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fahren aus MR- und MRT-Spektroskopie, eine Sensitivität in der Detektion von Niedrigrisikotumoren von 58% aufweist. [16] Durch eine weitere Verfeinerung der Techniken könnten diese Verfahren in naher Zukunft die vorhandenen Diagnosemodalitäten ergänzen. Ein weiteres vielversprechendes transrektales Biopsieverfahren, das TargetScan System (Abbildung 1), wird derzeit an unserer Abteilung prospektiv evaluiert. Es handelt sich hierbei um ein transrektales, 3-dimensionales, rastergesteuertes Biopsiesystem. Die Biopsie wird in Steinschnittlage in Lokalanästhesie oder Sedierung durgeführt. Sobald die Biopsiesonde rektal eingeführt wird, vermißt ein Ultraschallkopf die Prostata in 1 bis 2 Minuten und es wird ein 3-dimensionales Modell berechnet und die Biopsielokalisationen anhand dieses Modells vom Untersucher computerunterstützt festgesetzt. Jede Biopsiestelle wird anhand zweier Parameter, ähnlich wie bei der Brachytherapie, definiert 1) Der Abstand vom Apex der Prostata in cm und 2) der Rotationsgrad von der 12 Uhr Position. Außerdem werden die Biopsien mit einer neuen, biegbaren 18 Gauge Nadel in einem 45° Winkel entnommen. Die präzise Biopsielokalisation wird während der Behandlung an der Konsole in Echtzeit angezeigt und gespeichert. Im endgültigen Biopsiebefund werden außerdem die genauen Koordinaten angegeben. Damit ist die genaue Karzinomlokalisation für die weitere Therapieplanung abrufbar bzw. im Falle einer negativen Biopsie können die Rebiopsien gezielt von bisher nicht untersuchten Arealen entnommen werden. Andriole et al. [17] testeten das System ex vivo and 20 Prostatektomiepräparaten. Sie fanden eine Übereinstimmung der Karzinomlokalisation zwischen Biopsat und Operationspräparat in 88% bei einer Übereinstimmung zwischen den Anwendern von 85%. Megwalu evaluierte das System in vivo an 140 Patienten. Die Karzinomdetektionsrate betrug 35,7% (50 Pat). 23 dieser 50 Patienten wurden radikal prostatektomiert. [18] Die Gleason Summe Konkordanz betrug 52% und nur 3 der operierten Patienten hatten definitionsgemäß ein insignifikantes Karzinom. In unserer eigenen prospektiven Serie sind bisher 74 Patienten inkludiert. Das mittlere Patientenalter betrug 63,5 +/- 8,5 Jahre. 20% der Patienten hatten einen suspekten digital rektalen Befund. Das mittlere PSA und Prostatavolumen betrugen 8,7 +/- 6,8 ng/ml und 39,4 +/- 16,5 ml. Ein Prostatakarzinom wurde 16 26 (35%) Patienten diagnostiziert, 5 Patienten (6%) hatten eine high grade PIN und ein Patient eine atypische kleinazinäre Proliferation. Die mediane Anzahl positiver Biopsien betrug 3 [1–12] . 27% der Tumore waren bilateral lokalisiert und der Hauptteil positiver Biopsiezylinder war im mittleren Prostatadrittel lokalisiert. In 73% der Fälle betrug die Gleason Summe 3+3, in 15% 3+4 und in jeweils 4% 4+3, 4+4 und 5+4. Die Komplikationsrate betrug 2%: Ein Harnverhalt, eine Makrohämaturie und eine fieberhafte systemische Infektion. Alle Komplikationen wurden konservativ behandelt. Für die Planung einer Fokalen Therapie bietet das TargetScan System mehrere Vorteile. Die Biopsie wird primär in Steinschittlage durchgeführt, die gleiche Patientenposition in der auch eine Fokale Therapie durchgeführt werden würde. Somit wird bei der initialen Biopsie praktisch simultan der Planungsultraschall für die weitere Behandlung vorgenommen. Durch das Koordinatensystem kann die Position der positiven Biopsien, und damit die der Karzinomherde exakt bestimmt werden und die Ergebnisse scheinen von Untersucher zu Untersucher reproduzierbar zu sein. Die einzelnen Target Scan Biopsien können in einem Tabelle 2 Morbidität der primären HIFU Therapie Autor Jahr Harnverhalt Abstand von 5 mm durchgeführt werden. Die Nadelpositionierung erlaubt eine optimale Biopsie der peripheren Zone unter Schonung der Urethra. Hochintensiver, fokussierter Ultraschall (HIFU) in der fokalen Therapie Der hochintensiv-fokussierte Ultraschall stellt eine interessante Behandlungsoption bei der fokalen Therapie des Prostatkarzinoms dar. HIFU basiert auf den gleichen Prinzipien wie konventioneller Ultraschall. Wenn sich Ultraschallwellen durch nicht-homogenes Gewebe bewegen, werde Gewebspartikel in Schwingung versetzt. Dadurch wird ein Teil der Energie in Wärme umgewandelt [19, 20] . Werden viele Ultraschallwellen auf eine präzise definierten Punkt fokussiert erhält man genügend Wärmeenergie um eine Gewebsdestruktion zu erzielen [21] . Dieser thermale Effekt und die daraus resultierende Gewebszerstörung hängt von mehreren Faktoren ab. Dazu gehören unter anderem der Absorptionskoeffizient des beschallten Gewebes, die Intensität und Dauer der Schallwellen, sowie die Wärmeleitfähigkeit des Gewebes [20] . Eine irreversible Zellzerstörung findet bei Temperaturen über 60° Celsius statt und resultiert in einer Koagulationsnekrose. Bei einer Intensität von über 1.200 W/cm 2 werden diese Temperaturen innerhalb von wenigen Sekunden erreicht. Die Größe des Gewebsdefektes ist proportional zur Beschallungsdauer. Sie kann durch Modulierung der verwendeten Energie sowie durch phasisches An- und Ausschalten kontrolliert werden. Um größere Läsionen zu erhalten verschiebt man den Fokus mittels Bewegung des Schallkopfes [3] . Der HIFU-Schallkopf bestehen aus einem Behandlungs- und einem Bildgebungselement. Damit kann während der Behandlung eine visuelle Kontrolle in Echtzeit erfolgen. Stress Inkontinenz HWI ED Fisteln Chaussy and Thuroff 2003 – 15.4 vs 6.9 47.9 vs 11.4 35.9 0 Thuroff et al 2003 8.6 13.1 13.8 – 1.2 Blana 2004 – 5.8 4.8 52.7 0.7 Vallancien et al 2004 6 3 10 32 0 Lee et al 2006 3.4 16 – – 0 Uchida et al 2006 0.6 0.6 6 20 1 Uchida et al 2006 2 2 – – – Poissonier et al 2007 – 13 2 – 0 Für die HIFU Therapie der Prostata wird der Patient in Steinschnitt- oder Seitenlage positioniert und der HIFU-Schallkopf in das Rektum eingeführt. Der Schallkopf wird mit einem Kondom überzogen durch das gekühltes Wasser zirkuliert, welches der Kühlung der Rektalwand sowie der Eliminierung von akustischen Interferenzen dient. Multiple Schnitte der Prostata werden aufgenommen und die Behandlungszonen werden definiert. Das maximale Volumen liegt bei 40 ml. Hier ist vor allem der Abstand zwischen der Rekumtwand und dem anterioren Teil der Prostata entscheidend. Die Behandlung dauert je nach Behandlungsvo-
lumen zwischen 1 und 3 Stunden. Der Eingriff erfordert Epiduralanästhesie oder Allgemeinnarkose. Da es nach der Behandlung zu einem Anschwellen der Prostata kommen kann, sollte eine transurethraler Dauerkatheter oder ein suprapubischer Katheter angelegt und für 1 bis 2 Wochen belassen werden. Kurative HIFU-Therapie der Prostata Die Morbidität der primären HIFU mit kurativem Ansatz ist generell niedrig. (Tabelle 2). Die Entfernung des Harnkatheters erfolgt meist nach weniger als einer Woche, jedoch werden bei bis zu einem Viertel der Patienten prolongierte Miktionsbeschwerden oder Harnröhrenstrikturen beobachtet [22,23] . Andere potentielle Komplikationen sind Rektourethrale Fisteln, Harnwegsinfektionen oder temporäre Stressinkontinenz. Der Einfluß der HIFU auf die erektile Funktion ist nur ungenügend untersucht. Werden die Neurovaskulären Bündel geschont kann bei etwa 70% der Männer die Potenz erhalten werden [24] . Die publizierten Daten bezüglich des therapeutischen Erfolgs der HIFU Therapie sind in Tabelle 3 zusammengefaßt. Diese werden gewöhnlich anhand des PSA-Verlaufs gemessen und nur unregelmäßig durch Follow-up Biopsien. Poissonier et al publizierte ein 5-Jahres krankheitsfreies Überleben (definiert durch eine negative Biopsie und das Fehlen einer biochemischen Progression nach den ASTRO Kriterien) von 90% für Patienten mit einem prä-therapeutischen PSA 10 ng/ ml [25] . Im Gegensatz zur Bestrahlung wird der PSA Nadir innerhalb von 6 Monten nach der HIFU Behandlung erreicht. Sollte kein adäquater PSA Abfall nach 3 bis 4 Monaten erzielt werden, ist das ein Indikator das die kurative Therapie nicht erfolgreich war. Hier sollte eine weitere HIFU Therapie beziehungsweise eine alternative Therapieform in Erwägung gezogen werden [26,27] . Ein Problem der HIFU Therapie ist die begrenzte Eindringtiefe. Eine kurative Behandlung ist auf Prostate mit einem Volumen unter 40 ml beschränkt. Der entscheidende Faktor ist der maximale anterio–posteriore Durchmesser. Um diese Limitation zu umgehen kann die HIFU Therapie mit einer transurethralen Resektion kombiniert werden [28] . Salvage HIFU-Therapie der Prostata Die klinische Erfahrung mit Salvage HIFU für Lokalrezidive nach kurativer Prostatektomie oder Strahlenterapie ist limitiert. In einer retrospektiven Analyse von 72 Patienten die Aufgrund eines Rezidiv- oder Residual-Tumors nach externer Strahlentherapie mittels HIFU behandelt wurden, konnten bei 80% der Patienten negative Biopsien und ein medianer Tabelle 3 Effizienz der primären hifu Therapie Autor Jahr N Stadium Prä-HIFU PSA* (ng/mL) F/U* (Mon) Neg. Bx (%) PSA Nadir von 0,10 ng/ml nach einem mittleren Follow-up von 39 Monten berichtet werden [26,27] . Verglichen mit der kurativen HIFU Therapie waren die Komplikationsraten signifikant erhöht. Bis zu einem Drittel der Patienten berichtete über Streßinkontinenz Grad 2–3, 30% entwickelten eine Harnröhrenstriktur oder Blasenhalsstenose und die Rate an Rekto-urethralen Fisteln war mit 6% deutlich erhöht [24,27] . Strahlentherapie führt zu einer Vulnerabilität der anterioren Rektumwand und somit zu einem höheren Risiko für Rekto-urethrale Fistelen. Dies trifft auf die HIFU-Therapie bei Lokalrezidiven nach radiakler Prostatektomie nicht zu. Chaussy et al untersuchte das Outcome der HIFU Therapie bei 36 Patienten mit PSA Progression und bioptisch verifiziertem Rezidiv nach radiakler Prostatektomie [12] . Bei einem mittleren Follow-up von 59,7 Wochen, hatten 74% eine negative Biopsie und 65% erreichten einen PSA Nadir von
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