diagonal 2009-2 (pdf, 2.1Mb) - Psychiatrie Baselland PBL

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Qualitätsmanagement
cirs und KvP – «Motoren» für ein
nachhaltiges Qualitätsmanagement
Seit einem Jahr verfügen die Kantonalen Psychiatrischen Dienste
über die Führungsinstrumente «Critical Incident Reporting System»
(CIRS) und «Kontinuierlicher Verbesserungsprozess» (KVP). Mit
ihnen soll das Kernziel des Qualitätsmanagements, die nachhaltige
Verbesserung und Optimierung der internen Abläufe, unterstützt
und gefördert werden.
cirs in den KPD
Zwischenfall­Meldesysteme haben ihren Ursprung in der
Fliegerei und sind in der Schweiz schon seit über zehn Jahren
unter den Begriffen CIRS® oder CIRSmedical bekannt.
Das Ziel all dieser Systeme ist, in einer geschützten Umgebung
den Benutzerinnen und Benutzern die Möglichkeit
zu geben, unter Wahrung der Vertraulichkeit oder der Anonymität
über kritische Vorfälle, Fehler oder Fehlleistungen
usw. in ihrem jeweiligen Arbeitsumfeld zu berichten.
Beispiele von kritischen Vorkommnissen in den KPD:
• Missverständnisse bezüglich Verordnungen oder Abmachungen
• nicht vorgenommene oder unklare Einschätzung von
Selbst­/Fremdgefährdung
• fehlende, mangelhafte, unklare Daten in der Patientendokumentation
• Medikamentenverwechslungen
• Fehler in der Infrastruktur (Personennotruf, Türschliessung
usw.)
Die CIRS­Meldungen werden in den KPD systematisch ausgewertet
und es werden daraus Verbesserungsmassnahmen abgeleitet.
Das CIRS ist also ein Element des Qualitätsmanagements
mit dem Schwerpunkt, geeignete Massnahmen zu finden, um
Fehlerquellen aufzuheben oder zu minimieren. Es liefert somit
die Handlungsgrundlage für systematische Verbesserungen der
Patientensicherheit. Ein Nachteil dieses Systems ist allerdings,
dass es wegen des anonymen Charakters der Meldung nur
beschränkt Rückschlüsse auf die detaillierten Hintergründe
eines Zwischenfalls zulässt. Eine profunde Analyse einzig auf
der Grundlage einer einzelnen Meldung ist etwas problematisch.
Dennoch können Häufungen einzelner Meldungen zu
einem Themenkreis (z.B. Medikationsfehler) zugeordnet werden
und dann Grundlage für eine systematische Analyse des
jeweiligen Bereichs der KPD darstellen.
CIRS sucht nicht Schuldige, sondern bietet die Chance:
• aus Fehlern und kritischen Ereignissen zu lernen
• kritische Abläufe und mögliche Schwachstellen zu ermitteln
(Risikoerkennung)
• mögliche Fehler frühzeitig zu erkennen und zu lokalisieren
• Strukturen zu schaffen, die Fehler verhindern
cirs-Meldesystem
Die Mitarbeitenden der Kantonalen Psychiatrischen Klinik
(KPK), der Externen Psychiatrischen Dienste (EPD), des
Psychiatrischen Dienstes für Abhängigkeitserkrankungen
(PDA) und des Kinder­ und Jugendpsychiatrischen Dienstes
(KJPD) melden die kritischen Ereignisse anonym auf einem
speziellen Formular via Intranet. 2008 gingen rund 25
CIRS­Meldungen aus den einzelnen Bereichen ein. Aus
einigen Meldungen konnten bereits konkrete Massnahmen
zur Verbesserung der Patientensicherheit abgeleitet und in
der Folge umgesetzt werden.