Pericarditi

FICHE DE RENSEIGNEMENT IFR48
Conformément à la Loi Bioéthique 2004, les patients
ont été informés que sauf avis contraire de leur
part, leurs prélèvements ou les résultats biologiques
obtenus pourront être utilisés de manière anonyme à
des fins scientifiques.
NOM : .....................................................NOM
D’EPOUSE................................................
PRENOM : ........................................
SEXE M F
DATE DE NAISSANCE : ....../......./...... LIEU DE
NAISSANCE : ..............……………………
HABITAT : Urbain Rural Lieu de
résidence : ..........................................…………………
PROFESSION : ...................................…….
HOPITAL : ...................................................
SERVICE : .........................................………….
Date d'entrée…………Date de sortie du service……………
Journées d'Hospitalisation………………
EPIDEMIOLOGIE
VOYAGES depuis 6 mois OUI NON
Date : .......................: Lieu
CONTACT AVEC DES ANIMAUX OUI NON
Animaux de compagnie : Rongeurs :
Bétail : Arthropodes :
Produits laitiers non pasteurisés
TERRAIN
Immunodépression : Hémopathie
Transplantation Chimiothérapie SIDA
Corticothérapie Radiothérapie Diabète
Alcoolisme Toxicomanie Sans domicile
fixe Grossesse
Maladie auto-immune, préciser : .........................
ANTECEDENTS
Symptômes identiques à l’épisode actuel