[PDF] Directory - Aetna Medicare

Quejas sobre la calidad de la atenciónmédicaUsted también tiene el derecho de quejarse,escribiéndole a la QIO, sobre la calidad de los serviciosmédicos provistos por los proveedores que pertenecena la red en cuanto a que no satisfacen los estándaresmédicos profesionalmente reconocidos. Laorganización tiene que revisar la queja e informarle austed o a su representante sobre los resultados de lainvestigación. Ellos pueden suministrar informaciónsobre sus márgenes de tiempo de la revisión y lospasos involucrados en el proceso.Refiérase a los documentos de su plan para la QIO ensu área.Terminación del proceso de apelaciónacelerada de Medicare paraestablecimientos de enfermeríaespecializada, de la agencia de cuidadomédico domiciliario o de unestablecimiento certificado derehabilitación ambulatoria (CORF)Cuando estos servicios ya no son cubiertos por el plan,usted recibirá una notificación escrita de losproveedores por lo menos dos (2) días calendarios poradelantado sobre la terminación de la cobertura. Puedeque se le pida a usted o a su representante autorizadofirmar y fechar la notificación que describe susderechos. El firmar la notificación no significa que ustedestá de acuerdo que la cobertura debe terminar. Sóloquiere decir que la notificación le fue proporcionada.Como se explica en la notificación adelantada porescrito, usted tiene el derecho de solicitar unaapelación acelerada debido a la terminación decobertura. La apelación acelerada será efectuada porla Organización para la Mejora de la Calidad (QIO). Lanotificación adelantada por escrito que usted recibedel proveedor le dará el nombre y el número deteléfono de la QIO.Cuando la QIO revise su caso, mirarán la informaciónmédica. Entonces la QIO emitirá una opinión sobre sisu cobertura por los servicios será terminada en lafecha señalada en la notificación adelantada porescrito. La QIO tomará esta decisión en el espacio deun día entero después de que reciban la informaciónnecesaria para tomar la decisión.www.aetna.comSi usted pide una apelación acelerada por medio de laQIO, ellos tienen que hacer la solicitud de acuerdo a losiguiente:■ Si la notificación se da dos (2) días antes de que lacobertura termine, la solicitud deberá ser hecha nomás tarde del mediodía del día después de que elproveedor dió la notificación.■ Si la notificación se da más de dos (2) días antes deque la cobertura termine, la solicitud deberá serhecha no más tarde del mediodía del día antes dela fecha en que la cobertura de Medicare termina.■ Si la QIO decide que la decisión de terminar lacobertura fue médicamente apropiada, usted seráresponsable de pagar los cargos del establecimientode enfermería especializada, de la agencia decuidado médico domiciliario o del establecimientocertificado de rehabilitación ambulatoria despuésde la fecha de terminación que aparece en lanotificación adelantada por escrito que ustedrecibió del proveedor.■ Si la QIO está de acuerdo con usted, entonces elplan continuará proveyendo cobertura para losservicios del establecimiento de enfermeríaespecializada, de la agencia de cuidado médicodomiciliario o del establecimiento certificado derehabilitación ambulatoria mientras seamédicamente necesario.Si usted no solicita que la QIO efectúe la apelaciónacelerada de la dada de alta para la fecha límite, ustedle puede pedir al plan una revisión acelerada de 72horas bajo el proceso rápido de apelaciones deMedicare Advantage.Derechos y responsabilidades delmiembroUsted tiene derecho de recibir una copia de nuestradeclaración de los Derechos y responsabilidades delmiembro. Usted puede obtener esta información enInternet enhttp://www.aetna.com/about/MemberRights/.También puede obtener una copia impresa llamando aServicios al Miembro al número de teléfono queaparece en su tarjeta de identificación.XXXIX