Was kann man tun, wenn man nicht mehr heilen kann?

Das interaktive FPH­Fortbildungsprogramm in Offizin­ und Spitalpharmazie
Eine Fortbildungsinitiative der pnn pharma nation network ag,
einem spin­off­Unternehmen der ETH Zürich
Realisiert mit der freundlichen Unterstützung von
Ausgabe Nr. 1/2011
März 2011
Schilddrüsenerkrankungen
und
ihre Behandlung
FPH-Nummer: 1-1017995-107-2011-P7.75
Palliative Care –
Was kann man tun,
wenn man nicht
mehr heilen kann?
BAK-Nummer: 2011/047
FPH-Nummer: 1-1017995-111-2011-P6.25

Nr. 1/ 2011 l online academy l Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung l Palliative Care – Was kann man tun, wenn man nicht mehr heilen kann?
online academy
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Der Herausgeber ist anerkannter Fortbildungsveranstalter FPH
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Redaktion
Dr. sc. ETH Anita Thomae
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Wissenschaftlicher Beirat
Prof. Dr. Theo Dingermann
Prof. Dr. Manfred Schubert­Zsilavecz
Dr. Karin Nemec
Prof. Dr. Gerrit Borchard
© by pnn pharma nation network ag.
Alle Rechte vorbehalten.
Nachdruck, elektronische Wiedergabe und Übersetzungen, auch auszugsweise,
nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers gestattet.
Schilddrüsenerkrankungen und
ihre Behandlung 4
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Palliative Care – Was kann
man tun, wenn man nicht
mehr heilen kann? 18
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Lernziele 4
Zusammenfassung 4
Einleitung 5
Physiologische Grundlagen 5
Erkrankungen der Schilddrüse 7
Diagnostik 10
Therapie 11
Fazit 16
Literaturverzeichnis 16
Lehrbücher und Internetadressen 17
Lernziele 18
Zusammenfassung 18
Historisches 19
Was ist Palliative Care? 19
Grundsätze der palliativen Versorgung 19
Die wichtigsten Probleme im Blickpunkt 21
Die Rolle des Apothekers im Palliative
Care Team 26
Besondere Aspekte 27
Fazit 28
Literaturverzeichnis 29
Lehrbücher und Internetadressen 29
Fortbildungs-Curriculum 2011 30
Das Fortbildungsangebot von
online academy 30

Nr. 1/ 2011 l online academy l Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung l Palliative Care – Was kann man tun, wenn man
nicht mehr heilen kann?
Liebe Apothekerinnen
Liebe Apotheker
Haben Sie sich schon einmal mit Palliativmedizin beschäftigt?
Nach Informationen des BAG scheiden nur etwa 10 %
der Menschen, die jährlich in der Schweiz sterben, plötzlich
und unerwartet aus dem Leben. Beim weitaus grösseren
Teil der Menschen ist der Tod absehbar, nach einer
kürzeren oder längeren Krankheitsphase.
Die Wahrung der Lebensqualität bis zum Lebensende ist
nicht nur Sache der Angehörigen und/oder der Pfleger.
Auch als Apotheker können Sie sich in einem Palliativnetz
engagieren. Sie sind die Fachperson für Sondennahrung,
Schmerzpumpen, Parenteralia, Dekubitusprophylaxe und
viele weitere Aspekte, die im Zusammenhang mit der Palliativmedizin
wichtig sind.
Der Zeitpunkt, sich in einem palliativen Netzwerk zu engagieren,
ist günstig: Seit im Oktober 2009 von Bund und
Kantonen gemeinsam die «Nationale Strategie Palliative
Care 2010–2012» verabschiedet wurde, wird kontinuierlich
an einer Verbesserung der palliativen Versorgung
gearbeitet – unter anderem durch Ausbau der bestehenden
Angebote und durch Information von Fachpersonen
und Laien. Ihre Fortbildung mit dieser Ausgabe ist ein erster
Schritt zu einem Engagement in diesem Bereich, der
immer wichtiger wird.
Ich wünsche Ihnen einen lehrreichen Frühling,
Ihre
Anita Thomae
PharmaKey.ch
Fortbildungssymposium 10. April 2011
Gesundessen = Gesund essen?
Ernährung als Therapiebegleitung

Nr. 1/ 2011 l online academy l Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung l Anatomie/Pathophysiologie
Schilddrüsenerkrankungen und
ihre Behandlung
Heide Tetzner Lämmel
FPH­Nummer: 1­1017995­107­2011­P7.75
Lernziele
4
} Sie kennen den Regelkreis der Produktion und Freisetzung von Schilddrüsenhormonen und wissen
um deren Wirkungen auf den Organismus.
} Die häufigsten Erkrankungen der Schilddrüse sind Ihnen geläufig.
} Sie kennen die grundlegenden Diagnoseverfahren.
} Sie kennen die Schilddrüsentherapeutika und können hinsichtlich Wirkprinzipien, Einnahme und
Wechselwirkungen beraten.
} Sie wissen, welche Veränderungen der Schilddrüsenfunktion in der Schwangerschaft auftreten
können und welche Therapiemöglichkeiten es gibt.
Zusammenfassung
Die Schilddrüse hat trotz ihrer geringen Grösse entscheidenden Einfluss auf grundlegende Funktionen im menschlichen
Organismus. Die von ihr produzierten Hormone beeinflussen das Wachstum, die Entwicklung und viele Zellprozesse. Ein
Mangel oder ein Überschuss an Schilddrüsenhormonen kann sich beträchtlich auf den Organismus auswirken. Schon
von klein auf beeinflusst die Schilddrüsenfunktion die körperliche, geistige und seelische Entwicklung ganz entscheidend.
Schilddrüsenkrankheiten sind durch pathologische Veränderungen entweder der Morphologie und/oder des
Funktionszustandes des Organs definiert. Weltweit zählen sie zu den häufigsten Erkrankungen, an erster Stelle die Hypothyreose.
Obwohl geeignete Diagnoseverfahren zur Verfügung stehen, stellt sich eine Diagnosesicherung aufgrund der
variierenden Symptome und vielfältigen Störungen nicht immer einfach dar. Schilddrüsenerkrankungen sind heute gut
therapierbar. Zum Einsatz kommen sowohl Medikamente als auch Verfahren der Chirurgie und Nuklearmedizin.

Nr. 1/ 2011 l online academy l Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung l Anatomie/Pathophysiologie
Einleitung
Die Schilddrüse ist das grösste endokrine Organ des
Menschen mit einer enormen Bedeutung für den menschlichen
Organismus. Die von ihr gebildeten Hormone
modulieren den Stoffwechsel praktisch jeder Zelle im
mensch lichen Körper. Von grosser Bedeutung sind Schilddrüsenhormone
zudem für das Wachstum und die Entwicklung
des Körpers, vor allem die kindliche Entwicklung
ist massgeblich von ihnen abhängig. Die Auswirkungen
eines gestörten Hormonhaushalts reichen von leichten
Befindlichkeitsstörungen bis hin zu schweren Erkrankungen.
Funktionsstörungen der Schilddrüse zählen weltweit zu
den häufigsten Erkrankungen.
Die Funktion der Schilddrüse ist eng verbunden mit dem
Jodhaushalt. Für eine adäquate Schilddrüsenhormonproduktion
ist eine angemessene Jodzufuhr unerlässlich und
lebenswichtig. Jodmangel ist zudem die häufigste Ursache
für Knotenbildungen der Schilddrüse, so genannte
Strumen. Weltweit wird seit Jahrzehnten versucht, dem
Jodmangel mit seinen vielfältigen negativen Auswirkungen
auf Wachstum, Entwicklung und Gesundheit zu
begegnen. Neben dem Verzehr jodhaltiger Nahrungsmittel,
wird die Jodierung von Speisesalz als effektivste Massnahme
angesehen [1]. In der Schweiz wurde damit 1922
begonnen, seit 1952 ist überall jodiertes Speisesalz erhältlich
[2]. So war die Schweiz im Gegensatz zu anderen Ländern
(z. B. Deutschland) schon vor 1990 ausreichend mit
Jod versorgt und zählt nicht zu den Ländern mit einer unzureichenden
Jodaufnahme. Über die Jodausscheidung
im Urin wird die Jodversorgung regelmässig kontrolliert,
vorwiegend bei Schulkindern. Anhand entsprechender
WHO­Kriterien wird dann der Jodgehalt im Kochsalz angepasst,
was in der Schweiz das letzte Mal 1998 geschah.
In diesem Zusammenhang wird immer wieder über mögliche
unerwünschte Effekte und eine Überdosierung von
Jod diskutiert. Bei der heute üblichen Jodierung von Nahrungsmitteln
und der Verwendung von Jodsalz im Haushalt
ist damit aber nicht zu rechnen und eine Jodaufnahme
im Milligramm­ und Grammbereich ausgeschlossen.
Weder löst die Jodprophylaxe Schilddrüsen­ und
Folgeerkrankungen aus, noch verschlimmert sie diese.
Vorsicht ist aber geboten bei zusätzlichen Jodquellen wie
jodhaltigen Röntgenkontrastmitteln und Wundbehandlungs­
bzw. Desinfektionsmitteln sowie bei häufigem Verzehr
jodreicher Algen erzeugnisse.
Die Schilddrüse (Glandula thyr(e)oidea) ist ein lappig
gebautes , schmetterlingsförmiges Organ, welches sich
unterhalb des Kehlkopfes befindet. Im gesunden Zustand
wiegt sie etwa 18–25 g, ist von aussen nicht sichtbar und
kaum zu tasten. Hinter der Schilddrüse befinden sich die
vier linsengrossen Nebenschilddrüsen.
5
Physiologische Grundlagen
Bildung der Schilddrüsenhormone
In der Schilddrüse werden die beiden Hormone Levothyroxin
(syn. Thyroxin bzw. Tetrajodthyronin; T4) und Liothyronin
(syn. Trijodthyronin; T3) gebildet. Täglich sezerniert
die gesunde Schilddrüse etwa 90 μg T4 und 8 μg T3.
T4 ist ein biologisch schwach wirksames Prohormon, aus
dem durch Dejodierung (überwiegend extrathyreoidal)
das physiologisch wirksame T3 entsteht.
Für die Hormonsynthese benötigt die Schilddrüse Jod.
Dieses muss dem Körper zugeführt werden und wird
dann als Jodid von einem spezifischen Transportsystem in
die Schilddrüsenzellen aufgenommen (Jodination). Durch
Einbau von Jodid in Tyrosin entstehen die Vorläufer der
Schilddrüsenhormone Monojodtyrosin T1 und Dijodtyrosin
T2 (Jodisation). Durch Kopplung der beiden Vorstufen
werden anschliessend die dreifach bzw. vierfach jodierten
Thyronine (T1+T2 = T3; T2+T2 = T4) gebildet. Das dabei entstandene
T3­ und T4­gebundene Thyreoglobulin verbleibt
als Speicherform der Schilddrüsenhormone für bis zu zwei
Monate als Vorrat im Schilddrüsengewebe. Nach Abspaltung
und Sekretion werden die beiden freigewordenen
Hormone im Serum beinahe vollständig (> 99 %) an
Transportproteine gebunden, nur ein geringer Teil liegt in
freier, biologisch aktiver Form vor. Die Bindungs­ und
Transportproteine reduzieren die renale Ausscheidung
der Hormone, bauen extrathyreoidale Speicher auf und
stellen die konstante und bedarfsgerechte zelluläre Hormonversorgung
sicher. Nach dem Transport zu den Zielorganen
werden T3 und T4 in die Zellen aufgenommen,
wo die enzymatische Umwandlung von T4 in thyreomimetisches
T3 stattfindet (Konversion).
Ein weiteres in der Schilddrüse gebildetes Hormon ist Calcitonin,
welches an der Regulation des Kalziumstoffwechsels
beteiligt ist. Calcitonin ist der «Gegenspieler» des in
den Nebenschilddrüsen synthetisierten Parathormons.
Regulation der Schilddrüsenhormonproduktion
Das Hypothalamus­Hypophysenvorderlappen­System im
Gehirn reguliert Synthese und Sekretion der Schilddrüsenhormone
und sorgt für eine Homöostase im Körper.
Stimuliert wird die Hormonproduktion in der Schilddrüse
durch das von der Hirnanhangdrüse ausgeschüttete TSH
(Thyroidea stimulierendes Hormon), welches zugleich für
eine verstärkte Jodaufnahme sorgt. Die Hypophyse unterliegt
wiederum der Regulation durch den Hypothalamus
im Zwischenhirn, welcher die TSH­Sekretion durch die
Abgabe von TRH (Thyreotropin Releasing Hormon) kontrolliert.
Bei Absinken der peripheren Schilddrüsenhormonkonzentration
steigt die vom Hypothalamus abgegebene
TRH­Menge und damit auch die Sekretion von TSH.
Im umgekehrten Fall, bei ausreichender oder übermässiger
Schilddrüsenhormonproduktion, wird die Aktivität
der Hirnanhangdrüse gedrosselt (Abbildung 1).

Hemmung
T3/T4
erhöht
Nr. 1/ 2011 l online academy l Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung l Anatomie/Pathophysiologie
Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung
Jod
TRH
TSH
T3/T4
T3/T4
erniedrigt
Abbildung 1
Thyreotroper Regelkreis.
Die Produktion der Schilddrüsenhormone wird über das Hypothalamus-Hypophysenvorderlappen-System
im Gehirn reguliert (Erläuterungen siehe Text).
Wirkungen der Schilddrüsenhormone
Bei Bedarf gelangen die Schilddrüsenhormone in die Zielzellen.
Die ausserordentlich vielfältigen Wirkungen der
Schilddrüsenhormone werden über Schilddrüsenhormonrezeptoren
vermittelt, welche bevorzugt T3 binden.
Schilddrüsenhormone beeinflussen den Stoffwechsel
sämtlicher Zellen des Körpers und tragen entscheidend zur
körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit bei. So ist
die altersentsprechende normale Entwicklung und Funktion
des ZNS von ihrer Wirkung abhängig. Zudem wirken
sie stabilisierend auf Psyche und Nervensystem. Da sie notwendig
für die Wirkung des Wachstumshormons sind,
dessen Synthese und Sekretion sie regulieren, sind sie unentbehrlich
für die Wachstums­ und Reifungsprozesse des
Stimulation
6
Skeletts. Ausserdem sind sie beteiligt an der Differenzierung
von Chondrozyten, Osteoblasten und Osteo klasten.
Ein Mangel an Schilddrüsenhormonen führt bei Kindern
zu verzögerter körperlicher und geistiger Entwicklung mit
irreversibler mentaler Retardierung (Kretinismus).
T3 und T4 greifen aktivierend in die Stoffwechselprozesse
des Körpers ein. Sie bewirken eine Erhöhung der metabolischen
Aktivität im Kohlenhydrat­, Fett­ und Eiweissstoffwechsel
und beeinflussen den Grundumsatz durch Steuerung
des Sauerstoffverbrauchs und der Wärmeproduktion.
Auch für die weibliche und männliche Fruchtbarkeit
sind T3 und T4 von Bedeutung. Entscheidenden Einfluss
hat die Schilddrüsenhormonkonzentration im Körper auf
das Herz­Kreislauf­System durch Steigerung der Herzleistung
und die Verminderung des Gefässwiderstands. Die
klinischen Symptome einer Unter­ oder Überfunktion
spiegeln die vielfältigen Wirkungen der Schilddrüsenhormone
wider (Abbildung 2).
Abbildung 2
Wirkungen von Schilddrüsenhormonen.
Hormone der Schilddrüse üben im Körper vielfältige Wirkungen
aus: 1) Haare, 2/3) Psyche/Persönlichkeit/Gehirnreifung, 4) Auge,
5) Schilddrüse, 6) Herz/Kreislauf, 7) Muskeln, 8) Nerven, 9) Bauchspeicheldrüse,
10) Nebennieren, 11) Magen/Darm, 12) Fetus, 13) Eierstöcke,
14) Hoden, 15) Nägel, 16) Haut, 17) Knochen.

Nr. 1/ 2011 l online academy l Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung l Anatomie/Pathophysiologie
Erkrankungen der Schilddrüse
Schilddrüsenerkrankungen lassen sich nach der jeweiligen
Stoffwechsellage einteilen (Tabelle 1). Bei einer Überfunktion
der Schilddrüse ist diese hyperthyreot und bei einer
Unter funktion hypothyreot. In Abhängigkeit vom Krankheitsstadium
kann sich die Stoffwechsellage bei einer
Schilddrüsenerkrankung auch verändern. Zudem gibt es
Krankheitsbilder, bei denen die Schilddrüsenfunktion normal
ist und eine euthyreote Stoffwechsellage vorliegt.
Eine weitere grosse Gruppe innerhalb der Schilddrüsenerkrankungen
stellen die Thyreoiditiden dar [3]. Dabei
Tabelle 1
Symptome von Hypo­ und Hyperthyreose
7
handelt es sich um entzündliche Erkrankungen mit variablen
klinischen Symptomen.
Schilddrüsenüberfunktion
Häufige Ursache einer Hyperthyreose ist eine Schilddrüsenautonomie,
auch als «heisse Knoten» bezeichnet (Kasten
1). Hier hat sich in der Schilddrüse verändertes Gewebe,
unifokal oder multifokal, gebildet, welches unabhängig
vom thyreotropen Regelkreis und damit unreguliert
Hormone produziert. Im Anfangsstadium ist die Hormonausschüttung,
nicht aber der TSH­Wert, noch im Normbereich,
da das nicht betroffene Gewebe die Hormon­
Hypothyreose Hyperthyreose
Haut, Haare, Nägel Trockene, kühle, fahlgelbe Haut
Haarausfall (meist büschelweise)
Brüchige Nägel (Nagelrillen)
Ödeme an Lidern, Händen und Beinen
Psyche und Persönlichkeit Antriebsarmut bis hin zur Depression
Emotionale Instabilität
Müdigkeit und erhöhtes Schlafbedürfnis
Konzentrationsschwäche
Beeinträchtigung des Gedächtnisses
Herz und Kreislauf Bradykardie
Niedriger Blutdruck
Schwindel
Magen und Darm Obstipation
Gewichtszunahme
Sexualität und Fruchtbarkeit In­ und Subfertilität
Libido­ und Potenzverlust
Fehlgeburten
Zyklusstörungen
Prämenstruelles Syndrom
Nerven und Muskeln Muskel­ und Gelenkschmerzen mit
Morgensteifigkeit
Muskelkrämpfe und Verspannungen
Verlangsamte Reflexe
Störungen im Bereich der Sinnesorgane
Langsame heisere Sprache
Stoffwechsel Frieren (Kälteintoleranz)
Hypercholesterinämie
Feuchtwarme, rosige Haut
Gleichmässiger Haarausfall
Nervosität und innere Unruhe
Gefühlsschwankungen und Reizbarkeit
Schlaflosigkeit
Tachykardie
Hoher Blutdruck
Herzklopfen
Arrythmien
Herzbedingter Brustschmerz
(Luftnot bei körperlicher Belastung)
Höhere Stuhlfrequenz bis hin zu Durchfall
Bauchschmerzen und kolikartige Krämpfe
Gewichtsabnahme bei gutem Appetit
Heisshunger
Zyklusstörungen
Fehlgeburten
Muskelschwäche und ­abbau
Tremor
Beschleunigte Reflexe
Körperliche Unruhe
Schwitzen (Wärmeintoleranz)
Erniedrigte Cholesterinwerte
Die Symptome können unterschiedlich stark ausgeprägt sein, sie müssen nicht alle gemeinsam auftreten.

Nr. 1/ 2011 l online academy l Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung l Anatomie/Pathophysiologie
Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung
1
TSH
produktion drosselt. Erst wenn diese Kompensation erschöpft
ist, entsteht eine klinisch manifeste Hyperthyreose,
die beim Betroffenen Symptome einer Schilddrüsenüberfunktion
verursacht. Die Patienten erhalten entweder eine
Radiojodtherapie, oder das krankhafte Gewebe wird
operativ entfernt. Bis dahin werden zur Überbrückung
Thyreo statika gegeben, um die Hormonproduktion zu
drosseln. Gleichzeitig können Betablocker eingesetzt werden,
um die Symptome der Überfunktion beim Patienten
abzumildern.
Eine weitere Form der Schilddrüsenüberfunktion ist der
Morbus Basedow, der vor allem bei jüngeren Menschen
zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr und bei Frauen
fünf­ bis sechsmal häufiger als bei Männern auftritt [4].
Bei dieser Autoimmunerkrankung bilden die Lymphozyten
agonistische Antikörper (TRAK = Thyreotropin­Rezeptor ­
Autoantikörper) gegen den TSH­Rezeptor auf den Thyreozyten,
welche ebenfalls in der Lage sind, diesen genau
wie TSH zu stimulieren. Allerdings geschieht dies nicht
bedarfs gerecht, sondern permanent, woraus eine dauerhaft
erhöhte Hormonsynthese und eine Hyperthyreose
resultieren . Die meist plötzlich auftretenden Symptome
sind typisch für eine Überfunktion. Häufig ist die Schild­
8
2 3 4 5
Jod Jod
T3,T4 T3,T4 T3,T4 T3,T4 T3,T4
Abbildung 3
Schematische Darstellung von Schilddrüsenerkrankungen.
Gesunde Schilddrüse (1)
Hyperthyreosen (2, 3): Durch autonomes Gewebe (2) oder durch Antikörper (3) wird die Hormonproduktion unphysiologisch
gesteigert.
Hypothyreose (4): Die Schilddrüse kann den Bedarf an Hormonen nicht mehr decken.
Euthyreose (5): Bei zu geringer Jodzufuhr kann die Schilddrüse die Hormonproduktion durch eine bessere Verwertung
zunächst aufrecht erhalten. Langfristig bildet sich eine Hypothyreose aus.
Kasten 1
Heisse Knoten
TSH
Heisse Knoten oder autonome Adenome sind überaktive Zellareale
innerhalb des Schilddrüsengewebes. Als «heiss» werden
sie bezeichnet, da rote Bezirke im Szintigramm die höchste
Aktivität bezogen auf die Speicherung und Verarbeitung des
radioaktiven Isotops anzeigen; «autonom», da sie eigenständig
und unabhängig vom thyreotropen Regelkreis mehr Hormone
als gesundes Gewebe produzieren.
Heisse Knoten können sich aus knotigen Veränderungen entwickeln
und sind im Gegensatz zu «kalten» Knoten überwiegend
gutartig. Da sie eine latente oder manifeste Hyperthyreose
verursachen und den Organismus schädigen können,
sind sie behandlungsbedürftig.

Kasten 2
Kretinismus
Nr. 1/ 2011 l online academy l Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung l Anatomie/Pathophysiologie
drüse gleichmässig vergrössert (Struma). Zusätzlich können
die für Morbus Basedow charakteristische Augensymptomatik
(Exophthalamus) sowie weitere Augenbeschwerden
wie Schwellungen, Lichtempfindlichkeit,
vermehrtes Augen tränen, Doppelbilder und Veränderungen
der Sehschärfe auftreten.
In der Therapie werden meist für ein­ bis anderthalb Jahre
Thyreostatika gegeben [5, 6]. Hat sich die Schilddrüsenfunktion
nach Absetzen der Medikamente nicht normalisiert
oder rezidiviert , wird sie in der Regel durch Radiojodtherapie
oder fast vollständige Resektion dauerhaft blockiert.
Schilddrüsenunterfunktion
Bei einer primären Hypothyreose liegt die Ursache für die
zu geringe Hormonproduktion in der Schilddrüse selbst.
Daneben gibt es die selten auftretende sekundäre und
tertiäre Hypothyreose, bei denen die Funktion der Hypophyse
bzw. des Hypothalamus eingeschränkt ist; und die
sehr seltene generalisierte Schilddrüsenhormonresistenz.
Eine primäre Hypothyreose kann von Geburt an bestehen.
Die kongenitale Hypothyreose tritt bei etwa jedem 3 000.
Neugeborenen auf und gilt als häufigste angeborene
Stoffwechselstörung [8, 9]. Um irreversible Schäden (Kasten
2) weitgehend zu vermeiden, wird für eine frühzeitige
Diagnose in der Schweiz seit 1976 ein Neugeborenenscreening
angeboten.
In den meisten Fällen entwickelt sich eine primäre Hypothyreose
im Laufe des Lebens. Sie kann als Folge von
Bestrahlung , Radiojodtherapie und Operation der Schilddrüse
oder bei langfristig hochdosierter Behandlung mit
Thyreostatika auftreten.
Die häufigste Ursache einer Hypothyreose ist die nach dem
japanischen Pathologen Hakaru Hashimoto benannte
Krankheitsbild, welches sich bei Kindern infolge einer angeborenen, unbehandelten
Schilddrüsenunterfunktion entwickeln kann. Infolge des Mangels an
Schilddrüsenhormonen kommt es zu Entwicklungsstörungen des Gehirns und
des Nervensystems, was teilweise zu starker geistiger Behinderung der Betroffenen
führt. Darüber hinaus finden sich Wachstumsstörungen des Skelettsystems
wie verkürzte Extremitäten oder Minderwuchs und typische Hautveränderungen.
Eine Hypothyreose kann sich schon während der Fetalzeit negativ auf die reguläre
Entwicklung der Gehirnfunktion auswirken, da die Hormone essenziell
sind für das Axon­Wachstum, die Verzweigung von Dendriten und die Myelinisierung.
Nach der Geburt wird die Erkrankung durch das «TSH­Screening»
meist zuverlässig diagnostiziert und mit ausreichend Schilddrüsenhormon substituiert,
sodass sich die Kinder normal entwickeln können.
9
Hashimoto-Thyreoiditis. Die Erkrankung tritt in allen
Alters gruppen auf, wobei die Krankheitshäufigkeit mit
dem Alter, vor allem nach dem 60. Lebensjahr, deutlich
zunimmt [4]. Hauptbetroffene sind Frauen, deren Risiko
zu erkranken 10­mal höher ist [10]. Neben dem Morbus
Basedow ist sie die häufigste Autoimmunerkrankung der
Schilddrüse [11, 12, 13]. Die genauen Ursachen sind nicht
bekannt. Meist liegt eine genetische Disposition vor, und
Faktoren wie Umwelteinflüsse, Stress, immunologische
Dysregulation, Geschlechtshormonstatus und schwere
Virus infektionen scheinen die Entzündungsreaktion und
damit den Ausbruch der Erkrankung auszulösen. Infolge
zirkulierender Autoantikörper kommt es zur chronischen
Entzündung und lymphozytären Infiltration des Schilddrüsenparenchyms
mit Zerstörung der Schilddrüsenfollikel.
Eine mögliche Komplikation, die bei der Hypothyreose
auftreten kann, ist das Myxödem, welches im schlimms ten
Fall zum hypothyreoten Koma führt. Dabei handelt es sich
um teigige Schwellungen der meist kühlen, trockenen und
rauen Haut infolge einer Glykosaminglykan­Einlagerung.
Myxödeme hinterlassen im Gegensatz zu wasser bedingten
Ödemen nach dem Eindrücken keine sichtbaren Dellen.
Bei allen hypothyreotischen Zuständen wird Levothyroxin
substituiert.
Erkrankungen der Schilddrüse ohne Funktionsstörung
Eine weitere Schilddrüsenerkrankung ist der Kropf mit
oder ohne Knoten – Struma diffusa (et nodosa). Solange
keine Autonomie vorliegt, ist die Schilddrüsenfunktion in
der Regel normal. Beim Struma handelt es sich um eine
diffuse Vergrösserung der Schilddrüse, deren häufigste
Ursache eine Jodunterversorgung ist. Der intrathyreoidale
Jodmangel verursacht, abhängig von genetischen Faktoren,
eine Hyperplasie des Schilddrüsengewebes, um
den Mangel zu kompensieren und das vorhandene Jod
optimal zu nutzen. Nach Art des Wachstums wird zwischen
diffusen Strumen und Knotenstrumen unterschieden.
Die Funktionslage kann sich verändern. Meist entwickelt
sich eine Hypothyreose, wenn der Jodmangel nicht
mehr auszugleichen ist. Je länger ein euthyreotes Struma
besteht, desto grösser ist die Gefahr, dass sich im weiteren
Krankheitsverlauf verschieden stark ausgeprägte Knoten
entwickeln – teilweise wird das Gewebe vollständig
knotig umgebaut. Die Erkrankung verläuft anfangs symptomlos.
Später verursacht die vergrösserte Schilddrüse
Beschwerden wie einen Kloss und ein Engegefühl im
Hals bereich. Es kann zu Schluckschwierigkeiten kommen,
durch Einengung der Luftröhre zu Atembeschwerden, im
Extremfall sind die Betroffenen durch Verdrängung der
Stimmbandnerven heiser. Strumen sind meist gut mit
Levo thyroxin und Jod einzeln oder kombiniert behandelbar.
Fortgeschrittene Formen werden operiert.
Bei den Knoten kann es sich um heisse oder kalte Knoten
handeln. Kolloidknoten, ebenso wie Geschwülste und

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Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung
Zys ten, werden, wenn das Gewebe funktionslos und
hormon inaktiv ist, als «kalt» bezeichnet. Im Gegensatz zu
den praktisch immer gutartigen heissen Knoten können
kalte Knoten maligne sein. Sie bedürfen einer klärenden
Diagnostik, gegebenenfalls wird operiert. Schilddrüsenkarzinome
zählen zu den seltenen Tumorerkrankungen.
In der Schweiz liegt die jährliche Inzidenz bei etwa
9/100 000 für Frauen und 3/100 000 für Männer [14].
Diagnostik
Die Diagnose einer Schilddrüsenerkrankung beinhaltet
sowohl eine ausführliche Anamnese als auch eine eingehende
körperliche Untersuchung. Zudem sind Laboruntersuchungen,
Sonographie und gegebenenfalls die Szintigraphie
unabdingbar für die Diagnose von Schilddrüsenerkrankungen.
Im Rahmen der Anamnese spielen die familiäre Belastung,
Medikamentenanamnese (z. B. Lithium, Hydantoin, Tuberkulostatika)
und bisherige Erkrankungen eine Rolle.
Zudem geben aktuelle Symptome Hinweise auf eine Fehlfunktion.
Äusserlich sichtbare Krankheitszeichen können
Haut, Haare, Fingernägel und Augen betreffen (Tabelle
1). Zur ärztlichen Untersuchung gehört die Palpation
(Abtasten) der Halsorgane. Dabei wird die eventuell ver­
Bestimmung fT3
Subklinische
Hyperthyreose
erniedrigt
10
grösserte Schilddrüse ertastet, ebenso spürbar sind mögliche
Knoten und vergrösserte Lymphknoten.
Laboruntersuchungen
Die Bestimmung des basalen TSH­Wertes ist die wichtigste
Basisuntersuchung und steht am Beginn jeder
Schilddrüsenfunktionsdiagnostik [15, 16]. TSH reagiert
sehr stark auf Hormonschwankungen, deshalb kann bei
einem normalen Wert im Serum (0,4–4 mU/l) eine Über­
oder Unterfunktion der Schilddrüse ausgeschlossen werden.
Bei TSH­Werten ausserhalb des Referenzbereichs
und bei Therapiekontrollen sind Messungen der biologisch
wirksamen freien Schilddrüsenhormone fT3 (normal:
3,5–8,0 ng/ml) und/oder fT4 (normal: 0,8–1,8 ng/ml) notwendig
(Abbildung 4). Anhand dieser drei Laborwerte
lassen sich eindeutige Aussagen zur Stoffwechsellage
machen . Der Referenzbereich für basales TSH wird seit
längerem als zu weit gefasst diskutiert [17]. Anerkannt ist,
dass ab einem basalen TSH­Wert von ca. 2,5 mU/l mit
noch im Normbereich befindlichen fT3/fT4­Werten eine
subklinische Hypothyreose vorliegt, vor allem, wenn klinische
Symptome vorhanden sind. Hier sollte eine eingehendere
Diagnostik erfolgen und individuell über eine
medikamentöse Therapie entschieden werden [17, 18].
Für die Differenzialdiagnose von Schilddrüsenfehlfunktionen
kann die ergänzende Bestimmung von Autoanti­
Bestimmung fT4 Bestimmung Bestimmung fT4
Hyperthyreose
TSH-Basalwert
normal
normal erhöht
normal
Euthyreose
Subklinische
Hypothyreose
erhöht
erniedrigt
Hypothyreose
Abbildung 4
Labordiagnostik bei einer Schilddrüsenfunktionsstörung.
Bei erhöhtem oder erniedrigtem TSH-Basalwert sind Bestimmungen der Schilddrüsenhormone notwendig. Bei klinischer
Euthyreose und normalem TSH-Wert (*) ist die zusätzliche Bestimmung von fT3 und fT4 nicht angezeigt.

Nr. 1/ 2011 l online academy l Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung l Anatomie/Pathophysiologie
körpern (TRAK, TPO­AK = Thyreoperoxidase­Antikörper,
Tg­AK = Thyreoglobulin­Antikörper) notwendig sein.
TRAK­Antikörper sind deutlich erhöht bei Morbus Basedow
[4]. Gelegentlich finden sie sich auch bei der Hashimoto­Thyreoiditis,
wobei hier vor allem Schilddrüsenperoxidase­Antikörper
(TPO­AK) vorliegen. Bei malignen Erkrankungen
werden ausserdem Tumormarker wie
Thy reo globulin oder Calcitonin gemessen.
Sonographie
Die Sonographie (Ultraschalluntersuchung) ist die wichtigste
morphologische Untersuchungsmethode und gehört
zur Basisdiagnostik. Hochfrequente Schallwellen
werden genutzt, um Lage, Struktur und Grösse der
Schilddrüse zu beurteilen. Für das Organvolumen existieren
Normwerte, die abhängig von Alter und Geschlecht
sind. Als Faustregel gilt: Die Schilddrüse ist normal gross,
wenn ihr Volumen nicht grösser als das Daumenendglied
des jeweiligen Patienten ist. Zusätzlich gibt das Ultraschallbild
Aufschluss über die Gewebsstruktur der Schilddrüse.
In Referenz zum echonormalen Schallmuster der
gesunden Schilddrüse mit gleichmässiger hellgrauer
Struktur können sowohl Echogenität (echoreich, echoarm,
echokomplex) und Struktur (inhomogen) verändert
sein. Charakteristische Strukturveränderungen lassen sich
bestimmten Krankheiten zuordnen. So ist die Echodichte
bei Autoimmunprozessen wie der Hashimoto­Thyreoiditis
und Morbus Basedow typischerweise vermindert.
Auch Verkalkungen, Zysten und knotige Veränderungen
sind im Ultraschall sichtbar. Letztere erscheinen dunkler
oder heller mit einem dunklen Randsaum. Allerdings reicht
die Sonographie nicht aus, um beurteilen zu können, ob
es sich um kalte oder heisse Knoten handelt. Hier und im
Falle einer Schilddrüsenfunktionsstörung muss eine szintigraphische
Untersuchung durchgeführt werden [16].
Eine Sonderform der Ultraschalluntersuchung ist die farbkodierte
Dopplersonographie, die Aufschluss über die
Durchblutung des Schilddrüsengewebes und eventueller
Knoten gibt.
Szintigraphie
Bei der Szintigraphie wird dem Patienten ein radioaktiv
markierter Stoff intravenös injiziert, welcher sich in der
Schilddrüse anreichert. Statt des früher eingesetzten Jods
wird heute meist Technetium ( 99m Tc­Pertechnetat) als Tracer
verwendet, welches zwar wie Jod in die Schilddrüse
aufgenommen, aber nicht in die Schilddrüsenhormone
eingebaut wird. Aufgrund seiner kürzeren Halbwertszeit
ist die Strahlenbelastung wesentlich geringer. Die von der
Schilddrüse abgegebene Strahlung wird danach mit einer
speziellen Kamera aufgezeichnet und für das menschliche
Auge visualisiert. Abhängig davon, wie viel Substanz das
Schilddrüsengewebe aufgenommen hat, sind auf dem
Szintigramm Farbintensitäten von blau bis gelb sichtbar.
Neben der Überprüfung der Schilddrüsenfunktion dient
11
die Szintigraphie vor allem der Knotencharakterisierung.
Anhand der Verteilungsmuster des Radionuklids ist beispielsweise
die unterschiedliche Stoffwechselaktivität von
Knoten erkennbar. Quantitativ wird das so genannte Tc­
Uptake (prozentuale Technetium­Aufnahme im Vergleich
mit injizierter Aktivität) bestimmt, nach dessen Massgabe
sich kalte oder heisse Knoten unterscheiden lassen.
Aufgrund der auftretenden radioaktiven Strahlung muss
für die Untersuchung eine rechtfertigende Indikation vorliegen.
Bei Schwangeren und Stillenden wird eine Szintigraphie
nicht durchgeführt und auch bei Kindern und Jugendlichen
nur nach strenger Indikationsstellung, z. B. bei
knotigen Veränderungen im Ultraschallbild.
Feinnadelpunktion (Biopsie)
Bei der Feinnadelpunktion werden in der Regel unter
Ultra schallsicht mit einer Kanüle Zellen aus dem Schilddrüsengewebe
entnommen und nach Ausstrich zytologisch
untersucht und klassifiziert. In erster Linie dient die
Untersuchung der Unterscheidung zwischen benignen
und malignen Gewebsveränderungen. Ebenso kann bei
symptomatischen oder suspekten Zysten die Zystenflüssigkeit
entnommen und untersucht werden.
Schnittbildverfahren
Computertomographie und Kernspintomographie werden
eingesetzt, um Strukturen innerhalb des Thorax
besser beurteilen zu können. Sie können beispielsweise
bei der Operationsplanung von Strumen zum Einsatz
kommen.
Therapie
Die medikamentöse Behandlung hat einen hohen Stellenwert
in der Therapie von Schilddrüsenerkrankungen.
Daneben spielen die Radiojodtherapie und die sehr differenzierte
Schilddrüsenchirurgie eine grosse Rolle.
Levothyroxin und Liothyronin
Als synthetisierter Arzneistoff liegt Levothyroxin (Euthyrox
® , Tirosint ® , Eltroxin ® ­LF) in Tabletten oder Weichkapseln
als Natriumsalz vor. Levothyroxin ist mit dem körpereigenen
Schilddrüsenhormon identisch. Der Körper kann
zwischen endogen gebildetem und exogen verabreichtem
Levothyroxin nicht unterscheiden. Das ein Jodatom
mehr enthaltende T4 wird im Körper durch Dejodierung
zum eigentlich wirksamen T3 umgesetzt.
Levothyroxin hat im Vergleich zu Liothyronin einen langsamen
Wirkeintritt und eine lange Wirkdauer. Obwohl
Levo thyroxin nicht so gut wie Liothyronin aus dem
Magen­ Darm­Trakt aufgenommen werden kann, wird es
aus folgenden Gründen bevorzugt in der Therapie eingesetzt.
T4 hat eine sehr lange biologische Halbwertszeit von
ca. sieben Tagen, wodurch bei einmal täglicher Gabe aus­

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Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung
reichend konstante Serumspiegel erreichbar sind. Eine
einmalig versäumte Levothyroxin­Dosis sollte nicht nachgeholt,
sondern der festgelegte Rhythmus beibehalten
werden. Die ausgebliebene T4­Dosis verändert die Serum­T4­Konzentration
kaum [7]. Nach Beginn einer oralen
Therapie erfolgt der Wirkungseintritt nach drei bis fünf
Tagen.
Levothyroxin wird eingesetzt, um unzureichend vorhandene
Schilddrüsenhormone zu substituieren (bei Hypothyreose)
oder um den Regelkreis, in der Regel Thyreotropin
(TSH), zu supprimieren (bei euthyreother Struma)
und die Stoffwechselvorgänge zu normalisieren.
Die alleinige Gabe von T3 kann durch rasche Spitzenspiegel
bedingte thyreotoxische, vor allem kardiale Symptome
mit möglichen Folgeschäden verursachen. Die kürzere
Halbwertszeit von T3 würde zudem eine fünf­ bis sechsmal
tägliche Einnahme erfordern. Liothyronin ist daher
nur in Kombination mit Levothyroxin im Handel (Novothyral
® ), dieses bietet aber gegenüber der Standardtherapie
keine Vorteile [7]. Indiziert kann es noch für Patienten mit
einer Konversionsstörung sein. Die Vorstellung, dass die
kombinierte Gabe beider Hormone den Schilddrüsenstoffwechsel
aktiviert, lässt einige Ärzte die Präparate für
übergewichtige Patienten verordnen. Obwohl sich dies
wissenschaftlich nicht nachweisen lässt, zeigen klinische
Erfahrungen, dass einzelne Patienten von einem solchen
Einsatz profitieren [19, 20].
Als Standardtherapie einer Schilddrüsenunterfunktion
beträgt die volle Substitutionsdosis Levothyroxin beim
Erwachsenen täglich 1,0 μg/kg Körpergewicht [20]. Die
Erhaltungsdosis für eine Hypothyreose­Therapie liegt in
der Regel bei 100–200 μg pro Tag. Allerdings ist die adäquate
Dosis sehr individuell, da meist eine Restsekretion
der Schilddrüse besteht und sie zudem vom Alter, Körpergewicht,
von der Indikation und von Begleiterkrankungen
abhängt. Schilddrüsenhormone werden wegen der Kumulationsgefahr
grundsätzlich einschleichend dosiert. Im
Allgemeinen wird mit 25–50 μg T4 täglich begonnen und
alle zwei bis vier Wochen um die Initialdosis gesteigert
[20]. Davor wird jeweils der T3­Wert bestimmt sowie nach
sechs bis acht Wochen der basale TSH­Wert. Ziel ist, dass
mit der meist lebenslang zugeführten Erhaltungsdosis die
TSH­Werte im niedrigen Referenzbereich liegen, häufig
wird ein Zielwert um 1,0 mU/l angestrebt [7, 21]. Bei der
Festlegung der Zielwerte ist jedoch auch das physische
und psychische Wohlbefinden des jeweiligen Patienten zu
berücksichtigen [21]. Bei stabiler Stoffwechsellage ist eine
weitere TSH­Messung nach acht bis zwölf Wochen notwendig,
danach ist eine einmal jährliche TSH­Kontrolle
ausreichend [7, 20].
Levothyroxin kann ohne Alterseinschränkung eingesetzt
werden. Allerdings muss bei älteren Patienten und bei
Vorliegen koronarer Herzerkrankungen die Behandlung
besonders vorsichtig, mit niedrigerer Initialdosis und häufigeren
Blutkontrollen begonnen werden.
12
Die gesamte Tagesdosis Levothyroxin wird morgens mindestens
30 Minuten vor dem Frühstück unzerkaut mit Leitungswasser
eingenommen. Die Nüchterneinnahme ist
für eine höhere und konstante Aufnahme aus dem oberen
Dünndarm notwendig, da gleichzeitige Nahrungszufuhr
die Resorption deutlich verringert. Ebenso ist auf
zahlreiche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln
zu achten (Tabelle 2).
Bei guter Dosiseinstellung mit TSH­Werten im niedrigen
Normbereich ist mit Nebenwirkungen bei der Therapie
nicht zu rechnen. Sollten diese doch auftreten, liegt meist
eine Suppression der Schilddrüse durch zu hohe Dosen
bzw. eine zu schnelle Dosissteigerung vor. Dann treten als
Nebenwirkungen die typischen Symptome einer Hyperthyreose
auf. Patienten mit Begleiterscheinungen unter
einer Levothyroxin­Therapie sollten den Arzt konsultieren.
Erwähnt sei, dass Schilddrüsenhormone als Substanzen
mit problematischer Bioverfügbarkeit bewertet werden
[22]. Zwar erfüllen die auf dem Markt befindlichen Präparate
die gesetzlich vorgeschriebene Bioverfügbarkeit, bei
einem (oder häufigerem) Wechsel des Präparats unter
Beibehaltung der nominell identischen Dosis kann aber
durchaus Anpassungsbedarf bestehen, da die Resorption
und damit die Bioverfügbarkeit sehr unterschiedlich sein
können. Daher sollten Schilddrüsenhormonpräparate
möglichst nicht gewechselt werden. Geschieht dies, wird
beispielsweise in Deutschland und den USA eine notwendige
zusätzliche TSH­Kontrolle nach vier bis sechs Wochen
empfohlen [23, 24].
Jodid
Jod ist für den Menschen ein essenzielles Spurenelement,
das für den Aufbau der Schilddrüsenhormone notwendig
ist. Zu den jodreichen Nahrungsmitteln zählen vor allem
Meerestiere. Bei entsprechendem Futter liefern auch
Kühe jodhaltige Milch. Die effektivste Methode zur adäquaten
Jodzufuhr ist die Jodierung von Speisesalz durch
Zusatz von Jodid oder Jodat als Kalium­ oder Natriumsalz.
5 g jodiertes Speisesalz (ca. 1 Teelöffel) enthalten 100–
150 μg Jod bei einer in der Schweiz zulässigen Speisesalzjodierung
mit 20–30 mg Jodid oder Jodat pro kg, berechnet
als Jod.
Die Resorption erfolgt im Dünndarm als anorganisches
Jodid . Die Jodaufnahme in die Schilddrüse ist abhängig
vom Jodangebot. Bei chronischem Jodmangel werden bis
zu 80 % aufgenommen, bei adäquater Zufuhr dagegen
10 % und weniger. Eine Überdosierung von Jodid durch
die Nahrung ist normalerweise nicht möglich.
Die Schweizer Bevölkerung war schon vor 1990, in erster
Linie wegen der konsequenten Speisesalzjodierung, ausreichend
mit Jod versorgt, und durch Jodmangel bedingte
Krankheiten (z. B. Struma) sind nahezu unbekannt [1].
Als Arzneimittel sind in der Schweiz Kaliumjodid (Kaliumjodid
65 mg Armeeapotheke) und radioaktives Natriumjodid
(Theracap 131 ) auf dem Markt.

Tabelle 2
Wechselwirkungen von Levothyroxin
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Arzneimittel und andere Stoffe Effekt Empfehlung
Antidiabetika Verminderung der blutzuckersenkenden
Wirkung
Orale Antikoagulantien Verstärkung der Wirkung von Vitamin­K­
Antagonisten durch Verdrängung aus der
Plasmaeiweissbindung
Mittel zur Senkung der Blutfette (wie
Colestyramin und Colestipol)
Mittel zur Entfernung erhöhter Kaliumkonzentrationen
im Blut (Kalzium­ und Natriumsalze
der Polystyrolsulfonsäure)
Aluminiumhaltige Arzneimittel (Antazida,
Sucralfate)
Eisenhaltige Arzneimittel
Kalziumcarbonat
Propylthiouracil
Glucocorticoide
Betarezeptorenblocker
Amiodaron
Jodhaltige Kontrastmittel
Salicylate
Dicumarol
Furosemid in hoher Dosis (250 mg)
Clofibrat
Phenytoin
Östrogenhaltige Arzneimittel zur Schwangerschaftsverhütung
oder zur Hormonersatztherapie
nach den Wechseljahren
Bei der Radiojodtherapie wird das radioaktive Jod­
Isotop 131I als Natriumjodid eingesetzt. Das Nuklid wird
oral appliziert und wie nichtradioaktives Jod selektiv im
Schilddrüsenparenchym gespeichert. Beim Zerfall führt
die freiwerdende β­Strahlung zum Zelltod im Schilddrüsengewebe.
Durch die geringe Reichweite der Strahlung
wird das umgebende Gewebe weitestgehend geschont.
Die ebenfalls entstehende γ­Strahlung mit grösserer
13
Hemmung der Levothyroxin­Aufnahme aus
dem Darm
Verminderte Resorption von Levothyroxin
durch Komplexbildung mit polyvalenten
Kationen
Hemmung der Umwandlung von T4 in T3
Bedingt durch hohen Jodgehalt kann eine
Hyper­ oder Hypothyreose ausgelöst werden
Verdrängung von Levothyroxin aus der
Plasmaeiweissbindung und Erhöhung der
Konzentration an freiem Levothyroxin im
Blut möglich
Östrogenwirkung lässt Thyroxin­bindendes
Globulin (TBG) ansteigen
Androgene Androgenwirkung lässt Thyroxin­bindendes
Globulin (TBG) absinken
Sertralin
Chloroquin/Proguanil
Enzyminduzierende Arzneimittel
(z. B. Rifampicin, Carbamazepin)
Verminderte Wirksamkeit von Levothyroxin
und erhöhter Serum­TSH­Spiegel
Beschleunigung von Abbau und Ausscheidung
von Levothyroxin durch die Leber
Regelmässige Kontrolle der Blutzuckerspiegel
und ggf. Anpassung der Antidiabetikadosis
Regelmässige Kontrolle der Blutgerinnung und
ggf. Dosisreduktion des gerinnungshemmenden
Arzneimittels
Einnahme 4–5 h nach Levothyroxin­Einnahme
Einnahme mindestens 2 h nach Levothyroxin­
Einnahme (bei Eisensalzen grösstmöglicher
Abstand bis ca. 4 h)
ggf. Dosisanpassung von Levothyroxin
ggf. Dosisanpassung von Levothyroxin
ggf. Dosisanpassung von Levothyroxin
ggf. gesteigerten Levothyroxin­Bedarf
berücksichtigen
ggf. niedrigeren Levothyroxin­Bedarf berücksichtigen
ggf. Dosisanpassung von Levothyroxin
ggf. Dosisanpassung von Levothyroxin
Protease­Inhibitoren Möglicher Wirkungsverlust von Levothyroxin Sorgfältige Überwachung klinischer Symptome
und Schilddrüsenfunktionstests
Sojaprodukte Verminderte intestinale Aufnahme von
Levothyroxin möglich
ggf. Dosisanpassung, insbesondere zu Beginn
und nach Beendigung einer sojahaltigen
Ernährung
Reichweite ist verantwortlich für die unerwünschte Strahlenexposition
und die damit verbundenen Schutzmassnahmen.
Die Therapie wird meist dann vorgenommen,
wenn eine operative Entfernung des Gewebes nicht angezeigt
ist oder diese ersetzen kann, z. B. bei Struma,
Hyper thyreose bei Morbus Basedow oder Schilddrüsenautonomie
und in der Nachbehandlung von Karzinomen.
Nicht durchgeführt wird sie bis zum 18. Lebensjahr und

Tabelle 3
Empfehlungen für die tägliche Jodzufuhr
Alter Schweiz
WHO
Nr. 1/ 2011 l online academy l Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung l Anatomie/Pathophysiologie
Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung
Deutschland
Österreich
μg pro Tag μg pro Tag
Säuglinge
0–4 Monate* 50 40
4–12 Monate
Kinder
50 80
1 bis < 4 Jahre 90 100
4 bis < 7 Jahre 90 120
7 bis < 10 Jahre 120 140
10 bis < 13 Jahre 120 180
13 bis < 15 Jahre
Jugendliche und Erwachsene
150 200
15 bis < 51 Jahre 150 200
51 Jahre und älter 150 180
Schwangere 200 230
Stillende 200 260
* Schätzwert
D­A­CH­Referenzwerte für die Jodaufnahme der Deutschen, Österreichischen
und Schweizerischen Gesellschaft für Ernährung (DGE, ÖGE, SGE) und der
Schweizerischen Vereinigung für Ernährung (SVE)
Kasten 3
Vorgehen bei Störfällen
Die Einnahme von Kaliumjodidtabletten dient dem Schutz der Schilddrüse vor
radioaktiven Stoffen bei einem Störfall in Kernkraftwerken. Durch die rechtzeitige
Einnahme, die nur auf Anordnung der Behörden über Radio erfolgen darf,
wird verhindert, dass sich radioaktives Jod, das über die Atemwege aufgenommen
wird, in der Schilddrüse anreichert. Infolge des exzessiv erhöhten Jodangebots
bei Tabletteneinnahme und der begrenzten Aufnahmefähigkeit der
Schilddrüse wird die Aufnahme des radioaktiven Jods nahezu blockiert. Ziel ist
im Wesentlichen eine Prophylaxe von Schilddrüsenkrebs.
Am wirksamsten ist eine Tabletteneinnahme wenige Stunden (< 12 h) vor bis
gleichzeitig mit der Radiojodbelastung. Sinnvoll ist die Einnahme bis zu fünf
Stunden nach der radioaktiven Jodaufnahme.
Seit Anfang 2005 haben alle Haushalte, Betriebe und öffentlichen Einrichtungen
in der Schweiz, die sich in einer Entfernung von 20 km zum nächsten
Kernkraftwerk befinden, diese Tabletten vom Staat erhalten. In den anderen
Gebieten erfolgt die Verteilung im Bedarfsfall. Zusätzliche Kaliumjodidtabletten
können in den Apotheken aller Zonen ohne ärztliches Rezept vorsorglich
gekauft werden.
14
Kasten 4
Beeinflussung des Jodhaushalts durch pflanzliche
Lebensmittel
Der Jodbedarf kann bei hohem Verzehr bestimmter pflanzlicher
Lebensmittel variieren. Eine Substanzklasse, die den Jodstoffwechsel
beeinträchtigt und strumigen wirkt, sind die
Goitrogene. Eine Gruppe dieser antithyreoidalen Substanzen
wie Thioglucosinolate bilden beim enzymatischen Abbau
Rhodanid, welches die Aufnahme von Jod in die Schilddrüse
hemmt. Diese Senfölglykoside kommen vor allem in Raps,
Kohl, Senf, Rettich, Speiserüben, Maniok, Mais, Limabohnen
und Bambussprossen vor und können bei überreichlichem Verzehr
über einen längeren Zeitraum mit gleichzeitig unzureichender
Jodzufuhr die Kropfgefahr erhöhen.
Daneben gibt es noch thyreostatisch wirkende Goitrogene,
welche die Jodierung des Tyrosins hemmen. Zu ihnen zählen
die Thiooxazolidone, die beim Abbau spezieller Senföle aus
bestimmten Glucosinolaten entstehen. Sie finden sich vor
allem in der Familie der Brassicaceaen (z. B. Rüben, Kohlrabi).
Allerdings werden die Thiooxazolidone beim Kochen inaktiviert.
Werden sie dagegen roh z. B. an Kühe verfüttert, finden
sich die goitrogenen Substanzen in der Milch.
bei Schwangeren und Stillenden. Frauen dürfen frühestens
sechs Monate nach der Therapie schwanger werden.
Carbimazol und Propylthiouracil
Die Wirkstoffe Carbimazol und Propylthiouracil sind Thyreostatika.
Sie hemmen die Produktion von Schilddrüsenhormonen
und spielen eine wichtige Rolle bei der
Behandlung der Hyperthyreose unabhängig von ihrer Ätiologie.
In der Schweiz sind die Thionamide Carbimazol
(Néo­Mercazole ® ) und Propylthiouracil (Propycil ® 50) auf
dem Markt. Thiamazol, der Metabolit von Carbamizol,
wird in den Nachbarländern häufig eingesetzt, ist aber in
der Schweiz zurzeit nicht erhältlich.
Thyreostatika blockieren im Schilddrüsenstoffwechsel die
Peroxidasen und inhibieren so die Oxidation und organische
Bindung des Jodids. Propylthiouracil kann darüber
hinaus die periphere Konversion von T4 zu T3 verhindern,
was eine schnellere initiale Senkung der Serum­T3­Konzentration
zur Folge hat.
Da zunächst in der Schilddrüse und in der Peripherie noch
Hormone vorhanden sind, ist der klinische Effekt einer
Therapie erst nach einigen Tagen bemerkbar. In der Regel
kommt es nach ca. sechs Wochen zur kompletten Remission
der Hyperthyreosesymptome. Die Wirkung ist abhängig
vom intrathyreoidalen Jodgehalt: Je höher der Jodgehalt,
desto grösser die erforderliche Wirkstoffdosis. Aufgrund
der längeren Plasmahalbwertszeit reicht eine
einmalige tägliche Gabe von Carbamizol im Gegensatz zu

Nr. 1/ 2011 l online academy l Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung l Anatomie/Pathophysiologie
Propylthiouracil (zwei­ bis dreimal täglich) aus [25].
Thyreostatika werden zur Normalisierung der Schilddrüsenfunktion
in Vorbereitung auf eine Operation oder eine
Radiojodtherapie gegeben, darüber hinaus auch bis zum
Einsetzen der Radiojodwirkung (bis zu sechs Monate). In
der konservativen Behandlung der Hyperthyreose werden
sie eingesetzt, um eine euthyreote Stoffwechsellage zu
erreichen. Ist diese erreicht, wird häufig Levothyroxin
simultan verordnet, um hypothyreote Phasen zu vermeiden.
Levothyroxin dient auch der antistrumigenen Zusatztherapie,
da die Hypophyse auf die Thyreostatika­Therapie
mit einer gesteigerten TSH­Produktion reagiert. In der
Regel wird die Behandlung nach ca. 12–18 Monaten ausgeschlichen.
Sinnvoll ist sie in erster Linie bei Hyperthyreosen
mit Aussicht auf Remission [26, 27]. Entwickelt sich
erneut eine Hyperthyreose, erfolgen gewebeentfernende
Therapieformen. Kommen diese nicht in Betracht, werden
die Arzneistoffe ausnahmsweise auch zur Dauerbehandlung
eingesetzt.
Häufige dosisabhängige Nebenwirkungen sind allergische
Hautreaktionen wie Erytheme, Urtikaria und Ödeme und
gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, die meist nur
in den ersten drei Monaten auftreten und dann abklingen
[7]. Schwerwiegend ist das Auftreten von Blutbildveränderungen
(Agranulozytose, Thrombozytopenie, Leukopenie),
was regelmässige Blutbildkontrollen erfordert.
Thyreostatika werden oft zusammen mit Betablockern
verordnet, um die hyperthyreoten Symptome wie erhöhten
Blutdruck und Tachykardie zu behandeln.
Tabelle 4
Dosierung und Einnahme von Thyreostatika
Thyreostatikum Dosierung Hinweise
15
Carbimazol Initialdosis 20–60 mg über 15–30 Tage
Herabsetzen um jeweils 15 mg alle 10 Tage
Erhaltungsdosis 5–20 mg für 12–18 Monate
(auch für thyreostatische Dauertherapie)
Besonderheiten in Schwangerschaft und
Stillzeit
Eine normale Schilddrüsenfunktion ist eine wesentliche
Voraussetzung für einen komplikationslosen Schwangerschaftsverlauf.
Die Schwangerschaft verlangt durch veränderte
Stoffwechselbedingungen eine erhöhte Zufuhr
an Jodid. Dies wird hervorgerufen durch erhöhte renale
Verluste, einen vergrösserten Jodverteilungsraum, eine
gesteigerte T4­Produktion und die östrogenbedingte
Zunahme des thyroxinbindenden Globulins. Bei nicht ausreichend
mit Jod versorgten Schwangeren kann es zur
Ausbildung einer oder, wenn bereits vorhanden, zur deutlicheren
Kropfausprägung kommen. Hypothyreosen nehmen
in der Schwangerschaft zu. Bleiben sie unerkannt,
kann dies gerade in der Frühschwangerschaft zu Aborten
führen. Das Risiko für das ungeborene Kind ist hoch, denn
Jodmangel kann neben einer angeborenen Kropfbildung
und einer Unterfunktion beim Ungeborenen schon in der
Frühschwangerschaft eine retardierte geistige und körperliche
Entwicklung bewirken. Zudem erhöht sich das
Risiko für angeborene Missbildungen und für die perinatale
Mortalität [1]. Schwangere müssen daher besonders
auf eine konsequente Zufuhr von Jodid achten, um den
erhöhten Bedarf zu decken. Auch Stillende haben durch
Weitergabe über die Muttermilch einen erhöhten Jodbedarf.
Im Gegensatz zu anderen Ländern, auch Deutschland,
in denen Schwangeren und Stillenden eine zusätzliche
Jodsupplementation empfohlen wird, waren bei der
letzten nationalen Erhebung in der Schweiz auch diese
Frauen ausreichend mit Jod versorgt [28].
Initialdosis auf drei Graben in regelmässigen
Abständen über den Tag verteilt
Gesamte Erhaltungsdosis morgens nach
dem Frühstück
Propylthiouracil
Kinder:
Initialdosis 0,4 mg/kg/Tag
Erhaltungsdosis 0,2 mg/kg/Tag
Initialdosis 225–300 mg Alle 6–8 h über den Tag verteilt
Erhaltungsdosis 25–150 mg
Unzerkaut mit ausreichend Flüssigkeit zu
einer Mahlzeit
Kinder 6–10 Jahre:
Initialdosis 50–150 mg
Erhaltungsdosis 25–50 mg
Bei Kindern nur anwenden, wenn andere
Möglichkeiten zur Kontrolle der Schilddrüsenfunktion
ausgeschöpft sind
Bei den Dosisangaben handelt es sich um Tagesdosen. Die Angaben gelten für die konservative Hyperthyreosebehandlung
und können je nach individueller Stoffwechsellage variieren.

Nr. 1/ 2011 l online academy l Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung l Anatomie/Pathophysiologie
Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung
Die fetale Schilddrüse akkumuliert ab der 10. bis 12. Woche
Jod und wird erst ab der 20. Schwangerschaftswoche
durch das eigene fetale TSH gesteuert. Liegen bei einer
fetalen Hypothyreose hohe maternofetale Gradienten
vor, wird mütterliches T4 diaplazentar transportiert. Bei
ausreichend vorhandenen maternalen Schilddrüsenhormonen
sind beim Neugeborenen meist keine deutlichen
Hypothyreosesymptome erkennbar, auch wenn die Plazentaschranke
den Übertritt der Hormone hemmt [8].
Somit hängt in der ersten Schwangerschaftshälfte die
fetale Versorgung mit Schilddrüsenhormon, und damit
die Gehirnentwicklung und ­reifung, komplett von der
Mutter ab. Die Überprüfung der Schilddrüsenfunktion
(Serum­TSH als Screeningparameter) zu Beginn der
Schwangerschaft und in jedem Trimester muss daher
konsequent durchgeführt werden. Entwickelt sich eine
Hypothyreose muss zwingend mit Hormon substituiert
werden [29]. Eine bereits bestehende Behandlung mit
Levo thyroxin darf nicht unterbrochen, sondern die Dosis
muss angepasst werden. Bei schwangeren Frauen mit
einer Hypothyreose steigt der Bedarf im Durchschnitt um
45 %, teilweise um bis zu 70 % [20, 29]. Levothyroxin
passiert die Plazenta nur in geringen Mengen und auch in
der Muttermilch sind die Mengen zu gering um die Schilddrüsenfunktion
des Säuglings zu beeinträchtigen. Frauen,
die Levothyroxin und Eisen erhalten, sollten unbedingt
über den ausreichend grossen Einnahmeabstand aufgeklärt
werden.
Hyperthyreosen entwickeln sich selten (0,2 %), meist
bestehen sie schon vor einer Schwangerschaft und bessern
sich im Schwangerschaftsverlauf [30]. Unerkannte,
behandlungsbedürftige Funktionsstörungen führen allerdings
zu schweren Komplikationen. Thyreostatika in der
geringsten wirksamen Dosis können während der gesamten
Schwangerschaft eingesetzt werden, allerdings passieren
sie die Plazenta und können beim Fetus die Schilddrüsenfunktion
beeinträchtigen. Unter Thyreostatika­
Therapie kann gestillt werden, da bei niedriger Dosierung
die in die Milch übergehenden Mengen die kindliche
Schilddrüsenfunktion nicht beeinflussen [30]. Allerdings
muss die Schilddrüsenfunktion des Kindes sorgfältig überwacht
werden [29].
Fazit
Aufgrund ihrer Häufigkeit spielen Schilddrüsenerkrankungen
auch im Apothekenalltag eine grosse Rolle.
Im Vordergrund stehen hier Patienten mit Hypothyreosen.
Patienten, die Schilddrüsenhormone erhalten, sollten umfangreich
über Einnahme und Wechselwirkungen aufgeklärt
werden. Nicht zuletzt darf bei der meist lebenslangen
Therapie die regelmässige Therapiekontrolle nicht
vernachlässigt werden.
Schätzungen gehen davon aus, dass es eine hohe Dunkel­
16
ziffer unbehandelter Erkrankter gibt. Dies ist nicht zuletzt
auf die subtilen, oft unspezifischen Symptome zurückzuführen.
Generell ist beim Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung
eine rasche Diagnosesicherung anzustreben,
um frühestmöglich die richtige Behandlung beginnen
zu können.
Neben der Hypothyreose treten in vielen Ländern Strumen
als sonografisch erfassbare Veränderungen der
Schilddrüse am häufigsten auf. Meist sind diese durch
Jodmangel bedingt. Auch wenn die Schweiz dank ihres
konsequenten Salzjodierungsprogramms nicht vom Jodmangel
betroffen ist, bleibt Jodmangel in vielen Ländern,
(z. B. Albanien, Türkei, Ungarn, baltische Staaten) ein
Gesundheitsproblem [31]. Angesichts des internationalen
Publikums sollte bei der Beratung in der Apotheke bedacht
werden, dass es auch in Europa immer noch Jodmangelgebiete
gibt.
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17 Brabant G, Khaly GJ, Schicha H, Reiners C. Milde Formen
der Schilddrüsenfehlfunktion. Deutsches Ärzteblatt
2006;103:A2110–2115
18 Lahner H, Quadbeck B, Janssen OE, Mann K. Substituieren
Sie, bevor die Hypothyreose manifest wird!
MMW Fortschritte der Medizin 2004;146:70–72
19 Feldkamp J. Das Spektrum der Störungen ist groß.
PTA­Forum online 2006;9
20 Arzneimittelbrief 2001;35:65
21 Derwahl KM. Schilddrüsenhormon­Substitution. Ars
Medici 2008;18:794–796
22 Bekanntmachung G1 vom 19. Januar 1998, Bundesanzeiger,
S. 2847, 36.
23 Dietrich JW et al. Resorption, Transport und Bioverfügbarkeit
von Schilddrüsenhormonen. Deutsche Medizinische
Wochenschrift 2008;133:1644–1648
24 American Thyreoid Association; Endocrine Society;
American Association of Clinical Endocrinologists.
Thyreoid 2004;14:486
25 Cooper DS. Which antithyreoid drug? American Journal
of Medicine 1986;80:1165–1168
26 Bericht vom 14. Essener Schilddrüsengespräch «Vermeidbare
Fehler bei Diagnostik und Therapie von
Schilddrüsenkrankheiten». Deutsches Ärzteblatt
2004;101:A950
27 Stölting P. Thyreostatika. Ars Medici 2006;22:1061–
1065
17
28 Zimmermann MB, Aeberli I. Jodmangel. Schweizer
Zeitschrift für Ernährungsmedizin 2010;1:24–29
29 Schumm­Draeger PM. Schilddrüse und Schwangerschaft.
www.infoline­schilddrüse.de
30 Hintze G, Fink H. Aktuelle Schilddrüsendiagnostik und
­therapie bei Fertilitätsstörungen und Schwangerschaft.
Hamburger Ärzteblatt 2004;12:576–578
31 Andersson M, de Benoist B, Darnton­Hill I, Delange F.
Iode deficiency in Europe. World Health Organization
2007
Lehrbücher und Internetadressen
} Böck JC, Dombeck F. Schilddrüse – Krankheitsbild
und Therapie. Govi­Verlag Eschborn, 2009 (1. Aufl.)
Autorin
Heide Tetzner Lämmel
Kuglerstr. 33
D­10439 Berlin
heidelaemmel@gmx.de

Nr. 1/ 2011 l online academy l Palliative Care – Was kann man tun, wenn man nicht mehr heilen kann? l Pharmaceutical Care
Palliative Care – Was kann man tun,
wenn man nicht mehr heilen kann?
Anja Claus
BAK­Nummer: 2011/047
FPH­Nummer: 1­1017995­111­2011­P6.25
Lernziele
18
} Sie sind mit den Grundsätzen der palliativen Versorgung und den Lebensphasen des Palliativpa­
tienten vertraut.
} Sie kennen die verschiedenen Symptome und Probleme, die in der palliativen Versorgung eine
Rolle spielen.
} Sie kennen die speziellen Aspekte der Palliative Care und die medikamentösen Möglichkeiten.
} Sie können die Rolle des Apothekers im palliativen Netzwerk beurteilen.
Zusammenfassung
Palliative Care bezeichnet ein interdisziplinäres Arbeitsgebiet mit dem Ziel, sterbenden Patienten und ihren Angehörigen
eine bestmögliche Betreuung zukommen zu lassen. Die Lebensqualität des Patienten steht im Vordergrund und
soll so lange wie möglich erhalten bleiben. Um diesem Anspruch gerecht zu werden, bilden sich immer mehr palliative
Netzwerke, denen Ärzte, Apotheker, Hospizdienste und Seelsorger angehören und die eine 24­Stunden­Betreuung
gewährleisten . Der therapeutische Ansatz beschränkt sich auf eine bestmögliche Symptomkontrolle, diagnostische und
kurative Verfahren treten in den Hintergrund. Zu diesen Symptomen zählen Schmerzen, Obstipation, Übelkeit und
Erbrechen sowie Dekubitus. Ein guter Ernährungszustand ist von wesentlicher Bedeutung, die Patienten leiden häufig
unter einem Anorexie­Kachexie­Syndrom. Nicht zuletzt ist die Kommunikation mit Patienten und Angehörigen eine
besondere Herausforderung.

Nr. 1/ 2011 l online academy l Palliative Care – Was kann man tun, wenn man nicht mehr heilen kann? l Pharmaceutical Care
Historisches
Palliative Care bezeichnet ein relativ junges interdisziplinäres
Arbeitsgebiet, obgleich die Aufgaben und Tätigkeiten
nicht neu sind. Der Begriff Palliative Care leitet sich
ab von dem lateinischen Wort «pallium», was so viel bedeutet
wie «mantelähnlicher Umhang», und dem englischen
Wort «care», welches «Pflege» und/oder «sorgen
um...» bedeutet. Niedergelassene Ärzte, Apotheker und
Hospizdienste leisten diese Arbeit von jeher. In der
Schweiz wurde bereits 1979 in Genf die erste Palliativstation
gegründet [1]. In Deutschland wurde eine solche
1983 in Köln eröffnet.
Die Engländerin Cicely Saunders (1918–2005) gilt als Begründerin
der modernen Hospizbewegung. Ihre Worte
«Nicht dem Leben mehr Tage hinzufügen, sondern den
Tagen mehr Leben geben» bringen das Ziel der palliativen
Versorgung auf den Punkt. Cicely Saunders hatte es sich
zur Aufgabe gemacht, unheilbar kranken und sterbenden
Menschen eine würdige Versorgung und Begleitung in
den letzten Lebensabschnitten zukommen zu lassen. Sie
gründete 1967 ein Hospiz, welches Vorbild wurde für andere
Hospize und Palliativstationen in mehr als 90 Ländern,
so auch in der Schweiz und in Deutschland.
Was ist Palliative Care?
Die Weltgesundheitsorganisation WHO definierte 2002
den Begriff der Palliativmedizin/Palliative Care (Kasten 1)
[2]. Die Versorgung der Patienten sowie deren Angehöriger
orientiert sich heute daran.
Palliative Care beginnt bereits mit der Diagnose einer unheilbaren
Krankheit und damit zum Teil schon Jahre vor
dem Tod. Obwohl sehr häufig eine Krebserkrankung vorliegt,
können auch andere Erkrankungen eine palliative
Betreuung notwendig machen. Palliative Care ist unabhängig
vom Alter und vom Ort. Eine pallia tive Versorgung
sollte zu Hause genauso optimal sein wie im Krankenhaus
oder im Hospiz. Dazu gehört ein interdisziplinärer Ansatz
mit dem Ziel, das Leben zu bejahen und das Sterben als
normalen Prozess zu akzeptieren. Der Tod soll weder beschleunigt
noch hinausgezögert werden [3].
Grundsätze der palliativen Versorgung
Die Diagnose «unheilbar krank» bildet den Startpunkt
einer palliativen Versorgung. Für die Betroffenen und ihre
Angehörigen verändert sich das ganze Leben. Die individuelle
Behandlung durch ein multiprofessionelles Team
rund um die Uhr ist erforderlich [5]. Symptome wie
Schmerzen, Angst, Durst, Müdigkeit, Übelkeit, Atemnot
sollen unter Kontrolle gehalten werden. Der Wille des
19
Patienten und sein Wohlbefinden stehen an oberster
Stelle . Obwohl sehr häufig, sind Palliativpatienten nicht
notwendigerweise immer Krebspatienten. Auch Patienten
mit neurologischen (z. B. Morbus Alzheimer, Morbus
Parkinson, Multiple Sklerose) oder internistischen Erkrankungen
im Endstadium (dekompensierte Herzinsuffizienz,
COPD, Leber­/Niereninsuffizienz) sowie an AIDS (im
Endstadium) erkrankte Personen gehören zum Patientenkreis,
der palliative Versorgung benötigt.
Mit der Diagnose einer terminalen Erkrankung beginnt
für die Palliativpatienten der letzte Lebensabschnitt, der je
nach Erkrankung, Umständen, körperlicher sowie seelischer
Verfassung unterschiedlich lange dauern kann.
Dieser Lebensabschnitt lässt sich anhand der Aktivitäten,
die der Mensch noch ausüben kann, in vier Phasen unterteilen,
welche fliessend ineinander übergehen [6]. Die Einteilung
in einzelne Phasen soll die jeweiligen Bedürfnisse
des Patienten berücksichtigen und die Massnahmen optimieren.
Je nach körperlicher und seelischer Verfassung
Kasten 1
Definitionen Palliative Care
Definition der WHO
«Palliative Care ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität
von Patienten und deren Familien, die mit Problemen konfrontiert
sind, welche mit einer lebensbedrohenden Erkrankung
einhergehen. Dies geschieht durch Vorbeugen und Lindern von
Leiden, durch frühzeitige Erkennung, sorgfältige Einschätzung
und Behandlung von Schmerzen sowie anderen Problemen körperlicher,
psychosozialer und spiritueller Art [4].»
Definition der Europäischen Gesellschaft für Palliativmedizin
«Palliativmedizin ist die aktive und umfassende Betreuung von
Patienten, deren Erkrankung nicht auf kurative Behandlung
anspricht. Kontrolle von Schmerzen und anderen Symptomen
sowie von sozialen, psychologischen und spirituellen Problemen
hat Vorrang. Palliativmedizin ist interdisziplinär und umfasst
den Patienten, die Familie und die Gesellschaft in ihrem
Ansatz. In gewissem Sinn stellt Palliativmedizin die grundlegendste
Form der Versorgung dar, indem sie die Bedürfnisse
der Patienten versorgt ohne Berücksichtigung des Ortes, sowohl
zu Hause wie im Krankenhaus. Palliativmedizin bejaht
das Leben und akzeptiert den Tod als normalen Prozess. Sie
will den Tod weder beschleunigen noch hinauszögern. Ziel ist
der Erhalt der bestmöglichen Lebensqualität bis zum Tod.»

Nr. 1/ 2011 l online academy l Palliative Care – Was kann man tun, wenn man nicht mehr heilen kann? l Pharmaceutical Care
20
Palliative Care – Was kann man tun, wenn man nicht
mehr heilen kann?
kann die Rehabilitationsphase mehrere Monate oder auch
Jahre dauern, in denen der Patient trotz fortgeschrittener
Erkrankung ein weitgehend normales Leben führen kann.
In der Präterminalphase machen sich erste Einschränkungen
bemerkbar, Symptome werden sichtbar. Eine
Teilnahme am aktiven Leben ist nur teilweise möglich.
Diese Phase kann mehrere Wochen dauern. Die Terminalphase
ist durch einen zunehmenden Rückzug aus dem
aktiven Leben des Patienten nach innen gekennzeichnet.
Es kommt zur Bettlägerigkeit. Diese Phase kann bis zu
einer Woche andauern. Besondere Beachtung in der palliativen
Versorgung findet die Finalphase, welche die intensivste
Betreuung erfordert. Der Tod des Patienten ist
nun absehbar, der Mensch liegt im Sterben. Die Finalphase
dauert normalerweise einige Stunden, selten mehrere
Tage an. Um dem Symptomgeschehen in dieser Phase
nicht hilflos gegenüber zu stehen, können einige körperliche
Anzeichen auf den bevorstehenden Tod hinweisen:
} Müdigkeit, Teilnahmslosigkeit
} Lange Schlafphasen bis Koma
} Reduzierung der Nahrungs­/Flüssigkeitsaufnahme
} Reduzierung der Urinausscheidung
} Kalte Hände/Füsse
} Hautveränderungen
} Ausgeprägt blasses Mund­Nasen­Dreieck bzw. weisse
Nasenspitze
} Veränderter Atemrhythmus
} Präfinales Rasseln (death rattle)
In dieser letzten Phase ist es ganz besonders wichtig, dem
ganzheitlichen Ansatz der palliativen Betreuung Rechnung
zu tragen: Beachtung psychischer, physischer, spiritueller
und psychosozialer Probleme. Das bedeutet, der
Patient sollte die Umgebung bestimmen. Eine professionelle
Betreuung rund um die Uhr muss gewährleistet werden.
Wichtig sind auch die Offenheit und Stabilität aller
Beteiligten. Im Vordergrund der Therapie steht die Symptomkontrolle
(z. B. Obstipation, Übelkeit, Schmerz).
Massnahmen, die die verbliebene Lebensqualität verschlechtern,
sollten unterlassen werden, überflüssig gewordene
Medikamente abgesetzt werden.
Der Mensch hat in den letzten Stunden, Tagen und Monaten
ein Anrecht auf eine bestmögliche Leidenslinderung
und grösste menschliche Zuwendung. Ein Zitat von
Cicely Saunders macht dies deutlich: «Das Sterben eines
Menschen bleibt als wichtige Erinnerung zurück bei denen,
die weiterleben. Aus Rücksicht auf sie, aber auch aus
Rücksicht auf den Sterbenden ist es unsere Aufgabe,
einer seits zu wissen, was Schmerz und Leiden verursacht,
andererseits zu wissen, wie wir diese Beschwerden effektiv
behandeln können. Was immer in den letzten Stunden
eines Menschen geschieht, kann viele bestehende Wunden
heilen, es kann aber auch als unerträgliche Erinnerung
verbleiben, die den Weg durch die Trauer verhindert.»
[6].
Kasten 2
Versorgungsstruktur Palliative Care
Grundversorgung
} Akutbereich (Spital, Rehabilitation)
} Langzeitbereich (Alten­/Pflegeheime)
} Familienbereich (Hausärzte, Hospizdienste (Spitex),
Ambulatorien, Angehörige)
Unterstützende Angebote
} Mobiler Palliativdienst
} Palliativ­Konsilliardienst
} Ehrenamtliche und Freiwillige
Spezialisierte Angebote
} Palliativstation
} Stationäres Hospiz
} Tageshospiz/Nachthospiz
} Palliativambulatorium
Im zentralen Blickpunkt in diesen letzten Lebensphasen
stehen also der Patient selbst sowie seine Bedürfnisse und
Wünsche. Bei optimalem interdisziplinärem Zusammenspiel
aller Beteiligten (Arzt, Pfleger, Angehörige, Apotheker)
kann selbst die Finalphase durchaus ruhig und friedlich
verlaufen. Es sollte frühzeitig geklärt werden, ob ein
Patient im Krankenhaus, einem Hospiz oder zu Hause
betreut werden will. Inzwischen gibt es vielfältige Möglichkeiten:
Eine Grundversorgung in allen Phasen der Palliativsituation
bieten im Akutbereich Spitäler oder Rehabilitationszentren,
im Langzeitbereich auch Alten­/Pflegeheime.
Für die Patienten zu Hause sind Hausärzte, Spitex,
Ambulatorien und Angehörige eingebunden. Palliativstationen
sind an Spitäler angebunden oder dort integriert,
stationäre oder ambulante Hospizdienste haben eine
eigene Organisationsstruktur. In den Hospizen werden
Sterbende und ihre Angehörigen betreut. Ambulante
Hospizdienste gewährleisten diese intensive Betreuung
bei dem Patienten zu Hause (Kasten 2).
Wichtigste Mitarbeiter im interdisziplinären Team sind zunächst
der Patient selbst und seine Angehörigen. Sie
sollten aktiv in alle Entscheidungen einbezogen werden
und am Behandlungsplan mitwirken. Als Nächste in engem
Kontakt zu Patient und Familie stehen Pflegekräfte,
sie unterstützen die Alltagsfähigkeiten. Von grosser Bedeutung
ist der betreuende Arzt, der die Behandlung
plant, anpasst und durchführt. Eine 24­Stunden­Bereitschaft
für Patient und Angehörige muss gewährleistet
sein. Daneben sind Seelsorger und Psychologen in das

Nr. 1/ 2011 l online academy l Palliative Care – Was kann man tun, wenn man nicht mehr heilen kann? l Pharmaceutical Care
Team eingebunden. Apotheker haben in der Terminal­
und Finalphase oft nur indirekt Kontakt mit den Patienten,
da diese nicht mehr selbst in die Apotheke kommen
können. Dennoch darf der Apotheker durch seine
fachlichen Kompetenzen im Bereich der Medikation und
technischen Hilfsmittel (Sonden, Pumpen, sonstige Hilfsmittel)
im betreuenden Team nicht fehlen. Er kann gewissermassen
als Schnittstelle zwischen Arzt, Pflegeteam und
auch Angehörigen fungieren. Eine gute Zusammenarbeit
mit regelmässigen Treffen und Besprechungen der Beteiligten
ermöglicht es den Patienten auch zu Hause, in vertrauter
Umgebung würdig zu sterben.
Es ist nicht immer einfach, den Patientenwillen zu ermitteln.
Besonders schwierig ist dies, wenn der Patient nicht
bei Bewusstsein ist. Daher kann es sinnvoll sein, eine Patientenverfügung
zu formulieren, in der Massnahmen zu
medizinischen Behandlungen und Lebenserhaltung (z. B.
künstliche Ernährung, Beatmung etc.) gewünscht oder
auch abgelehnt werden. Mit einer Patientenverfügung
kann der Patient sein Recht auf Selbstbestimmung wahrnehmen,
selbst wenn er nicht mehr in der Lage ist, seinen
Willen zu äussern. Alternativ dazu kann auch eine Vorsorgevollmacht
erteilt werden, die zum Tragen kommt,
wenn der Patient nicht mehr selbst entscheiden kann.
Dann können eine oder mehrere vertraute Personen Entscheidungen
im Sinne des Patienten treffen.
} Nicht-Opioidanalgetika
} +/- Adjuvantien
Stufe 2
Stufe 1 } Schwach wirkende
Opioidanalgetika
} +/- Nicht-Opioidanalgetika
} +/- Adjuvantien
21
Die wichtigsten Probleme im Blickpunkt
Schmerz
Grundsätzlich wird bei Schmerzen zwischen nozizeptivem
und neuropathischem Schmerz unterschieden. Nozizeptive
Schmerzen beruhen auf einer Schädigung des Gewebes
und der Freisetzung von Schmerzmediatoren, während
neuropathische Schmerzen von einer direkten Nervenschädigung
verursacht werden. Diagnostiziert wird
die Schmerzart durch eine Schmerzbeschreibung, wobei
häufig beide Arten vorkommen und der jeweilige Anteil
stets veränderbar ist. Die Schmerzerfassung kann mit
Hilfe einer Schmerzskala oder einem Schmerztagebuch
erfolgen. Häufig kommt es zu einer Unterversorgung mit
Analgetika, da die Schmerzen oft unterschätzt werden
oder die Patienten sich zurückhaltend äussern. Probleme
können Durchbruchschmerzen machen, da diese aus dem
Ruheschmerzniveau herausstechen und schwer unter
Kontrolle zu bringen sind [13].
Die Schmerztherapie in der Palliativmedizin orientiert sich
an den entsprechenden Grundsätzen der WHO. Demnach
ist eine nichtinvasive Applikation zu bevorzugen. Orale
Arzneiformen bilden meist die Grundlage der Schmerztherapie,
sofern der Patient Medikamente schlucken kann.
Stufe 3
} Stark wirkende Opioidanalgetika
} +/- Nicht-Opioidanalgetika
} +/- Adjuvantien
Stufe 4
} Invasive Therapieformen
Abbildung 1
WHO­Stufenschema der Schmerztherapie.
Dieses Stufenschema dient als Goldstandard in der Behandlung von Tumorschmerzen und Schmerzen anderer Genesen. Als
Adjuvantien kommen Substanzen in Betracht, die einen schmerzstillenden Effekt haben ohne klassische Analgetika zu sein,
etwa Antidepressiva, Neuoleptika oder Antkonvulsiva.

Nr. 1/ 2011 l online academy l Palliative Care – Was kann man tun, wenn man nicht mehr heilen kann? l Pharmaceutical Care
22
Palliative Care – Was kann man tun, wenn man nicht
mehr heilen kann?
Alter nativ kommen transdermale Systeme in Frage. Invasive
Verfahren (i.v., s.c.) kommen nur dann zum Einsatz,
wenn andere Applikationsformen nicht möglich sind.
Schmerzmittel sollten generell nicht i.m. appliziert werden.
Die Einnahme sollte nach einem festgelegten Zeitplan bevorzugt
mit Retardpräparaten erfolgen und so angelegt
sein, dass die Wirkung nicht nachlässt, bevor die nächste
Dosis verabreicht wird. Die Art der eingesetzten Analgetika
richtet sich nach dem WHO­Stufenschema (Abbildung
1). Tabelle 1 gibt eine Übersicht der Analgetika, die
in der jeweiligen Stufe zum Einsatz kommen.
Analgetika der Stufe 1 werden je nach Wirkungsprofil
eingesetzt, da sie sich hinsichtlich analgetischer, antipyretischer
und antiphlogistischer Wirksamkeit stark unterscheiden.
Tabelle 1
Auswahl oral und transdermal eingesetzter Präparate in der Schmerzmedikation
WHO­
Schmerzstufe
Wirkstoff Handelsname (CH) Handelsname (D)
Stufe 1 Acetylsalicylsäure Aspirin ® , Alcacyl ® Aspirin ® ,
ASS­ratiopharm ®
Ibuprofen Algifor ® ,
Dolo­Spedifen ®
Aktren ® , Dolormin ®
Paracetamol Panadol ® , Dafalgan ® Ben­u­ron ®
Mefenaminsäure Ponstan ® ,
Mefenacid ® ,
Spiralgin ® 500
Nicht im Handel
Metamizol Novalgin ® Novalgin ®
Diclofenac Voltaren ® , Olfen ® Voltaren ®
Etoricoxib Arcoxia ® Arcoxia ®
Celecoxib Celebrex ® Celebrex ®
Stufe 2 Tilidin Valoron ® Valoron ® N (in
Kombination mit
Naloxon)
Tramadol Tramal ® , Tramundin ® Tramal ®
Dihydrocodein Codicontin ® ,
Paracodin ®
Paracodin ® N
Stufe 3 Hydromorphon Jurnista ® , Palladon ® Jurnista ® , Palladon ®
Fentanyl Actiq ® , Durogesic ® Actiq ® , Durogesic ®
Morphin Sevredol ® Sevredol ®
Oxycodon Oxycontin ® ,
Oxynorm ®
Oxygesic ® , Targin ®
(+ Naloxon)
Buprenorphin Temgesic ® , Transtec ® Temgesic ® , Transtec ®
Sind Schmerzen mit diesen Analgetika nicht zu beherrschen,
kommen Stufe­2­Analgetika zum Einsatz. Hier ist
zu beachten, dass die Opioide einen Ceiling­Effekt zeigen .
Das bedeutet, ab einer gewissen Dosis ist nicht mehr mit
einer Wirksamkeitssteigerung zu rechnen, sondern nur
noch mit verstärkten unerwünschten Wirkungen. Daher
ist es sinnvoll, diese Arzneistoffe mit Analgetika der Stufe
1 und/oder Ko­Analgetika zu kombinieren.
Im Zusammenhang mit Palliativpatienten haben Analgetika
der Stufe 3 die grösste Bedeutung. Sie sind dann indiziert,
wenn Präparate aus Stufe 1 und 2 nicht ausreichend
wirksam sind. Auch hier empfiehlt sich die Kombination
aus Opioiden, nicht­opioiden Analgetika und Ko­Analgetika.
Aufgrund einer kompetitiven Rezeptoraffinität ist die
Kombination mit schwachen Opioiden der Stufe 2 nicht
sinnvoll. Bei der Verabreichung von Buprenorphin ist die
schlechte Antagonisierbarkeit zu beachten.
Durchbruchschmerzen sind Schmerzspitzen, die zusätzlich
zum Ruheschmerz auftreten. Zur Therapie sollten
rasch verfügbare, nicht­retardierte Opioide eingesetzt
werden, die für diese Indikation auch in besonderen Arzneiformen
im Handel sind. So ist zum Beispiel Fentanyl in
Form von Sublingualtabletten, als oral­transmukosaler
Stick (Actiq ® ) oder in Deutschland auch als Nasenspray
(Instanyl ® ) erhältlich. Die Applikation über die Nasen­
bzw. Mundschleimhaut ist beinahe ebenso schnell wirksam
wie ein i.v.­appliziertes Opioid.
Bei langfristiger Gabe von Opioiden steht immer auch das
Problem der Abhängigkeit im Raum. Die Frage nach Sucht
und Dosissteigerung hält sich hartnäckig. Es muss zunächst
zwischen psychischer und physischer Abhängigkeit
unterschieden werden. Als psychische Abhängigkeit
wird das ständige Verlangen nach einer Substanz bezeichnet,
um deren psychotrope Wirkung zu erleben. Dieses
Phänomen tritt bei Palliativpatienten im Allgemeinen
nicht auf, wenn das Präparat ausreichend dosiert ist und
regelmässig eingenommen wird. Es steht die ausreichende
Schmerzstillung, nicht die psychotrope Wirkung
im Vordergrund. Eine psychische Abhängigkeit ist also
eher die Ausnahme als die Regel. Bei langdauernder Opioideinnahme
entsteht jedoch immer eine physische Abhängigkeit
(Toleranzeffekte). Dies zeigt sich durch das
Auftreten von Entzugssymptomen nach plötzlichem Absetzen.
Solche Symptome sind Schweissausbrüche, Tachykardie,
Tachypnoe, Diarrhoe, Unruhe, Angst etc. Sie können
auch beim Wechsel auf ein anderes Opioid auftreten.
Die Therapie mit diesen Schmerzmitteln muss schrittweise
ausgeschlichen werden.
Die Kombination von Analgetika mit Ko­Analgetika (Adjuvantien)
ist laut WHO empfohlen. Ko­Analgetika sind
keine Analgetika im eigentlichen Sinne. Welche Arzneistoffe
zum Einsatz kommen, richtet sich nach der Schmerzursache.
Tabelle 2 zeigt die Substanzklassen, welche als
Ko­Analgetika verwendet werden.

Tabelle 2
Ko­Analgetika (Adjuvantien)
Schmerzbedingtes, depressives Syndrom
Rückenschmerz
Tumorschmerz
Diabetogener Schmerz
Neuropathischer Schmerz
Trigeminusneuralgie
Arthritis
Kompressionsschmerz
Metastatischer Knochenschmerz
Lymphödem
Hyperkalzämie
Knochenmetastasen
Osteoporose
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Antidepressiva
} Amitriptylin
} Doxepin
} Citalopram
Antikonvulsiva
} Carbamazepin
} Gabapentin
Myotonolytikum
} Baclofen
Kortikosteroide
} Dexamethason
} Prednisolon
Kalziumstoffwechselregulatoren
} Calcitonin
Viscerales Schmerzsyndrom Spasmolytika
} N­Butylscopolamin
Darmspastiken
} Metamizol
Koliken
Schmerzhafte Muskelspastik Myotonolytikum
} Baclofen
Übelkeit und Erbrechen
Etwa 60 % der Tumorpatienten im fortgeschrittenen Stadium
leiden unter Übelkeit und Erbrechen, die zum einen
von einer Vielzahl von Medikamenten ausgelöst werden
können (z. B. Zytostatika, nicht­steroidale Antirheumatika
(NSAID) oder Opioide), zum anderen durch Erkrankungen,
die gegebenenfalls kausal zu therapieren sind. Dazu gehören:
} Metabolische Störungen: Hyperkalzämie, Urämie
} Infektionen
} Zentralnervöse Störungen: erhöhter Hirndruck, vestibuläre
Störungen
} Gastrointestinale Störungen: Ulkus, Subileus, Ösophagitis
} Psychische Störungen: Angst
} Depressionen
} Starker Husten
Zur Vermeidung von Übelkeit und Erbrechen sollten verzichtbare
Medikamente abgesetzt werden, bei Opioidtherapie
kann prophylaktisch eine antiemetische Begleitmedikation
verabreicht werden.
23
Als Arzneimittel kommen verschiedene Substanzklassen
zum Einsatz.
} Prokinetika (z. B. Metoclopramid) blockieren zentrale Dopa
minrezeptoren und stimulieren die gastrale Motilität.
} Antihistaminika (z. B. Dimenhydrinat): Ältere Vertreter
dieser Wirkstoffgruppe greifen antagonistisch am Brechzentrum
an und besitzen sedierende Nebenwirkungen.
} 5HT3­Antagonisten (z. B. Ondansetron) blockieren die
Serotoninwirkung im Gastrointestinaltrakt.
} Anticholinergika (z. B. Scopolamin) blockieren die muscarinergen
Acetylcholinrezeptoren im Brechzentrum.
} Neuroleptika (z. B. Haloperidol) besitzen die breiteste
antiemetische Wirkung, da sie zentrale Dopamin­, und
in hohen Dosen auch Histamin­, Acetylcholin­ und
5HT2­Rezeptoren blockieren. Für die antiemetische
Therapie ist eine deutlich geringere Dosis nötig als für
die antipsychotische Therapie.
} Steroide (z. B. Dexamethason) besitzen einen nicht genau
bekannten Wirkmechanismus. Möglich ist eine
zentrale Hemmung der Prostaglandinsynthese.
} Cannabinoide (z. B. Dronabinol) wirken über Rezeptoren
im zentralen Kortex, sind allerdings bisher weder
in der Schweiz noch in Deutschland zugelassen. Eine
Änderung des Betäubungsmittelrechts zur Erleichterung
der Zulassung von dronabinolhaltigen Fertigpräparaten
wurde in Deutschland auf den Weg gebracht
[14]. Dronabinol kann dort bereits jetzt in Form einer
Rezeptur als Einzelverordnung legal rezeptiert werden.
Wie Schmerzmittel können auch Antiemetika je nach
klinischer Situation miteinander kombiniert werden. Zu
Bedenken ist die problematische Einnahme. Bei starkem
Erbrechen ist eine intravenöse, subcutane oder rektale
Applikation zu bevorzugen. Bei leichter Übelkeit kann auf
eine orale Arzneiform zurückgegriffen werden.
Obstipation
Obstipation kann organisch oder funktionell bedingt sein.
Zu den organischen Ursachen gehören Tumore, Hyperkalzämie
oder Divertikulitis, als funktionell bedingte Ursachen
sind eine verlangsamte Kolonpassage, ballaststoffarme
Kost, Immobilität u. a. zu nennen.
Palliativpatienten sind häufig eingeschränkt mobil, haben
wenig Appetit und wenig Durst (und damit verbunden
eine geringe Ballaststoffaufnahme sowie Elektrolytstörungen)
und benötigen meist eine Opioidtherapie.
Allgemeine Massnahmen zur Behebung der Obstipation
wie eine Erhöhung der Ballaststoffe in der Ernährung,
eine vermehrte Flüssigkeitszufuhr sowie ausreichend Bewegung
sind bei Patienten in der Terminal­ und Finalphase
kaum möglich. Allenfalls Fruchtsäfte werden von vielen
Patienten akzeptiert. So muss nahezu immer eine medikamentöse
Unterstützung der Darmtätigkeit erfolgen. Vor
der Laxanzien gabe ist als wichtigste Komplikation ein
Ileus auszuschliessen.

Nr. 1/ 2011 l online academy l Palliative Care – Was kann man tun, wenn man nicht mehr heilen kann? l Pharmaceutical Care
24
Palliative Care – Was kann man tun, wenn man nicht
mehr heilen kann?
Tabelle 3
Laxanzien in der Palliativmedizin (Auswahl)
Gruppe Wirkstoffe Präparate CH (Beispiele) Präparate D (Beispiele)
Osmotisch wirksam Macrogol Dulcolax Macrogol Pulver Movicol ® , Isomol ®
Lactulose Duphalac ® Sirup, Gatinar ® Sirup Bifiteral ®
Antiresorptiv und hydra­ Bisacodyl Dulcolax Bisacodyl
gog wirksam
® (Drageés und
Supp.), Prontolax ® Dulcolax
(Drageés und
Supp.)
® (Dragées und Supp.)
Natriumpicosulfat Dulcolax Picosulfat ® (Pearls und
Tropfen), Laxoberon Tropfen ®
Laxoberal ® Tropfen
Rizinusöl Rical ® Kapseln Laxopol ® Kapseln
Anthraglycoside Darmol ® Abführtee/Abführkapseln/ Bekunis
Abführtabletten
® Drg. und Tee
Agiolax ® Granulat
Neda ® Würfel
Midro ® Tee und Tbl.
Gleitmittel Docusat­Natrium Nicht im Handel Norgalax ® Miniklistier Gel
Paraffin Paragol N ® , Paragar ® Obstinol ®
Laxans mit Wirkung auf
den Defäkationsreflex
Glycerin Practomil ® Klistier Glycilax ®
Mittel der Wahl bei Palliativpatienten ist Polyethylenglycol
(Macrogol) (Tabelle 3). Es wird nicht resorbiert und besitzt
eine osmotische Wirkung im Darm, welche eine Volumensteigerung
zur Folge hat. Die enthaltenen Elektrolyte sollen
dafür sorgen, dass nahezu keine Nettogewinne oder
­verluste an Natrium und Kalium auftreten. Einzige Einschränkung
ist die Flüssigkeitsmenge, die der Patient in
der Lage sein muss, zu sich zu nehmen. Alternativ kann
Lactulose gegeben werden, welche auf osmotischem Weg
Wasser im Darm zurückhält und die Peristaltik anregt. Da
Lactulose im Darm durch Bakterien gespalten wird, klagen
die Patienten jedoch häufig über unangenehme Blähungen.
Auch der süssliche Geschmack ist wenig beliebt.
Stimulierende Laxanzien , z. B. Bisacodyl und Natriumpicosulfat,
wirken über die Hemmung der Natriumresorption
im Darm, verbunden mit einem Elektrolyt­ und Wassereinstrom
in das Darmlumen. Die bei sonst gesunden Patienten
gefürchtete Gewöhnung tritt bei Palliativpatienten
in den Hintergrund. Gleitmittel wie Glycerin weichen den
verhärteten Stuhl auf und verbessern die Gleitfähigkeit.
Sie sind oft eine notwendige Ergänzung zu den anderen
Laxanzien. Die verminderte Resorption von fettlöslichen
Vitaminen unter Gabe von Paraffin kann in der palliativen
Situation vernachlässigt werden. In der Praxis werden die
Abführmittel bei Palliativpatienten auch kombiniert angewendet.
Sollten all diese Massnahmen erfolglos bleiben,
muss eine manuelle Ausräumung stattfinden.
Anorexie/Kachexie und Ernährung
Von entscheidender Bedeutung für die Lebensqualität ist
der Ernährungszustand der erkrankten Person. Früher
oder später leiden viele Palliativpatienten an ausgeprägter
Anorexie und Kachexie. Man spricht daher von einem
Anorexie­Kachexie­Syndrom (AKS) [8]. Anorexie bezeichnet
die Appetitlosigkeit, die Abneigung und Lustlosigkeit
zum Essen und Trinken, begleitet von einem raschen Sättigungsgefühl.
Anorexie kann verschiedene Ursachen
haben : die Tumorerkrankung selbst, die Chemo­, Strahlen­
oder Arzneimitteltherapie sowie die Kachexie, die ihrerseits
wieder Anorexie hervorrufen kann. Kachexie ist
der rasche, unfreiwillige Gewichtsverlust von 2 % in zwei
Monaten oder 5 % in sechs Monaten [7]. Als Folge werden
nicht nur die Fettdepots sondern auch das Baufett
und die Muskulatur abgebaut. Die Malnutrition beeinträchtigt
die Aktivitäten des täglichen Lebens, verstärkt
andere negative Begleiterscheinungen der Grunderkrankung
wie Dyspnoe, Fatigue und erhöht die Dekubitusneigung.
Es kommt zu Atrophien und Funktionsausfällen

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von Knochen und Organen. Lebensbedrohlich wird eine
Kachexie, wenn sie den Herzmuskel angreift. Bei Patienten
mit fortgeschrittenen onkologischen Erkrankungen
ist die Kachexie durch die Produktion proinflammatorischer
Zytokine sowie tumorinduzierter Faktoren gekennzeichnet.
Dies führt zu einem veränderten Metabolismus,
der wiederum die Kachexie weiter vorantreibt sowie lebensbedrohliches
Leber­ oder Nierenversagen hervorrufen
kann [9].
Das AKS trifft bis zu 80 % der Tumorpatienten, daneben
auch Patienten mit Herzinsuffizienz, COPD oder AIDS.
Man unterscheidet ein primäres und ein sekundäres AKS.
Beide können gleichzeitig auftreten.
Das primäre AKS ist durch eine katabole Stoffwechsellage
gekennzeichnet, welche durch chronisch­entzündliche
Faktoren und neuroendokrine Veränderungen hervorgerufen
wird. Dies resultiert in einem Nährstoffmangel
durch gesteigerten Abbau von Muskel­ und Fettgewebe,
zentral gehemmten Appetit und Hemmung der Magen­
Darm­Peristaltik.
Ein sekundäres AKS entwickelt sich aus zum Teil korrigierbaren
Faktoren, wie Stomatitis, Soor, Geschmacksstörungen,
Mundtrockenheit sowie Kau­/Schluckstörungen,
Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Schmerzen, Depression,
psychosoziale Faktoren und Diätfehler. Eine verminderte
Absorption durch z. B. Pankreasinsuffizienz, Eiweissverluste
durch Aszitespunktionen und Muskelabbau
durch Bettlägerigkeit erschweren die Situation.
Kasten 3
Ernährungstipps für Palliativpatienten (nach Aulbert/Zech)
} Essen Sie immer, wenn sie Lust haben, sooft Sie mögen.
} Passen Sie die Nahrungsmenge den Tageszeiten mit dem grössten Hunger an.
} Pflegen Sie eine Esskultur in angenehmer Atmosphäre und Gesellschaft.
} Erhalten Sie Essrituale und Essenszeiten: Essen Sie mit Augen und Liebe.
} Laden Sie Angehörige ein, gemeinsam zu essen und trinken (Teestunde).
} Trauen Sie sich das zu essen, worauf Sie Lust haben (und weniger, was
«gesund » ist).
} Lassen Sie sich im Spital/Pflegeheim Lieblingsspeisen und Geschirr von zu
Hause mitbringen.
} Essen zwischendurch ist erlaubt: 6–8 Snacks pro Tag.
} Haben Sie immer etwas Kleines zum Essen dabei.
} Wählen Sie protein­ und fettreiche Nahrungsmittel.
} Bewegen Sie sich jeden Tag (Spaziergang usw.), am besten vor den Mahlzeiten
} Gewinnen Sie (wieder) Vertrauen in ihren (veränderten) Körper.
} Trinken Sie viel zwischen den Mahlzeiten, aber wenig beim Essen.
} Achten Sie auf eine sehr gute Darmtätigkeit.
25
Um dem massiven Gewichts­ und Proteinverlust entgegen
zu wirken, können mit Hilfe eines Ernährungsprotokolls
die Ursachen abgeklärt und behebbare Faktoren multiprofessionell
beseitigt werden. Zu den Massnahmen, die
ergriffen werden sollten, zählen vor allem die Ernährungsberatung
und die psychosoziale Betreuung.
Idealerweise sollte die Ernährungsberatung nach einem
vorangegangenen Ernährungsscreening so frühzeitig wie
möglich erfolgen. Es sollte eine abwechslungsreiche,
wohlschmeckende Wunschkost unter Berücksichtigung
individueller Essgewohnheiten serviert werden, eine spezielle
Diät ist in der Regel nicht notwendig. Auf eine ausreichende
Flüssigkeitszufuhr, evtl. mit appetitanregenden
Getränken, muss geachtet werden. Um dies sinnvoll umzusetzen,
müssen auch Angehörige entsprechend geschult
werden (Kasten 3).
Zusätzlich kann der Versuch unternommen werden, die
Kachexie durch die Gabe von Medikamenten zu verringern
[17]. Die Anwendung von Kortikosteroiden über
zwei bis vier Wochen bewirkt eine Appetitsteigerung und
somit eine Besserung des Allgemeinzustandes. Eine längerdauernde
Therapie bringt jedoch keinen Vorteil, sondern
vermehrt unerwünschte Wirkungen. Daher empfiehlt
sich der Einsatz vor wichtigen Lebensereignissen
oder einer verbleibenden Lebenserwartung von weniger
als sechs Wochen. Die Verabreichung von Progestinen bewirkt
eine Steigerung von Appetit und Gewicht durch
Wasserretention und Zunahme des Fettgewebes. Die Wirkung
tritt nach ca. einer Woche ein und hält länger an als
bei Kortikoiden. Indiziert ist dies bei Patienten mit einer
Lebenserwartung von über drei Monaten. Zu beachten ist
allerdings das erhöhte Thromboserisiko.
Schliesslich reduzieren Prokinetika ein frühes Sättigungsgefühl.
Darüber hinaus beheben sie eine chronische Übelkeit
[7].
Erreicht der Patient aufgrund von Appetitlosigkeit nicht
die nötige Kalorienzufuhr oder kann er seinen Bedarf an
Mikronährstoffen nicht mehr decken, kann die Nahrung
mit Ergänzungsnahrungen angereichert werden. Sie sind
in Flaschen, TetraPaks sowie PET­Fläschchen zu bekommen
(z. B. Fresubin ® ). Im Handel sind vorwiegend süssliche
und fruchtige Geschmacksrichtungen. Je nach Hersteller
werden aber auch Suppen oder neutrale Geschmacksrichtungen
angeboten. Die Ernährung des
Patienten kann, wenn nötig, ausschliesslich über diese
Nahrung erfolgen, sofern sie bilanziert ist (Herstellerinfo
beachten). Meist reicht es aber aus, die normale Kost mit
Supplementen zu ergänzen. Die Industrie bietet je nach
Indikation hochkalorische, eiweissreiche oder je nach
Krankheitsbild adaptierte Ergänzungsnahrungen an. Einige
enthalten Omega­3­Fettsäuren, die einem speziell
krebsbedingten Gewichtsverlust entgegenwirken können.
Darüber hinaus sind einzelne Nahrungsbestandteile
wie Proteine, Kohlenhydrate, MCT­Fette, Pulver zum

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26
Palliative Care – Was kann man tun, wenn man nicht
mehr heilen kann?
Andicken von Speisen für Dysphagiepatienten und anderes
in Form von Spezialprodukten auf dem Markt. Sie
können entweder in die normale Kost eingearbeitet oder
in Form von Getränken verabreicht werden.
Als letzte Möglichkeit bleibt die so genannte künstliche
Ernährung . Der Begriff bezeichnet mehr die Art und Weise
der Nahrungszufuhr als die Art der Nahrung. Bevor
man sich für eine enterale oder parenterale Ernährung
entscheidet, stellt sich die Frage, ob der Patient in Bezug
auf seine Lebensqualität davon profitiert. Künstliche
Ernährung wird erst dann eingesetzt, wenn der Bedarf
auf natürlichem Weg nicht mehr gedeckt werden kann.
Bei der enteralen Ernährung über eine Sonde wird eine
Sonde in den Magen oder Dünndarm gelegt und die Nahrung
direkt appliziert. Die gastrale Sonde wird entweder
über Nase und Speiseröhre in den Magen geführt, oder,
bei längerer Verweildauer, durch die Bauchdecke gelegt
(PEG, Perkutane Endoskopische Gastrostomie). Eine aggressive
Ernährungstherapie ist in der Terminalphase oft
nicht hilfreich und verbessert die Lebensqualität nicht
[15]. Die Entscheidung über das Einstellen einer Ernährungstherapie
sollte gemeinsam mit Arzt, Angehörigen
und idealerweise mit dem Patientenwillen geschehen.
Dekubitus und Hautreizungen
Je weiter die Erkrankung fortschreitet, umso weniger
mobil sind die Patienten. Zu den bestehenden Symp tomen
kommt das Wundliegen bzw. Dekubitus hinzu. Ursachen
hierfür sind Immobilität, Inkontinenz und reduziertes Fettgewebe.
Durch einen unphysiologisch langen Druck auf
Haut und darunter liegendes Gewebe kommt es bei langem
Liegen zur lokalem Ischämie, aus welcher sich
langfris tig ein schwer zu behandelndes Geschwür entwickelt.
Besonders gefährdet sind Stellen, an denen die Haut
direkt über dem Knochen liegt (z. B. Wirbelvorsprünge,
Fersen, Knie). Diese Stellen sollten regelmässig untersucht
und gepflegt werden (erstes Symptom eines Dekubitus ist
eine Rötung). Pflegeprodukte sollten die Haut nicht mit
einem okklusiven Film überziehen, sondern den Gasaustausch
erlauben (z. B. Dexpanthenol­haltige Salben).
Ebenfalls wichtig zur Prophylaxe eines Dekubitus sind ein
häufiger Lagerungswechsel und Druckentlastung. Hier
kann mit einigen Hilfsmitteln viel erreicht werden. Weiche
Rollen, Felle, Gelmatten, Schaumstoff, Kissen und nicht
zuletzt Wechseldruckmatratzen und Pflegebetten kommen
hier zum Einsatz. Gelenke sollten nicht zu sehr gestreckt
sein, sondern unterpolstert werden. Zur Therapie
eines bestehenden Dekubitus eignen sich Wundverbände,
welche für ein feuchtes Milieu sorgen. Diese Verbände
enthalten Alginate, Polyurethanschäume, Hydrogele oder
Hydrokolloide [16]. Auch hier kann und muss in der Apotheke
intensive Beratungsleistung erbracht werden.
Auch in Hautfalten können durch Feuchtigkeitsansammlungen
Rötungen und Entzündungen entstehen. Um diesen
entgegenzuwirken, sollten Hautfalten trocken gehal­
Kasten 4
Palliative Care – Wer kommt für die Kosten auf?
In der Schweiz ist seit Anfang 2011 die Pflegefinanzierung neu
geregelt. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet
fortan einen nach Zeitaufwand abgestuften Beitrag an die
Pflegeleistungen, die im Pflegeheim und zu Hause erbracht
werden. Weitere Kosten werden durch die Kantone und den
Versicherten selbst übernommen.
In Deutschland tragen die Krankenkassen die Kosten zur palliativen
Versorgung. Geregelt ist dies im Sozialgesetzbuch V
(SGB V) §§ 37b und 132d. Diesem folgt eine Richtlinie zur Verordnung
von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung
(SAPV), in der Grundlagen, Ziele, Voraussetzungen und Kostenübernahme
durch die Krankenkassen geregelt sind.
ten und eher sparsam gecremt werden. Insbesondere inkontinente
Patienten, die Windelhosen benötigen, sind
gefährdet. Der Okklusionseffekt macht die Haut noch
empfindlicher, auch für Pilzerkrankungen. Der Wechsel
zwischen Windelhose und Vorlage plus Netzhose kann
sinnvoll sein. Zur Hautpflege stehen viele Möglichkeiten
zur Verfügung. Cremes mit hochwertigen Ölen (z. B. Olivenöl,
Lavendelöl oder durchblutungsförderndes Rosmarinöl)
oder Hautschutzsalben können vorbeugend eingesetzt
werden. Für Pilzinfektionen eignen sich beispielsweise
nystatinhaltige Salben.
Die Rolle des Apothekers im Palliative
Care Team
In der Apotheke begegnen uns nicht nur Patienten, die
palliativ betreut werden müssen, sondern auch deren
Angehörige sowie Mitarbeiter des Pflegedienstes.
Den Apothekern bietet sich ein auszuweitendes Betätigungsfeld,
sie können bei Visiten in den Pflege­ oder Hospizeinrichtungen
oder im häuslichen Umfeld anwesend
sein [11]. Zu den pharmazeutischen Aufgaben gehört es,
Ärzte und Pflegepersonen über neue Arzneimittel und
­formen fortzubilden, sie zu beraten, ob und wie und welche
Arzneimittel über eine Ernährungssonde verabreicht
werden können, sowie ihnen die erforderlichen Techniken
für den Kranken, etwa Medikamentenpumpen, Material
für invasive Schmerztherapie oder Infusionstherapien, bereitstellen
[1]. Im ambulanten Bereich kann der Apotheker

Nr. 1/ 2011 l online academy l Palliative Care – Was kann man tun, wenn man nicht mehr heilen kann? l Pharmaceutical Care
Tabelle 4
Alternative Arzneiformen für starke Schmerzmittel
Wirkstoff Darreichungsform Handelspräparat
(CH)
als Schnittstelle zwischen Patienten, Pflegenden und Angehörigen
dienen, indem er in den genannten Bereichen
beratend tätig ist, Medikamente und Hilfsmittel liefert und
bei Problemen rasch Alternativen bieten kann.
Aufgrund der demographischen Entwicklung ist die Weiterentwicklung
innovativer gesundheitspolitischer Modelle
wie Palliative Care notwendig und wichtig. Die Ist­Situation
in der Schweiz zeigt einen ungleichen Zugang zu
palliativer Versorgung. Nach Informationen des BAG sterben
die meisten Menschen in der Schweiz im Alters­ und
Pflegeheim, obwohl sich die Mehrheit ein Sterben zuhause
wünscht. Durch einen weiteren Ausbau palliativer
Netzwerke im ambulanten Bereich kann dem Wunsch
besser entsprochen werden, ohne dass die Qualität der
Versorgung leidet.
Besondere Aspekte
Handelspräparat
(D)
Fentanyl Nasenspray Nicht im Handel Instanyl ®
Transdermales System Durogesic ® Durogesic ®
Oral­transmukosales System Actiq ® Actiq ®
Sublingualtablette Abstral ® Abstral ®
Buprenorphin Sublingualtablette Sobutex ® ,
Temgesic ®
Temgesic ®
Transdermales System Transtec ® Transtec ®
Morphinsulfat Lösung zum Einnehmen Oramorph ® Oramorph ®
Alternative Arzneiformen
Problematisch kann z. B. die Einnahme von Arzneimitteln
sein, wenn der Patient nicht mehr schlucken kann. Nimmt
der Patient nur noch flüssige Nahrung zu sich, kann insbesondere
die Schmerzmedikation auf alternative Applikationsformen
umgestellt werden. Auch bei den übrigen
Medikamenten ist eine Überprüfung der Arzneiform angezeigt.
Tabelle 4 gibt eine kurze Übersicht zu Alternativpräparaten
in der Schmerzmedikation. Um dem Patienten
unnötige Schmerzen zu ersparen, sollte die Umstellung
27
frühzeitig erfolgen. Wie oben schon erwähnt, bieten sich
zur Therapie der Schmerzspitzen schnell verfügbare Arzneiformen
an. Diese bieten den Vorteil, dass sie vom Patienten
selbst angewendet werden können und der Arzt
nicht notwendigerweise eine Spritze zusätzlich applizieren
muss.
Darüber hinaus gilt es darauf zu achten, dass Medikamente,
wenn nötig, zermörsert und über eine Sonde appliziert
werden können. Zu berücksichtigen sind hierbei
unter anderem Inkompatibilitäten zwischen Arzneistoffen
und/oder den Bestandteilen der Sondennahrung. Beispielsweise
ist die Applikation von Gyrasehemmern in
zeitlichem Abstand zu Arzneimitteln mit mehrwertigen
Metallen (z. B. Antazida) notwendig.
Kommunikation
Als weiterer besonderer Aspekt kommt der Kommunikation
zwischen den Beteiligten eine grosse Bedeutung zu.
Die Mitteilung der Diagnose einer unheilbaren Krankheit
hat tiefgreifende Auswirkungen auf das Leben des Patienten.
Damit ist aus dem theoretischen Wissen, dass jeder
Mensch sterben muss, absehbare Realität für das Individuum
geworden. Diese Botschaft muss erst verarbeitet
werden. Daher gilt es im Gespräch behutsam damit umzugehen,
was der Patient weiss und was er tatsächlich zu
dem jeweiligen Zeitpunkt wissen will. Über das Thema
Sterben und Tod zu sprechen, fällt vielen Menschen
schwer und wird häufig sogar tabuisiert. Im Gespräch
ergeben sich nicht selten Missverständnisse [12].
Kommunikation ist mehr als nur Informationsweitergabe.
Neben den Worten sind nonverbale Signale von mindestens
ebenso grosser Bedeutung. Stimme, Lautstärke, Tonfall,
Pausen sowie Körperhaltung, Mimik und Gestik sprechen
immer mit. Nur wenn all diese Signale zusammen
passen, ist die Nachricht stimmig.
Aktives Zuhören ist ein weiterer wichtiger Punkt in der
Kommunikation. Dem Patienten sollte man uneingeschränkte
Aufmerksamkeit schenken, statt nebenher etwas
anderes zu tun. Stellt man offene Fragen, kann man
viel Information über die Sachebene hinaus erhalten.
Darüber hinaus sollte das Gehörte gespiegelt, d. h. das
Verstandene in einer empathischen Grundhaltung kurz
wiedergegeben werden. Im Rahmen der palliativen Betreuung
ist die Aufklärung des Patienten ein prozesshaftes
Geschehen. Der Patient wird an «seine» Wahrheit
herangeführt. Das Ausmass dieser Wahrheit hängt davon
ab, was für den Patienten tragbar ist, es sollten keine
Ängste geschürt werden. Nicht alles, was wahr ist, muss
zu einem bestimmten Zeitpunkt gesagt werden, aber
alles , was gesagt wird, muss wahr sein [12]. In der Sprache
ist auf eine verständliche Ausdrucksweise und eine
sensible Wahrnehmung der Patientenreaktion zu achten.
Besonders, wenn es darum geht, den Nutzen weiterer
Therapien bei ungünstiger Prognose oder gar die Frage
«Wie viel Zeit habe ich noch?» zu beurteilen.

Nr. 1/ 2011 l online academy l Palliative Care – Was kann man tun, wenn man nicht mehr heilen kann? l Pharmaceutical Care
28
Palliative Care – Was kann man tun, wenn man nicht
mehr heilen kann?
Fazit
Die Betreuung palliativer Patienten erfordert ein besonderes
Augenmerk auf alle Beteiligten. Im Mittelpunkt
steht der Patient selbst. Sein Wille und sein Wohlbefinden
stehen an oberster Stelle, daran sollten sich alle Therapien
und Massnahmen orientieren. Er sollte sich wohlfühlen
und nach Möglichkeit den Ort zum Sterben selbst bestimmen
können. Je weiter fortgeschritten die Erkrankung,
umso geringer wird die Bedeutung apparativer und kurativer
Massnahmen. In den Vordergrund tritt eine möglichst
lang zu erhaltende Lebensqualität. Besonderes Augenmerk
muss hier auf den Ernährungszustand und die
Symptomkontrolle gelegt werden. Eine wichtige Rolle
spielen die Angehörigen, die meist mit der Pflege betraut
sind. Sie müssen entsprechend instruiert und ebenfalls
psychisch begleitet werden, auch nach dem Tod des Patienten.
Um dies zu gewährleisten, ist ein multiprofessionelles
Team nötig. Neben Ärzten, Pflege­ und Hospizdiensten,
Psychologen und Ernährungsberatern dürfen
auch Apotheker als Schnittstelle in diesem Team nicht
fehlen. Der Apotheker kann z. B. über Hilfsmittel, alternative
Arzneiformen und neue Arzneimittel beraten, auf Interaktionen
und überflüssige Medikamente aufmerksam
machen. In naher Zukunft ist es dringend notwendig, die
Palliativnetzwerke weiter auszubauen, um möglichst
flächen deckend den Patienten die optimale Sterbebegleitung
zukommen zu lassen.

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Literaturverzeichnis
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Care 2010–2012; Oktober 2009
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Care – ein Widerspruch in sich? Zeitschrift für Palliativmedizin
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Oktober 2009
5 Radbruch I, Nauck F, Aulbert E. Grundlagen der Palliativmedizin.
Schattauer Verlag Stuttgart, 2007 (2.
Aufl.)
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und ihrer Zugehörigen in der Finalphase. Zeitschrift
für Palliativmedizin 2010;11:108–111
7 Inselspital Universitätsspital Bern: Empfehlungen Anorexie­Kachexie­Syndrom
bei palliativen Patienten;
2009
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palliativmedizinische Alltagsarbeit. Pallia Med Verlag
Bonn, 2008 (4. Aufl.)
9 Krebsliga Schweiz. Ernährungsprobleme bei Krebs,
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10 Immel­Sehr A. Für ein würdiges Sterben zu Hause.
Pharmazeutische Zeitung online 2009;4
11 Krüger A. Für Lebensqualität am Ende des Lebens.
Ärzte Zeitung online 2009
12 Gaspar M, Weber M. Kommunikation in der Palliativmedizin.
Zeitschrift für Palliativmedzin 2010;11:167–
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2009;2:36–49
14 Pressemitteilung JournalMed. Deutsche Gesellschaft
für Schmerztherapie begrüsst geplante Änderungen
des Betäubungsmittelrechts. 18.08.2010
15 Körner U, Biermann E, Bühler E, Oehmichen F, Rothärmel
S, Schneider G, Schweidtmann W. DGEM­Leitline
Enterale Ernährung: Ethische und rechtliche Gesichtspunkte.
Aktuelle Ernährungsmedizin 2003;28
Supplement 1:36–41
16 Schmidt S. Wunden und Wundversorgung. online
academy 2009;2:50–61
17 Omlin A, Strasser F. Ernährung bei Anorexie­Kachexie­Syndrom.
Onkologie 2008;1:31–35
29
Lehrbücher und Internetadressen
} Bausewein C, Roller S, Voltz R. Leitfaden Palliativmedizin.
Urban und Fischer Verlag München, 2004 (2.
Aufl.)
} Aulbert E, Zech D. Lehrbuch der Palliativmedizin.
Schattauer Stuttgart, 2000
} Huseboe S, Klaschik E. Palliativmedizin. Springer Verlag
Heidelberg, 2003 (3. Aufl.)
} Knipping C. Lehrbuch der Palliative Care. Huber Verlag
Bern, 2007
} Neuenschwander H (Krebsliga Schweiz). Palliativmedizin,
2006
} Nationales Informationsportal Schweiz:
www.palliative.ch
(Zugriff Januar 2011)
} Schweizer Palliativstiftung für Kinder und junge Erwachsene:
www.pro­pallium.ch
(Zugriff Januar 2011)
} Deutsche Palliativstiftung: www.palliative.de
(Zugriff Januar 2011)
Autorin
Anja Claus
Lindenstr. 7
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Anja@clausweb.de

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Januar Reflux beim Kind
Februar Nahrungsmittelergänzungen und gesunde
Ernährung in der Schwangerschaft
März Ausgabe 1/2011
April Vergiftungen im Haushalt
Mai Nahrungsmittelergänzung bei Sportlern
Juli Ausgabe 2/2011 ADHS
August Fieber bei Kindern
September Ausgabe 3/2011
Oktober Kortison und Kortisonangst
November Ohrenschmerzen
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Hinter der online academy steht pnn ag, eine spin­off
Gesellschaft der ETH Zürich. pnn ag ist als Fortbildungsveranstalter
FPH anerkannt.
Die Sponsoren der online academy unterstützen diese mit
einem Unrestricted Educational Grant und anerkennen
ausdrücklich die Leitlinien für das Sponsoring von Fortbildungsveranstaltungen
FPH.
Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung / FPH­Nr.: 1­1017995­107­2011­P7.75
Palliative Care – Was kann man tun, wenn man nicht mehr heilen kann? / BAK­Nr: 2011/047/
FPH­Nr.: 1­1017995­111­2011­P6.25
Auf unserer Website finden Sie zudem folgende online Fallstudien:
Realisiert mit der freundlichen Unterstützung von
Ausgabe Nr. 1/2011
März 2011
Palliative Care –
Was kann man tun,
wenn man nicht
mehr heilen kann?
BAK-Nummer: 2011/047
FPH-Nummer: 1-1017995-111-2011-P6.25
Reflux und Refluxkrankheit beim Säugling / FPH Nr.: 1­1017995­105­2011­P6.25
Nahrungsmittelergänzungen und gesunde Ernährung in der Schwangerschaft /
FPH Nr.: 1­1017995­106­2011­P6.25