« Maladie de Lyme » Borréliose

« Maladie de Lyme »
Borréliose
E. Denes

Vecteur et bactérie

Ixodes ricinus
7

Coucou !
8

Distribution d’Ixodes ricinus
9

Cycle
10

Borrelia
11

Distribution des Borrelia
n Borrelia burgdorferi stricto sensu
n Etats-Unis
n Borrelia burgdorferi sensu lato
n France
n Afzelii (50%)
n Garinii (29,6%)
n Valaisana (18,5%)
12

Transmission
n Tiques porteuses (France) :
n 10 – 15 %
n Fixation < 24 h : Pas de transmission
n Fixation > 72 h : Transmission
n Risque de transmission en France
n 7 - 10 %
13

Borrelia et Clinique
14

Incidence en France
15

Distribution de Borrelia
16

Clinique

Quand évoquer un Lyme ?

Contexte
n Notion de morsure de tique
n Manifestations cliniques compatibles
n M Pas d’immunité efficace
n Réinfection possible
19

Différents stades
n Stade primaire
n Stade secondaire
n Stade tertiaire
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Phase primaire
n Erythème chronique migrant
n Pathognomonique
21

Erythème chronique migrant
n > 5 cm (jusqu’à 75 cm)
n Délai d’apparition
n 3 j – 1 mois
n Retrouvé dans 30 % des cas
n +/- Syndrome grippal et ganglions de
drainage
n Sérologie inutile
n Biologie : RAS
22

Erythème chronique migrant
23

Phase précoce disséminée
n Erythèmes multiples
n Myalgies, arthralgies
n Radiculite
n Atteinte articulaire (arthrite)
n Atteinte cardiaque
n Neuroborréliose précoce
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Phase secondaire
n Si phase primaire non traitée ou passée
inaperçue
n Infection tissulaire focalisée
n Unique
n Multiple
n Neurologique
n Articulaire
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n Neurologique
n Meningo-radiculite
n Méningite isolée
n Méningo-myélite
n Méningoencéphalite
n Ponction lombaire à Méningite lymphocytaire
n Sauf pour PF
26

Atteinte articulaire
n Rare en Europe
n Grosses articulations (genou, …)
n Mono ou oligo-articulaire
n Arthrite intermittente
n HLA-DR2 ou DR4
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n Plus rarement
n Lymphocytome (oreilles – mamelons – OGE)
n Atteinte cardiaque
n Trouble du rythme et conduction
n Myocardite, péricardite
n Atteinte oculaire
n Atteinte de toutes les structures de l’oeil
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Phase tertiaire
n Neurologique
n Encéphalomyélite chronique
n Encéphalite (subaiguë, chronique, trouble cognitif,
trouble de la mémoire)
n Polyradiculonévrite sensitives axonales
n Douleur radiculaire
n LCR : anomalies
n Synthèse intra-téchale d’Ac
29

n Acrodermatite atrophiante
30

n Arthrites
n Aigues
n Chroniques
n Récidivantes
31

Quand ne pas y penser ...
n Symptômes chroniques
n Adénopathie
n Fièvre
n Fatigue chronique
n Fibromyalgie
n ...
n Petite histoire… (diplopie)
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Syndrome post Lyme
n Asthénie
n Algies diffuses
n Plaintes cognitives
n Lien direct avec B. burgdorferi ?
n Pas de nouveau traitement antibiotique
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Symptomes cliniques
Kalish 2001 Selzer 2000 Shadick1994
Suivi 10-20
ans
M+51 Suivi à 6 ans
N = 84 N = 678 N = 50
Douleur musculo-squeletique 56% 40% 21%
Tbl mémoire 30% 23%
Fatigue 43% 24% 9%
Céphalées 20% 19%
Douleur cou 15%
Pb d’appétit 6%
Pb trouver mots 30%
Pb nommer objets 25%
Pb au travail 6%
Pb pour dormir 36% 23% 16%
Pb concentration 13% 2%
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Symptômes cliniques
Kalish 2001 Selzer 2000 Shadick1994
Suivi 10-20
ans
M+51 Suivi à 6 ans
N = 84 N = 678 N = 50
Douleur musculo-squeletique 56% 44% 40% 28% 21%
61%
Tbl mémoire 30% 36% 23% 21%
Fatigue 43% 46% 24% 16% 9%
26%
Céphalées 20% 16% 19% 13%
Douleur cou 15% 14%
Pb d’appétit 6% 4%
Pb trouver mots 30% 22%
Pb nommer objets 25% 17%
Pb au travail 6% 5%
Pb pour dormir 36% 28% 23% 13% 16%
47%
Pb concentration 13% 20% 2%
16%
35

Diagnostic

Type de test
n Détection antigènes boréliens
n ELISA
n Western Blot
n Détection directe
n PCR
n Pas en routine (recherche / formes atypiques)
n Pas de syndrome inflammatoire franc
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ELISA
n Nécessité d’une Se > 90 %
n Attention réaction croisée
n Bande 41 kD
n Antigénicité croisée avec
n Autres micro-organisme flagellés
n Tissus de l’hôte (SNC, synovial, myocarde)
n Bande 39 kD
n Variabilité inter espèce
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ELISA
n Attention
n Réactions croisées
n Syphilis, EBV, CMV, M. pneumoniae, Syphilis
n Stimulations polyclonales (FR)
n Pathologies dys-immunitaires (Lupus)
n Persistances IgG/IgM
n Mois / années
n Même si traitement (Cicatrice sérologique)
n Attention kit pour LCR
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Western Blot
n Confirmation de la spécificité des Ac
n Pas de critère d’interprétation défini
n Nb de bandes
n Types de bandes
n Spécificité : 99%
n IgM anti OspC et 41 kD : infection
débutante
41

Démarche diagnostic
n 1er : ELISA
n - : Pas de test de confirmation
n + / douteux : WB
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Pas d’indication
n Sujets asymptomatiques
n Dépistage systématique
n Piqûre de tique sans clinique associée
n ECM typique
n Contrôle de sérologie des patients traités
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Term Clinical Case Definition Laboratory evidence essential Laboratory evidence supporting
Erythema
(chronicum)
migrans
Borrelial
lymphocytoma
Early
neuroborreliosis
Expanding red or bluish-red patch, often with
central clearing. Advancing edge typically
distinct, often intensely coloured, not markedly
elevated.
Rare, painless bluish-red nodule or plaque,
usually ear lobe, ear helix, nipple or scrotum
more frequent in children (especially on ear)
than in adults.
Painful meningo-radiculoneuritis with or without
facial palsy or other cranial neuritis (Garin-
Bujadoux-Bannwarth syndrome). In children
mostly meningitis, isolated unilateral
(sometimes bilateral) facial palsy, other cranial
neuritis.
Lyme carditis Acute onset of atrio-ventricular (II-III) conduction
disturbances, rhythm disturbances, sometimes
myocarditis or pancarditis.
Lyme arthritis Recurrent brief attacks of objective joint
swelling in one, or a few, large joints,
occasionally progressing to chronic arthritis.
Acrodermatitis
chronica
atrophicans
Chronic
neuroborreliosis
Long-standing red or bluish-red lesions, usually on
the extensor surfaces of extremities. Possible initial
doughy swelling. Lesions eventually become
atrophic. over bony prominences.
A very rare condition. Long-standing encephalitis,
encephalomyelitis, meningoencephalitis,
radiculomyelitis.
http://www.oeghmp.at/eucalb/diagnosis_case-definition-outline.html
None. Culture from skin biopsy.
*Significant change in levels of
specific antibodies or presence of
specific IgM.
*Significant change in levels of
specific antibodies or presence of
specific IgM.
+ Intrathecally produced specific
antibodies.
*Significant change in levels of specific
IgG antibodies.
Presence of specific IgG antibodies
(usually high levels)
Presence of specific IgG antibodies
(usually high levels)
Lymphocytic pleocytosis in CSF.
+ Intrathecally produced specific
antibodies.
Specific serum IgG.
Histology. Culture from skin biopsy.
Intrathecal total IgM and IgG.
Specific oligoclonal bands in CSF.
*Significant change in levels of
specific antibodies or presence of
specific IgM.
Culture from CSF.
Culture from endomyocardial biopsy.
Culture from synovial fluid and/or
tissue.
Histology, culture from skin biopsy.
Specific oligoclonal bands in CSF.
45

Traitement

Oter la tique...
Ne pas utiliser d’éther : risque de régurgitation
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Antibiotiques actifs
n Pénicilline G
n Amoxicilline
n Ceftriaxone
n Doxycycline
48

Indication Thérapeutique
n Erythème Chronique Migrans (ECM)
n Neuro-borréliose
n Arthrite
n Atteinte cardiaque
49

Non indication thérapeutique
n Sérologie positive isolée
n Prophylaxie après morsure de tique
50

ECM
n Doxycycline 200 mg/j
n Amoxicilline p.o
n 3-4 g/j (France)
n Durée : 14 - 21 j
51

Neuro-borréliose
n Ceftriaxone : 2 g/j en parentéral pendant 4
semaines
n Doxycycline : 200 - 300 mg / j pendant 28
j
n Carlson, Neurology 1994; 44 : 1203-07
n Avec Prudence …
n Paralysie faciale isolée : traitement oral
52

Arthrite
n Doxycycline 200 mg/j
n Amoxicilline p.o
n Durée : 14 - 28 j
53

Atteinte cardiaque
n BAV du 1er degré
n Traitement par voie oral 21 j
n BAV 2ème et 3ème degré
n Traitement par voie parentérale 21 jours
n Sonde d’entraînement
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Vaccination
n Vaccin à partir de la lipoprotéine OspA
n protéine de surface
n Efficacité +
n Mis sur le marché en 98 (USA)
n retiré en 2002
n Sigal / Steere : NEJM 1998 ; 339
55

Phase primaire
56

Phases secondaires et tertiaires
57

Prophylaxie
n ATB systématique après morsure n’est
pas recommandée
n Femme enceinte
n Pas d’indication mais …
n Enfant de moins de 8 ans
n Pas d’indication mais …
n Immunodéprimé :
n Risque théorique
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Lyme Anxiety
Extensive (often inaccurate) publicity about both the risks and the outcomes of Lyme disease
has produced considerable anxiety about this disease (many states with no endemic disease
have Lyme disease support groups organized by patients). This concern has also led to
inappropriate use of serological tests for Lyme disease as a screening test (often ordered as a
result of requests by patients) in an attempt to identify the cause of widely prevalent,
nonspecific symptoms such as pain and fatigue. This has, in turn, led to a virtual epidemic of
overdiagnosis and overtreatment of patients for Lyme disease, which only serves to perpetuate
the myth that Lyme disease is commonly associated with severe, long-term morbidity. Most
studies indicate that with rare exceptions, the outcomes for persons with Lyme disease are
excellent. It is important for clinicians to consider what evidence (both clinical and
epidemiological) there is to "rule in" Lyme disease before serological tests are ordered to rule
out the diagnosis. Persons with only nonspecific symptoms and no objective signs of Lyme
disease are very unlikely to have Lyme disease, regardless of the results of serological tests.
Inappropriate use of these tests frequently will result in misdiagnosis of Lyme disease and may
prevent or delay the patient from receiving appropriate care for the true problem.
E. D. Shapiro and M. A. Gerber. Lyme Disease. Clinical Infectious Diseases
2000;31:533-542
62

www.eucalb.com
n Media reports have coloured European public
perceptions of LB by suggesting that the infection is
difficult to diagnose and treat and has a high morbidity,
but this applies only to a tiny minority of cases. Some of
these misconceptions are due to misdiagnosis (mainly
overdiagnosis) which may occur because clinical
presentations of LB are not unique to that condition.
Diagnosis is primarily clinical and takes into account the
risk of tick bite. Supporting evidence is provided by
laboratory investigation, usually antibody tests.
n EUROPEAN UNION CONCERTED ACTION ON LYME BORRELIOSIS
63

Référence
n U.R. Hengee et al. Lyme borreliosis. The Lancet
Infectious Diseases 2003; 3 : 489-500
n G. Staneck, F. Strie. Lyme borreliosis. The
Lancet. 2003 ; 362 : 1639 - 1647
n G.P. Wormser et al. Practice guidelines for the
treatment of Lyme disease. Clinical Infectious
Diseases. 2000 ; 31(suppl 1) : S1 - S14
n A.C. Steere. Lyme disease. NEJM. 2001 ; 345 :
115 - 125
64

Références (suite)
n http:// www.maladies-a-tiques.com/
n http://www.oeghmp.at/eucalb/
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