NovDec_2012
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CLOWNS OF AMERICA INTERNATIONAL<br />
FORMULARIO DE APPLICACION Y RENOVACION<br />
Nombre: Primero Iniciales: Apellidos<br />
Calle:<br />
Ciudad: Urbanización / Barriada: Pueblo: Zona Postal:<br />
Número de Teléfono: E-mail:<br />
Fecha de Nacimiento: Edad: Masculino/Femenino:<br />
Nombre de Payaso/a: Afiliado: Nombre del alley<br />
Número de COAI (renovación):<br />
Referido por:<br />
Numero de COAI del Referido:<br />
Regale Una Membresía<br />
Por favor regale la membresia a la persona indicado en esta forma.<br />
Deseo permanecer anónimo.<br />
Deseo que usted me identifique al recipiente.Deseo escribir<br />
Deseo escribir una nota.________________________________<br />
_______________________________________________________<br />
_______________________________________________________<br />
_______________________________________________________<br />
_______________________________________________________<br />
_______________________________________________________<br />
Por favor dénos su nombre y número de teléfono de modo que<br />
nosotros podamos ponernos en contacto con usted si fuera<br />
necesario. Si usted desea quedarse anónimo, haga una señal in la caja<br />
indicada arriba y no revelaremos su identidad.<br />
___________________________________________________<br />
Nombre<br />
#Teléfono<br />
Tarifas Anuales de Membresía<br />
Nuevos miembros (US) $40<br />
Nuevos miembros (Int’l) $45<br />
Nuevos miembros Seniors (65+ US) $30<br />
Nuevos miembros Seniors (65+ Int’l) $35<br />
Nuevos miembros Júnior Joey (edades 8-15) $30<br />
Membresía de por Vida $500<br />
Renovación (US) $35<br />
Renovación (Int’l) $40<br />
Renovación Miembros (Seniors 65+ US) $25<br />
Renovación Miembros Senior (65+ Int’l) $30<br />
Renovación Júnior Joey (edades 8-15) $25<br />
Membresía Familiar *(cada uno) $17<br />
para miembros adicionales de un hogar<br />
* Estados Unidos o Países Internacionales)<br />
* Seniors y Júnior Joeys deben proveer prueba de edad junto a su solicitud.<br />
* Seniors deben ser de 65 años de edad o mayor durante la matrícula o año de renovación<br />
* Júnior Joey debe estar entre las edades de 8 y 15 años durante el año de la solicitud.<br />
* Niños entre las edades de 8 y 15 años pueden escoger entre Familia o Júnior Joey… los miembros de familia pueden tener cualquier edad.<br />
* Miembros completos y Júnior Joeys reciben The New Calliope, miembros de la familia no recibirían copias adicionales…<br />
Favor de enviar en US $ dólares solamente.<br />
Cheque a nombre de: __________<br />
Método de Pago<br />
Visa<br />
MasterCard<br />
Discover<br />
Firma y Teléfono: (Se requiere para las tarjetas de crédito) Número de Teléfono:___________________________<br />
Número de Tarjeta de Crédito __________________________________________________________________<br />
Fecha de Expiración : _______________________ Código de Verificación (3 dígitos) ______________<br />
Firma<br />
Enviar formulario a:<br />
Clowns Of America, International, Inc. (COAI), P.O. Box 1171, Englewood, FL 34295-1171 USA<br />
Teléfono 1-877-816-6941 • 941-474-4351 • Fax 941-474-8317 • Página Web: www.coai.org<br />
Clasificación de Membresía<br />
1. Todas las membresías a COAI se hacen en bases anuales.<br />
Page 34<br />
The New Calliope
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