[PDF] Directory - Aetna Medicare

Más información importante para elconsumidorSolamente para el plan Aetna Golden Medicare PlanParticipación del miembro en los costosUsted es responsable de todo copago, coseguro ydeducible para los servicios que están cubiertos.Dichas obligaciones se pagan directamente alproveedor médico o centro en el momento de laprestación del servicio. Las sumas de copago, coseguroy deducible están enumerados en su resumen debeneficios y documentos del plan.Papel que desempeñan los médicos defamilia (PCP)Para la mayoría de los planes HMO de AetnaMedicare, usted debe elegir a un médico de familia(PCP) que pertenece a la red. El PCP puede brindaratención médica primaria, así como coordinar suatención general. Usted debe consultar a su PCPcuando se encuentre enfermo o esté herido para queayude a determinar el tipo de atención que necesita.Su PCP debe emitir las referencias médicas para lacobertura de ciertos servicios de especialistas y encentros médicos. Para algunos servicios, se requiereque el PCP obtenga autorización previa de Aetna. Conla excepción de los beneficios descritos en losdocumentos del plan como beneficios de accesodirecto, de los planes con autorreferencia médica aproveedores que pertenecen a la red (Aetna OpenAccess o Aetna Choice POS), de los planes queincluyen beneficios para servicios de proveedores queno pertenecen a la red (Aetna Choice POS o QPOS), oen una emergencia, usted debe obtener unareferencia médica de su PCP antes de buscar atencióncubierta que no sea de emergencia de un especialistao en un hospital. Consulte los documentos de su planpara más detalles.www.aetna.comPolítica de referencias médicasSi sus documentos del plan específica que se exige lasreferencias médicas, es importante recordar lossiguientes puntos sobre las referencias médicas.■ Una referencia médica es la forma en que su PCPhace arreglos para que usted esté cubierto paraatención médica especializada y tratamiento deseguimiento adecuados y necesarios.■ Usted debe hablar con su PCP acerca de lasreferencias médicas para entender cuáles son losservicios de especialista que recomienda y porqué.■ Si el especialista recomienda tratamientos opruebas adicionales que sean beneficios cubiertos,es posible que usted deba obtener otra referenciamédica de su PCP antes de recibir estos servicios. Sino obtiene otra referencia médica por estosservicios, es posible que usted sea responsable porel pago.■ Excepto en el caso de emergencias, todainternación en un hospital y cirugía ambulatoriarequiere una referencia médica previa de su PCP yautorización previa de Aetna.■ Si no se trata de una emergencia y usted va a unmédico o centro médico sin una referencia médica,usted deberá pagar la factura médica.■ Las referencias médicas son válidas durante un añosiempre y cuando continúe siendo un miembroelegible del plan; la primera visita debe hacerse enel plazo de 90 días de la fecha de emisión de lareferencia médica.■ La cobertura para servicios de proveedores que nopertenecen a la red requiere la autorización previade Aetna además de una referencia médicaespecial de su PCP a un proveedor fuera de la red.Cuando sean autorizados debidamente, estosservicios están totalmente cubiertos, sin incluir elcosto correspondiente al miembro.XLV