Erythrozytenkonzentrate

Checkliste - Blutung
• Kristalloid/Kolloid balancierte Volumentherapie („sollte“,
Empfehlungsgrad B) [26,32]
(HES, Gelatine, Kristalloid)
Verhältnis Kolloid/Kristalloid nicht größer als 1 : 2 [41]
100% FiO 2 (paO 2 < 200mmHg) [48]
großlumige Zugänge
• Permissiver Hypotension (MAP ≥ 65 mmHg,
RRsys 80–90 mmHg, bei SHT höher!) [41]
• OP, CellSaver, „Blick übers Tuch“
• Blutabnahme: für BGA, BB, Elektrolyte, Erythrozytenkonzentrate,
Rotem®, evtl. Multiplate®
• Wärmen – Temp > 34°C anstreben (Hypothermie beeinflusst
Gerinnung!) Temperaturmonitoring, Hotline, Warmtouch,
warme Infusionen („soll“, Empfehlungsgrad A) [26,32,48]
• Azidose: pH > 7,2 anstreben. Meiden von Hypoventilation,
NaCl-Infusionen
evtl. Puffertherapie unter BGA-Kontrollen
(„sollte“, Empfehlungsgrad B) [26,32,48]
NaBikarbonat 1 Dstfl = 100ml = 100mmol
ml NaBikarbonat = BE x 0,3 x kg KG (davon 50%) über extra
Infusionsline
Trispuffer 1 Amp = 20ml = 60mmol = 3molar = 7.200mg = 7,2g
→ 1ml = 3mmol = 360 mg
ml Trispuffer = (BE x 0,3 x kg KG) / 3 (davon 50%) pur via ZVK
und Perfusor mit 10–50ml/h
• Hypocalcämie: Ca 2+ > 0,9 mmol/l anstreben
(„sollte“, Empfehlungsgrad B) [26,32]
CaGluconat 10% 1 Amp =10ml = 0,95g = 2,2 mmol→
1ml = 0,22 mmol, 10 ml = 1Amp als KI
• CaChlorid 5,5% 1 Amp = 20ml=1,47g = 10mmol→
1 ml = 0,5mmol, 5ml als KI
• CAVE: CaChlorid ist doppelt so wirksam! [41]
216

C. Kölblinger
6. Anästhesie
• Rotationsthrombelastometrie ROTEM®:
bei V. a. Hyperfibrinolyse im ROTEM® (ML EXTEM > 15%)
Tranexamsäure Cyklokapron® 1 Amp = 5ml = 0,5g
i.v. 20–25 mg/kg KG = 1–2g KI
(„soll“, Empfehlungsgrad A) [18,26,29,48]
immer vor Fibrinogengabe, insbes. bei Trauma mit ISS >25
innerhalb von 3 h [29,32,40,41]
Bei klinischen Verdacht auf Hyperfibrinolyse Tranexamsäure
auch ohne ROTEM® [26]
• Fibrinogen:
Fibrinogen Haemocomplettan® 1Dstfl. = 1g/50ml am besten
via Perfusor, 100–450 ml/h [53]
frühzeitig korrigieren unter Rotem®-Monitoring bzw. wenn
S-Fibrinogen < 150mg% („sollte“, Empfehlung B) [48]
Fibrinogengabe um S-Fibrinogen auf 150–200mg/dl zu halten
(„sollte“, 1C Empfehlung) [53]
1 g Fibrinogen hebt S-Fibrinogen um 30 mg/dl
3 g Fibrinogen hebt S-Fibrinogen um 100 mg/dl [54]
A10 Fibtem < 7mm, A10 Extem < 40mm dann Fibrinogengabe
von (25)–50 mg/kg KG („soll“, Empfehlungsgrad A) [18,26,32,48]
um A10-Fibtem auf 10–12 mm zu heben
bei A10-Fibtem 0–3mm 6g, bei 4–6mm 3–4g Fibrinogen [55]
dann Fibrinogengabe von 50mg/kg KG („soll“) [25]
1g Fibrinogen hebt MCF um 2mm (bei 70kg KG)
= 12,5 mg/kg KG
2g Fibrinogen hebt MCF um 4mm (bei 70kg KG)
= 25 mg/kg KG
4g Fibrinogen hebt MCF um 8mm (bei 70kg KG)
= 50 mg/kg KG
8g Fibrinogen hebt MCF um 16mm (bei 70kg KG)
= 100 mg/kg KG [29]
Wenn Fibrinogenkonzentrat nicht verfügbar dann FFP-Gabe
(mind. 30ml/kg KG) („kann“) [26]
6
217

• Erythrozytenkonzentrate = EK: bei aktiver Blutung Hb-Werte
von 8–10g% [26] bzw. 7–9g% anstreben
(„sollte“, Empfehlung B [48]
3ml/kg KG erhöhen Hb um 1g/dl, Hkt um 3% [49]
• PPSB = PCC = Gerinnungsfaktoren-Konzentrat (F II, VII, IX und X)
Beriplex® i.v. 20–30 IE/kg KG (bei HIT-Verdacht Cofact® –
heparinfrei)
Bei CT-EXTEM > 80s und CT-INTEM > 300 s bzw.
Quick < 30% und aPTT> 65 s
FFP als Alternativempfehlung (mind. 30 ml/kg KG) [18,26,32]
Bei Polytrauma unter OAK-Therapie zuerst PPSB mit Vitamin
K-Substitution („soll“, Empfehlungsgrad A) [26,32]
• KEIN Antithrombin bei Trauma und Blutung, nur bei DIC mit
nachgewiesenem Antithrombinmangel [40,41]
• Vitamin K 1 i.v. Konakion® (Phytomenadion) Amp 10 mg z.B.
20 mg ad 100 ml 0,9% NaCl als Kurzinfusion evtl. bei LPS,
OAK
• Thrombozytenkonzentrate = TK:
Bei Massivblutung TK-Gabe bei Werten unter
50.000–100.000/μl, unter Berücksichtigung der Thrombozytenfunktion
(„kann“, Empfehlungsgrad C) [32]
Im ROTEM® Thrombozytengabe (1–3 Einheiten) bei MCF-
FIBTEM > 10mm + MCF < 50mm
Multiplate® ASPI-Test und/oder ADP-Test < 40 U
Gabe von 2 TKs und evtl. 1x ig Desmopressin
DDAVP 0,3 μg/kg KG. [49]
218

C. Kölblinger
6. Anästhesie
• FFP – wenn Fibrinogen nicht verfügbar, bei Massivtransfusion,
bei Blutverlust > 150% („sollte“, Empfehlung B) [26,32]
Vollständiger FFP-Verzicht ist bei konsequenter Nutzung von
ROTEM® und Faktorenkonzentraten möglich [29]
Wenn FFP, dann frühzeitig, mind. 30 ml/kg KG und im EK/
FFP-Verhältnis von 1 : 1 (kontrovers!)
FFP-Einsatz bei CT-EXTEM > 80 s + CT-INTEM > 240 s [34]
trotz PPSB-Gabe und normaler MCF-EXTEM und
MCF-FIBTEM [29]
2 g Ca 2+ ab 4 FFP unter Laborkontrollen [40]
• DDAVP = Desmopressin Octostim®1A = 15μg,
Minirin®1A = 4μg i.v. 0,3μg/kg KG als KI
Bei aktiver Blutung mit ASS, Clopidogrel, vWS (Typ 1 und 2),
Haemophilie A („kann“, Empfehlungsgrad C) [26,32]
Bei V. a. Thrombozytopathie durch HES, Hypothermie, Urämie,
LPS, Hypothermie [27,42]
Evtl. in Kombination mit Tranexamsäure [40]
• Protamin 1A = 5ml = 5.000IE zur Heparinantagonisierung
1000IE Protamin antagonisieren 1.000IE Heparin
(Vorsicht vor Überkorrektur)
Mit HEPTEM qualitative Beurteilung des Heparineffektes
möglich
• Faktor XIII Fibrogammin® 1A = 1.250IE iv 30IE/kg KG,
ev. auf > 60% anheben. („kann“, Empfehlung C) [32,48]
FXIII-Mangel im ROTEM® :
nach 60min MCF-Abnahme > 15% ohne Normalisierung im
APTEM
MCF-EXTEM < 45mm, ML-EXTEM > 12%,
ML-APTEM> 10% [26,29,56]
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219

• rFVIIa NovoSeven®
Voraussetzungen zur Wirkung:
Fibrinogen > 150 mg%
Thrombozyten > 50.000 –100.000 /μl
Hämoglobin > 8 – 10 g%
pH > 7,2
Temperatur > 34 °C
Ionisiertes Ca +2 > 0,9 mmol/l
Ausschluss einer Hyperfibrinolyse oder eines Heparineffektes
Dosierung:
i.v. 90–(120 μg/kg KG) vorzugsweise zentralvenös über 3–5 min
NovoSeven® 1 mg (50 kIE); 1,2 mg (60 kIE); 2 mg (100 kIE) /
2,4 mg (120 kIE); 4,8 mg (240 kIE); 5 mg (250 kIE); 8 mg
(400 kIE) Dstfl. (F VII rekomb.) Fa. Novo Nordisk
ad 2 ml Lösungsmittel, unter 0,9% NaCl-Tropf,
NICHT gemeinsam mit Heparin,
alle 2–3 h bis Sistieren der Blutung, dann Intervallverlängerung
nach Klinik
„Off-label“-Indikation von rVIIa:
„letzte Feuerwehr“ bei potentiell lebensbedrohlichen Blutungen
bei Versagen aller konventionellen Maßnahmen: Chirurgie,
Packing, interventionelle Radiologie, adäquate Gerinnungstherapie
mit Wärmen und Pufferung (bei pH < 7,2)
(„sollte“ – Empfehlungsgrad B) [26,32]
• Hämostyptische Wundverbände:
QuickClot®, Gombat-Gauze, HeCon® sind den üblichen
Gazeverbänden überlegen („sollte“, Empfehlungsgrad B) [26,32]
• Abschätzen der Blutungsmenge:
Tupfer 10 x 10cm (50ml), Tupfer 50 x 50cm (250ml),
Nierenschale (500ml) [57]
220

C. Kölblinger
6. Anästhesie
Thrombozytenfunktionstest Multiplate®:
Gabe von 2 TK wenn ASPI-Test < 40 U, ADP-Test < 40 U
Evtl. zusätzlich DDAVP 0,3 μg/kg KG wenn nicht bereits gegeben [49]
Empfehlungsgrade: [18,26,48]
„soll“, starke Empfehlung A (1 A und 1 B),
„sollte“, smittelstarke Empfehlung - Empfehlungsgrad B (1 C und 2 A)
„kann“ , schwache Empfehlung - Empfehlungsgrad C (2 B und 2 C)
Tabelle 6.3: Cut-off-Werte für die Gerinnungstherapie [26,29,34]
Labor
FFP Quick > 50%
aPTT > 45sec
Fibrinogen <
100mg%
Fibrinogen Fibrinogen
< 150mg%
PPSB Quick < 30% aPTT
> 65sec
Thrombozyten Thrombozyten
< 50.000–100.000/μl
Tranexamsäure Klininischer Verdacht
auf Hyperfibrinolyse
ROTEM®
CT-EXTEM > 80 sec
CT-INTEM > 240 sec
MCF-FIBTEM < 10mm
A10-FIBTEM < 7mm
MCF-EXTEM < 50mm
A10-EXTEM < 45mm
CT-EXTEM > 90–100 sec
CT-INTEM > 300 sec
MCF-FIBTEM > 10mm
und
MCF-EXTEM < 40mm
ML-EXTEM > 15%
ML-APTEM < 15%
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