Was kann man tun, wenn man nicht mehr heilen kann?

Nr. 1/ 2011 l online academy l Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung l Anatomie/Pathophysiologie
Schilddrüsenerkrankungen und ihre Behandlung
reichend konstante Serumspiegel erreichbar sind. Eine
einmalig versäumte Levothyroxin­Dosis sollte nicht nachgeholt,
sondern der festgelegte Rhythmus beibehalten
werden. Die ausgebliebene T4­Dosis verändert die Serum­T4­Konzentration
kaum [7]. Nach Beginn einer oralen
Therapie erfolgt der Wirkungseintritt nach drei bis fünf
Tagen.
Levothyroxin wird eingesetzt, um unzureichend vorhandene
Schilddrüsenhormone zu substituieren (bei Hypothyreose)
oder um den Regelkreis, in der Regel Thyreotropin
(TSH), zu supprimieren (bei euthyreother Struma)
und die Stoffwechselvorgänge zu normalisieren.
Die alleinige Gabe von T3 kann durch rasche Spitzenspiegel
bedingte thyreotoxische, vor allem kardiale Symptome
mit möglichen Folgeschäden verursachen. Die kürzere
Halbwertszeit von T3 würde zudem eine fünf­ bis sechsmal
tägliche Einnahme erfordern. Liothyronin ist daher
nur in Kombination mit Levothyroxin im Handel (Novothyral
® ), dieses bietet aber gegenüber der Standardtherapie
keine Vorteile [7]. Indiziert kann es noch für Patienten mit
einer Konversionsstörung sein. Die Vorstellung, dass die
kombinierte Gabe beider Hormone den Schilddrüsenstoffwechsel
aktiviert, lässt einige Ärzte die Präparate für
übergewichtige Patienten verordnen. Obwohl sich dies
wissenschaftlich nicht nachweisen lässt, zeigen klinische
Erfahrungen, dass einzelne Patienten von einem solchen
Einsatz profitieren [19, 20].
Als Standardtherapie einer Schilddrüsenunterfunktion
beträgt die volle Substitutionsdosis Levothyroxin beim
Erwachsenen täglich 1,0 μg/kg Körpergewicht [20]. Die
Erhaltungsdosis für eine Hypothyreose­Therapie liegt in
der Regel bei 100–200 μg pro Tag. Allerdings ist die adäquate
Dosis sehr individuell, da meist eine Restsekretion
der Schilddrüse besteht und sie zudem vom Alter, Körpergewicht,
von der Indikation und von Begleiterkrankungen
abhängt. Schilddrüsenhormone werden wegen der Kumulationsgefahr
grundsätzlich einschleichend dosiert. Im
Allgemeinen wird mit 25–50 μg T4 täglich begonnen und
alle zwei bis vier Wochen um die Initialdosis gesteigert
[20]. Davor wird jeweils der T3­Wert bestimmt sowie nach
sechs bis acht Wochen der basale TSH­Wert. Ziel ist, dass
mit der meist lebenslang zugeführten Erhaltungsdosis die
TSH­Werte im niedrigen Referenzbereich liegen, häufig
wird ein Zielwert um 1,0 mU/l angestrebt [7, 21]. Bei der
Festlegung der Zielwerte ist jedoch auch das physische
und psychische Wohlbefinden des jeweiligen Patienten zu
berücksichtigen [21]. Bei stabiler Stoffwechsellage ist eine
weitere TSH­Messung nach acht bis zwölf Wochen notwendig,
danach ist eine einmal jährliche TSH­Kontrolle
ausreichend [7, 20].
Levothyroxin kann ohne Alterseinschränkung eingesetzt
werden. Allerdings muss bei älteren Patienten und bei
Vorliegen koronarer Herzerkrankungen die Behandlung
besonders vorsichtig, mit niedrigerer Initialdosis und häufigeren
Blutkontrollen begonnen werden.
12
Die gesamte Tagesdosis Levothyroxin wird morgens mindestens
30 Minuten vor dem Frühstück unzerkaut mit Leitungswasser
eingenommen. Die Nüchterneinnahme ist
für eine höhere und konstante Aufnahme aus dem oberen
Dünndarm notwendig, da gleichzeitige Nahrungszufuhr
die Resorption deutlich verringert. Ebenso ist auf
zahlreiche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln
zu achten (Tabelle 2).
Bei guter Dosiseinstellung mit TSH­Werten im niedrigen
Normbereich ist mit Nebenwirkungen bei der Therapie
nicht zu rechnen. Sollten diese doch auftreten, liegt meist
eine Suppression der Schilddrüse durch zu hohe Dosen
bzw. eine zu schnelle Dosissteigerung vor. Dann treten als
Nebenwirkungen die typischen Symptome einer Hyperthyreose
auf. Patienten mit Begleiterscheinungen unter
einer Levothyroxin­Therapie sollten den Arzt konsultieren.
Erwähnt sei, dass Schilddrüsenhormone als Substanzen
mit problematischer Bioverfügbarkeit bewertet werden
[22]. Zwar erfüllen die auf dem Markt befindlichen Präparate
die gesetzlich vorgeschriebene Bioverfügbarkeit, bei
einem (oder häufigerem) Wechsel des Präparats unter
Beibehaltung der nominell identischen Dosis kann aber
durchaus Anpassungsbedarf bestehen, da die Resorption
und damit die Bioverfügbarkeit sehr unterschiedlich sein
können. Daher sollten Schilddrüsenhormonpräparate
möglichst nicht gewechselt werden. Geschieht dies, wird
beispielsweise in Deutschland und den USA eine notwendige
zusätzliche TSH­Kontrolle nach vier bis sechs Wochen
empfohlen [23, 24].
Jodid
Jod ist für den Menschen ein essenzielles Spurenelement,
das für den Aufbau der Schilddrüsenhormone notwendig
ist. Zu den jodreichen Nahrungsmitteln zählen vor allem
Meerestiere. Bei entsprechendem Futter liefern auch
Kühe jodhaltige Milch. Die effektivste Methode zur adäquaten
Jodzufuhr ist die Jodierung von Speisesalz durch
Zusatz von Jodid oder Jodat als Kalium­ oder Natriumsalz.
5 g jodiertes Speisesalz (ca. 1 Teelöffel) enthalten 100–
150 μg Jod bei einer in der Schweiz zulässigen Speisesalzjodierung
mit 20–30 mg Jodid oder Jodat pro kg, berechnet
als Jod.
Die Resorption erfolgt im Dünndarm als anorganisches
Jodid . Die Jodaufnahme in die Schilddrüse ist abhängig
vom Jodangebot. Bei chronischem Jodmangel werden bis
zu 80 % aufgenommen, bei adäquater Zufuhr dagegen
10 % und weniger. Eine Überdosierung von Jodid durch
die Nahrung ist normalerweise nicht möglich.
Die Schweizer Bevölkerung war schon vor 1990, in erster
Linie wegen der konsequenten Speisesalzjodierung, ausreichend
mit Jod versorgt, und durch Jodmangel bedingte
Krankheiten (z. B. Struma) sind nahezu unbekannt [1].
Als Arzneimittel sind in der Schweiz Kaliumjodid (Kaliumjodid
65 mg Armeeapotheke) und radioaktives Natriumjodid
(Theracap 131 ) auf dem Markt.