Qualitätsberichtes 2010 - Kliniken.de

QUALITÄTSBERICHT 2010
Strukturierter Qualitätsbericht
gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V
für das Berichtsjahr 2010
erstellt am 30.06.2011

Inhaltsverzeichnis
Einleitung ................................................................................................................ 3
A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses ............................................ 10
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ....................................................... 10
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses .......................................................... 10
A-3 Standort(nummer) .................................................................................................. 10
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers.................................................................. 10
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus............................................................................ 10
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses ............................................................. 11
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ......................................... 11
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses ...... 12
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des
Krankenhauses ...................................................................................................... 12
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses .................... 14
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses ............................................................. 17
A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach §108/109 SGB V .................................... 18
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses .............................................................................. 18
A-14 Personal des Krankenhauses ................................................................................. 18
A-15 Apparative Ausstattung .......................................................................................... 20
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen .. 22
B-1 Allgemeine Chirurgie .............................................................................................. 22
B-2 Augenheilkunde ..................................................................................................... 31
B-3 Frauenheilkunde und Geburtshilfe .......................................................................... 35
B-4 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde .............................................................................. 41
B-5 Innere Medizin........................................................................................................ 46
B-6 Intensivmedizin ...................................................................................................... 54
C Qualitätssicherung ............................................................................................... 60
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §137 Abs.1
Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) ........................................................................ 60
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB V ....................... 60
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)
nach § 137f SGB V................................................................................................. 60
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
............................................................................................................................... 60
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V .......................... 60
C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur
Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
(„Strukturqualitätsvereinbarung“) ............................................................................ 61
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V .. 61
D Qualitätsmanagement .......................................................................................... 62
D-1 Qualitätspolitik ........................................................................................................ 62
D-2 Qualitätsziele.......................................................................................................... 63
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ....................................... 64
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ................................................................ 67
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte .............................................................................. 70
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements .................................................................. 71
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Einleitung
Vorwort des Vorstandes der AGAPLESION gAG
Die AGAPLESION gemeinnützige Aktiengesellschaft wurde am 26. Juni 2002 gegründet. Sie bildet
gemeinsam mit beteiligten Unternehmen einen christlichen Gesundheitskonzern mit mehr als 80
Unternehmen, darunter 22 Krankenhäuser und 32 Wohn- und Pflegeeinrichtungen. Das Ziel der
AGAPLESION gAG ist der Erhalt und die Stärkung von diakonischen und sozialen Einrichtungen in
einer zunehmend angespannten Wirtschafts- und Wettbewerbssituation. Mit der Integration in die
AGAPLESION gAG übernehmen die örtlichen Gesellschafter eine Mitverantwortung für den
Gesundheitskonzern, bei gleichzeitigem Erhalt der Identität und Selbstständigkeit der einzelnen
Einrichtungen.
AGAPLESION stellt ihren Einrichtungen Managementleistungen und zentrale Dienstleistungen,
wie z. B. Personalverwaltung, Unternehmenskommunikation, Qualitätsmanagement (QM),
Budgetmanagement, Zentraleinkauf und Informationstechnologie etc. zur Verfügung. Dadurch
werden Synergieeffekte erzielt und die Wirtschaftlichkeit der Einrichtungen des
Gesundheitskonzerns gesichert.
Die AGAPLESION Akademie in Heidelberg hält für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie
externe Interessierte ein breites Angebot an Aus-, Fort- und Weiterbildungen für medizinische,
pflegerische und therapeutische Berufe sowie in Managementthemen vor. Zur wirksamen
Ausübung der Aufgaben und zur Weiterentwicklung der persönlichen und fachlichen Kompetenz
unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wurde ein auf die einzelnen Aufgabengebiete
abgestimmtes Personalentwicklungskonzept entwickelt. Die standortübergreifenden Fort- und
Weiterbildungen stärken die interdisziplinäre Zusammenarbeit und fördern die Vernetzung der
Einrichtungen.
Das nach DIN EN ISO 9001 aufgebaute, AGAPLESION weit eingeführte QM-System ermöglicht
die kontinuierliche Verbesserung der Prozesse und die Erreichung einer guten Ergebnisqualität.
Ausgehend vom Leitbild der AGAPLESION wurden für alle Einrichtungen verbindliche Führungs-
und Verhaltensgrundsätze verabschiedet sowie Qualitätsziele formuliert. Die Instrumente und
Methoden des QM fördern die Kommunikation, helfen bei der Lösung komplexer Aufgaben und
Probleme, tragen zur Kundenzufriedenheit (z. B. Patienten, Bewohner, Angehörige, Einweiser,
Lieferanten) bei und stärken die gemeinsame Wertegrundlage. QM ist Führungsaufgabe und
gleichzeitig gelebtes Instrument in der täglichen Arbeit.
Die Wirksamkeit des QM-Systems und die Umsetzung der Qualitätsanforderungen werden
kontinuierlich intern und extern durch Audits überprüft und Verbesserungsmaßnahmen eingeleitet.
Im Rahmen der verpflichtenden, sektorenübergreifenden Qualitätssicherung wird unter Leitung des
Referates Medizincontrolling konzernweit die Behandlungsqualität verglichen und in
fachbezogenen Qualitätszirkeln diskutiert. AGAPLESION bietet den verantwortlichen
Qualitätsmanagementbeauftragten der Einrichtungen durch die Organisationsstrukturen konkrete
Unterstützung bei der Einführung und Weiterentwicklung der QM-Systeme und beim
Zertifizierungsprozess.
Weitere Informationen unter www.agaplesion.de.
Frankfurt am Main, den 30.06.2011
Bernd Weber Gerhard Hallenberger
Vorstandsvorsitzender Vorstand
AGAPLESION gAG AGAPLESION gAG
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Vorwort der Geschäftsführung der HDV gGmbH
Sehr geehrte Damen und Herren,
sehr geehrte Leserinnen und Leser dieses Qualitätsberichts,
seit dem Jahre 2006 sind die Krankenhäuser verpflichtet in einem zweijährigen Intervall diesen
Qualitätsbericht zu erstellen und veröffentlichen.
Mit diesem Qualitätsbericht möchten wir Ihnen einen systematischen Überblick über unser
Krankenhaus, unsere Leistungen und unsere Qualität geben. Wir verfolgen damit die Ziele der
Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V:
- Information und Entscheidungshilfe für Versicherte und Patienten im Vorfeld einer
Krankenhausbehandlung,
- eine Orientierungshilfe bei der Einweisung und Weiterbetreuung der Patienten insbesondere für
Vertragsärzte und Krankenkassen,
- die Möglichkeit für die Krankenhäuser, ihre Leistungen nach Art, Anzahl und Qualität nach
außen transparent und sichtbar darzustellen.
Dieser Qualitätsbericht beinhaltet Daten zu den stationären Patientenzahlen, zu Diagnosen und zu
medizinischen Behandlungsverfahren. Ferner werden Qualitätsindikatoren und Maßnahmen zur
Qualitätssicherung dargestellt.
Somit geben wir einen umfassenden Einblick in das Geschehen unseres Krankenhauses und den
Anspruch, den wir an unser Qualitätsmanagement stellen.
„Qualität ist das Gegenteil des Zufalls“. Es ist zwingend erforderlich hochwertige Standards zu
schaffen, indem man regelmäßig die Abläufe überprüft, Althergebrachtes in Frage stellt, das
Bewährte fort- und festschreibt und auch Neues kontinuierlich fortentwickelt. Dass der Mensch in
seiner Einzigartigkeit dabei stets im Mittelpunkt steht und bleibt, dafür stehen wir seit jeher und
auch in Zukunft mit unseren Namen.
Sollten Sie zu unserem Qualitätsbericht Fragen haben, so stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
Darmstadt, 15.07.2011
Dr. Martin Zentgraf Klaus-Dieter Lübke-Naberhaus
Geschäftsführer Geschäftsführer
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Einleitung des Qualitätsberichtes 2010
AGAPLESION HOCHSTIFT EVANGELISCHES KRANKENHAUS in Worms
Historisches - In der Nibelungen-, Dom- und Lutherstadt Worms, einer der ältesten deutschen
Städte mit zahlreichen historischen Sehenswürdigkeiten, befindet sich das AGAPLESION
HOCHSTIFT. Es liegt im Zentrum der Stadt, jedoch außerhalb der bereits vor 900 v. Chr.
genannten alten Stadtmauer.
Historisch gesehen geht die Bezeichnung Hochstift (als Metropolitanbistum Erzstift) und später im
Zuge der territorialen Emanzipation Fürstbistum bzw. Fürsterzstift im Heiligen Römischen Reich
bis 1803 im Allgemeinen auf die Bezeichnung eines Territoriums, in dem die staatliche
Souveränität von einem Bischof als Landesfürsten ausgeübt wurde, zurück.
Zeitgenössisch wurden diese Territorien oft auch nur Stift genannt. Hochstifter/Fürstbistümer
bildeten Reichsstände, die Sitz und Stimme auf der Geistlichen Bank des Reichstages des Alten
Reiches besaßen.
Die Namensgebung des AGAPLESION HOCHSTIFT in Worms selber hatte doch einen etwas
profaneren Charakter. Der Gründer Dr. Hans Ferbert wählte die Bezeichnung „Hochstift“, die an
die räumliche Beziehung der Klinik zur Hochstraße und Hochbrücke anknüpfte und mit dem Wort
„Stift“ den karitativen Charakter der Klinik andeutete, um nicht immer von der Privatklinik Dr.
Ferbert sprechen zu müssen.
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Das AGAPLESION HOCHSTIFT selbst ist hervorgegangen aus einer kleinen Privatklinik, die der
jüdische Hautarzt Dr.Greif 1926-27 mit 16 Betten zunächst für seine eigene Praxis errichtet hatte.
Nach der Machtübernahme durch Hitler stand die Klinik leer.
Dr. Hans Ferbert, der sich als Chirurg in Worms niederließ, richtete das Haus dann als
chirurgische Privatklinik ein. Noch vor dem Krieg zeigte sich, dass die Gebäude für die Klinik zu
klein waren. Die Hausbesitzer boten die Klinik zum Verkauf an, und Dr. Ferbert wandte sich an den
Verein zur Errichtung evangelischer Krankenhäuser in Berlin, um ihn zum Ankauf und Ausbau des
AGAPLESION HOCHSTIFT EVANGELISCHES KRANKENHAUS zu gewinnen. Auch Pfarrer
Pilgram vom Zehlendorfer Diakonieverein wusste um die Pläne in Worms und unterstützte sie. Er
stellte die Verbindung zwischen Dr. Ferbert und dem Hessischen Diakonieverein in Darmstadt her,
dessen Leiter, Pfarrer Guyot, Interesse zeigte und die Klinik zunächst mit seinen Schwestern
besetzte. Später übernahm der Hesssche Diakonieverein dann auch die gesamte Klinik von Dr.
Ferbert.
Am 21.2.1945 tobte ein verheerender Flieger-Großangriff über Worms, dabei wurde das
AGAPLESION HOCHSTIFT durch Bomben und Feuer sehr schwer geschädigt, die
Entbindungsstation dem Erdboden gleichgemacht. Der Aufbau wurde unter schweren
Bemühungen direkt nach dem Einzug der Amerikaner aufgenommen und Dr. Ferbert konnte 1946
die Arbeit im AGAPLESION HOCHSTIFT wieder aufnehmen. Verschiedene Ärzte betätigten sich
am Hochstift und so wurde die Klinik zusehendes zu klein.
Der entscheidende Durchbruch zu einem modernen, den gestiegenen Anforderungen
gewachsenes Krankenhaus erfolgte1959. Der Architekt erhielt die Beauftragung, Pläne
anzufertigen für einen Bau im Andreasring, der 80 Krankenbetten, einen Operationstrakt, eine
Entbindungsstation, Aufzug und im Dachgeschoss Schwesternwohnungen enthalten sollte. Das
Projekt wurde alsbald in Angriff genommen und in zweijähriger Bauzeit ausgeführt. Danach
verfügte das AGAPLESION HOCHSTIFT über 140 Betten in 3 Hauptfachabteilungen (Chirurgie,
Innere, Gynäkologie) und 2 Nebenabteilungen (HNO, Augen).
1972, nach einem radikalen Wechsel in der personellen Besetzung in allen Bereichen, liefen die
Planungen für die völlige Neugestaltung des AGAPLESION HOCHSTIFTS, die in drei
Bauabschnitten bei laufendem Betrieb erfolgen sollte.
Vorher mussten langwierige Verhandlungen über Grundstücke geführt werden, die Belegabteilung
wurde in eine Hauptabteilung unter der Leitung von Dr. Walter Ferbert umgewandelt und eine
Krankenpflegeschule gegründet, dies alles im Jahr 1974.
Im Jahr 1975 wurde endlich mit der gänzlichen Erneuerung des AGAPLESION HOCHSTIFT S
begonnen. Auf dem Parkplatz der Klinik wurde der erste Bauabschnitt in Angriff genommen. Schon
zwei Jahre später, im Oktober 1976 konnten das Richtfest gefeiert werden.
Der Altbau wurde 1978 abgerissen, um Platz für den Beginn des 2. Bauabschnitts zu erhalten. Im
November 1980 konnte die Grundsteinlegung dieses 2. Bauabschnitts
gefeiert werden. In annähernd einem Jahrzehnt konnte das AGAPLESION HOCHSTIFT völlig neu
gestaltet und den Erfordernissen einer modernen Medizin angepasst werden.
Aktuell gibt es neuere Planungen, um das AGAPLESION HOCHSTIFT an die Erfordernisse
moderner Medizin anzupassen, eine Bauzielplanung liegt dem Ministerium vor.
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Trägerschaft - Das AGAPLESION HOCHSTIFT ist seit nun 1938 im Besitz des Hessischen
Diakonievereins und gehört zu einem Verbund mehrerer diakonischer Krankenhäuser und
Seniorenzentren in Rheinland-Pfalz und Hessen. Betreiber ist die HDV gemeinnützige GmbH
Darmstadt. Im Jahre 2010 beteiligte sich die AGAPLESION gAG mit Sitz in Frankfurt am Main als
einer der größten, deutschlandweit tätigen Krankenhauskonzerne zu 60% an der HDV gGmbH und
ist gemeinsam mit der Förderstiftung Hessischer Diakonieverein der Träger der
Betreibergesellschaft des nun AGAPLESION Hochstift Evangelischen Krankenhauses in Worms.
Aufbau - Das AGAPLESION HOCHSTIFT Evangelisches Krankenhaus in Worms ist eine Klinik
der Grundversorgung und bietet ein umfangreiches Leistungsangebot mit kompetenter,
individueller medizinischer Behandlung und Pflege.
Im Jahre 2010 verfügte das Krankenhaus über 176 Betten, seit dem Jahre 2011 im neuen
Krankenhausplan von Rheinland-Pfalz über 141 Betten in den Hauptfachabteilungen:
- Chirurgie mit den Schwerpunkten Allgemein- und Visceralchirurgie, Unfall- und
orthopädische Chirurgie sowie Wirbelsäulenchirurgie,
- Anästhesie und Intensivmedizin mit Schmerztherapie
sowie den Belegabteilungen
- Innere Medizin
- Gynäkologie / Geburtshilfe
- Augenheilkunde
- Hals-Nasen- und Ohrenheilkunde.
Ende des Jahres 2010 wurde der Bereich der Geburtshilfe aufgrund planerischer Maßnahmen
abgegeben, der Bereich der Gynäkologie weitergeführt und ab dem 01.05. 2011 in den Status
einer Hauptabteilung erhoben.
Die Fachabteilungen arbeiten interdisziplinär zusammen, damit die fachmedizinische Kompetenz
zielgerichtet in den Behandlungsprozess einbezogen wird und lange Wege vermieden werden.
Kooperationen - Von der ambulanten und stationären Behandlung bis hin zu diagnostischen
Untersuchungen werden die internen Leistungen ergänzt durch zahlreiche Kooperationen mit
externen Fachärzten, den im Haus angesiedelten Praxen und Therapeuten. Wir tragen so der
medizinischen Maxime einer integrierten Prozessgestaltung im Gesundheitswesen Rechnung. Die
Einbindung in das Gesundheitsnetz der Region ist uns ein wichtiges Anliegen.
Die Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten, mit Facharztpraxen, der häuslichen Pflege,
sozialen Diensten und weiteren externen Dienstleistern ist daher ein wichtiger Aspekt in der
täglichen Arbeit. Die Klinik ist ansprechend gestaltet. Moderne technische Geräte ermöglichen
einen hohen Standard an Diagnostik und Therapie. Der Komfort für Patienten umfasst u. a. Ein-
und Zweibettzimmer, Telefon, Fernsehen, Radio, W-Klan.
Überschaubare Stationsgrößen sorgen für eine angenehme und persönliche Atmosphäre. 2008
fanden umfangreiche Modernisierungsmaßnahmen statt, u.a. Umbau von Stationen und der
Patientenzimmer mit barrierefreien Bädern. Die Ambulanz gewährleistet rund um die Uhr die
Behandlung von Notfall-Patienten. Zahlreiche Kunstwerke, wie der Brunnen, in der stilisierten
Form eines Baumes, tragen zum genesungsfördernden Umfeld bei.
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Qualitätsmanagement - Kernziel ist die qualifizierte und kompetente Behandlung jedes Patienten.
Angehörige und Bezugspersonen werden auf Wunsch des Patienten und im Bedarfsfall
einbezogen. Im Sinne des Leitsatzes "In Verantwortung für den Menschen" nehmen alle
Mitarbeitenden ihre Aufgaben wahr. Professionelle Personalförderung und kontinuierliche
Qualitätsentwicklung sind Maßnahmen, um den Versorgungsauftrag optimal zu erfüllen und das
Krankenhaus weiter zu entwickeln. Die fortschreitende Qualifizierung innerhalb des
Gesundheitswesens wird umgesetzt: Kontinuierliche Verbesserung und die Umsetzung eines
gezielten Qualitätsmanagements sind von grundlegender Bedeutung. Qualifizierte
Schmerztherapie wurde 2008 mit dem Ziel einer entsprechenden Zertifizierung schwerpunktmäßig
umgesetzt. Das Zertifikat wurde am 19.05.2009 von der Gesellschaft für Qualifizierte
Schmerztherapie Certkom e.V. ausgestellt.
Als konfessionelles Krankenhaus nimmt das AGAPLESION HOCHSTIFT den diakonischen
Auftrag der Nächstenliebe wahr. Die Schwesternschaft des Hessischen Diakonievereins prägt
insbesondere die Berufsgruppe der Pflegenden. Das AGAPLESION HOCHSTIFT bietet Aus- Fort-
und Weiterbildung in verschiedenen Bereichen und fördert so eine qualitativ hochwertige
Behandlung der Patienten durch qualitativ hochwertig ausgebildetes Personal.
Verantwortlich:
Dr. Martin Zentgraf
Geschäftsführer
Tel.-Nr. 06151/ 602-820
Fax-Nr. 06151/ 602-838
E-Mail info@hdv-darmstadt.de
Verantwortlich:
Klaus-Dieter Lübke-Naberhaus
Geschäftsführer
Tel.-Nr. 06151/ 602-820
Fax-Nr. 06151/ 602-898
E-Mail info@hdv-darmstadt.de
Ansprechpartner Gesamtbericht:
Rebekka Herrmann
Assistentin der Geschäftsführung
Tel.-Nr. 06151/ 602-833
Fax-Nr. 06151/ 602-898
E-Mail rebekka.herrmann@hdv-darmstadt.de
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Ansprechpartner Teil A-C:
Silke Dieter
Leitung Medizincontrolling
Tel.-Nr. 06151/ 602-842
Fax-Nr. 06151/ 602-858
E-Mail silke.dieter@hdv-darmstadt.de
Ansprechpartner Teil D:
Katharina Maurer
Qualitätsmanagement
Tel.-Nr. 06151/ 602-829
Fax-Nr. 06151/ 602-858
E-Mail katharina.maurer@hdv-darmstadt.de
Sonstiges:
Der vorliegende Bericht einschließlich seiner Inhalte ist geistiges Eigentum der HDV gGmbH. Jede
Verwertung außerhalb der Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung der HDV gGmbH
unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen und
Weiterverarbeitung in elektronischen Systemen.
Im Sinne der Lesbarkeit wurde meistens die grammatikalisch männliche Sprachform gewählt. Im
Text ist damit die männliche als auch weibliche Sprachform gemeint.
Die Geschäftsführung, vertreten durch Dr. Martin Zentgraf und Klaus-Dieter Lübke-Naberhaus ist
verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
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A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Krankenhausname: AGAPLESION HOCHSTIFT EVANGELISCHES KRANKENHAUS
Hausanschrift: Willy-Brandt-Ring 13-15
67547 Worms
Telefon: 06241 856-0
Fax: 06241 856-888
URL: www.hdv-darmstadt.de/krankenhaeuser/ev-krankenhaus-hochstift-worms
E-Mail: hochstift@hdv-darmstadt.de
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
Institutionskennzeichen: 260730332
A-3 Standort(nummer)
Standort: 00
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers
Betreiber des AGAPLESION HOCHSTIFT EVANGELISCHES KRANKENHAUS in Worms ist die
HDV gemeinnützige GmbH mit Sitz in Darmstadt. Sie wurde 2005 vom Hessischen Diakonieverein
e. V. gegründet und betreibt in Hessen und Rheinland-Pfalz 3 Krankenhäuser und 7
Seniorenzentren. Sie gehört seit dem Jahre 2010 zu 60% der AGAPLESION gemeinnützige
Aktiengesellschaft mit Sitz in Frankfurt am Main und der Förderstiftung Hessischer Diakonieverein
zu 40%.
Name: HDV gemeinnützige GmbH
Art: freigemeinnützig
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
Beim AGAPLESION HOCHSTIFT EVANGELISCHES KRANKENHAUS handelt es sich nicht um
ein akademisches Lehrkrankenhaus.
Lehrkrankenhaus: Nein
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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
Organigramm AGAPLESION HOCHSTIFT EVANGELISCHES KRANKENHAUS
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Im AGAPLESION HOCHSTIFT EVANGELISCHES KRANKENHAUS wird keine psychiatrische
Fachabteilung betrieben.
Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus.
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A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des
Krankenhauses
Ambulantes OP-Zentrum (VS12)
Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt
beteiligt sind
Allgemeine Chirurgie; Frauenheilkunde und Geburtshilfe;
Innere Medizin; Augenheilkunde; Hals-, Nasen-,
Ohrenheilkunde
Kommentar / Erläuterung Geburtshilfe nur bis 31.10.2010:
Interdisziplinäre Intensivmedizin (VS24)
Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt
beteiligt sind
Im Ambulanten OP-Zentrum steht chirurgische und
internistische Fachkompetenz jederzeit zur Verfügung.
Allgemeine Chirurgie; Frauenheilkunde und Geburtshilfe;
Intensivmedizin; Innere Medizin; Augenheilkunde; Hals-,
Nasen-, Ohrenheilkunde
Kommentar / Erläuterung Geburtshilfe nur bis 31.10.2010
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische
Leistungsangebote des Krankenhauses
· Asthmaschulung (MP54)
Für Asthmatiker bieten wir besondere Schulungen zur Verbesserung der Atmung an.
· Schmerztherapie/-management (MP37)
Um für unsere Patienten eine körperlich und psychisch entspannte, zügige Genesung zu
gewährleisten, unterstützen die Anästhesisten die anderen Fachabteilungen bei der Erstellung
und Umsetzung von Schmerzkonzepten.
Neben den systemischen Schmerzmitteln kommen dabei auch alle Verfahren zur regionalen
Schmerzunterdrückung einschließlich peripherer Nervenblockaden zum Einsatz. Bei den
Patienten wird mindestens zweimal täglich die Schmerzintensität wird erfasst und falls
notwendig die Therapie angepasst.
· Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare (MP03)
Die Beratung und Anleitung von Angehörigen erfolgt durch geschultes Pflegepersonal. Eine
Kontaktaufnahme ist über die Mitarbeiter oder über den zentralen Empfang des
Krankenhauses möglich. Ein weiteres Angebot in der Patienten- und Angehörigenbetreuung
sind unsere ehrenamtliche Helferinnen, die sogenannten "Grünen Damen".
· Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden (MP09)
Die Pflegemitarbeiter melden sterbende Patienten an die Mitarbeiter der
Krankenhausseelsorge. Diese kümmern sich intensiv um die Bedürfnisse dieser Menschen in
der letzten Lebensphase und ihrer Angehörigen.
Zudem ist ein Ethik-Komitee etabliert, Angebote der Begleitung, ein Raum der Stille und ein
Verabschiedungsraum werden vorgehalten. Für Mitarbeitende werden kontinuierlich
Fortbildungen angeboten.
· Diät- und Ernährungsberatung (MP14)
Für Patienten, die eine spezielle Ernährungsform benötigen, bietet unser Haus in
Zusammenarbeit mit einem externen Kooperationspartner, die Möglichkeit z. B. zur Erstellung
eines individuellen Ernährungsplanes.
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· Sozialdienst (MP63)
Die Mitarbeiterinnen des Sozialdienstes unterstützen Betroffene und Familien bei der
Vermittlung von Personal zur Pflege und Haushaltsführung nach der Entlassung und bei der
Beschaffung wichtiger Hilfsmittel. Außerdem vermitteln sie an stationäre, teilstationäre und
ambulante Pflege-Einrichtungen und unterstützen beim Beantragen von Leistungen.
· Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen (MP13)
Für Diabetiker wird auf ärztliche Anordnung eine Diabetesschulung angeboten. Diese erfolgt
nach den Leitlinien der Deutschen Diabetesgesellschaft. Zudem besteht das Angebot zur
Ernährungsberatung und zu einer Schulung bei einer Hypoglykämiewahrnehmungsstörung.
· Stomatherapie/-beratung (MP45)
Die Notwendigkeit eines Stomas, eines künstlichen Darmausganges, beeinträchtigt den Alltag
der Patienten in erheblichem Maße. Deshalb bereiten speziell ausgebildete Stomatherapeuten
die Betroffenen bald nach der Operation auf das Leben unter diesen neuen Umständen vor.
· Wundmanagement (MP51)
Unser Haus bietet ein kompetentes Management für akute und chronische Wunden, die mit
modernsten Verbandsmaterialien und, falls notwendig, mit operativen Techniken versorgt
werden.
· Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52)
Das AGAPLESION HOCHSTIFT steht im Kontakt mit mehreren Selbsthilfegruppen, wie z.B.
die Anonymen Alkoholiker oder die Adipositas-Gruppe. Der Kontakt zu den Gruppen kann
über die Mitarbeiter unseres Hauses hergestellt werden.
· Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege (MP15)
Durch die Erstellung eines Pflegeüberleitungsbogens stellen wir für den behandelnden Arzt
Informationen für die weitergehende Versorgung unserer Patienten zur Verfügung. Dadurch
wird eine lückenlose medizinische Versorgung bis in den Alltag hinein gewährleistet.
· Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege (MP17)
Unser Pflegedienst organisiert sich im Sinne des Bezugspflegesystems, mit Festlegung von
Zuständigkeitsbereichen. So sorgen wir dafür, dass Sie immer einen festen Ansprechpartner
haben.
· Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege
(MP68)
Durch einen speziell entwickelten Überleitungsbogen werden relevante Informationen
hinsichtlich der pflegerischen Weiterversorgung des Patienten in einer Pflegeeinrichtung oder
in der ambulanten Versorgung weitergegeben. Auf Grundlage dieser Basisinformationen kann
eine optimale nachstationäre Versorgung des Patienten sichergestellt werden.
· Bewegungstherapie (MP11)
Die Bewegungstherapie umfasst alle therapeutischen Verfahren der Übungsbehandlung und
Krankengymnastik, die auf der Bewegungslehre und auf den Erkenntnissen der normalen und
krankhaft veränderten Funktionen des Bewegungssystems sowie auf Übungs- und
Trainingsprinzipien beruhen.
· Manuelle Lymphdrainage (MP24)
Diese Form der physikalischen Anwendung wurde maßgeblich von Földi, Asdonk und Vodder
in den 60er Jahren entwickelt. Nur geschultes Fachpersonal wendet dieses Verfahren zur
Entstauungs- und Ödemtherapie an, vor allem nach Operationen, bei Krebserkrankungen oder
komplexen Erkrankungen des Lymphsystems.
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· Massage (MP25)
In unserer Physikalischen Therapie bieten wir verschiedene Massagetechniken, die die
Genesung bei zahlreichen Erkrankungen aus dem chirurgischen, internistischen,
neurochirurgischen und gynäkologischen Fachgebiet fördern. Hierzu zählen neben der
klassischen Massage die Bindegewebsmassage und die Akupunktmassage.
· Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie (MP32)
Wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates und
des Nervensystems ist die Krankengymnastik. Kompetente Experten stehen dem Patienten
dabei zur Seite und rehabilitieren mit modernsten Verfahren wie PNF, Krankengymnastik im
Schlingentisch, der Skoliosebehandlung nach Schroth oder der Manuellen Therapie.
· Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik (MP35)
Zur Vorbeugung oder Linderung von Beschwerden des Bewegungsapparates werden
verschiedene Schulungen angeboten. Das Angebot zur Rückenschule dient der
Gesunderhaltung unserer Mitarbeiter. Durch Dehnung und Kräftigung bestimmter
Muskelgruppen wird das rückengerechte Arbeiten am Patienten gefördert.
· Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik (MP47)
Orthopädietechniken werden nach ärztlicher Anordnung durch externe Anbieter individuell
angepasst. Der Einsatz der Hilfsmittel erfolgt durch die Physikalische Abteilung und
Krankengymnastik. Die Hilfsmittel werden sofort nach der Verordnung durch den ärztlichen
Dienst von den Mitarbeiterinnen des Sozialdienstes/der Pflegeüberleitung beim Sanitätshaus
angefordert. Sie sind somit schnell lieferbar und gegebenenfalls nach Einweisung direkt
einsatzbereit.
· Wärme- und Kälteanwendungen (MP48)
Die Behandlung mit Wärme und Kälte – je nach Krankheitsbild und individueller Verträglichkeit
Patienten eingesetzt – ergänzt die stationäre Behandlung unserer Patienten.
· Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie (MP44)
Die Möglichkeit zur Sprach- und Sprechtherapie bieten wir zusammen mit einer externen
Logopädie-Praxis an.
· Medizinische Fußpflege (MP26)
Wir stellen für unsere Patienten gerne den Kontakt zu einem externen Dienstleister für
medizinische Fußpflege her. Dieser kommt direkt auf Station. Das Angebot ist gegen eine
Gebühr erhältlich.
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Räumlichkeiten
· Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA03)
Die meisten unserer modern ausgestatteten Ein-Bett-Zimmer verfügen über rollstuhlgerechte
Nasszellen. Alle Stationen sind barrierefrei gestaltet.
· Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA11)
Die meisten unserer modern ausgestatteten Zwei-Bett-Zimmer verfügen über rollstuhlgerechte
Nasszellen. Alle Stationen sind barrierefrei gestaltet.
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 14 von 72

Ausstattung der Räume
· Elektrisch verstellbare Betten (SA13)
In den Zimmern erwarten Sie zum größten Teil modern ausgestattete Betten mit elektronischer
Verstellbarkeit in verschiedenen Richtungen.
· Fernsehgerät am Bett/im Zimmer (SA14)
Im Gebäudeteil B werden unseren Patienten in den Zimmern unentgeltlich Fernsehgeräte zur
Verfügung gestellt.
· Rundfunkempfang am Bett (SA17)
Alle Zimmer sind mit Rundfunkempfang (kostenlos) und Telefon (gebührenpflichtig) am Bett
ausgestattet.
· Telefon (SA18)
In jedem Raum befinden sich Telefone, die gegen eine geringe Gebühr genutzt werden
können.
· Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer (SA19)
Die Pforte bietet einen Tresor in welchem Wertgegenstände deponiert werden können. Zum
Teil gibt es auf den Stationen abschließbare Schränke, die für die Ablage von
Wertgegenständen genutzt werden können.
Gemeinschaftsräume
· Aufenthaltsräume (SA01)
In den Stationsbereichen gibt es separate Sitzecken als Rückzugsmöglichkeiten für Patienten,
Angehörige und Besucher.
· Abschiedsraum (SA43)
Das Haus bietet Angehörigen die Möglichkeit, in einem dem Anlass entsprechenden Raum,
von den Verstorbenen Abschied nehmen zu können.
· Bibliothek (SA22)
Unsere Grünen Damen bieten mit der "rollenden "Bibliothek die Gelegenheit kostenlos Bücher
zu entleihen.
· Cafeteria (SA23)
Unsere Cafeteria bietet eine Terrasse mit einer einladend gestalteten Grünanlage. Dort
können Sie verschiedene Zeitschriften, Süßigkeiten, Getränken, u.a. erwerben.
· Kirchlich-religiöse Einrichtungen (SA29)
Für Gebet, Gottesdienst und Einkehr steht allen Menschen im Erdgeschoss ein Andachtsraum
zur Verfügung. Die wöchentlichen Gottesdienste werden auf Ihre Radios in den
Patientenzimmern übertragen.
· Orientierungshilfen (SA51)
Das Haus bietet ein umfassendes Wegeleitsystem, welches eine leichte Orientierung im Haus
ermöglicht.
· Parkanlage (SA33)
In der Nähe unseres Krankenhauses befindet sich eine größere Parkanlage.
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 15 von 72

· Rauchfreies Krankenhaus (SA34)
Das Krankenhaus ist ein Nichtraucherhaus. Es besteht aber im Bereich des Haupteinganges
die Möglichkeit zu Rauchen.
Verpflegung
· Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) (SA20)
Unsere Küche bietet verschiedene Menüs sowie vegetarische Kost und verschiedene
Diätkostformen. Durch die Wahl aus mehreren Komponenten lassen sich das Frühstück und
das Mittagessen nach persönlicher Vorliebe zusammenstellen.
· Kostenlose Getränkebereitstellung (SA21)
Auf den Stationen werden den Patienten verschiedene Getränke, wie z.B. Tee, Kaffee und
Wasser zur kostenfreien Verfügung gestellt.
· Diät-/Ernährungsangebot (SA44)
Für Patienten, die aus gesundheitlichen oder behandlungsbedingten Gründen keine normale
Kost zu sich nehmen können, wird eine spezielle Ernährung angeboten.
· Getränkeautomat (SA46)
Vor der Cafeteria befindet sich ein Automat zur Selbstbedienung mit Heiß- und Kaltgetränken.
Serviceleistungen
· Faxempfang für Patienten und Patientinnen (SA24)
Der Empfang von Faxen ist für Patienten über die zentrale Faxnummer des AGAPLESION
HOCHSTIFT möglich. Der zentrale Empfang leitet das Fax direkt an den Patienten weiter.
· Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und
Patientinnen (SA30)
Unser Haus bietet kostenfrei Parkplätze in der Nähe des Krankenhauses.
· Maniküre/Pediküre (SA32)
Wir bieten Ihnen in Zusammenarbeit mit unserem Kooperationspartner ein umfassendes
Angebot im Bereich Maniküre und Pediküre an.
· Postdienst (SA52)
Der Empfang und Versand von Post ist über unseren zentralen Empfang möglich.
· Tageszeitungsangebot (SA54)
Im Empfangsbereich der Cafeteria können aktuelle Tageszeitungen erworben werden.
Patientennahe Dienstleistungen
· Besuchsdienst/„Grüne Damen“ (SA39)
Die vielfältigen Dienste des Krankenhausbesuchsdienstes können Sie während Ihres
Aufenthalts gerne jederzeit in Anspruch nehmen.
· Beschwerdemanagement (SA55)
Patienten-Fragebögen geben Ihnen die Möglichkeit Lob, Kritik und Anregungen zu äußern. Sie
finden diese im Eingangsbereich des Krankenhauses.
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 16 von 72

· Dolmetscherdienste (SA41)
Für unsere nicht deutschsprachigen Patienten bietet das Haus verschiedene Dolmetscher an.
Eine Liste der zuständigen Mitarbeiter liegt beim zentralen Empfang aus. Die
Schmerzerfassungsskala und gängige Aufklärungsbögen halten wir für Sie in mehreren
Sprachen vor.
· Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und
Besucherinnen (SA40)
Von der Aufnahme bis zur Entlassung bieten wir unseren Patienten verschiedene Empfangs-
und Begleitdienste durch unsere Grünen Damen und unseren Hol- und Bringdienst.
· Patientenfürsprache (SA56)
Unsere Patientenfürsprecherin setzt sich für die Belange der Patienten und deren Angehörige
ein. Sie arbeitet unabhängig und ehrenamtlich. Kontakt erhalten Sie über den zentralen
Empfang.
· Unterbringung Begleitperson (SA09)
Eine kostenfreie Aufnahme Ihrer Angehörigen ist in medizinisch begründbaren Fällen möglich.
· Sonstiges (SA00)
In einem Babykorb können Mütter ihre Neugeborenen anonym abgeben. Nach Ablegen im
Babykorb werden sie medizinisch untersucht und die zuständige Behörde wird informiert.
· Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltungen (SA49)
Im Rahmen des HOCHSTIFT-FORUM finden Vorträge aus den verschiedenen medizinischen
Bereichen statt.
Das Bildungsprogramm unseres Hauses bietet neben internen Seminaren auch
Veranstaltungen die für externe Besucher offenstehen.
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-11.1 Forschungsschwerpunkte
Klinische Forschungen werden im Augenblick an der Klinik nicht vorgenommen.
A-11.2 Akademische Lehre
· Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) (FL03)
Studenten der klinischen Semester wird die Gelegenheit zur Absolvierung von ärztlichen
Praktika (Famulaturen) gegeben.
· Weiterbildungsermächtigungen
Chirurgie
Die Abteilung verfügt über folgende Weiterbildungsermächtigungen:
Basisweiterbildung Chirurgie 24 Monate beantragt
Zusatzweiterbildung Viszeralchirurgie 36 Monate beantragt
Anästhesiologie
Die Abteilung verfügt über eine Weiterbildungsermächtigung für Anästhesie (12 Monate).
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 17 von 72

A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen
· Gesundheits- und Krankenpflegehelfer und Gesundheits- und Krankenpflegehelferin
(HB00)
Es besteht die Möglichkeit zu einer einjährigen staatlich anerkannten Ausbildung an den
AGAPLESION Pflegeschulen am Hochstift in Worms. Die praktische Ausbildung findet am
AGAPLESION HOCHSTIFT statt.
· Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin (HB01)
Es besteht die Möglichkeit zu einer dreijährigen staatlich anerkannten Ausbildung an den
AGAPLESION Pflegeschulen am Hochstift in Worms. Die praktische Ausbildung findet am
AGAPLESION HOCHSTIFT statt.
A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach §108/109 SGB V
Betten: 176
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
Vollstationäre Fallzahl: 6308
Teilstationäre Fallzahl: 0
Ambulante Fallzahl:
- Fallzählweise: 7639
A-14 Personal des Krankenhauses
A-14.1 Ärzte und Ärztinnen
Die Fachabteilung Geburtshilfe wurde zum 01.11.2010 geschlossen.
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und
Belegärztinnen)
- davon Fachärzte und
Fachärztinnen
Belegärzte und Belegärztinnen
(nach § 121 SGB V)
Anzahl Kommentar
16,0 Die Arbeitszeit beträgt 40 Std./Wo.
10,4 Die Arbeitszeit beträgt 40 Std./Wo.
7,0
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A-14.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und
Krankenpfleger und
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
Pflegehelfer und
Pflegehelferinnen
Entbindungspfleger und
Hebammen
Anzahl
Ausbildungsdauer
Kommentar
83,7 3 Jahre Die Arbeitszeit beträgt 40 Std./Wo.
1,0 3 Jahre Die Arbeitszeit beträgt 40 Std. /Wo.
2,7 1 Jahr Die Arbeitszeit beträgt 40 Std./Wo.
1,5 ab 200
Stunden
Basis
0,2 3 Jahre
Stationshilfe 1,5 k. A.
A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal
Abschluß Anzahl Kommentar
Arzthelfer und Arzthelferin (SP02) 2,2
Diabetologe und
Diabetologin/Diabetesassistent und
Diabetesassistentin/Diabetesberater und
Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter
und Diabetesbeauftragte/Wundassistent
und Wundassistentin
DDG/Diabetesfachkraft
Wundmanagement (SP35)
Logopäde und
Logopädin/Sprachheilpädagoge und
Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist
und Klinische
Linguistin/Sprechwissenschaftler und
Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und
Phonetikerin (SP14)
Masseur/Medizinischer Bademeister und
Masseurin/Medizinische Bademeisterin
(SP15)
Physiotherapeut und Physiotherapeutin
(SP21)
0,2
Die Arbeitszeit beträgt 40 Std./Wo.
0,0 Diese Serviceleistung erfolgt auf Wunsch über einen
externen Kooperationspartner.
1,0
2,7
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 19 von 72

A-15 Apparative Ausstattung
· BZ-Geräte (AA00)
Gerät zur Messung des Blutzuckers. (24 h verfügbar)
· PH-Mess-Gerät (AA00)
Gerät zur Messung des PH- Wertes. (24 h verfügbar)
· Pulsoxymeter (AA00)
Gerät zur Messung der Sauerstoffsättigung im Blut. (24 h verfügbar)
· Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und
Mikrobiologie (AA52) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Laborgeräte zur Messung von Blutwerten bei Blutkrankheiten, Stoffwechselleiden,
Gerinnungsleiden und Infektionen
Laborabteilung mit verschiedenen Laboranalyse-Messplätzen und Geräten. (24 h verfügbar)
· 72h-Blutzucker-Messung (AA63)
Laborabteilung (24 h verfügbar)
· Infrarot-Ohrthermometer (AA00)
24 h verfügbar
· Ohrthermometer (AA00)
24 h verfügbar
· RR-Geräte (AA00)
Gerät zur Messung des Blutdruckes. (24 h verfügbar)
· Belastungs-EKG/Ergometrie (AA03)
Belastungstest mit Herzstrommessung
24 h verfügbar
· Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte (AA38)
Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck
24 h verfügbar, auf Intensiv verfügbar
· Defibrillator (AA40)
Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen
24 h verfügbar
· Gerät zur Kardiotokographie (AA51) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Gerät zur gleichzeitigen Messung der Herztöne und der Wehentätigkeit (Wehenschreiber)
24 h verfügbar
· 24h-Blutdruck-Messung (AA58)
Kooperation mit Innerer Medizin, 24 h verfügbar
· 24h-EKG-Messung (AA59)
Kooperation mit Innerer Medizin, 24 h verfügbar
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 20 von 72

· Computertomograph (CT) (AA08) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen
Kooperation mit externem Dienstleister/ Praxis im Haus
· Magnetresonanztomograph (MRT) (AA22) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder
in Kooperation mit externem Dienstleister
· Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (AA27) (24h-Notfallverfügbarkeit)
24 h verfügbar
· Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät (AA29) (24h-
Notfallverfügbarkeit)
Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall
24 h verfügbar
· Endosonographiegerät (AA45)
Ultraschalldiagnostik im Körperinneren
24 h verfügbar
· Angiographiegerät/DSA (AA01) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Gerät zur Gefäßdarstellung
24 h verfügbar
· Gastroenterologisches Endoskop (AA12) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung
24 h verfügbar / Endoskopie im Bereich Innere Medizin
· Geräte für Nierenersatzverfahren (AA14) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Kooperation mit Dialysezentrum
· Arthroskop (AA37)
Gelenksspiegelung
24 h verfügbar
· Bronchoskop (AA39) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung
24 h verfügbar
· Inkubatoren Neonatologie (AA47) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten)
24 h verfügbar / Ausstattung der Geburtshilfe
· Laparoskop (AA53)
Bauchhöhlenspiegelungsgerät
24 h verfügbar
· MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) (AA55)
Minimal in den Körper eindringende, also gewebeschonende Chirurgie
24 h verfügbar
· Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahren (AA57)
Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik
24 h verfügbar
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 21 von 72

B Struktur- und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Chirurgie
B-1.1 Allgemeine Angaben der Allgemeine Chirurgie
Fachabteilung: Allgemeine Chirurgie
Art: Hauptabteilung
Chefarzt: Dr. med. Franz Ulrich Zittel
Ansprechpartner: Sekretariat Chirurgie
Hausanschrift: : Willy-Brandt-Ring 13-15
67547 Worms
Telefon: 06241 856-0
Fax: 06241 856-887
URL: www.hdv-darmstadt.de/krankenhaeuser/ev-krankenhaus-hochstift-worms
E-Mail: hochstift@hdv-darmstadt.de
B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Allgemeine Chirurgie
In der chirurgischen Abteilung des AGAPLESION HOCHSTIFT EVANGELISCHES
KRANKENHAUS wird das gesamte Spektrum an diagnostischen und therapeutischen
Maßnahmen der Allgemein- und Viszeralchirurgie sowie unfallchirurgischen Leistungen erbracht.
Die Grundversorgung der Bevölkerung steht hier im Vordergrund. Zusätzlich bietet die Klinik
gelenkersetzende Eingriffe an Hüfte und Knie als auch wirbelsäulenchirurgische Eingriffe an.
· Speiseröhrenchirurgie (VC14)
· Magen-Darm-Chirurgie (VC22)
· Adipositaschirurgie (VC60)
· Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie (VC23)
· Minimalinvasive endoskopische Operationen (VC56)
· Minimalinvasive laparoskopische Operationen (VC55)
Hierin sind die operativen Behandlungen bei Verschluss von Leistenbrüchen (Hernien)
beinhaltet.
· Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen (VC17)
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· Wirbelsäulenchirurgie (VC65)
· Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39)
· Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40)
· Arthroskopische Operationen (VC66)
In der Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädische Chirurgie und Handchirurgie werden
arthroskopische Verfahren an allen Gelenken durchgeführt, sowohl zu diagnostischen als auch
zu therapeutischen Maßnahmen. Dies beinhaltet am Arm das Schulter-, Ellbogen- und
Handgelenk, am Bein das Hüft-, Knie- und Sprunggelenk.
· Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41)
· Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28)
· Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27)
B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Allgemeine Chirurgie
Es sind keine zusätzlichen Angebote im medizinisch-pflegerischen Bereich vorhanden.
B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Allgemeine Chirurgie
Hier entspricht das Serviceangebot dem Punkt A-10.
B-1.5 Fallzahlen der Allgemeine Chirurgie
Vollstationäre Fallzahl: 2837
Teilstationäre Fallzahl: 0
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 23 von 72

B-1.6 Diagnosen nach ICD der Allgemeine Chirurgie
B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD der Allgemeine Chirurgie
Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 K40 277 Leistenbruch (Hernie)
2 M51 250 Sonstiger Bandscheibenschaden
3 M48 224 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule
4 K80 141 Gallensteinleiden
5 M17 100 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes
6 M23 93 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes
7 M54 85 Rückenschmerzen
8 S06 76 Verletzung des Schädelinneren
9 K35 62 Akute Blinddarmentzündung
10 M16 59 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes
11 S52 59 Knochenbruch des Unterarmes
12 S72 59 Knochenbruch des Oberschenkels
13 I84 54 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms -
Hämorrhoiden
14 K57 52 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der
Schleimhaut - Divertikulose
15 K42 51 Nabelbruch (Hernie)
B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen der Allgemeine Chirurgie
ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
S82 43 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes
C20 40 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs
E04 40 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der
Schilddrüse
C18 32 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon)
K60 30 Einriss der Schleimhaut (Fissur) bzw. Bildung eines röhrenartigen Ganges (Fistel)
im Bereich des Afters oder Mastdarms
K66 30 Sonstige Krankheit des Bauchfells (Peritoneum)
M50 22 Bandscheibenschaden im Halsbereich
K61 20 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms
bzw. Afters
S42 19 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms
C34 18 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs
K62 16 Sonstige Krankheit des Mastdarms bzw. des Afters
K56 11 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch
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B-1.7 Prozeduren nach OPS der Allgemeine Chirurgie
B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS der Allgemeine Chirurgie
Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-984 494 Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.B.
Lupenbrille, Operationsmikroskop
2 5-032 473 Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum
Steißbein
3 5-831 348 Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe
4 5-530 286 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie)
5 5-839 268 Sonstige Operation an der Wirbelsäule
6 5-932 267 Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und
Gewebeverstärkung
7 5-832 265 Operative Entfernung von erkranktem Knochen- bzw. Gelenkgewebe
der Wirbelsäule
8 5-511 161 Operative Entfernung der Gallenblase
9 5-812 155 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen
Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung
10 8-919 150 Umfassende Schmerzbehandlung bei akuten Schmerzen
11 5-469 119 Sonstige Operation am Darm
12 8-915 119 Schmerzbehandlung mit Einführen eines flüssigen Betäubungsmittels
an einen sonstigen Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark
13 5-470 89 Operative Entfernung des Blinddarms
14 5-455 87 Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms
15 5-820 85 Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks
B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren der Allgemeine Chirurgie
OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
5-822 84 Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks
5-534 74 Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie)
5-399 70 Sonstige Operation an Blutgefäßen
5-916 68
5-793 68
Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw.
Hautersatz
Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich
eines langen Röhrenknochens
5-493 58 Operative Behandlung von Hämorrhoiden
5-490 40 Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters
5-790 31
5-492 30
Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der
Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben
oder Platten von außen
Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des
Darmausganges
5-448 30 Sonstige wiederherstellende Operation am Magen
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 25 von 72

5-794 28
Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich
eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln
wie Schrauben oder Platten
5-062 24 Sonstige teilweise Entfernung der Schilddrüse
5-800 21 Offener operativer Eingriff an einem Gelenk
5-502 17 Operative Entfernung eines oder mehrerer Lebersegmente
5-814 16
Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks
durch eine Spiegelung
5-821 14 Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Hüftgelenks
5-788 13 Operation an den Fußknochen
5-895 11
5-792 8
Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw.
Unterhaut
Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Schaftbereich
eines langen Röhrenknochens
5-795 6 Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen
5-796

Privatambulanz der Chirurgie
Ambulanzart Privatambulanz (AM07)
Kommentar Behandlung von chirurgischen Patienten.
Vor- und Nachstationäre Leistungen
Ambulanzart Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V
(AM11)
Kommentar Erbringung von vor- und nachstationären Leistungen für
chirurgische Patienten.
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V der Allgemeine Chirurgie
Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-812 76 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen
Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung
2 5-787 40 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B.
bei Brüchen verwendet wurden
3 5-811 21 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung
4 5-385 20 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein
5 5-841 19 Operation an den Bändern der Hand
6 5-056 13 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur
Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion
7 5-399 10 Sonstige Operation an Blutgefäßen
8 5-788 10 Operation an den Fußknochen
9 5-790 10 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der
Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie
Schrauben oder Platten von außen
10 5-851 10 Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen
11 1-502 9 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen
durch operativen Einschnitt
12 5-849 9 Sonstige Operation an der Hand
13 5-840 7 Operation an den Sehnen der Hand
14 5-859 7 Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen
bzw. Schleimbeuteln
15 5-814

B-1.11 Personelle Ausstattung
B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen der Allgemeine Chirurgie
Anzahl
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 10,0
- davon Fachärzte und Fachärztinnen 4,5
Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) 0,0
Fachexpertise der Abteilung
· Allgemeine Chirurgie (AQ06)
· Gefäßchirurgie (AQ07)
· Spezielle Orthopädische Chirurgie (ZF41)
· Unfallchirurgie (AQ62)
· Viszeralchirurgie (AQ13)
· Orthopädie (AQ61)
· Kinder-Orthopädie (ZF19)
· Physikalische Therapie und Balneologie (ZF32)
· Röntgendiagnostik (ZF38)
Strahlenschutzlehrgang
· Sonstige Facharztqualifikation (AQ00)
MIC Chirurgie
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 28 von 72

B-1.11.2 Pflegepersonal der Allgemeine Chirurgie
Gesundheits- und
Krankenpfleger und
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
Pflegehelfer und
Pflegehelferinnen
Anzahl
Ausbildungsdauer
Kommentar
44,6 3 Jahre Arbeitszeit 40 Std. /Wo.
0,4 3 Jahre
1,7 1 Jahr Arbeitszeit 40 Std./Wo.
0,5 ab 200
Stunden
Basis
Stationshilfe 1,5 k. A.
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
· Diabetes (ZP03)
· Entlassungsmanagement (ZP05)
· Intensivpflege und Anästhesie (PQ04)
· Operationsdienst (PQ08)
· Qualitätsmanagement (ZP13)
· Schmerzmanagement (ZP14)
Arbeitszeit 40 Std./Wo.
· Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05)
· Praxisanleitung (ZP12)
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 29 von 72

B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal der Allgemeine Chirurgie
Diabetologe und
Diabetologin/Diabetesassistent und
Diabetesassistentin/Diabetesberater und
Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter
und Diabetesbeauftragte/Wundassistent
und Wundassistentin
DDG/Diabetesfachkraft
Wundmanagement (SP35)
Physiotherapeut und Physiotherapeutin
(SP21)
Masseur/Medizinischer Bademeister und
Masseurin/Medizinische Bademeisterin
(SP15)
Anzahl Kommentar
0,0 Wird über Diabetologin in der Inneren Medizin abgedeckt.
2,7
1,0
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 30 von 72

B-2 Augenheilkunde
B-2.1 Allgemeine Angaben der Augenheilkunde
Fachabteilung: Augenheilkunde
Art: Belegabteilung
Chefarzt: Dr. med. Aiman Guwaich
Ansprechpartner: Dr. med. Aiman Guwaich
Hausanschrift: : Willy-Brandt-Ring 13-15
67547 Worms
Telefon: 06241 856-0
Fax: 06241 856-888
URL: www.laser-center-worms.de
E-Mail: hochstift@hdv-darmstadt.de
Praxisanschriften:
Ansprechpartner: Dr. med. Aiman Guwaich
Hausanschrift: : Rathenaustr. 27
67547 Worms
Telefon: 06241 304-254
Fax: 06241 304-255
E-Mail: info@laser-center-worms.de
B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Augenheilkunde
· Diagnostik und Therapie des Glaukoms (VA07)
Hierunter fällt die Behandlung bei Grünem Star.
· Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse (VA05)
Dies beinhaltet die Behandlung bei Grauem Star.
· Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des
Ziliarkörpers (VA04)
B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Augenheilkunde
Es sind keine zusätzlichen Angebote im medizinisch-pflegerischen Bereich vorhanden.
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 31 von 72

B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Augenheilkunde
Hier entspricht das Serviceangebot dem Punkt A-10.
B-2.5 Fallzahlen der Augenheilkunde
Vollstationäre Fallzahl: 26
Teilstationäre Fallzahl: 0
B-2.6 Diagnosen nach ICD der Augenheilkunde
B-2.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD der Augenheilkunde
Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 H40 16 Grüner Star - Glaukom
2 H26 6 Sonstiger Grauer Star
3 H20

B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V der Augenheilkunde
Ambulante Operationen werden durch die am Krankenhaus tätigen Belegärzte in deren Namen
erbracht. Im Rahmen der Leistungserbringung nutzen die Belegärzte die Ressourcen des
Krankenhauses.
Anzahl der erbrachten ambulanten Operationen: 978.
B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der
Augenheilkunde
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein
Stationäre BG-Zulassung: Nein
B-2.11 Personelle Ausstattung
B-2.11.1 Ärzte und Ärztinnen der Augenheilkunde
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und
Belegärztinnen)
- davon Fachärzte und
Fachärztinnen
Belegärzte und Belegärztinnen
(nach § 121 SGB V)
Fachexpertise der Abteilung
· Augenheilkunde (AQ04)
Anzahl Kommentar
0,0
0,0
B-2.11.2 Pflegepersonal der Augenheilkunde
1,0 Facharzt für Augenheilkunde
Das Pflegepersonal ist der Chirurgie zugeordnet und wird dort aufgeführt.
Gesundheits- und
Krankenpfleger und
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
Anzahl
Ausbildungsdauer
Kommentar
0,0 3 Jahre Pflegepersonal der Augenheilkunde ist der Chirurgie
zugeordnet und wird dort aufgeführt.
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 33 von 72

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
· Diabetes (ZP03)
· Entlassungsmanagement (ZP05)
· Intensivpflege und Anästhesie (PQ04)
· Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05)
· Operationsdienst (PQ08)
· Praxisanleitung (ZP12)
· Qualitätsmanagement (ZP13)
· Schmerzmanagement (ZP14)
B-2.11.3 Spezielles therapeutisches Personal der Augenheilkunde
Arzthelfer und Arzthelferin (SP02) 0,0
Diabetologe und
Diabetologin/Diabetesassistent und
Diabetesassistentin/Diabetesberater und
Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter
und Diabetesbeauftragte/Wundassistent
und Wundassistentin
DDG/Diabetesfachkraft
Wundmanagement (SP35)
Physiotherapeut und Physiotherapeutin
(SP21)
Anzahl Kommentar
0,0 Wird über Diabetologin in der Inneren Medizin abgedeckt.
0,0
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 34 von 72

B-3 Frauenheilkunde und Geburtshilfe
B-3.1 Allgemeine Angaben der Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Fachabteilung: Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Art: Belegabteilung
Chefärzte: Dr. med. Thomas Herbel (bis 31.10.2010)
Dr. med. Christiane Kuckatz (bis 31.10.2010)
Dr. med. Rüdiger Söder (ab 01.01.2011)
Ansprechpartner: Dr. med. Rüdiger Söder
Hausanschrift: Willy-Brandt-Ring 13-15
67547 Worms
Telefon: 06241 856-0
Fax: 06241 856-888
URL: www.hdv-darmstadt.de/krankenhaeuser/ev-krankenhaus-hochstift-worms
E-Mail: hochstift@hdv-darmstadt.de
B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Die Versorgung der Patientinnen der Gynäkologie und Frauenheilkunde des AGAPLESION
HOCHSTIFT EVANGELISCHES KRANKENHAUS wird seit dem 01.01.2011 durch Herrn Dr. med.
Söder erbracht. Die Geburtshilfe wurde zum 31.10.2010 geschlossen.
· Gynäkologische Chirurgie (VG06)
· Endoskopische Operationen (VG05)
· Inkontinenzchirurgie (VG07)
· Urogynäkologie (VG16)
· Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen
Genitaltraktes (VG14)
· Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane
(VG13)
· Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt
und des Wochenbettes (VG11)
· Geburtshilfliche Operationen (VG12)
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 35 von 72

B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Frauenheilkunde und
Geburtshilfe
· Akupressur (MP01)
· Akupunktur (MP02)
· Aromapflege/-therapie (MP53)
· Atemgymnastik/-therapie (MP04)
· Audiometrie/Hördiagnostik (MP55)
· Babykorb - für Notleidende Mütter (MP00)
· Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik (MP19)
· Kontinenztraining/Inkontinenzberatung (MP22)
· Pädagogisches Leistungsangebot (MP30)
· Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse (MP33)
· Nabelschnurblut für die Kryokonservierung / Stammzelleinlagerung (MP00)
· Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen (MP41)
· Säuglingspflegekurse (MP36)
· Stillberatung (MP43)
· Spezielle Entspannungstherapie (MP40)
· Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien (MP65)
· Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit (MP64)
· Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik (MP50)
B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Frauenheilkunde und
Geburtshilfe
Hier entspricht das Serviceangebot dem Punkt A-10.
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 36 von 72

B-3.5 Fallzahlen der Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Vollstationäre Fallzahl: 1018
Teilstationäre Fallzahl: 0
B-3.6 Diagnosen nach ICD der Frauenheilkunde und Geburtshilfe
B-3.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD der Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 Z38 349 Neugeborene
2 O70 105 Dammriss während der Geburt
3 O80 81 Normale Geburt eines Kindes
4 D25 48 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur
5 O82 46 Geburt eines Kindes durch Kaiserschnitt
6 O47 39 Wehen, die nicht zur Eröffnung des Muttermundes beitragen -
Unnütze Wehen
7 O21 29 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft
8 O62 21 Ungewöhnliche Wehentätigkeit
9 N81 17 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter
10 O63 15 Sehr lange dauernde Geburt
11 D27 14 Gutartiger Eierstocktumor
12 N83 12 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der
Gebärmutterbänder
13 O13 12 Schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck ohne Eiweißausscheidung
im Urin
14 O68 12 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand
des Kindes
15 O36 10 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter
Komplikationen beim ungeborenen Kind
B-3.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen der Frauenheilkunde und Geburtshilfe
ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
N80 9 Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter
O01 6 Blasenmole
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 37 von 72

B-3.7 Prozeduren nach OPS der Frauenheilkunde und Geburtshilfe
B-3.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS der Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 9-262 348 Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt
2 9-260 213 Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt
3 5-758 123 Wiederherstellende Operation an den weiblichen Geschlechtsorganen
nach Dammriss während der Geburt
4 5-749 90 Sonstiger Kaiserschnitt
5 5-738 79 Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der
Geburt mit anschließender Naht
6 5-683 70 Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter
7 5-651 29 Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks
8 8-910 29 Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines
Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum)
9 9-261 27 Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung
für Mutter oder Kind
10 5-704 24 Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des
Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide
11 5-690 18 Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut
- Ausschabung
12 1-471 12 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der
Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt
13 5-653 11 Operative Entfernung des Eierstocks und der Eileiter
14 5-728 10 Operative Entbindung durch die Scheide mittels Saugglocke
15 8-560 9 Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu Heilzwecken -
Lichttherapie
B-3.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren der Frauenheilkunde und Geburtshilfe
OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
5-681 7 Operative Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter
5-657 7 Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne
Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung
5-744

B-3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V der Frauenheilkunde und
Geburtshilfe
Ambulante Operationen werden durch die am Krankenhaus tätigen Belegärzte in deren Namen
erbracht. Im Rahmen der Leistungserbringung nutzen die Belegärzte die Ressourcen des
Krankenhauses.
Anzahl der erbrachten ambulanten Operationen: 235.
B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein
Stationäre BG-Zulassung: Nein
B-3.11 Personelle Ausstattung
B-3.11.1 Ärzte und Ärztinnen der Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Zum Zeitpunkt der Datenerhebung, am 31.12.2010, hat ein Ärztewechsel satt gefunden. Seit dem
01.01.2011 ist die ärztliche Versorgung durch Dr. Söder sichergestellt.
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 0,0
- davon Fachärzte und Fachärztinnen 0,0
Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) 0,0
Fachexpertise der Abteilung
· Frauenheilkunde und Geburtshilfe (AQ14)
B-3.11.2 Pflegepersonal der Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Gesundheits- und
Krankenpfleger und
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
Entbindungspfleger und
Hebammen
Anzahl
Ausbildungsdauer
Kommentar
6,9 3 Jahre Arbeitszeit 40 Std./Wo.
1,0 1 Jahr
0,2 3 Jahre
Anzahl
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 39 von 72

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
· Diabetes (ZP03)
· Entlassungsmanagement (ZP05)
· Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05)
· Praxisanleitung (ZP12)
· Qualitätsmanagement (ZP13)
· Schmerzmanagement (ZP14)
B-3.11.3 Spezielles therapeutisches Personal der Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Arzthelfer und Arzthelferin (SP02) 0,0
Diabetologe und
Diabetologin/Diabetesassistent und
Diabetesassistentin/Diabetesberater und
Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter
und Diabetesbeauftragte/Wundassistent
und Wundassistentin
DDG/Diabetesfachkraft
Wundmanagement (SP35)
Physiotherapeut und Physiotherapeutin
(SP21)
Anzahl Kommentar
0,0 Wird über Diabetologin in der Inneren Medizin abgedeckt.
0,0
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 40 von 72

B-4 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
B-4.1 Allgemeine Angaben der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Fachabteilung: Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Art: Belegabteilung
Chefärzte: Dr. med. Ilmar Klemets
Dr. med. Gerd Sommer
Ansprechpartner:
Hausanschrift: : Willy-Brandt-Ring 13-15
67547 Worms
Telefon: 06241 856-0
Fax: 06241 856-888
URL: www.hdv-darmstadt.de/krankenhaeuser/ev-krankenhaus-hochstift-worms
E-Mail: hochstift@hdv-darmstadt.de
Praxisanschrift:
Ansprechpartner: Dr. med. Ilmar Klemets
Hausanschrift: : Lutherring 29
67547 Worms
Telefon: 06241 256-81
Fax: 06241 256-81
Ansprechpartner: Dr. med. Gerd Sommer
Hausanschrift: : Rathenaustr. 6
67547 Worms
Telefon: 06241 224-43
Fax: 06241 238-44
B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
· Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen (VH10)
· Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle (VH14)
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 41 von 72

B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Hals-, Nasen-,
Ohrenheilkunde
· Audiometrie/Hördiagnostik (MP55)
B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Hier entspricht das Serviceangebot dem Punkt A-10.
B-4.5 Fallzahlen der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Vollstationäre Fallzahl: 155
Teilstationäre Fallzahl: 0
B-4.6 Diagnosen nach ICD der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
B-4.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 J34 52 Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen
2 J35 42 Anhaltende (chronische) Krankheit der Gaumen- bzw.
Rachenmandeln
3 J32 15 Anhaltende (chronische) Nasennebenhöhlenentzündung
4 H81 8 Störung des Gleichgewichtsorgans
5 J36

B-4.7 Prozeduren nach OPS der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
B-4.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-215 122 Operation an der unteren Nasenmuschel
2 5-214 63 Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand
3 5-282 24 Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln
4 5-221 22 Operation an der Kieferhöhle
5 5-224 20 Operation an mehreren Nasennebenhöhlen
6 5-281 13 Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der
Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie
7 5-289 10 Sonstige Operation an Gaumen- bzw. Rachenmandeln
8 5-222 9 Operation am Siebbein bzw. an der Keilbeinhöhle
9 5-285 7 Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen
(ohne Entfernung der Gaumenmandeln)
10 5-300

B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein
Stationäre BG-Zulassung: Nein
B-4.11 Personelle Ausstattung
B-4.11.1 Ärzte und Ärztinnen der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und
Belegärztinnen)
- davon Fachärzte und
Fachärztinnen
Belegärzte und Belegärztinnen
(nach § 121 SGB V)
Fachexpertise der Abteilung
· Allergologie (ZF03)
· Flugmedizin (ZF08)
Anzahl Kommentar
0,0
0,0
· Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (AQ18)
2,0 Fachärzte für Hals-Nasen-Ohren-Medizin
B-4.11.2 Pflegepersonal der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Gesundheits- und
Krankenpfleger und
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
Anzahl
Ausbildungsdauer
Kommentar
9,7 3 Jahre Arbeitszeit 40 Std./Wo.
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 44 von 72

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
· Diabetes (ZP03)
· Entlassungsmanagement (ZP05)
· Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05)
· Praxisanleitung (ZP12)
· Qualitätsmanagement (ZP13)
· Schmerzmanagement (ZP14)
B-4.11.3 Spezielles therapeutisches Personal der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Arzthelfer und Arzthelferin (SP02) 0,7
Anzahl
Physiotherapeut und Physiotherapeutin (SP21) 0,0
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 45 von 72

B-5 Innere Medizin
B-5.1 Allgemeine Angaben der Innere Medizin
Fachabteilung: Innere Medizin
Art: Belegabteilung
Chefärzte: Dr. med. Dariusz Apel
Dr. med. Markus Wallraven
Dr. med. Rüdiger Stiefel
Reinhard Schwartz
Ansprechpartner: Zentrale
Hausanschrift: : Willy-Brandt-Ring 13-15
67547 Worms
Telefon: 06241 856-0
Fax: 06241 856-888
URL: www. hdv-darmstadt.de/krankenhaeuser/ev-krankenhaus-hochstift-worms
E-Mail: hochstift@hdv-darmstadt.de
Praxisanschrift:
Ansprechpartner: Dr. med. Dariusz Apel
Hausanschrift: : Willy-Brandt-Ring 13-15
67547 Worms
Telefon: 06241 625-6
Fax: 06241 825-45
E-Mail: endo@gastro-praxis.com
Ansprechpartner: Dr. med. Markus Wallraven
Hausanschrift: : Osthofener-Str. 34
67593 Westhofen
Telefon: 0 62 44 / 90 80 70
Fax: 0 62 44 / 90 80 750
E-Mail: m.wallraven@yahoo.de
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 46 von 72

Ansprechpartner: Dr. med. Rüdiger Stiefel
Hausanschrift: : Willy-Brandt-Ring 13-15
67547 Worms
Telefon: 06241 920-100
Fax: 06241 920-104-4
E-Mail: RuedigerStiefel@gmx.de
Ansprechpartner: Reinhard Schwartz
Hausanschrift: : Burkhardstr. 15
67547 Worms
Telefon: 06241 566-77
Fax: 06241 542-10
E-Mail: reinhard-schwartz@web.de
B-5.2 Versorgungsschwerpunkte der Innere Medizin
· Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
(VI10)
· Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen (VI17)
· Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01)
· Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03)
· Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07)
· Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31)
· Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des
Lungenkreislaufes (VI02)
· Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15)
· Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas
(VI14)
· Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes
(Gastroenterologie) (VI11)
· Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08)
· Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der
Lymphknoten (VI05)
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 47 von 72

· Endoskopie (VI35)
B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Innere Medizin
· Raucherentwöhnung (MP00)
In Kooperation mit den Internistischen Fachärzten wird das Programm zur
Raucherentwöhnung durch die Diabetesfachkraft organisiert.
· Strukturierte Hochdruckschulung (MP00)
In Kooperation mit den Internistischen Fachärzten findet eine gezielte Schulung durch die
Diabetesfachkraft statt.
· Standardisierter Schlucktest zur Erkennung einer Schluckstörung bei Patienten, die an
einem Schlaganfall erkrankt sind bzw. die Verdachtsdiagnose haben. Verdacht auf
(MP00)
B-5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Innere Medizin
Hier entspricht das Serviceangebot dem Punkt A-10.
B-5.5 Fallzahlen der Innere Medizin
Vollstationäre Fallzahl: 2214
Teilstationäre Fallzahl: 0
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 48 von 72

B-5.6 Diagnosen nach ICD der Innere Medizin
B-5.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD der Innere Medizin
Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 I50 164 Herzschwäche
2 K52 99 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht
durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht
3 I10 93 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache
4 J44 90 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der
Atemwege - COPD
5 E86 88 Flüssigkeitsmangel
6 K29 77 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms
7 J18 69 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher
bezeichnet
8 R07 63 Hals- bzw. Brustschmerzen
9 R10 60 Bauch- bzw. Beckenschmerzen
10 F10 59 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol
11 I48 54 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens
12 R42 46 Schwindel bzw. Taumel
13 D64 41 Sonstige Blutarmut
14 K59 38 Sonstige Störung der Darmfunktion, z.B. Verstopfung oder Durchfall
15 E11 36 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden
muss - Diabetes Typ-2
B-5.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen der Innere Medizin
ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
I80 31 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche
Venenentzündung
K92 26 Sonstige Krankheit des Verdauungstraktes
I25 26 Herzkrankheit durch anhaltende (chronische) Durchblutungsstörungen des
Herzens
R55 25 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps
A04 24 Sonstige Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Bakterien
K63 23 Sonstige Krankheit des Darms
K85 19 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse
K70 16 Leberkrankheit durch Alkohol
K25 13 Magengeschwür
C25 9 Bauchspeicheldrüsenkrebs
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 49 von 72

B-5.7 Prozeduren nach OPS der Innere Medizin
B-5.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS der Innere Medizin
Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 1-632 535 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des
Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung
2 1-650 296 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie
3 8-800 205 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw.
Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger
4 1-440 196 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem
Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei
einer Spiegelung
5 5-452 53 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des
Dickdarms
6 1-444 47 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren
Verdauungstrakt bei einer Spiegelung
7 8-831 37 Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen
Venen platziert ist
8 1-424 22 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochenmark ohne
operativen Einschnitt
9 1-620 21 Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung
10 8-153 18 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in die Bauchhöhle
mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.B.
Flüssigkeit
11 1-844 17 Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durch
Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel
12 5-469 15 Sonstige Operation am Darm
13 5-493 12 Operative Behandlung von Hämorrhoiden
14 1-653 11 Untersuchung des Enddarms durch eine Spiegelung
15 1-654 10 Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung
B-5.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren der Innere Medizin
OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
5-429 10 Sonstige Operation an der Speiseröhre
5-447 8 Erneute Operation nach Magenentfernung
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 50 von 72

B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Innere Medizin
Im Rahmen der Notfallversorgung
Ambulanzart Sonstige Art der Ambulanz (AM00)
Kommentar Behandlung von Notfallpatienten.
Belegarztpraxis am Krankenhaus
Ambulanzart Belegarztpraxis am Krankenhaus (AM15)
Kommentar Belegärzte ist es möglich sich ihre Praxis im
AGAPLESION HOCHSTIFT EVANGELISCHES
KRANKENHAUS einzurichten.
B-5.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V der Innere Medizin
„trifft nicht zu“/ „entfällt“
B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der
Innere Medizin
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein
Stationäre BG-Zulassung: Nein
B-5.11 Personelle Ausstattung
B-5.11.1 Ärzte und Ärztinnen der Innere Medizin
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und
Belegärztinnen)
- davon Fachärzte und
Fachärztinnen
Belegärzte und Belegärztinnen
(nach § 121 SGB V)
Anzahl Kommentar
0,0
0,0
4,0 Fachärzte Innere Medizin
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 51 von 72

Fachexpertise der Abteilung
· Diabetologie (ZF07)
· Ernährungsmedizin (ZF47)
· Hypertensiologie (ZF00)
· Innere Medizin (AQ23)
· Innere Medizin und SP Angiologie (AQ24)
· Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie (AQ25)
· Innere Medizin und SP Gastroenterologie (AQ26)
· Innere Medizin und SP Kardiologie (AQ28)
· Proktologie (ZF34)
· Psychotherapie (ZF36)
· Röntgendiagnostik (ZF38)
B-5.11.2 Pflegepersonal der Innere Medizin
Gesundheits- und
Krankenpfleger und
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen
Pflegehelfer und
Pflegehelferinnen
Anzahl
Ausbildungsdauer
Kommentar
11,6 3 Jahre Arbeitszeit 40 Std./Wo.
0,6 3 Jahre
1,0 ab 200
Stunden
Basis
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 52 von 72

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
· Diabetes (ZP03)
· Dialysefachkraft (ZP00)
· Entlassungsmanagement (ZP05)
· Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05)
· Praxisanleitung (ZP12)
· Qualitätsmanagement (ZP13)
· Schmerzmanagement (ZP14)
B-5.11.3 Spezielles therapeutisches Personal der Innere Medizin
Arzthelfer und Arzthelferin (SP02) 1,5
Diabetologe und
Diabetologin/Diabetesassistent und
Diabetesassistentin/Diabetesberater und
Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter
und Diabetesbeauftragte/Wundassistent
und Wundassistentin
DDG/Diabetesfachkraft
Wundmanagement (SP35)
Logopäde und
Logopädin/Sprachheilpädagoge und
Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist
und Klinische
Linguistin/Sprechwissenschaftler und
Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und
Phonetikerin (SP14)
Physiotherapeut und Physiotherapeutin
(SP21)
Anzahl Kommentar
0,2
0,0 Kooperation mit externem Dienstleister
0,0
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 53 von 72

B-6 Intensivmedizin
B-6.1 Allgemeine Angaben der Intensivmedizin
Fachabteilung: Intensivmedizin
Art: Haupt- und Belegabteilung
Chefarzt: Dr. med. Andreas Brosch
Ansprechpartner: Sekretariat
Hausanschrift: : Willy-Brandt-Ring 13-15
67547 Worms
Telefon: 06241 856-0
Fax: 06241 856-888
URL: www.hdv-darmstadt.de/krankenhaeuser/ev-krankenhaus-hochstift-worms
E-Mail: hochstift@hdv-darmstadt.de
B-6.2 Versorgungsschwerpunkte der Intensivmedizin
· Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31)
Im Rahmen der Intensivtherapie/- überwachung
· Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01)
Im Rahmen der Intensivtherapie/- überwachung
· Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des
Lungenkreislaufes (VI02)
Im Rahmen der Intensivtherapie/- überwachung
· Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15)
Im Rahmen der Intensivtherapie/- überwachung
· Intensivmedizin (VI20)
Intensivüberwachung und -behandlung: Überwachung der lebenswichtigen
Funktionen(Monitoring: Blutdruck, Puls, Temperatur, Sauerstoffversorgung, Atmung,
Bewusstsein) Wiederbelebungsmaßnahmen, Beatmung, Reanimation, Punktionstracheotomie
- Legen von Drainagen zur Entlastung der Lunge, Intensiv Überwachung nach Operationen,
Legen von herznahen Kathetern, Transfusion etc.
· Chirurgische Intensivmedizin (VC67)
Im Rahmen der Intensivtherapie/- überwachung
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 54 von 72

· Intensivmedizinische Behandlung für Patienten aller Fachbereiche, Notfallversorgung
und Rettungsmedizin (VX00)
· Qualifizierte Schmerztherapie (VX00)
· Neurologische Notfall- und Intensivmedizin (VN18)
B-6.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Intensivmedizin
Es sind keine zusätzlichen Angebote im medizinisch-pflegerischen Bereich vorhanden.
B-6.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Intensivmedizin
Hier entspricht das Serviceangebot dem Punkt A-10.
B-6.5 Fallzahlen der Intensivmedizin
Vollstationäre Fallzahl: 58
Teilstationäre Fallzahl: 0
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 55 von 72

B-6.6 Diagnosen nach ICD der Intensivmedizin
B-6.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD der Intensivmedizin
Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 J44

B-6.7 Prozeduren nach OPS der Intensivmedizin
B-6.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS der Intensivmedizin
Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 8-831 128 Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen
Venen platziert ist
2 8-931 119 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf
mit Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler
Venendruck)
3 8-919 45 Umfassende Schmerzbehandlung bei akuten Schmerzen
4 8-800 42 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw.
Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger
5 8-910 39 Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines
Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum)
6 8-930 25 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf
ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten
Vorhof des Herzens
7 8-706 18 Anlegen einer Gesichts-, Nasen- oder Kehlkopfmaske zur künstlichen
Beatmung
8 5-469 12 Sonstige Operation am Darm
9 8-144 11 Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in den Raum zwischen
Lunge und Rippe zur Ableitung von Flüssigkeit (Drainage)
10 5-455 10 Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms
11 8-854 10 Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der
Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse
12 5-893 9 Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer
Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut
13 8-701 9 Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung -
Intubation
14 8-810 9 Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der
Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen
15 5-916 8 Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut
bzw. Hautersatz
B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Intensivmedizin
Notfallambulanz
Ambulanzart Notfallambulanz (24h) (AM08)
B-6.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V der Intensivmedizin
„trifft nicht zu“/ „entfällt“
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 57 von 72

B-6.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der
Intensivmedizin
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein
Stationäre BG-Zulassung: Nein
B-6.11 Personelle Ausstattung
B-6.11.1 Ärzte und Ärztinnen der Intensivmedizin
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 6,0
- davon Fachärzte und Fachärztinnen 5,9
Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) 0,0
Fachexpertise der Abteilung
· Anästhesiologie (AQ01)
· Notfallmedizin (ZF28)
· Intensivmedizin (ZF15)
B-6.11.2 Pflegepersonal der Intensivmedizin
Gesundheits- und
Krankenpfleger und
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
Anzahl
Ausbildungsdauer
Kommentar
10,9 3 Jahre Arbeitszeit 40 Std./Wo.
Anzahl
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 58 von 72

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
· Diabetes (ZP03)
· Entlassungsmanagement (ZP05)
· Intensivpflege und Anästhesie (PQ04)
· Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05)
· Praxisanleitung (ZP12)
· Qualitätsmanagement (ZP13)
· Schmerzmanagement (ZP14)
B-6.11.3 Spezielles therapeutisches Personal der Intensivmedizin
Arzthelfer und Arzthelferin (SP02) 0,0
Diabetologe und
Diabetologin/Diabetesassistent und
Diabetesassistentin/Diabetesberater und
Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter
und Diabetesbeauftragte/Wundassistent
und Wundassistentin
DDG/Diabetesfachkraft
Wundmanagement (SP35)
Physiotherapeut und Physiotherapeutin
(SP21)
Anzahl Kommentar
0,0 Wird über Diabetologin in der Inneren Medizin abgedeckt.
0,0
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 59 von 72

C Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach
§137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden
Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:
· Schlaganfall
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
(DMP) nach § 137f SGB V
"trifft nicht zu" / "entfällt"
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung
"trifft nicht zu" / "entfällt"
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V
Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas
Mindestmenge 10
Erbrachte Menge 1
Ausnahmetatbestand Notfälle, keine planbaren Leistungen
Knie-TEP
Mindestmenge 50
Erbrachte Menge 79
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 60 von 72

C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur
Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
(„Strukturqualitätsvereinbarung“)
Die von der Strukturqualitätsvereinbarung betroffenen Leistungen werden ausschließlich im Notfall
erbracht.
Die von der Strukturvereinbarung betroffenen Leistungsbereiche sind im Berichtsjahr im
Krankenhaus nicht erbracht worden.
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus
nach § 137 SGB V
Der in einem Fall ausstehende Fortbildungsnachweis wird gemäß den Bestimmungen nachgeholt.
Nr. Anzahl
1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und
Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -
psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen
2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum
der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
[Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]
3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-
BA-Regelungen erbracht haben
[Zähler von Nr. 2]
11,0
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 61 von 72
5,0
4,0

D Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
Das Evangelische Krankenhaus Hochstift Worms ist seit 2010 ein Unternehmen im diakonischen
Einrichtungsverbund der AGAPLESION gAG und nennt sich somit nun AGAPLESION
HOCHSTIFT WORMS. Dies wirkt sich folgendermaßen auf unser Qualitätsmanagement aus.
Die „Grundsatzerklärung Qualitätsmanagement“ der AGAPLESION gAG bildet die Basis der
Qualitätspolitik und der Qualitätsziele des AGAPLESION HOCHSTIFT WORMS. Die Grundlage
unseres täglichen Handelns ist das christliche Prinzip der tätigen Nächstenliebe. Dies spiegelt sich
in dem Leitbild, den Führungs- und Verhaltensgrundsätzen der AGAPLESION gAG wider. Das
Leitbild ist in 10 Punkten beschrieben. Es definiert unser Verständnis von Menschenbild,
diakonischem Auftrag, Orientierung, Qualität, Engagement, Führung, Mitarbeiterförderung,
Außendarstellung, Verantwortung und Professionalität. Daraus leiten sich die strategischen Ziele
des Konzerns ab. Sieben strategische Stoßrichtungen dienen als Grundlage zur Festlegung der
Qualitätsziele. Aus diesen ergeben sich wiederum die Jahresziele der Einrichtung.
Das Qualitätsmanagement wird als ganzheitlicher Management-Ansatz verstanden, der alle
Mitarbeitenden und Führungskräfte umfasst. Patienten-, Kunden- und Mitarbeiterzufriedenheit
stetig zu steigern ist ein grundlegendes Ziel. Die christlichen Werte sind hierbei Richtschnur
unseres Handelns.
Das Qualitätsmanagement ist ein wesentlicher Bestandteil unserer Unternehmensführung.
Deshalb haben wir über die gesetzlichen Anforderungen hinaus ein hohes eigenes Interesse, eine
optimale diakonische Qualität in Strukturen, Prozessen und Ergebnissen zu erreichen. Das QM-
System ist nach der DIN EN ISO 9001: 2008 aufgebaut, die nächste Zertifizierung wird nach
diesen Anforderungen erfolgen.
Das QM-System wird zentral vom Referat zentrales Qualitätsmanagement in Frankfurt/M.
gesteuert, die Umsetzung erfolgt in den Einrichtungen durch den Qulitätsmanagementbeauftragten
der HDV-Zentrale in Darmstadt.
Kompetenter Partner für Ihre Gesundheit
Das AGAPLESION HOCHSTIFT WORMS ist eine Betriebsstätte der HDV gGmbH. Diese ist ein
Unternehmen der AGAPLESION gemeinnützigen Aktiengesellschaft und des Hessischen Diakonie
Vereins e.V.. Die Leistungen, Philosophie, Vision, Leitbild, Struktur und Ansprechpartner der
AGAPLESION gAG sind unter www.agaplesion.de im Internet zu finden.
Das AGAPLESION HOCHSTIFT WORMS bietet Leistungen der Regelversorgung an. Wir bündeln
medizinisches Experten- und Spezialistenwissen in verschiedenen Fachbereichen. Zum Angebot
gehören sowohl moderne Untersuchungsverfahren als auch individuelle Betreuungsangebote.
Weitere Informationen gibt das Kapitel A-C wider oder sind in Patientenbroschüren und im Internet
unter www.hdv-darmstadt.de/krankenhaeuser/ev-krankenhaus-hochstift-worms/ nach zu lesen.
Die Patienten stehen im Mittelpunkt
Oberstes Ziel ist die qualitativ hochwertige, auf die Selbstbestimmung des Patienten ausgerichtete
medizinische und pflegerische Behandlung. Unabhängig von Nationalität, Kultur, Alter und
Geschlecht achten wir die Würde jedes Menschen. Alle Mitarbeitende begegnen jedem Patienten
und seinen Angehörigen respektvoll, freundlich und offen. Für eine kontinuierliche Steigerung der
Qualität werden alle relevante Tätigkeiten zuerst geplant, dann durchgeführt, dokumentieret und
evaluiert. Fachliche Kompetenz, persönliche Zuwendung sowie interdisziplinäre Zusammenarbeit
sind Grundlagen für die hohe Qualität unserer Arbeit.
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 62 von 72

Dies wird gemäß dem diakonischen Auftrag durch das breite Angebot an sozialer und ethischer
Beratung, sowie seelsorglicher Begleitung gewährleistet. Wir beziehen Betroffene und Angehörige
in die Behandlung und Pflege mit ein. Der Kontakt zu Angehörigen ist uns insbesondere bei
Menschen wichtig, die aufgrund des Gesundheitszustandes ihre Interessen nicht mehr selbst
wahrnehmen können. Wir schaffen ein Vertrauensverhältnis durch umfassende Information und
Aufklärung.
Unsere Mitarbeitenden
Teamarbeit ist uns wichtig. Wir streben eine Teamorganisation an, in der jede und jeder - gleich,
ob ehrenamtlich oder entgeltlich, seine Verantwortung im Gesamtzusammenhang des
Unternehmens wahrnehmen kann. Mitarbeitende werden bei Projekten und Arbeitsgruppen aktiv
zur Mitgestaltung von Veränderungsprozessen eingebunden. Nur durch mehr Transparenz und
Bewusstsein über das gemeinsame Tun ist es möglich, die Behandlungsprozesse unseres
interdisziplinären Teams kontinuierlich zu verbessern.
Einführungstage helfen neuen Mitarbeitern den Konzern, das Krankenhaus, die Strukturen,
Prozesse und Akteure kennen zu lernen.
Die systematische Personalentwicklung orientiert sich an der Gesamtentwicklung des
Gesundheitswesens und an der Zielplanung des Unternehmens. Sie umfasst Aus-, Fort- und
Weiterbildung, und initiiert Lern- und Veränderungsprozesse. Führungskräfte erhalten in der
AGAPLESION AKADEMIE HEIDELBERG gezielte Trainings zur Ausbildung und Stärkung der
Führungskompetenz.
D-2 Qualitätsziele
Die Strategie- und Zielplanung richtet sich nach einem standardisierten Vorgehen. Für alle
Einrichtungen des Gesundheitskonzerns AGAPLESION sind sieben strategische Stoßrichtungen
definiert, aus denen sich die Qualitätsziele der einzelnen Häuser ableiten:
1. Christliches Profil
2. Breites, vernetztes medizinisches Angebot und sektorale Spitzenleistung
3. Exzellente Behandlungs- und Betreuungsqualität
4. Patienten-, Bewohner- und Kundenorientierung
5. Hohe Mitarbeiteridentifikation
6. Herausragende Position
7. Angemessene Rentabilität und langfristiger Unternehmenserhalt
Strategieworkshops finden alle zwei Jahre für die Konzernebene und die Einrichtungen statt. Auf
Einrichtungsebene sind die Geschäftsführung, die Betriebsleitung, die Abteilungsleitungen und
Qualitätsmanagementbeauftragte beteiligt. Jahres- und Qualitätsziele, Maßnahmen, Zeitvorgaben,
Messgrößen und Verantwortlichkeiten werden festgelegt und bilden die Grundlage der
Jahreszielplanung. Die Ziele werden in Mitarbeitergesprächen der Geschäftsführung an
Leitungskräfte weitergegeben. Die Leitungskräfte geben die daraus abgeleiteten,
abteilungsbezogenen Ziele in strukturierten Mitarbeitergesprächen an die Mitarbeiter weiter. Die
Ziele werden konkretisiert und individuell vereinbart. Auf diesem Weg erreichen die Qualitätsziele
der AGAPLESION alle Ebenen des Unternehmens. Es herrscht eine hohe Transparenz.
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 63 von 72

Die kontinuierliche Überprüfung und Anpassung der Ziele trägt zu einer kontinuierlichen
Verbesserung bei.
Einrichtungsinterne Qualitätsziele sind Beispielsweise:
· Erweiterung der Seelsorge
· Einführung eines OP-Statuts
· Verpflichtende Aus-, Fort- und Weiterbildung für alle Mitarbeitenden
· Erhöhung der Mitarbeiterbindung
· Optimierung der Pflegeprozesse
· Aufbau einer strukturierten Unternehmenskommunikation
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Die Strukturen des Qualitätsmanagementsystems im AGAPLESION HOCHSTIFT WORMS
orientieren sich an den Anforderungen der DIN EN ISO 9001: 2008. Zum nächst möglichen
Zeitpunkt wird eine Zertifizierung erfolgen. Die Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001: 2008 ist von
der AGAPLESION gAG vorgegeben, um im Konzern ein einheitliches Qualitätsmanagement-
System zu etablieren.
Um eine kontinuierliche Verbesserung der Prozesse (KVP) zu erlangen, folgen alle Prozesse dem
Qualitätszyklus nach Deming. Dieser wird auch PDCA-Zyklus genannt, was für Plan, Do, Check
und Act steht. Die Prozesse werden zuerst geplant, dann ausgeführt, überprüft und schließlich
angepasst. Durch diesen Zyklus entsteht ein kontinuierlicher Qualitätszuwachs aller Prozesse.
PDCA-Zyklus = Deming-Kreis = Qualitätszyklus
Kontinuierliche Verbesserung der Prozesse (KVP)
Qualitätszuwachs
Verbesserung
Act
Check
Überprüfung
Planung
Plan
Do
Ausführung
Stand Mai 2011
Verbesserung
Qualitätsverbesserungsplan
Die Umsetzung eines Qualitätsmanagement-Systems ist nur dann möglich, wenn sich alle
Mitarbeitenden daran beteiligen. Deshalb haben alle Führungskräfte und Mitarbeiter die Aufgabe
und Verantwortung, sich aktiv daran zu beteiligen und dessen Weiterentwicklung mit zu gestalten.
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 64 von 72

Spezielle Verantwortung der Führungskräfte:
· Durch Ihre Vorbildfunktion fördern sie das Qualitätsbewusstsein aller Mitarbeiter.
· Sie unterstützen, fördern und gestalten die kontinuierliche Verbesserung von Prozessen im
Sinne der Patienten- und Angehörigenorientierung.
· Beachtung und Weiterentwicklung des QM-Handbuches. Dieses beinhaltet Regelungen in
Form von z. B. Richtlinien, Rahmenkonzeptionen, Verfahrensanweisungen und
Prozessbeschreibungen.
· Reibungslose Zusammenarbeit der Abteilungen im Interesse des Patienten.
· Zügige und vollständige Information der Mitarbeiter.
Weiter verantwortliche Stellen:
· Beauftragte: Datenschutzbeauftragte, Transplantationsbeauftragte, Transfusions-
Beauftragte, Transfusions-Verantwortliche, QM-Beauftragte Hämotherapie, Hygiene-
Beauftragte, Medizinisches Controlling, Beauftragte Brand- und Katastrophenschutz,
Gefahrengut-Beauftragte, Sicherheitsbeauftragte, Strahlenschutzverantwortliche/ -
bevollmächtigte/ -anwender mit spezieller Schulung und Ernennung, Medizin-Produkt-
Bevollmächtigte, Medizin-Produkt-Verantwortliche, Medizin-Produkt-
Einweisungsbeauftragte
· Kommissionen: Ethik-Komitee, Arbeitssicherheitsausschuss, Arzneimittel-Kommission,
Hygiene-Kommission, Transfusions-Kommission
Organisation des Qualitätsmanagements:
Für die Umsetzung des Qualitätsmanagements ist die Geschäftsführung der HDV gGmbH
hauptverantwortlich.
Eine Stabsstelle Qualitätsmanagement ist der Geschäftsführung angegliedert. Sie berät und
unterstützt die Geschäftsführung bezüglich der Qualitätsentwicklung und begleitet das
Qualitätsmanagement-Team (QM-Team) bei der Projektarbeit. Die Stabsstelle besteht momentan
aus zwei Mitarbeitenden.
Das Qualitätsmanagement-Team setzt sich interdisziplinär zusammen. Die Aufgabe der
Qualitätsbeauftragten der Abteilungen ist es, die Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen in
ihren Bereichen zu unterstützen und deren Umsetzung zu begleiten. Sie erarbeiten zusammen mit
Beteiligten Lösungen in Projekt- und Arbeitsgruppen.
Die Einrichtungen werden im Verbund durch das zentrale Qualitätsmanagement AGAPLESION
(QMZ) unterstützt. So werden Aktivitäten des Qualitätsmanagements im Verbund der
AGAPLESION koordiniert und ein aktiver Wissensaustausch wird erreicht. Auf diesem Weg
bringen die Erfahrungen und Verbesserungen der einzelnen Einrichtung allen Anderen Nutzen.
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 65 von 72

Aufbaustruktur
Qualitätsmanagement
AGAPLESION
Arbeitsbereich
QMB
(AAB QMB)
Legende:
----- Beratende Kompetenz
___ Fachliche Kompetenz
__Entscheidungskompetenz
QMZ
QMB
QM-
Team-Sitzung
(QM-TS)
Stand Mai 2011
Vorstand
GF/BL
AGAPLESION
Konferenz
Geschäftsführer
(AK GF)
Stabsstelle
Qualitätsmanagement
Abteilungen/ Stationen
Kommunikationsstruktur des Qualitätsmanagements:
Projekte
Eine Handlungsanweisung für Regelkommunikation befindet sich momentan im Aufbau. Es wird
bedarfs- und themenbezogen im Rahmen von Projekten und Arbeitsaufträgen kommuniziert.
Zu den QM-Kommunikationsstrukturen gehören:
AGAPLESION (einrichtungsübergreifend):
· AGAPLESION Konferenz Geschäftsführer (AK GF, Teilnehmer: Vorstände,
Geschäftsführer aller Einrichtungen)
· AGAPLESION Arbeitsbereich Qualitätsmanagement-Beauftragte (AAB-QMB,
Teilnehmer: alle QMB der Einrichtungen)
Im Krankenhaus:
· Krankenhausdirektoriumssitzungen HDV mit dem TOP QM
· Jour fixe Geschäftsführung – Qualitätsmanagement-Beauftragte
· Qualitätsmanagement-Team-Sitzung (QM-TS)
· Sitzungen der Projekt- und Arbeitsgruppen
Projektorganisation:
Wir gestalten den kontinuierlichen Verbesserungsprozess systematisch mit einer strukturierten
Projektarbeit in unserer Einrichtung. Die Projekt- und Arbeitsgruppen werden themenbezogen
zusammengesetzt. Lösungen werden mit den Betroffenen erarbeitet und umgesetzt.
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 66 von 72

Unsere Grundregeln für die effektive Projektarbeit:
· Schriftlicher Auftrag und klare Zielsetzung
· Definition der Zeitschienen und Verantwortlichkeiten, Budgetrahmen
· Schriftliche Fixierung der Ergebnisse
· Umsetzungsplan für die Praxis
· Überprüfung und Evaluation der Ergebnisse
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Interdisziplinäre Behandlungsplanung:
Ein grundlegender Bestandteil interner Qualitätssicherungsmaßnahmen sind interdisziplinäre
Besprechungen und ärztliche Visiten. Hierdurch wird eine bedarfsgerechte und kurzfristige
Steuerung des Behandlungsverlaufs garantiert.
· Medizinische Fallbesprechung: In einem interdisziplinärem Ärzte- und Therapeuten-Team
werden beispielsweise Behandlungskonzepte diskutiert und die optimale
Behandlungsplanung unter Berücksichtigung der Patientenwünsche abgestimmt.
· Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz: Sie dienen der abteilungsinternen Qualitätskontrolle
und kontinuierlichen Weiterbildung. Ein interdisziplinäres Team wertet in regelmäßigen
Konferenzen Verläufe von schwerstkranken und verstorbenen Patienten aus. So werden
Erkenntnisse zur Qualitätsverbesserung gewonnen. Die notwendigen Daten werden vom
Medizincontrolling halbjährlich zur Verfügung gestellt. Auf diesem Weg entsteht ein
umfassendes Problembewusstsein für behandlungsbedürftige Komplikationen.
Vermeidungsstrategien können erörtert und ggf. die bestehenden Leitlinien und
Prozessbeschreibungen überarbeitet werden. Die Rate der Komplikationen wird so weiter
gesenkt, Risikoeinschätzung und Komplikationsmanagement wird kontinuierlich verbessert.
Diese Konferenz wird momentan noch nicht gehalten, eine Installation der Morbiditäts- und
Mortalitätskonferenz ist in Umsetzung.
· Ärztliche Besprechung: In ärztlichen Besprechungen werden Therapiekonzepte unter
Leitung des Chefarztes anhand konkreter Behandlungssituationen besprochen.
· Tägliche Visite: Wichtige Elemente der Qualitätssicherung sind die Stations-, Oberarzt und
Chefarztvisite. Gemeinsam mit dem Patienten werden der Stand des Therapieverlaufs, die
Wünsche des Patienten und die Anforderungen zur weiteren Behandlungsplanung bewertet
und Maßnahmen festgelegt.
Interne Audits:
Interne Überprüfungen dienen der systematischen Bewertung des Qualitätsmanagements und der
Aufdeckung von Verbesserungspotenzialen.
Zu Beginn eines Jahres werden die internen Überprüfungen terminiert: Durch die gezielten
Begehungen und Gespräche mit den Mitarbeitern werden Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
gemeinsam evaluiert. Die daraus abgeleiteten Maßnahmen werden schriftlich fixiert und in einem
festgelegten Zeitraum bearbeitet.
Es gibt unterschiedliche Arten interner Überprüfungen:
· Interne Audits zur Wirksamkeitsprüfung des QM-Systems. Diese finden ein bis zweimal in
drei Jahren unter Leitung des Qualitätsmanagements AGAPLESION statt. Die Ergebnisse
aus dem Auditbericht fließen in die Managementbewertung ein und werden in den
Jahresziel- und Projektplanungen berücksichtigt.
QUALITÄTSBERICHT | BERICHTSJAHR 01.01. – 31.12.2010 | Seite 67 von 72

· Bereichsaudits (z.B.: auf einer Station) werden zur Qualitätsüberprüfung in
organisatorischen Einheiten durchgeführt.
· Pflegeaudits dienen der Qualitätsprüfung in den Pflegebereichen und der Überprüfung der
Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards (Dekubitusprophylaxe,
Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe) und der Anwendung von medizinischen Leitlinien
der Fachgesellschaften.
In 2011 wird konzernweit ein neues System zur Durchführung interner Audits anhand
standardisierter, prozessbezogener Checklisten eingeführt. Diese erlauben eine Auditierung aller
Prozesse.
Internes Melde- und Kontrollsystem:
Die Mitarbeitenden im Pflegedienst erheben bei Patienten systematisch mögliche Risiken. Anhand
von standardisierten Risikoerhebungen wird die Gefährdungslage bewertet. Maßnahmen werden
gezielt eingeleitet. Darüber hinaus wird die Pflegdienstleitung – im Fall von Risiken und
Problemen– durch eine Mitteilung über die „Besonderheiten in der Pflege“ informiert. Die
Pflegedienstleitung verfolgt die Umsetzung der Maßnahmen, z.B. durch eine Pflegevisite oder
durch Berichterstattung der Stationsleitungen. Instrumente zur Dekubitusprophylaxe oder zur
Sturzprophylaxe sind bereits etabliert.
Risikomanagement:
Die stetig steigenden medizinischen Fortschritte und die Komplexität moderner
Behandlungserfahrungen bringen auch neue Herausforderungen und Risiken für unser
Krankenhaus und seine Mitarbeiter mit sich.
Im Konzern AGAPLESION ist anhand der Rahmenkonzeptionen Risikomanagement und CIRS
(Meldesystem kritischer Ereignisse) der Umgang mit tatsächlichen und potentiellen Risiken
geregelt. In 2011 wird dieses System auch für das AGAPLESION HOCHSTIFT WORMS
übernommen.
Meinungsmanagement:
Wir begreifen Beschwerden als eine Chance zur Verbesserung. Deshalb wird bei uns aktiv ein
Meinungsmanagement betrieben. Das hausinterne bestehende Meinungsmanagement wird auf
das AGAPLESION Konzept mit dem Meldebogen „Ihre Meinung ist uns wichtig“ umgestellt. Mit
diesem Flyer können uns zukünftig alle Patienten, Angehörige und Besucher Rückmeldung geben.
Die Meinungsbögen werden ausgewertet und es erfolgt eine sofortige Bearbeitung, damit Mängel
behoben werden können. Das Krankenhausdirektorium wird in Kenntnis gesetzt und eine
Erfolgskontrolle findet statt.
Patientenbefragung:
In einigen Bereichen wird eine kontinuierliche Patientenbefragung durchgeführt. Patienten werden
gebeten am Ende der Krankenhausbehandlung einen Fragebogen auszufüllen. Mit dieser
Auswertung lassen sich Aussagen über die Zufriedenheit der Patienten mit Medizin und Pflege,
Speisenversorgung, Hygiene und räumlicher Ausstattung treffen. Es werden
Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet.
Mitarbeiterbefragung:
Die Mitarbeiterbefragung wird zukünftig in regelmäßigen Abständen nach den Vorgaben der
AGAPLESION gAG umgesetzt. Hierzu wird ein externes Institut beauftragt. Es wird u. a. ermittelt,
inwieweit das Leitbild, die Unternehmenswerte und das christliche Profil im beruflichen Alltag
umgesetzt werden.
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Einweiser-Befragung:
Die Einweiserbefragung ermöglicht Rückschlüsse auf die Verbesserung der Zusammenarbeit
zwischen der Einrichtung und einweisenden Ärzten. Ziel ist es, die Kontinuität der Behandlung für
die Patienten vor, während und nach der Entlassung zu fördern.
Regelmäßige Begehungen durch Spezialisten:
Die Durchführung interner Qualitätssicherungsmaßnahmen nach§ 137 SGB V sind verpflichtend.
Dazu zählen jährliche Begehungen und Überprüfungen der betrieblichen Bereiche durch:
· die Fachkraft für Arbeitssicherheit zur Bewertung der Arbeitsplätze,
· den Krankenhausapotheker zur Arzneimittelversorgung und –anwendung,
· den Krankenhaus-Hygieniker, die Hygienefachkraft und den Hygienebeauftragten Arzt ,
· den Qualitätsbeauftragten für Transfusionsmedizin.
Aus diesen Begehungen und Überprüfungen werden Maßnahmen zur Verbesserung abgeleitet.
Hygienemanagement:
Unter Hygiene versteht man die Gesamtheit aller Verfahren und Verhaltensweisen, um
Erkrankungen zu vermeiden und der Gesunderhaltung des Menschen und der Umwelt zu dienen
Hygiene bedeutet also Prophylaxe nicht Therapie!
Unser Hygienemanagement setzt sich dies als Auftrag.
Die gesetzlichen Vorgaben des Infektionsschutzgesetzes sind dabei unsere Richtschur, ebenso
die vielen anderen Vorgaben, Richtlinien und Gesetze.
· Organisation:
Die Hygienefachkraft die zentral eingesetzt ist, macht regelmäßig Begehungen und betreut
das Haus zusammen mit den Mitgliedern der Hygienekommission und den
hygienebeauftragten Ärzten, sowie den Link-Nurses.
Bei akuten und aktuellen Problemen ist Sie jederzeit erreich- und ansprechbar.
Darüber hinaus wird die Einrichtung durch ein externes Hygiene - Institut betreut.
· Instrumente:
o Regelmäßige Kontrollen und Untersuchungen der Reinigungs- und
Desinfektionsgeräte, sowie der Sterilisatoren
o Prüfberichte für die Verantwortlichen erstellen
o Teilnahme am KISS-Programm des NRZ (Nationales-Referenz-Zentrum)
o Jährliche werden mehrere Fortbildungen für die Mitarbeiter
o Hygienekommissionssitzungen, in vierteljährlichen Abständen. Ein Protokoll wird
von jeder Sitzung erstellt. Sofern Abteilungen von den Beschlüssen betroffen sind,
werden diese in Form eines Rundschreibens informiert.
o für Mitarbeiter werden regelmäßig die Handlungsanweisungen aktualisiert, z.B.
Anweisungen zur Behandlung von Patienten mit Infektionserkrankungen
o Fortschreiben der Hygienepläne und des Hygiene-Handbuchs. Für das
Krankenhaus ist ein Hygiene-Handbuch erstellt, dass auf allen Stationen und
Funktionsabteilungen vorhanden ist.
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Hier werden folgende Inhalte zur Sicherung der Hygiene dargelegt:
0. Vorwort; Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten
1. Hygieneplan
2. Spezielle Hygienepläne
3. Haltbarkeitsdaten
4 . Dienstanweisung zur Personalhygiene und zum äußeren Erscheinungsbild
5. Maßnahmenkatalog zur Infektionsprävention bei übertragbaren Krankheiten
6. Nosokomiale Infektionserfassung
7 . Behandlungskonzept „Multiresistenter Erreger“
8. Meldeformulare
9. Prophylaxe bei beruflicher HIV Ansteckung
10. Anlagen (Hautschutzplan, Desinfektionspläne, Infektionsschutzgesetz,
Hygienerundschreiben, Protokolle)
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
Qualitätsmanagement-Projekte werden durch das Krankenhausdirektorium nach Abstimmung mit
der Geschäftsführung beauftragt.
Sie ergeben sich meistens aufgrund geänderter Anforderungen (intern oder extern), aus
Auditergebnissen oder durch neue Methoden oder Technologien.
Im folgenden Abschnitt werden einige Projekte vorgestellt:
1. Projekt „Pflege“:
Vorbeugung Fachkräftemangel mit dem Ziel, offene Arbeitsstellen durch eine Regelung der
Stellennachbesetzung vollständig zu besetzen.
Maßnahmen:
Optimierung des Personalakquise-Konzepts.
Zielerreichung:
Termine für erste Gespräche sind festgelegt.
2. Projekt „Arztbriefschreibung“:
Kundenorientierte, ressourcenschonende und einheitliche Arztbriefschreibung in den einzelnen
Einrichtungen.
Maßnahmen:
Anfertigung von Arztbrief-Vorlagen. Erstellung eines Tools zur Arztbriefschreibung.
Zielerreichung:
Erster Anfertigungen für Arztbrief-Vorlagen haben in Absprache mit den einzelnen Einrichtungen
statt gefunden.
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3. Projekt „OP-Statut“:
Verbesserung der OP-Prozesse durch klare Verantwortlichkeiten im OP-Ablauf.
Maßnahmen:
Bildung einer Arbeitsgruppe, Entwicklung des Konzeptes OP-Statut und Umsetzung des Konzepts.
Zielerreichung:
Erste Treffen der Projektgruppe haben mit allen Verantwortlichen statt gefunden, die ersten Kapitel
des Konzepts OP-Statut wurden erstellt.
4. Projekt „Vereinheitlichung und Reorganisation der Dokumentation“:
Vereinheitlichung des Dokumentenpools unter Berücksichtigung der AGAPLESION gAG
Richtlinien für Dokumente.
Maßnahmen:
Alle vorhandenen Dokumente sammeln und eine Übersicht erstellen. Harmonisierung und
Vereinheitlichung der Dokumente.
Zielerreichung:
Sammlung der Dokumente sowie Erstellung einer Übersicht der Dokumente ist teilweise erfolgt.
5. Projekt „Einführung eines EDV-basierten Dokumentenmanagementsystems“:
Bereitstellung eines Systems für Dokumentenmanagement, so dass alle Mitarbeitende die gültigen
Dokumente anwenderfreundlich abrufen können.
Maßnahmen:
Umstellung nach Projektplan AGAPLESION Ende 2011.
Zielerreichung:
Vorbereitung der Dokumentenlisten.
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Die Bewertung des Qualitätsmanagements richtet sich nach den verschiedenen Aspekten, z.B.:
Bewertung des Behandlungsprozesses durch Patienten:
Mittels eines Patientenbefragungsbogens wird kontinuierlich die Zufriedenheit der Patienten
erhoben. Die Prinzipien Freiwilligkeit und Anonymität werden dabei gewahrt. Die Rückmeldungen
werden vom QMB ausgewertet und dem Krankenhausdirektorium zur weiteren Bearbeitung
übermittelt. Optimierungsvorschläge werden im Bedarfsfall abgeleitet und in die Zielplanung
eingebunden. Dieser Informationsfluss fördert die kontinuierliche Qualitätsverbesserung. Die
Geschäftsführung erhält eine Jahresauswertung.
Die Managementbewertung und die Entwicklungsbewertung, erfolgt durch die Geschäftsführung
an die übergeordnete Instanz die Gesellschaftsversammlung der HDV gemeinnützigen GmbH. Die
Umsetzung der Unternehmens- und Qualitätspolitik wird reflektiert und bewertet. Ergebnisse
werden mit den festgelegten Zielsetzungen verglichen. Bei Abweichungen werden
Verbesserungspotentiale gesucht, Maßnahmen geplant und veranlasst. Die Durchführung wird von
der Geschäftsführung überprüft. Darüber hinaus finden interne Selbstbewertungen statt, z.B.:
Transfusionsgesetz:
Zwei regelmäßige Qualitätssicherungsmaßnahmen ergänzen sich:
Selbstinspektion mittels eines standardisierten Prüfinstruments. Im Rahmen des
Qualitätsmanagements führt der Transfusionsverantwortliche Arzt und die Leiterin QM eine interne
Transfusionsgesetz-Qualitätsprüfung durch.
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Sie bewerten das Qualitätssicherungssystem und die Umsetzung der Verfahrensanweisung, die im
Qualitätsmanagement-Transfusionsgesetz-Handbuch definiert sind. Fremdinspektion durch den
externen „Ärztlichen Qualitätsbeauftragten Hämotherapie“. Er führt Audits durch, bewertet die
Ergebnisse und kontrolliert das QM-System. Er berät die Verantwortlichen hinsichtlich gegebener
Verbesserungspotenziale. In einer Sitzung mit dem Krankenhausdirektorium und der
Transfusionskommission werden Inhalte und Vorschläge erörtert. Auf dieser Basis wird der
Qualitätsbericht-Hämotherapie einmal jährlich erstellt und an die Geschäftsführung, die
Transfusionskommission und an die Landesärztekammer gesendet.
Arbeitssicherheit für Mitarbeitende:
Der externe Sicherheitsbeauftragte überprüft in festgelegten Abständen die Einrichtung. Die
Einhaltung der Sicherheitsvorschriften wird bewertet. Im Rahmen der
Arbeitssicherheitskommission werden die Bewertungen an die Verantwortlichen rückgemeldet. Es
erfolgt der Bericht an die Geschäftsführung. Fortlaufend wird die Umsetzung der Abläufe
überwacht und einer kritischen Bewertung unterzogen.
Hygiene:
Interne und externe Kontrollen finden statt. Die Umsetzung und die Einhaltung Hygienerichtlinien
werden in regelmäßigen Begehungen überwacht und hinsichtlich der Wirksamkeit der Maßnahmen
bewertet. Schriftliche Berichte erfolgen an die Verantwortlichen, die Hygienekommission, das
Krankenhausdirektorium und die Geschäftsführung.
Audits:
durch AGAPLESION und hausintern
Durch systematische Qualitätsprüfungen wird sichergestellt, dass unsere Mitarbeitenden Vorgaben
und festgelegte Prozesse im Rahmen des Qualitätsmanagements umsetzen. Dabei werden sie
hinsichtlich ihrer Kenntnisse befragt; die Umsetzung wird stichprobenartig kontrolliert.
Controlling-Gespräche:
Von vorliegenden Daten der Leistungserbringung im Rahmen des Behandlungsprozesses,
insbesondere nach § 21 Daten – wie Diagnosen, operative Eingriffe, Zweiteingriffe, Verweildauer –
werden in regelmäßigen Sitzungen mit der Geschäftsführung, dem Medizinischen Controlling, dem
Controlling und Verantwortlichen der Einrichtung erörtert. Auf der Basis vereinbarter Kennzahlen
und der bisherigen Ergebnisse erfolgt eine Bewertung. Abweichungen von Zielgrößen werden
bewertet und wenn nötig Maßnahmen geplant.
Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung:
Die Ergebnisse werden in der disziplinübergreifenden Arbeitsgruppe „AG Externe QS“ besprochen.
Die Mitglieder sind durch das Krankenhausdirektorium benannt und von der Geschäftsführung
beauftragt. Anhand der – vom QM vorstrukturierten Auswertung – erfolgt in der Arbeitsgruppe eine
differenzierte Auseinandersetzung. Optimierungsmaßnahmen werden abgeleitet. Ein durch das
QM verfasster „Jahresbericht – Externe vergleichende QS“ enthält in komprimierter Form die
Bewertung und Vorschläge der Arbeitsgruppe. Dieser Bericht wird an die Geschäftsführung für
weitere Zielplanungen übermittelt.
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