secuencia rápida de intubación - Urgencias de Pediatría

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN
La intubación traqueal es una de las técnicas que mayor importancia
tiene y es básica para el mantenimiento de una vía aérea permeable
en las situaciones de riesgo vital (pero que se realizan con menor
frecuencia en la Urgencia de Pediatría). El Pediatra de Urgencias debe
conocer cuándo está indicada la intubación traqueal (la técnica más sencilla
es la intubación orotraqueal) y estar preparado y dominar la técnica
para su realización.
Las principales indicaciones de intubación traqueal son:
• Parada cardiorrespiratoria.
• Apnea.
• Insuficiencia respiratoria.
• Quemaduras severas, sobre todo en cara y cuello.
• Politraumatismo severo.
• Traumatismo craneal severo (Glasgow

3-5 minutos
Algoritmo I. SRI.
Preparación
Oxigenación
Premedicación
Sedación
Bloqueo neuromuscular
Maniobra de Sellick
Intubación
Confirmación
Historia clínica
Exploración física
Preparación de material y fármacos
Monitorización (EKG, Sat O 2 , TA)
3-5 minutos
Atropina
Lidocaína
Fentanilo
Desfasciculación, impregnación de BNM
1-2 minutos
60-90 segundos
Auscultación, Sat O 2 , capnógrafo
culares, etc.) para minimizarlos. Su administración se enmarca dentro
de una serie de pasos o etapas que se conocen como secuencia rápida
de intubación (SRI) con el fin último de facilitar la intubación del niño
con el menor número de efectos adversos. Los Pediatras de Urgencias,
además de saber cómo se intuba, deben dominar la SRI.
La utilización de la SRI estará indicada en todos los casos en que
se requiera o prevea que va a ser necesario intubar al niño, aunque no
es necesaria, incluso es perjudicial, en los niños que están en parada

cardiorrespiratoria o en aquellos que se encuentran en coma profundo
y sin tono muscular. En estos últimos casos, la realización de toda la
secuencia conlleva una pérdida de tiempo vital, no encontrándose ninguna
ventaja en su aplicación.
Para la realización de la SRI se deben seguir una serie de pasos
(Algoritmo I).
1. Historia clínica y exploración física
Habrá que valorar si realmente está indicada la intubación. Una vez
que se decide que está indicada y se va a realizar, debemos hacer una
breve historia clínica del niño, preguntando sobre posibles alergias,
enfermedades previas, fármacos que esté tomando, última comida y la
posibilidad de un déficit de acetilcolinesterasa. Preguntar sobre la última
comida tiene una importancia menor, ya que la intubación endotraqueal
generalmente es un procedimiento de urgencia y casi nunca es
programada en Urgencias, por lo que siempre hay que considerarse que
todo niño que se vaya a intubar tiene el estómago lleno y, por lo tanto,
está en riesgo de aspiración.
También se debe realizar una exploración física centrada sobre todo
en cabeza y cuello, buscando aquellas circunstancias anatómicas que
nos puedan dificultar la intubación (boca pequeña, apertura limitada de
la boca, incisivos superiores prominentes, cuello corto o con movilidad
limitada, retrognatia, paladar estrecho, obesidad y malformaciones
faciales).
2. El segundo paso es la preparación del personal, material
y fármacos necesarios para la SRI
Es imprescindible tenerlo todo preparado. No se debe comenzar
el procedimiento sin estar seguro de que todo funciona correctamente
y nos encontramos preparados para cualquier imprevisto. El principal
problema que nos podemos encontrar es que no consigamos intubar
al niño.
Se debe decidir previamente los fármacos que vamos a emplear, ya
que éstos variarán dependiendo del motivo por el que es necesaria la
intubación. Además, estos fármacos deben encontrarse ya mezclados
o cargados en la jeringa correspondiente, con la dosis calculada. Tam-

Tabla I. Material necesario para la intubación
• Pulsioxímetro
• Monitor de electrocardiograma
• Tensión arterial no invasiva
• Tubos sin balón del 2,5-6
• Tubos con balón del 6-8,5
• Fiador
• Laringoscopios (pala plana 0-3 y curva 2-4)
• Tubos de Guedel
• Mascarillas faciales de oxígeno
• Bolsa autoinflable de varios tamaños con reservorio
• Toma de oxígeno
• Toma para aspiración
• Sondas de aspiración
• Sondas nasogástricas
• Mascarillas laríngeas
• Tubos de traqueostomía
• Instrumental quirúrgico para traqueostomía
• Agujas de 12-14 gauges para cricotiroidotomía
• Fármacos preparados y cargados en jeringas
• Fármacos para revertir la parálisis por BNM no despolarizantes (edrofonio, neostigmina)
bién tendremos a mano el material necesario para conseguir una vía
aérea alternativa en caso de no conseguir la intubación: mascarilla laríngea,
equipo de cricotiroidotomía y equipo de traqueostomía con ventilación
transtraqueal. En la tabla I se encuentra el material y fármacos
básicos para la SRI.
Elección del tubo endotraqueal:
• RN = 3.
• 1-6 meses = 3,5.
• 7-12 meses = 4.
• 1-2 años = 4,5.
• 2 años = 4 + edad/4.
• En menores de 8 años, tubo sin balón, por encima de esta edad con
balón. En este último caso tener preparada una jeringa con 10 cc
para hinchar el balón.

A B
Figura 1. Colocación de mascarilla laríngea.
3. Monitorización y toma de constantes
Esta monitorización debe hacerse previo a comenzar la administración
de fármacos, de forma continua durante todo el procedimiento
y mantenerse una vez terminado. Debemos tomar la frecuencia cardíaca,
tensión arterial, electrocardiograma continuo y pulsioximetría. El
capnógrafo es útil para comprobar la intubación.
4. Preoxigenación
Durante la SRI, tras la sedación y paralización, el niño entra en
apnea que acabará en hipoxia. La preoxigenación se realiza para conseguir
que la hipoxia aparezca más tarde y así tener más tiempo para
conseguir la intubación sin que el niño esté desaturado.
Con la preoxigenación en adultos se puede conseguir un tiempo de
hasta 3-4 minutos en apnea sin la aparición de hipoxia. En los niños
también se aumenta el tiempo en que aparece la hipoxia, pero éste es
menor que en los adultos ya que los niños tienen un mayor consumo
basal de oxígeno.
El tiempo de preoxigenación será de 3-5 minutos y se administrará
mediante una mascarilla facial con reservorio, intentando conseguir
una concentración de oxígeno del 100%. Debe mantenerse hasta que
se vaya a intubar.
En el caso de que el niño tenga una ventilación inefectiva, se administrará
con bolsa autoinflable, con reservorio y toma de oxígeno. Pero
debe evitarse la ventilación con bolsa autoinflable en el resto de niños,
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ya que de esta forma se produce un mayor paso de aire a la cámara gástrica,
condicionando una mayor distensión gástrica y aumentando la
posibilidad de regurgitación y aspiración. Siempre que se ventile con
bolsa autoinflable se debe realizar la maniobra de Sellick, con la que
se disminuye el riesgo de aspiración.
5. Premedicación
En esta etapa se pueden administrar una serie de fármacos que evitan
la aparición de varios de los efectos secundarios propios de la intubación
(atropina, lidocaína, fentanilo, y las dosis de desfasciculación e
impregnación de los BNM). No es necesario la utilización de todos.
El fármaco más usado en este paso es la atropina. Con ella se intenta
evitar el estímulo vagal que produce la intubación y que puede acabar
en bradicardia y parada cardíaca. Esta reacción vagal es mayor en
niños que en adultos, no siendo rutinario el uso de la atropina en adultos.
Con el uso de succinilcolina puede aparecer también bradicardia
severa y asistolia, que también se evitaría con la atropina. También
reduce la producción de saliva y así se facilita la visión de las cuerdas
vocales. Estaría indicada su utilización en niños pequeños y en aquellos
que van a recibir succinilcolina y/o ketamina.
La dosis de la atropina es de 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 mg y máximo
1 mg). Se dará 1-2 minutos antes de la intubación.
La lidocaína es otro de los fármacos usados en este paso, aunque su
administración no es obligatoria y debe ser valorada en cada niño o en cada
protocolo. Cuando se administra, su acción es inhibir la hipertensión y taquicardia
que también se pueden producir durante la intubación. También disminuye
la presión intracraneal (PIC) e intraocular, por lo que se suele administrar
si hay hipertensión intracraneal. La dosis intravenosa es 1,5-3 mg/kg
y se dará de 2 a 5 minutos antes de la intubación. El máximo efecto lo hace
a los 3-5 minutos de su administración. Una alternativa es dar la lidocaína
de forma tópica en las cuerdas vocales para producir anestesia.
El fentanilo se utiliza para evitar la taquicardia y la hipertensión.
También disminuye la PIC. La dosis es de 1-5 µg/kg, de 1-3 minutos
antes de la intubación.
Durante esta etapa también se pueden dar las dosis de impregnación
y desfasciculación de los bloqueantes neuromusculares (BNM).

Cuando se usa succinilcolina se pueden producir fasciculaciones
musculares. Estas fasciculaciones producen dolor muscular, hiperpotasemia,
rabdomiólisis, mioglobinuria y aumento de la presión intragástrica
e intracraneal. Todo esto se previene usando una dosis de desfasciculación
que consiste en dar un 10% de la dosis de succinilcolina
o de cualquier otro BNM durante esta etapa. La desfasciculación está
indicada en niños mayores de 5 años en los que se vaya a usar succinilcolina,
ya que en estos niños hay mayor posibilidad de que aparezcan
las fasciculaciones por tener mayor masa muscular.
La impregnación consiste en dar un 10% de la dosis del BNM no
despolarizante (vecuronio, rocuronio, etc.) que vayamos a utilizar. Con
esta dosis se consigue que al dar la dosis total del BNM el inicio de
acción sea más rápido. Sin embargo parece que la impregnación no
tiene un gran beneficio en la SRI.
En caso de urgencia podemos no hacer la premedicación y así acortar
el tiempo de la SRI. Se puede no administrar la atropina en niños
mayores, ya que tienen una menor respuesta vagal y también si no usamos
posteriormente succinilcolina ni ketamina. La lidocaína, fentanilo
y las dosis de impregnación no son indispensables. No usaremos la
succinilcolina en niños mayores para no tener que dar una dosis desfasciculante
(usaremos un BNM no despolarizante).
6. Presión cricoidea (maniobra de Sellick)
Se aplicará una presión sobre el cartílago cricoides suficiente para
ocluir la luz del esófago. De esta forma se disminuye la posibilidad
de aspiración por regurgitación gástrica. Siempre que se esté ventilando
al niño con ambú es necesaria esta maniobra, ya que también evitará
el paso de aire al estómago y su distensión. La maniobra de Sellick
se suele comenzar tras la administración del BNM y se debe mantener
durante todo el tiempo hasta la intubación.
7. Sedación
Los sedantes se deben administrar 1-2 minutos antes del paralizante.
El objetivo del sedante será conseguir la inconsciencia. El sedante que
se debe elegir será aquel con un comienzo de acción rápido, y con menos
efectos secundarios.

Tabla II. Sedantes: dosis y acción
Dosis PIC Cardiovascular Bronquial
Midazolam 0,1-0,2 mg/kg Disminuye = No efecto
Tiopental 3-5 mg/kg Disminuye Disminuye Broncoespasmo
Fentanilo 6-10 µg/kg Disminuye = No efecto
Ketamina 1-2 mg/kg Aumenta Aumenta Broncodilatación
Etomidato 0,2-0,4 mg/kg Disminuye = No efecto
Propofol 1-2,5 mg/kg Disminuye Disminuye No efecto
Los sedantes más usados son (Tabla II):
Midazolam. Es una benzodiacepina de rápido inicio de acción y corta
duración del efecto. La dosis IV para la SRI es 0,1-0,2 mg/kg y debe ser
administrado unos 2 minutos antes del BNM. Inicio de acción 1-2 minutos
y duración del efecto 30-60 minutos. Puede producir un ligero descenso
de la presión intracraneal, por lo que puede ser usado en aquellas
circunstancias que aumenten la PIC (traumatismo craneal, convulsiones
etc.). No tiene muchos efectos a nivel cardiovascular ni bronquial.
Tiopental. Es un barbitúrico. La dosis IV para la SRI es 3-5 mg/kg.
El inicio de acción es de 10-20 segundos y duración del efecto 10-30
minutos. Su mayor ventaja es que reduce la presión intracraneal, con un
efecto protector cerebral. Sus desventajas son hipotensión por vasodilatación
y depresión miocárdica (este efecto es mayor en pacientes hipovolémicos)
y también produce depresión respiratoria y broncoespasmo.
Está contraindicado su uso en pacientes hipotensos o hipovolémicos
y en asmáticos, aunque en pacientes hipotensos si es necesario se
puede usar dando la mitad de la dosis.
Fentanilo. Es un opioide que produce analgesia e inconsciencia.
La dosis para la SRI es de 6-10 µg/kg. Inicio de acción 1 minuto y duración
del efecto 30-60 minutos. Tiene pocos efectos sobre la PIC, cardiovascular
y respiratorio. Los efectos secundarios son rigidez de la
pared torácica y movimientos que simulan convulsiones, cuando se
administra de forma rápida.
Ketamina. Tiene propiedades analgésicas, sedantes y amnésicas. La
dosis es de 1-2 mg/kg IV. Inicio de acción 1-2 minutos y duración del
efecto 15-30 minutos. Produce aumento de la PIC, también tiene efec-

Tabla III. Sedantes indicados en diferentes situaciones clínicas
Paciente Sedante
Normotensión Tiopental, etomidato, midazolam
Hipotensión sin TCE Etomidato, ketamina
Hipotensión con TCE Etomidato, midazolam
Hipotensión severa Ketamina, etomidato
Estatus asmático Ketamina, midazolam, propofol
Estatus convulsivo Tiopental, midazolam, propofol
tos estimulantes cardiovasculares y broncodilatadores. La indicación de
la ketamina es en los pacientes con hipotensión sin aumento de la PIC.
También está indicada en el asma. Está contraindicada en el traumatismo
craneal, hipertensión, traumatismo ocular, glaucoma y problemas
psiquiátricos (aumenta la presión intraocular y produce alucinaciones).
Etomidato. Es un hipnótico sedante de acción muy rápida. La dosis
es de 0,2-0,4 mg/kg. Inicio de acción 1 minuto y duración del efecto
30-60 minutos. Produce disminución de la PIC. Tiene mínimo o nulo
efecto depresor cardiovascular y respiratorio. Se puede usar en el traumatismo
craneal con hipotensión. Puede producir mioclonos y suprimir
la síntesis de cortisol. Está contraindicado en pacientes con bajo
umbral para convulsiones o convulsionando y en aquellos con insuficiencia
suprarrenal.
Propofol. Es un fármaco sedante e inductor de la anestesia. Tiene
un comienzo de acción muy rápido (10-20 seg) y una duración corta
(10-15 min). Disminuye la PIC, pero también baja la tensión arterial.
No tiene efectos a nivel respiratorio. La dosis es de 1-2,5 mg/kg en bolo
y perfusión continua 0,075-0,15 mg/kg/min. Es útil en el traumatismo
craneal sin hipotensión.
Se debe individualizar la elección dependiendo del motivo por el
que vayamos a intubar al niño (Tabla III).
8. Administración del paralizante
Hay dos tipos de BNM, los despolarizantes y los no despolarizantes.
La succinilcolina es el único agente despolarizante. El inicio de
acción es a los 15 segundos y las condiciones para la intubación se dan
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Tabla IV. Contraindicaciones para el uso de succinilcolina
• Traumatismos por aplastamiento
• Glaucoma
• Lesiones oculares penetrantes
• Enfermedades neuromusculares
• Una semana o más después de traumatismos múltiples o quemaduras
• Historia familiar o propia de hipertermia maligna
• Déficit de colinesterasa
• Miotonía
• Distrofia muscular
• Paraplejía
• Hiperpotasemia
a los 30-60 segundos. La dosis es 1-2 mg/kg y la duración del efecto es
de unos 3-12 minutos.
Tiene muchos efectos secundarios: produce fasciculaciones, por lo
que habrá que usar una dosis de desfasciculación sobre todo en niños
mayores de 5 años. Estas fasciculaciones aumentan la PIC y la presión
intraocular. Puede causar bradicardia y asistolia sobre todo en niños,
por lo que siempre habrá que administrar previamente atropina. También
produce hiperpotasemia, por lo que no se puede usar en aquellos
con insuficiencia renal con hiperpotasemia, ni en situaciones en las que
aumente el potasio sérico como quemados, politraumatismos (sobre
todo 5-7 días después del traumatismo).
La succinilcolina se metaboliza por la colinesterasa, por lo que un
déficit de esta enzima contraindica su uso. También puede causar hipertermia
maligna.
Todos estos efectos adversos hacen que la succinilcolina no sea el
BNM de primera elección. Las contraindicaciones de la succinilcolina
están en la tabla IV.
Dentro de los BNM no despolarizantes están el rocuronio, vecuronio,
mivacurio, pancuronio, atracurio y D-tubocurarina. Los más usa-

dos son el rocuronio y vecuronio. Están contraindicados en la miastenia
gravis.
Rocuronio. La dosis es 0,6-1 mg/kg. En 30-90 segundos se dan las
condiciones para intubar y la duración del efecto es de 25-60 minutos.
Tiene efecto vagolítico con lo que se mejora la bradicardia por la
intubación. Es el BNM de elección.
Vecuronio. Dosis 0,1-0,2 mg/kg. Comienzo de acción en 90-120
segundos y la duración de acción es de 90-120 minutos. Es más lento
que el rocuronio.
Estos dos BNM tienen menos efectos secundarios que la succinilcolina,
aunque ésta tiene un inicio de acción más rápido y menor
duración de acción, que es una ventaja si no se consigue la intubación.
Para revertir el efecto del los BNM no despolarizantes en caso
de no intubación se puede dar edrofonio a 0,5-1 mg/kg o neostigmina
a 0,04 mg/kg.
Si queremos acortar el inicio de la acción de los BNM no despolarizantes,
se puede dar una dosis de impregnación (dar un 10%
de la dosis del BNM unos 5 min antes de la dosis total). Sin embargo
no es muy útil porque alarga el tiempo de toda la secuencia de
intubación.
9. Intubación
Técnica (Fig. 2). Coger el
laringoscopio con la mano
izquierda y con el primer y
segundo dedo de la mano derecha
abrimos la boca; introducir
el laringoscopio por el lado derecho
de la comisura bucal e ir
avanzando por encima de la lengua
hacia la hipofaringe hasta
visualizar la epiglotis; se apoya
la punta del laringoscopio en la
vallécula (si el laringoscopio es
de pala recta o el niño es muy
pequeño, con su punta se calza o
Figura 2. Técnica para intubación orotraqueal.

presiona encima de la epiglotis); ligera tracción vertical del mango del
laringoscopio hasta visualizar la glotis; únicamente se debe introducir
el tubo endotraqueal si se visualiza la glotis y entre las dos cuerdas
vocales, hasta la profundidad calculada (3 x diámetro del tubo, la cifra
resultado tiene una marca en el tubo y se coloca a la altura de los incisivos).
10. Verificación de la intubación y fijación del tubo
Para valorar si está bien intubado pude hacerse por auscultación,
o de forma indirecta valorando la saturación de oxígeno.
Si es posible, el mejor método para comprobar la correcta intubación
es mediante un capnógrafo, que mide el CO2 espirado. También
sirve para valorar posibles extubaciones.
Fijar el tubo.
Una vez intubado siempre se realizará una Rx de tórax para comprobar
la localización del tubo y se colocará una sonda nasogástrica.
Conectar a ventilador mecánico portátil:
• Parámetros estándar: FiO2 100%.
• IMV.
• FR:
– < 1 año 30-40 x’.
– 1-3 años 30 x’.
– 3-8 años 20 x’.
– 8 años 15-20 x’.
• I:E 1:2.
• VC: 15-20 cc/kg.
• PEEP: 2-3 cm.
• Límite presión: 35 cm.
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