Farmacoterapéutica nº13

13 / 2015 - Volumen VI
Información
Farmacoterapéutica
nº13
de la Comunitat Valenciana
Publicación de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
Tratamiento no farmacológico de las enfermedades más
prevalentes
Tratamiento no farmacológico de la artrosis
Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis
Tratamiento no farmacológico de la fibromiálgia
Tratamiento no farmacológico de la demencia
Tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial,
DM2 y dislipemias

Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat
© de la presente edición: Generalitat, 2014
ISSN: 1989-5771
Título abreviado: Inf. farmacoter. Comunitat Valencia.
Maquetación: Editorial MIC
Depósito Legal:
Imprime:
Consultas: http://www.san.gva.es/cas/prof/dgf/homedgf.html
Comentarios y sugerencias: terapeuticafarm-owner@runas.cap.gva.es
Suscripciones: http://runas.cap.gva.es/mailman/listinfo/terapeuticafarm
Elabora:
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
Con la supervisión del Comité de Redacción del Boletín de Farmacoterapéutica, constituido por:
Alberola Cuñat, Vicent. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
Alós Almiñana, Manuel. Hospital General de Castellón. Servicio de Farmacia Hospitalaria
Andreu Solsona, Pilar. Dirección Territorial de Castellón. Sección de Inspección Servicios Sanitarios
Aznar Saliente, Teresa. Hospital Sant Joan d’ Alacant. Servicio de Farmacia Hospitalaria
Barrachina Bonet, Laia. Departamento de Salud la Plana. Dirección de Atención Primaria
Barreda Rodriguez, Rosana. Departamento de Salud Valencia-Arnau Vilanova-Liria.Inspección de Servicios Sanitarios.
Calvo Perez, Miriam. Departamento de Salud Elda. Servicio de Farmacia de Area de Salud
Canelles Gamir, Jose Mª. Departamento de Salud Valencia-La Fe. Servicio de Farmacia de Area de Salud
Díaz Mondejar, Rosa. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. CAVIME
Díez Domingo, Javier. Centro Superior de Investigación y Salud Pública
Domínguez Carabantes, Alberto. Hospital la Fe de Valencia. Servicio de Psiquiatría
Fernández Villalba, Elia Maria. Servicio Farmacia Sociosanitaria de la Cañada
Gómez Pajarez, Fernando. Hospital Francisco de Borja. Servicio de Medicina Preventiva
Grau Rubio, Mª Antonia. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. CAVIME
Lopez Briz. Eduardo, Hospital la Fe de Valencia. Servicio de Farmacia Hospitalaria
Marco Peiró, Sergio. Farmacéutico Atención Comunitaria Castellón
Mármol López, Mª Isabel. Departamento de Salud Valencia-La Fe. Dirección de Atención Primaria
Montagud Penades, Emilia. Departamento de Salud Elche-Crevillente. Servicio de Farmacia de Area de Salud
Muñoz Balada, Rodrigo. Hospital la Plana. Servicio de Documentación Clínica
Padilla López, Ana Mª. Departamento de Salud Valencia-Cínico-Malvarrosa. Dirección de Atención Primaria
Palop Larrea, Vicente. Departamento de Salud de la Ribera. Subdirección Medico Asistencial Area de Salud
Pastor Villalba, Eliseo. Dirección General de Salud Pública. Servicio de Salud Infantil y de la Mujer
Pastor Navarro, Carmen. Departamento de Salud Valencia-La Fe. Dirección de Atención Primaria
Poquet Jornet, Jaime E. Hospital de Denia. Servicio de Farmacia Hospitalaria
Prosper Sierra, Miguel. Departamento de Salud de la Ribera. Subdirección Medico Asistencial Área de Salud
Quirce Andrés, Fernando. Departamento de Salud de Alicante H.General. Centro Salud Alicante La Florida
Ruiz Rojo. Elías, Dirección General de Salud Pública. Subdirección General de Promoción de la Salud y Prevención
San Martín Ciges, Mª Dolores. Departamento de Salud Requena. Servicio de Farmacia de Área de Salud
Sánchez Navajas, Ana Mª. Dirección Territorial de Alicante. Inspección de Farmacia
Trillo Mata. José Luis, Direción General de Farmacia y Productos Sanitarios.
Uso Talamantes, Ruth. Dirección General de Farmacia y Productos Santarios
Zapater Hernández, Pedro. Hospital General de Alicante. Servicio de Farmacología Clinica
Publicación de información cientí ca sin nalidad lucrativa.
Los textos incluidos en esta publicación pueden ser reproducidos citando su procedencia.

Tratamiento no farmacológico de las enfermedades más prevalentes
13 / 2015 - Volumen VI
Tratamiento no
farmacológico de las
enfermedades más
prevalentes
Palop Larrea V 1 , Portillo Santamaría M 2 , Montero Martin E 3 , Folch
Marín B 4 , Egea Ronda A 4 , Piles Cabo M 5 , Roth Damas P 6 , Sempere
Manuel M 3 .
1. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador de la Unidad
de Fibromialgia y Fatiga Crónica, Hospital de la Ribera. Subdirección Asistencial,
Departamento de Salud de La Ribera.
2. Especialista en Psicología Clínica. Unidad de Salud Mental Infantil y del
Adolescente. Centro de Salud Mental de Sueca. Departamento de Salud
de La Ribera.
3. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Algemesí.
Departamento de Salud de La Ribera.
4. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Algemesí.
Departamento de Salud de La Ribera.
5. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Benifaió.
Departamento de Salud de La Ribera.
6. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Benifaió.
Departamento de Salud de La Ribera.
Los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses.
Introducción.
A pesar del desarrollo de planes de uso racional
del medicamento a nivel de las distintas comunidades
(ejs.: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/218036-PAMUM_LIBRO_web.pdf,;
http://www.
san.gva.es/web/dgfps/ofur), de institutos de farmacología
que fomentan la formación e información en
este campo (http://www.icf.uab.es/ca/index.html) y
del desarrollo de boletines informativos independientes
que promocionan el buen uso de los fármacos y
su seguridad (http://elrincondesisifo.es/2014/10/22/
nuestros-7-magnificos-de-la-informacion-farmacoterapeutica-en-espana/),
llama la atención que España
sea uno de los países europeos más consumidores de
fármacos (1) .
La prescripción de un porcentaje elevado de los medicamentos
prescritos se realiza de forma innecesaria e
injustificada, generando un deterioro importante para
la salud y unos costes directos e indirectos tremendos.
Por poner algunos ejemplos, en los últimos 10
años en la Comunidad Valenciana se han gastado más
de 260 millones de euros en la utilización de fármacos
anticolinesterasicos para el tratamiento de la demencia
(fármacos con una eficacia limitada y con una frecuencia
alta de efectos adversos); España es el país
que consume más hipnosedantes de forma crónica,
en muchos casos en ancianos y pacientes polimedicados
(con un aumento en el riesgo de caídas y fracturas,
de accidentes de tráfico, de deterioro cognitivo en
los ancianos, de neumonía, y de mortalidad por todas
las causas incluyendo el cáncer).También somos, dentro
de Europa, los profesionales que prescribimos más
inhibidores de la bomba de protones como protector
gástrico con una elevada tasa de utilización inadecuada
(fármacos no exentos de efectos adversos graves),
así como prescriptores de fármacos de dudosa eficacia
para la artrosis como son los protectores del cartílago
(fármacos no comercializados en otros países
europeos por su falta de eficacia) (1-6) .
No podemos olvidar, que si bien la industria farmacéutica
mundial ha producido algunas de las innovaciones
más grandiosas en los últimos 50 años salvando
muchas vidas, el uso de fármacos representa
la tercera causa de mortalidad después de las enfermedades
del corazón y cáncer en los países occidentales
y constituye uno de los motivos más frecuentes
de consulta al médico de atención primeria (7,8) . Desde
esta perspectiva, parece lógico seguir y potenciar las
políticas de prescripción prudente, reconocer la necesidad
de no medicalizar la vida cotidiana, y de desmedicalizar
a la población con especial atención a los
pacientes en tratamiento con medicamento innecesarios,
ineficaces o con una relación beneficio/riesgo
negativa, y plantear la prevención y el tratamiento
de las enfermedades crónicas más prevalentes con
medidas no farmacológicas que han demostrado su
eficacia (1,9-11) .
Tratamiento no farmacológico de algunas enfermedades
prevalentes.
Este número incluye en distintos capítulos el tratamiento
no farmacológico de enfermedades crónicas
prevalentes como son la artrosis, osteoporosis, enfermedad
de fibromialgia, deterioro cognitivo, diabetes
mellitus, hipertensión arterial y dislipemia. En aras a la
brevedad, no se han incluido otros problemas de salud
abordables desde el punto de vista no farmacológico
(ansiedad, depresión, insomnio, cefalea,….) y que en
ocasiones también suponen un consumo irracional
de fármacos. Añadimos también en este número las
medidas preventivas contra el cáncer y el tratamiento
no farmacológico del malestar añadimos también en
este número las medidas preventivas contra el cáncer
y el tratamiento no farmacológico del malestar (1,3,4,10) .
--
Artrosis. Existen multitud de artículos y guías
clínicas actualizadas que abogan por un abordaje
no farmacológico de la artrosis y se basan
en tres pilares básicos que son educación, reducción
de peso y ejercicio físico (12) .
--
Osteoporosis. El tratamiento no farmacológico
de la osteoporosis está dirigido a conseguir
una máxima densidad ósea al principio de la
edad adulta (30 años), a realizar un buen control
de las enfermedades crónicas que provocan
desmineralización ósea, a modificar los
factores que predisponen a la aparición de
osteoporosis (incluyendo toxicidad por fármacos),
a favorecer hábitos de vida saludables y
a prevenir situaciones que puedan aumentar el
riesgo de caídas. Son medidas seguras, efica-
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Tratamiento no farmacológico de las enfermedades más prevalentes
ces, con costes bajos y fáciles de aplicar desde
cualquier nivel asistencial (11,13) .
--
Enfermedad de fibromialgia. Un buen abordaje
de esta enfermedad requiere de una correcta
integración de tratamiento farmacológico y no
farmacológico, y una participación activa de los
pacientes en el proceso terapéutico. Es necesario
un tratamiento individualizado, adaptado
a cada persona y cada situación. Las tres terapias
mejor estudiadas son la educación, la terapia
cognitivo-conductual y el ejercicio físico.
Todas ellas tienen nivel 1A de eficacia (14) .
--
Demencia. El tratamiento de las demencias
precisa estrategias flexibles, centradas en el
paciente y el cuidador, que ofrezcan una atención
integral, coordinada entre los diferentes
niveles asistenciales (médicos y sociales) y
continúa. Las medidas no farmacológicas son
el primer escalón de tratamiento y deben mantenerse
con independencia del uso de fármacos.
Para llevarlas a cabo requieren inversión
de recursos, especialmente humanos (15) .
--
Diabetes mellitus, hipertensión arterial y
dislipemia. Un estilo de vida saludable es el
pilar fundamental tanto en la prevención de la
aparición de enfermedad cardiovascular (ECV),
como en el tratamiento de la misma una vez establecida.
Estas enfermedades son entidades
directamente relacionadas con el desarrollo de
ECV, y su tratamiento debe tener como objetivo
principal la reducción de este riesgo. Las medidas
no farmacológicas, como el ejercicio físico,
el abandono del tabaco, la disminución del consumo
de alcohol y una dieta mediterránea son
la base de la prevención y del tratamiento (9,11) .
--
Cáncer. El cáncer representa uno de los mayores
problemas para la salud pública y para la
ciencia en general. Es una causa frecuente de
mortalidad (primera en hombres y segunda en
mujeres) y produce un gran consumo de recursos
diagnósticos y terapéuticos con unos costes
cada vez mayores. Aunque es una enfermedad
multifactorial, se estima que más del 35% de
los canceres están relacionados con factores de
riesgo modificables. Entre las medidas que recomienda
el “Código Europeo Contra el Cáncer”
hace énfasis en las estrategias de detección precoz
y en las siguientes recomendaciones (17,18) : a)
no fume; si fuma déjelo lo antes posible. Si no
puede dejar de fumar, nunca fume en presencia
de no fumadores; b) evite la obesidad; c) realice
alguna actividad física de intensidad moderada
todos los días; d), aumente el consumo de frutas,
verduras y hortalizas variadas: coma al menos 5
raciones al día; e) limite el consumo de alimentos
que contienen grasas de origen animal; f) si bebe
alcohol, ya sea vino, cerveza o bebidas de alta
graduación, modere el consumo a un máximo
de dos consumiciones o unidades diarias si es
hombre y uno si es mujer; g) evite la exposición
excesiva al sol. Es especialmente importante
proteger a niños y adolescentes. Las personas
que tienen tendencia a presentar quemaduras
deben protegerse del sol durante toda la vida;
h) aplique estrictamente la legislación destinada
a prevenir cualquier exposición a sustancias que
pueden producir cáncer, y cumpla todos los consejos
de salud y de seguridad sobre el uso de
estas sustancias. Aplique las normas de protección
radiológica.
Tipos de tratamientos no farmacológicos.
En la revisión anual del grupo de expertos de Educación
Sanitario y Promoción de la Salud del Programa
de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud
(PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar
y Comunitaria (semFYC) recoge los cambios en el
estilo de vida que son eficaces para mejorar la salud
de las personas y disminuir la carga de enfermedad (9) .
--
Ejercicio Físico. El 41,3% de la población se
declara sedentaria, con un aumento con tendencia
ascendente de la prevalencia de las patologías
crónicas (hipertensión arterial, hipercolesterolemia,
obesidad y diabetes). Según el
informe de Córdoba R et al, “En la actualidad
se dispone de suficiente evidencia científica
que demuestra que el ejercicio físico es necesario
para mantener una buena calidad y cantidad
de vida. Previene la mortalidad prematura
por cualquier causa, disminuye el riesgo de
ECV, desciende las cifras de presión arterial,
reduce el riesgo de padecer cáncer de colon
o mama, disminuye la incidencia de diabetes
mellitus tipo 2, el síndrome metabólico y la ganancia
de peso”. Aumenta la densidad osea
de columna, cadera y muñeca, mejora el equilibrio
y la independencia funcional y disminuye
el riesgo de caídas. Su práctica regular reduce
los síntomas de ansiedad y depresión, disminuye
el riesgo de discapacidad física y dependencia
funcional en los ancianos, el deterioro
cognitivo y de enfermedad de Alzeheimer. Se
debe incorporar el consejo y prescripción de
actividad física en la consulta de atención primaria
motivando y reforzando al paciente en
cada visita a que realice ejercicio físico aeróbico
moderado, al menos 30 minutos al día 5
días a la semana, o intenso un mínimo de 20
minutos al día 3 días a la semana (9) .
--
Abandono del tabaco. El consumo de tabaco
es la primera causa de enfermedad, invalidez
y muerte evitable en España. Anualmente se
producen más de 50.000 muertes al año atribuibles
al tabaquismo en individuos mayores
de 35 años. Fumar es una causa conocida de
cáncer, ECV, complicaciones del embarazo, y
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Tratamiento no farmacológico de las enfermedades más prevalentes
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enfermedad pulmonar obstructiva crónica entre
otros muchos problemas de salud. Todas
las personas que fuman deben recibir un consejo
claro y personalizado para el abandono
del tabaco, se les debe ofrecer ayuda para dejar
de fumar y se debe fijar un seguimiento mínimo
durante las primeras semanas después
de dejar de fumar (9) .
--
Disminución del consumo del alcohol. El
alcohol es el tercer factor de riesgo más importante
de muerte prematura y enfermedad,
después del tabaquismo y la hipertensión arterial.
Además de la comorbilidad médica que
puede producir, es responsable de un número
importante de accidentes de tráfico, notables
perjuicios sociales, mentales y emocionales, incluyendo
criminalidad y todo tipo de violencia.
La intervenciones breves para dejar de beber
alcohol son efectivas y eficientes en la reducción
del consumo de alcohol a los 6 y 12 meses
e incluso en periodos superiores (9,16) .
--
Reforzar la alimentación saludable. En España,
2 de cada 3 personas adultas tienen sobrepeso
y 1 de cada 6 tienen obesidad. Uno
de cada 3 niños de entre 13 y 14 años tiene
sobrepeso. Se estima que el 80% de las ECV,
el 90% de las diabetes mellitus tipo 2 y el 30%
de los cánceres se podrían prevenir siguiendo
una dieta saludable, un adecuado nivel de
actividad física y el abandono del tabaco. Una
alimentación variada, rica en frutas y verduras,
potenciando las características de la dieta mediterránea
como son la utilización del aceite
de oliva como fuente primordial de grasas, el
consumo moderado de pescado, pollo, leche
y productos lácteos, una disminución de bebidas
azucaradas y un bajo consumo de carne
tienen que ser las recomendaciones dietéticas
dirigidas hacia la población general (el individuo
y su familia). Se recomienda un asesoramiento
dietético intensivo en personas adultas con
dislipemia u otros factores de riesgo cardiovascular
o enfermedad crónica relacionada con la
alimentación (9) .
Forma de aplicar las recomendaciones sobre
tratamientos no farmacológicos.
Aunque el grado de eficacia del consejo sobre hábitos
de vida saludable depende del tipo de cambio
propuesto en el estilo de vida, las estrategias que han
conseguido ser más útiles en el abordaje de estos
cabios son (9) : a) estrategias cognitivo-conductuales;
b) las intervenciones más intensivas y las de mayor
duración; c) en las que participan otros profesionales
de la salud (psicólogos clínicos, dietitas, terapeutas
ocupacionales,..); d) aquellas que van acompañadas
de materiales didácticos impresos; e) las que utilizan
la entrevista clínica motivacional como un marco de
trabajo; f) las que tienen en cuenta los estadios del
proceso del cambio de una conducta en cada uno de
los pacientes (precontemplación, contemplación, preparación,
acción, mantenimiento y recauda); g) las que
garantizan que los usuarios tengan información clara
sobre las intervenciones de cambio de comportamiento
y servicios disponibles y como utilizarlos; h) las que
tienen en cuenta y reconocen los momentos en que las
personas pueden estar más abiertas al cambio, e i) las
que aumentan la motivación y la autoeficacia de la persona,
con asesoramiento personalizado priorizando
la conducta a cambiar según el riesgo, y estableciendo
metas factibles a corto y medio plazo en la toma de
decisiones compartidas.
Tratamiento no farmacológico del malestar.
Orden de no tratar.
A pesar del mayor bienestar material, cada vez atendemos
a más personas que se quejan de malestares que
se confunden con auténticas enfermedades y que acaban
medicalizándose. Estamos asintiendo a la creación
de una dependencia a la medicina que incapacita
a las personas para cuidarse a sí mismas y a una
disminución de la tolerancia al sufrimiento y malestar.
La adversidad cotidiana adquiere hoy rango de enfermedad,
de ahí el notable aumento de las consultas en
los diferentes dispositivos sanitarios (10,17) : “Hace una
semana que me han despedido del trabajo y me noto
nervioso doctor, me cuesta dormir, y estoy más enfadado
de lo habitual en mí, necesito que me de algo”.
Esta podría ser una consulta de un día cualquiera de
un médico de atención primaria. Si se empatiza con la
persona que lo verbaliza, no será difícil conectar con
lo que podría estar sintiendo; una mezcla de angustia,
rabia, incertidumbre, tristeza,..... (emociones difíciles
de describir de manera más concreta). Frente a ello
surgen dos preguntas sencillas: ¿son patológicas este
conjunto de emociones? y ¿hay que eliminarlas de forma
inmediata para generar bienestar lo antes posible?.
En los últimos años se ha generado cierta “filosofía” o
“dinámica de vida” en la que nos es difícil encontrar un
lugar en nosotros mismos para la tolerancia y la aceptación
del malestar psicológico y del sufrimiento. Hay
una tendencia a buscar la eliminación del mismo cuanto
antes y recurrir a diferentes alternativas (fármacos,
médicos, psicólogos,...). En cierto modo, nos hemos
adaptado muy bien a la cultura de la felicidad, y el no
poder situarnos en ella de manera lineal y constante,
en ocasiones puede llegar a provocar un aumento del
malestar difícilmente tolerable. Podríamos decir que
poca tolerancia al sufrimiento genera un malestar mayor
que el provocado por la situación negativa en sí
misma. Sin embargo, hay una parte del dolor psicológico
que ningún fármaco, ni ninguna técnica psicológica
ni de otra orientación va a poder eliminar, es más,
hay una parte de ese dolor que es importante poder
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Tratamiento no farmacológico de las enfermedades más prevalentes
vivir para posteriormente elaborar e integrar lo sucedido
de forma más efectiva y a partir de ahí conseguir un
mayor grado de bienestar. Lo que sí podemos conseguir,
es disminuir la intensidad de ese malestar para un
mejor funcionamiento y menor sufrimiento, pero no la
mitigación de este.
El poder decir que lo que el paciente siente es coherente
con la situación, el reconocimiento y normalización
de la emoción, la muestra evidente de nuestro
entendimiento de cómo se siente, el consejo de poder
esperar unos días o semanas para ver la evolución,
sin dar ningún fármaco, en ocasiones, puede ser todo
un reto. Se puede acompañar esta intervención con
consejos “de vida” para disminuir el dolor y concretar
una nueva cita para su revisión. El orientar al paciente
a una estructura de vida saludable (sueño, alimentación,
relaciones sociales) con actividades gratificantes
y con técnicas que disminuyan la rumiación sobre el
acontecimiento, podría ser una buena y fructífera intervención.
Además de desmedicalizar, con este tipo
de intervenciones, se potencia la autoeficacia del paciente,
permitiéndole sentirse autónomo y capaz para
superar este tipo de situaciones, ayudándole a desarrollar
estrategias de adaptación e integración frente
a situaciones negativas, por otro lado, normales en el
curso de la vida.
Conclusión.
Es importante una mayor concienciación y formación
de los profesionales sanitarios en este campo para la
instauración adecuada de medidas preventivas y terapéuticas
no farmacológicas. Los miembros del Grupo
de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud
del PAPPS de semFYC editan un blog (http://educaciónpapps.blogspot.com.es/)
con recomendaciones
sobre hábitos de vida saludables y diferentes experiencias
y actividades al respecto que puede ayudar
a los profesionales de atención primaria a mejorar la
comunicación con sus pacientes y a conseguir importantes
logros en salud.
La promoción de los hábitos de vida saludable que han
demostrado su eficacia en diferentes enfermedades, la
aplicación de las medidas no farmacológicas, desmedicalizar
las no enfermedades, y dejar de hacer o tratar
aquello que está demostrado que no aporta beneficios
para la salud tiene que ser el futuro inmediato si queremos
un sistema de salud sostenible y eficaz. El estar
abiertos al aprendizaje y a la aplicación de nuevas medidas
no farmacológicas nos hará mejores profesionales
de la salud (18).
Bibliografia.
1. Folch Marín B, Garcia Llopis P, Murcia Soler M, Palop Larrea
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2013.
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10. Cerezo Perez MJ, Tovar Bobo M, Rozadilla Arias A. Medicalización
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11. Miguel García F, Montero Alonso MJ, Merino Senovilla A, Sanz
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y de fracturas. Una valoración crítica. Bit de Navarra.
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12. Ali M. Alshami. Knee osteoarthritis related pain: a narrative
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13. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Recomendaciones
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15. Gitlin L, Kales H, Lyketsos C. Managing behavioral symptoms
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Miró Bujosa C, Maestro Mogrera A. Guía de intervención en el
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18. Vehí Gasol C, Sarlat Ribas MA. Programa ambulatorio de ejercicio
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Tratamiento no farmacológico de la artrosis
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Tratamiento no
farmacológico de la
artrosis
Roth Damas P 1 , Sempere Manuel M 2 , Piles Cabo M 3
1. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Benifaió.
Departamento de Salud de La Ribera.
2. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Algemesí.
Departamento de Salud de La Ribera.
3. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Benifaió.
Departamento de Salud de La Ribera.
Los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses.
Introducción.
La clínica de la artrosis consiste básicamente en dolor
articular, acompañado de diversos grados de limitación
funcional y deterioro de la calidad de vida. Esta
enfermedad degenerativa afecta a más del 50% de las
población mayor de 65 años, es una de las primeras
causas de dolor y discapacidad funcional existentes y
los costes directos e indirectos son muy elevados. En
la artrosis existe una pérdida de cartílago articular, una
remodelación del hueso adyacente y una inflamación
asociada. No siempre la artrosis es sinónimo de edad
avanzada y deterioro y frecuentemente hay una pobre
relación entre los síntomas y los datos radiológicos,
por lo que no es sencillo el abordaje terapéutico de
los pacientes que los sufren. El dolor en sí es un tema
biopsicosocial complejo, que se relaciona con las expectativas
de cada paciente concreto y con su capacidad
de autoeficacia (1) .
Tratamiento no farmacológico de la artrosis.
Las medidas más extendidas para el tratamiento de
la artrosis han sido generalmente farmacológicas.
No obstante, actualmente se pretende impulsar un
abordaje más completo del paciente, que evite o reduzca
el consumo de fármacos en la medida de lo
posible. Los motivos son diversos. No existe hasta
la fecha un tratamiento farmacológico que evite
la causa de la artrosis; no está demostrado que los
SYSADOA (symptomatic slow action drugs for osteo
arthritis), el ácido hialurónico (de administración intraarticular),
el cartílago de tiburón y otros fármacos
propuestos, regeneren el cartílago, lo protejan o eviten
su destrucción (1) . La artrosis es una enfermedad
crónica, de mayor prevalencia en personas mayores
de 60 años que generalmente están polimedicados,
por lo que añadir más fármacos contribuye a un mayor
riesgo de interacciones, reacciones adversas y
morbimortalidad. Los fármacos analgésicos usados
para la artrosis producen frecuentemente reacciones
adversas (especialmente los antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs) y los opiáceos en ancianos
y en polimedicados); el paracetamol, tan extendido
como tratamiento analgésico en la artrosis es sólo
un tratamiento sintomático, que además según las
últimas revisiones publicadas parece que no consigue
un buen control del dolor en estos pacientes (2) .
Existen multitud de artículos y guías clínicas actualizadas
[National Institute for Health and Care Excellence
(NICE), Liga Europea Contra Enfermedades Reumatológicas
(EULAR), American Academy of Orthopaedic
Surgeons (AAOS), Osteoarthritis Research Society International
(OARSI), National Health and Medical Research
Council/Royal Australian College of General
Practitioners (NHMRC/RACGP), American College of
Rheumatology (ACR)] que abogan por un abordaje no
farmacológico de la artrosis y las medidas que prácticamente
son comunes a todas se basan en tres pilares
básicos que son educación, reducción de peso y
ejercicio físico (3) .
En cuanto a medidas educativas, se propone la
participación en programas de autocuidado en que
se de formación sobre la naturaleza de la enfermedad,
el objetivo del tratamiento y la promoción de
cambios en el estilo de vida que contribuyan a la
protección de las articulaciones y/o no empeoren la
progresión de la artrosis (ejercicio físico, reducción
de peso, medidas para reducción de daños en las
articulaciones). Se recomienda un seguimiento del
paciente que apoye y refuerce el autocuidado. Parece
que estas recomendaciones tienen un mínimo
efecto en los síntomas pero son esenciales para la
adherencia al tratamiento (2) .
Respecto a la reducción de peso se recomienda una
disminución superior al 5% del peso. Según la guía
NICE, se recomienda que sea en el plazo de 6 meses
en pacientes con índice de masa corporal (IMC)
superior a 25 (sobrepeso y obesidad) y su mantenimiento.
Parece que el beneficio de estas medidas es
más evidente en la funcionalidad que en el dolor (2) .
Se ha observado que el ejercicio físico es clave en
el abordaje de pacientes con artrosis que mejoran
su estado general y también los problemas relacionados
con la artrosis5. Se plantea un programa de
ejercicio aeróbico (cardiovascular, fitness o de bajo
impacto), fomentando el compromiso de realizar
este tipo de ejercicio de forma regular, combinado
con ejercicios de resistencia. El beneficio de esta recomendación
es evidente tanto en el dolor como en
la funcionalidad. No obstante no hay evidencia de la
exactitud del tipo y cantidad óptimos de ejercicio a
realizar. Con menor grado de recomendación que el
aeróbico, se plantean también los ejercicios de flexibilidad
y fortalecimiento y los ejercicios acuáticos. El
mejor beneficio documentado es aquel que combina
fortalecimiento específico del cuádriceps y miembro
inferior más el ejercicio aeróbico (caminar) y los ejercicios
de flexibilidad (2) .
7
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana

13 / 2015 - Volumen VI
Tratamiento no farmacológico de la artrosis
Se han utilizado otras medidas no farmacológicas
en el tratamiento de la artrosis, entre las que se encuentran
el taichí, acupuntura, termoterapia, masaje,
láser, campos electromagnéticos, ultrasonidos,
terapia cognitivo-conductual, taping patellar, cuñas
de talón, refuerzos de rodilla y TENS (electro-estimulación
transcutánea). Sin embargo, existe menor
evidencia publicada al respecto de dichas medidas
y presentan grados de recomendación menor del
65%, grados C y D o ambivalencia en los datos publicados
que reflejan ausencia de beneficios, por
lo que se sugieren como opciones de tratamientos
complementarios y/o coadyuvantes (3) .
La Liga Europea Contra Enfermedades Reumatológicas
propone once recomendaciones basadas
en niveles de evidencia en su mayoría y en niveles
de concordancia entre profesionales mayores de 8
puntos (de un máximo de 10). Dichas recomendaciones
se sustentan en el manejo biopsicosocial,
individualizado, basado en la información y educación
del paciente, en el fomento de un programa de
ejercicio físico adaptado, pérdida de peso y adecuación
y adaptación del entorno a las limitaciones
para la realización de actividades básicas de la vida
diaria (4) .
Conclusión
Hay evidencia científica de la existencia de medidas no
farmacológicas eficaces para el abordaje de la artrosis,
para utilizarlas como tratamiento de primera línea
y como tratamiento complementario al farmacológico e
incluso al quirúrgico. Estas deben recoger tres aspectos
fundamentales que son la educación al paciente (información,
formación, autocuidado), la reducción de peso
y el ejercicio físico.
Bibliografía
1. Sempere Manuel M, Roth Damas P, Gonzálvez Perales JL, Palop
Larrea V. Condroprotectores en la artrosis. AMFj2013;2(1):1
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Health and Care Excellence (NICE); 2014 Feb. 36 p. (Clinical
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review incorporating trial sequential analysis and network
meta-analysis. BMJ. 2013;347:f5555. Disponible en:
doi:10.1136/bmj.f5555
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana 8

Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis
13 / 2015 - Volumen VI
Tratamiento no
farmacológico de la
osteoporosis
Piles Cabo M 1 , Roth Damas P 2 , Sempere Manuel M 3 , Palop Larrea V 4
1. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Benifaió.
Departamento de Salud de La Ribera.
2. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Benifaió.
Departamento de Salud de La Ribera.
3. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Algemesí.
Departamento de Salud de La Ribera.
4. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador de la Unidad
de Fibromialgia y Fatiga Crónica, Hospital de la Ribera. Subdirección Asistencial,
Departamento de Salud de La Ribera.
Los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses.
Introducción
La osteoporosis es un proceso fisiológico caracterizado
por la disminución sistémica de la densidad
mineral ósea y la alteración de su microarquitectura,
lo que comporta un aumento de la fragilidad ósea
y un incremento del riesgo de fractura. Aunque en
España la incidencia de fractura es menor que en
otros países europeos, la prevalencia de osteoporosis
en las mujeres mayores de 50 años es mayor del
35%, y afecta a la mitad de las mujeres mayores de
70 años (1,2) .
La complicación real de este problema de salud lo
constituyen las fracturas, especialmente las vertebrales,
las distales de radio y las fracturas de cadera.
En pacientes ancianos, sobre todo a partir de los
80 años (la edad avanzada es el factor de riesgo más
importante de fractura y se puede considerar como
un marcador subrogado de otros factores de riesgo
incluyendo la tendencia a las caídas) las fracturas
son causa de morbilidad y mortalidad importante,
y provocan un gran impacto sociosanitario y económico.
La osteoporosis por sí misma no provoca
síntomas; la clínica que puede aparecer (dolor, deformidades,
alteración funcional,....) es secundaria a
la aparición de fracturas (1,2) .
El incremento de la prevalencia de facturas probablemente
no está solo relacionado con datos demográficos
(incremento de la esperanza de vida),
sino también con la medicalización de la vida, con el
incremento importante de consumo crónico de fármacos
que pueden provocar caídas (benzodiacepinas,
antidepresivos, diuréticos, anticolinérgicos,.…)
o desmineralización ósea (inhibidores de la bomba
de protones -IBP-, glucocorticoides, antiepilépticos,
glitazonas, heparinas, vitamina A,…) y con la tendencia
creciente a tener hábitos de vida poco saludables
(sedentarismo, consumo de alcohol y/o tabaco,
y dietas inadecuadas) (1-5) . Por poner un ejemplo
de fármacos cuyo consumo crónico incrementa el
riesgo de fracturas, el Butlletí Groc afirma: “En 2008
había en Cataluña unas 470.000 personas mayores
de 65 años tratadas diariamente con IBP. Desde entonces
el consumo ha aumentado. Con un riesgo
atribuible (incremento de la incidencia) de 2,2 por
1.000 tratados y año, el número de víctimas de fractura
de fémur atribuibles a IBP sería de poco más de
1.000 al año, un 11% de las 9.200 fracturas de fémur
anuales en Cataluña” (6) .
El pico máximo de masa ósea se alcanza en torno a
los 30 años. La medida preventiva más importante
para disminuir las fracturas por fragilidad en la vejez
es seguir, desde el nacimiento, un estilo de vida saludable
que permita obtener un pico de masa ósea
máximo en la madurez, y tratar de mantenerlo a lo
largo de la vida, evitando o disminuyendo los factores
que intervienen en su pérdida. Las medidas
que más favorecen la consecución de una adecuada
masa ósea durante la niñez y adolescencia son:
una correcta ingesta de calcio (productos lácteos,
verduras de hoja verde, sardinas, anchoas,....), una
suficiente exposición a la luz solar (que permita la
síntesis de la cantidad necesaria de vitamina D3) y la
realización de ejercicio físico regular (1,2,7) .
Existen factores que predisponen a la aparición de
osteoporosis. Es imprescindible conocerlos y diferenciar
los modificables de los no modificables, en
cada paciente, con una anamnesis completa (incluyendo
tratamientos farmacológicos y riesgos de caídas),
exploración fisica y pruebas complementarias.
De esta manera, si se conocen y corrigen los factores
modificables se podrá disminuir el riesgo de
osteoporosis y, por tanto, de fractura por fragilidad.
El control adecuado de enfermedades crónicas, que
afecta a un número importante de personas, y que
cursan con desmineralización ósea (hipertiroidismo,
diabetes mellitus, sindromes de mala absorción
intestinal, hiperparatiroidismo primario, hipogonadismo,
síndrome de Cushing, prolactinoma, insuficiencia
renal crónica, inmovilización prolongada,
enfermedad inflamatoria crónica y trastornos de la
conducta alimentaria), el aporte de suplementos de
calcio y vitamina D y la toma de medidas no farmacológicas
es imprescindible para minimizar el riesgo
de fracturas y su frecuencia en estos pacientes (1,2,7) .
Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis.
La eficacia preventiva de los fármacos antiosteoporóticos,
según las evidencias disponibles, es muy
limitada, tanto en grupos de población como en el
tamaño del efecto. En mujeres sin antecedentes de
fractura ningún fármaco ha demostrado eficacia consistente
en la reducción de la incidencia de fracturas
de cadera o no vertebrales, y en mujeres con fracturas
previas, en algunos ensayos se logran reduccio-
9
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana

13 / 2015 - Volumen VI
Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis
nes de fractura de cadera del 1%, no vertebrales del
2% y vertebrales del 6%, aproximadamente. Como
comenta el Boletín de Información Terapéutica del
Servicio Navarro de Salud los datos de ensayos
clínicos de subgrupos de pacientes sugieren que
el alendronato podría reducir la incidencia de fractura
de cadera en mujeres con osteoporosis en un
1%, y al mismo tiempo hay información respecto a
una amplia cohorte de mujeres seguidas durante 12
años de que pasear 4 horas a la semana redujo la
incidencia de fractura de cadera 1,5% con mejoras
para otros parámetros de la salud y sin someter a
las pacientes al riesgo de efectos adversos graves
relacionados con los bifosfonatos (4) . En los últimos
años se han documentado efectos adversos graves
(incremento de la mortalidad por distintas causas
por tratamiento hormonal sustitutivo; osteonecrosis
del maxilar, fracturas atípicas y fibrilación auricular
por bifosfonatos; incremento del riesgo de cáncer
por calcitoninas; mayor riesgo de accidente cerebrovascular
por raloxifeno; tromboembolismo venoso,
incremento del riesgo de infarto de miocardio y
reacciones dermatológicas graves por ranelato de
estroncio,….) relacionados con el tratamiento farmacológico
de la osteoporosis que han condicionado
la toma de medidas administrativas con la retirada o
la restricción de indicaciones de uso de un número
importante de estos fármacos (3,4,7) .
Tratar farmacológicamente la osteopenia/osteoporosis
densitométrica en pacientes jóvenes para prevenir
fracturas que ocurren 30 años más tarde aumenta el
riesgo de padecer efectos adversos graves innecesarios
y por tanto no tiene sentido. Todo ello unido a la
eficacia y seguridad de las medidas no farmacológicas
hace que éstas sean consideradas como primera opción
preventiva y terapéutica (4,7) .
Por lo tanto, el tratamiento no farmacológico de la osteoporosis
tiene que estar encaminado a conseguir una
máxima densidad ósea al principio de la edad adulta
(30 años), a realizar un buen control de las enfermedades
crónicas que provocan desmineralización ósea, a
modificar los factores que predisponen a la aparición
de osteoporosis (incluyendo toxicidad por fármacos),
a favorecer hábitos de vida saludables, y a prevenir
situaciones que puedan aumentar el riesgo de caídas.
Son medidas seguras, eficaces, con costes bajos y fáciles
de aplicar desde cualquier nivel asistencial, por lo
que deben ser consideradas como primera opción en
cualquier paciente (1,2,4-8) .
Dieta. Evitar dietas hiperproteicas, vegetarianas
estrictas y con exceso de sal. Se recomienda una
dieta equilibrada con un aporte suficiente de calcio
y vitamina D,. Se recomienda una dosis de calcio
entre 1.000 y 1.500 mg/día, dependiendo del grupo
de edad y necesidades y de los niveles plasmáticos
de vitamina D. Aunque es precisa una ingesta adecuada
de calcio en la infancia y juventud, es necesario
continuar con un adecuado aporte de calcio a lo
largo de la vida. Los alimentos que más calcio contienen
son la leche y sus derivados, aunque también
podemos encontrarlo en el brócoli, acelgas, espinacas,
pan, lentejas, pescado (1,2,7,8) .
Vitamina D. La principal fuente de vitamina D proviene
de la exposición solar y, en menor medida de
la ingesta. Ambas aportan niveles adecuados de vitamina
D (800 UI/día). La exposición solar debe de
ser de unos 15-20 minutos 3 días a la semana durante
toda la vida pero debe de ser adecuada, evitándose
en verano la exposición al sol durante las
horas centrales del día. Existen factores que influyen
en los niveles de vitamina D como la pigmentación
(las personas de piel más oscura necesitan mayor
exposición solar que las personas de piel más clara),
superficie corporal expuesta, factores climatológicos.
También se encuentra en algunos alimentos
como pescados grasos, yema de los huevos, carne
y algunos alimentos suplementados con vitamina D.
Su concentración sérica puede verse disminuida en
pacientes con enfermedades que cursan con malabsorción
de las grasas (1,2,7-11) .
Ejercicio físico. Se ha demostrado que aumenta la
masa ósea. Además, aumenta la fuerza y el tono
muscular, mejora el equilibrio y la coordinación, disminuyendo
el riesgo de caídas (en mayores de 65
años de edad la incidencia anual de caídas se cifra
en un 30%) en personas mayores. Se debe de individualizar
el tipo de ejercicio para cada persona. En
pacientes sedentarios se recomienda comenzar de
manera progresiva, evitando deportes que puedan
facilitar las caídas sobre todo si no los ha practicado
antes. En general se recomienda caminar al menos
30 minutos, 3 días a la semana. Los más beneficiosos
son los ejercicios aeróbicos con desplazamiento,
de carga y contrarresistencia. Si existe osteoporosis
ya establecida con acuñamientos vertebrales
se desaconsejan aquellos ejercicios en los que se
realice torsión del tronco, flexión anterior o levantamiento
de pesos. Hay evidencia científica de que
la inmovilización durante más de 3 meses aumenta
significativamente la perdidad de masa ósea y en
consecuencia el riesgo de fracturas (1,2,7,8,11) .
Tabaco y alcohol. Ambos se relacionan con una disminución
de la densidad mineral ósea, sobre todo en
mujeres después de la menopausia (1,2,7,8,11) .
Prevención de caídas en personas mayores. Evitar
caídas disminuye el principal factor de riesgo de
fractura por fragilidad y se puede actuar a distintos
niveles (1,2,7,8,11) .
- - Como se ha comentado anteriormente, el
ejercicio físico es beneficioso, además de su
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana 10

Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis
13 / 2015 - Volumen VI
efecto sobre la densidad mineral ósea, mejora
la calidad de vida, disminuye el riesgo
cardiovascular, y reduce el riesgo de caídas
en personas mayores al mejorar la fuerza, el
tono muscular, el equilibrio y la coordinación.
--
Es importante revisar y ajustar la medicación
sobre todo en pacientes polimedicados e intentar
cambiar o retirar aquella que le pueda
aumentar el riesgo de caídas como los
sedantes, relajantes musculares, psicofármacos.
En este sentido, llama la atención el
incremento progresivo del consumo de antidepresivos
y benzodiacepinas producido en
la última década en la Comunidad Valenciana
(12).
--
Corregir las alteraciones en la visión y audición
en la medida de lo posible.
--
Utilizar bastones o andadores cuando existan
problemas en la deambulación.
--
Modificación de factores ambientales como
mala iluminación, barreras arquitectónicas,
suelos o alfombras deslizantes, mascotas.
--
Se recomiendan intervenciones multifactoriales
implementadas por el profesional sanitario
ya que han demostrado eficacia sobre
la disminución de caídas en las personas
mayores.
--
Los protectores de las caderas disminuyen el
riesgo de fracturas de cadera.
Conclusión.
Las medidas no farmacológicas para la profilaxis y tratamiento
de la osteoporosis son eficaces y seguras, lo
que las hacen imprescindibles para el abordaje de este
problema de salud relegando el uso de fármacos a un
segundo plano cuando sean estrictamente imprescindibles(13).
Bibliografía
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Osteoporos Int. 2013 Mar;24(3):1045-55.
11
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana

13 / 2015 - Volumen VI
Tratamiento no farmacológico de la fibromialgia
Tratamiento no
farmacológico de la
fibromialgia
Sempere Manuel M 1 , Roth Damas P 2 , Piles Cabo M 3
1. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de
Algemesí. Departamento de la Ribera.
2. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud
Benifaió.
3. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud
Benifaió.
Los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses
Introducción
La fibromialgia (FM) es una enfermedad crónica caracterizada
por dolor generalizado, e incapacitante,
fatiga crónica y alteración del sueño, y se acompaña
de un número importante de trastornos entre los que
se encuentra la cefalea, vejiga irritable, alteraciones
digestivas funcionales, dismenorrea, parestesias,
intolerancia a los cambios térmicos, intolerancia al
ejercicio, debilidad muscular, cansancio persistente,
rigidez y fatiga prolongada tras el ejercicio leve o
moderado; conjunto de problemas que condicionan
en la mayoría de las mujeres con esta enfermedad
una alteración funcional grave. Se trata de una enfermedad
reconocida por la OMS en 1992 y cuyo
diagnóstico se estableció desde el Colegio Americano
de Reumatología en 1990, posteriormente en
2010 actualizaron los criterios diagnósticos (1) . En España
esta enfermedad tiene una prevalencia de un
2,3%, según el estudio EPISER de la Sociedad Española
de Reumatología (SER), lo que supone casi
un millón de afectados y es mucho más frecuente en
mujeres (95% de los casos) (2) .
Un buen abordaje de esta enfermedad requiere de
una correcta integración de tratamiento farmacológico
y no farmacológico además de una participación
activa de los pacientes en el proceso terapéutico
(3) . Es necesario un tratamiento individualizado,
adaptado no sólo a cada persona sino también a
cada situación. Con este artículo se pretende resumir
brevemente diferentes tipos de tratamiento no
farmacológico que han demostrado ser eficaces.
Tratamiento no farmacológico.
Las tres terapias no farmacológicas mejor estudiadas
son la educación, la terapia cognitivo-conductual y el
ejercicio físico. Todas ellas tienen nivel 1A de eficacia
en esta enfermedad. Además de estos tratamientos
no farmacológicos, otras terapias complementarias
como el Tai Chi, yoga y balneoterapia también tienen
nivel de evidencia 1A (3) . El tratamiento no farmacológico
cobra un especial interés en las pacientes con
fibromialgia, no sólo porque no existe un medicamento
específico para esta enfermedad, sino porque
de forma frecuente no los toleran, provocan efectos
secundarios importantes y/o empeoran la propia enfermedad.
Además, es una de las enfermedades que
demanda más asistencia médica, existe más insatisfacción
de las pacientes y consume importantes recursos
sanitarios con muy malos resultados en salud.
Hay un número importante de técnicas y tratamientos
no farmacológicos que se han utilizado en pacientes
con enfermedad de fibromialgia algunas de ellas han
conseguido mejoras importantes.
La educación de los pacientes sobre su enfermedad
y sobre los determinantes que la empeoran (el
estrés, el sedentarismo, los tóxicos, la mente dispersa,
el sentido catastrofista de la enfermedad, etc.) es
clave en el manejo de la misma y en la mejoría del
malestar (4) . En esta enfermedad es fundamental que
los pacientes conozcan la enfermedad y que acepten
que la padecen. La educación de los pacientes
es eficaz en el pronóstico de esta enfermedad y ésta
puede hacerse de forma individual y colectiva siempre
teniendo presente que se debe enseñar a los
pacientes a autogestionar su dolor. Se debe proporcionar
información sobre las técnicas de relajación,
la importancia de la actividad física y de una buena
higiene del sueño. Se debe incidir en reforzar el apoyo
social y las estrategias individuales para el cambio
de comportamiento, es decir, para el cambio de
estilo de vida.
La balneoterapia mejora los síntomas relacionados
con la fibromialgia (dolor, fatiga, rigidez, ansiedad,
problemas de sueño), pero su efecto es limitado (3-6
meses). Su eficacia se debe al factor físico (terapia
de calor), al factor lúdico de la terapia en el agua y
al factor ambiental (paisaje agradable y entorno acogedor)
(5) . Pese a que se ha hablado mucho, el efecto
de las aguas minerales aún se desconoce.
La actividad física es útil como tratamiento adyuvante
para pacientes con dolor crónico (4) . El ejercicio
aeróbico (caminar, trotar, nadar, bailar, pedalear...), y
ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento muscular
mejoran el bienestar general, y los signos y síntomas
específicos de la FM (6) . Los ejercicios acuáticos gracias
a que el agua caliente alivia el dolor, relaja la musculatura
y aumenta el estado de bienestar, son útiles
en pacientes con FM. La marcha nórdica mejora la
capacidad funcional por lo que resulta beneficioso
para estos pacientes. No obstante, se necesitan más
estudios para determinar los programas de actividad
física óptimos, así como para evaluar el beneficio a
largo plazo del ejercicio en los pacientes con FM.
La terapia respiratoria (respiración lenta) disminuye
el dolor y el malestar emocional sobre todo si se
asocia a emociones positivas (7) .
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana 12

Tratamiento no farmacológico de la fibromialgia
13 / 2015 - Volumen VI
Diversos estudios señalan que la gimnasia energética
es útil en el tratamiento de la FM (5) : a) el Tai-Chi mejora
el dolor, el sueño y la funcionalidad; b) el Yoga mejora
el dolor, la fatiga, el estado de ánimo, la tendencia al
catastrofismo, favorece la aceptación de la enfermedad,
aumenta los días de bienestar, reduce el estrés
y la ansiedad; c) el Qigong es una antigua disciplina
china que combina el uso de los movimientos físicos
suaves, concentración mental, y respiración profunda.
Parece ser útil como tratamiento coadyuvante.
Respecto a la acupuntura y el masaje, existen pocos
estudios al respecto aunque pueden ser útiles como
tratamiento complementario. La eficacia de la acupuntura
parece ser limitada y transitoria, así como los beneficios
de los masajes psicológicos (4) .
Una dieta equilibrada disminuye la fatiga y mejora el
bienestar general. Aunque no existe una dieta mágica,
comer correctamente y evitar ciertos alimentos no sólo
pueden promover el bienestar general, sino también dar
a los pacientes un sentido de control sobre sus síntomas.
Es conveniente evitar alimentos con alto contenido en
grasas, azúcar refinado y harina blanca, alimentos fritos,
conservantes, comida basura, sal en exceso, carne roja
y bebidas alcohólicas. Algunos estudios con un numero
pequeño de casos sugieren la posibilidad que una dieta
vegetariana podría ser útil en los pacientes con FM (4) .
No hay suficiente evidencia respecto al consumo de
hierbas medicinales para recomendar la utilización
de ninguna hierba como tratamiento de base de la
fibromialgia (8) . Se han propuesto como tratamiento
coadyuvante algunas como la Hierba de San Juan/ Hipérico
por tener escaso efecto antidepresivo y la Uña
de gato y la garra del diablo que poseen un limitado
efecto antiinflamatorio. Estas hierbas interaccionan
con gran cantidad de medicamentos pues se metabolizan
por el citocromo P450 por lo que debería utilizarse
con mucha precaución. Respecto al Hipérico y sus
interacciones medicamentosas la Agencia Española
del Medicamento publicó una alerta en el año 2000.
El Mindfulnes y las técnicas psicológicas que potencian
la atención plena (9) son beneficiosas en estas
pacientes pues reduce la ansiedad, los síntomas depresivos,
la intensidad del dolor y mejora la calidad de
vida según señalan distintos estudios, no obstante se
requieren de ensayos clínicos de mayor entidad sobre
este tratamiento no farmacológico..
La musicoterapia según apuntan distintos estudios
disminuye notablemente los síntomas asociados a la
fibromialgia, como el dolor, la depresión, la calidad del
sueño y la ansiedad, por lo que mejora la calidad de
vida de estos pacientes.
La aromaterapia podría ser útil como tratamiento
coadyuvante, y así lo afirman algunos estudios que
afirman que el uso de esencias de lavanda, azahar y
rosa mejoran los síntomas de esta enfermedad.
Las técnicas de visualización parecen mejorar la funcionalidad
y el sentido de autoeficacia de los pacientes
aunque no influye sobre el dolor.
Es importante potenciar las relaciones interpersonales
positivas. Es fundamental que los pacientes con fibromialgia
tengan buenas relaciones personales ya que
a mayor apoyo social más alto es el umbral del dolor
El reconocimiento de la enfermedad por los profesionales
sanitarios y evitar el catastrofismo tienen
un papel terapéutico clave que mejora el sentimiento
de injusticia que tienen estos pacientes y disminuir el
grado de malestar. El catastrofismo tiene tres vertientes
que hay que evaluar y analizar con las pacientes:
la rumiación, la magnificación y la indefensión. Estos
sentimientos provocan un aumento del malestar emocional
y físico, y merma de la calidad de vida por lo que
deben establecerse estrategias para minimizarlos (10) .
La psicoterapia conductual y de aceptación son eficaces
en el tratamiento de la fibromialgia. La hipnosis
en cambio pese a que puede mejorar el dolor no influye
en la calidad de vida.
La técnica de neurofeedback mediante dispositivos
electrónicos enseña a los pacientes cómo regular
conscientemente las funciones corporales. Esta terapia
mejora el dolor, los síntomas psicológicos, y la calidad
de vida.
Conclusiones
El tratamiento no farmacológico constituye un pilar
fundamental en el tratamiento de estas pacientes
ya que no produce efectos adversos, disminuye
costes y puede mantenerse de forma continuada.
No obstante se requieren más estudios y de mayor
calidad para evaluar la eficacia de estos tratamientos
y así poder prescribir con mayor evidencia
estas terapias. El respeto por los pacientes con
enfermedad de fibromialgia, la atención asistencial
empática tomando partido (interés) por la persona
y por su problema de salud; la escucha activa, y
la narrativa de la enfermedad, son algunas de las
claves para mejorar.
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Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana

13 / 2015 - Volumen VI
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10. García-Campayo J, Rodero B. La catastrofización ante el dolor
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el 26-01-2015)
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana 14

Tratamiento no farmacológico de la demencia
13 / 2015 - Volumen VI
Tratamiento no
farmacológico de la
demencia
Folch Marín B 1 , Egea Ronda A 1
1. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Algemesí.
Departamento de Salud de La Ribera. .
Los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses.
Introducción.
La demencia es una enfermedad neurodegenerativa,
progresiva e irreversible relacionada directamente
con la edad. El impacto físico, psicológico, social y
económico que conlleva para las personas afectadas,
los familiares y la sociedad es devastador. Actualmente
no existe tratamiento curativo ni preventivo,
por lo que es necesario un abordaje integral que ayude
a paliar sus efectos, que priorice la protección de
las necesidades humanas de bienestar, movimiento,
dignidad, interacción social y derechos fundamentales,
teniendo en cuenta que la persona con demencia
posee capacidad para aprender, pensar, experimentar
sensaciones y sentirse amada y cuidada (1) .
El envejecimiento de la población y el aumento de la
expectativa de vida han provocado un crecimiento de
la prevalencia de la demencia, que se estima entre el
5-7% de las personas mayores de 65 años y alcanza
el 27,7% en mayores de 85 años. El diagnóstico de
la demencia es esencialmente clínico y se caracteriza
por el desarrollo de déficits cognitivos múltiples
progresivos que suponen un deterioro significativo
de las actividades sociolaborales (2) . Este deterioro se
expresa a través de tres grupos de síntomas: a) síntomas
cognitivos, como son la pérdida de la memoria,
del lenguaje y de la destreza intelectual; b) síntomas
conductuales y psicológicos (SCPD) que abarcan
cambios de personalidad, alteraciones afectivas, alucinaciones
o agitación, y c) síntomas funcionales que
dificultan las actividades de la vida diaria (AVD). El
diagnóstico precoz es fundamental para poder planificar
los cuidados con el paciente y la familia, disminuir
su angustia, proporcionar una mayor capacidad
de decisión, minimizar los riesgos y la medicalización
excesiva (3) .
Tratamiento no farmacológico de la demencia.
El tratamiento de las demencias es complejo puesto
que presenta una clínica múltiple y variable según factores
biopsicosociales. Precisa estrategias flexibles,
centradas en el paciente y el cuidador, que ofrezcan
una atención integral, coordinada entre los diferentes
niveles asistenciales y sociosanitarios y continua (1.4.5) .
Tradicionalmente el tratamiento se ha centrado en mejorar
el funcionamiento cognitivo, pero con el tiempo se
ha visto que es necesario incluir otros aspectos a la hora
de evaluar la respuesta del tratamiento. La calidad de
vida de pacientes y cuidadores, los SCPD, la capacidad
funcional, el grado de dependencia y la utilización de recursos,
son las nuevas dianas. Los tratamientos farmacológicos
ofrecen una utilidad y eficacia muy limitadas, a
un coste económico y de efectos secundarios elevados.
Así, en la búsqueda de estos objetivos, se han ido desarrollando
en las últimas décadas las llamadas terapias no
farmacológicas (TNF). En un principio, estaban dirigidas
a pacientes, pero a partir de los años 80 se empieza a
hablar de la carga del cuidador y a entenderse que es una
pieza clave en el tratamiento, puesto que la calidad de
vida de ambos está totalmente entrelazada (6) .
Las TNF se definen como cualquier intervención no química,
focalizada y replicable, sustentada sobre una base
teórica, con capacidad de lograr algún beneficio relevante
al paciente o al cuidador (1) . Orientadas al enfermo, al
cuidador, al profesional o al entorno, pueden ser aplicadas
por personal no médico, pero, sin duda, requieren
profesionales formados. No es objeto de este artículo
describir las TNF (animamos al lector a explorar la bibliografía
sobre el tema); aún así, existen algunas estrategias
dentro del cuidado no farmacológico cotidiano fáciles de
aplicar que pueden ser útiles: tener un contacto visual y
un tono de voz adecuado, establecer rutinas de sueño,
comida e higiene, mantener al paciente orientado temporalmente,
procurar un entorno seguro, bien iluminado, sin
espejos ni estímulos excesivos, programar actividades
de recreo placenteras y proporcionar la ayuda que necesite
evitando actitudes proteccionistas que contribuyen a
un “exceso de discapacidad” (3,7) .
La evidencia de la eficacia de las TNF es limitada debido
a que la mayoría de estudios son de baja calidad
(1,5,8) . Es probable que, entre otras particularidades,
la “inestabilidad” del “principio activo” de algunas TNF
(cuando hablamos de intervenciones psicosociales y
de interacciones humanas) conlleve una dificultad añadida
para la replicabilidad y la medición de los resultados
(6) . La tabla 1 muestra los grados de recomendación
encontrados de las TNF. Las intervenciones
multicomponente basadas en apoyo y formación del
cuidador son las que han demostrado una evidencia
más sólida en cuanto a retraso de la institucionalización,
mejora de calidad de vida, cognición, AVD, conducta
y estado de ánimo, a un bajo coste y sin efectos
secundarios (1,6) .
Más allá del propio deterioro cognitivo, los síntomas conductuales
son el verdadero reto para las familias. Los
SCPD aumentan el riesgo de actividades peligrosas, aceleran
la progresión de la enfermedad, se asocian a una
mayor utilización de servicios sanitarios, de sujeciones
físicas y químicas y de institucionalización (4,9) . Los antipsicóticos
se han utilizado ampliamente para el control de
15
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana

13 / 2015 - Volumen VI
Tratamiento no farmacológico de la demencia
Tabla 1. Grados de recomendación de las terapias no farmacológicas (6) .
Grado de
recomendación
A
B
C
Persona enferma Cuidador/a familiar Cuidador/a profesional
Estimulación cognitiva
Entrenamiento AVD
Musicoterapia
I conductal
Ejercicio físico
Masaje y tacto
Ayudas externas
Reminiscencia
Validación
Apoyo psicoterapia
Terapia de luz
Terapia con animales
Arteterapia
Terapia recreativa
Intervención multicompetente
Educ. entrenamiento
Asesoramiento y gestión de casos
Apoyo al cuidador/a
Cuidados de respiro
Educación general
Prevención sujeciones
muchos de estos síntomas, pero su uso se ha relacionado
con un aumento de mortalidad. Todas las recomendaciones
sitúan las TNF como tratamiento de elección para
los SCPD y solo está justificado el tratamiento inicial con
fármacos si existe un peligro inmediato para el paciente
o terceros (5,7) . El enfoque no farmacológico entiende los
SCPD como respuesta a desencadenantes ambientales
o a desajustes entre las expectativas y las demandas.
Gitlin et al. (9) proponen un algoritmo en seis pasos para
integrar efectivamente las TNF para el manejo de SPCD
por los médicos de familia:
1. Prevenir los SPCD mediante el cribado sistemático,
que incluya apoyo al cuidador, con información
y formación acerca de la enfermedad.
2. Describir los síntomas. Caracterizarlos y definir las
circunstancias en las cuales suceden, conocer la
seguridad y el nivel de estrés del cuidador, permiten
determinar el abordaje específico para resolverlos.
3. Identificar posibles causas desencadenantes. Los
pacientes con demencia son especialmente vulnerables
a cambios del entorno. Los SPCD pueden
deberse a confluencia de factores potencialmente
modificables (dolor, miedo, frío, ambiente protector
o estimulante en exceso…).
4. Diseñar un plan de tratamiento.
5. Evaluar la eficacia de las estrategias no farmacológicas
para resolver o mejorar los SPCD.
6. Monitorizar el proceso de manera continua.
Conclusiones
Las medidas no farmacológicas son el primer escalón
de tratamiento y deben mantenerse con independencia
del uso de fármacos. Existe todo un campo de TNF
prometedoras que requieren inversión de recursos, especialmente
humanos, para llevarlas a cabo y poder
realizar investigación de calidad. Éstas deberían estar
incluidas en las políticas de inversión de todo gobierno,
sin una visión economicista a corto plazo. Los fines
de la atención a la salud deben ser algo más que la
curación de enfermedades y el alargamiento de la vida,
por lo que se deben dirigir los esfuerzos de los profesionales
sanitarios a implementar estas estrategias no
farmacológicas que pueden mejorar la calidad de vida
de miles de personas que sufren cada día (10).
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integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y
otras demencias. Guía de Práctica Clínica sobre la atención
integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras
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Disponible en: guidance.nice.org.uk/cg42.
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with dementia. Policy Innovation Reserch Unit, 2012.
9. Gitlin L, Kales H, Lyketsos C. Managing behavioral symptoms
in dementia using nonpharmacologic approaches: An overview.
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10. Los fines de la Medicina. El establecimiento de unas prioridades
nuevas. Hasting Center. Cuadernos de la Fundación
Grifols i Lucas no 11. 2004.
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana 16

Tratamiento no farmacológico de la demencia
13 / 2015 - Volumen VI
Tratamiento no
farmacológico de la
hipertensión arterial,
diabetes mellitus
tipo 2 y dislipemia.
Egea Ronda A1, Folch Marín B1
1. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Algemesí.
Departamento de Salud de La Ribera. .
Los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses.
Introducción
Y el final de toda nuestra exploración
será llegar donde comenzamos
y conocer el lugar por primera vez.
T S Eliot
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal
causa de morbimortalidad a nivel del mundial. En
nuestro país, según datos del informe anual del sistema
nacional de salud 2011-2012 fue responsable del
30,5% de las defunciones, ocupando el primer lugar
como causa de mortalidad, seguida de los tumores (1) .
Un estilo de vida saludable es el pilar fundamental
tanto en la prevención de la aparición de ECV, como
en el tratamiento de la misma una vez establecida. La
hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus tipo 2
(DM2) y la dislipemia son entidades directamente relacionadas
con el desarrollo de ECV, y su tratamiento
debe tener como objetivo principal la reducción de
este riesgo.
Tratamiento no farmacológico de la hipertensión
arterial.
La HTA es un factor de riesgo mayor para el desarrollo
de ECV. (2) La prevalencia de la HTA en la población adulta
en nuestro país es de aproximadamente un 35 %,
llegando al 40 % en edades medias y a más del 60 %
en los mayores de 60 años, afectando en total a unos
10 millones de adultos. En el tratamiento de la HTA los
cambios adecuados en el estilo de vida, si hablamos
en términos de reducción de cifras, pueden ser equiparables
al tratamiento con un fármaco. El inconveniente
fundamental es el bajo nivel de adherencia a largo plazo,
una cuestión que va a requerir una atención especial.
Las medidas recomendadas para el cambio en el
estilo de vida con demostrada capacidad para reducir la
tensión arterial y nivel de evidencia A son (2,-4) :
- Recibir consejo profesional para disminuir el contenido
de sodio en la dieta. Este consejo debe mantenerse
incluso en aquellos pacientes que siguen una dieta
cardiosaludable y es especialmente importante en la
población mayor de 45 años.
--
Recibir consejo a través de intervenciones estructuradas
sobre la práctica de ejercicio físico
de intensidad aeróbica y/o anaeróbica adaptado
a sus características. El ejercicio debería
incluir, al menos, tres sesiones semanales de
45-60 minutos.
--
Los pacientes con HTA esencial, incluidos los
que toman medicación antihipertensiva, deben
recibir consejo de los profesionales para disminuir
el peso.
--
Los hipertensos bebedores excesivos deben
recibir consejo para reducir el consumo de
alcohol. El objetivo es reducir, en al menos un
60%, la ingesta de alcohol.
--
Los pacientes hipertensos fumadores deber recibir
consejo de dejar de fumar y se les debe
ofrecer ayuda, igual que al resto de fumadores.
--
Se recomienda una dieta rica en fruta y verdura
con alto contenido en potasio en todos
los pacientes con HTA (dieta DASH, dieta mediterránea).
Los suplementos de potasio, tras una
valoración individualizada, pueden recomendarse
a algunos pacientes.
La combinación de estas medidas no farmacológicas
es más eficaz en el descenso de cifras tensiónales que
cada una de ellas por separado. La atención de los pacientes
hipertensos debe incluir intervenciones educativas
y de promoción del autocuidado (tabla I).
Tratamiento no farmacológico de la diabetes
mellitus tipo 2.
La DM2 es hoy una epidemia de alcance mundial. La
creciente prevalencia de la obesidad y de los estilos de
vida sedentarios son los principales responsables del
impresionante crecimiento de la DM2 en nuestra sociedad,
con el consiguiente aumento de morbilidad y
mortalidad precoz que ello conlleva. El estudio di@bet (5)
sitúa la prevalencia de DM2 en nuestro país alrededor
del 14%. La DM2 aparece como resultado de una ingesta
excesiva de calorías en individuos susceptibles.
En muchas personas con DM2 la combinación adecuada
de dieta y ejercicio constituye la única intervención
necesaria para controlar eficazmente las anomalías metabólicas
asociadas a la enfermedad. A continuación
se enumeran las recomendaciones no farmacológicas
según el grado de evidencia (6) .
Nivel de evidencia A:
- - Control del peso. Se recomiendan programas
estructurados que combinen ejercicio físico con
17
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana

13 / 2015 - Volumen VI
Tratamiento no farmacológico de la demencia
asesoramiento dietético, reducción de la ingesta
de grasa (

Tratamiento no farmacológico de la demencia
13 / 2015 - Volumen VI
cional de Salud1 del que se puede extraer cifras tan
llamativas como que a partir de los 25 años de edad
más del 40% de la población se declara sedentaria,
el 24% de los mayores de 15 años son fumadores y
la obesidad se sitúa en torno al 17% en mayores de
18 años (además del sobrepeso, que supera el 36%);
estos porcentajes se mantienen en línea ascendente
año tras año, y además son mucho más elevados según
descendemos en la escala social (más pobreza,
menor nivel de estudios). Esto nos lleva a plantearnos
las siguientes cuestiones: ¿Está un estilo de vida
saludable al alcance de cualquiera? ¿En qué medida
depende de la persona y en qué medida de su entorno?9
¿Hasta qué punto podemos incidir desde el
centro de salud?.
Se debe reflexionar sobre el reparto de responsabilidades
a la hora de tratar de invertir estas tendencias.
Parece injusto trasladar la responsabilidad de
forma individual a la persona, así como tampoco parece
razonable que nos culpabilicemos en exceso los
sanitarios que trabajamos en primera línea, y que en
muchas ocasiones sentimos con impotencia la imposibilidad
de modificar determinados patrones, debido
a las condiciones de vida de nuestros pacientes. La
importancia de la cuestión desborda nuestro ámbito,
y afrontarla con posibilidades de éxito requiere desarrollar
políticas y estrategias de Salud Pública de
largo recorrido que, con una perspectiva comunitaria
e intersectorial, ataquen las diferentes vertientes
del problema: educación, modificación de entornos,
actuaciones frente a la pobreza y la exclusión, etc.
De no ser así, lo único que vamos a conseguir desde
nuestras consultas con gran esfuerzo y seguramente
con un elevado coste en medicamentos es, en palabras
de Marmot, “parchear al paciente para devolverlo
a un entorno hostil”10. Entorno que es responsable
en gran medida del problema.
Tabla I: Cambios en el estilo de vida y efectos sobre la tensión arterial
CAMBIO RECOMENDACIÓN REDUCCIÓN ESTIMADA DE LA PAS
Reducción del Peso Mantener IMC 20-25 kg/m 2 Entre 0,5-2 mm Hg por kg de peso perdido
Restricción consumo de sal 2-6 g de sal/día (=cucharada de café) 2-6 mm Hg
Moderación Consumo de Alcohol

13 / 2015 - Volumen VI
Tratamiento no farmacológico de la demencia
Bibliografia.
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