Was kann man tun, wenn man nicht mehr heilen kann?

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Nr. 1/ 2011 l online academy l Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung l Anatomie/Pathophysiologie Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung Zys ten, werden, wenn das Gewebe funktionslos und hormon inaktiv ist, als «kalt» bezeichnet. Im Gegensatz zu den praktisch immer gutartigen heissen Knoten können kalte Knoten maligne sein. Sie bedürfen einer klärenden Diagnostik, gegebenenfalls wird operiert. Schilddrüsenkarzinome zählen zu den seltenen Tumorerkrankungen. In der Schweiz liegt die jährliche Inzidenz bei etwa 9/100 000 für Frauen und 3/100 000 für Männer [14]. Diagnostik Die Diagnose einer Schilddrüsenerkrankung beinhaltet sowohl eine ausführliche Anamnese als auch eine eingehende körperliche Untersuchung. Zudem sind Laboruntersuchungen, Sonographie und gegebenenfalls die Szintigraphie unabdingbar für die Diagnose von Schilddrüsenerkrankungen. Im Rahmen der Anamnese spielen die familiäre Belastung, Medikamentenanamnese (z. B. Lithium, Hydantoin, Tuberkulostatika) und bisherige Erkrankungen eine Rolle. Zudem geben aktuelle Symptome Hinweise auf eine Fehlfunktion. Äusserlich sichtbare Krankheitszeichen können Haut, Haare, Fingernägel und Augen betreffen (Tabelle 1). Zur ärztlichen Untersuchung gehört die Palpation (Abtasten) der Halsorgane. Dabei wird die eventuell ver Bestimmung fT3 Subklinische Hyperthyreose erniedrigt 10 grösserte Schilddrüse ertastet, ebenso spürbar sind mögliche Knoten und vergrösserte Lymphknoten. Laboruntersuchungen Die Bestimmung des basalen TSHWertes ist die wichtigste Basisuntersuchung und steht am Beginn jeder Schilddrüsenfunktionsdiagnostik [15, 16]. TSH reagiert sehr stark auf Hormonschwankungen, deshalb kann bei einem normalen Wert im Serum (0,4–4 mU/l) eine Über oder Unterfunktion der Schilddrüse ausgeschlossen werden. Bei TSHWerten ausserhalb des Referenzbereichs und bei Therapiekontrollen sind Messungen der biologisch wirksamen freien Schilddrüsenhormone fT3 (normal: 3,5–8,0 ng/ml) und/oder fT4 (normal: 0,8–1,8 ng/ml) notwendig (Abbildung 4). Anhand dieser drei Laborwerte lassen sich eindeutige Aussagen zur Stoffwechsellage machen . Der Referenzbereich für basales TSH wird seit längerem als zu weit gefasst diskutiert [17]. Anerkannt ist, dass ab einem basalen TSHWert von ca. 2,5 mU/l mit noch im Normbereich befindlichen fT3/fT4Werten eine subklinische Hypothyreose vorliegt, vor allem, wenn klinische Symptome vorhanden sind. Hier sollte eine eingehendere Diagnostik erfolgen und individuell über eine medikamentöse Therapie entschieden werden [17, 18]. Für die Differenzialdiagnose von Schilddrüsenfehlfunktionen kann die ergänzende Bestimmung von Autoanti Bestimmung fT4 Bestimmung Bestimmung fT4 Hyperthyreose TSH-Basalwert normal normal erhöht normal Euthyreose Subklinische Hypothyreose erhöht erniedrigt Hypothyreose Abbildung 4 Labordiagnostik bei einer Schilddrüsenfunktionsstörung. Bei erhöhtem oder erniedrigtem TSH-Basalwert sind Bestimmungen der Schilddrüsenhormone notwendig. Bei klinischer Euthyreose und normalem TSH-Wert (*) ist die zusätzliche Bestimmung von fT3 und fT4 nicht angezeigt.
Nr. 1/ 2011 l online academy l Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung l Anatomie/Pathophysiologie körpern (TRAK, TPOAK = ThyreoperoxidaseAntikörper, TgAK = ThyreoglobulinAntikörper) notwendig sein. TRAKAntikörper sind deutlich erhöht bei Morbus Basedow [4]. Gelegentlich finden sie sich auch bei der HashimotoThyreoiditis, wobei hier vor allem SchilddrüsenperoxidaseAntikörper (TPOAK) vorliegen. Bei malignen Erkrankungen werden ausserdem Tumormarker wie Thy reo globulin oder Calcitonin gemessen. Sonographie Die Sonographie (Ultraschalluntersuchung) ist die wichtigste morphologische Untersuchungsmethode und gehört zur Basisdiagnostik. Hochfrequente Schallwellen werden genutzt, um Lage, Struktur und Grösse der Schilddrüse zu beurteilen. Für das Organvolumen existieren Normwerte, die abhängig von Alter und Geschlecht sind. Als Faustregel gilt: Die Schilddrüse ist normal gross, wenn ihr Volumen nicht grösser als das Daumenendglied des jeweiligen Patienten ist. Zusätzlich gibt das Ultraschallbild Aufschluss über die Gewebsstruktur der Schilddrüse. In Referenz zum echonormalen Schallmuster der gesunden Schilddrüse mit gleichmässiger hellgrauer Struktur können sowohl Echogenität (echoreich, echoarm, echokomplex) und Struktur (inhomogen) verändert sein. Charakteristische Strukturveränderungen lassen sich bestimmten Krankheiten zuordnen. So ist die Echodichte bei Autoimmunprozessen wie der HashimotoThyreoiditis und Morbus Basedow typischerweise vermindert. Auch Verkalkungen, Zysten und knotige Veränderungen sind im Ultraschall sichtbar. Letztere erscheinen dunkler oder heller mit einem dunklen Randsaum. Allerdings reicht die Sonographie nicht aus, um beurteilen zu können, ob es sich um kalte oder heisse Knoten handelt. Hier und im Falle einer Schilddrüsenfunktionsstörung muss eine szintigraphische Untersuchung durchgeführt werden [16]. Eine Sonderform der Ultraschalluntersuchung ist die farbkodierte Dopplersonographie, die Aufschluss über die Durchblutung des Schilddrüsengewebes und eventueller Knoten gibt. Szintigraphie Bei der Szintigraphie wird dem Patienten ein radioaktiv markierter Stoff intravenös injiziert, welcher sich in der Schilddrüse anreichert. Statt des früher eingesetzten Jods wird heute meist Technetium ( 99m TcPertechnetat) als Tracer verwendet, welches zwar wie Jod in die Schilddrüse aufgenommen, aber nicht in die Schilddrüsenhormone eingebaut wird. Aufgrund seiner kürzeren Halbwertszeit ist die Strahlenbelastung wesentlich geringer. Die von der Schilddrüse abgegebene Strahlung wird danach mit einer speziellen Kamera aufgezeichnet und für das menschliche Auge visualisiert. Abhängig davon, wie viel Substanz das Schilddrüsengewebe aufgenommen hat, sind auf dem Szintigramm Farbintensitäten von blau bis gelb sichtbar. Neben der Überprüfung der Schilddrüsenfunktion dient 11 die Szintigraphie vor allem der Knotencharakterisierung. Anhand der Verteilungsmuster des Radionuklids ist beispielsweise die unterschiedliche Stoffwechselaktivität von Knoten erkennbar. Quantitativ wird das so genannte Tc Uptake (prozentuale TechnetiumAufnahme im Vergleich mit injizierter Aktivität) bestimmt, nach dessen Massgabe sich kalte oder heisse Knoten unterscheiden lassen. Aufgrund der auftretenden radioaktiven Strahlung muss für die Untersuchung eine rechtfertigende Indikation vorliegen. Bei Schwangeren und Stillenden wird eine Szintigraphie nicht durchgeführt und auch bei Kindern und Jugendlichen nur nach strenger Indikationsstellung, z. B. bei knotigen Veränderungen im Ultraschallbild. Feinnadelpunktion (Biopsie) Bei der Feinnadelpunktion werden in der Regel unter Ultra schallsicht mit einer Kanüle Zellen aus dem Schilddrüsengewebe entnommen und nach Ausstrich zytologisch untersucht und klassifiziert. In erster Linie dient die Untersuchung der Unterscheidung zwischen benignen und malignen Gewebsveränderungen. Ebenso kann bei symptomatischen oder suspekten Zysten die Zystenflüssigkeit entnommen und untersucht werden. Schnittbildverfahren Computertomographie und Kernspintomographie werden eingesetzt, um Strukturen innerhalb des Thorax besser beurteilen zu können. Sie können beispielsweise bei der Operationsplanung von Strumen zum Einsatz kommen. Therapie Die medikamentöse Behandlung hat einen hohen Stellenwert in der Therapie von Schilddrüsenerkrankungen. Daneben spielen die Radiojodtherapie und die sehr differenzierte Schilddrüsenchirurgie eine grosse Rolle. Levothyroxin und Liothyronin Als synthetisierter Arzneistoff liegt Levothyroxin (Euthyrox ® , Tirosint ® , Eltroxin ® LF) in Tabletten oder Weichkapseln als Natriumsalz vor. Levothyroxin ist mit dem körpereigenen Schilddrüsenhormon identisch. Der Körper kann zwischen endogen gebildetem und exogen verabreichtem Levothyroxin nicht unterscheiden. Das ein Jodatom mehr enthaltende T4 wird im Körper durch Dejodierung zum eigentlich wirksamen T3 umgesetzt. Levothyroxin hat im Vergleich zu Liothyronin einen langsamen Wirkeintritt und eine lange Wirkdauer. Obwohl Levo thyroxin nicht so gut wie Liothyronin aus dem Magen DarmTrakt aufgenommen werden kann, wird es aus folgenden Gründen bevorzugt in der Therapie eingesetzt. T4 hat eine sehr lange biologische Halbwertszeit von ca. sieben Tagen, wodurch bei einmal täglicher Gabe aus
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