstellungsanomalie

29
Eine vaginal-operative Entbindung sollte nicht bei Verdacht auf cephalo-
pelvines Missverhältnis sowie bei einem Höhenstand von über 0 bei
Hinterhaupteinstellung sowie über +2 bei quer verlaufender Pfeilnaht bzw.
bei Deflexionshaltung durchgeführt werden [60]. Bei bestehendem Risiko
hinsichtlich der Ausbildung eines Kephalhämatoms und Auftreten einer
intrakraniellen Blutung im Rahmen einer Vakuumextraktion, wird die
Durchführung unterhalb der 34. Schwangerschaftswoche als
kontraindiziert angesehen [124, 107]. Einige Veröffentlichungen berichten
zwar von erfolgreich durchgeführten Vakuumextraktionen bei Prämaturität,
dennoch sollte auf Grund der mangelnden Erfahrung von einer
allgemeinen Anwendung unterhalb der 36. Schwangerschaftswoche
abgesehen werden [86, 120, 103]. Als relative Kontraindikation für die
Durchführung einer vaginal-operativen Entbindung wird sowohl eine
kindliche Frakturneigung bei zu Grunde liegender Osteogenesis
imperfecta als auch eine Gerinnungsstörung z.B. im Rahmen einer
autoimmunen Thrombozytopenie angesehen [103, 83, 109, 108]. Liegt bei
der Gebärenden eine bekannte Hepatitis C Infektion vor, so sollte zur
Vermeidung einer vertikalen Übertragung bei hoher Viruslast neben der
Vermeidung einer Skalpelektrode oder einer Mikroblutuntersuchung auch
eine vaginal-operative Entbindung mit der Möglichkeit der kindlichen
Kopfverletzung einer strengen Indikationsstellung unterliegen [90].
Generell wird die Durchführung einer Mikroblutuntersuchung oder das
Anbringen einer Skalpelektrode nicht mehr als Kontraindikation bezüglich
einer vaginal-operativen Entbindung angesehen [47, 77, 59].
1.3 Durchführung der Vakuumextraktion
Nachdem die Indikation zur vaginal-operativen Entbindung gestellt wurde,
sollte die Patientin über die Notwendigkeit und den Ablauf der
Vakuumextraktion informiert und aufgeklärt werden. Die Compliance der
Gebärenden ist entscheidend für den Erfolg der vaginal-operativen

30
Entbindung. Die optimale Position der Mutter ist die Steinschnittlage.
Dabei sollte darauf geachtet werden, dass ein senkrechtes Ziehen mit der
Vakuumsaugglocke Richtung Boden möglich ist. Einige Operateure
bevorzugen die linke Seitenlage der Mutter. Die Durchführung der
Vakuumextraktion ist jedoch in dieser Position nur zu empfehlen, wenn
sich der kindliche Kopf auf Beckenboden befindet. Vor Durchführung der
Vakuumextraktion sollte die Harnblase durch Einmalkatheterisierung
geleert werden, um ein Tiefertreten des kindlichen Kopfes nicht zu
behindern und maternalen Verletzungen vorzubeugen. Bei Bedarf kann
eine Analgesie in Form einer lokalen Infiltration des Perineums oder eines
Pudendusblocks mit einem entsprechenden Anästhetikum durchgeführt
werden. Bei hypotoner Wehentätigkeit sollte eine Wehenunterstützung
durch Oxytocininfusion erfolgen. Der Höhenstand der Leitstelle, die
Einstellung des kindlichen Köpfchens sowie eine eventuell vorhandene
Geburtsgeschwulst werden durch vaginale Untersuchung erhoben. Auch
muss in diesem Zusammenhang das Vorliegen eines cephalopelvinen
Missverhältnisses ausgeschlossen werden. Nach Auffinden des „flexion
point“ entscheidet sich der Operateur je nach Einstellung des kindlichen
Kopfes für die entsprechende Saugglocke. Die Funktion der gewählten
Glocke sowie der suffiziente Vakuumaufbau sollte vor Applikation
überprüft werden. Transurethrale Urinkatheter, fetale Skalpelektroden und
Intrauterinkatheter müssen entfernt werden, um das Tiefertreten sowie
gegebenenfalls die Rotation des kindlichen Kopfes nicht zu behindern.
Das Perineum wird mit zwei Fingern nach kaudal erweitert. Hierbei
entsteht ein Raum für das Einbringen sowie die Applikation der
Vakuumsaugglocke im Bereich des „flexion point“. Da bei einem reifen
Neugeborenen die Distanz zwischen vorderer und hinterer Fontanelle 9
bis 10 cm beträgt und die meisten Saugglocken einen Diameter von 6 bis
7 cm aufweisen, sollte bei korrektem Sitz auf der Pfeilnaht der vordere
Rand der Saugglocke einen Abstand von 3 cm zur vorderen Fontanelle
besitzen. Bei Bedarf kann eine Episiotomie geschnitten werden. Dies ist
jedoch nicht obligat. Nachdem sich der Operateur vergewissert hat, dass

31
sich die Saugglocke über dem „flexion point“ befindet und keine
maternalen Weichteile eingeklemmt sind, wird ein Vakuumdruck von 450
bis 600 mmHg aufgebaut. Nach Aufbau des Vakuums sollten ein bis zwei
Minuten abgewartet werden, damit sich ein entsprechendes Chignon
ausbilden kann und die Vakuumglocke fest am kindlichen Köpfchen haftet.
Für eine erfolgreiche Durchführung ist entscheidend, dass der Zug
wehensynchron und in Führungslinie erfolgt. Um das Abreissen der
Vakuumglocke zu verhindern, übt der Daumen der nicht ziehenden Hand
einen Gegendruck aus. Dieser soll eventuelle Scherkräfte verringern, die
die häufigste Ursache für ein Abreissen sind. Der Zeigefinger der nicht
ziehenden Hand sollte wenn möglich auf dem fetalen Kopf platziert
werden. Damit hat die nicht ziehende Hand insgesamt die Funktion der
Stabilisierung der Saugglocke und die Beurteilung der uterinen
Kontraktionen und des Tiefertretens, der Flexion und der Rotation des
kindlichen Kopfes. Wenn es zum Abreissen der Saugglocke kommt, sollte
eine erneute Applikation nur erfolgen, wenn der Operateur überzeugt ist,
dass die Ursache für das Abreissen kein cephalopelvines Missverhältnis
ist und der fetale Kopf nicht verletzt worden ist. Nach Entwicklung des
kindlichen Kopfes sollte der Vakuumdruck abgelassen und die Saugglocke
entfernt werden. Im Anschluss an die Geburt sowie am Folgetag sollte der
Kopf des Kindes untersucht und gegebenenfalls eine Sonographie
durchgeführt werden, um aufgetretene Skalpverletzungen zu erheben und
schwerwiegende neonatale Verletzungen auszuschließen [127].
1.4 Outcome und Komplikationen
1.4.1 Maternales Outcome
Im Rahmen von vaginalen Entbindungen, vor allem aber bei Durchführung
von vaginal-operativen Entwicklungen, kann es zu Verletzungen des
maternalen Genitaltraktes kommen. Dabei werden spontan aufgetretene
Verletzungen wie Dammriss oder Scheiden- bzw. Labienriss von iatrogen

32
verursachten Verletzungen im Sinne einer angelegten Episiotomie
unterschieden. Postpartal erfolgt die Inspektion des maternalen
Genitaltraktes durch den Geburtshelfer. Stark blutende Verletzungen der
maternalen Weichteile sind neben einem aufgetretenen Dammriss oder
einer durchgeführten Episiotomie operativ zu versorgen. Diese
Geburtsverletzungen der Mutter sind neben dem Blutverlust die Variablen,
die das mütterliche Outcome ausmachen. An diesen wird das
Sicherheitsprofil eines geburtshilflichen Instrumentes im Vergleich zum
unauffälligen Spontanpartus erhoben.
Die Einteilung eines Dammrisses erfolgt nach Hordnes und Bergsjo [67].
Die Episiotomien werden entsprechend ihrer Schnittrichtung eingeteilt.
Dammriss I° (DR I°):
Verletzung der Haut von Vagina und Damm.
Dammriss II° (DR II°):
Verletzung der Haut von Vagina und Damm mit Einrissen des M.
bulbocavernosus.
Dammriss III° (DR III°):
Verletzung der Haut von Vagina und Damm mit Einrissen des M.
bulbocavernosus sowie des M. sphincter ani.
Dammriss IV° (DR IV°):
Verletzung der Haut von Vagina und Damm mit Einrissen des M.
bulbocavernosus, des M. sphincter ani sowie der Rektumschleimhaut.
Mediane Episiotomie:
Die Schnittrichtung erfolgt von der hinteren Kommissur ausgehend
Richtung Anus. Der Schnitt sollte mindestens 1,5 cm von der Analöffnung
entfernt enden, um den M. sphincter ani externus nicht zu verletzen. Dabei
wird der M. bulbocavernosus durchtrennt.

Mediolaterale Episiotomie:
33
Die Schere wird hier mediolateral an der hinteren Kommissur angesetzt.
Die Schnittrichtung erfolgt in 45° rechts oder links in Richtung Tuber ossis
ischii, wobei das Tuber ossis ischii oberhalb der verlängert gedachten
Schnittlinie liegt. Dabei werden der M. bulbocavernosus und der M.
transversus perinei superficialis quer durchtrennt.
Laterale Episiotomie:
Hier erfolgt die Schnittführung von der hinteren Kommissur ausgehend
nach lateral in Richtung Tuber ischiadicum. Dabei wird der M.
bulbocavernosus und der M. transversus perinei superficialis durchtrennt.
Neben diesen Verletzungen kann es im Rahmen der Entbindung auch zu
Verletzungen der maternalen Weichteile im Sinne von Verletzungen der
Zervix, der Scheide sowie der Labien kommen. Die Häufigkeit dieser
Verletzungen wird in der Literatur sehr unterschiedlich angegeben. Dies
liegt wahrscheinlich daran, dass die Dokumentation dieser
Geburtsverletzungen nicht einheitlich erfolgt. Durch Überdehnung kann es
zu oberflächlichen Abschürfungen oder Einrissen im Bereich der kleinen
Labien und der Klitoris kommen. Die Häufigkeit von Labienverletzungen ist
von der Episiotomiefrequenz abhängig und beträgt zwischen 8 und 33%.
In etwa 3% kommt zu es Verletzungen der Klitoris [67].
Bei sehr raschem Geburtsverlauf und bei Mitpressen der Mutter bei noch
nicht vollständigem Muttermund kommt es in etwa 1% der Fälle zu
Verletzungen der Zervix. Bei Überdehnung der Vaginalwand kann es zu
Scheidenrissen kommen [67, 35]. Eine erhöhte Inzidenz zeigt sich bei
Durchführung vaginal-operativer Entbindungen mit etwa 23%, wobei hier
vor allem eine Entwicklung mittels Forceps prädisponierend ist [67].
1.4.2 Kindliches Outcome
Zur Vitalitätsbeurteilung unmittelbar nach der Geburt haben sich die
Bewertungskriterien nach APGAR international durchgesetzt.

34
Herzfrequenz, Atmung, Muskeltonus, Reaktion auf Absaugen sowie
Hautkolorit werden 1 Minute, 5 Minuten und 10 Minuten postpartal mit 0
bis 2 Punkten bewertet (siehe Tab. 1). Der APGAR-Score hat eine
signifikante Beziehung zwischen den erhobenen Werten nach 1 und vor
allem nach 5 Minuten und der neonatalen Morbidität und Mortalität
erkennen lassen. Dabei dient der erste APGAR-Wert zwischen 0 und 6
dazu, diejenigen Neugeborenen zu erfassen, die sofortige Hilfe bedürfen
sowie den Grad der Asphyxie abzuschätzen. Insgesamt gelten APGAR-
Werte von 9 und 10 als normal, 5-8 als gefährdet und ein APGAR-Wert
unter 5 deutet auf eine potentiell lebensgefährliche Situation hin.
Tab. 1: APGAR-Index. AUS: Niessen, K.H., Pädiatrie. 6th ed. 2001, Stuttgart: Carl
Thieme Verlag
Beurteilung A
Aussehen
P
Herzfrequenz
G
Reflexe
A
Aktivität
R
Atmung
0 blau/blass fehlt keine schlaff fehlt
1
Körper rosig,
Extremitäten
blau
< 100/min schwache
Reaktion
2 alles rosig > 100/min lebhafte
Reaktion
Träge,
Flexions-
bewegungen
gute
Eigenaktivität
schnappend,
unregelmäßig
regelmäßig,
ca. 40/min
Ein zusätzlich objektives Bewertungskriterium des postpartalen Zustands
liefert die Bestimmung des Nabelarterien-pH [93] (siehe Tab. 2).
Tab. 2: Beurteilung der Gefährdung eines Neugeborenen nach dem Ausmaß der Azidität.
AUS: Niessen, K.H., Pädiatrie. 6th ed. 2001, Stuttgart: Carl-Thieme Verlag
pH Bezeichnung
≥ 7,3 Normoazidität
7,2 – 7,29 Geringe bis mittelgradig erhöhte Azidität
7,1 – 7,19 Leichte bis mittelgradige Azidose
7,0 – 7,09 Fortgeschrittene Azidose
≤ 7,0 Schwere Azidose

35
Neben diesen Aspekten sind es aber gerade die kindlichen Verletzungen
im Rahmen einer vaginal-operativen Entbindung, die von entscheidender
Bedeutung sind. Das Ziel ist, maternale wie neonatale Morbidität zu
minimieren [103]. Dennoch gibt es weiterhin Berichte von
schwerwiegenden neonatalen Verletzungen im Rahmen der
Vakuumextraktion [37, 20, 24]. Gerade intrakranielle und subgaleale
Blutungen sind lebensbedrohliche Komplikationen [15, 34] die maßgeblich
das Sicherheitsprofil eines geburtshilflichen Instrumentes ausmachen.
Abschürfungen und Lazerationen:
Auf Grund einer fehlenden einheitlichen Definition von oberflächlichen
Abschürfungen und Lazerationen wird die Häufigkeit ihres Auftretens mit 1
bis 82% angegeben. In den meisten Fällen handelt es sich dabei lediglich
um komplikationslose oberflächliche Verletzungen des kindlichen
Köpfchens ohne jegliche therapeutische Konsequenz, die in etwa 10% der
Fälle postpartal bei Inspektion erhoben werden [83, 126]. Bei schwierigen
Vakuumextraktionen mit prolongiertem Verlauf, exzessiver Zugkraft und
Abreissen der Vakuumglocke zeigen sich jedoch häufiger Verletzungen
des kindlichen Köpfchens [10, 33, 98].
Daneben zeigen eigentlich alle Neugeborenen, die mittels Vakuum
entwickelt wurden, einen Abdruck der Saugglocke [126]. Dies ist meist
klinisch völlig irrelevant, da es sich lediglich um ein vorübergehendes
kosmetisches Problem handelt. Dennoch sind viele Eltern besorgt und
sollten über das Auftreten dieses Glockenabdrucks im
Aufklärungsgespräch informiert werden [126, 83, 56, 98].
Caput succedaneum:
Nach erfolgtem Blasensprung oder Amniotomie wird der kindliche Kopf
von den Weichteilen des Geburtskanals umschnürt. Dies führt zum einen
dazu, dass die Scheitelbeine übereinander geschoben werden. Da bei I.
VHHL das rechte Scheitelbein und bei II. VHHL das linke Scheitelbein
tiefer und damit in Führung steht, schiebt sich bei I. VHHL das linke

36
Scheitelbein unter das rechte und bei II. VHHL das rechte unter das linke
Scheitelbein (siehe Abb. 21). Zum anderen werden durch den Druck im
Geburtskanal in der Kopfschwarte Venen abgeklemmt, so dass die
venöse Stauung verbunden mit Austritt von Serum und ggf. Einblutungen
zur Ausbildung eines Caput succedaneums („Geburtsgeschwulst“) führen
kann (siehe Abb. 22). Im Rahmen einer Vakuumextraktion kommt es auf
Grund des Druckgradienten zwischen der Vakuumglocke und dem
mittleren arteriellen Blutdrucks des Feten zu einem Austritt von Serum und
ggf. Mikroblutungen. Dabei entsteht das artifizielle Caput succedaneum,
der sogenannte Chignon [39]. Bedingt durch diesen anatomischen Defekt
unter der Glocke kommt es im Sinne des „Schlüssel - Schloß-Prinzips“ zu
einer verbesserten Haftung am kindlichen Köpfchen. Die Ausbildung eines
Chignon zeigt sich vor allem bei Verwendung von rigiden Glocken wie
KiwiOmniCup bzw. bei Metallglocken [83]. Die Geburtsgeschwulst zeigt
eine diffuse Ausbreitung über die Schädelnähte hinweg und weist eine
teigige und ödematöse Konsistenz auf. Diese kindliche Geburtsverletzung
bildet sich meist innerhalb eines Tages vollständig zurück und bedarf
keiner weiteren Behandlung.
Abb. 21: Konfiguration des Kopfes und Ausbildung des Caput succedaneum. AUS:
Dudenhausen, J.W. and Pschyrembel, W., Praktische Geburtshilfe 19 ed. 2001, Berlin –
New York: Walter de Gruyter

37
Abb. 22: Caput succedaneum. AUS: Dudenhausen, J.W. and Pschyrembel, W.,
Praktische Geburtshilfe 19 ed. 2001, Berlin – New York: Walter de Gruyter
Kephalhämatom:
Auf Grund des Drucks auf den vorangehenden Teil des kindlichen
Köpfchens kann es während des Kopfdurchtritts zur Zerreißung von
Gefäßen zwischen Periost und Knochen kommen. Durch dieses
subperiostale Hämatom kommt es zu einer fluktuierenden, tauben- bis
hühnereigroßen Abhebung des Periosts (siehe Abb. 23).
Da das Periost an den Schädelnähten fest mit dem Knochen verwachsen
ist, überschreitet das Kephalhämatom in seiner Ausbreitung nicht die
Schädelnähte [39]. Durch diese Begrenzung ist der Blutverlust limitiert und
die klinische Relevanz folglich gering. In der Regel kommt es innerhalb
von wenigen Tagen, bei ausgeprägten Befunden innerhalb von einigen
Wochen zu einer vollständigen Resorption. Bei Auftreten dieser kindlichen
Geburtsverletzung sind keine spezifischen therapeutischen Maßnahmen
zu ergreifen [126, 33]. Die Häufigkeit des Auftretens variiert zwischen 1
und 25% und wird durchschnittlich mit 6 bis 12% angegeben [64, 61, 27,
98, 70]. Diese Spannweite lässt sich zum einen dadurch erklären, dass
sich ein Kephalhämatom auch erst mit zeitlicher Verzögerung ausbilden
kann. Zum anderen kann es sein, dass diese kindliche Verletzung nicht
detektiert oder aber die Diagnose falsch gestellt wurde [33, 13, 8]. Im
Rahmen von Vakuumextraktionen kommt es häufiger zur Ausbildung

38
dieser kindlichen Geburtsverletzung als bei Entwicklung mittels Forceps
bzw. bei Spontanpartus [66, 132].
Abb. 23: Kephalhämatom. AUS: Dudenhausen, J.W. and Pschyrembel, W., Praktische
Geburtshilfe 19 ed. 2001, Berlin – New York: Walter de Gruyter
Subgaleale Blutung/ intrakranielle Blutung (ICH):
Durch Ruptur von Venen kann es sowohl zu Einblutungen zwischen der
Galea aponeurotica und dem Periost kommen als auch zu einer
intrakraniellen Blutung (ICH). Die subgaleale Blutung ist eine
lebensbedrohliche Komplikation der Vakuumextraktion [114, 49], da hier
der Blutverlust nicht durch die Schädelnähte limitiert ist. Es kann folglich
bis zu 80% des kindlichen Blutvolumens einbluten und zum
hypovolämischen Schock führen. Diese traumatische kindliche
Geburtsverletzung ist im Unterschied zum Caput succedaneum und
Kephalhämatom nicht zwingend sofort postpartal durch diffuse Schwellung
des kindlichen Köpfchens zu detektieren, sondern kann sich auch erst
nach Stunden bis Tagen klinisch manifestieren [102, 96]. Die Inzidenz
dieser schwerwiegenden Komplikation ist mit 1 bis 4% selten, bei
inadäquater Diagnose und Therapie zeigt sich jedoch eine Mortalität von
bis zu 25% [61, 5, 52, 21, 19, 98, 92]. In Studien zeigte sich kein
signifikanter Unterschied in der Häufigkeit des Auftretens einer ICH oder
subgalealen Blutung bei Anwendung von Forceps oder Vakuumglocke zur

39
Extraktion [133]. Bei sequentieller Anwendung, d.h. beide geburtshilflichen
Instrumente wurden zur vaginal-operativen Entwicklung eingesetzt, kam
es zu einer erhöhten Inzidenz dieser schwerwiegenden kindlichen
Geburtsverletzungen [122].
Retinablutungen:
Die pathogenetische Deutung der Retinablutungen ist weiterhin unklar [67]
wobei diese kindliche Geburtsverletzung bei Vakuumextraktion häufiger
auftritt als bei Entwicklungen mittels Forceps oder Spontangeburten [8,
134, 64]. Diese kindliche Geburtsverletzung bildet sich vollständig zurück
und bedarf keiner ophthalmologischen Betreuung. Langzeitkomplikationen
sind nicht bekannt [65, 126].
Hyperbilirubinämie:
Ein weiterer Aspekt von vaginal-operativen Entbindungen ist, dass es auf
Grund von neonatalen Verletzungen und dadurch erhöhtem Abbau von
Hämoglobin gehäuft zum Auftreten einer Hyperbilirubinämie kommt.
Pränatal gelangt nur fettlösliches, d.h. nicht an Glukuronsäure gekoppeltes
(indirektes Bilirubin) zum Abbau über die Plazenta in den Kreislauf der
Mutter. Die kindliche Glukuronyltransferase wird erst 3-5 Tage postpartal
aktiviert. Die entsprechend geringe Glukuronyltransferase der Leber wird
bei erhöhtem Bilirubinanfall rasch überfordert, so dass das unkonjugierte
Bilirubin ansteigt. Serumbilirubinspiegel bis 15 mg/dl (257 µmol/l) gelten
beim gestillten Neugeborenen als physiologisch. Die Indikation zur
Phototherapie wird gemäß den aktuellen Leitlinien gestellt. Bei der
Phototherapie führt blaues Licht mit einem Wellenbereich von 425-475 nm
durch Photoisomerisation und Photooxidation von Bilirubin zu
wasserlöslichem Photobilirubin, das ohne Glukuronidierung mit der Galle
und dem Urin ausgeschieden werden kann. Bei Erfolg der Phototherapie
nimmt das Serumbilirubin um etwa 3-4 mg/dl (50-70 µmol/l) innerhalb von
8-12 Stunden ab [93]. Nach erfolgter Vakuumextraktion kommt es häufiger
zu einer kindlichen Hyperbilirubinämie als nach Entwicklung mittels

40
Forceps oder Spontanpartus [66, 132]. Allerdings zeigt sich bezüglich der
Notwendigkeit einer Phototherapie zwischen den beiden vaginal-
operativen Geburtsmodi kein signifikanter Unterschied [73, 64].
1.5 Zielsetzung der Studie
Ziel dieser Studie ist der Vergleich der geburtshilflichen Instrumente
KiwiOmniCup und der konventionellen Vakuumextraktion bezüglich des
maternalen sowie neonatalen Outcomes bei Durchführung einer vaginal-
operativen Entbindung. Neben dem Sicherheitsprofil wird die Fehlerquote
der geburtshilflichen Instrumente auch in Bezug auf schwierige
Entwicklungen aus Beckenmitte und fetaler Malposition untersucht. Die
speziellen Fragestellungen dieser Arbeit sind:
1. Maternale Geburtsverletzungen im Rahmen der vaginal-
operativen Entbindung mittels KiwiOmniCup im Vergleich zu
konventionellen Vakuumglocken.
2. Neonatale Geburtsverletzungen im Rahmen der vaginal-
operativen Entbindung mittels KiwiOmniCup im Vergleich zu
konventionellen Vakuumglocken.
3. Rate an erfolgreichen Geburtsbeendigungen mit dem neuen
geburtshilflichen Instrument KiwiOmniCup.
4. Einfluss von Höhenstand und fetaler Malposition auf die
Erfolgsrate des Instrumentes.
5. Auswirkungen von mehrfachem Glockenansatz sowie eines
sequentiellen Instrumentengebrauches im Hinblick auf das
maternale und neonatale Outcome.

41
2 Material und Methoden
2.1 Patientenkollektiv
Wir führten eine retrospektive Analyse der vaginal-operativen
Entbindungen zwischen Januar 2003 und Dezember 2005 an der
Frauenklinik der Universität Erlangen-Nürnberg durch. Verglichen wurde in
dieser Studie die Durchführung der vaginal-operativen Entbindung mittels
konventioneller Vakuumextraktion (37%) mit Standardvakuumglocken
(Malmström- bzw. Bird-Cup und Gummi- bzw. Silikonglocken) und der
Entwicklung mittels KiwiOmniCup mit integrierter Handpumpe (63%).
Dabei konnten wir 217 Geburten in die Untersuchung aufnehmen.
Eingeschlossen wurden alle Entbindungen mittels Vakuumextraktion, die
im oben genannten Zeitraum in der Frauenklinik der Universität Erlangen-
Nürnberg durchgeführt wurden. Alle Entbindungen wurden standardisiert
von einem mit den jeweiligen Vakuumextraktionsverfahren erfahrenen
Geburtshelfer durchgeführt. Ausschlusskriterien der Studie waren ein
Gestationsalter kleiner der 34. Schwangerschaftswoche,
Mehrlingsschwangerschaften sowie Entwicklungen mittels Forceps. Jede
Geburt wurde mittels eines standardisierten Protokolls bezüglich der
demographischen Daten der Mutter, der Indikationsstellung zur
Vakuumextraktion, des Geburtsverlaufes, der kindlichen Daten, der
maternalen und kindlichen Geburtsverletzungen, einer weiterführenden
pädiatrischen Therapie sowie der Komplikationen mit dem
geburtshilflichen Instrument dokumentiert und im Anschluss ausgewertet.
2.2 Demographische Daten der Mutter
Es wurden das Alter der Mutter bei Partus, die Parität, bestehende
Vorerkrankungen sowie die Schwangerschaftswoche erhoben.

42
2.3 Indikation zur Vakuumextraktion
Die Indikation zur Vakuumextraktion wurde von dem anwesenden
Geburtshelfer gestellt. Diese waren ein pathologisches Kardiotokogramm
(CTG) nach FIGO, eine mittels Mikroblutuntersuchung (MBU) gesicherte
fetale Azidose mit Hinweis auf drohenden „fetal distress“, ein
Geburtsstillstand, eine protrahierte Austreibungsperiode sowie
Erschöpfung der Mutter.
2.4 Wehenunterstützung und Anästhesie sub partu
Es wurde die Gabe einer supportiven Oxytocininfusion im Geburtsverlauf
dokumentiert. Dabei erfolgte die Auswertung bezüglich einer erfolgten
Oxytocininfusion, eine Steigerung der laufenden Oxytocininfusion bzw. die
Laufgeschwindigkeit zum Zeitpunkt des Partus wurden nicht erhoben.
Die Gabe von Analgetika (Opioide/ periphere Analgetika) sowie die Anlage
eines Periduralkatheters (PDK) wurden dem Partogramm entnommen.
2.5 Austreibungsperiode
Die Dauer der Austreibungsperiode wurde anhand des Geburtsprotokolls
ausgewertet. Diese wurde als Zeitspanne zwischen vollständiger
Eröffnung des Muttermundes und Partus definiert.
2.6 Höhenstand und kindliche Lage
Im Geburtsbericht erfolgte die Dokumentation bezüglich der kindlichen
Lage und des Höhenstandes bei Instrumentenansatz. Hierbei wurde
bezüglich der Lage zwischen VOHL, VHHL, HHHL und Stirnlage

43
unterschieden. Die Höhenstände wurden nach DeLee und dem
Parallelebenensystem nach Hodge in Beckenmitte, Beckenboden und
Beckenausgang eingeteilt.
2.7 Maternales Outcome
2.7.1 Iatrogene Geburtsverletzungen
Als iatrogene Geburtsverletzung wurde die Anlage einer Episiotomie durch
den Geburtshelfer gewertet. Diese teilten wir in mediale, mediolaterale
und laterale Episiotomien ein.
2.7.2 Nicht iatrogene Geburtsverletzungen
Als nicht iatrogen verursachte Geburtsverletzungen dokumentierten wir
das Auftreten eines Dammrisses (I-IV°), sowie das Vorhandensein von
maternalen Weichteilverletzungen im Sinne eines Scheiden-, Labien- und
eines Zervixrisses.
2.8 Kindliches Outcome
Postpartal erfolgte die Evaluation der kindlichen Daten. Es wurden die
Länge in Zentimeter, der Kopfumfang in Zentimeter sowie das
Geburtsgewicht in Gramm erhoben. Zusätzlich wurde bei allen
Neugeborenen ein Nabelarterien-pH abgenommen sowie der APGAR-
Score nach 1, 5 und 10 Minuten [93] zur standardisierten Bewertung des
neonatalen Zustandes erhoben.
2.8.1 Kindliche Geburtsverletzungen
Nach erfolgter vaginal-operativer Entbindung wurden die Neugeborenen
einem Pädiater vorgestellt, der die kindlichen Geburtsverletzungen
dokumentierte. Das Auftreten einer erschwerten Schulterentwicklung

44
wurde dem Geburtsbericht entnommen und ausgewertet. Der
Schwerpunkt bei den kindlichen Geburtsverletzungen wurde auf die
Verletzungen des kindlichen Köpfchens gelegt. Hierbei wurde zwischen
intrakraniellen und extrakraniellen Geburtsverletzungen unterschieden.
Extrakranielle Verletzungen
Wir werteten die Häufigkeit des Vorhandenseins eines Caput
succedaneums und die Ausbildung eines Kephalhämatoms der
Neugeborenen aus. Dabei wurden keine Schweregrade unterschieden,
sondern lediglich das Vorliegen der Verletzung evaluiert.
Intrakranielle Verletzungen
Standardisiert wurde am 2./ 3. postpartalen Tag nach vaginal-operativer
Entbindung eine zerebrale Sonographie durch die Fontanelle durch die
Abteilung für Pädiatrie der Universität Erlangen-Nürnberg durchgeführt,
um intrakranielle Folgen der vaginal-operativen Entbindung
auszuschließen. Dabei wurde das Vorliegen einer intra- bzw.
periventrikulären Hämorrhagie (ICH) evaluiert. Darüber hinaus wurde das
Vorhandensein von retinalen Einblutungen erhoben.
Verlegung in die Pädiatrie
Zusätzlich wurde die Verlegung des Neugeborenen in die Kinderklinik der
Universität Erlangen-Nürnberg dokumentiert und die Verlegungsgründe
sowie die Dauer des Aufenthaltes in der Kinderklinik von uns ausgewertet.
2.9 Zuverlässigkeit des geburtshilflichen Instrumentes
Die Primärvariable war die Rate an erfolgreichen Geburtsbeendigungen
mit dem jeweiligen vaginal-operativen Instrument. Wir werteten dazu die
Geburtsberichte bezüglich der Anzahl der Ansatzversuche bedingt durch
ein Abreissen des Instrumentes sowie die Notwendigkeit eines

45
sequentiellen Instrumentengebrauches bzw. die Durchführung einer
sekundären Sectio caesarea, um die Geburt erfolgreich zu beenden, aus.
2.10 Statistik
Zur Darstellung der Daten wurden Mittelwerte, Standardabweichungen
und Intervalle verwendet. Zur Korrelationsprüfung zwischen zwei Gruppen
wurde der Korrelationstest nach Pearson angewandt. Zur statistischen
Auswertung wurden nicht parametrische Tests, der Wilcoxon Test (für
verbundene Stichproben) und Mann-Whitney-U Test (für unverbundene
Stichproben), verwendet. Als Signifikanzniveau wurde p

3 Ergebnisse
3.1 Demographische Daten
46
Die Gesamtgeburtenzahl in der Frauenklinik der Universität Erlangen-
Nürnberg betrug im Studienzeitraum 4682 Lebendgeburten. Davon
wurden 217 Geburten mit einer Vakuumextraktion durchgeführt (4,6% der
Gesamtgeburtenzahl). 79 Geburten (37%) erfolgten dabei durch eine
konventionelle Vakuumextraktion und 138 Geburten (63%) mittels der
KiwiOmniCup (siehe Abb. 24).
Abb. 24: Verteilung der Geburten auf die verschiedenen vaginal-operativen Methoden
Im Gesamtkollektiv betrug das durchschnittliche Alter der Patientinnen
30,2 Jahre. Die jüngste Patientin war bei Geburt 16 Jahre, die Älteste 43
Jahre alt. In der Kiwi-Gruppe waren die Mütter im Durchschnitt 29,9 Jahre
alt, wobei die Jüngste bei Partus 16 Jahre alt und die Älteste 43 Jahre alt
war. Die Vakuum-Gruppe war bezüglich der Altersverteilung mit der Kiwi-

47
Gruppe vergleichbar. Hier betrug das Durchschnittsalter der Frauen bei
Geburt 30,58 Jahre. Die jüngste Patientin war 17 Jahre, die älteste
Patientin war bei Partus 41 Jahre alt (siehe Abb. 25).
Abb. 25: Altersverteilung der Patientinnen im Gesamtkollektiv
Im Gesamtkollektiv betrug die Schwangerschaftsdauer im Schnitt 279,24
Tage. Das Minimum lag bei 240 Tagen, das Maximum bei 295 Tagen.
Unter den Geburten, die mittels KiwiOmniCup entwickelt wurden, lag die
durchschnittliche Schwangerschaftsdauer bei 279,12 Tagen. Die kürzeste
Gestationsdauer betrug 240 Tage und die längste 295 Tage. In der
Vakuum-Gruppe betrug die durchschnittliche Schwangerschaftsdauer
279,43 Tage. Das Minimum lag bei 248 Tagen und das Maximum bei 293
Tagen. Die beiden Gruppen waren bezüglich der Gestationsdauer
vergleichbar. Unter allen in die Studie eingeschlossenen Geburten waren

48
162 (75%) Nullipara. 55 (25%) Frauen waren Multipara. In der Kiwi-
Gruppe waren 104 Frauen (75%) Nullipara. Bei Betrachtung der Vakuum-
Gruppe zeigte sich hier ein Anteil von 58 (73%) Nullipara. Es lag zwischen
den beiden Vakuum-assistierten Geburtsmodi kein signifikanter
Unterschied vor.
3.2 Wehenunterstützung und Anästhesieverfahren
138 Frauen (64%) des Gesamtkollektivs erhielten intrapartal Oxytocin zur
Wehenunterstützung. Auch die Gabe von Oxytocin zur
Wehenunterstützung erreichte keinen signifikanten Unterschied zwischen
den beiden Gruppen (p>0,05).
149 Frauen (69%) des Gesamtkollektivs erhielten intrapartal einen
Periduralkatheter. 70 Gebärende (32%) erhielten intrapartal Opioide zur
Analgesie. Hinsichtlich dieser Maßnahmen zur Analgesie zeigte sich
zwischen den beiden vaginal-operativen Geburtsmodi kein signifikanter
Unterschied (p>0.05).
3.3 Austreibungsperiode
Die Dauer der Austreibungsperiode betrug für das Gesamtkollektiv im
Schnitt 2,56 ± 1,76 Stunden. Dabei lagen die kürzeste Dauer bei 0,3 und
die Längste bei 3,6 Stunden. In der Kiwi-Gruppe dauerte die
durchschnittliche Austreibungsperiode 2,58 ± 1,77 Stunden. Die minimale
Zeitdauer lag bei 0,13 und die Maximale bei 3,6 Stunden. In der Vakuum-
Gruppe fand sich eine Austreibungsperiode von im Schnitt 2,52 ± 1,75
Stunden. Dabei zeigten sich ein Minimum von 0,3 Stunden und ein
Maximum von 3,2 Stunden. Es zeige sich kein signifikanter Unterschied in
beiden Gruppen (p>0,05).

3.4 Höhenstand
49
Insgesamt erfolgten 54 (25%) der vaginal-operativen Entbindungen von
Beckenmitte, 134 (62%) von Beckenboden und 29 (13%) von
Beckenausgang. Mit dem KiwiOmniCup wurden 34 Entbindungen von
Beckenmitte, 88 von Beckenboden und 15 von Beckenausgang
durchgeführt. Bei der konventionellen Vakuum-Extraktion erfolgte bei 19
die Entwicklung von Beckenmitte, bei 46 von Beckenboden und bei 14 von
Beckenausgang (siehe Tab. 3). Bezüglich des Höhenstandes bei
Instrumentenansatz waren beide Methoden der vaginal-operativen
Entbindung miteinander vergleichbar.
Tab. 3: Höhenstand bei Instrumentenansatz
Höhenstand N KIWI % KIWI N VAK % VAK
Beckenmitte 35 25 19 24
Beckenboden 88 64 46 58
Beckenausgang 15 11 14 18
3.5 Kindliche Lage
Die kindliche Lage verteilte sich im Gesamtkollektiv auf 18 (8%)
Vorderhauptlagen, 190 (88%) vordere Hinterhauptlagen, 7 (3%) hintere
Hinterhauptlagen und 2 (1%) Stirnlagen. Bei separater Betrachtung der
beiden vaginal-operativen Geburtsmodi zeigte sich kein signifikanter
Unterschied bezüglich der kindlichen Lage bei Entwicklung (p>0,05) (siehe
Tab. 4).

Tab. 4: Kindliche Lage bei Entwicklung
50
Lage N KIWI % KIWI N VAK % VAK
VOHL 10 7,5 8 10
VHHL 122 88 68 86
HHHL 4 3 3 4
Stirnlage 2 1,5 0 0
3.6 Indikation zur vaginal-operativen Entbindung
Für das Gesamtkollektiv findet sich in der Abbildung 26 die prozentuale
Verteilung der Indikationen für eine vaginal-operative Entbindung.
Bezüglich der Indikation zur vaginal-operativen Entbindung zeigte sich
kein signifikanter Unterschied zwischen der Kiwi- und Vakuum-Gruppe
(p>0,05) (siehe Tab. 5).

51
Abb. 26: Indikation für die vaginal-operative Entbindung
Tab. 5: Indikation für die vaginal-operative Entbindung
Indikation N KIWI % KIWI N VAK % VAK
MBU 0 0 1 1
CTG-Anomalie 82 59 37 47
Erschöpfung 5 4 4 5
Geburtsstillstand 34 24 18 23
Protrahierte AP 16 12 16 20
Andere 1 1 2 2,5

3.7 Maternales Outcome
3.7.1 Iatrogene Verletzungen
52
Es wurde im Gesamtkollektiv bei 144 (66%) Frauen eine mediolaterale
Episiotomie angelegt. Mediane sowie laterale Episiotomien wurden in dem
untersuchten Patientenkollektiv nicht durchgeführt. Bei 84 (61%) Frauen
der Kiwi-Gruppe wurde zur vaginal-operativen Entwicklung des Kindes
eine Episiotomie geschnitten. In der Vakuum-Gruppe wurde bei 60 (76%)
Gebärenden eine Episiotomie angelegt. Es zeigte sich, dass in der
Vakuum-Gruppe signifikant häufiger mediolaterale Episiotomien
geschnitten wurden als in der Kiwi-Gruppe (p0,05).
3.7.2 Nicht iatrogene Verletzungen
Insgesamt zeigte sich bei 12 Frauen (5,5%) postpartal ein Dammriss I°
und bei 33 (15%) ein Dammriss II°. Zu einem Dammriss III° kam es bei 29
Patientinnen (13,5%). In 2 Fällen (1%) lag ein Dammriss IV° vor. In der
Kiwi-Gruppe kam es bei 5 Frauen (4%) zu einem Dammriss I° und bei 26
(19%) zu einem Dammriss II°. In 22 Fällen (16%) zeigte sich ein
Dammriss III°. Es lag kein Dammriss IV° bei den Patientinnen vor, deren
Kinder mittels KiwiOmniCup entwickelt wurden. In der Vakuum-Gruppe
zeigte sich bei 7 (8%) Frauen ein Dammriss I°. Zu einem Dammriss II° und
III° kam es ebenfalls in jeweils 7 Fällen (8%). Bei 2 Frauen lag ein
Dammriss IV° (2%) vor. In der Kiwi-Gruppe kam es nicht signifikant
häufiger zum Dammriss als bei der konventionellen Vakuumextraktion
(p>0,05) (siehe Tab. 6).

Tab. 6: Dammrisse
53
Dammriss N KIWI % KIWI N VAK % VAK
I° 5 4 7 9
II° 26 19 7 9
III° 22 16 7 9
IV° 0 0 2 2
Bei der gynäkologischen Inspektion zeigten sich postpartal bei 19 Frauen
(9%) des Gesamtkollektivs ein versorgungspflichtiger Labienriss und bei
57 Frauen (26%) ein versorgungspflichtiger Scheidenriss. In der Kiwi-
Gruppe lag in 14 (10%) der Fälle ein Labienriss und in 38 Fällen (28%) ein
Scheidenriss vor. Erfolgte eine konventionelle Vakuumextraktion kam es
in 5 Fällen (6%) zu einem Labienriss sowie in 19 Fällen (24%) zu einem
Scheidenriss. Bezüglich dieser maternalen Geburtsverletzungen zeigte
sich keine statistische Signifikanz zwischen den beiden vaginal-operativen
Geburtsmodi (p>0,05).
3.8 Kindliche Maße
Im Gesamtkollektiv waren die Neugeborenen im Schnitt 51,09 ± 2,63 cm
groß. Das kleinste Neugeborene war 40 cm und das Größte 59 cm groß.
Das Geburtsgewicht betrug durchschnittlich 3384 ± 470 g. Das Minimum
lag bei 1550 g und das Maximum bei 4800 g. Der kindliche Kopfumfang
lag bei durchschnittlich 34,77 ± 1,51 cm. Der kleinste Umfang wurde mit
30 cm und der Größte mit 39 cm angegeben. Sowohl Kiwi-Gruppe, als
auch die Gruppe der konventionellen Vakuumextraktion waren bezüglich
der Länge, des Gewichts und des Kopfumfangs der Neugeborenen
vergleichbar (siehe Tab. 7).

Tab. 7: Kindliche Maße
54
Kindliche Maße Gesamt KIWI VAK
Geburtsgewicht in g 3384 ± 470 3369 ± 457 3410 ± 493
Länge in cm 51,09 ± 2,63 50,89 ± 2,56 51,44 ± 2,74
Kopfumfang in cm 34,77 ± 1,51 34,73 ± 1,51 34,84 ± 1,52
3.9 Kindliches Outcome
3.9.1 APGAR-Score und Nabelschnur-pH
Im Gesamtkollektiv fand sich im Schnitt ein APGAR von 7,98 ± 1,57 nach
1 Minute. Das Minimum lag bei 2 und das Maximum bei 10. Der 5 Minuten
APGAR betrug im Schnitt 9,25 ± 1,13. Das Minimum lag hier bei 2 und das
Maximum bei 10. Nach 10 Minuten konnte ein durchschnittlicher APGAR
von 9,65 ± 0,92 erhoben werden. Der minimale Wert lag bei 3 und der
maximale bei 10. Bezüglich des klinischen Zustandes der Neugeborenen
konnte kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen
festgestellt werden (p>0,05) (siehe Tab. 8).
Tab. 8: APGAR-Index bei KiwiOmniCup und Vakuumsaugglocke
APGAR bei Geburt Gesamt KIWI VAK
APGAR 1 Min. 7,98 ± 1,57 7,99 ± 1,53 7,95 ± 1,64
APGAR 5 Min. 9,25 ± 1,13 9,21 ± 1,25 9,32 ± 0,88
APGAR 10 Min. 9,65 ± 0,92 9,64 ± 1,04 9,67 ± 0,67
Insgesamt lag der pH-Wert im Schnitt bei 7,24 ± 0,07. Der niedrigste pH
lag bei 7,02, der Höchste bei 7,42. Der Base Excess betrug
durchschnittlich -5,34 ± 3,04. Das Minimum betrug –15 und das Maximum
+7. Auch hier konnten keine signifikant unterschiedlichen Werte zwischen
beiden Gruppen evaluiert werden (p>0,05) (siehe Tab. 9).

Tab. 9: Analyse des Nabelschnurblutes
55
Nabelschnurblut Gesamt KIWI VAK
pH 7,24 ± 0,07 7,24 ± 0,07 7,26 ± 0,07
Base Excess -5,34 ± 3,04 -5,64 ± 3,16 -4,82 ± 2,78
3.9.2 Kindliche Geburtsverletzungen
Kephalhämatom
Bei der Untersuchung zeigte sich in 14 Fällen (6%) ein Kephalhämatom.
Davon verteilten sich 8 Fälle (6%) auf die Kiwi-Gruppe und 6 Fälle auf die
Vakuum-Gruppe (8%). Die beiden vaginal-operativen Methoden wiesen
bezüglich dieser kindlichen Geburtsverletzung keinen signifikanten
Unterschied auf (p>0,05).
Caput succedaneum
Bei der Untersuchung der Neugeborenen fiel in 13 Fällen (6%) ein Caput
succedaneum auf. Bei den Neugeborenen, die mittels KiwiOmniCup
entwickelt wurden, fand sich in 8 Fällen (6%) ein Caput succedaneum. Im
Vergleich dazu lag in der Vakuum-Gruppe in 5 Fällen (6%) ein Caput
succedaneum vor. Auch hier zeigte sich kein signifikanter Unterschied
(p>0,05).
Intrakranielle Blutung
Im Gesamtkollektiv wurde bei 11 Neugeborenen (5%) in der postpartalen
Sonographie eine intrakranielle Blutung (ICH) festgestellt. In der Kiwi-
Gruppe wurde die Diagnose bei 4 Neugeborenen (3%) gestellt. Bei den
Neugeborenen, die mittels konventioneller Vakuumextraktion entwickelt
wurden, zeigte sich in 7 Fällen (9%) eine ICH. Die Anzahl der ICH als
kindliche Geburtsverletzung im Rahmen einer vaginal-operativen
Entbindung war in der Vakuum-Gruppe nicht signifikant höher als in der
Kiwi-Gruppe (p>0,05).

Erschwerte Schulterentwicklung
56
Insgesamt zeigte sich bei 10 vaginal-operativen Geburten (5%) eine
erschwerte Schulterentwicklung. Diese fand sich bei 6 Neugeborenen
(8%), die mittels konventioneller Vakuumextraktion entwickelt wurden. Bei
Entwicklung mittels KiwiOmniCup war dies bei 4 Neugeborenen (3%) der
Fall. Es zeigte sich dabei zwischen den beiden Geburtsmodi kein
signifikanter Unterschied (p>0,05).
Verlegung in die Pädiatrie
Es wurden 155 gesunde Kinder entwickelt (71%). 62 Neugeborene (29%)
mussten postpartal in die Kinderklinik der Universität Erlangen-Nürnberg
verlegt werden. Dabei lag bei 25 eine Neugeboreneninfektion, bei 15 eine
phototherapiebedürftige Hyperbilirubinämie und bei 12 eine
respiratorische Anpassungsstörung vor. In 10 Fällen bestanden pränatal
diagnostizierte Herzfehler, die zur weiteren Diagnostik und Therapie der
Kinderklinik zugewiesen wurden. Bezüglich dieser Verlegungsgründe
fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen der Gruppe der
konventionellen Vakuumextraktion und der Kiwi-Gruppe (p>0,05) (siehe
Abb. 27).

57
Abb. 27: Verlegungsgrund der Neugeborenen
3.10 Zuverlässigkeit des vaginal-operativen Instrumentes
3.10.1 Erfolgreiche Geburtsbeendigung
Unter allen Geburten konnte unabhängig vom vaginal-operativen
Instrument die Geburt in 208 Fällen (96%) erfolgreich beendet werden. Mit
der konventionellen Vakuumextraktion war dies in 78 Fällen (99%), bei der
Kiwi-Gruppe in 130 Fällen (94%) möglich. Es zeigte sich folglich eine
Fehlerquote von 6% in der Kiwi-Gruppe. Bei Entwicklung des
Neugeborenen mittels konventioneller Vakuumextraktion lag die
Fehlerquote bei 1%. Dieser Unterschied zeigte dabei keine statistische
Signifikanz (p>0,05).

58
3.10.2 Mehrfachansätze und Verfahrenswechsel
Mehrfache Ansätze bedingt durch Abreissen der Glocke traten in 17
Fällen (8%) des Gesamtkollektivs auf. Dies war bei 15 Entwicklungen
(11%) mittels KiwiOmniCup und 2 Entbindungen (3%) mittels
konventioneller Vakuumextraktion der Fall. Ein Abreissen des vaginal-
operativen Instrumentes trat signifikant häufiger in der Kiwi-Gruppe auf
(p

59
Betrachtung der beiden vaginal-operativen Geburtsmodi zeigte sich eine
Wechselrate von Beckenmitte von 7 (20%) in der Kiwi-Gruppe und 1 (5%)
in der Vakuum-Gruppe. Von Beckenboden musste nur in einem Fall (1%)
in der Kiwi-Gruppe umgestiegen werden (siehe Tab. 11). Es zeigte sich,
dass beim Höhenstand Beckenmitte ein Wechsel signifikant häufiger im
Vergleich zum Höhenstand Beckenboden durchgeführt wurde, um die
Geburt erfolgreich zu beenden (p0,05) (siehe Tab. 12).

60
Tab. 12: Höhergradiger Dammriss bei einmaligen und mehrfachen Instrumentenansatz
Dammriss III°/IV° Gesamt KIWI VAK
Einfachansatz 26 (13%) 18 (15%) 8 (10%)
Mehrfachansatz/Verfahrenswechsel 5 (29%) 4 (27%) 1 (50%)
3.11.2 Kindliche Verletzungen
Es zeigten sich im Gesamtkollektiv nicht signifikant häufiger
schwerwiegende kindliche Verletzungen wie Kephalhämatome oder einer
ICH bei Mehrfachansätzen sowie bei Umstieg auf eine alternative
Methode der Entbindung (p>0,05) (siehe Tab. 13).
Tab. 13: Schwerwiegende kindliche Verletzungen bei einmaligen und mehrfachen
Instrumentenansatz
Kephalhämatom/ICH Gesamt KIWI VAK
Einfachansatz 22 (11%) 9 (7%) 14 (18%)
Mehrfachansatz/Verfahrenswechsel 3 (18%) 3 (20%) 0
3.12 Geburtsverletzungen in Abhängigkeit vom Höhenstand bei
Ansatz des vaginal-operativen Instrumentes
3.12.1 Maternale Verletzungen
Es zeigte sich, dass der Höhenstand bei Anlage der konventionellen
Vakuumglocke oder des KiwiOmniCup keine Relevanz bezüglich des
Auftretens von höhergradigen maternalen Dammverletzungen hatte
(p>0,05) (siehe Tab. 14).

61
Tab. 14: Höhergradiger Dammriss in Abhängigkeit vom Höhenstand
Dammriss III°/IV° Gesamt KIWI VAK
Beckenmitte 15 (18%) 9 (18%) 6 (18%)
Beckenboden 16 (12%) 13 (15%) 3 (7%)
3.12.2 Kindliche Verletzungen
Insgesamt zeigten sich 11 (13%) höhergradige kindliche Verletzungen aus
Beckenmitte und 13 (10%) von Beckenboden. Weder in der
Gesamtbetrachtung, noch zwischen der Kiwi-Gruppe und der Vakuum-
Gruppe zeigte sich eine signifikant erhöhte Rate an Geburtsverletzungen
in Abhängigkeit vom Höhenstand (p>0,05) (siehe Tab. 15).
Tab. 15: Schwerwiegende kindliche Verletzungen in Abhängigkeit vom Höhenstand
Kephalhämatom/ICH Gesamt KIWI VAK
Beckenmitte 11 (13%) 6 (12%) 5 (15%)
Beckenboden 13 (10%) 6 (7%) 7 (15%)
3.13 Outcome und Fehlerquote bei kindlicher Malposition
3.13.1 Maternale Verletzungen bei kindlicher Malposition
Im Gesamtkollektiv traten bei Malposition des Kindes in 10 (37%) Fällen
eine höhergradige Dammverletzung auf. Bei vorderer Hinterhauptlage trat
eine solche Dammverletzung bei 22 (12%) der Fälle auf. Es zeigte sich
keine statistische Signifikanz zwischen diesen beiden Gruppen (p>0,05).
3.13.2 Kindliche Verletzungen bei kindlicher Malposition
Insgesamt zeigten sich 24 (11%) höhergradige kindliche Verletzungen im
Sinne einer ICH bzw. eines Kephalhämatoms. Dies war bei 18 (9%)
Entwicklungen aus VHHL und in 6 (22%) Fällen bei kindlicher Malposition
gegeben. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich

62
schwerwiegender kindlicher Verletzungen im Rahmen einer vaginal-
operativen Entbindung in Abhängigkeit einer vorliegenden Malposition bei
Instrumentenansatz (p>0,05).
3.13.3 Fehlerquote bei kindlicher Malposition
Bei kindlicher Malposition musste bei 5 (19%) das vaginal-operative
Instrument mehrfach angesetzt bzw. auf ein anderes Verfahren
gewechselt werden. Bei regelrechter VHHL war dies bei 13 (7%) der Fall.
In der Auswertung ergibt sich, dass die kindliche Malposition keine
signifikant erhöhte Fehlerquote mit dem vaginal-operativen Instrument
verursacht (p>0,05).

4 Diskussion
4.1 Maternales Outcome
63
Geburtsverletzungen der Mutter, sowohl iatrogen verursachte wie die
Episiotomie als auch nicht artifizielle wie Dammriss, Scheidenriss,
Labienriss und Zervixriss sind Bestandteil eines jeden Geburtsberichtes.
Das hat zum einen unmittelbare Relevanz im Sinne von Blutverlust,
Infektion und postpartalem Schmerz [72], zum anderen im langfristigen
Kontext mit Komplikationen wie Sekundärheilung, Harn- und
Stuhlinkontinenz, Dyspareunie und Auswirkungen auf weitere vaginale
Geburten [78].
4.1.1 Episiotomie
Im Rahmen von Spontangeburten wurde in randomisierten Studien das
maternale Outcome von routinemäßig angelegten Episiotomien im
Vergleich mit einer restriktiven Anwendung untersucht. Dabei zeigten sich
signifikante Vorteile bezüglich einer restriktiven Handhabung [16]. Gerade
bei der Durchführung von vaginal-operativen Entbindungen war das
Anlegen einer Episiotomie häufig grundlegender Bestandteil, um das
Auftreten von schwerwiegenden maternalen Dammverletzungen im Sinne
eines Dammrisses III° bzw. IV° zu verringern [32]. In den letzten Jahren
kam es auch bei vaginal-operativen Entbindungen zu einem Rückgang der
Episiotomie-Rate [137, 26]. Murphy et al. untersuchten in einer
prospektiven Studie im Rahmen von vaginal-operativen Entbindungen den
Zusammenhang zwischen maternalen Outcome und Durchführung einer
Episiotomie [89]. 200 Nullipara mit einer Einlingsschwangerschaft und
einem Gestationsalter gleich bzw. größer der 37. Schwangerschaftswoche
wurden in eine Gruppe mit routinemäßig durchgeführter Episiotomie und
eine Gruppe mit restriktiver Handhabung randomisiert. Dabei zeigte sich
zwischen diesen beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied bezüglich

64
der Häufigkeit des Auftretens einer höhergradigen Dammverletzung im
Sinne eines Dammrisses III° bzw. IV°. Auch hinsichtlich der Inzidenz einer
postpartalen Infektion und Notwendigkeit einer antibiotischen Therapie
sowie Harnverhalt und Stuhlinkontinenz ergaben sich in der Auswertung
keine relevanten Unterschiede. Ebenso waren die beiden Gruppen in
Bezug auf postpartale Schmerzen und Bedarf an Schmerzmedikation
sowie die Dauer des Klinikaufenthaltes vergleichbar. Lediglich bei
Betrachtung des maternalen Blutverlustes bei Geburt und in den ersten 24
Stunden postpartum zeigte sich bei der Gruppe mit der routinemäßig
durchgeführten Episiotomie ein Trend zur höheren Inzidenz. Die
Schlussfolgerung dieser Studie ist, dass eine routinemäßig durchgeführte
Episiotomie weder zu einer Zunahme noch zu einer Abnahme von
maternalen Dammverletzungen führt. Einschränkend gilt zu sagen, dass in
dieser Arbeit keine separate Analyse bezüglich der vaginal-operativen
Entwicklung mittels Vakuumextraktion und Forceps erfolgte und auch eine
sequentielle Anwendung beider geburtshilflicher Instrumente nicht
gesondert betrachtet wurde. Zudem lässt sich kritisch hinterfragen, ob der
postpartale Blutverlust innerhalb der ersten 24 Stunden korrekt erhoben
werden kann.
Damit steht diese Aussage in Kontrast zu der Arbeit von Youssef et al.
[137]. Hier zeigte sich, dass es bei angelegter Episiotomie häufiger zu
schwerwiegenden Dammverletzungen kam. Dies betraf sowohl die
kindliche Entwicklung mittels Vakuumextraktion als auch die Entbindung
durch Forceps. Ingesamt wurde bei Vakuumextraktion seltener eine
Episiotomie geschnitten.
Vacca analysierte 2001 nach Markteinführung des KiwiOmniCup zunächst
50 Entwicklungen, um mit dieser Arbeit die Erfolgsrate und das
Sicherheitsprofil des neuen geburtshilflichen Instrumentes zu belegen.
Dabei erfolgte bei 36 von 50 Frauen das Schneiden einer mediolateralen
Episiotomie [125]. Die Episiotomie-Rate ist mit der von konventionellen
Vakuumextraktionen in randomisierten Studien vergleichbar [17]. In der
prospektiv-randomisierten Studie von Attilakos et al. erfolgte bei 45 (47%)

65
Frauen der Kiwi-Gruppe und bei 51 (52%) Frauen der Kontrollgruppe
mittels konventioneller Saugglocke das Anlegen einer Episiotomie im
Rahmen der Entwicklung. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied
zwischen den beiden Gruppen [6]. In einer weiteren prospektiven Studie
erfolgte bei 33 Entbindungen (42,3%) mittels KiwiOmniCup das Schneiden
einer Episiotomie, in der Kontrollgruppe mit konventioneller Saugglocke
wurde bei 111 (49,7%) Entwicklungen eine Episiotomie angelegt (p>0,05)
[58]. Auch in der prospektiv-randomisierten Studie von Groom et al. fand
sich hinsichtlich der Episiotomie-Rate zwischen der Kiwi-Gruppe und der
Kontrollgruppe mit konventioneller Vakuumextraktion kein statistisch
signifikanter Unterschied (61,7% versus 59,6%, p>0,05) [54].
Diese Ergebnisse stehen in Kontrast zu unserer Arbeit. In der Kiwi-Gruppe
erfolgte bei 84 von 138 Patienten (61%) das Schneiden einer
mediolateralen Episiotomie, wohingegen dies bei 60 von 79 Frauen (76%)
der Kontrollgruppe der Fall war. In unserer Studie wurde bei vaginal-
operativer Entbindung mittels konventioneller Vakuumextraktion signifikant
häufiger Episiotomien durchgeführt als bei Entwicklung mit KiwiOmniCup
(p

66
höhergradigen Dammverletzungen im Zusammenhang mit einer
Episiotomie kommt.
In unserer Studie zeigte sich im Gesamtkollektiv bei 22 Entbindungen
(15%) ein Weiterreissen der Episiotomie zu einer höhergradigen
Dammverletzung im Sinne eines Dammrisses III°. Bei Entwicklung ohne
angelegte Episiotomie kam es nur in 7 Fällen (9%) zu einem Dammriss
III°. Dies hatte zwar keine statistische Signifikanz, zeigt aber, dass eine
Episiotomie nicht zwingend als protektiv zu werten ist [57]. Die fehlende
statistische Aussagekraft geht möglicherweise auf die zu geringe Fallzahl
zurück. Es wird kontrovers diskutiert, ob eine angelegte Episiotomie
hinsichtlich Dammverletzungen als protektiv [116] zu werten ist oder aber
ein erhöhtes Risiko für einen Dammriss III° bedingt [57]. Daneben gibt es
aber auch die Ansicht, dass eine Episiotomie das Auftreten von Damm-
bzw. Sphinkterverletzungen nicht beeinflusst [76]. Im Rahmen von
Spontangeburten zeigte eine zurückhaltende Handhabung gemäß dem
Cochrane Database Review von Carroli et al. [17] Vorteile hinsichtlich
ausgeprägten maternalen Dammverletzungen.
Im Rahmen von vaginal-operativen Entbindungen zeigte eine große
holländische Studie sowohl bei Vakuumextraktion als auch bei
Entwicklung mit Forceps einen drastischen Rückgang an Damm- und
Sphinkterverletzungen durch Anlegen einer Episiotomie [31]. Im
Gegensatz dazu zeigte sich in der Arbeit von Robinson et al. [106] ein
erhöhtes Risiko für ausgeprägte Dammverletzung bei erfolgter Episiotomie
und Durchführung einer Vakuumextraktion. Letztlich sind schwerwiegende
Dammverletzungen im Rahmen von vaginal-operativen Entbindungen
wohl bekannt [32, 116, 36, 57, 88], es fehlt jedoch eine ausreichende
Untersuchung hinsichtlich dem Stellenwert einer Episiotomie. Sollte sich
wie für Spontangeburten [106] auch für vaginal-operative Entbindungen
eine restriktive Handhabung bestätigen, so kann dies in Anlehnung an
unsere Untersuchung ein großer Vorteil des geburtshilflichen Instrumentes
KiwiOmniCup sein. Wir konnten zeigen, dass bei Anwendung des
KiwiOmniCup signifikant weniger Episiotomien geschnitten wurden.

67
Möglicherweise ist dies dem Aufbau des Instrumentes zu verdanken, dass
durch geringe Größe und gute Manövrierfähigkeit zu einer Schonung des
Beckenbodens beiträgt [54].
Sicherlich ist hier jedoch ein systematisches Review mit repräsentativen
Zahlen zu fordern, um die rückläufige Episiotomie-Rate im Rahmen von
vaginal-operativen Entbindungen auch auf Basis einer Leitlinie zu stellen
[137].
4.1.2 Dammriss
Prädisponierend für das Auftreten einer Stuhlinkontinenz ist die Verletzung
des Analsphinkters im Rahmen einer vaginalen Entbindung [117, 79, 100,
68], so dass die Angst vor Urin- und Stuhlinkontinenz ein mittlerweile
häufig genannter Grund für eine elektive Sectio caesarea ist [4]. Bekannte
Risikofaktoren für höhergradige Dammverletzungen und Verletzungen des
Analsphinkters sind Nulliparität, eine verlängerte Austreibungsperiode,
erhöhtes Geburtsgewicht, Schulterdystokie, Episiotomie und
Einstellungsanomalien wie eine occiput-posteriore Schädellage [116, 57,
138, 131, 104, 36, 48]. Daneben ist die Durchführung einer vaginal-
operativen Entbindung mit Verletzungen des Dammes und des
Analsphinkters sowie konsekutiv möglichen Inkontinenzproblemen
assoziiert. Das relative Risiko wird mit 2,2 für Vakuumextraktionen sowie
mit 1,5 bis 6,0 für Entwicklungen mittels Forceps angegeben [57, 104, 36,
117]. In den letzten Jahren haben die Bedenken hinsichtlich einer
Schädigung des Beckenbodens bei vaginal-operativen Entbindungen
zugenommen [76, 32, 40, 41, 47].
Die Entwicklung mittels Vakuumextraktion ist verglichen mit einer
Entbindung durch Forceps mit weniger maternalen Geburtsverletzungen
assoziiert [64, 33, 12, 132, 85, 65].
Im Rahmen der prospektiv-randomisierten Studie von Fitzpatrick et al. [47]
zeigte sich im Follow-up 12 Wochen postpartum in der Sonographie bei 34
(56%) der Forceps-Gruppe und bei 34 (49%) der Vakuum-Gruppe Defekte
des äußeren Analsphinkters, obwohl keine dieser Patientinnen eine

68
höhergradige Dammverletzung aufwies. Damit zeigt sich insgesamt ein
hoher Anteil an okkulten Verletzungen des äußeren Schließmuskels,
wobei dies auch in bis zu 35% bei Spontangeburten beschrieben ist [117].
In der Manometrie zeigte sich bei den Frauen der Vakuum-Gruppe sowohl
ein höherer mittlerer Ruhedruck als auch ein Trend hinsichtlich der
Möglichkeit zum Aufbau eines höheren Spitzendrucks. Obwohl in der
Sonographie sowie in der Manometrie keine klinisch relevanten
Unterschiede aufgezeigt werden konnten, so gaben doch mehr Frauen
eine Inkontinenz nach Entwicklung mit Forceps an. Dieses Ergebnis deckt
sich mit weiteren Studien [36, 117]. Obwohl die Entwicklung mittels
Forceps mit einem schlechteren maternalen Outcome belegt ist [62, 106,
17, 83], zeigte sich im Rahmen eines einzig vorliegenden Follow-up nach
5 Jahren kein Unterschied im Langzeitverlauf zwischen den beiden
vaginal-operativen Geburtsmodi [63].
In vergleichenden Studien zwischen konventioneller Vakuumextraktion
und KiwiOmniCup gibt es keine postpartal durchgeführte Erhebung mittels
Sonographie und Manometrie, so dass nur ein Vergleich hinsichtlich der
detektierten maternalen Verletzungen erfolgen kann. In unserer Studie
kam es bei Geburten, die mittels konventioneller Saugglocken
durchgeführt wurden, bei 7 (9%) zu einem Dammriss III° und bei zwei
(2%) zu einem Dammriss IV°. Bei Entwicklungen mit dem KiwiOmniCup
wurde in 22 Fällen (16%) ein Dammriss III° erhoben, wobei in dieser
Gruppe kein Dammriss IV° auftrat. Hinsichtlich des Auftretens von
schwerwiegenden Damm- und Sphinkterverletzungen zeigte sich kein
statistisch relevanter Unterschied. Dies geht mit zwei prospektiv-
randomisierten Studien konform [58, 6]. Auch der perineale Schmerz der
mittels Fragebogen 24-48 Stunden sowie 10 Tage postpartum erhoben
wurde, erbrachte zwischen beiden Geburtsmodi ein vergleichbares
Outcome [6]. Das neue geburtshilfliche Instrument KiwiOmniCup ist im
Hinblick auf höhergradige Dammverletzungen mit konventionellen
Vakuumglocken vergleichbar.

69
Letztlich besteht kein Zweifel, dass die Durchführung einer vaginal-
operativen Entbindung einen Risikofaktor für Damm- und
Sphinkterläsionen darstellt [57, 105, 25, 45]. Es gilt zu bedenken, dass
auch nach primärer Versorgung in 19-47% persistierende
Inkontinenzprobleme auftreten können [119, 116, 131, 138]. Neben diesen
detektierten maternalen Geburtsverletzungen kommt es sowohl im
Rahmen von vaginal-operativen Entbindungen als auch unauffälligen
Spontangeburten zum Auftreten von okkulten Sphinkterläsionen [117], die
letztlich zu den Zahlen von 0,4-13,3% der Frauen mit postpartaler
Stuhlinkontinenz führen [91]. Die tatsächliche Inzidenz zu erheben ist
schwierig. Sie liegt nach Studienlage wahrscheinlich bei etwa 3% [42, 76,
41]. Nicht nur der Langzeitverlauf von erhobenen und primär versorgten
maternalen Geburtsverletzungen ist unzureichend untersucht. Gerade die
Dunkelziffer an okkulten Sphinkterläsionen und ihre Auswirkungen sind
völlig unklar. Zur abschließenden Bewertung dieses wichtigen Punktes
sind sowohl ein zeitnahes Follow-up zur Detektierung mittels Sonographie,
Manometrie und Fragebögen als auch der Langzeitverlauf mit einem
Follow-up nach 3-5 Jahren zu fordern. Dieser Aspekt ist gerade zu einer
Zeit mit ansteigenden Sectio-Raten und vermehrt durchgeführten elektiven
Eingriffen bei mütterlicher Angst vor Urin- und Stuhlinkontinenz [4, 83] von
immenser Bedeutung.
4.1.3 Maternales Outcome im Zusammenhang mit Höhenstand und
kindlicher Einstellung
Im Rahmen von vaginal-operativen Entbindungen zeigte sich in einigen
Studien, dass das Auftreten von höhergradigen Dammverletzungen häufig
mit der Entwicklung aus occiput-posteriorer Schädellage vergesellschaftet
ist [48, 101, 30]. Diese Tatsache ist von daher sehr interessant, da eine
occiput-posteriore Schädellage häufiger mit einer verlängerten
Austreibungsperiode sowie in diesem Rahmen mit der Durchführung einer
vaginal-operativen Entbindungen auftritt [48, 101, 112]. Da diese beiden
Aspekte unabhängig voneinander das Auftreten von ausgeprägten Damm-

70
und Sphinkterverletzungen begünstigen, scheint gemäß der retrospektiven
Studie von Wu et al. [135] die Kombination aus beiden Faktoren das
Risiko über die Einzelfaktoren hinaus zu erhöhen.
In unserer Auswertung zeigte sich im Gesamtkollektiv bei kindlicher
Malposition in 10 Fällen eine höhergradige Dammverletzung. Bei
regelrechter vorderer Hinterhauptlage war dies bei 22 Entwicklungen der
Fall. Bezüglich einer höhergradigen Dammverletzung im Sinne eines
Dammrisses III° bzw. IV° konnte somit kein statistisch signifikanter
Zusammenhang hinsichtlich kindlicher Malposition erhoben werden.
Auf der anderen Seite zeigt sich in der Studie von Wu et al. [135] wie auch
in den Arbeiten von Ponkey et al. [101] und Fitzpatrick et al. [48] ein Trend
hinsichtlich einem erhöhten Risiko von höhergradigen Dammverletzungen
bei Entwicklung aus occiput-posteriorer Schädellage. Dennoch steht zur
Diskussion, ob ein Trend ausreichende Grundlage für die Forderung sein
kann, in diesen Fällen die Durchführung einer vaginal-operativen
Entbindung zu vermeiden [135]. Bei der vergleichenden Literatur zwischen
der Entwicklung mittels konventioneller Vakuumextraktion und
KiwiOmniCup zeigt sich zwar zu Teilen ein Trend in der Anwendung von
KiwiOmniCup bei occipito-lateraler und occipito-posteriorer Malposition
[58], bei den Ergebnissen wurde jedoch nicht explizit auf das maternale
Outcome bezüglich der fetalen Einstellung und Höhenstand bei
Instrumentenansatz eingegangen [6, 58, 54]. Einschränkend zu unserer
Studie ist zu sagen, dass die Fallzahlen unzureichend sind, um eine
statistische Signifikanz zu belegen. Zudem wurde bei der Anwendung im
Rahmen von Einstellungsanomalien nur die Einstellung bei
Instrumentenansatz dokumentiert, nicht jedoch die erfolgreiche
Durchführung einer Rotation. Aus diesen Gründen können unsere
Ergebnisse nicht uneingeschränkt zur Aussage bezüglich des
Sicherheitsprofiles herangezogen werden. Gerade weil das
geburtshilfliche Instrument KiwiOmniCup neben der Anwendung bei
vorderer Hinterhauptlage auch für hintere Hinterhauptlagen und
Durchführung einer Rotation konzipiert wurde [54, 125], ist es von

71
entscheidender Bedeutung die kindliche Einstellung und Lage sowie den
Höhenstand bei Instrumentenansatz in Zusammenhang mit dem
maternalen Outcome zu untersuchen. Diesbezüglich sind weiterführende
Studien zur abschließenden Beurteilung des Sicherheitsprofiles dringlich
zu fordern.
4.1.4 Weitere maternale Geburtsverletzungen
Gemäß der vorliegenden Literatur treten mütterliche
Weichteilverletzungen bei der Durchführung einer Vakuumextraktion
seltener auf als bei vaginal-operativer Entbindung mittels Forceps [64,
132]. Bei den vergleichenden Arbeiten zwischen konventioneller
Vakuumextraktion und dem neuen geburtshilflichen Instrument
KiwiOmniCup wird auf diesen Aspekt nicht eingegangen. Es erfolgte
lediglich eine Auswertung hinsichtlich einer angelegten Episiotomie und
aufgetretenen Damm- und Sphinkterverletzungen. In unserer Studie
erfolgte zur Bewertung des Sicherheitsprofiles des KiwiOmniCup zudem
die Auswertung von weiteren maternalen Geburtsverletzungen wie
Labien-, Scheiden- und Zervixrissen. Dabei zeigte sich kein signifikanter
Unterschied zwischen den beiden vaginal-operativen Geburtsmodi
(p>0,05). Weiterführende Studien zum Vergleich der beiden vaginal-
operativen Geburtsmodi im Hinblick auf maternale Weichteilverletzungen
sind erforderlich, um auch in diesem Bereich das Sicherheitsprofil adäquat
vergleichen zu können.
4.2 Kindliches Outcome
In nahezu allen vaginal-operativen Entbindungen mittels Vakuum treten
sichtbare Skalpverletzungen im Bereich des Glockenansatzes auf. Die
Mehrzahl ist rein kosmetischer Natur und ohne jegliche klinische Relevanz
[83].

72
Auch bei der Anwendung des KiwiOmniCup zeigt sich bei nahezu allen
Entwicklungen ein Abdruck in unterschiedlicher Ausprägung. Insgesamt ist
diese oberflächliche Skalpverletzung innerhalb von 72 Stunden
postpartum deutlich rückläufig bzw. nicht mehr nachweisbar [125].
Typischerweise zeigt sich auf Grund des Instrumentenaufbaus bei einer
Vakuumextraktion mit Metallglocken oder KiwiOmniCup im Vergleich zu
einer Entwicklung mittels Forceps oder Silikon- bzw. Gummiglocken ein
„Chignon“ [61]. Dieser resorbiert sich in der Regel folgenlos binnen 12-18
Stunden postpartum [83]. Im Rahmen einer konventionellen
Vakuumextraktion kommt es in 1 bis 26% (durchschnittlich 6%) zum
Auftreten eines Kephalhämatoms [27, 98, 70]. Die große Spannweite lässt
sich wahrscheinlich dadurch erklären, dass zum einen die Ausbildung
eines Kephalhämatoms auch erst nach Stunden bis Tagen postpartum
erfolgen kann [33]. Ein weiterer Aspekt ist, dass gering ausgeprägte
Kephalhämatome klinisch unbemerkt bleiben können und der Befund nicht
erhoben wird [13, 8]. Diese kindliche Geburtsverletzung zeigt sich
insgesamt bei Vakuumextraktion häufiger als bei Spontanpartus oder bei
Entwicklung des Kindes mittels Forceps [66, 132, 103, 12, 65]. Der
Blutverlust ist durch das Periost limitiert, so dass sich keine klinische
Relevanz ergibt. Ohne jegliche Weiter- oder Nachbehandlung erfolgt in
Abhängigkeit vom Ausmaß des Kephalhämatoms die Resorption innerhalb
von Tagen oder Wochen [126, 33].
In der prospektiven Studie über 1000 Vakuumextraktionen mittels
KiwiOmniCup von Baskett et al. [7] zeigten sich bei klinischer
Untersuchung der Neugeborenen bei 61 (13%) Kindern von
Erstgebärenden und bei 35 (19,2%) von Mehrgebärenden ein
Kephalhämatom. Im Vergleich mit der vorliegenden Literatur und den
bekannten Inzidenzen bei konventioneller Vakuumextraktion zeigt sich,
dass die Häufigkeit eines Kephalhämatoms zwischen konventioneller
Vakuumextraktion und vaginal-operativer Entbindung mittels KiwiOmniCup
vergleichbar sind [64, 61].

73
Unsere Studie belegt ebenfalls die Zahlen der vorliegenden Literatur.
Postpartal zeigten sich bei 6% der Neugeborenen, die mittels
KiwiOmniCup entwickelt worden sind, ein Kephalhämatom. Bei
Entbindung mittels konventioneller Vakuumextraktion war dies in 8% der
Fall. Alle Verläufe gestalteten sich komplikationslos und die
Kephalhämatome resorbierten sich innerhalb von 6 Wochen ohne jegliche
Weiterbehandlung.
In der prospektiv-randomisierten Studie von Groom et al. [54] kam es bei
der Entwicklung mittels konventioneller Vakuumextraktion in 6 Fällen (3%)
zum Auftreten eines Kephalhämatoms. In der Kiwi-Gruppe zeigte sich bei
2 Entwicklungen (1%) diese Geburtsverletzung.
In der Studie von Hayman et al. [58] wurde bei 7 (3,2%) Entwicklungen
mittels konventioneller Saugglocken und bei 4 (5,1%) Anwendungen des
KiwiOmniCup postpartal ein Kephalhämatom erhoben. Diese bedingten
keine klinisch relevante Hyperbilirubinämie mit konsekutiver Phototherapie
und bildeten sich folgenlos zurück.
Alle vergleichenden Arbeiten zeigen damit, dass diese Geburtsverletzung
ein bekanntes Problem im Rahmen von Vakuumextraktionen darstellt. Das
neue geburtshilfliche Instrument KiwiOmniCup ist hinsichtlich der Inzidenz
eines neonatalen Kephalhämatoms mit konventionellen Saugglocken
vergleichbar und stellt im Sicherheitsprofil eine adäquate Alternative dar.
Im Unterschied zum Kephalhämatom kommt es bei einer subgalealen
Blutung nicht zu einer Limitierung des Blutverlustes durch das Periost und
der Suturen, so dass nahezu 80% des kindlichen Blutvolumens einbluten
können. Kindliche Skalpverletzungen mit daraus resultierender
subgalealer oder intrakranieller Blutung im Rahmen einer
Vakuumextraktion stellen somit eine lebensbedrohliche Situation dar [114,
49, 83, 15, 34].
Obwohl eine subgaleale Blutung auch nach Spontanpartus auftreten kann
[99], muss diese Komplikation dennoch als spezifisches Problem einer
vaginal-operativen Entbindung sowohl mittels Vakuumextraktion als auch
Forcepsentbindung angesehen werden [133, 66]. Selten ist sie Folge einer

74
kindlichen Gerinnungsstörung wie eine zu Grunde liegende Hämophilie
oder Koagulopathie [99, 21, 52], sondern resultiert meist aus komplizierten
Vakuumextraktionen mit mehrfachem Abreissen der Glocke, exzessiver
Zugkraft oder sequentiellem Instrumentengebrauch [114, 21, 49, 103, 87,
122]. Die Inzidenz wird mit 1 bis 4% angegeben [52, 21, 99, 92], jedoch
zeigt sich bei inadäquater Behandlung eine Mortalitätsrate von bis zu 25%
[61, 5]. Die pädiatrische Vorstellung nach erfolgter Vakuumextraktion
sowie eine regelmäßige klinische Verlaufskontrolle sind von immenser
Bedeutung, da eine subgaleale Blutung auch erst nach Stunden oder
Tagen klinisch auffällig werden kann [5, 114]. Bei Hypovolämie des Kindes
sind das zügige Erkennen sowie das Management die Variablen, die
Morbidität und Mortalität entscheidend beeinflussen [21, 19]. Bei 50
vaginal-operativen Entbindungen mit KiwiOmniCup kam es nur in einem
Fall zu einer gering ausgeprägten subgalealen Blutung [125]. In unserer
Studie zeigten sich in der postpartalen Sonographie bei 4 (3%) der
Neugeborenen der Kiwi-Gruppe sowie bei 7 (9%), die mittels
konventioneller Vakuumextraktion entwickelt wurden, eine ICH. Auch
wenn dies auf Grund der zu geringen Fallzahl keine statistische
Signifikanz zeigte (p>0,05), so wird dennoch verdeutlicht, dass diese
schwerwiegende kindliche Geburtsverletzung seltener bei Anwendung des
KiwiOmniCup auftritt und dieses Instrument nicht eine höhere Gefährdung
des Neugeborenen bedingt. In der Arbeit von Baskett et al. [7] wurde
ebenfalls bestätigt, dass schwerwiegende Geburtsverletzungen unter
Anwendung des KiwiOmniCup äußerst selten sind. Bei 1000
Entwicklungen mit dem KiwiOmniCup kam es zu einer subgalealen
Blutung und in 4 Fällen zu einer ICH. Das KiwiOmniCup kann im Hinblick
auf schwerwiegende und lebensbedrohliche Verletzungen ein
vergleichbares, wenn nicht sogar verbessertes Sicherheitsprofil bieten.
Diesbezüglich sind sicherlich weiterführende prospektive Studien mit
größerer Fallzahl sowie Randomisierung zur endgültigen Beurteilung
dieses wichtigen Aspektes wünschenswert.

75
Als weitere Geburtsverletzungen sind oberflächliche Skalpverletzungen,
Blutungen der Retina sowie eine postpartum auftretende
Hyperbilirubinämie zu nennen.
Oberflächliche Skalpverletzungen mit Ablederung der Kopfhaut oder
Lazeration treten im Rahmen einer vaginal-operativen Entbindung mit
Vakuum in etwa 10% der Fälle auf [61, 64]. Prädisponierend sind sowohl
schwierige Entwicklungen mit exzessiver Krafteinwirkung und
prolongierter Zugdauer als auch ein Abreissen der Glocke, gerade bei
Verwendung von Metallglocken [10, 33, 98]. In der Regel ergibt sich aus
diesen Geburtsverletzungen keine klinische Konsequenz, da sie innerhalb
von 1-2 Wochen folgenlos ausheilen [126, 7].
Sowohl das Auftreten einer Retinablutung als auch eine postpartale
Hyperbilirubinämie sind häufiger nach einer Vakuumextraktion als nach
Spontanpartus oder Forceps beschrieben [8, 134, 113]. Bei einer
Retinablutung kommt es in der Regel ohne ophthalmologischen
Nachbehandlung zu einer spontanen Regeneration innerhalb von 4
Wochen [113] ohne bleibender Sehstörung [65, 64, 63]. In den
vorliegenden Vergleichsstudien bezüglich konventioneller
Vakuumextraktion und KiwiOmniCup [6, 54, 58] als auch in unserer
durchgeführten retrospektiven Studie ist das Auftreten einer Retinablutung
nicht beschrieben. Im Rahmen einer Hyperbilirubinämie zeigt sich zwar
eine erhöhte Inzidenz bei Vakuumextraktion, dies führt aber im Vergleich
zur Entwicklung mittels Forceps nicht zwingend zu einer erhöhten Rate an
Phototherapiepflichtigkeit [103, 73]. In der prospektiv-randomisierten
Studie von Attilakos et al. [6] zeigte sich im Vergleich zwischen
konventioneller Vakuumextraktion und KiwiOmniCup signifikant häufiger
eine neonatale Hyperbilirubinämie bei Anwendung der konventionellen
Saugglocken (12% versus 2,3%, p=0,04). Dies mag darin begründet sein,
dass es bei der Anwendung von konventionellen Metallglocken im
Vergleich zu weichen Silikon- bzw. Gummiglocken aber auch des
KiwiOmniCup häufiger zu ausgeprägteren Skalpverletzungen kam (38%
versus 17% bzw. 23%).

76
In unserem Kollektiv wurde bei 15 Neugeborenen (11%), die mittels
KiwiOmniCup entwickelt wurden, postpartal eine Hyperbilirubinämie
diagnostiziert. Bei Entbindung mit konventionellen Vakuumglocken war
dies bei 7 Neugeborenen (9%) der Fall. Es zeigte sich in unserer Studie
weder hinsichtlich der Inzidenz, noch bezüglich klinischer Relevanz mit
Notwendigkeit einer Phototherapie ein statistisch signifikanter Unterschied
zwischen den beiden Geburtsmodi. Demgegenüber steht jedoch, dass bei
Hayman et al. [58] sich signifikant häufiger oberflächliche
Skalpverletzungen bei der Anwendung des KiwiOmniCup zeigten (14,1%
versus 4,5%, p=0,006). In der hier durchgeführten Subanalyse zeigte sich
die Inzidenz vergleichbar mit den konventionellen Metallglocken (14,1%
versus 11,1%, p=0,39). Dies geht mit der vorliegenden Literatur einher,
dass Metallglocken mit einer höheren Rate an Skalpverletzungen
vergesellschaftet sind als Gummi- bzw. Silikonsaugglocken. Da das
geburtshilfliche Instrument KiwiOmniCup in Anlehnung an die
Metallglocken von Bird und Malmström konzipiert wurde und aus rigidem
Plastik besteht, erscheint eine vergleichbare Inzidenz an
Skalpverletzungen nachvollziehbar [61].
4.3 Zuverlässigkeit
4.3.1 Abreissen der Glocke/ pop-off/ Mehrfachansätze
Gemäß der vorliegenden Literatur tritt ein Abreissen der Glocke („pop-off“)
in Abhängigkeit der verwendeten Saugglocke unterschiedlich häufig auf.
Zu einem Abreissen kam es in durchschnittlich 10% der
Vakuumextraktionen mit rigiden Glocken und bei 22% der Extraktionen,
die mittels weichen Silikon- oder Gummiglocken erfolgten [61]. Ursachen
für ein Abreissen der Vakuumglocke sind zum einen durch das inkorrekte
Anbringen, zum anderen durch einen zu frühzeitig symphysenwärts
gerichteten Zug und damit nicht in Beckenachse verlaufender Richtung zu
sehen. Aber auch ein großes Caput succedaneum kann vor allem bei

77
weichen Silikon- bzw. Gummiglocken neben eingeklemmten maternalen
Weichteilen oder einer Skalpelektrode zu einem Abreissen führen [61].
Zudem sollte ein adäquat aufgebautes Vakuum sichergestellt sein [128].
Ein komplettes Abreissen der Glocke kann durch Daumendruck der nicht
ziehenden Hand während des Zuges sowie durch synchrones Ziehen mit
dem Pressen der Mutter vermieden werden [69]. Früher ging man davon
aus, dass das Abreissen der Vakuumglocke als Sicherheitsmechanismus
zu werten ist. Dies begründete sich in Studien bezüglich einer Entwicklung
mittels Forceps, die zeigten, dass eine Zugkraft von bis zu 33,75 kg auf
den kindlichen Kopf einwirken können [94]. In experimentellen
Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass eine Vakuumglocke bei
einer maximalen Krafteinwirkung von 18 kg in der Regel abreisst [38]. Die
Schlussfolgerung war, dass dadurch die Gefährdung hinsichtlich einer
exzessiven Krafteinwirkung auf das kindliche Köpfchen ausbleibt. Wenn
ein Tiefertreten des kindlichen Köpfchens während der Vakuumextraktion
ausbleibt, so liegt das meist nicht an mangelnder Krafteinwirkung. Es
zeigte sich, dass nahezu alle erfolgreich durchgeführten vaginal-
operativen Entbindungen mittels Vakuum mit einer Zugkraft von 11,25 kg
und weniger erfolgten [127, 129, 125]. In Studien konnte gezeigt werden,
dass hinsichtlich dem Auftreten eines Glockenabrisses kein Unterschied
zwischen zügig und schrittweise aufgebauten Vakuum besteht [13, 73].
Gerade der plötzliche Druckverlust beim Abreissen der Glocke („pop-offs“)
ist aber prädisponierend für schwerwiegende Komplikationen wie
subgaleale und intrakranielle Blutungen [98, 8, 118, 33]. Es zeigte sich
zudem, dass mit steigender Zahl an „pop-offs“ auch die Zahl an
auftretenden neonatalen Verletzungen wie oberflächliche Abschürfungen,
Lazerationen und Ödem ansteigt [9, 98, 10, 33]. In der Studie von Vacca
zeigte sich bei 50 vaginal-operativen Entbindungen mittels KiwiOmniCup
lediglich in einem Fall ein Abreissen der Glocke. Dies wurde nach
postpartaler Inspektion mit einem nicht über dem „flexion point“ erfolgter
Anbringung begründet [125]. In der prospektiven Studie von Baskett et al.
[7] zeigte sich bei 24,6% der Entwicklungen bei Nullipara ein oder mehrere

78
„pop-offs“. Bei Multipara war dies bei 18,3% der Fall. Die Parität scheint
folglich keinen Einfluss zu haben (p>0,05). In der prospektiv-
randomisierten Studie von Groom et al. [54] trat bei 44% der
Entwicklungen mittels KiwiOmniCup ein Abreissen der Glocke auf. Bei
vaginal-operativer Entbindung mit konventionellen Vakuumglocken kam es
dazu in lediglich 18% der Fälle (p

79
den Studien von Hayman et al. [58] sowie Baskett et al. [7] liegen deutlich
geringere Raten an „pop-offs“ vor.
In einer weiteren Studie von Vacca [129] wird dies untermauert, da es hier
in 8 von 119 Entwicklungen mittels KiwiOmniCup zu einem Abreissen des
Instrumentes kommt. Dies entspricht einer Rate von 6,7%, die damit sogar
noch unter der zu erwartenden Quote an „pop-offs“ bei rigiden Glocken
liegt.
Letztlich sind hier weiterführende prospektive Studien notwendig, um auch
unter Berücksichtigung des Ausbildungsstandes und der Erfahrung des
Geburtshelfers eine abschließende Bewertung vorzunehmen.
4.3.2 Erfolgreiche Geburtsbeendigung
Eine der wichtigsten Variablen ist die erfolgreiche Durchführung einer
vaginal-operativen Entbindung mittels dem gewählten geburtshilflichen
Instrument, da eine sequentielle Anwendung von Vakuum und Forceps
oder aber eine Geburtsbeendigung durch Sectio caesarea nach
gescheiterter vaginal-operativer Extraktion die Morbidität sowohl für Mutter
als auch für das Neugeborene erhöhen können [122, 87]. In diesem
Rahmen konnte in vielen Studien und Metaanalysen der letzten Jahre
gezeigt werden, dass die Entwicklung mittels Forceps im Vergleich zur
Vakuumextraktion zuverlässiger in der Anwendung ist [64]. Dennoch ist in
den letzten Jahren unter anderem auf Grund des verbesserten maternalen
Outcome zusehend der Trend in Richtung Vakuumextraktion zu
verzeichnen [23, 122, 132, 84]. Im Rahmen dieser Entwicklung wurden die
eingesetzten Saugglocken in ihrer Anwendung zur sicheren und
zuverlässigen Geburtsbeendigung eingehenden Untersuchungen
unterworfen. Es zeigte sich, dass weiche Gummi- bzw. Silikonglocken
(„soft cups“) eine signifikant höhere Versagerquote aufweisen als
Metallglocken. Die durchschnittliche Fehlerquote, d.h. die Geburt konnte
mit dem jeweiligen Vakuuminstrument nicht erfolgreich beendet werden,
wurde in der Cochrane Metaanalyse für „soft cups“ mit 16% und für
Metallglocken mit 9% angegeben [61]. Bei dieser hohen Fehlerquote spielt

80
der Aufbau der Saugglocke eine entscheidende Rolle. So ist der
Vakuumschlauch oder die Kette bei Gummi- bzw. Silikonglocken im
Zentrum der Glocke angebracht. Durch diesen Aufbau bedingen sich zum
einen die eingeschränkte Manövrierfähigkeit und zum anderen die
Schwierigkeit des korrekten Anbringens der Glocke über dem „flexion
point“. Letzteres betrifft vor allem die Anwendung bei Malposition [61, 10].
Der Vorteil der Metallglocken liegt folglich darin, dass sie durch ihren
Aufbau in ihrer Manövrierbarkeit nicht durch maternale Weichteile
eingeschränkt werden [125, 127]. In einer Beobachtungsstudie wurde die
Zuverlässigkeit des neuen geburtshilflichen Instrumentes KiwiOmniCup
bei der Durchführung von 32 Extraktionen von Beckenboden sowie von 18
Entwicklungen aus Beckenmitte ausgewertet [125]. In dieser Studie
erfolgte in 98% eine Geburtsbeendigung mittels KiwiOmniCup. In dieser
Untersuchung wurde zudem belegt, dass in 97% eine Autorotation
erfolgreich durchgeführt werden konnte. Darüber hinaus zeigte sich durch
postpartale Inspektion des Köpfchens, dass die korrekte Anbringung über
dem „flexion point“ in 94% der 18 occiput-anterioren, in 91% der 11
occiput-posterioren und in 86% der 21 occiput-transversen Entwicklungen
möglich war. Die Rate an erfolgreich durchgeführten Extraktionen, vor
allem aber die hohe Anzahl an Autorotationen und sichere Anbringung
über dem „flexion point“ belegt für Vacca die ausgeprägte
Manövrierfähigkeit sowie die zuverlässige Handhabung des neuen
geburtshilflichen Instrumentes. Limitierend ist festzustellen, dass zum
einen keine Kontrollgruppe vorliegt. Zum anderen ist unter dem
erfahrenen und an der Konzipierung des KiwiOmniCup maßgeblich
beteiligten Aldo Vacca die Ausbildung der Geburtshelfer in dieser
Einrichtung möglicherweise überlegen zu der Ausbildung in
vergleichbaren Einrichtungen. Dennoch ist diese Arbeit sicherlich als
Grundstein zur großflächigen Markteinführung des KiwiOmniCup zu
werten.
In der prospektiven Studie von Baskett et al. [7] wurde zwischen 2002 und
2005 die Zuverlässigkeit in der Anwendung durch Auswertung von 1000

81
vaginal-operativen Entbindungen mittels KiwiOmniCup untersucht. Die
1000 Entwicklungen wurden bei 700 (70%) Erstgebärenden und 300
(30%) Mehrgebärenden durchgeführt. Insgesamt konnte in 87,1% die
Geburt erfolgreich mittels KiwiOmniCup beendet werden. Bei näherer
Betrachtung zeigte sich, dass bei Mehrgebärenden dies signifikant
häufiger der Fall war (92,3% versus 84,7%, p=0,001). Zudem bedurfte es
in der Gruppe der Nullipara signifikant mehr Züge zur erfolgreichen
Geburtsbeendigung (p

82
Groom et al. [54] konnten in ihrer prospektiv-randomisierten Studie
belegen, dass eine erfolgreiche Geburtsbeendigung mit konventioneller
Vakuumextraktion häufiger möglich war als mittels KiwiOmniCup (12,5%
versus 29,3%). Insgesamt zeigte sich in dieser Studie in beiden Gruppen
eine höhere Fehlerquote, wenn die Saugglocke nicht über dem „flexion
point“ angebracht war. Dies war in 25,1% der konventionellen
Saugglocken und in 19,4% der Kiwi-Gruppe der Fall. Daraus lässt sich
zwar wiederholt die Wichtigkeit der Detektierung des „flexion point“ in der
vaginalen Untersuchung belegen, es zeigt aber auch, dass dies mittels
KiwiOmniCup gut möglich ist und hier nicht die Ursache für die höhere
Fehlerquote zu sehen ist. Dieses Ergebnis bestätigt sich auch in einer
weiteren Arbeit. So konnte die prospektiv-randomisierte Studie von
Attilakos et al. [6] ebenfalls belegen, dass eine erfolgreiche
Geburtsbeendigung signifikant häufiger mit konventionellen Saugglocken
durchgeführt werden konnte als mit KiwiOmniCup (Fehlerquote 21%
versus 34%, p=0,04). Dem gegenüber steht die prospektive
Beobachtungsstudie von Hayman et al. [58]. Es erfolgte die Auswertung
von 300 Vakuumextraktionen, davon wurde die Entwicklung in 78 Fällen
mit KiwiOmniCup durchgeführt. 222 vaginal-operative Entbindungen
erfolgten mit einer konventionellen Saugglocke. Hier zeigte sich kein
signifikanter Unterschied zwischen der Kiwi-Gruppe und der
konventionellen Vakuum-Gruppe (87,2% versus 90,5%) hinsichtlich einer
erfolgreichen Geburtsbeendigung mit dem ausgewählten Instrument. Die
Entwicklung erfolgte in 62,2% der konventionellen Vakuum-Gruppe aus
Beckenmitte, in der Kiwi-Gruppe war dies in 62,8% der Fall. Die
Schlussfolgerung dieser Studie ist, dass das neue geburtshilfliche
Instrument KiwiOmniCup eine gleichwertige Alternative zu konventionellen
Saugglocken darstellt. Untermauert wird dies zudem in der gleichsamen
Anwendung der beiden vaginal-operativen Geburtsmodi zur Entwicklung
aus Beckenmitte und der vermehrten Durchführung einer Autorotation
mittels KiwiOmniCup, da letztlich diese Aspekte eine erhöhte Fehlerrate
bedingen [88].

83
Dies wird durch unsere Studie bestätigt. Die vaginal-operative Entbindung
mittels konventioneller Vakuumglocken konnte in 78 von 79 Fällen (99%)
erfolgreich durchgeführt werden. Bei Anwendung von KiwiOmniCup war
dies in 94% (130 von 134) der Entwicklungen der Fall. Mögliche Ursachen
für die höhere Fehlerquote können zum einen an der längeren und
flexibleren Zugkette des KiwiOmniCup liegen. Daraus könnte sich eine
größere Schwierigkeit ergeben, eine achsengerechte Zugkraft zu
gewährleisten. Dies ist jedoch für den Geburtsfortschritt von
entscheidender Bedeutung, da bei zu frühzeitiger anteriorer bzw. aufwärts
gerichteter Zugrichtung die Kraft nicht auf das kindliche Köpfchen,
sondern ineffektiv auf die Symphyse einwirkt und so ein Tiefertreten des
Köpfchens ausbleibt [54, 83]. Dies wird gemäß der Arbeit von Groom et al.
[54] auch dadurch untermauert, dass die Erfolgsrate zwischen den beiden
Geburtsmodi bei einem Höhenstand von gleich oder größer +2
vergleichbar ist.
Die Schlussfolgerung ist, dass die vergleichbar sichere
Geburtsbeendigung mit KiwiOmniCup nur bei unkomplizierten
Vakuumextraktionen von Beckenboden gegeben ist. Dies steht in Kontrast
zu den Ergebnissen von Hayman et al. [58] und unserer Studie. In beiden
Auswertungen wurde bei geringer Fehlerquote die Entwicklung mit
KiwiOmniCup und konventionellen Vakuumglocken in gleicher Häufigkeit
von Beckenmitte und Beckenboden durchgeführt. Ingesamt zeigt sich
bezogen auf das Gesamtkollektiv sowohl in der Studie von Groom et al.
[54], als auch in der Studie von Attilakos et al. [6] mit 25,2% und 28% eine
sehr hohe Fehlerquote. Diese liegt deutlich über der ermittelten
Fehlerquote von 16% bei Anwendung von weichen Gummi- bzw.
Silikonglocken und 9% bei rigiden Metallglocken [61].
Wir konnten neben anderen Studien [7, 58, 129] belegen, dass das
geburtshilfliche Instrument KiwiOmniCup zu keiner signifikant erhöhten
Fehlerquote im Vergleich zu konventionellen Vakuumglocken führt und
sich zudem im Rahmen der ermittelten Fehlerquote für rigide Saugglocken
bewegt.

84
Dies wirft zum einen die Frage nach den technischen Fähigkeiten des
Geburtshelfers [54, 126] als auch die sichere Einschätzung des kindlichen
Höhenstandes bei Instrumentenansatz auf [3]. Letztlich kann schwer
beurteilt werden, in wieweit Ausbildungsunterschiede zwischen den
Einrichtungen bestehen. Zudem wird häufig nicht explizit erläutert, ob in
Fällen einer Autorotation oder bei Entwicklung aus Beckenmitte gehäuft
die Durchführung durch erfahrene Geburtshelfer erfolgte. Sicherlich sind
zur abschließenden Bewertung des KiwiOmniCup weiterführende
Untersuchungen wünschenswert.
4.3.3 Umstieg auf ein anderes Instrument/ Sectio caesarea
Im Rahmen von vaginalen Entbindungen kommt es in etwa 0,5% der Fälle
zu einem sequentiellem Instrumentengebrauch, d.h. es kommt im Rahmen
der Extraktion sowohl zu einer Anwendung der Vakuumglocke als auch
der geburtshilflichen Zange [122]. Bei Versagen des einen
geburtshilflichen Instrumentes auf das andere zurückzugreifen, um die
vaginale Entwicklung zu beenden, wird kontrovers diskutiert. Auf der
anderen Seite gibt es auch Berichte, dass in der Praxis dies auch bewusst
erfolgt. So gaben etwa 5% der Mitglieder des „American College of
Obstetricians and Gynecologists „ an, in der täglichen Routine durchaus
mittels Vakuumextraktion die kindliche Entwicklung bis Beckenboden
durchzuführen, um dann die vaginal-operative Entbindung mit Forceps zu
beenden [12]. Auch wird diese Vorgehensweise genutzt, um mittels
Saugglocke eine Autorotation in eine occiput-anteriore Schädellage
durchzuführen und dann auf Forceps umzusteigen [8, 14].
In der retrospektiven Fall-Kontrollstudie von Ezenagu et al. [44] wurde kein
signifikanter Unterschied bezüglich APGAR- und pH-Werte zwischen der
Forceps-Gruppe und der Gruppe, in der beide Instrumente angewendet
wurden, erhoben. Es zeigte sich ebenfalls kein statistischer Unterschied
hinsichtlich des Auftretens eines Kephalhämatoms sowie der Diagnose
einer phototherapiebedürftigen Hyperbilirubinämie. Auch hinsichtlich des
maternalen Outcome im Sinne der Episiotomie-Rate und

85
Dammverletzungen war kein signifikanter Unterschied zu erheben. In
weiteren retrospektiven Studien zeigte sich im Hinblick auf das maternale
Outcome ebenfalls kein Unterschied zwischen der Kontroll-Forcepsgruppe
und der Gruppe, in der zur vaginalen Entwicklung sowohl eine
Vakuumglocke als auch Forceps zur Anwendung kam. Es trat lediglich
eine erhöhte Anzahl von Retinablutungen unter Verwendung beider
geburtshilflicher Instrumente auf [8, 53]. Die Schlussfolgerung ist, dass es
zu keiner erhöhten Morbidität für Mutter und Kind bei sequentiellem
Instrumentengebrauch kommt. Limitierend ist zu sagen, dass unklar ist, ob
eine sequentielle Anwendung gewünscht und geplant war oder ob es nach
dem Versagen eines Instrumentes zum Umstieg kam. Zur Auswertung
kamen auch nur eine geringe Anzahl von Entwicklungen, so dass auf
Grund der geringen Fallzahl nicht von einem repräsentativen Ergebnis
ausgegangen und keine statistische Aussagekraft abgeleitet werden kann.
Im Geburtenregister des Bundesstaates Washington von 1987 bis 1997
wurden 3741 (0,6%) vaginal-operative Entbindungen mit sequentiellem
Instrumentengebrauch erhoben. Diesen wurden 3741 randomisierte
Entbindungen mittels Vakuumextraktion und 3741 mit Forceps als
Kontrollgruppe gegenübergestellt. Zusätzlich wurde eine Referenzgruppe
von 11223 randomisierten Spontangeburten ausgewertet [51]. Das relative
Risiko für einen deprimierten 5 Minuten APGAR-Wert sowie der
Notwendigkeit einer kindlichen Atemunterstützung war erhöht bei
Durchführung einer Vakuumextraktion, jedoch am höchsten und statistisch
signifikant bei sequentieller Instrumentenanwendung von Vakuumglocke
und Forceps. Kindliche Kopfverletzungen traten im Rahmen von
Spontangeburten in 23 von 1000 und schwerwiegende kindliche
Verletzungen im Sinne einer ICH in 0,9 von 1000 Entbindungen auf. Im
Vergleich hierzu kam es in der Gruppe mit Anwendung einer Saugglocke
sowie Forceps in 179 von 1000 Entwicklungen zu einer kindlichen
Skalpverletzung, zu einer ICH in 2,1 von 1000 Fällen. Das Auftreten einer
ICH als Ausdruck einer schwerwiegenden kindlichen Geburtsverletzung
war bei Durchführung einer alleinigen Vakuumextraktion oder einer

86
alleinigen Entwicklung mit Forceps nicht erhöht. Bei kombinierter
Anwendung zeigte sich jedoch ein 3,9 fach erhöhtes Risiko. In der
Auswertung des maternalen Outcome zeigte sich, dass es signifikant
häufiger sowohl zu einer Verletzung der mütterlichen Weichteile und der
Zervix bei sequentieller Instrumentenanwendung im Vergleich zur
Referenzgruppe kam als auch bei Multipara zu einem 11 fach erhöhten
Risiko bezüglich eines Dammrisses IV° (2% versus 6%). Zudem zeigte
sich in diesem Kollektiv ein 1,5 fach erhöhtes Risiko hinsichtlich des
Auftretens einer postpartalen Blutung. Bekannte Risikofaktoren wie
Makrosomie sowie Geburtseinleitung und intrapartale Oxytocininfusion zur
Wehenunterstützung [28], waren in dieser Studie nicht Basis der
gezeigten Risikoerhöhung bei sequentiellem Instrumentengebrauch.
Einschränkend ist, dass es gemäß einer häufig unzureichenden
Dokumentation im Rahmen einer retrospektiven Auswertung keine
Angabe über die Sequenz (Vakuum Forceps bzw. Forceps Vakuum),
Ansatzversuche, Dauer der Extraktion sowie Höhenstand bei
Instrumentenansatz gibt.
Es ist bekannt, dass Extraktionen aus Beckenmitte mit den höchsten
Raten an Morbidität einhergehen [50]. Es könnte folglich sein, dass der
sequentielle Instrumentenansatz gehäuft bei schwierigen Entwicklungen
aus Beckenmitte angewandt wurde und die erhöhte maternale wie
neonatale Morbidität sich nicht allein durch den kombinierten
Instrumentengebrauch, sondern sich auch auf den kindlichen Höhenstand
begründet. Auch kann durch die unzureichenden Angaben nicht sicher
von einer Vergleichbarkeit der Gruppen ausgegangen werden. Dennoch
zeigt diese Arbeit, dass bei Anwendung von zwei geburtshilflichen
Instrumenten sogar von synergistischen Effekten bezogen auf das
maternale und neonatale Outcome ausgegangen werden kann. Dies wird
in der retrospektiven Studie von Towner et al. [122] über 2817 sequentielle
Entwicklungen bestätigt. Hier zeigte sich ein signifikant erhöhtes Risiko
hinsichtlich einer neonatalen subduralen und subarachnoidalen Blutung
sowie einer Verletzung des Nervus facialis und des Plexus brachialis.

87
Auch die Arbeit von Murphy et al. [87] zeigte, dass eine sequentielle
Anwendung mit einer erhöhten neonatalen Morbidität vergesellschaftet ist.
Hier erfolgte zudem eine Auswertung des maternalen Outcome bezüglich
einer unverzüglich durchgeführten Sectio caesarea und der Durchführung
nach Versagen einer vaginal-operativen Entbindung. Es wurde eine
erhöhte maternale Morbidität nach Geburtsbeendigung durch Sectio
caesarea belegt. So kam es zu einem erhöhten Risiko bezüglich eines
Weiterreissens der uterinen Inzision, sowie zu erhöhtem Blutverlust,
länger liegendem Blasenkatheter sowie zu längeren postpartalen
Liegezeiten der Patientinnen. Zu diesem Ergebnis kommt auch die
Auswertung von Towner et al. [122]. Auch hier zeigte sich ein erhöhtes
Risiko an neonataler und maternaler Morbidität bei sekundärer Sectio
caesarea nach nicht erfolgreicher vaginal-operativer Extraktion.
In der prospektiv-randomisierten Studie von Attilakos et al. [6] erfolgten in
der Kiwi-Gruppe bei 21 Entbindungen die Geburtsbeendigung durch
Forceps, bei 3 durch konventionelle Saugglocke und in 9 Fällen wurde die
Geburt durch sekundäre Sectio caesarea beendet. Bei den gescheiterten
Vakuumextraktionen kam es in 10 Fällen zur Geburtsbeendigung durch
Forceps, in 3 durch eine andere Vakuumglocke und in 8 Fällen zur
Durchführung einer Sectio caesarea. Damit zeigt sich hinsichtlich der
Sectio-Rate zwischen den beiden Geburtsmodi kein statistisch relevanter
Unterschied. Eine vaginale Geburtsbeendigung durch Forceps wird jedoch
signifikant häufiger in der Kiwi-Gruppe durchgeführt.
In unserer Studie zeigten sich insgesamt lediglich 7 sequentielle
Anwendungen. So wurden 6 gescheiterte Entwicklungen mittels
KiwiOmniCup durch Forceps beendet, eine durch Anwendung einer
konventionellen Saugglocke und eine Weitere durch sekundäre Sectio
caesarea. In der Vakuum-Gruppe konnte eine Entbindung durch Umstieg
auf Forceps vaginal beendet werden (siehe Tab. 10). Unser Ergebnis wird
durch die prospektive Studie von Hayman et al. [58] bestätigt. Hier erfolgte
in der Kiwi-Gruppe bei 9 Entbindungen die Geburtsbeendigung durch
Forceps und in einem Fall durch Sectio caesarea. In der Vakuum-Gruppe

88
erfolgte in 16 Fällen die kindliche Entwicklung durch Forceps sowie bei 4
Geburten die Durchführung einer sekundären Sectio caesarea. Somit
zeigt sich auch in dieser Arbeit sowohl bezüglich der Sectio-Rate als auch
im Hinblick auf einen sequentiellen Instrumentengebrauch kein
signifikanter Unterschied. Im Vergleich zu der vorliegenden Literatur
erfolgte unsere Auswertung auch im Hinblick auf den Höhenstand bei
Instrumentenansatz bzw. auf eine alternative Methode, um die Geburt
erfolgreich zu beenden. Hier zeigte sich, dass 8 von 9 sequentiellen
Entwicklungen aus Beckenmitte erfolgten und lediglich eine von
Beckenboden. Bezogen auf die Gesamtgeburtenzahl ergibt sich eine
Übergangsrate aus Beckenmitte von 15% und vom Höhenstand
Beckenboden von lediglich 1% (p< 0,05). Bei separater Betrachtung zeigte
sich diese statistische Signifikanz auch für die Kiwi-Gruppe. Dieses
Ergebnis scheint zu bestätigen, dass bei Höhenstand Beckenmitte von
einer schwierigen Entwicklung ausgegangen werden muss [97, 103], so
dass gerade in dieser Situation die Erfahrung des durchführenden
Geburtshelfers von entscheidender Bedeutung sein kann. In der Studie
von Murphy et al. [87] zeigte sich eine Übergangsrate von 26%, die im
Vergleich mit der in unserer Studie aufgetretenen Übergangsrate von 4%
unverhältnismäßig hoch ist. In der Auswertung wurde offen gelegt, dass
79% der vaginal-operativen Entbindungen von weniger erfahrenen
Geburtshelfern durchgeführt wurden. Die mögliche Schlussfolgerung war
hier, dass zum einen die Unerfahrenheit eine entscheidende Rolle zu
spielen scheint und zum anderen, dass die Vakuumglocke als Instrument
der ersten Wahl [23] in ungeübten Händen nicht zwingend zum Erfolg
führt.
Im Hinblick auf unsere geringe Rate von 4% kann von Erfahrung und
ausreichender Supervision bei vaginal-operativen Entbindungen
ausgegangen werden. Die Frage, was nach einem gescheiterten vaginal-
operativen Entwicklungsversuch erfolgen sollte, bedarf weiterer
Abklärung. Zu bedenken ist, dass das erhöhte Risiko hinsichtlich
maternaler Verletzungen bei sequentiellem Instrumentengebrauch auch

89
im Hinblick auf eine erhöhte maternale Morbidität im Sinne von Infektionen
und thrombembolischen Ereignissen im Rahmen einer Sectio caesarea
abgewogen werden muss [75]. In diesem Zusammenhang muss in die
Debatte auch die unter Umständen schwierige operative
Geburtsbeendigung bei vollständigem Muttermund, Anhydramnion und
aufgepresstem Kopf mit daraus resultierender Möglichkeit einer kindlichen
Verletzung sowie der operativ bedingten erhöhten maternalen Morbidität
miteinfließen [87, 122]. Ein weiterer Aspekt ist, dass Geburtshelfer, die nur
ein geburtshilfliches Instrument erlernt haben und beherrschen, nach
einem gescheiterten vaginal-operativen Entwicklungsversuch nur die
Möglichkeit zur Geburtsbeendigung durch sekundäre Sectio caesarea
verbleibt [44]. Die kontroverse Diskussion ist noch nicht abgeschlossen. In
diesem Zusammenhang wird die Forderung nach prospektiv-
randomisierten Studien zum Vergleich des maternalen und neonatalen
Outcome bezüglich sequentiellem Instrumentengebrauch und sofortiger
Sectio caesarea bei drohendem fetal distress gestellt [51]. Fraglich ist
jedoch, ob es ethisch zu vertreten ist, Frauen diesbezüglich zu
randomisieren [87]. Aus unserer Sicht sind vielmehr retrospektive
Beobachtungsstudien mit Fall-Kontrollgruppen notwendig. Es bedarf einer
großen Studienpopulation, einer separaten Auswertung hinsichtlich der
unterschiedlichen Ausbildungsstände der durchführenden Geburtshelfer
sowie einer ausreichenden Dokumentation bezüglich aller relevanten
Informationen wie Indikation, Dauer, Höhenstand bei Instrumentenansatz,
Rotation und vieles mehr um eine abschließende Bewertung vornehmen
zu können.
4.4 Zusammenfassende Bewertung des KiwiOmniCup
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir anhand unserer Ergebnisse
ein vergleichbares Sicherheitsprofil des KiwiOmnCup zu konventionellen
Vakuumglocken belegen können. Sowohl bezüglich maternaler als auch

90
kindlicher Geburtsverletzungen zeigte sich zwischen den beiden
Geburtsmodi kein signifikanter Unterschied (p>0,05).
Besonders hervorzuheben ist, dass unter Verwendung des neuen
geburtshilflichen Instrumentes KiwiOmniCup ein signifikanter Rückgang
der Episiotomie-Rate zu verzeichnen ist (p

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Abkürzungsverzeichnis
A. Arterie
103
Abb. Abbildung
AP Austreibungsperiode
BA Beckenausgangsraum
BB Beckenboden
BE Beckeneingangsraum
BM Beckenmitte
bzw. beziehungsweise
cm Zentimeter
CTG Kardiotokogramm
dl Deziliter
DR Dammriss
g Gramm
HHHL hintere Hinterhauptlage
ICH intrakranielle Blutung
kg Kilogramm
KIWI KiwiOmniCup
l Liter
li links
M. Musculus
MBU Mikroblutuntersuchung
mm Millimeter
µmol Mikromol
mg Milligramm
mmHg Millimeter Quecksilber
min Minute
NG Neugeborenes
nm Nanometer
p Irrtumswahrscheinlichkeit

e rechts
104
Tab. Tabelle
VAK Vakuumsaugglocke
VE Vakuumextraktion
VHHL vordere Hinterhauptlage
VOHL Vorderhauptlage

105
Ehrenwörtliche Erklärung
Ich erkläre hiermit ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit
selbstständig angefertigt habe; die aus fremden Quellen übernommenen
Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Die Arbeit wurde bisher
keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegt und auch noch nicht
veröffentlicht.
Dresden, Januar 2010 Nadja Jaekel

106
Danksagung
Ich möchte mich bei Herrn Prof. Dr. med. M. W. Beckmann für die
freundliche Überlassung des Themas und die Unterstützung bedanken.
Mein besonderer Dank gilt meinem Betreuer, Herrn Prof. Dr. med. R. L.
Schild, der während der gesamten Zeit stets mit Ratschlag, Hilfestellung
und unendlicher Geduld zur Verfügung stand.
Mein ausdrücklicher Dank gilt Herrn Dr. med. Tilman Pfitzner, der mir bei
allen großen und kleinen Schwierigkeiten in all den Jahren zur Seite
stand.
Mein Dank gilt zudem Herrn Dr. med. Matthias Jaekel, der meinen großen
und kleinen Nöten mit großem Verständnis begegnete.

107
Curriculum vitae
Nadja Jaekel, geb. Schwarz
geboren am 02.01.1978 in Nürnberg
Staatsangehörigkeit: deutsch
Familienstand: verheiratet, 1 Kind
Bekenntnis: evangelisch
Schulbildung
1984-1988 Grundschule an der Volksschule Sperberstraße
1988-1992 Sigena-Gymnasium Nürnberg
1992-1995 Staatliche Realschule Nürnberg
Abschluß: Mittlere Reife
1995-1999 Johannes-Scharrer-Gymnasium Nürnberg
Abschluß: Allgemeine Hochschulreife
Hochschulbildung
05/2000-10/2006 Studium der Humanmedizin an der Friedrich-
04/2002 Ärztliche Vorpüfung
Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
08/2003 1. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
09/2005 2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
10/2005-09/2006 Praktisches Jahr an der Friedrich-Alexander-
Universität Erlangen-Nürnberg
10/2006 3. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
Approbation als Ärztin

108
Berufliche Tätigkeit
seit 04/2007 Assistenzärztin an der Klinik und Poliklinik für
Gynäkologie und Geburtshilfe der Universität Carl
Gustav Carus Dresden, Prof. Dr. med. W. Distler