Aus der Klinik für Neurologie - Opus - Friedrich-Alexander ...
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<strong>Aus</strong> <strong>der</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Neurologie</strong><br />
<strong>der</strong> <strong>Friedrich</strong>-Alexan<strong>der</strong>-Universität Erlangen-Nürnberg<br />
Direktor: Prof. Dr. Stefan Schwab<br />
Riech- und Schmeckstörungen bei Patienten<br />
mit Polyneuropathie:<br />
Eine prospektive Studie zu chemosensorischen Störungen<br />
Inaugural- Dissertation<br />
Zur Erlangung <strong>der</strong> Doktorwürde<br />
<strong>der</strong> <strong>Friedrich</strong>-Alexan<strong>der</strong>-Universität Erlangen-Nürnberg<br />
<strong>Aus</strong> <strong>der</strong> Neurologischen <strong>Klinik</strong><br />
Vorgelegt<br />
Von Constanze Höcherl<br />
<strong>Aus</strong> Erlangen<br />
Erlangen, 2011
Inhaltsverzeichnis<br />
I) Zusammenfassung 1<br />
1.) Hintergrund und Ziele 1<br />
2.) Methoden 1<br />
3.) Ergebnisse und Beobachtungen 1<br />
4.) Praktische Schlussfolgerungen 2<br />
II) Einleitung: Anatomische Grundlagen von Nerven 3<br />
III) Definition und allgemeine Grundlagen polyneuropathischer Syndrome 5<br />
IV) Einteilung <strong>der</strong> Polyneuropathie nach 6<br />
1.) Ätiologie 6<br />
a. Entzündliche Polyneuropathien 6<br />
b. Vaskulär bedingte Polyneuropathien 6<br />
c. Exotoxische Polyneuropathien 7<br />
d. Endotoxisch-metabolisch e Polyneuropathien 7<br />
2.) Pathologisch- anatomisches Bild 7<br />
3.) Verteilungsmuster 9<br />
V) Diagnostik und Therapie polyneuropathischer Syndrome 10<br />
VI) Geschmacks- und Geruchssinn 12<br />
1.) Geschmack 12<br />
a. Anatomisch-Physiologische Grundlagen 12<br />
b. Störungen des Geschmacksinnes 15<br />
2.) Geruch 17<br />
a. Anatomisch-Physiologische Grundlagen 17<br />
b. Störungen des Geruchssinnes 19<br />
VII) Material und Untersuchungsmethoden 22<br />
1.) Material 22<br />
2.) Untersuchungsmethoden 25<br />
3.) Statistische <strong>Aus</strong>wertung 28<br />
VIII) Ergebnisse 30<br />
IX) Diskussion und praktische Schlussfolgerungen 33<br />
X) Literaturverzeichnis 36<br />
XI) Anhang 39<br />
XII) Danksagung 57<br />
XIII) Lebenslauf 58
I) Zusammenfassung<br />
1.) Hintergrund und Ziele<br />
Die Gruppe <strong>der</strong> Polyneuropathien stellt ein umfassendes und wichtiges Teilgebiet <strong>der</strong><br />
<strong>Neurologie</strong> dar und reicht aufgrund ihrer Komplexität in viele an<strong>der</strong>e Fachgebiete <strong>der</strong><br />
Medizin. Für die Entstehung eines polyneuropathischen Syndroms gibt es zahlreiche<br />
Ursachen- in unseren Breitengraden vorrangig <strong>der</strong> Diabetes mellitus und <strong>der</strong> Alkohol, in<br />
den tropischen und subtropischen Gebieten vorwiegend Mangelernährung und<br />
Infektionskrankheiten (24).<br />
Im Rahmen dieser Dissertation soll das noch relativ unerforschte Gebiet <strong>der</strong><br />
Geschmacks-, und Geruchsstörungen bei Patienten mit Polyneuropathie weiter vertieft<br />
werden. Es soll untersucht werden, inwieweit Patienten mit Polyneuropathie je nach<br />
Ätiologie, <strong>Aus</strong>prägung und Schweregrad ihrer Erkrankung Störungen <strong>der</strong><br />
Chemosensorik entwickeln und welche praktischen Schlussfolgerungen sich aus den<br />
Testverfahren und Untersuchungsergebnissen <strong>für</strong> den klinischen Alltag ableiten lassen.<br />
2.) Methoden<br />
Es wurden 53 Patienten mit einer elektrophysiologisch gesicherten Polyneuropathie<br />
unterschiedlicher Ätiologie, Pathogenese und Krankheitsausprägung auf Störungen <strong>der</strong><br />
Chemosensorik hin untersucht. Im Rahmen <strong>der</strong> Testung wurde neben einer<br />
ausführlichen Anamnese zwei Geschmacks- und drei Geruchstests (Schwellen-,<br />
Diskriminations- und Identifikationstest) nach einem standardisierten Schema<br />
durchgeführt. Die Geruchstests wurden mit den „Sniffin´ Sticks“ durchgeführt, <strong>für</strong> die<br />
Geschmackstests wurde ein „Schmeckstreifen- Test“ und ein Whole Mouth Test<br />
angewendet. Die anamnestischen Angaben und Untersuchungsergebnisse wurden<br />
abschließend nach verschiedenen Gesichtspunkten statistisch ausgewertet.<br />
3.) Ergebnisse und Beobachtungen<br />
Bei 27 Patienten (50,9%) war das Geruchsempfinden, bei 23 Patienten (43,4%) das<br />
Geschmacksempfinden gestört.<br />
Die Geschmacksrichtung „süß“ wurde von Patienten mit und ohne Geschmacksstörung<br />
gleichermaßen am besten identifiziert. Die Geschmacksrichtung „sauer“ dagegen wurde<br />
am schlechtesten erkannt. Patienten mit diabetischer o<strong>der</strong> metabolischer<br />
Polyneuropathie erzielten in den Geschmackstests die niedrigsten Scores.<br />
1
Hinsichtlich <strong>der</strong> neurophysiologischen Ergebnisse fand sich bei den untersuchten<br />
Patienten kein Unterschied zwischen den Patienten mit normalem und denen mit<br />
reduziertem Geschmacksempfinden.<br />
Ebenfalls kein Unterschied zeigte sich im Schwellen-, Diskriminations- und<br />
Identifikationstest bezüglich <strong>der</strong> Ätiologie und Neurophysiologie <strong>der</strong> Polyneuropathie<br />
sowie bei den normosmischen Polyneuropathiepatienten.<br />
Jedoch fand sich bei den Patienten unabhängig von einer vorhandenen Geruchsstörung<br />
eine schwache, aber signifikant negative Korrelation zwischen dem Dyck-Score als<br />
Parameter <strong>für</strong> den Schweregrad <strong>der</strong> Polyneuropathie und den Scores <strong>für</strong> die<br />
Geruchsidentifikation. Ein signifikanter geschlechterspezifischer Unterschied beim<br />
Schmecken ergab sich zu Ungunsten <strong>der</strong> Männer.<br />
Des Weiteren zeigte sich, dass viele Patienten mit einem polyneuropathischen Syndrom<br />
eine Geruchs- und/ o<strong>der</strong> Geschmacksstörung aufwiesen, obwohl sie anamnestisch keine<br />
subjektive Geruchs- o<strong>der</strong> Geschmacksstörung angegeben hatten.<br />
4.) Praktische Schlussfolgerungen<br />
Der <strong>für</strong> die Studie verwendetet Bedside- Test ist ein einfacher, nicht invasiver und von<br />
Patienten gut akzeptierter Test. Er erkennt bei ca. 40-50% <strong>der</strong> Patienten mit<br />
Polyneuropathie eine chemosensorische Störung und bietet so die Möglichkeit,<br />
Patienten, die subjektiv noch keine Störung des Geruchs- und/ o<strong>der</strong> Geschmacksinnes<br />
wahrgenommen haben, zeitnah Therapien zuzuführen. Sicherlich lässt sich dieser Test<br />
aber nicht zur Differenzierung einzelner Polyneuropathien einsetzen. Zwar fand sich bei<br />
Patienten mit diabetischer o<strong>der</strong> metabolischer Polyneuropathie eine ausgeprägtere<br />
Schmeckstörung als bei den an<strong>der</strong>en Polyneuropathieformen, aber aufgrund <strong>der</strong><br />
geringen Fallgröße können keine sicheren Angaben zu Differenzierungen gemacht<br />
werden.<br />
Bei Patienten mit Geruchsstörung fiel insbeson<strong>der</strong>e <strong>der</strong> Schwellentest, weniger <strong>der</strong><br />
Diskriminations- o<strong>der</strong> Identifikationstest pathologisch aus. Dies legt die Vermutung<br />
nahe, dass bei Polyneuropathien im Vergleich zu systemischen neurodegenerativen<br />
Erkrankungen eher <strong>der</strong> periphere Teil des olfaktorischen Systems betroffen ist.<br />
2
II) Einleitung: Anatomische Grundlagen von Nerven<br />
Das Nervensystem besteht aus einem zentralen und peripheren Anteil. Zum zentralen<br />
Nervensystem zählen Gehirn und Rückenmark (34), das periphere Nervensystem<br />
umfasst die außerhalb des zentralen Nervensystems liegenden motorischen, sensiblen<br />
und autonomen Nerven (29).<br />
Zwischen zentralem und peripherem Nervensystem besteht ein enges Zusammenspiel,<br />
welches an folgendem vereinfachten Regelkreis verdeutlicht werden soll:<br />
<strong>Aus</strong> <strong>der</strong> Körperperipherie werden Sinnesreize aufgenommen. Diese werden über<br />
sensible Nervenfasern (sog. Afferenzen) an das zentrale Nervenssystem weitergegeben,<br />
dort verarbeitet und als Impulse über motorische Nervenfasern (sog. Efferenzen) zum<br />
entsprechenden Erfolgsorgan (z.B. Skelettmuskel) geleitet.<br />
Das autonome Nervensystem reguliert unabhängig von unserem Bewusstsein die<br />
Funktionen <strong>der</strong> inneren Organe (34).<br />
Das somatische Nervenssystem reguliert motorisch willkürliche Bewegungsabläufe und<br />
sensibel die bewusste Wahrnehmung von äußeren Einflüssen (z.B. Druck, Berührung,<br />
Schmerz, Temperatur, Tiefensensibilität) (19, 34).<br />
Das Grundgerüst unseres Nervensystems bilden die Nervenzellen (Neurone). Das<br />
Neuron besteht aus einem Zellkörper mit Dendriten und einem Axon (Neurit). Die<br />
Dendriten dienen <strong>der</strong> Aufnahme und die Axone <strong>der</strong> Fortleitung von Impulsen (30).<br />
Erst ab einem Durchmesser von ungefähr 0,2-0,6 μm im zentralen und ca. 1-2 μm im<br />
peripheren Nervensystem sind die Axone von einer Markscheide (Myelinscheide)<br />
umgeben. Im zentralen Nervensystem besteht die Myelinscheide aus<br />
Oligodendrogliazellen, bei peripheren Neuronen aus Schwann-Zellen (8). Durch die<br />
Markscheide als „elektrischer Isolator“ werden Impulse schneller fortgeleitet (19), d.h.<br />
je dicker die Markscheide o<strong>der</strong> die Dicke des Axonquerschnittes, desto höher die<br />
Nervenleitgeschwindigkeit (30).<br />
Die Myelinscheide ist durch sog. Ranvier- Schnürringe unterbrochen (30), d.h. in diesen<br />
Bereichen fehlt das Myelin und die Axonmembran hat eine direkte Verbindung zur<br />
Extrazellulärflüssigkeit (19). Entsteht ein Aktionspotential, kann dieses von Schnürring<br />
zu Schnürring „springen“. Die Erregung wird auf diese Weise schneller und<br />
energiesparen<strong>der</strong> weitergeleitet als bei marklosen Nervenfasern. Man nennt dieses<br />
Phänomen „saltatorische Erregungsleitung“ (8).<br />
3
Markhaltige Nervenfasern findet man vorzugsweise bei Motoneuronen, markarme<br />
und marklose Nervenfasern im vegetativen Nervensystem. Sensible Fasern können<br />
sowohl markhaltig, markarm als auch marklos sein (19).<br />
4
III) Definition und allgemeine Grundlagen polyneuropathischer<br />
Syndrome<br />
Unter dem Begriff „Polyneuropathie“ versteht man eine reversible o<strong>der</strong> irreversible<br />
Schädigung motorischer, sensibler o<strong>der</strong> vegetativer Nerven des peripheren<br />
Nervensystems, <strong>für</strong> <strong>der</strong>en Entstehung angeborene o<strong>der</strong> erworbene Ursachen<br />
verantwortlich sind (21, 24). Eine schwerpunktmäßige Beteiligung <strong>der</strong> Nervenwurzel<br />
bezeichnet man als Polyradikuloneuropathie (27).<br />
Je nach Art <strong>der</strong> Nervenschädigung zeigen sich klinisch unterschiedliche Symptome:<br />
Störungen <strong>der</strong> Tiefensensibilität o<strong>der</strong> eine Hyp- o<strong>der</strong> Anästhesie sind Hinweise <strong>für</strong> eine<br />
Läsion markhaltiger, schnell leiten<strong>der</strong> Nervenfasern (large-fibre neuropathy).<br />
Eine Schädigung markarmer Nervenfasern führt zu Verän<strong>der</strong>ungen <strong>der</strong><br />
Schmerzwahrnehmung (Hyp-/Analgesie) o<strong>der</strong> des Temperaturempfindens (Thermhyp-<br />
/anästhesie) (small-fibre neuropathy). Der Befall motorischer Nerven führt zu schlaffen<br />
Muskellähmungen und –atrophien (28).<br />
Vegetative Störungen, die u.a. das respiratorische, kardiovaskuläre, gastrointestinale,<br />
urogenitale o<strong>der</strong> vasomotorische System beeinflussen, werden durch eine Schädigung<br />
autonomer Nerven hervorgerufen (9, 28).<br />
Zusammenfassend ergeben sich folgende <strong>für</strong> eine Polyneuropathie typische Symptome:<br />
Häufig findet man eine symmetrisch- sensible <strong>Aus</strong>prägung mit distal betonten socken-<br />
und/ o<strong>der</strong> handschuhförmige Parästhesien, Hypästhesien o<strong>der</strong> Hypalgesien (25, 26),<br />
seltener asymmetrische <strong>Aus</strong>fälle (Mononeuritis multiplex) (5). Die Tiefensensibilität ist<br />
gestört, die Muskeleigenreflexe sind, meist distal betont, vermin<strong>der</strong>t o<strong>der</strong> fehlen. Im<br />
weiteren Verlauf entstehen distal betonte Paresen und Muskelatrophien (1, 26). Die<br />
Betroffenen beklagen häufig eine sog. Ameisenlaufen an den distalen Extremitäten, ein<br />
vermin<strong>der</strong>tes Wärme- und Kälteempfinden, eine Gangunsicherheit v.a. im Dunkeln im<br />
Sinne einer sensiblen Ataxie, Muskelkrämpfe, zunehmende Muskellähmungen und<br />
schmerzlose Wunden (7). Vegetative Störungen zeigen sich häufig durch zunehmende<br />
Obstipationsneigung, Sodbrennen, Impotenz, eine herabgesetzte Herzfrequenz, eine<br />
Blasen- o<strong>der</strong> Schweißsekretionsstörung (1).<br />
5
IV) Einteilung <strong>der</strong> Polyneuropathien<br />
Die umfangreiche Gruppe <strong>der</strong> Polyneuropathien lässt sich nach verschiedenen Kriterien<br />
einteilen. Die drei gebräuchlichsten Klassifikationen sind jedoch die nach ihrer<br />
Ätiologie, dem pathologisch- anatomischen Bild und dem klinischen<br />
Verteilungsmuster.<br />
Die Ätiologie beschreibt den Zusammenhang zwischen <strong>der</strong> zugrunde liegenden Ursache<br />
und <strong>der</strong> Entstehung einer Polyneuropathie, das pathologisch- anatomische Bild die<br />
pathologisch-anatomischen Verän<strong>der</strong>ungen sowie das histologische Schädigungsmuster<br />
<strong>der</strong> Nerven und das klinische Verteilungsmuster die <strong>Aus</strong>prägung und Lokalisation <strong>der</strong><br />
Symptome (24).<br />
1.) Ätiologie<br />
Nach Neundörfer lassen sich die Polyneuropathien hinsichtlich ihrer Ätiologie in vier<br />
übergeordnete Gruppen einteilen (27):<br />
a. Entzündliche Polyneuropathien<br />
Entzündlichen Polyneuropathien können durch Bakterien (u.a. Borrelia burgdorferi,<br />
Mycobacterium leprae), <strong>der</strong>en Toxine (u.a. Clostridium botulinum, Corynebacterium<br />
diphtheriae) o<strong>der</strong> durch Viren (u.a. Zytomegalie-Virus, Varizellen, Herpes Zoster, HI-<br />
Virus) entstehen o<strong>der</strong> treten im Rahmen immunvermittelter Störungen wie<br />
beispielsweise beim Guillain-Barré- (GBS) o<strong>der</strong> Fisher-Syndrom, bei <strong>der</strong> chronisch-<br />
inflammatorischen demyelinisierenden Polyneuropathie (CIDP) o<strong>der</strong> <strong>der</strong> multifokal<br />
motorischen Neuropathie (MMN) auf (24, 29).<br />
b. Vaskulär bedingte Polyneuropathien<br />
Autoimmunbedingte Vaskulitiden (Panarteriitis nodosa) und Kollagenosen<br />
(systemischer Lupus erythematodes) können neben Organsystemen wie Haut, Niere,<br />
Magen-Darm-Trakt, Lunge, Gelenke o<strong>der</strong> Muskulatur auch das periphere Nervensystem<br />
schädigen. Histopathologisch kommt es infolge einer Gefäßentzündung zu einer<br />
sekundären Ischämie mit einem akuten axonalen Schaden. Klinisch findet sich häufig<br />
ein akuter Beginn mit Paresen und lokalisierten Schmerzen (6, 11, 13, 21, 24).<br />
6
c. Exotoxische Polyneuropathien<br />
Mit ungefähr 30% ist <strong>der</strong> Alkohol die häufigste Ursache <strong>für</strong> die Entstehung einer<br />
Polyneuropathie (27).<br />
Die Pathophysiologie ist nicht vollständig geklärt. Man vermutet zum einen eine direkte<br />
toxische Wirkung des Alkohols o<strong>der</strong> seiner Abbauprodukte (Acetaldehyd) auf den<br />
Nerven mit vorwiegend axonaler Schädigung. Zum an<strong>der</strong>en führt <strong>der</strong> durch den Alkohol<br />
häufig bedingte Vitaminmangel (Vitamin B1 und B6) zu polyneuropathischen<br />
Verän<strong>der</strong>ungen mit überwiegend demyelinisierendem Schädigungsmuster <strong>der</strong> Nerven<br />
(17, 21).<br />
Ebenfalls neurotoxisch wirken zahlreiche Medikamente (Antibiotika,<br />
Chemotherapeutika, Antikonvulsiva, Zytostatika, Antirheumatika, Antiarrhythmika) und<br />
Lösungsmittel, Insektizide o<strong>der</strong> Schwermetalle (17, 21).<br />
d. Endotoxisch-metabolische Polyneuropathien<br />
Endotoxisch-metabolische Neuropathien finden sich bei Stoffwechselerkrankungen und<br />
Endokrinopathien (Diabetes mellitus, Porphyrie, Urämie, Amyloidose), bei<br />
Mangelernährung (Vitamin B1/ B6/ B12- Mangel), Paraneoplasien, Paraproteinämien<br />
(benigne monoklonale Gammopathien, Plasmozytom, Morbus Waldenström) und bei<br />
hereditären Erkrankungen (HMSN) (28).<br />
Der Diabetes mellitus stellt mit ca. 28% die zweithäufigste Ursache <strong>für</strong> die Entstehung<br />
einer Polyneuropathie dar (27). Ungefähr 25-50% aller Diabetiker entwickeln im Laufe<br />
ihrer Erkrankung, im Durchschnitt 8 Jahre nach Erkrankungsbeginn, eine diabetische<br />
Polyneuropathie. Dabei steigt die Wahrscheinlichkeit, an einer Polyneuropathie zu<br />
erkranken, mit <strong>der</strong> Krankheitsdauer und dem Patientenalter an (17). Zwei Faktoren sind<br />
hierbei an <strong>der</strong> Nervenschädigung beteiligt. Zum einen führt die Hyperglykämie indirekt<br />
durch Schädigung <strong>der</strong> Vasa nervorum zu mikroangiopathischen Verän<strong>der</strong>ungen und<br />
Durchblutungsstörungen. Zum an<strong>der</strong>en bewirkt die Hyperglykämie durch toxische<br />
Metabolite, oxidativen Stress und Nährstoffmangel eine direkte Schädigung <strong>der</strong> Nerven<br />
(12, 21).<br />
2.) Pathologisch- anatomisches Bild<br />
Histologisch kann man bei Polyneuropathien vier verschiedene Schädigungsmuster des<br />
Nerven differenzieren: die Axonopathie, die Myelinopathie, die Neuronopathie und die<br />
Vaskulopathie (29).<br />
7
Bei Axonopathien kommt es aufgrund einer Störung des axonalen Transportes und<br />
Blockierung <strong>der</strong> Glykolyse zu einer Schädigung des Axons. Dies führt zu einer<br />
Kontinuitätsunterbrechung <strong>der</strong> Nervenfaser und im weiteren Verlauf zu einer<br />
Denervationsatrophie des entsprechenden Muskels (21).<br />
Axonopathien findet man bei immunvermittelten, inflammatorischen (u.a. axonales<br />
GBS) und toxisch bedingten Neuropathien. Neurographisch ist die<br />
Nervenleitgeschwindigkeit bei axonalem Schädigungsmuster normal bis geringgradig<br />
vermin<strong>der</strong>t und die Amplitude des motorischen und sensiblen Summenaktionspotentials<br />
deutlich reduziert. Im Elektromyogramm (EMG) findet sich typischerweise eine<br />
pathologische Spontanaktivität als Zeichen einer akuten Schädigung (7, 31). Bei einer<br />
chronisch neurogenen Schädigung sind im EMG die Dauer <strong>der</strong> Potenziale motorischer<br />
Einheiten verlängert, die Potentialamplitude vergrößert und die Phasenanzahl erhöht<br />
(7).<br />
Unter einer Myelinopathie versteht man eine segmentale o<strong>der</strong> diffuse<br />
Demyelinisierung des Nerven (24). Diese führt im Gegensatz zur axonalen Schädigung<br />
nicht zu einer Kontinuitätsunterbrechung <strong>der</strong> Nervenfaser und damit zu einer Atrophie<br />
des Muskels. Die Prognose und Rückbildungstendenz ist besser als bei axonal<br />
bedingten Polyneuropathien (21). Zu den demyelinisierenden Polyneuropathien zählen<br />
die immunvermittelten (GBS, CIDP, MMN, Paraproteinämie) und die hereditären<br />
Neuropathien (HMSN I, III, IV) (31). Der Diabetes mellitus, die Urämie sowie<br />
bestimmte Medikamente (Amiodaron, Perhexilinmaleat, Tacrolismus) können ebenfalls<br />
in seltenen Fällen eine demyelinsierende Polyneuropathie hervorrufen (17).<br />
Neurographisch lassen sich deutlich verlangsamte Nervenleitgeschwindigkeiten und<br />
verlängerte distal motorische Latenzen ableiten (31). Gelegentlich finden sich<br />
Leitungsblöcke, F-Wellen können fehlen (17). Die Amplitude des motorischen<br />
Summenaktionspotentials bleibt im Gegensatz zur Axonopathie unverän<strong>der</strong>t. Im EMG<br />
zeigt sich pathologische Spontanaktivität erst bei einer sekundären axonalen<br />
Degeneration im fortgeschrittenen Stadium.<br />
Kennzeichnend <strong>für</strong> die Neuronopathie ist eine Schädigung des Zellkörpers und<br />
degenerative Verän<strong>der</strong>ungen des Axons von zentral nach peripher. Bei irreparabler<br />
Schädigung des Zellkörpers ist eine „Restitutio ad integrum“ nicht mehr möglich. Die<br />
Neuronopathie findet man insbeson<strong>der</strong>e bei Intoxikationen mit Vitamin B6 und<br />
Doxorubicin, bei Herpes Zoster Infektionen und dem Sjögren-Syndrom (29).<br />
8
Eine Vaskulopathie tritt bei entzündlichen Verän<strong>der</strong>ungen o<strong>der</strong> im Rahmen einer<br />
Mikroangiopathie auf. Hierbei kommt es zu einer Schädigung von entsprechend<br />
versorgten Nervenfaszikeln durch eine Durchblutungsstörung wie beispielsweise beim<br />
Diabetes mellitus (29).<br />
3.) Verteilungsmuster<br />
Klinisch kann man bei polyneuropathischen Syndromen verschiedene<br />
Verteilungsmuster voneinan<strong>der</strong> abgrenzen.<br />
Symmetrisch sensible und/ o<strong>der</strong> motorische Störungen findet man vorwiegend distal<br />
und an <strong>der</strong> unteren Extremität (1, 5).<br />
Im Gegensatz dazu unterscheidet man beim asymmetrischen Typ eine Mononeuropathia<br />
multiplex mit <strong>Aus</strong>fällen im Versorgungsgebiet einzelner Nerven von einer<br />
Schwerpunktneuropathie mit zusätzlich symmetrisch-sensiblem o<strong>der</strong> symmetrisch<br />
motorischem Verteilungsmuster (7).<br />
<strong>Aus</strong>schließlich vegetative Störungen (z.B. intestinal, genital, vesical, kardial) können<br />
ebenfalls im Rahmen eines polyneuropathischen Syndroms auftreten (5).<br />
Die klinische <strong>Aus</strong>prägung einer Polyneuropathie gibt bereits Hinweis auf die zugrunde<br />
liegende Ursache. So findet man den distal symmetrische Verteilungstyp häufig bei<br />
toxischen, nephrogenen, paraneoplastischen und diabetischen Neuropathien<br />
(symmetrisch-sensibel) sowie beim akuten GBS, <strong>der</strong> akuten intermittierenden Porphyrie<br />
und <strong>der</strong> HMNS (symmetrisch -sensomotorisch).<br />
Autonome Störungen treten u.a. bei <strong>der</strong> akuten Pandyautonomie und Porphyrie, beim<br />
GBS, beim Diabetes mellitus und bei <strong>der</strong> hereditären sensibel-autonomen Neuropathie<br />
(Typ III/IV) auf.<br />
Den asymmetrischen Manifestationstyp findet man insbeson<strong>der</strong>e bei <strong>der</strong> vaskulären,<br />
entzündlichen (Zoster-Neuritis, Neuroborreliose), multifokal motorischen und<br />
diabetischen Neuropathie (7, 29).<br />
9
V) Diagnostik und Therapie polyneuropathischer Syndrome<br />
Bereits eine ausführliche Anamnese und eine gründliche körperliche Untersuchung<br />
geben wichtige Hinweise auf die zugrunde liegende Art <strong>der</strong> Polyneuropathie.<br />
Entscheidende Signalwörter in <strong>der</strong> Patientenanamnese sind u.a. brennende Schmerzen,<br />
„Einschlafgefühl“, „Kribbeln“ in Armen o<strong>der</strong> Beinen, eine zunehmende Gangstörung<br />
mit vermehrter Sturzneigung, eine Blasen- o<strong>der</strong> Mastdarmstörung o<strong>der</strong> Verän<strong>der</strong>ungen<br />
<strong>der</strong> Schweißsekretion (7, 21). Wichtig bei <strong>der</strong> Anamnese ist auch die Frage nach<br />
Vorerkrankungen, häuslicher Medikation, Zeckenbissen, <strong>Aus</strong>landsaufenthalten und dem<br />
Beginn <strong>der</strong> polyneuropathischen Störungen.<br />
Bei <strong>der</strong> körperlichen Untersuchung weisen Sensibilitätsstörungen wie Parästhesien,<br />
handschuh- und sockenförmige Hypästhesien und -algesien, Störungen <strong>der</strong><br />
Tiefensensibilität und <strong>der</strong> Thermästhesie, Muskelatrophien und Paresen,<br />
Reflexabschwächung o<strong>der</strong> -verlust sowie Störungen des vegetativen Nervensystems auf<br />
polyneuropathische Verän<strong>der</strong>ungen hin. Wichtig bei <strong>der</strong> körperlichen Untersuchung<br />
sind auch die Lokalisation und <strong>Aus</strong>prägung <strong>der</strong> polyneuropathischen Verän<strong>der</strong>ungen (7,<br />
26).<br />
Als weiterführende Maßnahmen sind laborchemische und elekrophysiologische<br />
Untersuchungen, eine Liquordiagnostik sowie eine Nerven- und Muskelbiopsie<br />
sinnvoll. Wichtige Basis-Laborparameter sind BKS, CRP, Differenzialblutbild,<br />
Blutzuckerspiegel, HbA1c, Oraler Glukosetoleranztest, Elektrolyte, Leber- und<br />
Nierenwerte, Eiweiß- und Immunelektrophorese, Schilddrüsenparameter,<br />
Vitaminspiegel (v.a. Vitamin B12/ Folsäure) und Schillingtest, Rheumafaktoren, GM1-<br />
AK, GM2- AK, antinukleäre Antikörper, C3/ C4-Komplement, Borrelienserologie,<br />
ACE im Serum, Anti-Hu, Anti-MAG-Antikörper (13, 17, 25, 31).<br />
Der Liquor cerebrospinalis sollte routinemäßig auf Zellzahl, Glukose- und<br />
Proteingehalt, Immunglobuline und oligoklonale Banden untersucht werden. Eine<br />
lymphozytäre Pleozytose lässt sich bei viralen Infektionen und bei paraneoplastischen<br />
Neuropathien nachweisen. Beim GBS und <strong>der</strong> CIDP findet sich typischerweise eine<br />
zytoalbuminäre Dissoziation mit erhöhtem Eiweißgehalt bei normaler Zellzahl (17, 31).<br />
Röntgen, Computertomographie, MRT, Skelettszintigraphie, Lymphknotenbiopsie,<br />
Endoskopie o<strong>der</strong> Knochenmarksuntersuchungen dienen u.a. dem <strong>Aus</strong>schluss von<br />
10<br />
Neoplasien, Metastasen o<strong>der</strong> einer Sarkoidose (25, 33).
Neurophysiologische Untersuchungen wie die Neuro- und Elektromyographie sowie<br />
Nerven- und Muskelbiopsien geben Aufschluss über das Schädigungsmuster und sind<br />
damit wichtige Untersuchungsmethoden bei differenzialdiagnostischen Fragestellungen<br />
(17, 33).<br />
Zusätzliche Untersuchungen wie Schweißtest, Thermographie, Vasalvamanöver,<br />
Stehversuch o<strong>der</strong> Kipptischuntersuchungen geben Aufschluss über die Beteiligung des<br />
vegetativen Nervensystems (9, 21).<br />
Therapeutisch steht die Behandlung <strong>der</strong> <strong>der</strong> Polyneuropathie zugrunde liegenden<br />
Erkrankung im Vor<strong>der</strong>grund.<br />
Medikamentös können zur Schmerzlin<strong>der</strong>ung trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin,<br />
Clomipramin) o<strong>der</strong> Antiepileptika (Carbamazepin, Gabapentin) eingesetzt werden (17),<br />
bei stechenden Schmerzen bevorzugt Carbamazepin, bei Brennen und Parästhesien<br />
Amitriptylin (35). Zusätzlich können langwirksame Opioide (z.B. Oxycodon o<strong>der</strong><br />
Tramadol) gegeben werden. Muskelschmerzen- und Krämpfe können z.B. mit Lioresal<br />
behandelt werden. Beim Diabetes mellitus hat sich die Gabe von Alpha- Liponsäure<br />
bewährt (17).<br />
Zusätzlich sollten je nach klinischer <strong>Aus</strong>prägung Physiotherapie und Krankengymnastik<br />
durchgeführt werden.<br />
11
VI) Geschmacks- und Geruchssinn<br />
Der Geschmacks- und Geruchssinn sind wichtige Sinnesorgane, die nicht nur unser<br />
Alltagsleben und unsere zwischenmenschlichen Beziehungen beeinflussen, son<strong>der</strong>n<br />
auch eine wichtige Warnfunktion ausüben.<br />
In <strong>der</strong> Literatur werden Störungen <strong>der</strong> Chemosensorik in <strong>der</strong> Bevölkerung mit 3-7%<br />
angeben. Bei ungefähr 50% <strong>der</strong> 65- 80 Jährigen und ca. 80% <strong>der</strong> über 80 Jährigen findet<br />
man eine zunehmende Min<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Geruchsleistung. Im Gegensatz dazu scheint <strong>der</strong><br />
Geschmacksinn mit zunehmendem Alter weniger beeinträchtigt zu sein (3).<br />
1.) Geschmack<br />
a. Anatomisch-Physiologische Grundlagen<br />
Man unterscheidet drei Arten von Geschmackspapillen: die Papillae fungiformes<br />
(„Pilzpapille“), die insbeson<strong>der</strong>e im vor<strong>der</strong>en Bereich, aber auch über die gesamte<br />
Oberfläche <strong>der</strong> Zunge verteilt sind, die Papillae foliatae („Blattpapillen“) am hinteren<br />
Seitenrand <strong>der</strong> Zunge und die Papillae vallatae („Wallpapillen“) am Zungengrund (siehe<br />
Abb. 1) (8, 19).<br />
Abb.1 Innervation und Lage <strong>der</strong> Papillen (19)<br />
12
Die Papillen enthalten zwischen 3-100 Geschmacksknospen (32), die sich wie<strong>der</strong>um aus<br />
ungefähr 50 Sinneszellen zusammensetzen. Beim erwachsenen Menschen findet man<br />
13<br />
bis zu 10000 Geschmacksknospen (siehe Abb. 2) (19).<br />
Abb.2 Aufbau einer Geschmacksknospe (4)<br />
Jede Papille ist in <strong>der</strong> Lage, die fünf Geschmacksqualitäten süss, sauer, salzig, bitter und<br />
umami zu erkennen, sodass die einzelnen Geschmacksrichtungen in jedem Bereich <strong>der</strong><br />
Zunge wahrgenommen werden können (3).<br />
Die meisten Geschmacksknospen befinden sich an <strong>der</strong> Zunge, sie kommen aber auch in<br />
<strong>der</strong> Wangen- und Larynxschleimhaut, am Gaumen und vereinzelt im Ösophagus vor<br />
(4). Ungefähr alle 10 Tage werden die Geschmacksknospen erneuert (3).<br />
Bezüglich <strong>der</strong> Wahrnehmung von Geschmacksstoffen unterscheidet man zwischen <strong>der</strong><br />
unspezifischen Entdeckungsschwelle und <strong>der</strong> Erkennungsschwelle. Bei Bitter- und<br />
Sauerstoffe liegt die unspezifische Erkennungsschwelle aufgrund ihrer „Warnfunktion“<br />
im Vergleich zu Süßem und Salzigem deutlich niedriger (siehe Tab.1).
Qualität Geschmacksstoff Konzentration (mol/l)<br />
süß Glucose<br />
Saccharose<br />
Saccharin<br />
14<br />
10 -1<br />
10 -2<br />
10 -5<br />
sauer HCL und an<strong>der</strong>e Säuren 10 -3<br />
salzig NaCl und an<strong>der</strong>e Salze 10 -2<br />
bitter Coffein<br />
Chinin<br />
Strychnin<br />
Tab.1 Bereich <strong>der</strong> Absolutschwelle <strong>für</strong> einige Geschmacksstoffe bei Reizung <strong>der</strong> gesamten<br />
Mundhöhle (modifiziert nach Klinke (19))<br />
Jede <strong>der</strong> vier Geschmacksqualitäten weist einen eigenen Membranrezeptor und damit<br />
eine eigene Codierung <strong>der</strong> Geschmacksinformation auf.<br />
Die Geschmacksinformation süss aktiviert über ein G-Protein die Adenylatzyklase, die<br />
zu einer vermehrten cAMP Bildung führt. Das cAMP blockiert seinerseits über direkte<br />
und indirekte Phosphorylierung K+- Ionenkanäle und führt dadurch zu einer<br />
Depolarisation in <strong>der</strong> Sinneszelle.<br />
Sauer führt über H+- Ionen zu einer Blockade von K+- Kanälen und somit zu einer<br />
Depolarisation <strong>der</strong> Sinneszelle.<br />
Salzig bewirkt zum einen über den Einstrom von Kationen durch einen Amilorid<br />
sensitiven Kanal eine Depolarisation, zum an<strong>der</strong>en regt er über Anionen und einen<br />
Anionentransporter die Sinneszellen an.<br />
Bitter führt über ein G-Protein und Ca2+- Erhöhung in <strong>der</strong> Sinneszelle zu einer<br />
Transmitterfreisetzung (19, 32).<br />
Die vor<strong>der</strong>en zwei Drittel <strong>der</strong> Zunge und <strong>der</strong> weiche Gaumen werden über die Chorda<br />
tympani und den N. petrosus superficialis (3), das hintere Drittel <strong>der</strong> Zunge vom N.<br />
glossopharyngeus und die Geschmacksknospen im Rachenbereich und an <strong>der</strong> Epiglottis<br />
vom N.vagus innerviert (3, 19). Der N. trigeminus versorgt bis zu 75% je<strong>der</strong> Papilla<br />
fungiformis und sensibel die Schleimhäute von Zunge und Mundhöhle (19).<br />
Die Geschmacksnervenfasern des N. facialis, N. glosspharyngeus und N. vagus ziehen<br />
zum Geschmackskern, dem sog. Nucleus solitarius, und werden dort mit den visceralen<br />
und somatischen Informationen aus dem N. vagus und N. trigeminus verarbeitet. Vom<br />
Nucleus solitarius werden Signale zum einen an sekretorische, visceromotorische und<br />
skeletomotorische Kerne im Hirnstamm (Steuerung <strong>der</strong> Verdauungsreflexe), zum<br />
10 -3<br />
10 -5<br />
10 -6
an<strong>der</strong>en auf die Gegenseite zum Nucleus ventralis posteromedialis des Thalamus<br />
(bewusste Geschmackswahrnehmung) geleitet (2, 19). Von dort ziehen die Signale zum<br />
Kortex (Inselkortex, frontales Operkulum, orbitofrontaler Kortex, operkulare Anteil des<br />
superioren Gyrus temporalis, inferiorer Anteil des prä- und postzentralen Gyrus) und<br />
zum limbischen System (affektive Anteile <strong>der</strong> Geschmackswahrnehmung) (siehe Abb.<br />
3) (14, 19).<br />
15<br />
Abb.3 Zentrale Verbindungen von den Geschmacksknospen ins Gehirn (32)<br />
b. Störungen des Geschmacksinnes<br />
Geschmacksstörungen kann man nach qualitativen und quantitativen Gesichtspunkten<br />
unterscheiden:<br />
Von einem qualitativ verän<strong>der</strong>ten Geschmackssinn spricht man bei Wahrnehmung<br />
eines Geschmackeindruckes ohne entsprechend vorhandene Reizquelle o<strong>der</strong> bei einer<br />
verän<strong>der</strong>ten Wahrnehmung von Geschmacksstoffen. Man nennt diese Phänomene als<br />
Phanto- b.z.w. Parageusie.<br />
Quantitative Geschmacksstörungen bezeichnet man je nach erhöhter, normaler,<br />
vermin<strong>der</strong>ter o<strong>der</strong> fehlen<strong>der</strong> Empfindlichkeit des Schmeckvermögens als Hyper-,<br />
Normo-, Hypo- und Ageusie (23).
Die Ursachen <strong>für</strong> Geschmacksstörungen sind vielfältig. Je nach nachdem welcher Teil<br />
<strong>der</strong> Geschmacksbahn betroffen ist unterscheidet man zwischen epithelialen (Schädigung<br />
<strong>der</strong> Geschmacksknospen), nervalen (Schädigung <strong>der</strong> Geschmacksnerven) und zentralen<br />
Ursachen (Schädigung im Gehirn) (23).<br />
Strahlen- und Chemotherapie, lokale Infektionen (z.B. Candidiasis, Refluxösophagitis,<br />
Medikamente (z.B. Chlorhexidin, Penicillamin) o<strong>der</strong> Erkrankungen wie <strong>der</strong> Diabetes<br />
mellitus, die perniziöse Anämie, Leber-, o<strong>der</strong> Nierenerkrankungen können zu einer<br />
Schädigung o<strong>der</strong> sogar einem Untergang von Geschmacksknospen in <strong>der</strong> Mundhöhle<br />
führen (3, 23).<br />
Nervale Schädigungen, also Schädigungen <strong>der</strong> Geschmacksnerven VII, IX, und X<br />
können durch Operationen im HNO-Bereich, Schädelbasisfrakturen und Neuritiden<br />
(u.a. idiopathische Fazialisparese, Guillain- Barré- Syndrom) entstehen (3, 23).<br />
Zentrale Störungen des Geschmacksinnes werden u.a. durch Hirntumoren,<br />
Hirnstammläsionen, Schläfenlappenepilepsie, das posttraumatische Anosmie-Ageusie-<br />
Syndom o<strong>der</strong> neurodegenerative Erkrankungen verursacht (23):<br />
Die kortikale Repräsentation findet man insbeson<strong>der</strong>e im Inselkortex, frontalen<br />
Operculum, orbitofrontalem Cortex, operkularen Anteil des superioren Gyrus<br />
temporalis und inferioren Anteil des prä- und postzentralen Gyrus. Man differenziert bei<br />
den zentral bedingten Geschmacksstörungen zwischen Läsionen des Hirnstammes, des<br />
Thalamus und des Cortex (14, 23).<br />
Demyelinisierende, hämorrhagische o<strong>der</strong> ischämische Schädigungen des Hirnstammes<br />
führen aufgrund einer Läsion des bulbären Tegmentumbahn in Höhe des Tractus<br />
solitarii o<strong>der</strong> im Bereich <strong>der</strong> Pons zu einer ipsilateralen halbseitigen<br />
Geschmacksvermin<strong>der</strong>ung o<strong>der</strong> einem kompletten Geschmacksverlust.<br />
Läsionen im Thalamusbereich können je nach Schädigungsort zu einer ipsi- o<strong>der</strong><br />
kontralateralen Geschmacksstörung und bei bilateraler Schädigung sogar zu einem<br />
vermin<strong>der</strong>ten Geschmackserlebnis führen.<br />
Durch Läsionen im Kortexbereich verursachte Geschmacksstörungen sind oft klinisch<br />
schwer fassbar. Studien lassen aber die Vermutung zu, dass gerade <strong>der</strong> vor<strong>der</strong>e Teil des<br />
Temporallappens <strong>für</strong> die Geschmackswahrnehmung von großer Bedeutung ist und das<br />
<strong>der</strong> rechte Temporallappen mehr als <strong>der</strong> linke gerade an <strong>der</strong> Verarbeitung <strong>der</strong><br />
Geschmacksrichtung „bitter“ beteiligt ist. Patienten mit einer Temporallappenepilepsie<br />
16<br />
berichten nicht selten über gustatorische Auren (14).
Die Therapie von Geschmacksstörungen gestaltet sich als schwierig und eine<br />
spezifische Therapie gibt es (noch) nicht. Letztendlich sollte die Ursache <strong>der</strong><br />
Geschmacksstörung gefunden und behandelt werden. Probatorisch kann Zink gegeben<br />
werden (14, 23). In einer klinischen Studie konnte gezeigt werden, dass Zink im<br />
Schmeckstreifentest zu einer deutlichen Verbesserung <strong>der</strong> Schmeckfähigkeit geführt<br />
hat, auch wenn die Ergebnisse klinischer Studien insgesamt doch kritisch gesehen<br />
werden müssen.<br />
Systemisch können Corticosteroide und Vitamin A gegeben werden, wobei ein positiver<br />
Effekt auf die Geschmackswahrnehmung bis jetzt nicht wirklich bewiesen werden<br />
konnte (14).<br />
2.) Geruch<br />
a. Anatomisch-Physiologische Grundlagen<br />
Die Riechschleimhaut umfasst ca. 200- 400 mm² im Bereich des vor<strong>der</strong>en<br />
Nasenseptums, <strong>der</strong> oberen Nasenmuschel und <strong>der</strong> Area cribriformis und enthält ca. 10 7<br />
Sinneszellen, die sich aus Riech-, Stütz- und Basalzellen zusammensetzen (3, 19). Die<br />
Sinneszellen leben ca. 60 Tage und sind in <strong>der</strong> Lage, sich mitotisch zu teilen.<br />
Die Riechschleimhaut ist zusätzlich von einer dünnen Schleimschicht bedeckt, die die<br />
Geruchsstoffe absorbiert (siehe Abb. 4).<br />
Abb.4 Lage und Aufbau <strong>der</strong> Riechschleimhaut (19)<br />
17
Man unterscheidet sieben Duftklassen: blumig, ätherisch, moschusartig, kampherartig,<br />
faulig, minzig und stechend (2).<br />
Die primären bipolaren Riechsinneszellen nehmen über die in die Nasenschleimhaut<br />
ragenden Zilien Geruchsmoleküle auf. Ungefähr 5000 verschiedene Gerüche können<br />
vom Menschen unterschieden werden (3, 19, 32).<br />
Unterschiedliche Duftstoffe binden an Rezeptorproteine und führen über eine<br />
Enzymkaskade zur Depolarisation <strong>der</strong> Zelle und damit zu einem Rezeptorpotential, das<br />
weitergeleitet wird (19). Dabei zeigen die Rezeptoren aber „keine Selektivität <strong>für</strong><br />
einzelne Duftstoffe“ (18). Vielmehr vermutet man, dass eine Sinneszelle mehrere<br />
verschiedene Rezeptorproteine tragen und jedes Rezeptorprotein wie<strong>der</strong>um mehrere<br />
Riechstoffe binden kann. Dabei ist die Reizwirkung umso stärker, je besser die Bindung<br />
zwischen Rezeptor und dem entsprechenden Duftstoff ist (19).<br />
Die Axone <strong>der</strong> Riechzellen ziehen als Fila olfactoria des N. olfaktorius über die Lamina<br />
cribrosa zu den Glomeruli des Bulbus oilfactorius. Diese beinhalten Synapsen zu<br />
nachgeschalteten zweiten Neuronen, den sog. Mitralzellen, die mittels sog. Körner- und<br />
periglomerulärer Zellen auch Geruchsreize hemmen können (siehe Abb. 5) (19).<br />
Abb.5 Grundverschaltung <strong>der</strong> Neurone im Bulbus olfactorius (19)<br />
18
Über den Tractus olfactorius ziehen die Axone <strong>der</strong> Mitrazellen zum ipsilateralen<br />
Riechhirn, das aus dem präpiriformen Kortex, dem Tuberculum olfactorium und den<br />
Rindenarealen auf <strong>der</strong> Oberfläche <strong>der</strong> Mandelkerne besteht.<br />
Die Geruchsinformationen werden dort verarbeitet und direkt, und indirekt über den<br />
dorsomedialen Kern des Thalamus, zum orbitofrontalen Kortex b.z.w. zur Insel sowie<br />
zum Hypothalamus und den Mandelkernen weitergeleitet (siehe Abb. 6) (19).<br />
Abb.6 Signallaufplan <strong>der</strong> Geruchsinformation im Gehirn (19).<br />
Ein weiteres an <strong>der</strong> Geruchswahrnehmung beteiligtes System ist das trigeminale<br />
System, das Mund- und Nasenschleimhaut sensomotorisch (Temperatur, Schmerz,<br />
Berührung) innerviert. Fast alle bekannten Duftstoffe aktivieren neben dem<br />
olfaktorischen System auch in höheren Konzentrationen das trigeminale System.<br />
Aufgrund <strong>der</strong> engen Verbindung zwischen olfaktorischem und trigeminalem System<br />
zeigen Patienten mit einem Riechverlust auch Defizite im Bereich <strong>der</strong> trigeminalen<br />
Wahrnehmung (18).<br />
b. Störungen des Geruchssinnes<br />
Riechstörungen treten im Vergleich zu Geschmacksstörungen häufiger auf. Sie können<br />
genauso wie die Störungen des Geschmacksinnes nach quantitativen und qualitativen<br />
Gesichtspunkten unterschieden werden (22, 23).<br />
19
Je nach Empfindlichkeit des Riechvermögens werden die quantitativen Riechstörungen<br />
unter den Begriffen Hyper-, Normo-, Hypo-, und Anosmie zusammengefasst.<br />
Unter dem Begriff „qualitative Geruchsstörung“ versteht man die qualitativ verän<strong>der</strong>te<br />
Wahrnehmung von Geruchsstoffen. Dabei beschreibt die Parosmie eine verän<strong>der</strong>te<br />
Wahrnehmung in Gegenwart einer Reizquelle, die Phantosmie in Abwesenheit einer<br />
Reizquelle. Der Begriff Pseudosmie wird im Zusammenhang mit psychatrischen<br />
Erkrankungen gebraucht und beschreibt die phantasievolle Umdeutung eines Geruches.<br />
Unter olfaktorische Intoleranz versteht man die subjektive Empfindlichkeit gegenüber<br />
20<br />
Duftstoffen bei normaler olfaktorischer Sensitivität (22).<br />
Sog. partielle Anosmien treten physiologischerweise auf. Ca. 40% <strong>der</strong> Bevölkerung<br />
nimmt kein Androsteron im Urin, ca. 30% keinen Kampfer- und ca. 2% keinen<br />
Schweißgeruch wahr (2).<br />
Die häufigsten Ursachen von Geruchsstörungen sind sinunasale, postvirale,<br />
posttraumatische und neurodegenerative Erkrankungen (18).<br />
Mechanische Obstruktionen <strong>der</strong> Nasenhöhle durch eine nasale Polyposis, aber auch<br />
chronische Rhinosinusitiden, Allergien, Septumdeviationen, Stenosen, o<strong>der</strong> tumoröse<br />
Raumfor<strong>der</strong>ungen <strong>der</strong> Nase können zu Verän<strong>der</strong>ungen im Respirationstrakt und damit<br />
zu einer Einschränkung <strong>der</strong> Riechleistung führen. Sie werden unter dem Begriff<br />
“sinunasale“ Störungen zusammengefasst (18, 22).<br />
Als therapeutische Optionen stehen rhinochirurgische Eingriffe (z.B. Polypektomie,<br />
Pansinusoperationen) o<strong>der</strong> konservative Maßnahmen wie z.B. die Gabe von Antibiotika,<br />
Steroiden, Antileukotrienen o<strong>der</strong> Kochsalzspülungen zur Verfügung (18).<br />
Postvirale und posttraumatische Erkrankungen verursachen eine sog. “nicht-<br />
sinunasale“ Störung. Diese tritt im zeitlichen Zusammenhang mit einer Infektion <strong>der</strong><br />
oberen Atemwege o<strong>der</strong> nach einem Schädeltrauma (mit Abriss <strong>der</strong> Fila oilfaktoria o<strong>der</strong><br />
zentraler Schädigung des orbitofrontalen Cortex und Gyrus rectus) auf und kann im<br />
Gegensatz zu einer sinunasalen Störung zu einer Schädigung des olfaktorischen<br />
Systems führen (18). Toxische Einflüsse wie CO und Medikamentennebenwirkung,<br />
angeborene Fehlbildungen wie das Kallmannsyndrom o<strong>der</strong> isolierte kongenitale<br />
Anosmien zählen ebenfalls zu <strong>der</strong> Gruppe <strong>der</strong> „nicht-sinunasalen“ Störungen (22).<br />
Auch bei neurogenerativen Erkrankungen wie z.B. dem idiopathischen Parkinson-<br />
Syndrom, <strong>der</strong> Alzheimer-Demenz, <strong>der</strong> Multisystematrophie o<strong>der</strong> dem M. Huntington<br />
treten gehäuft Geruchsstörungen auf (18).
Epilepsien, endokrine Erkrankungen wie z.B. <strong>der</strong> Diabetes mellitus, bestimmte<br />
Medikamente (Antihypertonika, Antirheumatika, Antidepressiva, Sympathomimetika,<br />
Antibiotika u.a.), Tumore (z.B. Meningeome) o<strong>der</strong> angeborene Störungen (Hypo-,<br />
Aplasie <strong>der</strong> Bulbi olfactorii) können in seltenen Fällen ebenfalls zu<br />
Geruchsbeeinträchtigungen führen (18).<br />
Die Therapieoptionen sind gering. Bei postviral bedingten Erkrankungen können lokal<br />
o<strong>der</strong> systemisch Kortikosteroide, Antibiotika o<strong>der</strong> Vitamine (B6, B12) und bei<br />
posttraumatisch bedingten Störungen probatorisch systemisch Kortikosteroiden gegeben<br />
werden. Bewährt hat sich auch die Gabe von alpha-Liponsäure.<br />
Bei toxisch bedingen Riechstörungen steht die Elimination <strong>der</strong> Noxe im Vor<strong>der</strong>grund,<br />
21<br />
an<strong>der</strong>e Therapieoptionen sind aktuell nicht bekannt (22).
22<br />
VII) Material und Untersuchungsmethoden<br />
1.) Material<br />
Im Rahmen einer prospektiven Beobachtungsstudie wurden 53 Patienten mit einer<br />
elektrophysiologisch gesicherten Polyneuropathie zwischen Juni 2006 und Februar 2007<br />
auf Geschmacks- und Geruchsbeeinträchtigungen hin untersucht. Die Patienten wurden<br />
zuvor zur Differenzialdiagnose polyneuropathischer Syndrome in die neurologische<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>der</strong> Universität Erlangen- Nürnberg stationär aufgenommen. Im Rahmen <strong>der</strong><br />
neurologischen diagnostischen Verfahren wurden bei den Patienten routinemäßig<br />
folgenden Untersuchungen durchgeführt: oraler Glukosetoleranztest, Vitamin B1-, B6-,<br />
B12- und E-, Folsäure- und Methylmalonsäurebestimmung, D- Xylose- Test,<br />
Serumelektrophorese, Immunglobuline, CDT, Blutbild (Hämoglobin, Leukozyten,<br />
Thrombozyten), Schilddrüsenparameter, Borrelien, Lues, Varicella- Zoster- Virus, HIV,<br />
Hepatitisserologie (v.a. Hepatitis C), Bence- Jones- Proteinurie, Vaskulitis- (ANA,<br />
ANCA, Rheumafaktoren, Antikörper beim Sjögren- Syndrom) und Liquordiagnostik,<br />
Die elektrophysiologische Untersuchungen umfassten: Nervenleitgeschwindigkeit,<br />
Elektromyographie, F- Wellen- Bestimmung und die Darstellung von Leitungsblöcken.<br />
Um schwerere Pathologien im Mund- und Nasenbereich auszuschließen wurden die<br />
Patienten zusätzlich HNO- ärztlich untersucht.<br />
Auf eine Zustimmung <strong>der</strong> örtlichen Ethikkommission zur Durchführung <strong>der</strong><br />
Geschmacks- und Geruchstests konnte verzichtet werden, da die Tests medizinisch<br />
indiziert waren und bei unserem diagnostischen Ansatz zu den Routinemaßnahmen<br />
gehörte. Je<strong>der</strong> <strong>der</strong> Probanden wurde ausführlich über den Untersuchungsablauf<br />
informiert und gab nach Aufklärung seine Einwilligung. Alle untersuchten Patienten<br />
waren bei vollem Bewusstsein und medizinisch stabil.<br />
Vorab wurde nach dem von Dyck entwickelten NSS Score ein Untersuchungsprotokoll<br />
erstellt (10). Der NSS von Dyck besteht aus zwei Unterscores und dient <strong>der</strong><br />
Schweregradenteilung <strong>der</strong> Polyneuropathie. Im ersten Unterscore wurden die <strong>für</strong> die<br />
Polyneuropathie relevanten Symptome des Patienten eingetragen und mit jeweils einem<br />
Punkt bewertet. Geordnet waren die Symptome nach motorischen, sensiblen und<br />
autonomen Defiziten (siehe Anhang).<br />
Der zweite Unterscore diente <strong>der</strong> Erfassung <strong>der</strong> neurologischen Behin<strong>der</strong>ung von<br />
Hirnnerven, Muskeln, Reflexen und Sensibilitätsstörungen. Die Ergebnisse <strong>der</strong> klinisch-
neurologischen Untersuchung wurden dem Aufnahmebefund, <strong>der</strong> bei Aufnahme des<br />
Patienten in die <strong>Klinik</strong> erhoben wurde, entnommen. Die Bewertung erfolgte<br />
seitengetrennt. 0 Punkte wurden <strong>für</strong> ein nicht vorhandenes Defizit vergeben, 1 Punkt <strong>für</strong><br />
ein geringes, 2 Punkte <strong>für</strong> ein mäßiges, 3 Punkte <strong>für</strong> ein stark ausgeprägtes Defizit und 4<br />
Punkte <strong>für</strong> den kompletten Funktionsverlust (siehe Anhang). <strong>Aus</strong> den Einzelpunkten<br />
errechnete sich eine Gesamtpunktzahl, die den Schweregrad <strong>der</strong> Polyneuropathie<br />
wie<strong>der</strong>gab.<br />
Das eigentliche Untersuchungsprotokoll bestand aus drei Teilen (siehe Anhang). Im<br />
ersten Teil wurden anamnestische Angaben zu den Patienten, im zweiten Teil unter<br />
Berücksichtigung des NSS Scores die entsprechenden Symptome und die<br />
Untersuchungsergebnisse <strong>der</strong> klinischen Untersuchung des Patienten eingetragen.<br />
Im dritten Teil wurden die Ergebnisse <strong>der</strong> einzelnen Tests protokolliert und später<br />
ausgewertet. Der Untersuchungsablauf sowie die einzelnen Untersuchungstabellen und<br />
Normwerte <strong>für</strong> die drei Geruchstests wurden aus <strong>der</strong> Sniffin´Sticks- Anleitung (siehe<br />
Anhang) entnommen und modifiziert.<br />
Mit den Patienten wurden zwei Geschmacks- und drei Geruchstests durchgeführt. Bei<br />
den Geschmackstests handelte es sich um einen „Whole Mouth- Test“ und einen<br />
„Streifentest“, bei den Geruchstests um einen „Schwellen-, Diskriminations- und<br />
Identifikationstest“.<br />
Die <strong>für</strong> den Whole Mouth Test verwendeten Lösungen wurden in <strong>der</strong> Apotheke <strong>der</strong><br />
Universitätsklinik Erlangen nach folgendem Prinzip hergestellt:<br />
D-Saccharose 2,0g in aqua conservata ad 20ml, Natriumchlorid 1,3g in aqua conservata<br />
ad 20ml, Citronensäure 1,0g in aqua conservata ad 20ml, Chininsulfat 0,01g in aqua<br />
conservata ad 20ml. Jede <strong>der</strong> in Flaschen abgefüllten Lösungen war mit Parabenen 0,1%<br />
konserviert und im Kühlschrank ein halbes Jahr haltbar. <strong>Aus</strong> den Glasflaschen wurde<br />
mit jeweils einer frischen sterilen Nadel und Spritze eine kleine Menge (ca. 3ml)<br />
abgezogen und jeweils in 4 Sprühflaschen umgefüllt. Die Sprühflaschen wurden<br />
regelmäßig mit handelsüblichem Spülmittel gereinigt und mit frischer Lösung<br />
aufgefüllt.<br />
Der Streifentest besteht aus 32 Einzelstreifen, die jeweils 8 cm lang sind. Jeweils 2 cm<br />
jedes Streifens sind mit einer Testsubstanz befeuchtet und dann in einem sich langsam<br />
drehenden „Wheel“ getrocknet worden. Die Herstellung <strong>der</strong> Geschmacksstreifen fand<br />
unter Anleitung von Prof. Hummel in <strong>der</strong> HNO-<strong>Klinik</strong> <strong>der</strong> Universität Dresden statt.<br />
23
Für die Geschmacksstreifen wurden folgende Substanzen verwendet:<br />
Süß: Saccharose, Salzig: NaCl, Sauer: Zitronensäure, Bitter: Chininsulfat. Jeweils acht<br />
Steifen testeten die Geschmacksrichtungen süß, sauer, salzig und bitter in acht<br />
verschiedenen Konzentrationsstufen.<br />
Die drei Geruchstests wurden mit den Sniffin´Sticks nach einem standardisiertem<br />
Protokoll durchgeführt. Bei den Sniffin´sticks handelt es sich um Gerüche abson<strong>der</strong>nde<br />
Stifte, die 1996 von Kobal et al. eingeführt wurden (20). Die Schaumgummifüllung <strong>der</strong><br />
Stifte ist mit unterschiedlichen Geruchslösungen b.z.w. Geruchslösungen<br />
unterschiedlicher Konzentration getränkt.<br />
Der Schwellen- und <strong>der</strong> Diskriminationstest bestehen aus jeweils 48 Riechstiften, <strong>der</strong><br />
Identifikationstest aus 16 Riechstiften.<br />
Die 48 Stifte des Schwellen- und Diskriminationstests setzen sich jeweils aus 16<br />
Tripletts zusammen. Jedes Triplett enthält einen blau, rot und grün markierten Stift und<br />
ist mit einer Zahl zwischen 1 und 16 beschriftet. Beim Schwellentest enthält <strong>der</strong> blau<br />
und grün markierte Stift geruchsloses Lösungsmittel, <strong>der</strong> rot markierte Stift n-Butanol in<br />
unterschiedlichen Verdünnungsstufen, Stift 1 die stärkste, Stift 16 die schwächste<br />
Verdünnungsstufe.<br />
Beim Diskriminationstest enthalten alle drei Stifte in jedem Triplett einen Geruchsstoff,<br />
<strong>der</strong> blaue und rote Stift denselben, <strong>der</strong> grüne Stift einen an<strong>der</strong>en Geruchsstoff. Von<br />
Triplett zu Triplett variieren jedoch die Geruchsstoffe. Um beim Schwellen- und<br />
Diskriminationstest ein optisches Erkennen <strong>der</strong> farblich markierten Stifte und damit ein<br />
Verfälschen <strong>der</strong> Testergebnisse zu vermeiden wurde <strong>der</strong> Proband „verblindet“ und<br />
bekam während <strong>der</strong> Testung eine handelsübliche Augenmaske angelegt. Ferner wurden<br />
bei <strong>der</strong> Testung vom Untersucher geruchsneutrale Handschuhe getragen, um den<br />
eigenen Körpergeruch vom Probanden fern zu halten (16).<br />
Der Identifikationstest besteht aus 16 Stiften mit unterschiedlichen Geruchsstoffen<br />
(siehe Anhang) aus dem alltäglichen Leben. <strong>Aus</strong> einer Multiple-Choice-Vorlage musste<br />
<strong>der</strong> Proband aus jeweils vier Möglichkeiten <strong>für</strong> jeden Stift die am besten passende<br />
heraussuchen und benennen. Haltbar sind die Riechstifte laut Hersteller ca. ein ¾ - 1<br />
Jahr. Während <strong>der</strong> gesamten Testung sollte <strong>der</strong> Untersucher gegenüber dem Probanden<br />
keine <strong>Aus</strong>sagen über die Richtigkeit seiner Testergebnisse machen.<br />
Die einzelnen Testergebnisse wurden in ein Protokollblatt eingetragen und im<br />
Anschluss an die Testung ausgewertet.<br />
24
2.) Untersuchungsmethoden<br />
Pro Patient dauerte die Testung ungefähr 60- 90 min. Die Probanden wurden gebeten,<br />
vor <strong>der</strong> eigentliche Testung eine Stunde lang nicht zu rauchen, sich nicht die Zähne zu<br />
putzen, nichts zu essen und außer Wasser nichts zu trinken.<br />
Als erstes wurde eine kurze Anamnese erhoben. Dabei wurden insbeson<strong>der</strong>e<br />
Vorerkrankungen, Medikamente, Vegetativ-, Sozial- und Eigenanamnese, allgemeine<br />
Risikofaktoren sowie Risikofaktoren <strong>für</strong> die Entstehung einer Polyneuropathie erfragt.<br />
Die nachfolgende Schmeckanamnese diente <strong>der</strong> Findung von bereits durch den<br />
Probanden bemerkten Geruchs- und Geschmacksstörungen. Bestandteil <strong>der</strong> Anamnese<br />
waren auch Fragen nach Erkrankungen und Voroperationen im Hals-, Nasen-, und<br />
Ohrenbereich sowie nach Schluckstörungen, Mundtrockenheit o<strong>der</strong> dem Burning Mouth<br />
Syndrom.<br />
Die eigentliche Testung begann im Anschluss an die Anamnese mit dem „Whole Mouth<br />
Test“. Dem Patienten wurden <strong>der</strong> Reihe nach vier Lösungen über Sprühflaschen aus ca.<br />
2 cm Abstand in den Mund gesprüht. Auf diese Weise kam <strong>der</strong> Patient nicht mit den<br />
Sprühflaschen in Kontakt. Nach je<strong>der</strong> Lösung musste er sich <strong>für</strong> eine <strong>der</strong> vier<br />
Geschmacksrichtungen süß, sauer, salzig o<strong>der</strong> bitter entscheiden. Die Testergebnisse<br />
25<br />
wurden dann in das Untersuchungsprotokoll eingetragen.<br />
Im Anschluss wurde <strong>der</strong> Geruchssinn des Patienten mit dem Schwellen-,<br />
Diskriminations- und Identifikationstest untersucht.<br />
Der Schwellentest bestand aus 16 Tripletts in zunehmenden Verdünnungsstufen und<br />
diente zur Bestimmung <strong>der</strong> Riechschwelle, d.h. mit ihm konnte nachgewiesen werden,<br />
ab welcher Konzentration ein bestimmter Geruchsstoff (n-Butanol) vom Probanden<br />
wahrgenommen wurde. Zu Beginn <strong>der</strong> Testung wurde <strong>der</strong> Proband mit dem Geruch von<br />
n-Butanol vertraut gemacht. Dazu wurde ihm <strong>der</strong> Stift mit <strong>der</strong> stärksten Konzentration<br />
(Stift 1) dargeboten. Nach <strong>der</strong> „triple-forced-Technik“ musste <strong>der</strong> Proband aus den<br />
jeweils angebotenen drei Stiften jedes Tripletts den riechenden Stift herausfinden und<br />
benennen.<br />
Begonnen wurde die Testung mit <strong>der</strong> schwächsten Verdünnungsstufe. In den Abständen<br />
16,14,12,… o<strong>der</strong> 15, 13, 11,… wurden die Verdünnungsstufen solange in 2-er Stufen<br />
abwärts getestet, bis <strong>der</strong> Proband eine Verdünnungsstufe richtig erkannte, d.h. er<br />
benannte zweimal hintereinan<strong>der</strong> den gesuchten Stift im selben Triplett richtig. Nun
egann die eigentliche Testung. Dem Probanden wurde nun die nächst schwächere<br />
Konzentrationsstufe angeboten. Erkannte <strong>der</strong> Patient den gesuchten Stift im selben<br />
Triplett zweimal hintereinan<strong>der</strong> richtig, wurde ihm wie<strong>der</strong> die nächst schwächere<br />
Konzentrationsstufe angeboten. Erkannte <strong>der</strong> Proband den gesuchten Stift nicht, wurde<br />
ihm die nächst höhere Konzentrationsstufe angeboten. Erkannte er diese auch nicht,<br />
wurde ihm wie<strong>der</strong> die nächst höhere Stufe angeboten. Dies wurde solange fortgeführt<br />
bis er eine Konzentrationsstufe zweimal hintereinan<strong>der</strong> als richtig erkannte.<br />
Der Untersuchungsablauf soll an nachfolgendem Beispiel verdeutlicht werden (siehe<br />
Tab.2).<br />
26<br />
↑ ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ ↑<br />
Ver<br />
d.<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5 XX XX XX<br />
6 XX X0 0 XX X0<br />
7 XX 0 XX 0<br />
8<br />
9<br />
X0 X0 X0<br />
10<br />
11<br />
00<br />
12<br />
13<br />
X0<br />
14<br />
15<br />
0<br />
16 0<br />
Tab.2 Durchführung des Schwellentestes (modifiziert nach<br />
<strong>der</strong> „Sniffin´Sticks“- Bedienungsanleitung)<br />
Es wurde bei diesem Patienten mit <strong>der</strong> Konzentrationsstufe 16 begonnen, die vom<br />
Probanden nicht erkannt wurde. In 2-er Abständen wurde bis zur Konzentrationsstufe 6<br />
abwärts getestet. Diese Stufe hatte <strong>der</strong> Proband zweimal hintereinan<strong>der</strong> richtig erkannt.<br />
Nun begann die eigentliche Testung. Dem Patienten wurde die nächst höhere Stufe<br />
angeboten (Stufe 7), die er richtig erkannte. Die nächst höhere Stufe erkannte er nur<br />
einmal richtig, ihm wurde wie<strong>der</strong> die nächst niedrigere Stufe angeboten. Die<br />
Untersuchung wurde solange fortgeführt bis 7 Wendepunkte (in diesem Beispiel gelb<br />
und grün markiert) durchlaufen waren. Die letzen 4 Wendepunkte (in diesem Beispiel<br />
die grün markierten) wurden addiert und aus ihnen ein Mittelwert gebildet, <strong>der</strong> dann mit<br />
Vergleichswerten aus <strong>der</strong> Normalpopulation verglichen wurde. In oben angeführtem
Beispiel würde sich folgendes Ergebnis errechnen: 6 + 5 + 8 + 5 = 24; 24 : 4 = 8. Unser<br />
27<br />
Proband lag <strong>für</strong> seine Altersgruppe im Normbereich.<br />
Der Diskriminationstest diente <strong>der</strong> Differenzierung zwischen zwei unterschiedlichen<br />
Gerüchen und setzte sich aus 16 Tripletts zusammen. Je<strong>der</strong> Stift wurde ungefähr 5 sec<br />
lang im Abstand von 2 cm mittig vor beide Nasenlöcher gehalten. Während <strong>der</strong> Testung<br />
verän<strong>der</strong>te <strong>der</strong> Untersucher vor <strong>der</strong> Darbietung bei jedem <strong>der</strong> 16 Tripletts die<br />
Reihenfolge <strong>der</strong> farblich markierten Stifte z.B. begann er beim ersten Triplett mit rot-<br />
grün-blau, beim nächsten Triplett wechselte er zu blau-rot-grün, beim dritten Triplett zu<br />
grün-blau-rot u.s.w. Das wie<strong>der</strong>holte Anbieten des Tripletts auf Bitten des Patienten war<br />
nicht erlaubt. Nach jedem dargebotenen Triplett musste <strong>der</strong> Proband den Stift benennen,<br />
<strong>der</strong> an<strong>der</strong>s als die an<strong>der</strong>en beiden roch. Das Ergebnis wurde in das Protokollblatt<br />
eingetragen (siehe Tab.3).<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16<br />
Rot X X X<br />
Grün X X X X X X X X X X<br />
Blau X X X<br />
Tab.3 Beispiel <strong>für</strong> die Durchführung des Diskriminationstestes (modifiziert nach <strong>der</strong> „Sniffin´Sticks“-<br />
Bedienungsanleitung): 10 Stifte wurden richtig erkannt (grün), 6 Stifte falsch (rot)<br />
Beim Identifikationstest, <strong>der</strong> dem Erkennen von Geruchsstoffen diente, wurden dem<br />
Patienten <strong>der</strong> Reihe nach im Abstand von 30 sec. 16 Stifte angeboten. Für jeden <strong>der</strong> 16<br />
Gerüche standen dem Patienten auf einer Multiple-choice-Vorlage 4 Möglichkeiten zur<br />
<strong>Aus</strong>wahl, aus denen er dann den Begriff wählen musste, <strong>der</strong> dem Geruchsstoff am<br />
nächsten kam. Bei diesem Test war ein wie<strong>der</strong>holtes Anbieten des Stiftes erlaubt. Die<br />
Ergebnisse wurden in das Protokollblatt eingetragen.<br />
Abschließend wurde <strong>der</strong> Streifentest durchgeführt. Dabei wurde die Testung mit <strong>der</strong><br />
schwächsten Konzentration begonnen. Der Reihe nach wurden die 32<br />
Geschmacksstreifen nach einem vorgegebenen Schema (siehe Anhang) jeweils<br />
abwechselnd rechts und links auf das vor<strong>der</strong>e Drittel <strong>der</strong> Zunge gelegt. Der Proband<br />
durfte dabei selber mit <strong>der</strong> Zunge den Geschmacksstreifen ein wenig hin und her<br />
bewegen. Jedoch sollte er, solange <strong>der</strong> Streifen auf <strong>der</strong> Zunge lag, den Mund nicht<br />
schließen, da sonst nicht nur die Rezeptoren <strong>der</strong> Zunge, son<strong>der</strong>n die des gesamten<br />
Mundes aktiviert werden und somit das Testergebnis verfälscht wäre. Während <strong>der</strong><br />
Streifen noch auf <strong>der</strong> Zunge lag, musste sich <strong>der</strong> Proband <strong>für</strong> eine <strong>der</strong><br />
Geschmacksrichtungen süß, sauer, salzig o<strong>der</strong> bitter. entscheiden. Hierzu deutete er auf
eine entsprechende Vorlage, die vor ihm auf dem Tisch lag. Das Ergebnis wurde wie<strong>der</strong><br />
28<br />
in das Protokollblatt eingetragen und später ausgewertet.<br />
Die <strong>Aus</strong>wertung <strong>der</strong> Testergebnisse erfolgte nach folgendem Prinzip:<br />
Beim Whole mouth Test wurde nur das richtige Erkennen aller vier<br />
Geschmacksrichtungen als normwertig beurteilt und bei mindestens einem falschen<br />
Erkennen <strong>der</strong> Test als pathologisch bewertet. Beim Streifentest galt ein richtiges<br />
Erkennen von mindestens 16 Streifen als normwertig.<br />
Beim Diskriminations- und Identifikationstest wurde die Anzahl <strong>der</strong> richtig bestimmten<br />
Geruchsstoffe mit den Normwerten (siehe „Sniffin´Sticks“- Bedienungsanleitung im<br />
Anhang) <strong>für</strong> die entsprechenden Altersklassen verglichen. Beim Schwellentest wurden<br />
zunächst die Stufen <strong>der</strong> letzten vier Umkehrpunkte addiert, daraus ein Mittelwert<br />
errechnet und dann mit den Normwerten (siehe „Sniffin´Sticks“- Bedienungsanleitung<br />
im Anhang) verglichen.<br />
Trotz Vorliegen von Normwerten <strong>für</strong> die durchgeführten Tests wurden zusätzlich 17<br />
gesunde Probanden (11 Männer/ 6 Frauen) mit einem mittleren Alter von 63 Jahren als<br />
Kontrollgruppe untersucht. Die Testergebnisse wiesen bei allen Probanden auf ein<br />
normales Geruchs-/ und Geschmacksempfinden hin.<br />
3.) Statistische <strong>Aus</strong>wertung<br />
Zur statistischen <strong>Aus</strong>wertung <strong>der</strong> erhobenen Daten wurde <strong>der</strong> Friedmann- und Chi-<br />
Quadrat-Test zum Vergleich zweier nicht parametrischer Variablen mit zwei o<strong>der</strong> drei<br />
Kategorien verwendet. Ferner wurde One- Way- ANOVA zur Untersuchung des<br />
Einflusses unabhängiger Untergruppen auf Scores bei den Riech- und Schmecktests<br />
angewendet. Mit Hilfe <strong>der</strong> nicht parametrischen Korrelationsanalyse von Spearman<br />
wurden Korrelationen beurteilt. Bei p< 0,05 galten die erhobenen Ergebnisse als<br />
signifikant. Die statistischen <strong>Aus</strong>wertungen wurden mit <strong>der</strong> SPSS Software 14.0 (SPSS<br />
Inc., Chicago, IL/ USA) durchgeführt.<br />
Neben <strong>der</strong> Untersuchungsergebnisse flossen folgende Parameter in die statistische<br />
<strong>Aus</strong>wertung mit ein: Alter des Patienten, bestehende Risikofaktoren (arterieller<br />
Hypertonus, Dyslipoproteinämie, Diabetes mellitus, Alkoholabusus (> 60g/ Tag),<br />
Nikotinabusus), Einnahme insbeson<strong>der</strong>e Chemosensorik beeinträchtigen<strong>der</strong><br />
Medikamente (v.a. ACE- Hemmer), Ätiologie <strong>der</strong> beim Patienten vorliegenden
Polyneuropathie, Neurophysiologische Ergebnisse, Erkrankungszeitraum und<br />
Schweregrad <strong>der</strong> Polyneuropathie nach Dyck.<br />
29
VIII) Ergebnisse<br />
Insgesamt wurden 53 Patienten (38 Männer/ 15 Frauen) untersucht. Das<br />
Durchschnittsalter <strong>der</strong> Patienten betrug 61 Jahre (SD 10,9 Jahre). Bezüglich <strong>der</strong><br />
Ätiologie lag bei 9 Patienten (17%) eine diabetische o<strong>der</strong> metabolische, bei 12 Patienten<br />
(22,6%) eine entzündliche o<strong>der</strong> vaskulitische, bei 4 Patienten (7,5%) eine genetische<br />
und bei 28 (52,8%) Patienten eine idiopathische Polyneuropathie vor.<br />
Elektrophysiologisch fand sich bei 24 Patienten (45,35%) eine vorwiegend axonale, bei<br />
9 Patienten (17%) eine vorwiegend demyelinisierende und bei 16 Patienten (30,2%)<br />
eine gemischt axonal- demyeliniesierende Polyneuropathie.<br />
5 <strong>der</strong> untersuchten Patienten (9,4%) waren Raucher und 11 Patienten (20,7%) gaben<br />
einen Alkoholmissbrauch (> 60g/ Tag) an. 16 Patienten (30,2%) nahmen regelmäßig<br />
Medikamente (vor allem ACE- Hemmer), die sich potentiell schädigend auf die<br />
Chemosensorik auswirken, ein. Die durchschnittliche Erkrankungsdauer an <strong>der</strong><br />
vorliegenden Neuropathie lag bei den untersuchten Patienten im Durchschnitt bei 17,3<br />
Monaten (SD 8,3 Monate) und <strong>der</strong> Schweregrad bei 42,7 (SD 22,7).<br />
Bei 27 Probanden (50,9%) war das Geruchsempfinden, bei 23 Probanden (43,4%) das<br />
Geschmacksempfinden herabgesetzt.<br />
Die Geschmacksrichtung „süß“ wurde von Patienten mit normaler und herabgesetzter<br />
Geschmackswahrnehmung gleichermaßen am besten identifiziert. Die<br />
Geschmacksrichtung „sauer“ dagegen wurde am schlechtesten erkannt (p= 0,002).<br />
Durchschnittliche Anzahl von Schmeckstreifen, die von Polyneuropathie-Patienten (nach <strong>der</strong>en Stratifizierung nach Patienten mit<br />
Normogeusie und mit Hypogeusie) korrekt identifiziert wurden, getrennt nach süßen („sweet“), sauren („sour“), salzigen („salty“)<br />
und bitteren („bitter“) Reizen. Maximal Score von 8 <strong>für</strong> jede Geschmacksqualität, die dünnen Linien zeigen die Standardfehler <strong>der</strong><br />
Mittelwerte.<br />
30
Bei den Geschmackstests erzielten Patienten mit diabetischer o<strong>der</strong> metabolischer<br />
Polyneuropathie die niedrigsten scores (p= 0,011). Jedoch fand sich bei den Patienten<br />
mit normalem und reduziertem Geschmacksempfinden kein Unterschied hinsichtlich<br />
<strong>der</strong> neurophysiologischen Ergebnisse.<br />
Ein signifikanter geschlechterspezifischer Unterschied beim Schmecken ergab sich zu<br />
Ungunsten <strong>der</strong> Männer (p= 0,008).<br />
Die Probanden mit normalem Geruchsvermögen wiesen in den Ergebnissen zwischen<br />
Diskriminations-, Identifikations- und Schwellentest keinen Unterschied auf. Bei den<br />
Patienten mit herabgesetzter Geruchswahrnehmung fiel dagegen <strong>der</strong> Schwellentest am<br />
schlechtesten aus (p= 0,001).<br />
Durchschnittliche Anzahl von “Sniffin´Sticks“- Scores nach Stratifzierung nach Patienten mit Normosmie und mit Hyposmie,<br />
getrennt nach Geruchsschwelle („Threshold“: bei welcher Konzentration ein Geruch erkannt wird), Diskrimination<br />
(„Discrimination“: Unterscheidung zwischen zwei verschiedenen Gerüchen) und Identifikation („Identification“: Identifikation<br />
eines bestimmten Geruches, z.B. Pfefferminz, Fisch o<strong>der</strong> Rauch). Maximal Score von jeweils 16 <strong>für</strong> Geruchsschwelle,<br />
Diskrimination und Identifikation; die dünnen Linien zeigen die Standardfehler <strong>der</strong> Mittelwerte.<br />
Als Hinweis auf eine nachlassende Geruchsidentifikation bei zunehmendem<br />
Schweregrad <strong>der</strong> Polyneuropathie fand sich eine schwache, aber signifikant negative<br />
Korrelation zwischen dem Dyck- Score und <strong>der</strong> Geruchsidentifikation (p= 0,043).<br />
31
Negative Korrelation zwischen dem Score <strong>für</strong> Geruchsidentifikation und dem Dyck- Score, was darauf hinweist, dass eine Zunahme<br />
des Schweregrades <strong>der</strong> Erkrankung mit einer Abnahme <strong>der</strong> Fähigkeit einhergeht, Gerüche zu identifizieren.<br />
Bezüglich Neurophysiologie und Ätiologie <strong>der</strong> Polyneuropathie fand sich in den<br />
Geruchstests (Schwelle, Diskrimination, Identifikation) kein signifikanter Unterschied.<br />
32
IX) Diskussion und praktische Schlussfolgerungen<br />
Im Rahmen <strong>der</strong> Studie wurden 53 Patienten mit einem polyneuropathischen Syndrom<br />
untersucht. Bei 17% <strong>der</strong> Patienten lag eine diabetische o<strong>der</strong> metabolische, bei 22,6 %<br />
eine entzündliche o<strong>der</strong> vaskulitische, bei 7,5% eine genetische und bei 52,8% eine<br />
idiopathische Polyneuropathie vor. Das Durchschnittsalter <strong>der</strong> Patienten betrug 61<br />
Jahre.<br />
Elektrophysiologisch konnte bei 45,35% <strong>der</strong> Patienten ein vorwiegend axonales, bei<br />
17% ein vorwiegend demyelinisierendes und bei 30,2% <strong>der</strong> Patienten ein gemischt<br />
axonal- demyelinisierendes Schädigungsmuster nachgewiesen werden.<br />
Die durchschnittliche Erkrankungsdauer an <strong>der</strong> vorliegenden Neuropathie lag bei den<br />
untersuchten Patienten im Durchschnitt bei 17,3 Monaten und <strong>der</strong> Schweregrad bei<br />
42,7.<br />
9,4% <strong>der</strong> untersuchten Patienten waren Raucher und 20,7% <strong>der</strong> Patienten gaben einen<br />
Alkoholmissbrauch an. 30,2% <strong>der</strong> Patienten nahmen regelmäßig Medikamente ein.<br />
In früheren Studien konnte bereits gezeigt werden, dass bei Patienten mit einem<br />
polyneuropathischen Syndrom Störungen <strong>der</strong> Chemosensorik auftreten können.<br />
Störungen des Geschmacksempfinden finden sich u.a. bei Patienten mit einer<br />
urämischen Polyneuropathie, einer Amyloidose o<strong>der</strong> einem Guillain- Barré- Syndrom.<br />
Riechstörungen können bei Patienten mit einer Arsen- Polyneuropathie o<strong>der</strong> beim<br />
Refsum- Syndrom nachgewiesen werden (15).<br />
Mit dieser Studie konnte bestätigt werden, dass Patienten mit einem<br />
polyneuropathischen Syndrom unterschiedlicher Ätiologie und Pathophysiolgie<br />
Störungen <strong>der</strong> Chemosensorik ausweisen.<br />
Ein wichtiges Ergebnis <strong>der</strong> durchgeführten Studie war, dass viele Patienten mit einem<br />
polyneuropathischen Syndrom eine Störung <strong>der</strong> Chemosensorik aufwiesen, obwohl die<br />
Patienten anamnestisch keine subjektive Störung des Geruchs- o<strong>der</strong> des Geschmacks<br />
angegeben und sich in <strong>der</strong> HNO-ärztlichen Voruntersuchung keine schwerwiegenden<br />
Pathologien im Hals- Nasen- Rachenbereich gefunden hatten. Eine Erklärung hier<strong>für</strong><br />
könnte sein, dass die Chemosensorik bei Patienten mit Polyneuropathie erst allmählich<br />
verloren geht und somit eine Störung o<strong>der</strong> Verlust des Geschmacks- und<br />
Geruchsempfinden nicht in dem Maße wahrgenommen wird wie dies bei einem akuten<br />
Verlust <strong>der</strong> Fall wäre. Auch scheint bei Polyneuropathien insbeson<strong>der</strong>e <strong>der</strong> periphere<br />
Teil des olfaktorischen Systems betroffen zu sein. Ein Beleg hier<strong>für</strong> ist, dass die<br />
33
Patienten insbeson<strong>der</strong>e im Schwellentest Defizite aufwiesen, weniger im<br />
Diskriminations- und Identifikationstest.<br />
Im Vergleich dazu sind bei Patienten mit einer neurodegenerativen Erkrankung alle drei<br />
Komponenten des Geruchstestes (Schwelle, Diskrimination, Identifikation) gestört, was<br />
wie<strong>der</strong>um auf eine generalisierte Schädigung des Geruchsempfindens hinweist. Bei den<br />
Patienten mit normalem Geruchsvermögen fand sich hinsichtlich <strong>der</strong> Ergebnisse im<br />
Diskriminations-, Identifikations- und Schwellentest kein wesentlicher Unterschied.<br />
In unserer Studie konnte wie auch schon in an<strong>der</strong>en Studien bei Patienten mit einer<br />
diabetischen Polyneuropathie eine ausgeprägtere Geschmacksstörung als bei Patienten<br />
mit an<strong>der</strong>en Polyneuropathieformen nachgewiesen werden. Inwieweit dies aber mit<br />
Verän<strong>der</strong>ungen bei <strong>der</strong> Zusammensetzung und Produktion des Speichels o<strong>der</strong> mit einer<br />
Schädigung des gustatorischen Systems zusammenhängt bleibt abschließend unklar.<br />
Die männlichen Probanden wiesen in unserer Studie häufiger Geschmacksstörungen auf<br />
als die Frauen. Bei Männern scheint auch mit zunehmendem Alter die Fähigkeit zur<br />
Kompensation chemosensorischer Defizite begrenzt zu sein und Geschmacksstörungen<br />
treten im Krankheitsverlauf im Vergleich zu den Frauen früher auf.<br />
Ferner stellten wir fest, dass eine Korrelation zwischen dem Schweregrad <strong>der</strong><br />
Polyneuropathie (ausgedrückt durch den Dyck- Score) und <strong>der</strong> <strong>Aus</strong>prägung <strong>der</strong><br />
Geruchs- und Geschmacksstörung besteht. Auch scheint bei zunehmendem<br />
Schweregrad <strong>der</strong> Erkrankung die Fähigkeit zur Identifikation von Gerüchen<br />
nachzulassen.<br />
Bezüglich Neurophysiologie o<strong>der</strong> Ätiologie <strong>der</strong> Polyneuropathie ergab sich in den<br />
einzelnen Geruchstests (Schwelle, Diskrimination, Identifikation) kein signifikanter<br />
Unterschied. Das bedeutet, dass sich die Scores <strong>für</strong> die einzelnen Geruchstests<br />
unabhängig vom vorliegenden Schädigungsmuster (axonal, demyelinisierend o<strong>der</strong><br />
gemischt axonal- demyelinisierend) o<strong>der</strong> <strong>der</strong> Genese (diabetisch, entzündlich u.s.w.) <strong>der</strong><br />
Polyneuropathie nicht signifikant unterschieden.<br />
Ebenfalls kein Unterschied fand sich bei Patienten mit normalem und reduziertem<br />
Geschmacksempfinden hinsichtlich <strong>der</strong> neurophysiologischen Ergebnisse.<br />
Die Geschmacksrichtung „süß“ wurde von den Patienten mit und ohne<br />
Geschmacksstörung gleichermaßen am besten identifiziert. Die Geschmacksrichtung<br />
„sauer“ wurde dagegen am schlechtesten erkannt. Die Geschmacksrichtung „bitter“<br />
34
erkannten die Patienten mit einem normalen Geschmacksempfinden am zweitbesten, die<br />
Patienten mir einem reduzierten Geschmacksempfinden am zweitschlechtesten. Die<br />
Geschmacksrichtung salzig wurde von Patienten mit vorliegen<strong>der</strong> Geschmacksstörung<br />
am zweitbesten, von Patienten ohne Geschmacksstörung am zweitschlechtesten erkannt.<br />
Der <strong>für</strong> die Studie verwendete Test ist ein einfacher, wenig zeitaufwendiger und nicht-<br />
invasiver Bedside- Test, <strong>der</strong> von den Patienten gut akzeptiert wird.<br />
Der Test erkennt bei ca. 40-50% <strong>der</strong> Patienten mit einem polyneuropathischen Syndrom<br />
eine chemosensorische Störung und bietet so die Möglichkeit, Patienten, die subjektiv<br />
noch keine Störung des Geruchs- und/ o<strong>der</strong> Geschmacksinnes wahrgenommen haben,<br />
zeitnah Therapien zuzuführen. Als „Screening-Verfahren“ ist <strong>der</strong> Test jedoch<br />
ungeeignet, da er zum Nachweis eines polyneuropathischen Syndroms zu unspezifisch<br />
ist.<br />
Zur Differenzierung einzelner Polyneuropathieformen lässt sich <strong>der</strong> chemosensorische<br />
Test sicherlich auch aufgrund <strong>der</strong> relativ geringen Fallzahl unserer Studie nicht<br />
einsetzen, auch wenn bei unseren untersuchten Patienten mit diabetischer o<strong>der</strong><br />
metabolischer Polyneuropathie eine ausgeprägtere Schmeckstörung als bei den an<strong>der</strong>en<br />
Polyneuropathieformen nachgewiesen werden konnte. Erschwerend kommt hinzu, dass<br />
sich bei unserer Kohorte ein Selektionseffekt zeigte, da bei <strong>der</strong> größten Untergruppe<br />
(52,8%) eine idiopathische Polyneuropathie diagnostiziert wurde.<br />
35
X) Literaturverzeichnis<br />
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11.) Engelhardt A. Vaskulitische Polyneuropathien. Nervenheilkunde. 15. 1996. S. 11-<br />
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Medizinische Verlags- und Informationsdienste Breisach. 2004/05. S. 222-233.<br />
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Diagnostik und Therapie. Der Nervenarzt. 8. 2005. S.1009-1021.<br />
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Diagnostik und Therapie. Laryngo-Rhino-Otol. 76. 1997. S. 506-514.<br />
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Systeme im Nasen- Rachenraum. 2006. http://www.tu-<br />
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Son<strong>der</strong>ausgabe. Georg Thieme Verlag, Stuttgart/ New York. 2000. S. 539-541<br />
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20.) Kobal G, Hummel T, Sekinger B, Barz S, Roscher S, Wolf S. „Sniffin´Sticks“:<br />
Sceening of olfactory performance. Rhinology. 34. 1996. S. 222-226.<br />
21.) Kunze K. Lehrbuch <strong>der</strong> <strong>Neurologie</strong>. Georg Thieme Verlag, Stuttgart/ New York.<br />
1992. S. 186-221.<br />
22.) Leitlinien <strong>der</strong> Dt. Ges. f. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-<br />
Chirurgie. Riechstörungen: Leitlinie zur Epidemiologie, Pathophysiologie,<br />
Klassifikation, Diagnose und Therapie. AWMF online. 2007. S. 1-13.<br />
23.) Leitlinien <strong>der</strong> Arbeitsgemeinschaft Olfaktologie und Gustologie <strong>der</strong> Dt. Ges. f.<br />
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Schmeckstörungen:<br />
Leitlinie zur Epidemiologie, Pathophysiologie, Klassifikation, Diagnose und<br />
Therapie. AWMF online. 2009. S. 1-7.<br />
24.) Masuhr KF, Neumann M. <strong>Neurologie</strong>. 6. Auflage. Thieme-Verlag, Stuttgart.<br />
2007. S. 466-478.<br />
25.) Mumenthaler M, Mattle H. <strong>Neurologie</strong>. 11. Auflage. Georg Thieme Verlag,<br />
Stuttgart/ New York. 2002. S. 587-623.<br />
26.) Mumenthaler M. Neurologische Differentialdiagnostik. 4. Auflage. Georg Thieme<br />
Verlag, Stuttgart/ New York. 1997. S. 45- 46.<br />
27.) Neundörfer B, Heuß DF. Polyneuropathien. Georg Thieme Verlag, Stuttgart/ New<br />
York. 2007. S. 1-5.
28.) Neundörfer B. <strong>Klinik</strong> und Diagnose <strong>der</strong> Polyneuropathien. Dtsch. med. Wschr.<br />
123. 1998. S. 1519-1522.<br />
29.) Neundörfer B. Polyneuropathien: Standards. Nervenheilkunde. 14. 1995. S. 164-<br />
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30.) Rohen JW. Funktionelle Anatomie des Nervensystems. 5. Auflage. Schattauer<br />
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Verlag, Stuttgart/ New York. 1994. S. S. 61-72.<br />
31.) Schlotter-Weigel B, Pongratz DE. Polyneuropathie- Diagnostik. Dtsch Med<br />
Wochenschr. 127. 2002. S. 2072-2075.<br />
32.) Schmidt RF, Thews G. Physiologie des Menschen. 27. Auflage. Springer- Verlag,<br />
Berlin/ Heidelberg/ New York. 1997. S. 316-322.<br />
33.) Straube A. Stufendiagnostik bei Polyneuropathien: klinisch geleitetes Vorgehen.<br />
Der Bay. Int. 21. 5. 2001. S. 266-274.<br />
34.) Trepel M. Neuroanatomie: Struktur und Funktion. 2. Auflage. Urban und Fischer<br />
Verlag, München/ Stuttgart/ Jena/ Lübeck/ Ulm. 1999. S. 1-8.<br />
35.) Zietz B. Therapiemöglichkeiten bei peripherer Neuropathie. Der Bay. Int. 17. 2.<br />
Son<strong>der</strong>ausgabe „35. Bay. Internisten- Kongreß. 1997. S. 102-107.
XI) Anhang<br />
Untersuchungsprotokoll<br />
Doktorand: Constanze Höcherl<br />
Betreuer: Prof. Heckmann<br />
Patientenidentifikation:<br />
Name, Vorname: Pat.nummer:<br />
Geb.datum: Archivnummer:<br />
Geschlecht:<br />
Aufnahmedatum: Untersuchungsdatum:<br />
Herkunft des Patienten:<br />
Von O Normalstation O Notaufnahmestation O Intensivstation<br />
O an<strong>der</strong>em KH O zuhause O Altersheim<br />
O sonstiges<br />
Händigkeit: O rechts O links<br />
Schulausbildung: O Hauptschule O Realschule O Gymnasium O sonstiges:<br />
Dauer <strong>der</strong> Schulausbildung (in Jahren):<br />
Abschluss:<br />
Beruf:<br />
Bisherige Anamnese:<br />
Vorerkrankungen:<br />
Eigenanamnese:<br />
Familienanamnese:<br />
Sozialanamnese:<br />
Bisherige Medikamente:<br />
Vegetative Anamnese:<br />
Klinische Untersuchung/Befund:<br />
Neurologische Untersuchung:<br />
39
Aktuelle Erkrankung:<br />
Aktuelle Anamnese:<br />
40<br />
Schweregradeinteilung <strong>der</strong> Polyneuropathie nach Dyck:<br />
Momentane Medikation:<br />
Medikament: seit wann: Dosis: Zeitpunkt <strong>der</strong> Einnahme:<br />
---------------- --------------- ---------- ----------------------<br />
---------------- --------------- ---------- ----------------------<br />
---------------- --------------- ---------- ----------------------<br />
---------------- --------------- ---------- ----------------------<br />
---------------- --------------- ---------- ----------------------<br />
---------------- --------------- ---------- ----------------------<br />
---------------- --------------- ---------- ----------------------<br />
---------------- --------------- ---------- ----------------------<br />
Vorerkrankungen bezügl <strong>der</strong> Polyneuropathie:<br />
O Lunge O Niere O Hyperlipidämie O Hyperurikämie<br />
O Immunvaskulitiden O Trauma O hämatolog.(Vit.B12) O Hirntumor<br />
O Herzerkrankungen:<br />
O Hypertonie, seit:<br />
O Diabetes mell. Typ: seit: insulinpflichtig seit:<br />
O Nikotin, seit: Zigaretten/die: pack year:<br />
O Alkohol, Menge/die<br />
Ätiologie: O Diabeth.PNP O Alkohol. PNP O Immunvaskulitis<br />
O Bannwarth-Syndrom O idiopath.PNP O Vitaminmangel (B1, B6, B12, E, Folsäure)<br />
O sonstiges:<br />
Schmeckanamnese:<br />
O Infektionen des oberen Respirationstraktes O Kollagenosen O iatrogen<br />
O Chronische Sialadenitis O Xerostomie O Tonsillitis<br />
O Zahnerkrankungen O Burning Mouth Syndrom O Schluckstörungen<br />
O Traumen O Candida Infektionen O Oralchirugie<br />
O Operationen O Tox. Substanzen O sonstiges:
Pharyngeale Funktion:<br />
möglich nicht möglich<br />
Husten: O O<br />
Palatale Elevation: O O<br />
Pharyngeale Sensation: O O<br />
Zungenabweichung: O ja O nein<br />
Schmeckfrage 1: Leiden Sie unter Geschmacksstörungen?<br />
Schmeckfrage 2: Haben Sie Schwierigkeiten, süss, sauer, salzig und bitter zu<br />
unterscheiden?<br />
Schmeckfrage 3: Nehmen Sie Schmeckeindrücke wahr, obwohl Sie gar nicht vorhanden<br />
sind?<br />
Geruchsfrage 1: Leiden Sie unter Geruchsstörungen?<br />
Geruchsfrage 2: Haben Sie Schwierigkeiten, bestimmte Gerüche zu erkennen?<br />
Geruchsfrage 3: Nehmen Sie Gerüche auch wahr, wenn Sie gar nicht vorhanden sind?<br />
<strong>Aus</strong>wertung <strong>der</strong> Tests:<br />
Schweregradeinteilung <strong>der</strong> Polyneuropathie nach Dyck:<br />
Unterscore I: Symptome<br />
A.) Muskel<br />
Bulbär: (max. 4 Pkt.)<br />
Extremitäten: (max. 4 Pkt.)<br />
B.) Sensorik<br />
neg.Symptome: (max. 3 Pkt.)<br />
pos.Symptome: (max. 2 Pkt.)<br />
C.) Autonom.NS (max. 4 Pkt.)<br />
(insgesamt max. 17 Pkt.)<br />
Unterscore II: Neurolog. Behin<strong>der</strong>ung<br />
A.) Hirnnerven<br />
rechts: (max. 24 Pkt.)<br />
links: (max. 24 Pkt.)<br />
B.) Muskel<br />
rechts: (max. 64 Pkt.)<br />
links: (max. 64 Pkt)<br />
C.) Reflexe<br />
rechts: (max. 20 Pkt.)<br />
links: (max. 20 Pkt.)<br />
D.) Gefühl<br />
Zeigefinger rechts: (max. 16 Pkt.)<br />
links: (max. 16. Pkt.)<br />
Grosse Zehe rechts: (max. 16 Pkt.)<br />
links: (max. 16 Pkt.)<br />
(insgesamt max. 280 Pkt.)<br />
41<br />
Unterscore I + II: (max. 297 Pkt.)
42<br />
Riechtest (Sniffin´Sticks): Schwellentest:<br />
Diskrimination:<br />
Identifikation:<br />
Schmecktest (Whole mouth test):<br />
Qualität: erkannt nicht erkannt<br />
Süss: O O<br />
Salzig: O O<br />
Sauer: O O<br />
Bitter: O O<br />
Geschmacksstreifen<br />
Anzahl korrekter Identifikationen : rechts: (max.16)<br />
links: (max.16)<br />
Testung:<br />
Schweregradeinteilung <strong>der</strong> Polyneuropathie nach Dyck<br />
Unterscore I: Symptome<br />
A.) Muskel<br />
Medullär<br />
1. Extraocular ----<br />
2. Gesicht ----<br />
3. Zunge ----<br />
4. Rachen ----<br />
Extremitäten<br />
5. Schultergürtel und Oberarm ----<br />
6. Hand ----<br />
7. Glutei und Oberschenkel ----<br />
8. Beine ----<br />
B.) Sensorik<br />
Neg. Symptome<br />
9. Schwierigkeit beim Erkennen v. Objekten im Mund ----<br />
10. Schwierigkeit beim Erkennen v. Objekten in den Händen ----<br />
11. Gangunsicherheit ----
43<br />
Pos. Symptome<br />
12. Taubheit, Einschlafgefühl, Kribbeln auf einer Seite ----<br />
13. Schmerz, Brennen, schmerzhafte Spannung an einer Stelle ----<br />
C.) Autonomes NS<br />
14. haltungsbedingte Schwäche ----<br />
15. Impotenz (Mann) ----<br />
16. Verlust <strong>der</strong> Harnkontrolle ----<br />
17. Nächtl.Durchfall ----<br />
Unterscore II: Neurolog. Behin<strong>der</strong>ung<br />
rechts links<br />
A.) Hirnnerven<br />
1. Stauungspapille -------- -------<br />
2. EOM Schwäche, Gr III -------- -------<br />
3. EOM Schwäche, Gr.VI -------- -------<br />
4. Gesicht -------- -------<br />
5. Gaumen -------- -------<br />
6. Zunge -------- -------<br />
B.) Muskel<br />
1. Atmung -------- -------<br />
2. Schulterabduktion -------- -------<br />
3. Biceps brachii -------- -------<br />
4. Brachioradialis -------- -------<br />
5. Extension: Ellbogen -------- -------<br />
6. Extension: Handgelenk -------- -------<br />
7. Flexion: Handgelenk -------- -------<br />
8. Streckung: Finger -------- -------<br />
9. Flexion: Finger -------- -------<br />
10. Handmuskeln -------- -------
C.) Reflexe<br />
D.) Gefühl<br />
11. Iliopsoas -------- -------<br />
12. Glutei -------- -------<br />
13. Quadrizeps -------- -------<br />
14. Kniesehne -------- -------<br />
15. Dorsalflexion -------- -------<br />
16. Plantarflexion -------- -------<br />
44<br />
1. Biceps brachii -------- -------<br />
2. Triceps brachii -------- -------<br />
3. Brachioradialis -------- -------<br />
4. Quadriceps femoris (PSR) -------- -------<br />
5. Triceps surae (ASR) -------- -------<br />
Zeigefinger<br />
1. Berührung / Druck -------- -------<br />
2. „Pieken<strong>der</strong>“ Schmerz -------- -------<br />
3. Vibration -------- -------<br />
4. Gelenkstellung -------- -------<br />
Große Zehe<br />
1. Berührung / Druck -------- -------<br />
2. „Pieken<strong>der</strong>“ Schmerz -------- -------<br />
3. Vibration -------- -------<br />
4. Gelenkstellung -------- -------<br />
0: kein Defizit 3: stark ausgeprägtes Defizit<br />
1: geringes Defizit 4: Kompletter Funktionsverlust o<strong>der</strong><br />
2: mäßiges Defizit äußerst stark ausgeprägtes Defizit
1.)Whole Mouth Test<br />
Grün Süss Salzig Sauer Bitter<br />
Weiss Süss Salzig Sauer Bitter<br />
Blau Süss Salzig Sauer Bitter<br />
Rot Süss Salzig Sauer Bitter<br />
Ergebnis beidseits<br />
2.)Riechtestung:<br />
a.) Schwellentest:<br />
Ver<br />
d.<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
13<br />
14<br />
15<br />
16<br />
Ergebnis beidseits<br />
b.) Diskriminationstest:<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16<br />
Rot<br />
Grün<br />
Blau<br />
Ergebnis (Summe <strong>der</strong> korrekten Diskriminationen ) beidseits<br />
45
c.) Identifikationstest:<br />
1 Orange Brombeere Erdbeere Ananas 9 Zwiebel Sauerkraut<br />
46<br />
Knoblauch Möhren<br />
2 Rauch Klebstoff Schuhle<strong>der</strong> Gras 10 Zigarette Kaffee Wein Kerzen-<br />
rauch<br />
3 Honig Vanille Schokolade Zimt 11 Melone Pfirsich Orange Apfel<br />
4 Schnittlauch<br />
Pfeffer-<br />
minz<br />
Fichte Zwiebel 12 Gewürzn. Pfeffer Zimt Senf<br />
5 Kokos Banane Walnuss Kirsche 13 Birne Pflaume Pfirsich Ananas<br />
6 Pfirsich Apfel Zitrone Grapefruit 14 Kamille Himbeere Rose Kirsche<br />
7 Lakritz Gummib. Kaugummi Kekse 15 Anis Rum Honig Fichte<br />
8 Senf Gummi Menthol Terpentin 16 Brot Fisch Käse Schinken<br />
Ergebnis beidseits<br />
3.)Schmeckstreifen<br />
Probe Seite Süss Sauer Bitter Salzig<br />
4 links<br />
8 rechts<br />
12 links<br />
16 rechts<br />
16 links<br />
12 rechts<br />
8 links<br />
4 rechts<br />
7 links<br />
15 rechts<br />
3 links<br />
11 rechts<br />
11 links<br />
3 rechts<br />
15 links<br />
7 rechts<br />
14 links<br />
10 rechts<br />
6 links<br />
2 rechts<br />
2 links<br />
6 rechts<br />
5 links<br />
14 rechts<br />
13 links<br />
1 rechts<br />
10 links<br />
5 rechts
9 links<br />
13 rechts<br />
1 links<br />
9 rechts<br />
Anzahl korrekter Identifikation<br />
süss<br />
sauer<br />
bitter<br />
salzig<br />
47<br />
Rechts Links<br />
Normwerte:<br />
Schwelle beidseits: 18- 50 Jahre: 9,45 ±0,9 51-80 Jahre: 7,4 ±2,1<br />
Diskrimination beidseits: 18- 50 Jahre: 12,35 ±1,5 51-80 Jahre: 10,6 ±1,4<br />
Identifikation beidseits: 18- 50 Jahre: 14,7 ±1,2 51-80 Jahre: 13,7 ±1,5<br />
Whole Mouth Test: süß/ sauer/ bitter/ salzig richtig erkannt: normwertig.
XII) Danksagung<br />
Bei meinem Doktorvater Prof. Dr. med. Heckmann möchte ich mich <strong>für</strong> die exzellente<br />
Betreuung und Unterstützung sehr bedanken. Ihm habe ich die Aufgabestellung, die<br />
statistische <strong>Aus</strong>wertung und Veröffentlichung <strong>der</strong> Arbeit zu verdanken.<br />
Mein beson<strong>der</strong>er Dank gilt auch Herrn Prof. Dr. med. Hummel, <strong>der</strong> mich mit viel<br />
Geduld und Engagement nicht nur in den Testablauf, son<strong>der</strong>n auch auf dem Gebiet <strong>der</strong><br />
Geruchs- und Geschmacksstörungen eingearbeitet hat und an <strong>der</strong> Entstehung dieser<br />
Arbeit maßgeblich beteiligt war.<br />
Ferner möchte ich mich bei den ärztlichen Kolleginnen und Kollegen und dem<br />
Pflegepersonal <strong>der</strong> Neurologischen <strong>Klinik</strong> <strong>der</strong> Universität Erlangen <strong>für</strong> die große<br />
Unterstützung während <strong>der</strong> Zeit <strong>der</strong> klinischen Untersuchungen bedanken.<br />
Mein beson<strong>der</strong>er Dank gilt auch den Patienten, die als Probanden an dieser Studie<br />
teilgenommen haben und ohne die diese Studie nicht möglich gewesen wäre.<br />
Zuletzt möchte ich mich ganz beson<strong>der</strong>s bei meiner Familie bedanken, die mich<br />
während des gesamten Studiums und weiteren Berufslebens in jeglicher Hinsicht<br />
unterstützt und motiviert hat- ihnen möchte ich diese Arbeit widmen.<br />
57
XIII) Lebenslauf<br />
Name Höcherl, Constanze<br />
Geburtsdatum 11.08.1980<br />
Geburtsort Erlangen<br />
Eltern Dr. med. Günter Höcherl, Internist<br />
58<br />
Bärbel Höcherl, Dipl.-Handelslehrerin<br />
Geschwister Christian Höcherl, Dipl.- Ingenieur/ Luft- und<br />
Familienstand ledig<br />
Schulbildung<br />
Raumfahrttechnik<br />
1986-1990 Grundschule in Nürnberg<br />
1990-1999 Neues Gymnasium Nürnberg mit Abschluss Abitur<br />
Studium<br />
2000-2006 Studium <strong>der</strong> Humanmedizin an <strong>der</strong> <strong>Friedrich</strong>-Alexan<strong>der</strong>-Universität<br />
Erlangen<br />
2002 Physikum<br />
2003 1.Staatsexamen<br />
2005 2.Staatsexamen<br />
2006 3.Staatsexamen<br />
Praktika/ Berufserfahrung<br />
während des Studiums<br />
1999 Krankenpflegepraktikum, Dermatologische Abteilung des <strong>Klinik</strong>ums<br />
Nürnberg Nord<br />
1999-2000 Praktikum, Internistische Arztpraxis in Nürnberg<br />
2001-2003 Tutorin des Präparierkurses im Anatomischen Institut <strong>der</strong> Universität<br />
Erlangen<br />
2003-2005 Studentische Hilfskraft, Augenklinik <strong>der</strong> Universität Erlangen<br />
2002 Famulatur, Chirurgische Abteilung des Krankenhauses Martha Maria<br />
in Nürnberg<br />
2003 Famulatur, Neurologische <strong>Klinik</strong> <strong>der</strong> Universität Erlangen
2004 Famulatur, Innere Abteilung des Theresien-Krankenhauses in Nürnberg<br />
Famulatur, Neurologische Abteilung <strong>der</strong> Hedonklinik in Lingen<br />
59<br />
Famulatur, Internistische Arztpraxis in Nürnberg<br />
2005-2006 Praktisches Jahr:<br />
Berufserfahrung<br />
Neurologische <strong>Klinik</strong> <strong>der</strong> Universität Erlangen<br />
Innere und Chirurgische Abteilung <strong>der</strong> Kreisklinik Ottobeuren,<br />
Lehrkrankenhaus <strong>der</strong> Universität Erlangen-Nürnberg<br />
07/2006-12/2006 Tätigkeit als Assistenzärztin in <strong>der</strong> kardiologisch-diabetischen<br />
Rehabilitation, Frankenklinik Bad Neustadt/Saale<br />
02/2007-09/2010 Tätigkeit als Assistenzärztin in <strong>der</strong> Neurologischen Abteilung,<br />
Marienkrankenhaus Amberg<br />
Seit 10/2010 Tätigkeit als Assistenzärztin in <strong>der</strong> Medizinisch-<br />
Psychosomatischen <strong>Klinik</strong> Roseneck, Prien am Chiemsee