Seminario Nacional Acto Médico - Ministerio de Salud
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SEMINARIO NACIONAL<br />
ACTO MÉDICO
SEMINARIO NACIONAL<br />
ACTO MÉDICO<br />
2
4<br />
Octubre <strong>de</strong> 1998<br />
© MINISTERIO DE SALUD<br />
Av. Salaverry, cuadra 8 s/n<br />
Teléfono 432-3535, Fax 431-6665<br />
postmaster@minsa.gob.pe<br />
http://www.minsa.gob.pe<br />
Jesús María, Lima-Perú<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
<strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Dr. Marino Costa Bauer<br />
Ministro <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco<br />
Vice Ministro <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Responsables <strong>de</strong> la Organizacíón:<br />
Dr. Alejandro Velandres - Asesor <strong>de</strong>l Despacho ViceMinisterial <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Lic. Ruth Pérez - Directora General <strong>de</strong> la Oficina <strong>de</strong> Comunicaciones<br />
Dr. Augusto Meloni - Director General <strong>de</strong> la Oficina <strong>de</strong> Financiamiento,<br />
Inversiones y Cooperación Externa<br />
Drs. Pedro Mendoza, Ricardo Corcuera, Guillermo Frías, Diego González y Mario Ríos -<br />
Programa <strong>de</strong> Fortalecimiento <strong>de</strong> Servicios <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> (MINSA -BID)<br />
Drs. Ariel Frisancho e Inés Romero - Proyecto «Generación <strong>de</strong> Capacida<strong>de</strong>s en el<br />
<strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>» (MINSA - DFID)<br />
Auspicio:<br />
Oficina <strong>de</strong> Comunicaciones <strong>de</strong>l <strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Proyecto «Generación <strong>de</strong> Capacida<strong>de</strong>s en el <strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>» (MINSA - DFID)<br />
Programa <strong>de</strong> Fortalecimiento <strong>de</strong> Servicios <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> (MINSA - BID)<br />
Editores:<br />
Dr. Mario Ríos y Lic. Eduardo Arenas.<br />
Especial agra<strong>de</strong>cimiento a:<br />
Dra. Ada Pastor - Instituto Peruano <strong>de</strong> Seguridad Social<br />
Dr. José Caballero - Universidad Peruana Cayetano Heredia<br />
Dr. Alfredo Benavi<strong>de</strong>s - Colegio <strong>Médico</strong> <strong>de</strong>l Perú<br />
Dr. Guillermo Garrido - Asociación Peruana <strong>de</strong> Clínicas Privadas<br />
Dr. Marcial Rubio - Pontificia Universidad Católica <strong>de</strong>l Perú<br />
Dr. José Piscoya - Universidad <strong>Nacional</strong> Mayor <strong>de</strong> San Marcos<br />
Así como a los ilustres abogados:<br />
Dr. Enrique Varsi y Dr. José Ugaz.
ÍNDICE<br />
PRESENTACIÓN 7<br />
ACTO MÉDICO, ASPECTOS CONCEPTUALES<br />
Y ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO 9<br />
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco 9<br />
PANEL Nº 1<br />
EL ACTO MÉDICO,<br />
EL ROL DE LOS ACTORES 23<br />
Posicionamiento institucional <strong>de</strong>l IPSS 25<br />
Dra. Ada Pastor 25<br />
Las universida<strong>de</strong>s y el acto médico 33<br />
Dr. José Caballero 33<br />
El Colegio <strong>Médico</strong> y el acto médico 39<br />
Dr. Alfredo Benavi<strong>de</strong>s 39<br />
Posicionamiento <strong>de</strong> la Asociación<br />
<strong>de</strong> Clínicas Privadas 49<br />
Dr. Guillermo Garrido Lecca 49<br />
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6<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
PANEL Nº 2<br />
LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS<br />
Y EL ACTO MÉDICO, ASPECTOS<br />
JURISDICCIONALES, LA LEY GENERAL DE SALUD 59<br />
Los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> la persona y el acto médico 61<br />
Dr. Marcial Rubio 61<br />
El acto médico en la Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> 75<br />
Dr. Diego Gonzalez 75<br />
La formalidad <strong>de</strong>l acto médico: la historia clínica 97<br />
Dr. José Piscoya Arbañil 97<br />
PANEL Nº 3<br />
EL ACTO MÉDICO Y LA MALA<br />
PRÁCTICA, NIVELES DE RESPONSABILIDAD<br />
PROFESIONAL E INSTITUCIONAL 111<br />
Aspectos conceptuales relacionados<br />
sobre el acto médico y la mala práctica<br />
médica, la responsabilidad penal 113<br />
Dr. José Ugaz 113<br />
Aspectos conceptuales al daño<br />
<strong>de</strong> la persona en el acto médico<br />
y la responsabilidad civil 135<br />
Dr. Enrique Varsi 135<br />
PALABRAS DE CLAUSURA 151<br />
Dr. Augusto Meloni Navarro 151
PRESENTACIÓN<br />
El 17 <strong>de</strong> julio en el local <strong>de</strong>l Instituto <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s<br />
Neoplásicas se llevó a cabo el Primer <strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong> organizado por el <strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> con<br />
el apoyo <strong>de</strong>l Programa <strong>de</strong> Fortalecimiento <strong>de</strong> Servicios <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
y el Proyecto <strong>de</strong> Generación <strong>de</strong> Capacida<strong>de</strong>s.<br />
Este <strong>Seminario</strong> marca el inicio <strong>de</strong> un <strong>de</strong>bate tantas veces postergado<br />
en el Sector <strong>Salud</strong>, la responsabilidad frente al acto médico<br />
y los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> las personas en los servicios <strong>de</strong> salud.<br />
Se viene <strong>de</strong>sarrollando una ciudadanía mo<strong>de</strong>rna que busca incrementar<br />
la calidad <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud por la<br />
vía <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> la persona, esto nos plantea nuevos retos<br />
en el ejercicio <strong>de</strong> la profesión y también la revisión <strong>de</strong> paradigmas<br />
en el proceso <strong>de</strong> nuestra formación. Esta en cuestión nuestro<br />
paradigma <strong>de</strong> beneficencia y cada vez más la ten<strong>de</strong>ncia es al<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l paradigma <strong>de</strong> la autonomía.<br />
La relación médico – paciente no es más <strong>de</strong> subordinación y se<br />
da entre sujetos que juntos <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> participar en la toma <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cisiones con la finalidad <strong>de</strong> rehabilitar, recuperar, prevenir o<br />
promover la salud <strong>de</strong> las personas. Esta nueva circunstancia <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l acto médico nos plantea cambios en la gestión <strong>de</strong><br />
los servicios <strong>de</strong> salud y en los procesos <strong>de</strong> intervención quirúrgica<br />
y en el itinerario terapéutico que <strong>de</strong>be realizar la persona.<br />
Estos cambios se han visto reflejados en la Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>,<br />
pero no basta la norma, también es necesario el compromiso <strong>de</strong><br />
los diferentes actores involucrados en el ejercicio <strong>de</strong>l acto médico<br />
para elevar la calidad <strong>de</strong>l mismo.<br />
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8<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
El seminario ha significado en este aspecto un paso importante en el<br />
compromiso <strong>de</strong> los actores y en su involucramiento para construir<br />
alternativas serias y viables.<br />
Con el presente documento el <strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> quiere presentar<br />
las distintas ponencias <strong>de</strong>sarrolladas en el seminario y las conclusiones<br />
a las que se llegó, con la finalidad que sirva <strong>de</strong> aliento al <strong>de</strong>bate y<br />
a la construcción <strong>de</strong> alternativas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la perspectiva <strong>de</strong> los diferentes<br />
actores, en el camino <strong>de</strong> servir cada vez mejor a las personas.<br />
Dr. Marino Costa Bauer<br />
Ministro <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>
EXPOSICIÓN INAUGURAL<br />
ACTO MÉDICO, ASPECTOS CONCEPTUALES<br />
Y ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO<br />
Dr. ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO<br />
Viceministro <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”
Exposición Inaugural<br />
ACTO MÉDICO, ASPECTOS CONCEPTUALES<br />
Y ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO<br />
Dr. ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO<br />
Viceministro <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Muy distinguido señor Director <strong>de</strong>l Instituto <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s<br />
Neoplásicas, Profesor don Rodrigo Travezán. Muy distinguido señor<br />
representante <strong>de</strong>l Colegio <strong>Médico</strong> <strong>de</strong>l Perú, Profesor Dr. don Alfredo<br />
Benavi<strong>de</strong>s, distinguidos colegas, distinguidos participantes.<br />
Sean estas primeras palabras para darles la bienvenida, en este esfuerzo<br />
que hace el <strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> para po<strong>de</strong>r llegar a conclusiones<br />
importantes sobre el acto médico y asimismo colocar en su exacta<br />
dimensión como protagonista, como actor <strong>de</strong> la salud, a todos los<br />
profesionales médicos.<br />
Mejoramiento <strong>de</strong> la situación <strong>de</strong> la salud en los noventas<br />
El mejoramiento sostenido <strong>de</strong> la situación <strong>de</strong> la salud en nuestro país<br />
en la década <strong>de</strong> los noventas, es un hecho reconocido por todos. Han<br />
mejorado los indicadores epi<strong>de</strong>miológicos y <strong>de</strong>mográficos correspondientes<br />
a la mortalidad infantil, la esperanza <strong>de</strong> vida al nacer, la tasa<br />
global <strong>de</strong> fecundidad, los porcentajes <strong>de</strong> población infantil con problemas<br />
<strong>de</strong> malnutrición, las tasas <strong>de</strong> mortalidad materna, las tasas <strong>de</strong><br />
morbilidad <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s transmisibles, entre otras.<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Los gran<strong>de</strong>s logros políticos y acciones sectoriales y<br />
extrasectoriales<br />
Esta mejora <strong>de</strong> la situación <strong>de</strong> salud es consecuencia <strong>de</strong> acciones<br />
sectoriales, específicamente sanitarias, y también es el resultado <strong>de</strong><br />
esfuerzos extrasectoriales, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los cuales <strong>de</strong>stacan los programas<br />
<strong>de</strong> lucha contra la pobreza, el mejoramiento <strong>de</strong> la educación y<br />
<strong>de</strong> las condiciones <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> las poblaciones más vulnerables. En el<br />
plano <strong>de</strong> las gran<strong>de</strong>s <strong>de</strong>cisiones políticas, la estabilización <strong>de</strong> la economía<br />
al <strong>de</strong>rrotar la inflación, la pacificación <strong>de</strong>l país al vencer al<br />
terrorismo <strong>de</strong>structor y la reinserción en el circuito financiero internacional,<br />
constituyen algunas <strong>de</strong> las constantes en esta ecuación <strong>de</strong><br />
mejoramiento progresivo que se ha mantenido en el Perú <strong>de</strong> los noventas.<br />
Las Re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l MINSA, <strong>de</strong>l IPSS y <strong>de</strong>l sector<br />
privado, se han ampliado y fortalecido. Tenemos más servicios y están<br />
mejor equipados. El número <strong>de</strong> hospitales centros <strong>de</strong> salud y<br />
puestos sanitarios <strong>de</strong>l MINSA ha aumentado <strong>de</strong> tres mil novecientos<br />
en 1992 a cinco mil novecientos en 1996, y en todo el sector salud,<br />
<strong>de</strong> 4,630 establecimientos en 1992 se aumentó a 7,306 en 1996.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> inaugurarse centenares <strong>de</strong> nuevos establecimientos, los<br />
que ya existían se han reequipado mediante proyectos <strong>de</strong> inversión<br />
en salud y se han fortalecido con ampliación <strong>de</strong> turnos <strong>de</strong> atención,<br />
con fondos <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong> salud básica para todos.<br />
Inversión en tecnología<br />
El mejoramiento <strong>de</strong> instrumental y equipos en las Re<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l MINSA,<br />
<strong>de</strong>l IPSS y <strong>de</strong>l sector privado ha sido notable. El Sector <strong>Salud</strong> en<br />
conjunto -el MINSA, el IPSS y el sector privado- ha invertido cientos<br />
<strong>de</strong> millones <strong>de</strong> dólares para disminuir el rezago tecnológico que habíamos<br />
acumulado durante décadas.<br />
La medicina peruana <strong>de</strong> la década <strong>de</strong> los noventa ha incorporado<br />
equipos <strong>de</strong> Resonancia Magnética Nuclear, Tomógrafo Axial
Exposición Inaugural<br />
computarizado, Tomografía por Emisión <strong>de</strong> Positrones, Litotrictores<br />
<strong>de</strong> Masa, Cirugía Laparoscópica, Capnógrafos, Oxímetros, equipos y<br />
técnicas <strong>de</strong> laboratorio mo<strong>de</strong>rnos como la Reacción en Ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> la<br />
Polimerasa, etc. Toda esta tecnología nos permite mejorar el diagnóstico<br />
y el tratamiento.<br />
Mo<strong>de</strong>rnización <strong>de</strong> la gestión<br />
También han sido introducidas una serie <strong>de</strong> mejoras significativas en<br />
la gestión en el ámbito <strong>de</strong> los establecimientos, <strong>de</strong> los hospitales y <strong>de</strong><br />
los centros <strong>de</strong> salud, a partir <strong>de</strong> innovaciones en las estrategias políticas,<br />
como la focalización <strong>de</strong>l gasto, el seguro escolar gratuito, el mayor<br />
énfasis en los programas <strong>de</strong> planificación familiar y <strong>de</strong> control <strong>de</strong><br />
Tuberculosis.<br />
Los indicadores epi<strong>de</strong>miológicos, las inversiones, y las cifras <strong>de</strong> producción<br />
hablan por sí mismas. Para reconocer algo basta recordar y<br />
observar. En este caso, también basta recordar y observar para reconocer<br />
que el avance <strong>de</strong>l sector salud durante los noventa ha sido,<br />
gracias a Dios, formidable.<br />
Queda mucho por hacer<br />
Sin embargo, también es verdad que como consecuencia <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>sinversión acumulada hasta 1990, el retroceso tanto en el IPSS<br />
como el MINSA y el subsector PRIVADO había sido enorme; por ello,<br />
y a pesar <strong>de</strong> tales avances, aún queda mucho por hacer.<br />
En resumen nadie se atreve a señalar que estamos peor y, aunque<br />
tampoco se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir que estamos bien, el escenario sanitario <strong>de</strong><br />
los últimos veinte años <strong>de</strong>muestra concluyentemente que estamos<br />
mejor.<br />
Paradojas <strong>de</strong>l progreso<br />
Lo paradójico en esta atmósfera impregnada <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>a que las cosas<br />
mejoran, es que el tema que hoy nos convoca está estimulado por el<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
cuestionamiento, el reclamo y la querella sobre la acción <strong>de</strong> la medicina<br />
y <strong>de</strong> la atención <strong>de</strong> la enfermedad.<br />
Empecemos por señalar que esta paradoja acontece en casi todos los<br />
países. Al respecto un tratadista español <strong>de</strong>l tema, el Dr. Fernando<br />
Sánchez Calero, señala: La medicina, los médicos y cuantos los ayudan<br />
al cuidado <strong>de</strong> la salud, son víctimas en este caso <strong>de</strong> la responsabilidad<br />
civil <strong>de</strong> su propio éxito, ya que al observar los pacientes los<br />
triunfos que va obteniendo la medicina, frente a la enfermedad, culpan<br />
con frecuencia al médico <strong>de</strong> no haberla vencido y con frecuencia<br />
los familiares <strong>de</strong>l enfermo ante su fallecimiento no admiten que<br />
la muerte es un hecho ineludible y tratan <strong>de</strong> responsabilizar <strong>de</strong> ello<br />
a quien hizo todo lo posible por evitarlo.<br />
No cabe duda que estamos frente a un proceso global <strong>de</strong> cambios,<br />
que <strong>de</strong>bemos compren<strong>de</strong>r y a los que tenemos que respon<strong>de</strong>r con<br />
inteligencia y con tino.<br />
Cambios políticos sustanciales<br />
Los noventa han sido un cambio político importante en el <strong>de</strong>sarrollo,<br />
han surgido nuevos actores políticos y nuevos actores sociales.<br />
Han aparecido nuevas formas <strong>de</strong> representación ciudadana. Es evi<strong>de</strong>nte<br />
que la legitimidad <strong>de</strong> la participación política no pasa ahora<br />
por las estructuras tradicionales <strong>de</strong> los partidos políticos ni las formas<br />
<strong>de</strong> organización gremial clásicas.<br />
En los últimos años, la población ha ido <strong>de</strong>sarrollando un mayor<br />
nivel <strong>de</strong> exigencia en la calidad <strong>de</strong> los servicios públicos que se le<br />
prestan. Con el objetivo <strong>de</strong> cautelar estos intereses y canalizar tales<br />
exigencias, se han ido generando, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el Estado, diversos organismos<br />
con la finalidad <strong>de</strong> procesar los reclamos <strong>de</strong> los usuarios.<br />
Defensorías y superinten<strong>de</strong>ncias<br />
En ese sentido, la Defensoría <strong>de</strong>l Pueblo ha nombrado un Defensor
Exposición Inaugural<br />
<strong>de</strong> los servicios públicos; se han generado superinten<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> control<br />
en los servicios <strong>de</strong> comunicación, como OSIPTEL, en el caso <strong>de</strong>l<br />
agua la SUNASS y en los servicios eléctricos OSINERG.<br />
Derecho a exigir calidad<br />
Los niveles <strong>de</strong> exigencia <strong>de</strong> calidad por parte <strong>de</strong> los ciudadanos se<br />
han visto fortalecidos por el incremento <strong>de</strong> capacida<strong>de</strong>s educativas y<br />
el mayor nivel <strong>de</strong> información que tienen las personas respecto a los<br />
servicios que reciben.<br />
El ciudadano ha pasado a tomar conciencia que no sólo tiene la<br />
potestad <strong>de</strong> elegir a sus gobernantes y ser consultado sobre aspectos<br />
<strong>de</strong>l gobierno sino que pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir sobre lo que consume y lo que<br />
usa. El respeto <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos humanos, el respeto a los <strong>de</strong>rechos<br />
políticos que permiten elegir y ser elegido cada vez que el gobierno<br />
convoca elecciones, se ha extendido al respeto <strong>de</strong> los usuarios y los<br />
consumidores, que se ejercen todos los días, y a cada paso, y sin<br />
necesidad <strong>de</strong> convocatoria oficial. El <strong>de</strong>recho basado en el interés<br />
colectivo, <strong>de</strong> grupo, ha sido <strong>de</strong>splazado por el ejercicio <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos<br />
individuales con los cuales se ejerce ciudadanía mo<strong>de</strong>rna.<br />
Las exigencias <strong>de</strong> mayor calidad por parte <strong>de</strong> los usuarios, in<strong>de</strong>pendientemente<br />
<strong>de</strong> los avances logrados en la mejora <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> los<br />
prestadores <strong>de</strong> salud, han generado el cuestionamiento <strong>de</strong> las condiciones<br />
en las que se <strong>de</strong>sarrolla el acto médico. Los medios <strong>de</strong> comunicación<br />
con creciente frecuencia se vienen ocupando <strong>de</strong> las <strong>de</strong>nuncias<br />
realizadas por personas que presuntamente habrían sufrido daños<br />
en un establecimiento <strong>de</strong> salud.<br />
Exigencias sobre el acto médico<br />
De pronto hemos pasado a tener los mismos reclamos que se aprecian<br />
en los países <strong>de</strong>sarrollados, y este nuevo modo <strong>de</strong> posicionamiento<br />
colectivo no tiene que ver sólo con la calidad global <strong>de</strong> los<br />
servicios, sino con el mejoramiento <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> ciudadanía.<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
El ciudadano ha cambiado su relación con la autoridad. Pero recor<strong>de</strong>mos<br />
que el médico, como el odontólogo, la obstetriz, la enfermera<br />
y todos los profesionales <strong>de</strong> salud que operan como proveedores profesionales<br />
<strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> atención, <strong>de</strong> algún modo somos autorizados<br />
y tenemos autoridad para hacer algo que los <strong>de</strong>más ciudadanos<br />
no pue<strong>de</strong>n hacer. Cuando <strong>de</strong>cimos médico nos estamos refiriendo a<br />
todos lo profesionales.<br />
La profesión como privilegio conferido por el Estado<br />
El Estado, mediante la formalidad <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho, establece privilegios<br />
para los médicos y sanciones para quienes actúen como médicos sin<br />
poseer la titulación <strong>de</strong>bida. Está penado el ejercicio ilegal <strong>de</strong> la medicina.<br />
Estos privilegios que otorga el Estado al médico, no conllevan inmunida<strong>de</strong>s<br />
ni prebendas sino responsabilida<strong>de</strong>s y obligaciones, exigibles<br />
por cualquier ciudadano que se sienta afectado por mala practica o<br />
negligencia.<br />
La apreciación <strong>de</strong>l acto médico, el enfoque que <strong>de</strong> él hacemos, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> la cultura bajo la cual se analiza y, en consecuencia, se<br />
sujeta a consi<strong>de</strong>raciones <strong>de</strong> carácter ético, legal, social, científico, tecnológico<br />
y cultural. El acto médico está sujeto al cambio. Por ejemplo,<br />
ahora no es dable una aproximación al acto médico centrado en<br />
el médico, el paciente es un actor fundamental.<br />
Lex artis ad hoc<br />
Al influjo <strong>de</strong> estos cambios en la apreciación <strong>de</strong>l acto médico, en<br />
muchos países se ha puesto en cuestión la “lex artis ad hoc”, que<br />
pue<strong>de</strong> enten<strong>de</strong>rse como aquel criterio valorativo <strong>de</strong> la corrección <strong>de</strong>l<br />
acto médico ejecutado por el profesional <strong>de</strong> la medicina – ciencia o<br />
arte médica- que tiene en cuenta las especiales características <strong>de</strong> su<br />
autor, <strong>de</strong> la profesión, <strong>de</strong> la complejidad y trascen<strong>de</strong>ncia vital <strong>de</strong>l<br />
actor, y, en su caso, <strong>de</strong> la influencia en otros factores endógenos –
Exposición Inaugural<br />
estado o intervención <strong>de</strong>l enfermo- <strong>de</strong> sus familiares, o <strong>de</strong> la misma<br />
organización sanitaria, para calificar dicho acto <strong>de</strong> conforme o no<br />
con la técnica normal requerida.<br />
Problemas por consecuencias in<strong>de</strong>seables <strong>de</strong>l acto médico<br />
Este cuestionamiento nos lleva a reflexionar acerca <strong>de</strong> los problemas<br />
que están subsistiendo para que se produzcan consecuencias in<strong>de</strong>seables<br />
como producto <strong>de</strong>l ejercicio <strong>de</strong>l acto médico. Si bien es cierto<br />
estos casos no son estadísticamente significativos, pero si generan<br />
gran <strong>de</strong>sconfianza <strong>de</strong> la población en los servicios <strong>de</strong> salud, pue<strong>de</strong>n<br />
afectar la imagen <strong>de</strong> la institución y <strong>de</strong>l establecimiento que es un<br />
recurso importante porque le asegura legitimidad y credibilidad.<br />
La especificidad <strong>de</strong>l acto médico<br />
En esta turbulencia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as sobre el cambio <strong>de</strong> apreciación <strong>de</strong>l acto<br />
médico, conviene mantener el principio <strong>de</strong> especificidad <strong>de</strong>l mismo,<br />
para que no sea asimilado incorrecta e in<strong>de</strong>bidamente a una<br />
mera relación extracontractual o contractual, o <strong>de</strong> arrendamiento <strong>de</strong><br />
servicios, porque el fundamento <strong>de</strong> la relación médico-enfermo radica<br />
en el compromiso <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> estar al servicio <strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong><br />
jamás causarle daño.<br />
<strong>Acto</strong> médico: acto litúrgico<br />
El acto médico NO es un acto litúrgico pero tiene semejanzas que<br />
ayudan a compren<strong>de</strong>rlo.<br />
<strong>Acto</strong> médico es un término añejo, acuñado por el ejercicio profesional<br />
<strong>de</strong> la medicina. Conlleva la solemnidad <strong>de</strong> un acto litúrgico porque<br />
sus actores cumplen un rol para modificar el <strong>de</strong>stino natural <strong>de</strong><br />
una existencia avasallada por el pa<strong>de</strong>cimiento <strong>de</strong> una enfermedad, <strong>de</strong><br />
un episodio generalmente impregnado <strong>de</strong> dolor y tras el cual acecha<br />
la muerte. En este acto los participantes se <strong>de</strong>spren<strong>de</strong>n <strong>de</strong> la condición<br />
individual <strong>de</strong> su existencia como ciudadanos comunes y, sólo<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber cumplido este requisito, el enfermo, —aunque sea<br />
médico o juez— asume su rol <strong>de</strong> paciente, y el profesional asume e<br />
interpreta su papel <strong>de</strong> médico tratante. Como los roles familiares <strong>de</strong><br />
padre, hijo o hermano tienen mucha fuerza, resulta difícil instaurar la<br />
relación médico paciente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los propios familiares <strong>de</strong>l médico.<br />
El médico, premunido <strong>de</strong> sus ornamentos, invocando los principios<br />
<strong>de</strong> su ciencia, plantea un diagnóstico como fórmula sagrada para<br />
conjurar un pa<strong>de</strong>cimiento, y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> ello oficia con su tecnología<br />
todo lo necesario para evitar la fatalidad <strong>de</strong> un <strong>de</strong>stino. El acto<br />
litúrgico es competencia <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> almas, el acto médico, <strong>de</strong>l<br />
“físico”—antes se nos llamó físicos— porque aten<strong>de</strong>mos y curamos los<br />
cuerpos y no los espíritus.<br />
<strong>Acto</strong> médico: acto jurídico<br />
El concepto <strong>de</strong> acto médico tiene también connotaciones <strong>de</strong> formalidad<br />
y trascen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l acto jurídico. Se formaliza en una historia<br />
clínica, sigue procedimientos pre establecidos y sólo pue<strong>de</strong> ser ejecutado<br />
por personas competentes. El acto médico precisa un médico<br />
<strong>de</strong>bidamente titulado y colegiado para no ser consi<strong>de</strong>rado como viciado<br />
o espúreo.<br />
<strong>Acto</strong> médico y honorarios por servicio<br />
Finalmente, el acto médico constituye, en algunos esquemas <strong>de</strong> pago<br />
por prestación <strong>de</strong> servicios profesionales, la unidad <strong>de</strong> referencia<br />
para <strong>de</strong>terminar la retribución económica –como honorarios o como<br />
incentivos- De este modo, el acto médico respalda el pago <strong>de</strong> honorarios.<br />
Bases éticas <strong>de</strong>l acto médico<br />
El enfoque actual <strong>de</strong>l acto médico, ha abandonado la actitud<br />
paternalista <strong>de</strong>l médico sobre el paciente, la nueva realidad sanitaria<br />
incorpora el rol <strong>de</strong>l paciente y las responsabilida<strong>de</strong>s vinculadas a pro-
Exposición Inaugural<br />
visión <strong>de</strong> los medios necesarios para aten<strong>de</strong>r la recuperación <strong>de</strong> su<br />
salud. Este cambio significa disminuir la hegemonía <strong>de</strong>l supuesto<br />
ético <strong>de</strong> beneficencia, en don<strong>de</strong> la acción se subordina a buscar el<br />
bien para el paciente, en una relación en la que el prestador es el<br />
único sujeto y el usuario que no es sujeto se toma como “cuasi-objeto”.<br />
Aparentemente, el marco doctrinario <strong>de</strong> nuestra legislación ha<br />
dado paso al principio <strong>de</strong> autonomía, en virtud <strong>de</strong>l cual el paciente<br />
<strong>de</strong>ci<strong>de</strong> y cogobierna el proceso <strong>de</strong> su recuperación.<br />
Los cambios implican oportunidad<br />
No po<strong>de</strong>mos sustraernos a las condiciones <strong>de</strong>l nuevo escenario, <strong>de</strong>bemos<br />
tenerlas en cuenta para maximizar sus beneficios y reducir<br />
sus perjuicios. Es posible, por ejemplo, orientar esta presión para<br />
estimular el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una medicina basada en evi<strong>de</strong>ncias y para<br />
<strong>de</strong>sarrollar la calidad en la atención <strong>de</strong> salud. Por el contrario también<br />
pue<strong>de</strong> cautelarse el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una medicina <strong>de</strong>fensiva, que<br />
eleve significativamente los costos porque abusa <strong>de</strong> procedimientos<br />
innecesarios con la finalidad <strong>de</strong> redundar en segurida<strong>de</strong>s, o que <strong>de</strong>termine<br />
prácticas inhibidas que <strong>de</strong>n mayor peso a los riesgos <strong>de</strong>l<br />
profesional que a los beneficios que pue<strong>de</strong> servir al paciente.<br />
Sobre la base <strong>de</strong> estas reflexiones po<strong>de</strong>mos intentar algunas<br />
alternativas para <strong>de</strong>sarrollar el ejercicio <strong>de</strong>l acto médico.<br />
Idoneidad y competencia<br />
En primer lugar, el concepto <strong>de</strong> acto médico lleva implícita la noción<br />
<strong>de</strong> idoneidad y <strong>de</strong> competencia <strong>de</strong> quien cumple el rol <strong>de</strong> médico<br />
tratante. Para ello, la sociedad tiene que generar los mecanismos<br />
apropiados para garantizar que quienes van a ser actores, es <strong>de</strong>cir<br />
prestadores, sean, efectivamente, competentes para realizar satisfactoriamente<br />
el tipo <strong>de</strong> acto médico en el cual participan. Este simple<br />
enunciado anticipa una serie <strong>de</strong> medidas para auditar periódicamente<br />
las competencias exigibles tanto a médicos generales como a especialistas.<br />
Implica un acuerdo entre actores sociales relevantes para<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
establecer quién fija los estándares, quién elabora las pruebas <strong>de</strong><br />
rendimiento y <strong>de</strong> <strong>de</strong>sempeño, quien audita o supervisa a los árbitros,<br />
quién o quienes fiscalizan las violaciones a la norma.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> actuar sobre los profesionales ya formados, con título y<br />
con colegiación profesional, también hay que actuar en el nivel <strong>de</strong><br />
formación <strong>de</strong> futuros profesionales, es <strong>de</strong>cir <strong>de</strong>l Pregrado Universitario,<br />
pero diferenciando las consecuencias inmediatas y las <strong>de</strong> largo<br />
plazo en cada intervención. En el caso <strong>de</strong> los estudiantes y <strong>de</strong> las<br />
instituciones <strong>de</strong>l pregrado, los mecanismos <strong>de</strong> acreditación y evaluación<br />
en este nivel están orientados a proteger a los estudiantes <strong>de</strong><br />
obtener un título que no va a tener vigencia, porque su formación no<br />
garantiza la superación <strong>de</strong> las evaluaciones en el ámbito <strong>de</strong> profesional<br />
formado. En el largo plazo se garantiza una mejora <strong>de</strong>l recurso<br />
profesional.<br />
La evaluación <strong>de</strong> los profesionales colegiados tiene como efecto<br />
inmediato preservar a la sociedad <strong>de</strong> profesionales que, en el momento<br />
<strong>de</strong> la evaluación, no cumplen los estándares exigibles. En el<br />
largo plazo, los procedimientos <strong>de</strong> evaluación terminan por modificar<br />
la cultura profesional.<br />
Este esquema <strong>de</strong> división <strong>de</strong> tareas y <strong>de</strong> responsabilida<strong>de</strong>s supone<br />
una atmósfera <strong>de</strong> confianza, respeto y transparencia entre instituciones,<br />
el abandono <strong>de</strong> intereses subalternos <strong>de</strong> todo tipo y la priorización<br />
<strong>de</strong>l interés común <strong>de</strong>bidamente traducido en misiones institucionales<br />
concretas.<br />
Formalidad y profesionalismo<br />
En segundo lugar, el acto médico supone una actuación formalizada,<br />
me refiero a la formalidad documental. Es imprescindible impulsar<br />
un proceso <strong>de</strong> formalización extendida hasta la universalidad <strong>de</strong><br />
todos los servicios y <strong>de</strong> todos los establecimientos, más allá <strong>de</strong> las<br />
instituciones académicas, a toda la práctica profesional.
Exposición Inaugural<br />
Los estímulos para la formalización proce<strong>de</strong>n <strong>de</strong> las leyes y normas<br />
que marcan obligaciones, <strong>de</strong> la conducta ciudadana que exige el respeto<br />
<strong>de</strong> sus <strong>de</strong>rechos y <strong>de</strong> la cultura profesional que se transforma<br />
instaurando nuevas inteligencias colectivas.<br />
Los dos primeros estímulos, el que proce<strong>de</strong> <strong>de</strong> las leyes y <strong>de</strong> la sociedad<br />
están en marcha. La Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, establece cómo no<br />
ha <strong>de</strong> llenarse un certificado <strong>de</strong> <strong>de</strong>función, y cómo <strong>de</strong>be formularse<br />
una prescripción. Señala, a<strong>de</strong>más, que la copia <strong>de</strong> Historia Clínica<br />
<strong>de</strong>be ser entregada al paciente cuando la solicite y que cada acción<br />
está sometida a su consentimiento informado.<br />
Estos cambios están en marcha, son, sin duda, más lentos en las<br />
subculturas profesionales, pero también se han iniciado las respuestas<br />
adaptativas a las nuevas realida<strong>de</strong>s y las propuestas para impulsar<br />
el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la profesión bajo estas lógicas.<br />
Dignidad como formalidad intangible<br />
En tercer lugar, el acto médico conlleva una formalidad intangible,<br />
<strong>de</strong> estilos, <strong>de</strong> expectativas y <strong>de</strong> comunicación apropiada, que imponen<br />
al acto médico idóneo una majestad, una dignidad, un estilo <strong>de</strong><br />
respeto consi<strong>de</strong>ración y mutua confianza. Nunca se insistirá suficientemente<br />
en el componente no tecnológico <strong>de</strong> la atención, en la sensación<br />
<strong>de</strong> compromiso y <strong>de</strong> interés, en la <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong> voluntad real<br />
<strong>de</strong> servir que subyace tras toda buena práctica médica. Después <strong>de</strong><br />
todo, asumir el rol <strong>de</strong> paciente es practicar un acto <strong>de</strong> fe, basado en la<br />
confianza inicial sostenida por una imagen institucional y un <strong>de</strong>sempeño<br />
profesional que la refuerzan.<br />
Control institucional <strong>de</strong> los procesos<br />
En cuarto lugar, las respuestas son individuales, grupales e<br />
institucionales. Por ello las organizaciones <strong>de</strong>ben respon<strong>de</strong>r apropiadamente,<br />
bajo procedimientos, normas y protocolos estructurados que<br />
permitan el control <strong>de</strong> las situaciones y <strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong> producción.<br />
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22<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Finalmente, los múltiples mecanismos <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> fallas y <strong>de</strong><br />
corrección <strong>de</strong> errores <strong>de</strong>ben ser incorporados al manejo <strong>de</strong> la organización.<br />
Tenemos que afrontar el reto <strong>de</strong> avanzar hacia la calidad total<br />
<strong>de</strong>sarrollando buenas prácticas profesionales en el ámbito <strong>de</strong> cada<br />
servicio y <strong>de</strong> cada establecimiento.<br />
Deseando que la experiencia en la que hoy participamos marque un<br />
hito positivo en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l sector salud, <strong>de</strong>claro inaugurado el<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> sobre <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>.
PANEL Nº 1<br />
EL ACTO MÉDICO,<br />
EL ROL DE LOS ACTORES<br />
Presi<strong>de</strong>nte : Dr. Augusto Meloni Navarro<br />
Relator : Dr. Pedro Mendoza Arana<br />
Panelistas : Dra. Ada Pastor (IPSS)<br />
Dr. José Caballero (Universidad)<br />
Dr. Alfredo Benavi<strong>de</strong>s (Colegio <strong>Médico</strong>)<br />
Dr. Guillermo Garrido (Sector privado)<br />
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24<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”
Panel Nº 1: El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>, el Rol <strong>de</strong> los <strong>Acto</strong>res<br />
POSICIONAMIENTO INSTITUCIONAL<br />
DEL IPSS<br />
Dra. ADA PASTOR<br />
Gerente Central <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
IPSS<br />
Traigo el agra<strong>de</strong>cimiento <strong>de</strong>l Instituto Peruano <strong>de</strong> Seguridad Social<br />
por la cordial invitación recibida. Asimismo, la felicitación por la iniciativa<br />
al <strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> y más aún la felicitación que me hago<br />
personalmente por la oportunidad <strong>de</strong> dirigirme ante tan selecta concurrencia.<br />
El posicionamiento institucional <strong>de</strong>l Instituto Peruano <strong>de</strong> Seguridad<br />
Social, en su rol <strong>de</strong> prestador <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud, está regido por la<br />
Ley 26790 y cubierto por la Ley <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rnización <strong>de</strong> la seguridad<br />
social, así como reglamentado por el Decreto Nº 009.<br />
El Instituto Peruano <strong>de</strong> Seguridad Social brinda prestaciones <strong>de</strong> salud,<br />
prestaciones <strong>de</strong> bienestar y promoción social y prestaciones en<br />
dinero.<br />
Las prestaciones <strong>de</strong> salud en el Instituto Peruano <strong>de</strong> Seguridad<br />
Social<br />
Respecto a las prestaciones <strong>de</strong> salud, éstas compren<strong>de</strong>n una diversidad<br />
<strong>de</strong> acciones. Están diseñadas las prestaciones preventivopromocionales<br />
en don<strong>de</strong> señalamos la importancia <strong>de</strong> lo que es la<br />
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26<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
educación para la salud, evaluación y control <strong>de</strong> riesgos, don<strong>de</strong> incluimos<br />
también la evaluación y control <strong>de</strong> riesgos profesionales, lo que<br />
llamamos salud ocupacional y otras activida<strong>de</strong>s relacionadas al objetivo<br />
<strong>de</strong> compartir la responsabilidad en salud con nuestros usuarios.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las prestaciones preventivo-promocionales, el Instituto<br />
Peruano <strong>de</strong> Seguridad Social brinda prestaciones <strong>de</strong> recuperación<br />
que incluyen la atención médica recuperativa habitual, tanto<br />
ambulatoria como hospitalaria y también las atenciones <strong>de</strong> emergencia,<br />
da provisión <strong>de</strong> medicinas e insumos médicos y servicios <strong>de</strong> rehabilitación.<br />
Asimismo, provee prótesis y aparatos ortopédicos <strong>de</strong> acuerdo<br />
a lo que estipula la Ley.<br />
Para lograr tal cometido el Instituto Peruano <strong>de</strong> Seguridad Social<br />
cuenta con 318 establecimiento <strong>de</strong> salud en todo el país, cada uno <strong>de</strong><br />
ellos con diferentes capacida<strong>de</strong>s resolutivas, así como hospitales y<br />
servicios también en las partes alejadas <strong>de</strong>l país.<br />
Tenemos servicios extramurales, una característica <strong>de</strong> servicios diseñados<br />
que po<strong>de</strong>mos brindar en hospitales <strong>de</strong> campaña, policlínicos<br />
móviles, programas <strong>de</strong> atención ambulatoria <strong>de</strong>scentralizada, programa<br />
<strong>de</strong> atención domiciliaria, que llamamos PADOMI, y, asimismo,<br />
también proveemos el servicio <strong>de</strong> transporte asistido en ambulancias<br />
para atenciones <strong>de</strong> emergencia que se llama STAE.<br />
Tenemos un Programa <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Transplante <strong>de</strong> Organos y Tejidos,<br />
un sistema para hacer consultas telefónicas, llamado Aló IPSS,<br />
Centros <strong>de</strong> Rehabilitación, así como programas locales para programas<br />
preventivo – promocionales.<br />
Contamos, a<strong>de</strong>más, con centros especializados como son los centros<br />
<strong>de</strong> hemodiálisis, el Instituto <strong>de</strong>l Corazón, el Instituto Peruano <strong>de</strong> Oftalmología<br />
y el Instituto <strong>de</strong> Medicina Tradicional, el IMET.
Panel Nº 1: El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>, el Rol <strong>de</strong> los <strong>Acto</strong>res<br />
Los protagonistas <strong>de</strong>l acto médico<br />
Ortega y Gasset, expresaba, que el hombre era él y sus circunstancias,<br />
igualmente en salud hablamos <strong>de</strong> que es el hombre y su entorno.<br />
Cuando hablamos <strong>de</strong> acto médico nos imaginamos y aplicamos también<br />
la palabra <strong>de</strong> que es el acto en el que hay dos personas, el que<br />
provee el acto médico <strong>de</strong> salud y quien solicita el servicio, pero no<br />
sólo son estas dos personas que participan sino que estas dos personas<br />
tienen un escenario y este escenario es justamente el entorno.<br />
Debemos pues admitir que no bastan los protagonistas, médico –<br />
paciente, para que se configure totalmente el acto médico sino que<br />
hay estructuras y procesos que ro<strong>de</strong>an a éste y que influyen en él.<br />
Los problemas <strong>de</strong>l IPSS<br />
El IPSS ha venido pasando por circunstancias financieras muy difíciles<br />
en el anterior quinquenio. A partir <strong>de</strong>l año 90, el mo<strong>de</strong>lo financiero<br />
jugó un rol protagónico, sin el cual la marcha <strong>de</strong> la institución no<br />
hubiera sido viable en los últimos años y <strong>de</strong> no haberlo <strong>de</strong>sarrollado,<br />
probablemente hoy no estaríamos aquí compartiendo con uste<strong>de</strong>s<br />
este podio.<br />
Recuerdo que en el año 1988, el 30 <strong>de</strong> agosto en una guardia no<br />
teníamos fluido eléctrico, no había agua, no teníamos medicamentos<br />
y había una crisis <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l Instituto Peruano <strong>de</strong> Seguridad Social.<br />
Comprometidos, viendo la necesidad y el esfuerzo que<br />
<strong>de</strong>sarrollabamos, tuvimos que escoger un mo<strong>de</strong>lo financiero para po<strong>de</strong>r<br />
llegar hasta hoy.<br />
Nuestros trabajadores médicos y también no médicos, han tenido<br />
que <strong>de</strong>sarrollar un gran esfuerzo y un gran sacrificio personal para<br />
hacer esto posible. La productividad y los rendimientos hicieron visible<br />
una <strong>de</strong>manda creciente <strong>de</strong>l producto y también <strong>de</strong> una población<br />
<strong>de</strong> usuarios que iba recuperando su confianza en el sistema que proveía<br />
el Instituto Peruano <strong>de</strong> Seguridad Social, y evi<strong>de</strong>nció una capaci-<br />
27
28<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
dad financiera que todavía no podía equilibrar las ofertas con las<br />
<strong>de</strong>mandas.<br />
Este escenario incluyó una política <strong>de</strong> reducción <strong>de</strong> costos, efectiva,<br />
que buscaba corregir el dispendio <strong>de</strong> recursos en busca <strong>de</strong> lograr una<br />
institución más preparada para el enfrentamiento hacia el futuro.<br />
Los nuevos procesos en <strong>de</strong>sarrollo en el IPSS<br />
Nos hemos esforzado tanto que hemos llegado hoy, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> unos<br />
años, a publicaciones periodísticas en don<strong>de</strong> se menciona<br />
<strong>de</strong>sconcertantemente que hay 1‘700,000 soles no utilizados. En circunstancias,<br />
en que probablemente nos damos cuenta que el<br />
equipamiento y otras necesida<strong>de</strong>s, incluyendo honorarios profesionales,<br />
<strong>de</strong>berían ser mejorados.<br />
Superada esta etapa, hoy estamos trabajando conjuntamente con los<br />
gremios en la búsqueda <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir los mejores instrumentos <strong>de</strong> control<br />
<strong>de</strong> gestión, que optimicen productividad y calidad.<br />
Luego <strong>de</strong> esta breve <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>l contexto en el que se ha venido<br />
<strong>de</strong>sarrollando el IPSS en esta labor, po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir que estamos a<br />
puertas <strong>de</strong> iniciar el nuevo siglo y que tenemos múltiples dificulta<strong>de</strong>s:<br />
Nuestro rol como prestadores <strong>de</strong> salud frente al acto médico pasa<br />
por asegurar que el mismo se <strong>de</strong>sarrolle y ejecute en el entorno más<br />
propicio y a<strong>de</strong>cuado, <strong>de</strong> ser posible en condiciones i<strong>de</strong>ales, siempre y<br />
cuando la situación institucional y la situación <strong>de</strong>l país así nos lo<br />
permita.<br />
Para ello es necesario procurar instalaciones que reúnan todas las<br />
características arquitectónicas que el <strong>de</strong>sarrollo sanitario actual nos<br />
exige. Actualmente nos encontramos revisando nuestra infraestructura,<br />
nuestros mo<strong>de</strong>los para proporcionar una atención más a<strong>de</strong>cuada<br />
a nuestros pacientes, a fin <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>r a reemplazar muchas <strong>de</strong><br />
ellas, toda vez que fueron acondicionadas, en varios <strong>de</strong> los casos,
Panel Nº 1: El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>, el Rol <strong>de</strong> los <strong>Acto</strong>res<br />
para <strong>de</strong>sarrollar activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud pero no fueron edificadas para<br />
ello.<br />
Un ejemplo <strong>de</strong> lo mencionado es la carencia, muchas veces, <strong>de</strong> ascensores,<br />
<strong>de</strong> dimensiones apropiadas para po<strong>de</strong>r movilizar camillas, o la<br />
falta <strong>de</strong> rampas que faciliten una pronta evacuación en caso <strong>de</strong> siniestros.<br />
Otro hecho importante en el que estamos trabajando arduamente es<br />
la organización, que ha sido diseñada para respon<strong>de</strong>r a las exigencias<br />
<strong>de</strong> oportunidad logística que un servicio <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>manda, sin prescindir<br />
siempre que sea posible <strong>de</strong> las ventajas <strong>de</strong> la economía <strong>de</strong><br />
escala.<br />
La organización muestra cómo hemos or<strong>de</strong>nado los establecimientos<br />
<strong>de</strong> salud. En unas re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> referencia y contrarreferencia, re<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> servicio <strong>de</strong> emergencia, re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> servicio <strong>de</strong> atención para el transporte<br />
asistido <strong>de</strong> pacientes en estado <strong>de</strong> emergencia por el STAE.<br />
Se hace necesario también, optimizar los procedimientos <strong>de</strong> compras<br />
y para ello se requiere sistemas transparentes, tener directorios<br />
actualizados <strong>de</strong> los proveedores, cumplir con los cronogramas <strong>de</strong><br />
licitación y tener petitorios <strong>de</strong> medicamentos, instrumental, materiales<br />
y equipos biomédicos. Debemos <strong>de</strong>finir compras centralizadas y<br />
<strong>de</strong>scentralizadas.<br />
El equipamiento para el ejercicio <strong>de</strong>l acto médico<br />
En lo que se refiere a los servicios <strong>de</strong> apoyo al diagnóstico y terapéutico,<br />
es necesario contar con capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> ejecución que garanticen<br />
distintos grados <strong>de</strong> respuesta, <strong>de</strong> modo tal que se pueda a<strong>de</strong>cuar<br />
la oferta a las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los usuarios internos y externos.<br />
Los medicamentos, materiales fungibles y no fungibles e insumos<br />
<strong>de</strong>ben contar con controles <strong>de</strong> calidad previos a la compra y posteriores,<br />
en el transcurso <strong>de</strong> su uso y antes <strong>de</strong> ser dispensados. Para ello,<br />
es necesario contar con el apoyo <strong>de</strong> áreas especializadas.<br />
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30<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Los equipos biomédicos <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r permanentemente a las<br />
exigencias mínimas que motivaron su adquisición, su manejo <strong>de</strong>be<br />
<strong>de</strong> ser sencillo y el personal <strong>de</strong>be <strong>de</strong> estar familiarizado con el mismo.<br />
Es necesario, a<strong>de</strong>más, realizar un estudio <strong>de</strong>tallado <strong>de</strong> todos los procesos<br />
a fin <strong>de</strong> simplificar los procesos <strong>de</strong> atención.<br />
Normas y protocolización <strong>de</strong> la prestación <strong>de</strong> los servicios<br />
Luego <strong>de</strong> ello, se <strong>de</strong>be establecer normas que estandaricen estos procesos<br />
y permitan resultados más o menos previsibles. Dentro <strong>de</strong> ellas<br />
son indispensables las relacionadas a indicadores y estándares <strong>de</strong><br />
rendimiento y calidad, en los que ya venimos trabajando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace<br />
tres años.<br />
Es útil la aplicación <strong>de</strong> protocolos <strong>de</strong> diagnóstico y tratamiento, contamos<br />
con protocolos para el manejo <strong>de</strong> ayuda al diagnóstico, <strong>de</strong><br />
radio diagnóstico, con protocolos para el manejo <strong>de</strong> emergencias,<br />
con protocolos para el manejo <strong>de</strong> las diez primeras entida<strong>de</strong>s<br />
nosológicas que vemos en consulta externa.<br />
Estos protocolos es i<strong>de</strong>al que sean elaborados siempre por los propios<br />
actores <strong>de</strong> la atención, para ello se <strong>de</strong>ben brindar las facilida<strong>de</strong>s<br />
para acce<strong>de</strong>r al material bibliográfico necesario.<br />
Conducción institucional y la ética en el acto médico<br />
Es igualmente importante normar la educación médica continua con<br />
carácter obligatorio.<br />
Todo lo anterior no permite alcanzar los objetivos institucionales si<br />
no existen los principios o valores que trasciendan lo material, que<br />
estén incorporados <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la cultura organizacional y que <strong>de</strong>ben<br />
estar resumidos en la misión y visión institucional.<br />
La visión es: “nos constituiremos en una institución mo<strong>de</strong>rna, eficiente<br />
y competitiva que conserve el principio <strong>de</strong> solidaridad y se caracterice<br />
por una alta especialización y capacidad <strong>de</strong> resolución. Al costo
Panel Nº 1: El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>, el Rol <strong>de</strong> los <strong>Acto</strong>res<br />
más a<strong>de</strong>cuado, entregar en forma amable sus servicios que genere<br />
una gran lealtad en sus usuarios y que al cultivar los más excelsos<br />
valores <strong>de</strong> la humanidad vaya creciendo hasta alcanzar el postulado<br />
<strong>de</strong> la universalidad en la atención <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong> la población al cual<br />
adherimos”.<br />
La misión: “Somos una institución <strong>de</strong> ámbito nacional al servicio <strong>de</strong><br />
la protección integral <strong>de</strong> las familias y empresas peruanas aseguradas.<br />
Brindamos prestaciones asistenciales, sociales, económicas y asesoría<br />
técnica especializada. Respetamos los principios vigentes <strong>de</strong> la<br />
seguridad social <strong>de</strong> universalidad, solidaridad y equidad,<br />
enriqueciéndolos con los atributos <strong>de</strong> una mo<strong>de</strong>rna gestión referidos<br />
a eficiencia, calidad y cali<strong>de</strong>z”.<br />
Todos estos conceptos y la exigencia institucional <strong>de</strong> que se actúe<br />
permanentemente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los cánones <strong>de</strong>l Código <strong>de</strong> Etica y Deontología<br />
<strong>de</strong>l Colegio <strong>Médico</strong> son las únicas herramientas que pue<strong>de</strong>n<br />
salvaguardar el rol que les compete a las organizaciones prestadoras<br />
<strong>de</strong> salud en relación con el acto médico.<br />
Producción <strong>de</strong> actos médicos en el IPSS<br />
En estos momentos <strong>de</strong>bemos mencionar que para una población <strong>de</strong><br />
asegurados y <strong>de</strong> <strong>de</strong>recho habientes, <strong>de</strong> aproximadamente cinco millones<br />
<strong>de</strong> personas, el IPSS atien<strong>de</strong> actualmente a 2‘564,704<br />
consultantes en sus diversos establecimientos y <strong>de</strong> otro lado, sólo<br />
respecto <strong>de</strong> los cuatro hospitales nacionales, Rebagliati, Almenara, el<br />
<strong>de</strong> Arequipa y Chiclayo, existen en los servicios <strong>de</strong> historias clínicas y<br />
archivo un aproximado <strong>de</strong> cuatro millones <strong>de</strong> historias clínicas.<br />
Todo ello se orienta a la siguiente conclusión: el IPSS produce<br />
8‘975,996 consultas a través <strong>de</strong> sus centros asistenciales y si a esa<br />
cantidad agregamos aproximadamente el millón <strong>de</strong> consultas que se<br />
brindan a través <strong>de</strong> sus servicios especiales, es <strong>de</strong>cir, sólo en consultas<br />
el IPSS está ofreciendo un aproximado <strong>de</strong> diez millones <strong>de</strong> atenciones<br />
lo que implican actos médicos, a los cuales, a su vez, habría<br />
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32<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
que agregar más <strong>de</strong> 300 mil egresos anuales que implican una multiplicidad<br />
<strong>de</strong> actos médicos, sin incluirse las sesiones <strong>de</strong> hemodiálisis,<br />
más <strong>de</strong> 120 mil sesiones anuales, intervenciones quirúrgicas, más <strong>de</strong><br />
200 mil anuales, 1‘300,000 sesiones odontológicas, 1‘453,000 atenciones<br />
<strong>de</strong> urgencia y 425 mil atenciones <strong>de</strong> emergencia.<br />
Esta producción masiva <strong>de</strong> actos médicos se realiza, como se aprecia<br />
a través tanto <strong>de</strong> atenciones finales como intermedias, en la cual el<br />
elemento primordial <strong>de</strong> dichas prestaciones es el médico cirujano, en<br />
armonía con las prestaciones que dan los distintos trabajadores <strong>de</strong> la<br />
salud.<br />
Esta es una somera <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> cuál es el posicionamiento <strong>de</strong>l<br />
IPSS, <strong>de</strong> una entidad prestadora <strong>de</strong> salud en relación al acto médico.<br />
En cada una <strong>de</strong> estas activida<strong>de</strong>s hay riesgo cada día y generalmente<br />
es preocupación <strong>de</strong> todos los medios <strong>de</strong> comunicación señalar las<br />
cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> actos médicos en dón<strong>de</strong> están los errores.<br />
Tenemos la obligación en conjunto, <strong>de</strong> dar las normas y poner el<br />
cuidado para comprometernos cada vez más, y en eso estamos, <strong>de</strong><br />
tener cada vez menor cantidad <strong>de</strong> errores porque somos conscientes,<br />
como dijimos al inicio, <strong>de</strong> que nunca sabemos <strong>de</strong> qué lado <strong>de</strong> la mesa<br />
vamos a estar sentados, y cada vez nos comprometemos más a brindar<br />
un mejor servicio y en apoyar a los profesionales <strong>de</strong> la salud para<br />
que tengan las garantías suficientes para po<strong>de</strong>r tener seguridad en<br />
sus actos médicos.<br />
Muchas Gracias.
Panel Nº 1: El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>, el Rol <strong>de</strong> los <strong>Acto</strong>res<br />
LAS UNIVERSIDADES Y EL ACTO MÉDICO<br />
Dr. JOSÉ CABALLERO<br />
Representante<br />
Universidad Peruana Cayetano Heredia<br />
En primer lugar, quiero agra<strong>de</strong>cer al <strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> por la invitación<br />
a la Universidad y quiero también felicitarlos por realizar activida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> este tipo, que creo que son bastante útiles para el bien <strong>de</strong>l<br />
país.<br />
Vamos a revisar un poco cuál es la función <strong>de</strong> la universidad en la<br />
formación <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> la salud que van a realizar un acto<br />
médico.<br />
Empezamos un poco <strong>de</strong>finiendo qué cosa es el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>.<br />
Definición <strong>de</strong> acto médico<br />
El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong> es un conjunto <strong>de</strong> acciones que recibe el usuario o<br />
paciente en los servicios <strong>de</strong> salud, las cuales tienen como objeto la<br />
recuperación <strong>de</strong>l paciente y son realizadas por un profesional <strong>de</strong> la<br />
salud.<br />
Este acto médico si bien típicamente lo realiza el médico, también<br />
pue<strong>de</strong> ser realizado por otro tipo <strong>de</strong> profesional <strong>de</strong> la salud llámese<br />
odontólogo, obstetriz, enfermera, técnico, etc.<br />
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34<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Responsabilidad frente al acto médico<br />
¿Quiénes son los responsables <strong>de</strong>l acto médico? Vemos que hay tres<br />
niveles <strong>de</strong> responsabilidad.<br />
Por un lado, tenemos al profesional <strong>de</strong> la salud que <strong>de</strong>be tener la<br />
suficiente competencia para realizar el acto. Por otro lado, al usuario<br />
que es la parte más importante <strong>de</strong> este acto, la responsabilidad <strong>de</strong>l<br />
usuario es que <strong>de</strong>be cumplir racionalmente, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> lo que dicta la<br />
razón, las indicaciones <strong>de</strong>l profesional <strong>de</strong> la salud para po<strong>de</strong>r recuperar<br />
la salud <strong>de</strong>l paciente. Y el tercer nivel es la institución don<strong>de</strong> se<br />
realiza el servicio, que tiene la responsabilidad <strong>de</strong> tener las condiciones<br />
a<strong>de</strong>cuadas para el acto médico, llámese locales, todo lo que es<br />
implementación <strong>de</strong> equipos, tiempo disponible para realizar el acto.<br />
La universidad<br />
Ahora, ¿cuál es el rol <strong>de</strong> la universidad? Las universida<strong>de</strong>s en general<br />
tienen la responsabilidad <strong>de</strong> preparar profesionales <strong>de</strong> la salud con la<br />
suficiente competencia para que cuando realicen alguna prestación<br />
<strong>de</strong> salud, bajo las condiciones a<strong>de</strong>cuadas, la posibilidad <strong>de</strong> cometer<br />
un error significativo que pueda ser catalogado al final como una<br />
negligencia o mala praxis, sea mínima, realmente más ligada al azar o<br />
a la natural posibilidad <strong>de</strong> falibilidad que realmente tenemos como<br />
seres humanos.<br />
Las universida<strong>de</strong>s tienen una serie <strong>de</strong> objetivos en la formación <strong>de</strong>l<br />
médico. Vamos a revisar algunos <strong>de</strong> ellos, que tienen mucha importancia<br />
en la actividad <strong>de</strong>l acto médico.<br />
Un primer punto es que el médico no <strong>de</strong>be olvidarse que la medicina<br />
es una profesión <strong>de</strong> servicio y para esto <strong>de</strong>be tener una actitud <strong>de</strong><br />
servicio y tener también aptitu<strong>de</strong>s para realizar este servicio. Por más<br />
nivel académico que pueda tener este médico, no <strong>de</strong>be sentirse un<br />
ser superior sino realmente <strong>de</strong>be tener una actitud <strong>de</strong> servicio y darse<br />
al paciente.
Panel Nº 1: El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>, el Rol <strong>de</strong> los <strong>Acto</strong>res<br />
El otro punto es que el médico <strong>de</strong>be aten<strong>de</strong>r con eficacia, eficiencia y<br />
con un enfoque integral los problemas <strong>de</strong> salud más frecuente <strong>de</strong>l<br />
individuo, la familia y la sociedad. Debe tener el criterio necesario<br />
para conocer sus capacida<strong>de</strong>s y limitaciones.<br />
La medicina<br />
La importancia <strong>de</strong> este objetivo es que actualmente la medicina está<br />
sumamente <strong>de</strong>sarrollada. Hay diferentes subespecialida<strong>de</strong>s y el médico<br />
no pue<strong>de</strong> ser un todista, <strong>de</strong>be saber hasta don<strong>de</strong> van sus conocimientos,<br />
<strong>de</strong>be apren<strong>de</strong>r a trabajar en equipo y saber cuándo <strong>de</strong>rivar<br />
o buscar la ayuda <strong>de</strong> otros profesionales, ya sean médicos u otros<br />
profesionales <strong>de</strong> la salud, sean éstos nutricionistas o enfermeras.<br />
Actualmente el conocimiento científico está en un crecimiento<br />
exponencial, y si el médico no tiene una actitud <strong>de</strong> autoaprendizaje y<br />
<strong>de</strong> continuar su formación profesional, con el paso <strong>de</strong>l tiempo o a los<br />
pocos años, probablemente lo que va aprendiendo ya no pueda ser<br />
aplicable en muchos casos, entonces el médico <strong>de</strong>be seguir continuando<br />
su formación profesional, se le <strong>de</strong>be fomentar el<br />
autoaprendizaje participando en programas <strong>de</strong> educación continua o<br />
<strong>de</strong> investigación.<br />
El estudiante <strong>de</strong> medicina<br />
Otra condición que <strong>de</strong>be apren<strong>de</strong>r el alumno <strong>de</strong> medicina que va a<br />
terminar siendo médico es que <strong>de</strong>be evaluar su <strong>de</strong>sempeño, ya sea en<br />
su actividad personal como también el <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong> la institución<br />
don<strong>de</strong> participa, para po<strong>de</strong>r promover y sugerir las mejoras necesarias<br />
que faciliten una mejor atención y mejoren la atención <strong>de</strong> los<br />
pacientes.<br />
La relación médico paciente<br />
La relación médico-paciente es una condición que es muy importante<br />
recalcar y fomentar en nuestros alumnos. Hay digamos tres niveles<br />
<strong>de</strong> relación médico-paciente.<br />
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36<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Hay una relación médico-paciente don<strong>de</strong> pue<strong>de</strong> haber una actividad<br />
autoritaria <strong>de</strong>l médico, don<strong>de</strong> el médico tiene el conocimiento y trata<br />
<strong>de</strong> imponer un tratamiento, muchas veces, sin dar explicaciones lo<br />
cual no es lo que uno fomenta en el médico.<br />
Hay otra actitud que es más bien paternalista don<strong>de</strong> también se impone<br />
una condición, pero que realmente no es la mejor manera <strong>de</strong><br />
tratar a los pacientes. La mejor relación médico-paciente es la relación<br />
<strong>de</strong> igualdad. Eso no quiere <strong>de</strong>cir que el médico por sus conocimientos,<br />
en lo que es la parte <strong>de</strong> medicina evi<strong>de</strong>ntemente sabe mucho<br />
más que el paciente, pero eso no quiere <strong>de</strong>cir que el paciente sea<br />
inferior. Por otro lado, si el paciente es una persona muy importante,<br />
tampoco es superior al médico porque su cargo es <strong>de</strong> suma importancia.<br />
Esta relación <strong>de</strong> igualdad es primordial para que se realice un<br />
acto médico a<strong>de</strong>cuado.<br />
Esa relación <strong>de</strong> igualdad en la relación médico-paciente es importante<br />
para conseguir este objetivo, el médico no <strong>de</strong>be ser solamente un<br />
diagnosticador sino <strong>de</strong>be a<strong>de</strong>más educar al paciente, <strong>de</strong>be motivar al<br />
paciente o a la colectividad para que participe activamente en i<strong>de</strong>ntificar<br />
sus problemas <strong>de</strong> salud y en solucionarlos. El médico realmente<br />
<strong>de</strong>be volcar sus conocimientos para que el paciente entienda su condición<br />
y acepte su tratamiento, sin que éste crea que es una imposición<br />
<strong>de</strong>l médico o tome las cosas y no sepa por qué las toma, sino<br />
porque se las ha indicado el médico.<br />
Para po<strong>de</strong>r tener realmente una actividad educadora, el médico <strong>de</strong>be<br />
ser un comunicador <strong>de</strong> salud que sepa llegar al paciente y comunicar<br />
todos los conocimientos que éste necesita para enten<strong>de</strong>r su enfermedad<br />
y su tratamiento.<br />
Ética en la formación médica<br />
El otro punto importante y primordial es la formación y principios<br />
éticos en los estudiantes <strong>de</strong> medicina, y tal vez sea una <strong>de</strong> las cosas<br />
más difíciles <strong>de</strong> enseñar. La ética no se enseña con una clase teórica.
Panel Nº 1: El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>, el Rol <strong>de</strong> los <strong>Acto</strong>res<br />
La preocupación <strong>de</strong> la universidad es tratar <strong>de</strong> enseñar con el ejemplo,<br />
que los alumnos vean en sus profesores una imagen a seguir y<br />
que cumplen con los principios éticos.<br />
Cuando uno habla <strong>de</strong> ética hay varios niveles en los cuales actuar.<br />
Uno es tener valores éticos o conocer sobre valores éticos, lo cual es<br />
muy fácil, o sea, es muy fácil saber lo que está bien o está mal. Uno<br />
<strong>de</strong>be tener a<strong>de</strong>más una actitud ética, lo cual quiere <strong>de</strong>cir que uno<br />
quiere actuar éticamente, tiene el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> actuar éticamente; y lo<br />
más difícil es tener la conducta ética, don<strong>de</strong> realmente la conducta<br />
que realiza el médico es realmente ética, es lo que al final se <strong>de</strong>be<br />
conseguir en los profesionales.<br />
Recursos escasos para la práctica médica<br />
En el Perú, por su situación <strong>de</strong> país <strong>de</strong> bajos recursos, estamos acostumbrados<br />
a trabajar con escasez <strong>de</strong> ellos, muchas veces tenemos<br />
limitaciones en materiales <strong>de</strong> trabajo, en exámenes auxiliares; los<br />
pacientes mismo tienen limitaciones en recursos por lo que no pue<strong>de</strong>n<br />
costear tratamientos, no pue<strong>de</strong>n costear algunos exámenes.<br />
Entonces, en su preparación, el médico apren<strong>de</strong> mucho a trabajar<br />
con pocos recursos, lo cual fomenta su capacidad <strong>de</strong> raciocinio. Cuando<br />
estos médicos, que están bien formados, trabajan en lugares don<strong>de</strong><br />
tienen disponibilidad <strong>de</strong> recursos, son médicos que sobresalen, pero<br />
esta limitación y esta racionalización pue<strong>de</strong> ser una condición que si<br />
se lleva al extremo pue<strong>de</strong> traer dificulta<strong>de</strong>s y errores.<br />
La conclusión es que, en primer lugar, la responsabilidad <strong>de</strong>l acto<br />
médico no es sólo <strong>de</strong>l profesional <strong>de</strong> la salud, vemos que el paciente<br />
mismo tiene una responsabilidad, así como la institución don<strong>de</strong> se<br />
<strong>de</strong>sarrolla el acto médico.<br />
En segundo lugar, la formación <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> la salud no<br />
solamente <strong>de</strong>be basarse en conocimientos. Ya hemos hablado que es<br />
muy importante la formación y educación <strong>de</strong>l paciente en comunicación<br />
y en aspectos éticos para po<strong>de</strong>r tener una persona bien formada.<br />
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38<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
El rol <strong>de</strong> la universidad es preparar a<strong>de</strong>cuadamente a los profesionales<br />
<strong>de</strong> salud, para que se reduzca al mínimo las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cometer<br />
un error significativo cuando actúan bajo situaciones a<strong>de</strong>cuadas,<br />
cuando el entorno también es a<strong>de</strong>cuado.<br />
Muchas gracias
Panel Nº 1: El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>, el Rol <strong>de</strong> los <strong>Acto</strong>res<br />
EL COLEGIO MÉDICO<br />
Y EL ACTO MÉDICO<br />
Dr. ALFREDO BENAVIDES<br />
Presi<strong>de</strong>nte<br />
Comité <strong>de</strong> Etica <strong>de</strong>l Colegio <strong>Médico</strong> Peruano<br />
Quiero felicitar <strong>de</strong> manera muy especial al <strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> y a los<br />
organizadores <strong>de</strong>l evento al permitir que temas <strong>de</strong> actualidad, y que<br />
constituyen probablemente la médula y la célula fundamental <strong>de</strong> la<br />
actividad profesional, se <strong>de</strong>batan.<br />
Estamos convencidos que la medicina ha cambiado en los últimos<br />
diez años. La mayor parte <strong>de</strong> nosotros hemos recibido <strong>de</strong> herencia<br />
una medicina curativa, probablemente orientada a un aspecto eminentemente<br />
galenizado y que ha permitido <strong>de</strong>sarrollarnos en este<br />
ámbito en condiciones lamentables.<br />
La mo<strong>de</strong>rnidad indudablemente ha constituido y constituye para el<br />
acto médico una innovación, que hoy día permite racionalizar <strong>de</strong> alguna<br />
manera los escasos recursos con los que nuestro país cuenta,<br />
sobre todo, en las áreas <strong>de</strong> salud.<br />
Por otro lado, en representación <strong>de</strong>l Colegio <strong>Médico</strong> quisiera hacer<br />
algunas afirmaciones que creo que todos compartimos. El Colegio<br />
<strong>Médico</strong> es una institución <strong>de</strong>scentralizada que tiene entre sus alcances<br />
algunos objetivos que en su mayoría no han sido cumplidos.<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Los cambios y el ejercicio <strong>de</strong> la profesión médica<br />
Empezamos casi exactamente con el tiempo en que el hombre pisó<br />
la luna y la tecnología que se ha <strong>de</strong>sarrollado en los últimos años<br />
evi<strong>de</strong>ntemente nos ha distanciado tremendamente <strong>de</strong> las condiciones<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo médico sino <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Hoy día sabemos que la informática y la información han logrado<br />
cambiar radicalmente las condiciones en general <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s<br />
humanas, creo que la medicina en especial es una <strong>de</strong> ellas.<br />
La ética en el acto médico<br />
Por otro lado, si uste<strong>de</strong>s revisan el código <strong>de</strong> Etica, los estatutos y la<br />
ley, todos se reducen a dos cosas fundamentales, una es la preservación<br />
<strong>de</strong>l acto médico en <strong>de</strong>fensa <strong>de</strong> la población y otro es el <strong>de</strong>sarrollo<br />
propio <strong>de</strong>l médico.<br />
El eje programático <strong>de</strong> la carrera es la ética, consi<strong>de</strong>rada como la<br />
teoría <strong>de</strong> la moral como un fenómeno <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s que tiene mucha<br />
relación fundamentalmente con el proceso cultural y sociológico<br />
<strong>de</strong>l hombre, y <strong>de</strong> esa interpretación es que el médico toma los datos<br />
que requiere para que su ejercicio sea a<strong>de</strong>cuado, pertinente y oportuno.<br />
De esta manera, nuestra misión como Colegio y nosotros como colegiados<br />
es <strong>de</strong> mantener ese espíritu y esa contingencia que permita<br />
que el acto médico sea siempre consi<strong>de</strong>rado como un acto adaptado<br />
a la mo<strong>de</strong>rnidad y a la proyección que le da las necesida<strong>de</strong>s y el<br />
<strong>de</strong>sarrollo mo<strong>de</strong>rnos.<br />
Es por ello, que el hombre es el único primate responsable <strong>de</strong> sus<br />
actos, que conlleva una serie <strong>de</strong> acciones que tiene que ver muchísimo<br />
con el <strong>de</strong>sarrollo y el a<strong>de</strong>lanto, tenemos que adaptarnos a la mo<strong>de</strong>rnidad<br />
y tenemos que ir al ritmo <strong>de</strong> ella para lograr nuestros propósitos.
Panel Nº 1: El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>, el Rol <strong>de</strong> los <strong>Acto</strong>res<br />
Es por esto, hoy en día, todos los miembros <strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n, todo el<br />
sistema tiene que involucrar <strong>de</strong>finidamente actitu<strong>de</strong>s éticas que conllevan<br />
entre otros un pensamiento, que <strong>de</strong> repente es filosófico y es<br />
pragmático, porque los <strong>de</strong>más, los pacientes y los <strong>de</strong>más miembros<br />
<strong>de</strong> la sociedad requieren que el médico trasunte su nivel.<br />
Las universida<strong>de</strong>s, hoy en día, <strong>de</strong>ben tener un eje programático fundamentalmente<br />
basado en problemas <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>raciones éticas.<br />
La negligencia médica, hoy en día es el fiel, el termómetro y el tema<br />
por el cual el médico es consi<strong>de</strong>rado como parte, a veces peyorativa,<br />
<strong>de</strong> un sistema que tiene tantas ineficiencias como tantas otras áreas<br />
<strong>de</strong>l quehacer humano.<br />
La mayor parte <strong>de</strong>l directorio <strong>de</strong> hospitales, la mayor parte <strong>de</strong> responsables<br />
<strong>de</strong>l sistema se esmeran en ofrecer y en producir situaciones<br />
que a veces son contraproducentes, con los recursos que tienen<br />
no siempre logran ofrecer un acto médico que tenga las características<br />
<strong>de</strong> equidad, igualdad, universalidad y otras que están programadas<br />
y bien diseñadas y difundidas a nivel <strong>de</strong>l mundo entero.<br />
El Colegio <strong>Médico</strong> y los aspectos éticos<br />
En el Colegio <strong>Médico</strong>, en una última reunión que tuvimos hace pocos<br />
meses sobre el planeamiento estratégico <strong>de</strong>l problema <strong>de</strong> la ética, se<br />
tomaron dos puntos:<br />
Primero, el Colegio <strong>Médico</strong>, pese a que es un formidable ejército conformado<br />
por 33 mil médicos registrados, 22 mil <strong>de</strong> los cuales estamos<br />
en plena actividad, sin embargo, con todo ese potencial no teníamos<br />
la capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir algunos puntos importantes <strong>de</strong> su participación<br />
en las toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones.<br />
El Colegio fue <strong>de</strong>scrito como una institución tradicional y burocrática.<br />
Eso impacto enormemente y reconozco que en gran parte el Colegio<br />
<strong>Médico</strong> se ha conformado <strong>de</strong> esa manera. Lo muestran la relativa<br />
mora que tenemos en la respuesta que hay ante las <strong>de</strong>nuncias<br />
médico-éticas o las transgresiones al Código <strong>de</strong> Ética.<br />
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42<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Y por otro lado, es importante consi<strong>de</strong>rar que <strong>de</strong>l presupuesto que<br />
tiene casi nada se invierte en acciones relacionadas con la ética médica.<br />
Esta es una realidad que ha llamado la atención, entonces po<strong>de</strong>mos<br />
analizar nosotros en el pasado qué hicieron las gestiones, a qué<br />
se <strong>de</strong>dicaron las y por qué el instrumento, el más formidable <strong>de</strong>l Colegio<br />
profesional <strong>de</strong>l país no logra arribar a algunos <strong>de</strong> los niveles que<br />
ya <strong>de</strong>bería tener.<br />
Esto implica indudablemente que la gestión actual esta haciendo una<br />
reforma profunda <strong>de</strong> las estructuras, fundamentalmente doctrinaria<br />
<strong>de</strong>l Colegio <strong>Médico</strong> y que reposan no sólo en los estatutos sino también<br />
en el Código <strong>de</strong> Ética <strong>de</strong>l Colegio <strong>Médico</strong> <strong>de</strong>l Perú.<br />
En los últimos meses hemos estado trabajando con un espíritu <strong>de</strong><br />
cambio, orientado a involucrar la ética y la bioética <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l contexto<br />
que hoy día <strong>de</strong>be tener. Y en este aspecto hemos logrado hacer<br />
una serie <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s, todas mo<strong>de</strong>stas y con una representación en<br />
cantidad bastante magra, pero muy gran<strong>de</strong> en calidad. Porque en los<br />
últimos meses puedo percibir una orientación <strong>de</strong> muchos <strong>de</strong> los colegas<br />
a tocar los puntos <strong>de</strong> bioética.<br />
Tenemos hoy día trabajando algunos temas, hemos trabajado a nivel<br />
<strong>de</strong>l país <strong>de</strong>scentralizadamente una serie <strong>de</strong> temas relacionados con<br />
bioética, hay una buena respuesta. Hemos logrado hacer un contacto<br />
a través <strong>de</strong> la OPS con el Capítulo <strong>de</strong> Bioética para Latinoamérica y<br />
el Caribe que tiene su se<strong>de</strong> en Chile, y tenemos la posibilidad hoy en<br />
día <strong>de</strong> implementar una actividad académica que permita involucrar<br />
a un buen grupo <strong>de</strong> médicos a tocar los temas <strong>de</strong> bioética.<br />
La bioética evi<strong>de</strong>ntemente es un elemento fundamental para el <strong>de</strong>sarrollo<br />
institucional. Sería muy difícil si no tenemos estos conceptos <strong>de</strong><br />
base que logremos tener resultados frente a problemas que hoy pa<strong>de</strong>cemos.<br />
Los puntos que se han tocado anteriormente son insumos para po<strong>de</strong>r<br />
interpretar algunos <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> lo que es el acto médico.
Panel Nº 1: El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>, el Rol <strong>de</strong> los <strong>Acto</strong>res<br />
La universidad, la formación profesional y el acto médico<br />
El acto médico es producido por los profesionales médicos y encaminada<br />
a la conservación, fomento, restitución y rehabilitación física o<br />
psicosocial <strong>de</strong> la colectividad que involucra la prevención, diagnóstico,<br />
tratamiento <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s, <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> las causas <strong>de</strong><br />
muerte, peritaje, asesoramiento médico – forense, así como la investigación<br />
y docencia clínica en los seres humanos.<br />
La universidad peruana, por lo menos hasta lo que va <strong>de</strong>l siglo representa<br />
patrones clásicos <strong>de</strong> docencia cuyas características, indudablemente,<br />
requieren una reforma profunda. En la medicina, por evi<strong>de</strong>ncia<br />
y las formas <strong>de</strong> integración lo más precozmente posible a las<br />
activida<strong>de</strong>s clínicas <strong>de</strong> parte <strong>de</strong> los estudiantes <strong>de</strong> medicina, que<br />
involucran el conocimiento <strong>de</strong> las áreas asistenciales así como <strong>de</strong> las<br />
áreas éticas y <strong>de</strong> investigación son fundamentales.<br />
El estudiante <strong>de</strong>be tener un perfil estudiantil vocacional o un perfil<br />
profesional <strong>de</strong>l futuro, que involucre <strong>de</strong>finitivamente áreas relacionadas<br />
con la ética, como eje formador, con la investigación como eje <strong>de</strong><br />
superación. No a la investigación <strong>de</strong> repente elitista <strong>de</strong> producir actividad<br />
científica sino la actitud científica <strong>de</strong>l médico para po<strong>de</strong>r renovar<br />
los conocimientos, y una muy importante <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las<br />
activida<strong>de</strong>s relacionadas fundamentalmente con su quehacer principal,<br />
el <strong>de</strong> la asistencia profesional.<br />
El acto médico se remonta <strong>de</strong> repente a las épocas <strong>de</strong> las cavernas y<br />
seguramente se entroniza en Grecia y se convierte en una sofisticación<br />
que fue muy dañina <strong>de</strong> alguna manera para el paciente. En la<br />
edad media, el acto médico era <strong>de</strong> repente más traumático y más<br />
terrible, porque durante toda esa época, casi hasta el 900, los procedimientos<br />
que conllevaban un acto médico eran verda<strong>de</strong>ramente agresivos<br />
en relación al médico.<br />
Y esto genera estos elementos que hoy en día son parte <strong>de</strong> la bioética,<br />
la historia clínica con todas sus consecuencias y todas sus conclusio-<br />
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44<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
nes, la confi<strong>de</strong>ncialidad que tiene características especiales hoy y la<br />
presencia <strong>de</strong>l secreto profesional, que hoy en día requiere <strong>de</strong> un manejo<br />
más <strong>de</strong> bioética que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista legal o <strong>de</strong> cualquier<br />
otro, y que creo que es algo que nosotros <strong>de</strong>bemos discutir y que<br />
también conlleva entre otros al elemento fundamental que es la prescripción<br />
médica. El médico se ha entronizado probablemente como<br />
un nivel <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> lo que es el acto médico, como un nivel <strong>de</strong> terapeuta<br />
que le da ciertas características y que le llevan un poco al sesgo,<br />
porque el médico a través <strong>de</strong>l acto médico no sólo <strong>de</strong>be comportarse<br />
como un prescriptor <strong>de</strong> medicamentos o <strong>de</strong> procedimientos sino como<br />
un experto y las nuevas modalida<strong>de</strong>s que hay <strong>de</strong> acto médico lo <strong>de</strong>muestran.<br />
Hay un cambio que es observable en el acto médico.<br />
Entonces el acto médico para el médico, especialmente el médico<br />
peruano como ser humano, está en un contexto en el cual tenemos<br />
tres puntos fundamentales: primero, la realidad nacional con todos<br />
sus <strong>de</strong>fectos, con todas sus <strong>de</strong>ficiencias, con todas sus virtu<strong>de</strong>s, con<br />
todas sus gran<strong>de</strong>zas. Segundo, la producción irracional <strong>de</strong> profesionales<br />
en nuestro país que no solamente tiene que ver con el número,<br />
que esto todavía podría ser controlado <strong>de</strong> acuerdo a una redistribución<br />
<strong>de</strong>l médico <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l contexto nacional, sino también con la baja<br />
calidad <strong>de</strong> algunas universida<strong>de</strong>s y, tercero, el hecho que algunos<br />
médicos ven en la educación médica un fin <strong>de</strong> lucro y no otro, el que<br />
<strong>de</strong>be ser, el que la universidad conlleva.<br />
Esto implica la capacitación continua, esto es un enorme capítulo,<br />
que solamente a través <strong>de</strong> la recertificación racionalizada sin toga y<br />
sin birrete, con características humanizadas <strong>de</strong>l acto médico permitirán<br />
que éste alcance los niveles necesarios.<br />
Y por otro lado, <strong>de</strong>finitivamente, estamos sujetos a las normas que<br />
son las que <strong>de</strong>bemos conocer y que <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong>sempeñar a lo largo<br />
<strong>de</strong> nuestra vida a través <strong>de</strong> la constitución, <strong>de</strong> los códigos sanitarios,<br />
los códigos <strong>de</strong> ética <strong>de</strong>l Colegio <strong>Médico</strong>, los códigos universales seguramente<br />
podremos alcanzar un acto médico impecable en lo que las<br />
necesida<strong>de</strong>s obligan.
Panel Nº 1: El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>, el Rol <strong>de</strong> los <strong>Acto</strong>res<br />
Y acá hay tres puntos fundamentales que ya se han tocado y que sólo<br />
son para remarcar: el aspecto ético, el aspecto tecnológico y el aspecto<br />
social. Los estudiantes <strong>de</strong> medicina siguen estudiando pensando<br />
en el aspecto curativo <strong>de</strong> su actividad. Sin embargo, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los<br />
aspectos éticos lo positivo es que permiten siempre valorar el acto<br />
profesional como un acto que aún sigue siendo litúrgico.<br />
Y por otro lado, los aspectos tecnológicos meramente asistenciales<br />
que son buenos, que recetan, que curan, y que hoy en día el concepto<br />
<strong>de</strong> cura y <strong>de</strong> alivio han entrado a tallar como elementos fundamentales<br />
y que conce<strong>de</strong>n estos tres elementos que todos perseguimos y que<br />
no po<strong>de</strong>mos negarnos como seres humanos y profesionales que son<br />
el prestigio, el dinero y el po<strong>de</strong>r.<br />
Y por otro lado, en los aspectos sociales, entre uno <strong>de</strong> los aspectos<br />
más importantes está el <strong>de</strong>l beneficio <strong>de</strong> la comunidad. Este es un<br />
elemento fundamental que es parte fundamental <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo médico.<br />
No habrá acto médico mientras no se consi<strong>de</strong>re y se conciba a<br />
la sociedad en su conjunto como elemento fundamental <strong>de</strong>l objetivo<br />
<strong>de</strong> nuestros esfuerzos.<br />
Los factores extrínsecos e intrínsecos <strong>de</strong>l acto médico<br />
Acá hay algunos factores <strong>de</strong>terminantes, po<strong>de</strong>mos clasificarlos en factores<br />
extrínsicos e intrínsecos. Dentro <strong>de</strong> los intrínsecos tenemos la<br />
estructura <strong>de</strong> las organizaciones, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> cómo son, a dón<strong>de</strong> van,<br />
el li<strong>de</strong>razgo médico, la <strong>de</strong>shumanización <strong>de</strong> la relación médico – paciente<br />
que son evi<strong>de</strong>ntes. Hay una serie <strong>de</strong> efectos tecnológicos que<br />
no permiten otro tipo <strong>de</strong> acercamiento.<br />
Los procesos <strong>de</strong> <strong>de</strong>smoralización <strong>de</strong>l médico, esto es un factor importante<br />
que el <strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> y las instituciones proveedoras <strong>de</strong><br />
salud <strong>de</strong>ben consi<strong>de</strong>rar. Nosotros cada día nos rebajamos más en el<br />
nivel profesional, no digo que las otras profesiones <strong>de</strong> salud, ni las<br />
otras profesiones peyorativamente puedan tener menos alcances, sin<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
embargo, se nota, se siente en toda la profesión médica una disminución<br />
enorme a este respecto.<br />
Dentro <strong>de</strong> los valores extrínsecos, indudablemente hay lo que nosotros<br />
más o menos po<strong>de</strong>mos percibir en lo que son las condiciones <strong>de</strong>l<br />
ambiente <strong>de</strong> trabajo y eso <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la obsolescencia, <strong>de</strong> la sofisticación<br />
y tecnología que hoy día ofrece en resonancia magnética por<br />
un programa entero <strong>de</strong> cualquier área manejable <strong>de</strong> la atención primaria<br />
o <strong>de</strong> las atenciones <strong>de</strong> más complejidad, los conceptos <strong>de</strong> solidaridad<br />
y competencia que son indudablemente relacionados tanto<br />
por el <strong>Ministerio</strong> como por los Colegios Profesionales, en especial el<br />
Colegio <strong>Médico</strong>.<br />
Analicemos algunos <strong>de</strong> los puntos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las condiciones <strong>de</strong>l ambiente<br />
<strong>de</strong> trabajo. Hay indudablemente lo que <strong>de</strong>nominamos la infraestructura<br />
ina<strong>de</strong>cuada y obsoleta. Cada cinco años los aparatos pier<strong>de</strong>n<br />
vigencia y las casas que producen estos elementos asumen sus<br />
costos y esto trastoca todo el proceso <strong>de</strong>l acto médico, la dificultad<br />
que existe para lograr estándares en un país tan variopinto, tan diverso,<br />
tan culturalmente diferente.<br />
Las limitaciones para el ejercicio <strong>de</strong> la docencia y la investigación,<br />
este es un elemento fundamental. La docencia y la investigación están<br />
ligadas al quehacer médico y <strong>de</strong>ben involucrarse <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los primeros<br />
años <strong>de</strong> formación profesional.<br />
La <strong>de</strong>snaturalización <strong>de</strong>l acto médico, don<strong>de</strong> la pérdida <strong>de</strong> la capacidad<br />
<strong>de</strong>l médico para enfrentar problemas por una serie <strong>de</strong> razones, la<br />
incapacidad <strong>de</strong> superar paradigmas que están firmemente establecidos<br />
en la mayor parte <strong>de</strong> nosotros y que no nos permiten, a veces,<br />
avizorar los cambios que se requieren para alcanzar algunos niveles.<br />
Y la presión institucional, esta es una cosa fundamental, la presión<br />
institucional para alcanzar la productividad, el gran dios <strong>de</strong>l último<br />
siglo.
Panel Nº 1: El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>, el Rol <strong>de</strong> los <strong>Acto</strong>res<br />
Relación médico-paciente<br />
La <strong>de</strong>shumanización <strong>de</strong> la medicina como parte <strong>de</strong> la relación médico<br />
– paciente se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>finir entre estos elementos como son, hay<br />
una distorsión <strong>de</strong> objetivos, los dirigentes, las dirigencias, los elementos,<br />
los funcionarios tienen una visión <strong>de</strong> la medicina y nosotros los<br />
médicos tenemos otra visión <strong>de</strong> la medicina y los pacientes tienen<br />
otra visión <strong>de</strong> la medicina y la comunidad en general tiene otra visión<br />
<strong>de</strong> la medicina. Se requiere <strong>de</strong> una comunicación social muy po<strong>de</strong>rosa<br />
que pueda alcanzar para que estas visiones sean más o menos<br />
homogéneas.<br />
La visión curativa <strong>de</strong>l médico viene <strong>de</strong> hace siglos, hoy en día existe la<br />
ten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l médico a pensar y repensar que no solamente el médico<br />
cura, sino alivia y es asesor <strong>de</strong> otras áreas. Hay hoy día muchísimos<br />
profesionales <strong>de</strong> la salud interesados en la administración, en la gestión,<br />
cosas tabú, que para los médicos era casi una violación <strong>de</strong> su<br />
<strong>de</strong>cisión personal. Había una resistencia tremenda para involucrarse<br />
en condiciones gestionarias que son las que benefician directamente<br />
el acto <strong>de</strong> la salud, el acto médico.<br />
La pérdida <strong>de</strong> las cualida<strong>de</strong>s humanas <strong>de</strong>l acto médico, hoy día cada<br />
vez somos más tecnológicos, hoy día se preten<strong>de</strong> y con buenos resultados<br />
hacer teleconferencias o teleconsultas que evi<strong>de</strong>ntemente violan<br />
el Código <strong>de</strong> Etica pero que son <strong>de</strong> profunda trascen<strong>de</strong>ncia, el<br />
acto médico tiene que haber cambiado, <strong>de</strong>finitivamente.<br />
La cosificación <strong>de</strong> los pacientes, la numeralización <strong>de</strong> los pacientes.<br />
El paciente como un órgano y no como un todo. Los sistemas, los<br />
programas que no piensan en el paciente en sus efectos y sus trascen<strong>de</strong>ncias<br />
que son fundamentalmente <strong>de</strong> or<strong>de</strong>n sicológico – social.<br />
Las priorida<strong>de</strong>s gestionarias que se autoimponen los sistemas, evi<strong>de</strong>ntemente<br />
con los objetivos muy claros y muy concretos y muchas<br />
veces utilitarios.<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Y, por último, la profesionalización y tecnología que se ha mencionado<br />
don<strong>de</strong> existe indudablemente un tremendo <strong>de</strong>spliegue <strong>de</strong> lo que<br />
es la automatización, que conlleva igualmente a una sofisticación <strong>de</strong><br />
los procesos que son inalcanzables por nuestros criterios y nuestra<br />
preparación, y por último, los costos inalcanzables <strong>de</strong> la medicina<br />
mo<strong>de</strong>rna.<br />
De esta manera, hemos podido observar algunos <strong>de</strong> los puntos trascen<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> lo que es el acto médico, reitero mi felicitación a los<br />
organizadores, espero que <strong>de</strong> estas acciones podamos sacar conclusiones<br />
que sean verda<strong>de</strong>ramente vale<strong>de</strong>ras.<br />
Muchas gracias.
Panel Nº 1: El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>, el Rol <strong>de</strong> los <strong>Acto</strong>res<br />
POSICIONAMIENTO DE LA ASOCIACIÓN<br />
DE CLÍNICAS PRIVADAS<br />
Dr. GUILLERMO GARRIDO LECCA<br />
Presi<strong>de</strong>nte<br />
Asociación <strong>de</strong> Clínicas Privadas<br />
Agra<strong>de</strong>zco a los señores organizadores <strong>de</strong>l evento por la invitación y<br />
al mismo tiempo los felicito. Espero que éste sea el inicio <strong>de</strong> nuevos<br />
seminarios sobre temas tan importantes como por ejemplo, lo que<br />
acabamos <strong>de</strong> escuchar <strong>de</strong>l representante <strong>de</strong>l Colegio <strong>Médico</strong>, sobre<br />
ética y que tiene puntos sumamente can<strong>de</strong>ntes y los <strong>de</strong>beríamos revisar<br />
periódicamente para la salud mental <strong>de</strong>l médico.<br />
El título dice “El rol <strong>de</strong> los actores”, con la venia <strong>de</strong> los organizadores<br />
me gustaría cambiar el término actores por el <strong>de</strong> proveedores, teniendo<br />
presente que hoy el llamado acto médico ha <strong>de</strong>jado <strong>de</strong> ser una<br />
acción aislada para convertirse en la compleja operación proveedor –<br />
usuario – financiador.<br />
El contexto <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l acto médico<br />
Esta transformación es parte <strong>de</strong> los cambios socio-económicos en los<br />
que se ha visto envuelto el mundo principalmente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la Segunda<br />
Guerra Mundial.<br />
Hay que reconocer que en este cambiante universo, en el que nos ha<br />
tocado vivir precipitadamente, la atención <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
contemplado <strong>de</strong> manera global se ha visto asaltado por tres gran<strong>de</strong>s<br />
problemas, no sólo aquí sino en el mundo entero, lo que obliga a<br />
efectuar cambios radicales para po<strong>de</strong>rles dar solución.<br />
El primero <strong>de</strong> éstos, es el costo <strong>de</strong> los servicios. Los problemas son<br />
principalmente el incremento <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> los servicios, que se<br />
<strong>de</strong>be en gran parte al crecimiento <strong>de</strong>mográfico. En el Perú, nos hemos<br />
duplicado en 32 años. El progreso y cambios tecnológicos en el<br />
diagnóstico y tratamiento que ya se ha mencionado. Y, en tercer lugar,<br />
la mayor expectativa y una mayor <strong>de</strong>manda <strong>de</strong>l usuario por una<br />
mejor educación sobre su salud y la <strong>de</strong>manda sobre los servicios.<br />
El segundo, es la restricción <strong>de</strong> las fuentes económicas, tanto gubernamentales<br />
como particulares, obe<strong>de</strong>ciendo a teorías y ten<strong>de</strong>ncias<br />
políticas mo<strong>de</strong>rnas.<br />
Y, en tercer lugar, el problema es la confrontación <strong>de</strong> los resultados<br />
<strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud, como elementos <strong>de</strong> inversión que han fracasado<br />
y que no han mostrado en ningún momento un auténtico progreso<br />
en la salud pública. No han mejorado la salud <strong>de</strong> la población<br />
significativamente para el dinero invertido.<br />
Se <strong>de</strong>mostró una incompatibilidad fundamental entre los suministros<br />
<strong>de</strong>l recurso <strong>de</strong>l sector y en la satisfacción <strong>de</strong> la <strong>de</strong>manda en los<br />
servicios.<br />
El IPSS, por ejemplo, en más <strong>de</strong> 60 años sólo atien<strong>de</strong> al 22% <strong>de</strong> la<br />
población y tiene una reserva <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 1’700,000 soles, con una<br />
gran parte <strong>de</strong> su infraestructura ociosa, y sin embargo, hay una gran<br />
población no servida.<br />
El <strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> tiene también áreas y tiene también zonas <strong>de</strong><br />
gran <strong>de</strong>manda y otras con infraestructura ociosa. Existe, pues, un<br />
verda<strong>de</strong>ro caos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> lo que son los servicios <strong>de</strong> salud.<br />
Pero, veamos al proveedor, es <strong>de</strong>cir al profesional médico que es el<br />
que me correspon<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> todo esto. ¿Qué papel juega?
Panel Nº 1: El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>, el Rol <strong>de</strong> los <strong>Acto</strong>res<br />
Dejemos la organización financiera y estructura <strong>de</strong>l sistema porque le<br />
toca a la política <strong>de</strong>l Estado, pero tengamos presente que el médico<br />
siempre cumplió su papel <strong>de</strong> cuidar y sanar al enfermo, que es para lo<br />
que fue educado. Pero, esto no quiere <strong>de</strong>cir que no tengamos voz y<br />
voto en cuanto se refiere a ese cuidado <strong>de</strong>l paciente y lo qué hay que<br />
hacer para mantener al ciudadano sano y produciendo, vale <strong>de</strong>cir en<br />
la medicina preventiva.<br />
Los sistemas <strong>de</strong> servicio <strong>de</strong> salud en el Perú<br />
Con estos problemas por <strong>de</strong>lante hemos tenido tres gran<strong>de</strong>s sistemas<br />
<strong>de</strong> servicio <strong>de</strong> salud, con un sinnúmero <strong>de</strong> variantes, según las circunstancias<br />
que acontecieron en el Perú. Estos sistemas están en<br />
prueba y en ejecución porque aún no se encuentra la solución a<br />
todos, pero las mencionaré para ver al médico en las prestaciones <strong>de</strong><br />
servicios <strong>de</strong> salud.<br />
El primero es el sistema Beveridge, también llamado sistema estatal,<br />
nacional o simplemente sistema <strong>de</strong> salud. Está financiado por el<br />
presupuesto general <strong>de</strong> la República y por impuesto directos o indirectos.<br />
Hay una cobertura total, un control gubernamental, fondo sobre<br />
el presupuesto respectivo, infraestructura hospitalaria pública,<br />
algunos hospitales públicos, algunos especializados privados, bajo<br />
contrato y los países ejemplo son Inglaterra, Italia y Suecia.<br />
El médico ahí está asalariado por <strong>de</strong>terminado número <strong>de</strong> horas,<br />
algunos privados o por contrato. No ha <strong>de</strong>jado <strong>de</strong> existir un pequeño<br />
sector privado <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> este sistema. Por ejemplo en Inglaterra,<br />
don<strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ntemente la política <strong>de</strong> Margaret Thatcher hizo gran<strong>de</strong>s<br />
cambios <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l sistema, con ten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> darle mayor cabida al<br />
sector privado.<br />
El sistema privado, mal llamado también neoliberal, la financiación<br />
es <strong>de</strong> fuente privada y <strong>de</strong> libre competencia entre las personas o<br />
empresas y en la mayoría <strong>de</strong> los casos los empleadores cubren el<br />
costo según la planilla. La cobertura es limitada a la póliza seleccio-<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
nada, y hay también selección adversa, es <strong>de</strong>cir se selecciona ciertos<br />
tipos y se excluye otros <strong>de</strong> mayor riesgo. El riesgo se selecciona <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> las pólizas al asegurado.<br />
El control es privado o mixto, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> la financiación. Los<br />
fondos son particulares y la infraestructura privada, contratada o <strong>de</strong><br />
pago por servicios. Los países ejemplo son Estados Unidos y Chile.<br />
Esos son típicos, sobre todo los <strong>de</strong> Estados Unidos y Chile. Aún en<br />
Estados Unidos tienen ya más <strong>de</strong> veinte tipos diferentes <strong>de</strong> sistemas y<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> ellos hay más <strong>de</strong> 300 varieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> los sistemas<br />
MHO, PPOD y una serie <strong>de</strong> otros que aparecen según las circunstancias<br />
<strong>de</strong> cada Estado.<br />
El médico aquí trabaja por tarifas prospectivas renovables periódicamente.<br />
En algunos hay pago por servicio. Hay libertad <strong>de</strong> escoger su<br />
médico y hospital. La libre competencia juega un papel importantísimo<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> este sistema.<br />
Y por último el sistema bismarkiano, conocido también como el<br />
híbrido, por ser hasta cierto punto una mezcla <strong>de</strong> los dos anteriores.<br />
Esta financiada por un <strong>de</strong>terminado porcentaje <strong>de</strong>l salario y la planilla<br />
a que contribuye el empleador y el empleado. La cobertura es<br />
total, el control es autónomo o tripartito. Fondos <strong>de</strong> las aportaciones<br />
<strong>de</strong> los contribuyentes o partes integrantes <strong>de</strong>l sistema. La infraestructura<br />
en la mayoría es privada o contratada, algunos tienen propia.<br />
Los países ejemplo son Holanda, Francia y Japón. Los médicos son<br />
asalariados a tiempo completo y parcial.<br />
La existencia <strong>de</strong> varios sistemas y muchas veces la combinación <strong>de</strong><br />
éstos para tratar <strong>de</strong> satisfacer la <strong>de</strong>manda, <strong>de</strong>muestra que no existe<br />
un mo<strong>de</strong>lo perfecto en el mundo, ni tampoco podrá tenerse un sistema<br />
puramente privado o puramente público, ya que el primero es<br />
sumamente oneroso para todos e injusto para los que no pue<strong>de</strong>n<br />
pagar, y el segundo es un <strong>de</strong>ber social ineludible y una obligación<br />
solidaria y <strong>de</strong> equidad, que el gobierno está obligado a aten<strong>de</strong>r en la<br />
mejor forma y la sociedad a contribuir y mantener.
Panel Nº 1: El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>, el Rol <strong>de</strong> los <strong>Acto</strong>res<br />
Sistemas <strong>de</strong> Pago. Son muchos los sistemas y seguros <strong>de</strong> salud que<br />
calculan los gastos <strong>de</strong>l médico, incluyendo lo que el usuario <strong>de</strong>sembolsa<br />
como franquicia o pago <strong>de</strong>ducible, etc., que vienen a ser los<br />
mecanismos <strong>de</strong> control sobre la <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> los servicios que establecen<br />
las financieras y, por otro lado, existen los honorarios que<br />
generalmente se aportan o pactan previamente.<br />
Sobre los primeros, sólo las financieras tienen el control, mientras<br />
que sobre los segundos <strong>de</strong>bemos llegar a un acuerdo periódico que<br />
<strong>de</strong>sgraciadamente en este país, por lo general, son unilaterales e<br />
impositivos. A esto es a lo que me quiero referir.<br />
Dentro <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> seguro <strong>de</strong>bemos separar dos<br />
gran<strong>de</strong>s categorías: los retrospectivos y los prospectivos.<br />
Los primeros, poco a poco han ido <strong>de</strong>sapareciendo y los segundos<br />
son los que subsisten. Ya que las financieras requieren fijar sus presupuestos<br />
<strong>de</strong> don<strong>de</strong> <strong>de</strong>ben salir los cálculos <strong>de</strong> las primas y que es hoy<br />
la modalidad predominante.<br />
En la última década, los economistas al tratar <strong>de</strong> ajustar las finanzas<br />
<strong>de</strong> los Estados se han ido introduciendo en las ciencias sociales <strong>de</strong>bido<br />
a los gastos que éstas representan <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la economía estatal y<br />
consecuentemente han tocado la medicina, convirtiéndola en una<br />
mercancía más, incluyéndola en el mercado y midiendo el dinero<br />
invertido contra el beneficio obtenido. Y a <strong>de</strong>cir verdad, al analizar y<br />
comparar los resultados <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong> la población no han ido parejo.<br />
La <strong>de</strong>sigualdad acusa injusticia y frustración.<br />
Por eso, todos estamos <strong>de</strong> acuerdo en corregir el <strong>de</strong>sbalance. El problema<br />
viene ahora, ¿cómo?<br />
Dentro <strong>de</strong> los sistema <strong>de</strong> salud mencionados se han presentado una<br />
serie <strong>de</strong> métodos y claro está, mejor funciona don<strong>de</strong> mejor se adapte,<br />
según las circunstancias <strong>de</strong> cada país, dando lugar a la aparición <strong>de</strong><br />
muchas modalida<strong>de</strong>s, pero con la ten<strong>de</strong>ncia egoísta innata cada uno<br />
<strong>de</strong>fien<strong>de</strong> a ultranza la preservación <strong>de</strong> su método sin querer cambiar<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
en gran parte, siguiendo el instinto conservador que tenemos, pero<br />
las cosas no son así y el cambio y la evolución, sin llamarla mo<strong>de</strong>rnización<br />
no se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> aten<strong>de</strong>r, ni tampoco se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>tener,<br />
viene <strong>de</strong> todas maneras.<br />
Lo sucedido en el Perú<br />
Veamos suscintamente lo que ha sucedido en el Perú. Cuando nació<br />
aquí la seguridad social para la población asalariada fue un sistema<br />
netamente bismarkiano, pero como he dicho con una modalidad,<br />
porque no había un sector privado lo suficientemente capaz <strong>de</strong> soportar<br />
esta súbita y creciente <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> los servicios.<br />
El sistema creó su propia infraestructura y a<strong>de</strong>más absorbió el rubro<br />
<strong>de</strong> pensiones, generándose así una modalidad sui generis y complicada.<br />
La gran mayoría <strong>de</strong> la población y <strong>de</strong> los indigentes eran y aún<br />
son atendidos por el <strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, y una minoría que no llega<br />
al 18% por el sector privado.<br />
Así ha venido funcionando por muchos años la atención <strong>de</strong> la salud<br />
en nuestro país, hasta que <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la II Guerra comenzaron a<br />
presentarse los factores que han invadido la ciencia médica y sus<br />
servicios y tanto aquí como en el mundo entero que obligan a efectuar<br />
cambios para mejorarla.<br />
El sector privado, aunque yo diría que se está volviendo un factor<br />
<strong>de</strong>pendiente, ha venido sufriendo una profunda transformación, ha<br />
<strong>de</strong>jado <strong>de</strong> ser netamente privado en el sentido <strong>de</strong> la in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia y<br />
su clientela es prácticamente <strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> las compañías <strong>de</strong> seguros<br />
y autoseguros surgidos para po<strong>de</strong>r hacer frente al creciente costo<br />
<strong>de</strong> la atención, primordialmente a la terapéutica, vale <strong>de</strong>cir, a los precios<br />
<strong>de</strong> los medicamentos, a los métodos <strong>de</strong> diagnóstico, al gasto<br />
hospitalario, mucho más que al honorario médico.<br />
Situación actual <strong>de</strong>l acto médico<br />
El acto médico es hoy malbarateado, primero por el subempleo <strong>de</strong> la
Panel Nº 1: El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>, el Rol <strong>de</strong> los <strong>Acto</strong>res<br />
profesión y también por el <strong>de</strong>sempleo, porque muchos son los colegas<br />
que por falta <strong>de</strong> trabajo aceptan honorarios, que si se le pue<strong>de</strong><br />
llamar así son <strong>de</strong> miseria, porque la necesidad que tienen es gran<strong>de</strong>.<br />
Segundo, por la falta <strong>de</strong> seguridad en lo económico frente a los presupuestos<br />
respectivos que las compañías presentan, no somos capaces<br />
<strong>de</strong> mostrar unidad.<br />
Tercero, el cabal cumplimiento <strong>de</strong>l Código <strong>de</strong> ética y <strong>de</strong>ontología <strong>de</strong><br />
nuestro Colegio <strong>Médico</strong>, pero, el principal motivo <strong>de</strong> la baja cotización<br />
<strong>de</strong> los honorarios <strong>de</strong>l acto médico es el hecho que al caer el<br />
seguro <strong>de</strong> salud en manos <strong>de</strong> las compañías <strong>de</strong> seguros generales, y<br />
al verse éstas frente a una nueva rama como algo necesario y tener<br />
que ven<strong>de</strong>r pólizas <strong>de</strong> seguro <strong>de</strong> salud, sin saber exactamente <strong>de</strong> que<br />
se trataba y lo complejo que es el tema, han querido simplificarlo sin<br />
compren<strong>de</strong>r bien lo que vendían, tratando <strong>de</strong> reducir gastos, <strong>de</strong>sconociendo<br />
procedimientos, objetando tratamientos, olvidando que lo<br />
que aseguraban era la salud <strong>de</strong> las personas y obligando al médico a<br />
tener que disfrazar métodos y sistemas en bien <strong>de</strong>l enfermo y no en<br />
perjuicio <strong>de</strong> la compañía, como ellos creen.<br />
Viene aquí el penoso tema <strong>de</strong> las revisiones y auditorías <strong>de</strong> las compañías<br />
<strong>de</strong> seguros, en el que la Asociación ya se ha presentado al<br />
Colegio <strong>Médico</strong> con el fin <strong>de</strong> constituir un tribunal, porque la <strong>de</strong>cisión<br />
<strong>de</strong> las compañías <strong>de</strong> seguros es totalmente unilateral. Las clínicas y<br />
los hospitales particulares acatan la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> las compañías <strong>de</strong><br />
seguro sin tener ninguna autoridad, ni tampoco un tribunal al que<br />
acudir que sea dirimente.<br />
Por eso, hemos acudido al Colegio <strong>Médico</strong> con el afán <strong>de</strong> que se<br />
constituya una autoridad a la que se pueda apelar, que esté constituido<br />
por un miembro <strong>de</strong>l Colegio <strong>Médico</strong>, más los especialistas <strong>de</strong> las<br />
socieda<strong>de</strong>s en cuyo ámbito el problema surja, a<strong>de</strong>más un representante<br />
<strong>de</strong> la clínica, así como un representante <strong>de</strong> la compañía <strong>de</strong><br />
seguros para po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>slindar responsabilida<strong>de</strong>s en casos que son<br />
obviamente erróneos.<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Es por eso que esperamos muy pronto tener una respuesta y po<strong>de</strong>r<br />
ver nuestras ansias satisfechas, porque tenemos un problema sumamente<br />
serio con algunas <strong>de</strong> ellas, a tal punto, por ejemplo, que las<br />
compañías <strong>de</strong> seguros no reconocen el pago <strong>de</strong> análisis, que son<br />
normales, porque dicen que por qué se pidió un análisis si es normal.<br />
A ese extremo hemos llegado. Los médicos no po<strong>de</strong>mos seguir ejerciendo<br />
una profesión ni cuidando al enfermo bajo estas reglas, ¿porque<br />
restringir el acto médico?, cuando se actúa con honestidad, se<br />
favorece la salud <strong>de</strong>l asegurado.<br />
Los costos y la distribución <strong>de</strong> los ingresos en el sistema <strong>de</strong><br />
seguros<br />
Bien <strong>de</strong>cía un editorial <strong>de</strong> los anales <strong>de</strong> medicina interna <strong>de</strong>l Colegio<br />
<strong>de</strong> Internistas <strong>de</strong> los Estados Unidos: si es verdad que se ha traído<br />
una mejor eficiencia y reducido en el gasto, también es verdad que se<br />
ha traído una creciente sensación <strong>de</strong> que un profundo error está<br />
afectando la medicina. Más aún la fijación <strong>de</strong> tarifas para estos actos<br />
médicos es para satisfacción <strong>de</strong> las financieras e injusto para el médico.<br />
Esto ha movido las raíces <strong>de</strong> la profesión, hasta la ética se ha visto<br />
afectada.<br />
Así <strong>de</strong>cía un comentarista sobre el tema. La ética médica y la economía<br />
médica están en creciente conflicto y yo añadiría por culpa <strong>de</strong>l<br />
maltrato <strong>de</strong>l acto médico.<br />
Si examinamos el <strong>de</strong>stino <strong>de</strong> los ingresos, como lo hemos hecho en la<br />
Asociación, y cogemos para ello, una clínica que estrictamente se<br />
mueve sobre seguros, encontraremos que el 99% <strong>de</strong> su movimiento<br />
es a base <strong>de</strong> seguros y autoseguros.<br />
La estructura <strong>de</strong> gastos esta compuesta por impuestos, pagos <strong>de</strong><br />
medicamentos (farmacia), hospitalización y honorarios. El objetivo <strong>de</strong><br />
las compañías <strong>de</strong> seguros ha sido reducir los gastos en honorarios y
Panel Nº 1: El <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>, el Rol <strong>de</strong> los <strong>Acto</strong>res<br />
hospitalización, jamás han discutido lo que se gasta en farmacia y en<br />
impuestos.<br />
Lo más trascen<strong>de</strong>ntal para la solución integral <strong>de</strong>l problema <strong>de</strong> los<br />
servicios <strong>de</strong> salud es la dación <strong>de</strong> una ley <strong>de</strong> seguros <strong>de</strong> salud y la<br />
adopción <strong>de</strong> las empresas prestadoras <strong>de</strong> salud en la realidad nacional,<br />
ya que estas últimas no podrán funcionar eficientemente sin cambios<br />
sustanciales, mientras tanto el acto médico no podrá ser consi<strong>de</strong>rado<br />
como un acto digno.<br />
Muchas gracias.<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”
PANEL Nº 2<br />
LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS<br />
Y EL ACTO MÉDICO, ASPECTOS<br />
JURISDICCIONALES, LA LEY GENERAL<br />
DE SALUD<br />
Presi<strong>de</strong>nte : Dr. Guillermo Frías<br />
Relator : Dr. Mario Ríos<br />
Panelistas : Dr. Marcial Rubio<br />
Dr. Diego González<br />
Dr. José Piscoya<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
LOS DERECHOS DE LA PERSONA<br />
Y EL ACTO MÉDICO<br />
Dr. MARCIAL RUBIO<br />
Profesor<br />
Facultad <strong>de</strong> Derecho Pontificia Universidad Católica<br />
Esta es una exposición <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la perspectiva <strong>de</strong> un abogado.<br />
He tratado <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar los <strong>de</strong>rechos que <strong>de</strong> diversas maneras intervienen<br />
en lo que uno podría imaginarse como la relación entre el<br />
médico y un paciente, entre el médico y un ser humano que <strong>de</strong>be ser<br />
atendido por él.<br />
Indudablemente, los matices y la variedad <strong>de</strong> situaciones que pue<strong>de</strong>n<br />
presentarse solamente podrán salir a la luz <strong>de</strong> un <strong>de</strong>bate creativo y<br />
crítico entre abogados y médicos.<br />
Hay aproximadamente doce <strong>de</strong>rechos establecidos en la Constitución<br />
y en el Código Civil. La Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> hace un <strong>de</strong>talle<br />
muy específico <strong>de</strong> ciertos <strong>de</strong>rechos en su título preliminar.<br />
Derecho a la vida y la salud<br />
Los dos primeros son el <strong>de</strong>recho a la vida y el <strong>de</strong>recho a la salud.<br />
Entre médicos yo no voy a preten<strong>de</strong>r pontificar sobre estos <strong>de</strong>rechos,<br />
que uste<strong>de</strong>s conocen con toda seguridad, con mayor <strong>de</strong>talle..<br />
Uno tiene, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho, <strong>de</strong>recho a la vida o<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
<strong>de</strong>recho a la salud, pero no tiene un <strong>de</strong>recho sobre su vida y un<br />
<strong>de</strong>recho sobre su salud. Es <strong>de</strong>cir, tiene <strong>de</strong>recho a mantenerlos pero<br />
no a terminar con ellos.<br />
Este es un aspecto en el cual la práctica médica pue<strong>de</strong> tener infinitas<br />
conexiones con la realidad, cuando alguien esté protegiendo su vida<br />
o protegiendo su salud y cuando alguien está disponiendo <strong>de</strong> parte<br />
<strong>de</strong> ello.<br />
Derecho a la integridad<br />
Hay otro <strong>de</strong>recho establecido en la Constitución y también en Código<br />
Civil que es el llamado <strong>de</strong>recho a la integridad física.<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista jurídico, este <strong>de</strong>recho tiene cuando menos<br />
tres contenidos. Tres contenidos que la doctrina <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho consi<strong>de</strong>ra<br />
in<strong>de</strong>sligables, unidos entre sí, aunque probablemente los ha ido<br />
tomando prestados <strong>de</strong> las ciencias médicas, uno tras otro.<br />
El primero es que las partes <strong>de</strong>l cuerpo permanezcan en el cuerpo,<br />
así <strong>de</strong> simple. Seguramente partes <strong>de</strong>l cuerpo es un concepto<br />
picapedresco frente a Uds., pero Uds. tendrán muchas maneras específicas<br />
<strong>de</strong> llamar a las partes <strong>de</strong>l cuerpo, órganos, tejidos, en fin, sabe<br />
Dios.<br />
Pero, un primer sentido que en el <strong>de</strong>recho tiene la integridad física, es<br />
que la persona <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> lo posible <strong>de</strong>be mantener en su cuerpo<br />
todo aquello que naturalmente le pertenece a él.<br />
Hay una segunda dimensión que se toma en el <strong>de</strong>recho, no basta con<br />
tener las partes <strong>de</strong>l cuerpo, hay que tener también las funciones. Uno<br />
pue<strong>de</strong> mantener todas las partes pero per<strong>de</strong>r ciertas funciones<br />
artificialmente. La i<strong>de</strong>a es que la integridad física también mantiene<br />
esas funciones.<br />
Y una tercera i<strong>de</strong>a en la integridad física, es que esto tiene una proyección<br />
en el tiempo, que obviamente se va perdiendo calidad confor-
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
me la edad <strong>de</strong> la persona avanza y crecen otros factores que atentan<br />
contra todas las posibilida<strong>de</strong>s somáticas que tiene una persona <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el inicio <strong>de</strong> su vida, pero la i<strong>de</strong>a es que a<strong>de</strong>más en el tratamiento<br />
con la persona, esas habilida<strong>de</strong>s, capacida<strong>de</strong>s, partes, funciones permanezcan<br />
con la persona tanto como sea posible.<br />
Derecho a la buena reputación<br />
Hasta aquí unos <strong>de</strong>rechos casi materiales <strong>de</strong> la persona: la actividad<br />
física, la vida y la salud no son sólo materiales, pero digamos que<br />
tienen una traducción material.<br />
Ahora, me quisiera referir a <strong>de</strong>rechos que están un poco más alejados<br />
<strong>de</strong> los que en la medicina y tal vez también un poco más lejanos<br />
<strong>de</strong> la reflexión usual <strong>de</strong> una persona que ha estudiado <strong>de</strong>recho.<br />
Uno <strong>de</strong> ellos, es quizás, el <strong>de</strong>recho a la buena reputación. El <strong>de</strong>recho<br />
a la buena reputación consiste en que yo tengo <strong>de</strong>recho a que los<br />
<strong>de</strong>más tengan una buena opinión <strong>de</strong> mí. La persona recibe un agravio<br />
en su <strong>de</strong>recho a la buena reputación no solamente cuando se<br />
miente sobre ella, cuando se le asigna un <strong>de</strong>fecto que no tiene sino<br />
también cuando se dice públicamente un <strong>de</strong>fecto que la persona tiene,<br />
pero que no <strong>de</strong>biera saberse, porque permanece en la esfera íntima<br />
<strong>de</strong> la persona.<br />
Aquí hay una conexión muy estrecha con otro <strong>de</strong>recho que vamos a<br />
ver <strong>de</strong>spués, que es el <strong>de</strong> la intimidad. La intimidad protege casi esa<br />
información.<br />
La buena reputación protege a la persona <strong>de</strong> la apreciación que los<br />
otros hagan <strong>de</strong> ella.<br />
Generalmente divulgar algo cierto o falso que <strong>de</strong>samerite esa acreditación<br />
que los <strong>de</strong>más hacen <strong>de</strong> uno será pues, al margen <strong>de</strong> que sea<br />
cierto o falso, un agravio a la buena reputación.<br />
El profesional <strong>de</strong> medicina estará vinculado con veinte mil <strong>de</strong>talles<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
que cada uno <strong>de</strong> nosotros tiene y que podrían malograr su reputación,<br />
tanto en general como en aspectos específicos, como por ejemplo,<br />
el aspecto laboral o en fin muchos otros <strong>de</strong> la vida cotidiana.<br />
Derecho al honor<br />
El <strong>de</strong>recho al honor es el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> la propia valoración <strong>de</strong> la persona.<br />
Nosotros solemos usar el <strong>de</strong>rechos al honor como el <strong>de</strong>recho a la<br />
buena reputación, es <strong>de</strong>cir, el <strong>de</strong>recho al honor ante los <strong>de</strong>más, pero<br />
en el <strong>de</strong>recho se distingue el <strong>de</strong>recho al honor y el <strong>de</strong>recho a la buena<br />
reputación, en el texto <strong>de</strong> la Constitución y en el texto <strong>de</strong>l Código<br />
Civil también.<br />
El <strong>de</strong>recho al honor es un <strong>de</strong>recho a la propia valoración. Es un<br />
<strong>de</strong>recho subjetivo <strong>de</strong> la persona para sí misma. Es su autovaloración.<br />
Cuando se hace o se dice <strong>de</strong> manera que la persona pierda esa valoración<br />
<strong>de</strong> sí misma, entonces estamos afectando su honor.<br />
La forma más extendida <strong>de</strong> afectar el honor <strong>de</strong> la persona es humillarla,<br />
<strong>de</strong> tal manera que ella se avergüence <strong>de</strong> sí misma.<br />
Una mujer violada, por ejemplo, en el <strong>de</strong>recho, es el caso típico. La<br />
violación generalmente no ocurre <strong>de</strong>lante <strong>de</strong> las personas, pero no<br />
hace falta que ocurra <strong>de</strong>lante <strong>de</strong> alguien, basta que suceda el hecho<br />
para que la persona afectada sienta una <strong>de</strong>svalorización, al margen<br />
<strong>de</strong> que pueda o no evitarlo, en fin, <strong>de</strong> que sea una circunstancia<br />
completamente ajena a su voluntad y aún a sus previsiones.<br />
Es no solamente el daño sino la <strong>de</strong>svalorización que la persona sufre<br />
<strong>de</strong> sí misma en su autoapreciación.<br />
Un médico pue<strong>de</strong> tirar al piso el honor <strong>de</strong> una persona, obviamente<br />
con sólo contar qué tiene <strong>de</strong>terminada enfermedad. Este es uno <strong>de</strong><br />
los aspectos que es más complicado en la discusión entre el <strong>de</strong>recho<br />
y la medicina a propósito <strong>de</strong>l acto médico.
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
Derecho a la i<strong>de</strong>ntidad<br />
Otro <strong>de</strong>recho que está vinculado a esto, es el <strong>de</strong>recho a la i<strong>de</strong>ntidad<br />
que la persona tiene a i<strong>de</strong>ntificarse consigo mismo. No es en este<br />
caso la valoración que los <strong>de</strong>más tienen que es la buena reputación,<br />
no es su autovaloración, es su autoi<strong>de</strong>ntificación.<br />
Es como si nosotros le borráramos su nombre, si nosotros le borramos<br />
el nombre a una persona, le prohibimos usar su nombre, le<br />
quitamos el nombre, la persona ya no tiene i<strong>de</strong>ntidad ni consigo misma<br />
ni en la relación con los <strong>de</strong>más.<br />
Pero la i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> la persona es mucho más que eso. Va <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sus<br />
rasgos físicos. Yo me i<strong>de</strong>ntifico porque tengo una nariz gran<strong>de</strong>, porque<br />
tengo cejas <strong>de</strong> tal tipo o por lo que fuera, hasta porque yo creo en<br />
estas cosas. Mi religión es una manera <strong>de</strong> autoi<strong>de</strong>nficarme tremendamente<br />
potente. Probablemente más potente que el tamaño <strong>de</strong> mi<br />
nariz.<br />
El <strong>de</strong>recho a la i<strong>de</strong>ntidad en los diversos aspectos no pue<strong>de</strong> ser tocado<br />
porque es un <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> la persona.<br />
La medicina, indudablemente, tendrá muchísimas formas <strong>de</strong> acercarse<br />
a la i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> las personas, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista anatómico,<br />
<strong>de</strong> imagen, <strong>de</strong> funcionalidad y aún <strong>de</strong> probabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> realización o<br />
<strong>de</strong> capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> realización.<br />
Este es otro inmenso campo, como el <strong>de</strong>recho al honor en el cual<br />
sólo po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir un párrafo y dos más. Un párrafo escrito y dos<br />
más dichos, pero es un mundo abierto a la forma como se realiza la<br />
relación entre un ser humano y un médico. Como una relación entre<br />
un ser humano y su profesor o cualquier otro.<br />
Derecho a la libertad<br />
Otro factor que pue<strong>de</strong> ser alterado o tocado en el acto médico es la<br />
libertad.<br />
65
66<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
En <strong>de</strong>recho hay muchas <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> la libertad. Hay una libertad<br />
ética, hay una libertad religiosa, bueno, muchas.<br />
En el <strong>de</strong>recho nosotros osamos <strong>de</strong>cir que la libertad consiste en <strong>de</strong>terminarse<br />
por sí mismo, teniendo como únicos límites los establecidos<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho, digo <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho porque el <strong>de</strong>recho pue<strong>de</strong><br />
ser la ley <strong>de</strong> hecho, es la ley, pero no sólo es la ley.<br />
El <strong>de</strong>recho es muchas más cosas a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la ley, son principios<br />
generales, reglas universales, uno se choca con los principios generales;<br />
por ejemplo, para tocar un tema que yo conozco vinculado a la<br />
medicina, aunque obviamente habrá muchos más vinculados a la<br />
medicina, cuando hay un vientre alquilado para gestar un niño y entregárselo<br />
a otra persona, ¿quién será la madre legal?, si a pesar <strong>de</strong><br />
que hay contrato y eventualmente un pago, esa madre que dio a luz<br />
dice no, este hijo es mío y me lo quedo.<br />
Entonces, esto es una cosa que no se pue<strong>de</strong> resolver con las leyes,<br />
entre otras cosas, porque las leyes no han previsto esta posibilidad,<br />
por lo menos en el Perú. No la habían previsto en el sistema norteamericano,<br />
cuando el caso efectivamente se produjo y tuvo que dársele<br />
solución, entonces ahí entran a jugar otros elementos <strong>de</strong> juicio que<br />
son los principios generales y con los cuales, como uste<strong>de</strong>s saben, se<br />
ha tendido a preferir a la madre que efectivamente gestó y dio a luz al<br />
niño por sobre las otras, no importa los <strong>de</strong>rechos que tengan las<br />
otras.<br />
Esto es aplicación <strong>de</strong> principios generales <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho, concretamente<br />
el principio <strong>de</strong> que la que parió es la madre. El <strong>de</strong>recho ha dicho: la<br />
madre siempre es cierta porque es la que ha dado a luz. Hoy día ya<br />
esto se ha complicado mucho pero es un principio <strong>de</strong> <strong>de</strong>recho que se<br />
aplicó concretamente en un caso.<br />
El caso este al que me estoy refiriendo es mucho más complejo porque<br />
intervenía un padre al cual se le dio la patria potestad, pero<br />
<strong>de</strong>talles <strong>de</strong> por medio, el principio <strong>de</strong> que la madre que gesta y da a
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
luz es la que tiene el primer <strong>de</strong>recho sobre un niño en el que ha<br />
habido reproducción humana asistida, no parte <strong>de</strong> la leyes, parte <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>recho.<br />
La libertad está restringida por las leyes, pero también por otros aspectos<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho. Este caso es un caso típico, la mujer que organizó<br />
todo para acabar siendo la madre sin gestar al niño pier<strong>de</strong> un <strong>de</strong>recho<br />
concreto que le da la ley. La obligación <strong>de</strong> cumplir los contratos,<br />
porque hay un <strong>de</strong>recho mayor, natural diríamos, en este caso, <strong>de</strong> la<br />
otra persona para quedarse con el niño. De hecho, así se ha hecho en<br />
las soluciones concretas.<br />
La libertad, teniendo como únicos límites los establecidos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>recho, así en sus términos generales, pue<strong>de</strong> ser vulnerada, tocada<br />
en el acto médico en multitud <strong>de</strong> circunstancias.<br />
Imaginemos solamente a aquéllos a quienes la religión les prohibe<br />
una transfusión sanguínea o a aquéllos que creen que no pue<strong>de</strong>n<br />
usar sustancias artificiales, no sé ahí hay veinste mil circunstancias<br />
tremendamente complicadas en las cuales la libertad pue<strong>de</strong> ser tocada.<br />
Derecho al trato humano, no al trato humillante<br />
También hay la prohibición <strong>de</strong>l trato inhumano o humillante que es<br />
una norma recogida en la Constitución <strong>de</strong>l Estado.<br />
El trato inhumano es aquel que no correspon<strong>de</strong> a la forma <strong>de</strong> relacionarse<br />
con una persona entendida como un ser humano, sino a la<br />
forma <strong>de</strong> relacionarse con un animal o una cosa. Esto se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir<br />
<strong>de</strong> muchas maneras, pero no es inexacto <strong>de</strong>cir, tratar a una persona<br />
como si fuera un animal o una cosa o aún en el intermedio en el trato<br />
que se <strong>de</strong>be como ser humano y como cosa. Una persona podrá ser<br />
tratada como cosa muchas veces, en la ciencia médica.<br />
Recuerdo una película, MASH creo que se llamaba, don<strong>de</strong> Donald<br />
Southerland, hace <strong>de</strong> médico y viene un pobre hombre que estaba<br />
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68<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
herido y le dice: ¿puntada gruesa o <strong>de</strong>lgada? Es sargento, le dicen, ¡ah!<br />
puntada gruesa nomás. Si era coronel le hacía puntada <strong>de</strong>lgada.<br />
Bueno, es el ejemplo que se me ha ocurrido por absurdo, pero que<br />
pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>mostrar que pue<strong>de</strong> haber un trato no humano a las personas<br />
por las diferencias que tienen encima <strong>de</strong>l hombro.<br />
El trato humillante ya no tiene que ver con lo anterior, tiene que ver<br />
con la dignidad <strong>de</strong> la persona. Hay un respeto que la persona <strong>de</strong>be<br />
tener y que cuando es vulnerado se afecta.<br />
No es un trato <strong>de</strong> animal o <strong>de</strong> cosa, por ejemplo, el hacer esclavo a<br />
alguien. Se <strong>de</strong>cía que el esclavo era una cosa pero en realidad, ni<br />
siquiera eso es un trato <strong>de</strong> cosa, eso es un trato humillante ya que<br />
afecta a la dignidad <strong>de</strong> ser humano, hacer que <strong>de</strong>penda enteramente<br />
<strong>de</strong> otro.<br />
Pue<strong>de</strong> ser que el bor<strong>de</strong> entre lo inhumano o lo humillante sea un<br />
bor<strong>de</strong> difícil, porque tal vez lo humillante es una especie <strong>de</strong> un género<br />
que se llama inhumano, porque todo lo humillante será inhumano,<br />
aunque no necesariamente todo lo inhumano sea humillante.<br />
En realidad, en todo esto hay otro mundo abierto a la relación <strong>de</strong>l<br />
médico con el ser humano al que atien<strong>de</strong> y que solamente po<strong>de</strong>mos<br />
<strong>de</strong>linear aquí.<br />
Derecho a la intimidad<br />
La intimidad abarca todos los aspectos que correspon<strong>de</strong>n a la dimensión<br />
íntima <strong>de</strong> la persona o <strong>de</strong> ella y <strong>de</strong> su familia, y que no pue<strong>de</strong> ser<br />
divulgado porque al pertenecer allí, sólo pue<strong>de</strong> ser divulgado porque<br />
la persona <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> o porque la familia, en caso <strong>de</strong> que sea la familia,<br />
<strong>de</strong>ci<strong>de</strong>.<br />
La intimidad no significa no revelar lo malo, pue<strong>de</strong> ser no revelar lo<br />
bueno, pue<strong>de</strong> ser que alguien sabe que una persona que pasa por<br />
muy rica y muy vanidosa, en realidad es una persona muy <strong>de</strong>sprendi-
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
da y da todos sus bienes a la caridad, pero revelar eso es violentar la<br />
intimidad. Revelar que alguien es superdotado pue<strong>de</strong> ser violentar la<br />
intimidad.<br />
Porque la intimidad tiene que ver con un espacio secreto, bueno o<br />
malo. No todo lo que viola la intimidad viola la buena reputación, no<br />
es así. La intimidad por eso es un <strong>de</strong>recho más amplio.<br />
El médico podrá conocer intimida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la persona o su familia que<br />
tampoco pue<strong>de</strong> revelar por más buenas que sean, no sólo porque<br />
sean malas.<br />
Derecho al libre <strong>de</strong>sarrollo<br />
El libre <strong>de</strong>sarrollo es un <strong>de</strong>recho que está también en la Constitución<br />
y que consiste en que la persona tenga la posibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar<br />
todas sus virtualida<strong>de</strong>s. Por ejemplo, si esa persona tiene cualida<strong>de</strong>s<br />
innatas para el <strong>de</strong>porte, pues las pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar al margen <strong>de</strong> sus<br />
cualida<strong>de</strong>s intelectuales, que también la pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar, y si a<strong>de</strong>más<br />
tiene un sentido para la música también pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar la<br />
música y si a<strong>de</strong>más pue<strong>de</strong> ser malabarista y hacer malabarismos, con<br />
seis pelotas en 28 <strong>de</strong> julio en un circo, también.<br />
El <strong>de</strong>recho al libre <strong>de</strong>sarrollo protege a la persona en todas esas<br />
posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo. Es muy claro que en la relación médico –<br />
paciente cuando hay que elegir entre curarle esto, que le pue<strong>de</strong> producir<br />
este otro efecto secundario, o no curarle nada y que se vaya<br />
cuesta abajo, se elegirá probablemente sacrificar algunas virtualida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> la persona para asegurar ciertos otros bienes.<br />
Bueno, esto es un aspecto que se vincula mucho con la libertad <strong>de</strong> la<br />
persona. La persona tiene que saber que se están recortando esas<br />
posibilida<strong>de</strong>s. Pue<strong>de</strong> ser que en ese momento no le interesen, tiene<br />
que ser libre su <strong>de</strong>cisión.<br />
Uno pue<strong>de</strong> ser un muy buen pianista a partir <strong>de</strong> los 40 años, así<br />
como Arthur Rubinstein, y pue<strong>de</strong> ser que entre los 20 y los 40 no le<br />
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70<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
haya preocupado esa posibilidad y sólo sea un mal pianista, pero que<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>cida <strong>de</strong>sarrollarse como él, Arthur Rubinstein fue así, recortarle<br />
eso porque a los 30 años ha <strong>de</strong>cidido que todavía no está<br />
seguro <strong>de</strong> ser pianista, sería en el médico atentar contra el libre <strong>de</strong>sarrollo<br />
si tomara una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> curación o <strong>de</strong> lo que fuere, que pudiera<br />
atentar contra eso sin tener la autorización <strong>de</strong> la persona.<br />
Derecho a la reserva <strong>de</strong> la información<br />
La persona tiene <strong>de</strong>recho a que la información sea reservada, no sólo<br />
a que no se divulgue, porque eso afectaría la intimidad o la buena<br />
reputación, sino a que la información sólo sea utilizada para los fines<br />
que esa persona ha autorizado y no para otros.<br />
Esto está estrechamente vinculado al secreto profesional, que como<br />
uste<strong>de</strong>s saben, es un <strong>de</strong>recho <strong>de</strong>l profesional, el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> protegerse<br />
y <strong>de</strong> no <strong>de</strong>cir, pero también, al mismo tiempo, es un <strong>de</strong>ber como<br />
secreto que es frente al paciente.<br />
La vinculación entre reserva <strong>de</strong> información y secreto profesional es<br />
muy estrecha y es bastante distinta por estas razones <strong>de</strong> lo que son la<br />
intimidad y el <strong>de</strong>recho a la buena reputación, que si bien tiene conexiones,<br />
porque si alguien viola la reserva <strong>de</strong> información pue<strong>de</strong><br />
afectar aquellos otros dos <strong>de</strong>rechos. Sin embargo, podría ser que no<br />
se afecte ninguno, ni la intimidad, ni la buena reputación y que sin<br />
embargo el propio médico utilice esa información para fines distintos<br />
para los que ha sido encargada a él. También ahí se estaría violando<br />
la reserva <strong>de</strong> información.<br />
Mecanismos <strong>de</strong> protección jurisdiccional<br />
Todo esto se protege con tres acciones constitucionales que se llaman:<br />
Una es el habeas corpus, la otra es el habeas data, la otra es el amparo.<br />
Hay más acciones que éstas y muchas más no constitucionales:<br />
acción <strong>de</strong> daños y perjuicios, en fin, lo que fuera.
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
Pero <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista constitucional, los <strong>de</strong>rechos se <strong>de</strong>fien<strong>de</strong>n<br />
principalmente con estas tres acciones.<br />
El habeas corpus que <strong>de</strong>fien<strong>de</strong> la libertad. Todo lo que violente la<br />
libertad en general, pue<strong>de</strong> haber excepciones, pero en general se tramita<br />
con un habeas corpus, que es una acción muy rápida.<br />
En la acción <strong>de</strong> habeas corpus, presentada la acción lo que <strong>de</strong>be<br />
ocurrir es que el juez toma un taxi va a don<strong>de</strong> está la persona agraviada<br />
y en el acto <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> y si <strong>de</strong>be respetarse su libertad, hace que se<br />
respete en ese momento, la saca <strong>de</strong>l calabozo, la saca <strong>de</strong> la cama, se<br />
la lleva a la calle, lo que fuera.<br />
El habeas data, que está referido simplemente a recibir la información<br />
mía que yo tengo <strong>de</strong>recho a tener porque es mía o a que quien<br />
tenga información mía no se la da a terceros.<br />
Y el amparo, es el cajón <strong>de</strong> sastre, que <strong>de</strong>fien<strong>de</strong> todos los <strong>de</strong>más<br />
<strong>de</strong>rechos.<br />
Muchas gracias.<br />
Respuestas <strong>de</strong>l Dr. Marcial Rubio<br />
Obligación <strong>de</strong> los familiares<br />
En esto hay lo que se llama el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> alimentos que es el <strong>de</strong>recho<br />
que otra persona nos sufrague los alimentos y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> esa perspectiva,<br />
quien <strong>de</strong>be alimentos <strong>de</strong>berá aten<strong>de</strong>r las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud<br />
que son elementales.<br />
Ya en la forma cómo esto se lleva a cabo es totalmente distinta, si es<br />
el hijo evi<strong>de</strong>ntemente el padre o la madre, pero ya si es el tío, el<br />
sobrino, el primo, entonces los procedimientos son un poco más complicados,<br />
pero <strong>de</strong>be regirse por esas reglas.<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
La negligencia médica es <strong>de</strong>lito en el Perú, ¿cómo está tipificado en el<br />
Código Civil?<br />
Normalmente tendría una dimensión penal cuando intencionalmente<br />
o por negligencia causa un daño grave a ciertos bienes protegidos<br />
penalmente como la salud y la vida, sino hay una intención específica<br />
<strong>de</strong> dañar así entonces normalmente habrá una consecuencia civil. La<br />
consecuencia civil en el daño es la in<strong>de</strong>mnización.<br />
Cuando hay un daño hay dos obligaciones, una obligación es restituir<br />
a la situación anterior, si es posible, a veces será posible, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
qué se trata. Otras veces, si ya no es posible revertir el daño, entonces,<br />
la consecuencia es la in<strong>de</strong>mnización. Hay otras consecuencias civiles<br />
que podrían caber en la relación con un médico pero en realidad la<br />
primera consecuencia es la <strong>de</strong> cumplir las obligaciones que uno tiene,<br />
si uno se comprometió a tratar a un paciente y <strong>de</strong>spués le dice ya<br />
no, tiene un contrato obligatorio, pero no se pue<strong>de</strong> ejecutar directamente<br />
porque se atentaría contra la libertad.<br />
En realidad la diferencia es la in<strong>de</strong>mnización en el ámbito civil y la<br />
cárcel en el ámbito penal o la pena equivalente.<br />
Si el director o autoridad es autocrático y atropella la dignidad <strong>de</strong>l<br />
médico, ¿pue<strong>de</strong> el médico hacer uso <strong>de</strong> la acción <strong>de</strong> amparo?<br />
Des<strong>de</strong> que el médico es persona por supuesto que pue<strong>de</strong>. Hay una<br />
serie <strong>de</strong> requisitos adicionales, que efectivamente haya una violación<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho al honor, a la reputación o a la dignidad <strong>de</strong> la persona y<br />
que ese <strong>de</strong>recho sea remediable, pero si esas condiciones se cumplen,<br />
por supuesto que sí y también a favor <strong>de</strong>l hijo por el padre, por<br />
supuesto, con mayor razón en una relación que no es tan íntima.<br />
Paciente: objeto <strong>de</strong> enseñanza<br />
Lo que hay que resguardar es la intimidad y el respeto a la reserva y<br />
el secreto profesional, pero si se presenta un caso, <strong>de</strong> tal manera en<br />
que el paciente no pue<strong>de</strong> ser i<strong>de</strong>ntificado, no hay ningún inconve-
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
niente <strong>de</strong>l paciente a restringir ese uso porque lo importante es que<br />
no sea i<strong>de</strong>ntificado. Habrá que tomar las precauciones <strong>de</strong>l caso para<br />
que esto sea así y si no pudiera ser, es <strong>de</strong>cir, si el paciente siempre<br />
pudiera ser i<strong>de</strong>ntificado, entonces si estaríamos violando sus <strong>de</strong>rechos<br />
porque estaríamos exponiendo algo a conocimiento público.<br />
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74<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
EL ACTO MÉDICO EN LA LEY GENERAL DE SALUD<br />
DIEGO GONZALEZ<br />
Doctor en Medicina y Master of Public Health<br />
Consultor <strong>de</strong> Programa <strong>de</strong> Fortalecimiento <strong>de</strong><br />
Servicios <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong>l <strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
La civilización pue<strong>de</strong> tomarse como una expansión bipolar: <strong>de</strong> la<br />
responsabilidad <strong>de</strong> la persona y <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>rechos. Se piensa que las<br />
socieda<strong>de</strong>s primitivas, los “bárbaros”, son menos civilizados pues se<br />
manejan sin <strong>de</strong>rechos, en la informalidad y en la arbitrariedad. Es<br />
pertinente recordar que los <strong>de</strong>rechos están acotados por leyes, especialmente<br />
ahora que vamos a examinar el acto médico en la Ley<br />
General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>.<br />
Complejidad y Especificidad tras el concepto <strong>de</strong> “acto médico”<br />
Se ha planteado el acto médico como un concepto complejo y añejo.<br />
En realidad el “acto médico”, a juzgar por lo que se pue<strong>de</strong> encontrar<br />
al revisar las publicaciones y las páginas WEB, es un concepto más<br />
antiguo que actual. Por ello, ha sido apropiado catalogarlo<br />
analógicamente como un acto litúrgico, que tiene solemnidad religiosa<br />
que emana <strong>de</strong>l sacerdote, <strong>de</strong>l altar, <strong>de</strong> la fe y <strong>de</strong> la creencia; en<br />
tanto que el acto médico está revestido <strong>de</strong> solemnidad vital, <strong>de</strong>l cirujano,<br />
<strong>de</strong>l quirófano, <strong>de</strong> otra fe y otra creencia.<br />
El “acto médico” está gobernado por la ética, por la norma moral y<br />
por el <strong>de</strong>ber que se expresan a través <strong>de</strong> la conciencia moral <strong>de</strong>l<br />
facultativo.<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
No hay “acto médico” abstracto, sin paciente. Ahora menos que<br />
nunca, el “acto médico” mal pue<strong>de</strong> tomarse como la pura acción <strong>de</strong>l<br />
médico, pues es acción médica en el substrato <strong>de</strong> la expectativa que<br />
tiene el paciente <strong>de</strong> ser sanado y la obligación <strong>de</strong> curarlo que asume<br />
el médico. Hay, pues, en el “acto médico” la concurrencia <strong>de</strong> dos<br />
intenciones claras y precisas que se dan encuentro a través <strong>de</strong> la<br />
actividad <strong>de</strong>l facultativo, tal como ocurre con una transacción o un<br />
contrato, don<strong>de</strong> similarmente se articulan dos intenciones sobre algo<br />
que se contrata.<br />
Pero no es por la analogía con la transacción o con el contrato que el<br />
“acto médico” pue<strong>de</strong> ser enfocado como un acto jurídico, o más<br />
bien como un hecho jurídico, sino por las formalida<strong>de</strong>s inherentes <strong>de</strong><br />
las que ambos <strong>de</strong>ben estar revestidos. Sin formalidad no hay ni<br />
“acto médico” ni hecho jurídico.<br />
En el plano <strong>de</strong> lo económico, contable, o meramente retributivo, el<br />
“acto médico” tiene que ver con la actividad prestacional, con los<br />
honorarios, en don<strong>de</strong> pasa a ser el referente <strong>de</strong> la unidad <strong>de</strong> producción<br />
y <strong>de</strong> facturación.<br />
Se ha reclamado que el acto médico <strong>de</strong>be ser específico y no circunscribirse<br />
a las condiciones <strong>de</strong> un contrato o <strong>de</strong> un arrendamiento o <strong>de</strong><br />
una relación extracontractual.<br />
Como acabamos <strong>de</strong> ver, el concepto <strong>de</strong> “acto médico” cubre una<br />
gama <strong>de</strong> connotaciones que van <strong>de</strong> la liturgia a los honorarios, es un<br />
concepto muy amplio que, a<strong>de</strong>más, está en evolución.<br />
Como ejemplo <strong>de</strong> esta evolución, señalaremos que Lain Entralgo,<br />
uno <strong>de</strong> los más ilustrados pensadores, al revisar la relación médico –<br />
paciente, consi<strong>de</strong>ra que el paciente no es más un ens indigens, ya<br />
no es un «ser indigente» en una dualidad en la que el médico solía ser<br />
el protector, el beneficente, o el salvador <strong>de</strong> tal ens indigens. En este<br />
seminario, el Doctor Garrido Lecca, hacía notar en su presentación<br />
cómo el acto médico no podrá más circunscribirse a los dos actores y
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
a su escenario, sino que <strong>de</strong>berá tener en cuenta, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l profesional<br />
y <strong>de</strong>l paciente, una interferencia inexorable, porque siempre<br />
está presente en todas las socieda<strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>rnas: el financiador. Esto<br />
replantea la relación, Laín Entralgo da por concluida la condición<br />
indigens <strong>de</strong>l paciente, Garrido Lecca da por concluida la dualidad<br />
pura. Esto <strong>de</strong>muestra la evolución <strong>de</strong>l concepto.<br />
El “acto médico”, como concepto, es complejo y añejo, pero es la<br />
piedra angular <strong>de</strong> varias cosas que aparecen mirando al futuro, entre<br />
otras, la ¨buenas prácticas profesionales¨, que es un concepto <strong>de</strong><br />
la industria que viene <strong>de</strong> Good Manufacturing Practices, vale <strong>de</strong>cir <strong>de</strong><br />
Buenas Prácticas Médicas o <strong>de</strong> un concepto muy similar que se<br />
arrastra también <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el <strong>de</strong>recho romano con la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> lex artis ad<br />
hoc, o sea, hacer las cosas bien, y cuando se tiene en mente estas<br />
condiciones uno ésta pensando en calidad total.<br />
La ley<br />
Digamos, para trasmitir la i<strong>de</strong>a, que hay LEYES con gran<strong>de</strong>s letras<br />
mayúsculas, leyes corrientes y leyes con letritas tan chiquitas que casi<br />
no se ven porque no tienen mayor impacto.<br />
Por ejemplo, cuando recordamos algo que se reconoce como Miranda<br />
o Ley Miranda 1 , que en realidad no es una ley sino una disposición<br />
<strong>de</strong> la Corte Suprema <strong>de</strong> Estados Unidos que proce<strong>de</strong> <strong>de</strong>l caso<br />
“Miranda versus Arizona”, en 1966, el cual ha tenido un impacto tremendo<br />
sobre los <strong>de</strong>rechos humanos en el mundo.<br />
Cada vez que un policía norteamericano captura un sospechoso, en<br />
la vida real como en la TV, le lee un mensaje rutinario 2 : Tiene <strong>de</strong>recho<br />
a guardar silencio, todo lo que diga pue<strong>de</strong> ser usado en su<br />
contra, Ud. tiene <strong>de</strong>recho a tener un abogado y si no lo pue<strong>de</strong> pagar<br />
(1) Where rights secured by the Constitution are involved, there can be no rule making<br />
or legislation which would abrogate them», Miranda vs. Arizona 384 US 436 p.491.<br />
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78<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
tiene el <strong>de</strong>recho que el Estado se lo pague. Sin ninguna duda Miranda<br />
versus Arizona ha tenido un impacto terrible en las leyes <strong>de</strong><br />
todo el mundo, en los <strong>de</strong>rechos humanos <strong>de</strong> todo el mundo, y ha<br />
<strong>de</strong>sterrado esa práctica policial que antes era autónoma y que podía<br />
ser arbitraria y hasta abusiva, y que ahora, por el contrario, requiere<br />
<strong>de</strong> los fiscales, en casi todos los países.<br />
Entonces, aunque formalmente todas tienen vigencia y todas rigen,<br />
cuando se avanza más allá <strong>de</strong> la pura formalidad, hay leyes<br />
supremamente importantes, otras <strong>de</strong> menor trascen<strong>de</strong>ncia y otras<br />
que no tienen ninguna.<br />
Leyes en salud<br />
En la medicina peruana, la ley que más importancia ha tenido, y que<br />
mantiene su vigencia efectiva aún <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>de</strong>rogada 3 , es la Ley <strong>de</strong><br />
Emergencia 19609, promulgada en 1972 por el gobierno militar. La<br />
Ley <strong>de</strong> Emergencia significó un cambió en el <strong>de</strong>recho positivo <strong>de</strong> las<br />
(2) MIRANDA WARNING:<br />
1. You have the right to remain silent,<br />
2. Anything you say can and will be used against you in a court of law,<br />
3. You have the right to talk to a lawyer and have him present with you while being<br />
questioned,<br />
4. If you cannot afford to hire a lawyer one will be appointed to represent you before<br />
any questioning,<br />
5. You may also waive the right to counsel and your right to remain silent and you<br />
may answer any question or make any statement you wish. If you <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> to answer<br />
questions you may stop answering questions at any time, to consult with an attorney,<br />
6. Do you un<strong>de</strong>rstand what I have told you?<br />
(3) La Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> incorpora la Ley 19609 cuando señala: Artículo 39.-<br />
Los establecimientos <strong>de</strong> salud, sin excepción, están obligados a prestar atención<br />
médico-quirúrgica <strong>de</strong> emergencia, a quien la necesita y mientras subsista el estado<br />
<strong>de</strong> grave riesgo para su vida o salud, en la forma y condiciones que establece<br />
el reglamento.
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
personas porque marcó la obligación <strong>de</strong> los establecimientos y <strong>de</strong> los<br />
profesionales para dar atención <strong>de</strong> salud en situaciones <strong>de</strong> emergencia.<br />
Es un punto <strong>de</strong> quiebre en los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> los peruanos. Al<br />
principio, adoptar esta ley y adaptarse a ella, costó mucho trabajo a<br />
los médicos y a las instituciones, porque no es fácil cambiar paradigmas,<br />
especialmente en las personas que tienen más consolidados los modos<br />
antiguos <strong>de</strong> ver el mundo. La LGS mejora la Ley <strong>de</strong> Emergencia<br />
porque la aborda <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el lado <strong>de</strong> las obligaciones <strong>de</strong> los establecimientos<br />
4 y <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong>l paciente 5 . Una cosa es que los establecimientos<br />
estén obligados, como en la Ley 19609 y otra, que los<br />
ciudadanos tengan, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>rechos exigibles.<br />
La Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
La Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, Ley Nº 26842, correspon<strong>de</strong> al grupo <strong>de</strong><br />
leyes potencialmente potentes porque, a partir <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> conceptos<br />
nuevos, introduce innovaciones sustantivas en el modo <strong>de</strong> relacionar<br />
la medicina y el <strong>de</strong>recho en nuestro país. Advertimos que<br />
por limitaciones <strong>de</strong> tiempo sólo vamos a revisar algunos <strong>de</strong> los aspectos<br />
más saltantes en relación con el acto médico.<br />
¿Qué reflexiones po<strong>de</strong>mos plantear para enfocar los cambios vinculados<br />
a esta ley? En primer lugar que el <strong>de</strong>recho es lento, el <strong>de</strong>recho<br />
consolida lo que ya está en el mundo, no es socialmente innovador.<br />
Diremos que en el campo <strong>de</strong> la atención <strong>de</strong> salud, en lo que respecta<br />
a América Latina, el Perú tiene una posición más avanzada respecto<br />
(4) Artículo 39.- Los establecimientos <strong>de</strong> salud, sin excepción, están obligados a<br />
prestar atención médico-quirúrgica <strong>de</strong> emergencia, a quien la necesita y mientras<br />
subsista el estado <strong>de</strong> grave riesgo para su vida o salud, en la forma y condiciones<br />
que establece el reglamento.<br />
(5) Artículo 3.- Toda persona tiene <strong>de</strong>recho a recibir, en cualquier establecimiento <strong>de</strong><br />
salud, atención médico-quirúrgica <strong>de</strong> emergencia cuando la necesite y mientras<br />
subsista el estado <strong>de</strong> grave riesgo para su vida o su salud.<br />
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80<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
<strong>de</strong> buen número <strong>de</strong> países que todavía no han asumido el reto <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>finir los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> las personas, <strong>de</strong> los usuarios y <strong>de</strong> los pacientes,<br />
a pesar que la ten<strong>de</strong>ncia universal va por ahí. El ciudadano está<br />
en el escotoma 6 <strong>de</strong> estas legislaciones.<br />
En el título preliminar, <strong>de</strong>fine nítidamente la responsabilidad que el<br />
Estado tiene en salud colectiva y la diferencia <strong>de</strong> otras responsabilida<strong>de</strong>s<br />
que el Estado tiene en materia <strong>de</strong> salud individual 7 .<br />
En este sentido, la Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, a la que en nos referiremos<br />
por sus siglas LGS, plantea que la salud pública es responsabilidad<br />
primaria <strong>de</strong>l Estado. Para el Estado mo<strong>de</strong>rno la salud pública, es lo<br />
relacionado con el colectivo, lo que tiene externalida<strong>de</strong>s, es <strong>de</strong>cir atributos<br />
o consecuencias que afectan la salud <strong>de</strong> terceros. En salud<br />
pública la responsabilidad primaria, hegemónica e ineludible correspon<strong>de</strong><br />
al Estado y marginalmente a los individuos. La responsabilidad<br />
en materia <strong>de</strong> salud individual, en cambio, es compartida por el<br />
individuo, la sociedad y el Estado.<br />
Anteriormente el Estado era tomado como algo superior al individuo<br />
y, en tal virtud, no cabía diferenciar la salud individual <strong>de</strong> la salud<br />
colectiva. En la actualidad, se ha dado un cambio sustantivo en las<br />
legislaciones mo<strong>de</strong>rnas que termina por limitar la hegemonía <strong>de</strong>l Estado<br />
sólo al campo <strong>de</strong> la salud pública. Esto explica por qué la legislación<br />
anteriormente sancionaba la huelga <strong>de</strong> hambre, que es una<br />
<strong>de</strong>cisión personal que ocasiona un problema <strong>de</strong> salud individual, y<br />
por qué las legislaciones mo<strong>de</strong>rnas en lugar <strong>de</strong> castigar al huelguista,<br />
por el contrario, obligan a respetar la voluntad <strong>de</strong>l actuante.<br />
(6) Area ciega <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l campo visual.<br />
(7) TITULO PRELIMINAR IV. La salud pública es responsabilidad primaria <strong>de</strong>l Estado.<br />
La responsabilidad en materia <strong>de</strong> salud individual es compartida por el individuo,<br />
la sociedad y el Estado.
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
El acto médico es expresamente mencionado en los artículo 15, 25,<br />
29, 40 y 42 <strong>de</strong> la LGS, pero tiene que ver con toda la LGS y con todo<br />
el cuerpo legal <strong>de</strong>l Estado peruano.<br />
La LGS dice, “VI. Es <strong>de</strong> interés público la provisión <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong><br />
salud, cualquiera sea la persona o institución que los provea. Es<br />
responsabilidad <strong>de</strong>l Estado promover las condiciones que garanticen<br />
una a<strong>de</strong>cuada cobertura <strong>de</strong> prestaciones <strong>de</strong> salud a la población,<br />
en términos socialmente aceptables <strong>de</strong> seguridad, oportunidad<br />
y calidad” De este modo está calificando como <strong>de</strong> interés público<br />
el acto <strong>de</strong> dar servicios <strong>de</strong> salud y esto implica que es Estado<br />
pueda tener una intervención en cualquiera que sea el tipo <strong>de</strong> servicios<br />
que se presten.<br />
Aquí está traduciendo unos conceptos <strong>de</strong> la Constitución: “el Estado<br />
promueve el aseguramiento universal y progresivo <strong>de</strong> la población”.<br />
Es <strong>de</strong>cir, ten<strong>de</strong>mos hacia el seguro universal y garantiza la libre elección<br />
<strong>de</strong> sistemas previsionales, ojo, eso está en la Constitución. Señala<br />
a<strong>de</strong>más: “sin perjuicio <strong>de</strong> un sistema obligatoriamente impuesto<br />
por el Estado para que nadie que<strong>de</strong> <strong>de</strong>sprotegido”.<br />
El Estado se compromete a dar seguridad social, a obligar a la seguridad<br />
social, pero permitir la libre elección <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> lo que puedan<br />
dar los sistemas previsionales, y esto es constitucional.<br />
La LGS señala: “VIII. El financiamiento <strong>de</strong>l Estado se orienta preferentemente<br />
a las acciones <strong>de</strong> salud pública y a subsidiar total o<br />
parcialmente la atención médica a las poblaciones <strong>de</strong> menores recursos,<br />
que no gocen <strong>de</strong> la cobertura <strong>de</strong> otro régimen <strong>de</strong> prestaciones<br />
<strong>de</strong> salud, público o privado”. La i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que el Estado tenga que<br />
subsidiar a las poblaciones <strong>de</strong> menores recursos es un imperativo<br />
universal.<br />
La otra opción es que el Estado pretenda subsidiarlo todo. Pero en<br />
este momento para todos los Estados, esto es prácticamente inalcanzable<br />
y tiene que fijar sus compromisos en poblaciones específicas y<br />
en este caso se señala las <strong>de</strong> menores recursos.<br />
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82<br />
Derechos <strong>de</strong> las personas<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Como ya se ha visto, la LGS recoge el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> las personas y la<br />
obligación <strong>de</strong> los establecimientos en materia <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> emergencia.<br />
No sólo se recoge sino que se perfecciona esa ley<br />
importantísima <strong>de</strong>l gobierno militar.<br />
Consentimiento 8 . En realidad no <strong>de</strong>bemos hablar <strong>de</strong> autorización sino<br />
<strong>de</strong> consentimiento informado. Ninguna persona pue<strong>de</strong> ser sometida<br />
a tratamiento médico o quirúrgico sin su consentimiento previo o el<br />
<strong>de</strong> la persona llamada legalmente a darlo.<br />
¿Qué significa esto? Significa que el paciente <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> ser un objeto<br />
manipulable arbitrariamente bajo la voluntad y el buen entendimiento<br />
<strong>de</strong>l médico, porque tiene que tomar parte en estas <strong>de</strong>cisiones, tiene<br />
que dar su consentimiento y expresar su voluntad para lo cual<br />
<strong>de</strong>be esta apropiadamente informado.<br />
Este es un movimiento mundial, esto cambia totalmente los<br />
paradigmas <strong>de</strong> la medicina tradicional y nos pone en situaciones que<br />
son <strong>de</strong>sconocidas en buena parte <strong>de</strong> la práctica médica.<br />
(8) Artículo 4.- Ninguna persona pue<strong>de</strong> ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico,<br />
sin su consentimiento previo o el <strong>de</strong> la persona llamada legalmente a darlo,<br />
si correspondiere o estuviere impedida <strong>de</strong> hacerlo. Se exceptúa <strong>de</strong> este requisito<br />
las intervenciones <strong>de</strong> emergencia.<br />
La negativa a recibir tratamiento médico o quirúrgico exime <strong>de</strong> responsabilidad<br />
al médico tratante y al establecimiento <strong>de</strong> salud, en su caso.<br />
En caso que los representantes legales <strong>de</strong> los absolutamente incapaces o <strong>de</strong> los<br />
relativamente incapaces, a que se refieren los numerales 1 al 3 <strong>de</strong>l Artículo 44 <strong>de</strong>l<br />
Código Civil, negaren su consentimiento para el tratamiento médico o quirúrgico<br />
<strong>de</strong> las personas a su cargo, el médico tratante o el establecimiento <strong>de</strong> salud, en su<br />
caso, <strong>de</strong>be comunicarlo a la autoridad judicial competente para <strong>de</strong>jar expeditas<br />
las acciones a que hubiere lugar en salvaguarda <strong>de</strong> la vida y la salud <strong>de</strong> los<br />
mismos.<br />
El reglamento establece los casos y los requisitos <strong>de</strong> formalidad que <strong>de</strong>ben observarse<br />
para que el consentimiento se consi<strong>de</strong>re válidamente emitido.
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
Y aquí, ciertamente, hay que enten<strong>de</strong>r que las nuevas realida<strong>de</strong>s serán<br />
siempre más fáciles <strong>de</strong> asimilar para los jóvenes que para las<br />
personas que tienen esquemas que están muy enraizados <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
toda su estructura mental.<br />
Entonces, el hecho <strong>de</strong> pasar al consentimiento informado, significa<br />
replantear totalmente la relación médico-paciente. Imagínense cuán<br />
difícil es tener que conseguir el consentimiento informado <strong>de</strong> una<br />
persona <strong>de</strong> menor cultura o <strong>de</strong> una persona que está en un trance <strong>de</strong><br />
enfermedad psiquiátrica, mo<strong>de</strong>rnamente, aún a los pacientes psiquiátricos,<br />
se les trata <strong>de</strong> conseguir consentimiento, en todos los casos<br />
que esto se pueda.<br />
El consentimiento informado no es universal en la LGS 9 . Se exceptúa<br />
<strong>de</strong> este requisito todas las intervenciones <strong>de</strong> emergencia, o sea, si hay<br />
un paro cardíaco no vamos a esperar a que haya un consentimiento<br />
informado para que haya la maniobra <strong>de</strong> reanimación, eso sería inaudito,<br />
pero en todos los <strong>de</strong>más casos, siempre que se pueda esta formalidad<br />
tendrá que llenarse y ser cuidadosos.<br />
La LGS nos obliga a emplear términos que sean comprensibles 10 por<br />
el paciente, emplear formatos para <strong>de</strong>jar evi<strong>de</strong>ncia que en efecto se<br />
han cumplido con las formalida<strong>de</strong>s y no dar la impresión que se está<br />
coaccionado, porque si se coacciona no se dan las condiciones para<br />
formar <strong>de</strong>bidamente una voluntad y una <strong>de</strong>cisión.<br />
(9) Artículo 4.- Ninguna persona pue<strong>de</strong> ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico,<br />
sin su consentimiento previo o el <strong>de</strong> la persona llamada legalmente a darlo,<br />
si correspondiere o estuviere impedida <strong>de</strong> hacerlo. Se exceptúa <strong>de</strong> este requisito<br />
las intervenciones <strong>de</strong> emergencia.<br />
(10) Artículo 15.- Toda persona, usuaria <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud, tiene <strong>de</strong>recho: ... h) A<br />
que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento<br />
informado, previo a la aplicación <strong>de</strong> cualquier procedimiento o tratamiento, así<br />
como negarse a éste;<br />
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84<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Este artículo cuarto sigue con la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> quien pue<strong>de</strong> dar consentimiento<br />
y las personas que están llamadas a darlas <strong>de</strong> acuerdo al<br />
código civil.<br />
Aquí queda muy claro que para la aplicación <strong>de</strong> cualquier método<br />
anticonceptivo se requiere <strong>de</strong>l consentimiento previo <strong>de</strong>l paciente. La<br />
i<strong>de</strong>a es consentimiento informado y que, en caso <strong>de</strong> métodos <strong>de</strong>finitivos,<br />
la <strong>de</strong>claración <strong>de</strong>l consentimiento <strong>de</strong>be constar en un documento<br />
escrito. Los métodos <strong>de</strong>finitivos son métodos quirúrgicos y la<br />
medicina ya venía, en la mayoría <strong>de</strong> hospitales, en todos diría yo,<br />
llevando a<strong>de</strong>lante la práctica <strong>de</strong> formalizar las “autorizaciones” para<br />
el procedimiento quirúrgico.<br />
Insistimos que, en realidad, no se trata <strong>de</strong> autorizaciones, el médico<br />
no está autorizado por el paciente, porque el paciente no tiene autoridad<br />
sobre el médico. Ambos construyen una relación distinta, una<br />
relación <strong>de</strong> igualdad en don<strong>de</strong> el médico explica y da información, y<br />
sobre esa base <strong>de</strong> una buena información real, sin exageraciones y<br />
sin omitir información sustantiva, el paciente <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>.<br />
Entonces, eso <strong>de</strong> hablar <strong>de</strong> autorizaciones no se ajusta a la realidad y<br />
es lo primero que tendría que cambiar.<br />
Los discapacitados 11 <strong>de</strong>ben estar priorizados en nuestro sistema <strong>de</strong><br />
atención. En la mañana ya ha habido varios mea culpa, estos mea<br />
culpa reconocen que buena parte <strong>de</strong> nuestras instituciones no están<br />
preparadas para aten<strong>de</strong>r pacientes en sillas <strong>de</strong> ruedas ni en los consultorios,<br />
ni en los servicios higiénicos, ni en los <strong>de</strong>partamentos <strong>de</strong><br />
examen.<br />
Respecto al <strong>de</strong>recho a la salud mental, señalamos que el Estado reconoce<br />
la prioridad <strong>de</strong> la salud mental. El alcoholismo, la fármaco-<strong>de</strong>-<br />
(11) V. Es responsabilidad <strong>de</strong>l Estado vigilar, cautelar y aten<strong>de</strong>r los problemas <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>snutrición y <strong>de</strong> salud mental <strong>de</strong> la población, los <strong>de</strong> salud ambiental, así como<br />
los problemas <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l discapacitado, <strong>de</strong>l niño, <strong>de</strong>l adolescente, <strong>de</strong> la madre<br />
y <strong>de</strong>l anciano en situación <strong>de</strong> abandono social.
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
pen<strong>de</strong>ncia, los trastornos psiquiátricos, y los <strong>de</strong> violencia familiar se<br />
consi<strong>de</strong>ran problemas <strong>de</strong> salud mental. Esto es muy importante en<br />
las políticas <strong>de</strong> salud, porque significa abrirse hacia la calidad <strong>de</strong> vida<br />
y no quedarse únicamente en objetivos y metas <strong>de</strong> supervivencia, que<br />
dicho sea <strong>de</strong> paso, hasta la década <strong>de</strong>l 90, los hemos avanzado notablemente<br />
en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la salud en el Perú.<br />
Responsabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la familia. Queda bien claro que no es dable<br />
que el Estado asuma la responsabilidad <strong>de</strong>l manejo y atención <strong>de</strong><br />
todos los individuos. En principio cada individuo está respaldado por<br />
la responsabilidad <strong>de</strong> sus propios familiares. Y creo que esto tiene<br />
una proyección fundamental <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> nuestra cultura, porque países<br />
como el nuestro, sustentan su propia seguridad social en el apoyo<br />
familiar, antes que en la previsión <strong>de</strong> sistemas financieros que puedan<br />
servir para la compra <strong>de</strong> servicios sustitutorios <strong>de</strong> lo que una<br />
familia tiene y <strong>de</strong>be dar, a todos sus miembros, en cuanto pueda.<br />
Los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> los ciudadanos en una sociedad mo<strong>de</strong>rna, tienen<br />
que estar a<strong>de</strong>cuadamente vigilados. Hay <strong>de</strong>rechos individuales que se<br />
pue<strong>de</strong>n exigir como usuarios <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud, y aquí recalcamos<br />
el respeto a su personalidad, dignidad e intimidad, los cuales, traducidos<br />
en los reglamentos significan una serie <strong>de</strong> prácticas concretas<br />
que <strong>de</strong>berán incorporarse al manejo corriente <strong>de</strong> los establecimientos.<br />
Esto quiere <strong>de</strong>cir, por ejemplo, que no hay <strong>de</strong>recho para tratar<br />
anónimamente al usuario, ni <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntificación como un número<br />
<strong>de</strong> historia clínica o rebautizando al paciente con el nombre <strong>de</strong> su<br />
enfermedad. Por la misma razón, tampoco po<strong>de</strong>mos tratarlo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
anonimato <strong>de</strong>l proveedor.<br />
Por eso es que, en todos los servicios <strong>de</strong>l mundo mo<strong>de</strong>rno, lleva i<strong>de</strong>ntificación<br />
el que provee el servicio y esto <strong>de</strong> por sí genera una atmósfera<br />
<strong>de</strong> respeto y <strong>de</strong> buen trato que eleva naturalmente el manejo <strong>de</strong><br />
las instituciones.<br />
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86<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Otro <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos es exigir la reserva <strong>de</strong> información relacionada<br />
con el acto médico y su historia clínica.<br />
La persona tiene <strong>de</strong>recho a no ser sometida sin su consentimiento a<br />
exploración, tratamiento o exhibición con fines docentes. Es <strong>de</strong>cir, al<br />
paciente hay que pedirle consentimiento para todo y tiene <strong>de</strong>recho<br />
para dar consentimiento, para revocarlo o rehusarse.<br />
El usuario <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud tiene <strong>de</strong>recho a que se le dé, en<br />
términos comprensibles, información completa y continuada sobre<br />
su proceso<br />
Las leyes son principios generales y, a veces, pue<strong>de</strong>n haber colisiones<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos, por ejemplo, algunas personas pudieran sentirse afectadas<br />
al conocer realmente cuál es el diagnóstico ominoso que les correspon<strong>de</strong>,<br />
pero la mayoría va a ganar y la ley tiene que ponerse en las<br />
condiciones <strong>de</strong> beneficio mayoritario y ha tomado esta opción.<br />
Otro <strong>de</strong> los puntos que se pone en este artículo es a que se le comunique<br />
todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado.<br />
O sea, no se trata <strong>de</strong> que firme una autorización o un formulario<br />
mecánicamente o se va, no, hay que informarle para que tome su<br />
<strong>de</strong>cisión.<br />
Y finalmente vemos que tiene <strong>de</strong>recho a que se le entregue<br />
automáticamente el informe <strong>de</strong> alta. Al finalizar su estancia en el<br />
establecimiento y si lo solicita copia <strong>de</strong> la epicrisis y <strong>de</strong> su historia<br />
clínica. Esto rige, me parece, a partir <strong>de</strong>l 16 <strong>de</strong> enero <strong>de</strong> este año y da<br />
todo un enfoque distinto sobre la propiedad <strong>de</strong> la información <strong>de</strong> la<br />
historia clínica.<br />
Autoridad <strong>de</strong> salud y la certificación <strong>de</strong> salud<br />
La autoridad no pue<strong>de</strong> exigir certificados a la persona. Este artículo<br />
es sumamente importante porque refleja el cambio <strong>de</strong> posiciones<br />
entre el individuo como ciudadano, el Estado como ente que regula<br />
<strong>de</strong>rechos, liberta<strong>de</strong>s, responsabilida<strong>de</strong>s y obligaciones y las organizaciones<br />
intermedias <strong>de</strong> la sociedad civil.
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
La autoridad <strong>de</strong> acuerdo a la ley <strong>de</strong> salud no tiene <strong>de</strong>recho a pedir ni<br />
carné <strong>de</strong> salud, ni ninguna certificación masiva para que <strong>de</strong>muestre<br />
el ciudadano que está sano.<br />
La única excepción prevista que permite a la autoridad exigir certificación<br />
<strong>de</strong> la salud <strong>de</strong> la persona es para po<strong>de</strong>r cumplir las exigencias<br />
<strong>de</strong> una licencia <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> vehículos, pero para todo lo <strong>de</strong>más<br />
ninguna autoridad pue<strong>de</strong> exigir certificados <strong>de</strong> salud o certificado<br />
que no tienen parásitos, ni a los ambulantes, ni a los ven<strong>de</strong>dores <strong>de</strong><br />
dólares.<br />
Dicho sea <strong>de</strong> paso, generalmente, es absolutamente inútil la práctica<br />
<strong>de</strong> pedir certificados <strong>de</strong> salud para hacer prevención <strong>de</strong> salud. Las<br />
cosas funcionan vigilando el estado <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> los proveedores <strong>de</strong><br />
servicios en formas mucho más directa, con un monitoreo constante,<br />
pero un certificado <strong>de</strong> salud es, obviamente, apenas un medio <strong>de</strong><br />
recaudación <strong>de</strong> fondos para las entida<strong>de</strong>s.<br />
Del ejercicio <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> la salud<br />
Expedición <strong>de</strong> recetas. En este caso la Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> es muy<br />
puntual. Un artículo específico <strong>de</strong> la ley señala que la expedición <strong>de</strong><br />
recetas y certificados e informes directamente relacionados con la<br />
atención <strong>de</strong> pacientes, la ejecución <strong>de</strong> intervenciones quirúrgicas, la<br />
prescripción o experimentación <strong>de</strong> drogas, medicamentos o cualquier<br />
producto, sustancia o agente <strong>de</strong>stinado al diagnóstico, prevención o<br />
tratamiento <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s, se reputan actos <strong>de</strong>l ejercicio profesional<br />
<strong>de</strong> la medicina y están sujetos a la vigilancia <strong>de</strong> los colegios profesionales<br />
12 correspondientes.<br />
Esto cambia la posibilidad <strong>de</strong> acción <strong>de</strong> los colegios profesionales, les<br />
permite abordar no sólo la ética sino todo el ejercicio <strong>de</strong> la profesión.<br />
A la larga esto significa una serie <strong>de</strong> cambios que van a generar nue-<br />
(12) Artículo 24.- La expedición <strong>de</strong> recetas, certificados e informes directamente relacionados<br />
con la atención <strong>de</strong> pacientes, la ejecución <strong>de</strong> intervenciones quirúrgicas,<br />
la prescripción o experimentación <strong>de</strong> drogas, medicamentos o cualquier produc-<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
vos espacios para la disciplina, para las buenas prácticas médicas y<br />
para la a<strong>de</strong>cuación tecnológica.<br />
Toda información relativa al acto médico tiene carácter <strong>de</strong> reservado,<br />
pero aquí el asunto es que se penaliza la difusión <strong>de</strong> esta información.<br />
Esto es muy importante. Cuando se muestra a un paciente con<br />
su diagnóstico en la televisión, si uno no tiene autorización, dado que<br />
aquí si se requiere autorización porque el paciente sí tiene autoridad<br />
sobre la información que concierne a su persona, se corre el riesgo <strong>de</strong><br />
ser enjuiciado por haber vulnerado una serie <strong>de</strong> disposiciones legales.<br />
Sólo los médicos pue<strong>de</strong>n prescribir medicamentos. Los cirujanos <strong>de</strong>ntistas<br />
y las obstetrices, que en la OIT también se consi<strong>de</strong>ran como<br />
profesiones médicas, pue<strong>de</strong>n hacerlo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l ámbito <strong>de</strong> su profesión,<br />
los <strong>de</strong>más no pue<strong>de</strong>n hacerlo.<br />
Esto significa que profesionales no médicos, incluyendo internos <strong>de</strong><br />
medicina, incluyendo enfermeras y técnicos incurren en algo ilegal si<br />
suscriben recetas.<br />
¿Cómo <strong>de</strong>be hacerse la receta? La ley es muy precisa 13 . Al prescribir<br />
medicamentos, <strong>de</strong>ben consi<strong>de</strong>rar obligatoriamente la <strong>de</strong>nominación<br />
común internacional, no solamente el nombre comercial sino el DCI,<br />
to, sustancia o agente <strong>de</strong>stinado al diagnóstico, prevención o tratamiento <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s,<br />
se reputan actos <strong>de</strong>l ejercicio profesional <strong>de</strong> la medicina y están<br />
sujetos a la vigilancia <strong>de</strong> los Colegios Profesionales correspondientes.<br />
(13) Artículo 26.- Sólo los médicos pue<strong>de</strong>s prescribir medicamentos. Los cirujano<strong>de</strong>ntistas<br />
y las obstetrices sólo pue<strong>de</strong>n prescribir medicamentos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l área<br />
<strong>de</strong> su profesión.<br />
Al prescribir medicamentos <strong>de</strong>ben consignar obligatoriamente su Denominación<br />
Común Internacional (DCI), el nombre <strong>de</strong> marca si lo tuviere, la forma farmacéutica,<br />
posología, dosis y período <strong>de</strong> administración. Asímismo, están obligados a<br />
informar al paciente sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas e<br />
interacciones que su administración pue<strong>de</strong> ocasionar y sobre las precauciones<br />
que <strong>de</strong>be observar para su uso correcto y seguro.
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
también pue<strong>de</strong>n poner el nombre <strong>de</strong> marca si lo tuvieran, la forma<br />
farmacéutica, posología, dosis y periodo <strong>de</strong> administración.<br />
Asimismo, están obligados a informar al paciente sobre los riesgos,<br />
contraindicaciones, reacciones adversas e interacciones que su administración<br />
pue<strong>de</strong> ocasionar y sobre las precauciones que <strong>de</strong>ben<br />
observar para su uso correcto y seguro.<br />
Si uste<strong>de</strong>s chequean este artículo <strong>de</strong> la ley con las prácticas prevalentes<br />
<strong>de</strong> prescripción, probablemente muchos van a estar en una posición<br />
incorrecta legalmente.<br />
La ley señala que los profesionales están obligados a sus pacientes.<br />
El médico tratante, así como el cirujano <strong>de</strong>ntista y la obstetriz están<br />
obligados a informar al paciente sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento<br />
y manejo <strong>de</strong> su problema <strong>de</strong> salud.<br />
¿Por qué la ley señala esta obligación? ¿Qué es lo que trata <strong>de</strong> compensar?<br />
La ley lo que trata <strong>de</strong> compensar es una tradición <strong>de</strong> mutismo<br />
profesional. Te dan una receta, te <strong>de</strong>spi<strong>de</strong>n, no <strong>de</strong>muestra que les<br />
interesa lo que tienes. Eso, ahora, es ilegal.<br />
El acto médico y la historia clínica<br />
<strong>Acto</strong> médico sustentado en historia clínica. La LGS señala que el acto<br />
médico <strong>de</strong>be estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente,<br />
que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente<br />
para resolver el problema <strong>de</strong> salud diagnosticado. El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la<br />
historia clínica es el documento fundamental <strong>de</strong> la relación médico<br />
- paciente.<br />
Comentamos que cuando el <strong>de</strong>recho empieza a impregnar cada vez<br />
más la medicina, la trinchera <strong>de</strong> la medicina, <strong>de</strong> la buena medicina,<br />
está en una buena historia clínica. Y, esto es uno <strong>de</strong> los campos en<br />
don<strong>de</strong> es necesario efectuar una serie <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollos, especialmente<br />
en aquellas instituciones en don<strong>de</strong> no hay práctica docente. Porque<br />
existiendo una práctica docente las historias están, habitualmente,<br />
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90<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
bien hechas o al menos, son extensas en virtud <strong>de</strong>l trabajo y el aporte<br />
<strong>de</strong> los propios estudiantes.<br />
La LGS señala que hay obligación <strong>de</strong> comunicar las reacciones adversas<br />
a drogas. Esto permite hacer una vigilancia <strong>de</strong> los efectos in<strong>de</strong>seables<br />
<strong>de</strong> las sustancias terapéuticas que empleamos.<br />
También la LGS señala: Quienes <strong>de</strong>sarrollan activida<strong>de</strong>s profesionales<br />
técnicas o auxiliares a las relacionadas con la salud <strong>de</strong> las personas<br />
se limitarán a ejercerlas en el área que el título certificado u<br />
autorización legalmente expedidos <strong>de</strong>terminen.<br />
Ello significa que, las acciones que se llevan a cabo en los programas<br />
<strong>de</strong> salud pública, a través <strong>de</strong> proveedores <strong>de</strong> salud que no son profesionales,<br />
tendrán que ceñirse a protocolos diseñados y supervisados<br />
por profesionales, que amparen su acción. De manera que esto no los<br />
faculte para ejercer una medicina respecto <strong>de</strong> la cual no tienen títulos.<br />
Responsabilidad profesional<br />
Responsabilidad Profesional. La LGS señala en su Artículo 36 “Los<br />
profesionales, técnicos y auxiliares a que se refiere este Capítulo, son<br />
responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente<br />
por el ejercicio negligente, impru<strong>de</strong>nte e imperito <strong>de</strong> sus activida<strong>de</strong>s”.<br />
También es necesario compren<strong>de</strong>r <strong>de</strong> que estos aspectos <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho,<br />
probablemente van a tener un <strong>de</strong>sarrollo conceptual mucho<br />
mayor, separando responsabilidad y culpa, separando negligencia <strong>de</strong><br />
lo que es mal praxis.<br />
De hecho, en este artículo se están trasladando conceptos <strong>de</strong>l Código<br />
Civil, si no fuese así hubiese sido mucho más difícil su incorporación<br />
en la Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>.
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
Las auditorías médicas en la ley<br />
Los establecimientos <strong>de</strong> salud y servicios a que se refiere el presente<br />
capítulo quedan sujetos a la evaluación y control periódicos y a las<br />
auditorías que disponen la autoridad <strong>de</strong> salud.<br />
Aquí, estamos hablando en la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> auditorías médicas, <strong>de</strong> las buenas<br />
prácticas profesionales. No <strong>de</strong> las auditorías tradicionales que<br />
correspon<strong>de</strong>n a los organizamos <strong>de</strong> control que llevan a cabo función<br />
pública.<br />
Todo acto médico que se lleva a cabo en un establecimiento <strong>de</strong> salud<br />
o servicio médico <strong>de</strong> apoyo es susceptible <strong>de</strong> auditorías externas. Esto<br />
rompe la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que las cosas tenían que verse en casa.<br />
En el futuro, en esta nueva situación lo más probable es que las<br />
prácticas <strong>de</strong> control y supervisión externa se lleven a cabo por otras<br />
instancias que no son las propias.<br />
Los establecimientos <strong>de</strong> salud<br />
Los establecimientos obligados a aten<strong>de</strong>r emergencias, mantienen<br />
los principios <strong>de</strong> la Ley 19609 que obliga a dar atención <strong>de</strong> emergencia<br />
en los establecimientos <strong>de</strong> salud.<br />
Los establecimientos también están obligados a actuar bajo la práctica<br />
<strong>de</strong>l consentimiento informado, el <strong>de</strong>recho penal es personalísimo<br />
dicen, sólo se va a sancionar a los profesionales, es uno <strong>de</strong> los rasgos<br />
que tiene el manejo <strong>de</strong> <strong>de</strong>recho en la medicina actual, es personalísimo<br />
y especial.<br />
Pero en este caso la Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> establece responsabilida<strong>de</strong>s<br />
para los establecimientos, este es un aporte importante.<br />
En los establecimientos <strong>de</strong> emergencia no están obligados a actuar<br />
bajo consentimiento informado. Esto es una práctica corriente en<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
todo el mundo también y no tendría por qué ser diferente en nuestro<br />
país.<br />
La obligación <strong>de</strong> dar informe <strong>de</strong> alta, copia y epicrisis <strong>de</strong> la historia<br />
clínica también corre a cargo <strong>de</strong> los establecimientos y se pi<strong>de</strong> que<br />
los establecimientos tomen en cuenta que están obligados a practicar<br />
necropsia por razones clínicas, pero pidiendo autorización <strong>de</strong> los familiares.<br />
Los establecimientos tienen responsabilidad, este concepto es importante.<br />
Los certificados <strong>de</strong> <strong>de</strong>función<br />
Respecto <strong>de</strong> la causa <strong>de</strong> muerte, hay una precisión también muy clara<br />
que trata <strong>de</strong> mejorar la información que contienen nuestros certificados<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>función expedidos por profesionales médicos. Recor<strong>de</strong>mos<br />
que existe la inveterada e incorrecta costumbre <strong>de</strong> poner como causa<br />
<strong>de</strong> muerte paro cardíaco o paro cardio-respiratorio, no siendo<br />
ésta la causa, sino la característica <strong>de</strong> la muerte.<br />
Por lo tanto, por ley ninguno <strong>de</strong> estos criterios paro cardíaco o paro<br />
respiratorio <strong>de</strong>ben figurar como causa <strong>de</strong> muerte y la gente <strong>de</strong>be<br />
estar atenta a esta situación, porque indicaría falta <strong>de</strong> competencia<br />
en quienes ni siquiera tengan en cuenta a lo que está dispuesto por<br />
ley.<br />
La <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> muerte está claramente expuesta en la LGS. La muerte<br />
pone fin a la persona, esto generalmente corre a cargo <strong>de</strong> un médico<br />
y tiene una gran trascen<strong>de</strong>ncia en los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> la persona.<br />
Muchas Gracias.
La auditoría<br />
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
Respuestas <strong>de</strong>l Dr. Diego González<br />
La auditoría médica es una actividad bastante diferente a las auditorías<br />
contables que practica la contraloría.<br />
La historia clínica y el <strong>de</strong>recho a la información<br />
Cada vez que preguntan por qué tenemos que entregar copia <strong>de</strong> la<br />
Historia Clínica, recuerdo una pregunta parecida hace 25 años: ¿Con<br />
qué <strong>de</strong>recho el gobierno nos obliga a aten<strong>de</strong>r una emergencia? Al<br />
principio cuesta aceptarlo, y hay gente que nunca va a enten<strong>de</strong>r esto,<br />
pero en todo el mundo se hace así, y creo que nosotros, felizmente en<br />
este caso, no nos po<strong>de</strong>mos librar <strong>de</strong> esta realidad.<br />
Protección <strong>de</strong> los pacientes y medios <strong>de</strong> comunicación<br />
En general, el paciente muchas veces necesita que su condición no<br />
sea conocida. Un paciente en televisión con un informe periodístico<br />
pue<strong>de</strong> ser con<strong>de</strong>nado <strong>de</strong> antemano en el caso <strong>de</strong> estar implicado en<br />
una situación vedada.<br />
El paciente <strong>de</strong>be tener el <strong>de</strong>recho a ser protegido por la institución,<br />
no po<strong>de</strong>mos impedir en cambio, que el paciente ofrezca cualquier<br />
<strong>de</strong>claración. Esto es lo que no po<strong>de</strong>mos hacer, pero sí estamos obligados<br />
-a <strong>de</strong>fen<strong>de</strong>r su voluntad y sus intereses-, a proteger que la prensa<br />
lo abor<strong>de</strong>.<br />
Hay un cambio <strong>de</strong> la situación. En la lógica <strong>de</strong> quienes más años<br />
tienen, los artículos 72 y 74 <strong>de</strong> la ley 11377 <strong>de</strong>l servicio público, nos<br />
impedían dar <strong>de</strong>claraciones. Esta situación un poco que ha cambiado,<br />
<strong>de</strong> lo que se trata es impedir el ejercicio <strong>de</strong> la prensa que vulnere<br />
la reserva <strong>de</strong> la información.<br />
Respecto a la exoneración <strong>de</strong> responsabilidad médico tratante y el<br />
hospital, solamente ocurre porque el paciente <strong>de</strong>siste <strong>de</strong> seguir ex-<br />
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94<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
presamente en la institución. Es su retiro voluntario, lo pue<strong>de</strong> hacer a<br />
media noche, lo pue<strong>de</strong> hacer cuando guste. No nos exonera <strong>de</strong> responsabilidad,<br />
nos pue<strong>de</strong> cobrar culpas por lo que aconteció antes <strong>de</strong><br />
su egreso.<br />
Receta por médicos ¿y los paramédicos?<br />
La ley es lo que dice la letra, si quieren salvar a víctimas <strong>de</strong> futuros<br />
<strong>de</strong>sastres, hagan protocolos y asuman la responsabilidad tras un protocolo<br />
precondicionado para actuar completamente.<br />
Respecto <strong>de</strong> si el certificado <strong>de</strong> <strong>de</strong>función en las emergencias <strong>de</strong>be<br />
ser llenado en 24 – 48 horas <strong>de</strong> llegar. Esas son disposiciones <strong>de</strong>l año<br />
23 ó 24 y una resolución ministerial, creo <strong>de</strong>l 3 ó 4 <strong>de</strong> setiembre que<br />
ha venido haciendo tradición.<br />
El médico en emergencia sólo pue<strong>de</strong> dar certificado <strong>de</strong> <strong>de</strong>función si<br />
<strong>de</strong>scarta que exista una situación que lo compromete a él mismo, al<br />
paciente o a sus familiares. Es <strong>de</strong>cir, que no haya indicios <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntes,<br />
violencia o suicidio o <strong>de</strong> enjuiciamiento por mala práctica o negligencia<br />
a la propia institución.<br />
Si creen que va a ocurrir cualquier cosa <strong>de</strong> éstas, mejor soliciten la<br />
intervensión <strong>de</strong>l <strong>Ministerio</strong> Público para que envíen el cadáver a la<br />
morgue, para que allí se dé el certificado, y si no <strong>de</strong>nlo <strong>de</strong> inmediato<br />
para que los familiares no sufran.<br />
En cuanto a las ligaduras, ¿es legal que se haya excluido al<br />
esposo para dar la autorización?<br />
Por supuesto, la mujer tiene suficiente competencia sobre su propio<br />
cuerpo para autorizar, para dar consentimiento <strong>de</strong> lo que necesita<br />
hacer. Era un atraso el que el marido esté autorizando a que su<br />
mujer se haga una operación. Imaginémonos al revés, sería también<br />
un atraso para que la mujer diera una autorización para que se practique<br />
al marido una vasectomía.
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
Pacientes <strong>de</strong> SIDA y la confi<strong>de</strong>ncialidad<br />
Hay que tener especial cuidado con los pacientes <strong>de</strong> SIDA, tienen un<br />
gran apoyo en toda la sociedad, su manejo tiene que ser hecho con<br />
todas las reservas <strong>de</strong>l caso y no se les pue<strong>de</strong> discriminar.<br />
¿La exigencia <strong>de</strong> productividad disminuye la calidad <strong>de</strong><br />
atención?<br />
Tenemos dos exigencias <strong>de</strong> productividad. Una exigencia <strong>de</strong> productividad<br />
al estilo <strong>de</strong> la salud pública clásica, más atenciones, más rendimiento<br />
por hora, por supuesto que esto altera netamente la calidad.<br />
Pero cuando se tiene un trabajo más gerenciado, con protocolos<br />
con estándares <strong>de</strong> atención, la productividad tiene que ceñirse a eso.<br />
Mo<strong>de</strong>rnamente no tiene que haber tanto conflicto entre uno y otro<br />
¿qué es lo que nos pasa? Seguimos con criterios <strong>de</strong> trabajo muy antiguos.<br />
Copia <strong>de</strong> la historia clínica y la opinión <strong>de</strong> otro<br />
El paciente tiene <strong>de</strong>recho a tener una copia <strong>de</strong> la historia y está en su<br />
<strong>de</strong>cisión someter esta información a la opinión <strong>de</strong> otro profesional.<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
LA FORMALIDAD DEL ACTO MÉDICO:<br />
LA HISTORIA CLÍNICA<br />
Dr. JOSÉ PISCOYA ARBAÑIL<br />
Decano<br />
Facultad <strong>de</strong> Medicina<br />
Universidad <strong>Nacional</strong> Mayor <strong>de</strong> San Marcos<br />
Asistimos a múltiples cambios en todo or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> cosas que se suce<strong>de</strong>n<br />
a un ritmo vertiginoso, los que pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>scribirse como revoluciones.<br />
Arnold Rellman, editor emérito <strong>de</strong> New England Journal Medicine,<br />
<strong>de</strong>scribe la revolución actual en tres fases:<br />
La primera, iniciada en los años ‘40, se caracteriza por una gran expansión<br />
<strong>de</strong> la actividad médica, íntimamente relacionada con el <strong>de</strong>slumbrante<br />
<strong>de</strong>sarrollo tecnológico.<br />
La segunda, a partir <strong>de</strong> la década <strong>de</strong> los ‘80, dirigida básicamente a<br />
tratar <strong>de</strong> limitar los costos corrientes <strong>de</strong> la práctica médica.<br />
Y, finalmente, una tercera que se caracteriza fundamentalmente por<br />
la calidad <strong>de</strong> la atención médica.<br />
Nuevo escenario e intereses en la práctica médica<br />
Otra variante en el escenario <strong>de</strong> la salud está dada por la actitud <strong>de</strong><br />
los pacientes, <strong>de</strong> interesarse, cada vez más en la naturaleza <strong>de</strong> sus<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
enfermeda<strong>de</strong>s y <strong>de</strong> los médicos por el renovado interés <strong>de</strong> reconocer<br />
medios y tratar la iatrogenia, surgiendo aquí terceros, que se aprovechan<br />
<strong>de</strong> la <strong>de</strong>ficiente comunicación entre médicos y pacientes, la pobre<br />
cultura médica, la prensa, legisladores y abogados que analizan<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> su propia óptica esta problemática, condicionando una interpretación<br />
sesgada <strong>de</strong> los hechos.<br />
Calidad <strong>de</strong> atención y auditoría médica<br />
Precisamente la Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, en su título preliminar, en el<br />
artículo sexto, décimo quinto, décimo sexto, como en el título primero<br />
y más explícitamente en el capítulo segundo. Se refieren puntualmente<br />
a la auditoría <strong>de</strong> salud, tema que nos convoca y en el cual<br />
presentaremos alguna contribución <strong>de</strong> nuestra experiencia profesional,<br />
<strong>de</strong>sarrollada en casi una década <strong>de</strong> ejercicio cotidiano como responsable<br />
<strong>de</strong> la oficina <strong>de</strong> auditoría médica <strong>de</strong>l Hospital Almenara.<br />
Tenemos los participantes directos, llámense faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicina,<br />
sus organismos efectores, la responsabilidad <strong>de</strong> conducir un <strong>de</strong>bate<br />
que garantice un mo<strong>de</strong>lo equitativo y estimulante cuyo único objetivo<br />
sea mejorar la calidad y la eficiencia <strong>de</strong> la atención al paciente, en el<br />
marco <strong>de</strong> una competencia regular.<br />
Esta innovación requiere disponer <strong>de</strong> indicadores que permitan cuantificar<br />
y comparar la calidad <strong>de</strong> la atención dispensada, tarea básica<br />
que se constituye en una <strong>de</strong> las priorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los programas <strong>de</strong><br />
garantía <strong>de</strong> calidad en salud, orientándose hacia un mo<strong>de</strong>lo conceptual<br />
que sea fiable, esto es que tenga consistencia interna,<br />
reproducibilidad, vali<strong>de</strong>z y factibilidad en su uso.<br />
La historia clínica<br />
Sobre el concepto <strong>de</strong> la historia clínica. Siendo el instrumento básico<br />
<strong>de</strong> la auditoría médica, la historia clínica ha merecido tradicionalmente<br />
abordajes diferentes, tanto en los centros hospitalarios estatales<br />
como en la práctica privada, con disimilitu<strong>de</strong>s notables en los<br />
servicios docentes y no docentes, como ha sido señalado también,
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
olvidándose que es el documento fundamental en la relación médico<br />
– paciente, y probablemente por la escasa o nula normatividad legal<br />
al respecto.<br />
Asistimos, en este momento, a su revalorización y al surgimiento <strong>de</strong><br />
interrogantes como su propiedad, la naturaleza, su contenido, el <strong>de</strong>stino,<br />
las características comunes, etc., que se hacen más patentes por<br />
su rol protagónico en la nueva ley <strong>de</strong> salud.<br />
El diccionario <strong>de</strong> la Real Aca<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> la lengua Española, señala que<br />
la historia es la narración y exposición or<strong>de</strong>nada <strong>de</strong> hechos pasados<br />
y memorables y como acepción <strong>de</strong>l término historia, exponer las vicisitu<strong>de</strong>s<br />
por las que ha pasado una persona mientras que clínico o<br />
clínica es la parte práctica <strong>de</strong> la enseñanza <strong>de</strong> la medicina.<br />
Analizando el concepto gramatical es insuficiente tanto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la óptica<br />
médica, como la jurídica; pues la historia clínica no sólo es la<br />
narración <strong>de</strong> hechos, juicios o informaciones pasadas, sino que se va<br />
construyendo en la expresión <strong>de</strong> la relación médico – paciente. Debe<br />
añadirse a<strong>de</strong>más, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista jurídico, la garantía <strong>de</strong><br />
confi<strong>de</strong>ncialidad y la obligación <strong>de</strong> su conservación.<br />
Aunque existen pocos conceptos médicos doctrinales sobre la historia<br />
clínica, se acepta que es el relato escrito o verbal <strong>de</strong> la enfermedad<br />
<strong>de</strong>l paciente, pudiendo obtenerse a través <strong>de</strong>l propio paciente o a<br />
través <strong>de</strong> terceros.<br />
La historia clínica en la Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
La Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> pone a disposición <strong>de</strong> los enfermos la historia<br />
clínica, salvaguardando la intimidad personal y familiar, el <strong>de</strong>ber<br />
<strong>de</strong> guardar secreto <strong>de</strong> quien en virtud <strong>de</strong> sus competencias tenga<br />
acceso a ésta.<br />
Des<strong>de</strong> el inicio en el servicio <strong>de</strong> auditoría médica pasamos por una<br />
problemática que es común en los centros hospitalarios. Esto es la<br />
disponibilidad <strong>de</strong> la historia en los archivos y su provisión cuando es<br />
necesaria.<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
También existe asimetría en cuanto a los formatos en diferentes servicios<br />
y en diferentes hospitales. Su elaboración es tarea al parecer<br />
sencilla, pero sin embargo se tarda en constituir un mo<strong>de</strong>lo único<br />
nacional.<br />
Teorías <strong>de</strong> la propiedad <strong>de</strong> la historia clínica<br />
La teoría <strong>de</strong> la propiedad <strong>de</strong>l paciente se cimienta en el hecho que se<br />
redacta en beneficio <strong>de</strong>l paciente, refiriéndose a su i<strong>de</strong>ntificación, a<br />
su salud y a su intimidad, por lo que algunos autores sostienen que es<br />
propiedad <strong>de</strong>l paciente, <strong>de</strong>biendo enten<strong>de</strong>rse como que lo proce<strong>de</strong>nte<br />
es la utilización <strong>de</strong> los contenidos en la historia en su beneficio<br />
personal.<br />
Hay quien sostiene que es propiedad <strong>de</strong>l médico en cuanto propiedad<br />
intelectual y científica, refiriéndose a tribunales norteamericanos<br />
que niegan al paciente el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> la historia clínica. Sin embargo,<br />
esta concepción pier<strong>de</strong> vali<strong>de</strong>z cuando el tratamiento se produce en<br />
centros hospitalarios en los que hay una <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia laboral o <strong>de</strong><br />
funcionario por parte <strong>de</strong>l médico.<br />
La propiedad <strong>de</strong>l centro sanitario es una postulación meramente<br />
administrativa, al ser el hospital el que provee el soporte para realizarla<br />
y está obligado a conservarla.<br />
Al no haber consenso en las afirmaciones anteriores, se buscan posiciones<br />
conciliadoras que más allá <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> propiedad se refiere<br />
mejor al acceso, disposición, utilización y por cierto a las obligaciones<br />
<strong>de</strong>l secreto y su conservación.<br />
La historia clínica y su uso a<strong>de</strong>cuado<br />
Cada especialista aspira a tener un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> historia ad-hoc y esto<br />
da lugar a confusiones en el acto médico, así como dificulta notablemente<br />
el proceso <strong>de</strong> evaluación rutinaria.<br />
Diariamente señalo que si todos los médicos practicáramos la semio-
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
logía, como la aprendimos en las faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicina, garantizaríamos<br />
una buena práctica médica. Sin embargo, su homogenización<br />
sigue siendo un reto institucional e interinstitucional.<br />
Se señalan algunos <strong>de</strong>talles relevantes que básicamente se refieren a<br />
si la historia es completa, si es precisa, ya que con frecuencia asistimos<br />
a la evaluación <strong>de</strong> historias incompletas, no sólo en los datos <strong>de</strong><br />
filiación sino en la falta <strong>de</strong> un responsable.<br />
Por ello, insistimos en que cada historia <strong>de</strong>be llevar al inicio <strong>de</strong> ella el<br />
nombre <strong>de</strong>l médico tratante, tipificación exacta que acredita la responsabilidad<br />
<strong>de</strong>l contenido, por lo general realizada por el externo, el<br />
interno, el médico resi<strong>de</strong>nte o un asistente.<br />
El completar los datos señalados nos permitirá una visión objetiva <strong>de</strong><br />
la actuación profesional, en lo que se refiere a si la admisión fue<br />
pertinente o no, si los tiempos <strong>de</strong> hospitalización fueron los necesarios,<br />
los exámenes auxiliares, el tratamiento y las complicaciones, si<br />
éstos se enmarcan en los estándares.<br />
Un aspecto crítico es respecto a la evolución, que <strong>de</strong>be ser diaria,<br />
legible, completa, precisando todas las indicaciones, análisis e<br />
interacciones.<br />
En el Hospital Almenara se ha establecido como rutina, que todos los<br />
médicos tengan un sello autoportable <strong>de</strong> modo tal que no existan<br />
actos anónimos, e insistimos permanentemente en incorporar, como<br />
parte <strong>de</strong> la rutina, la suscripción <strong>de</strong> la fecha y hora <strong>de</strong>l acto médico,<br />
no sólo en las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> alta complejidad sino en todos los ámbitos<br />
<strong>de</strong>l hospital.<br />
De más está señalar, que la redacción <strong>de</strong>be ser cuidadosa tanto en su<br />
ortografía como en la escritura, con buena caligrafía o mecanografiada.<br />
No voy a insistir sobre las partes <strong>de</strong> la historia clínica y su secuencia,<br />
pues sería materia <strong>de</strong> un ciclo <strong>de</strong> reuniones. Enfatizo sí en la epicrisis,<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
que <strong>de</strong>be ser un resumen claro y preciso y no una repetición <strong>de</strong> la<br />
historia clínica, teniendo la necesidad <strong>de</strong> incorporar rutinariamente<br />
un plan post alta para los pacientes hospitalizados.<br />
La historia clínica y la auditoría médica<br />
Se asocia la frase auditoría médica con gran recelo, como si se tratara<br />
<strong>de</strong> una amenaza <strong>de</strong> inspección o crítica, cuando implica simplemente<br />
comparación mediante un proceso <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> atención<br />
dados a los pacientes contra protocolos y estándares, conociéndose<br />
ello como calidad <strong>de</strong> la atención médica.<br />
Por un proceso <strong>de</strong> eliminación, po<strong>de</strong>mos concordar que la única fuente<br />
práctica <strong>de</strong> información es la historia clínica y esto se refleja en la<br />
<strong>de</strong>finición que presentamos, enfatizando que un componente muy<br />
importante <strong>de</strong>l procedimiento es el proceso educacional que conlleva.<br />
Los procedimiento <strong>de</strong> auditoría médica establecen un proceso <strong>de</strong><br />
energía autogenerada que <strong>de</strong>manda la evaluación <strong>de</strong> las propias normas,<br />
la revisión <strong>de</strong> la atención y la continua valoración <strong>de</strong> esa atención.<br />
El resultado <strong>de</strong> un sistema educativo extremadamente dinámico<br />
y altamente motivado.<br />
Por ello, la auditoría médica, originalmente establecida como un método<br />
para <strong>de</strong>tectar problemas ha evolucionado hacia un sistema dinámico<br />
y efectivo <strong>de</strong> educación continuada <strong>de</strong>l cuerpo médico. A<strong>de</strong>más,<br />
se ha <strong>de</strong>sarrollado una metodología, por medio <strong>de</strong> la cual, un<br />
cuerpo médico pue<strong>de</strong> vigilar convenientemente toda la atención y<br />
todo el proceso <strong>de</strong> auditoría pue<strong>de</strong> ser satisfactorio.<br />
La mejora en la calidad <strong>de</strong> la atención <strong>de</strong> los pacientes es la razón <strong>de</strong><br />
ser <strong>de</strong> la auditoría médica. Segundo Anabedia, uno <strong>de</strong> los autores<br />
clásicos en calidad <strong>de</strong> atención en salud, dice que la calidad <strong>de</strong> los<br />
servicios sanitarios tiene tres componentes fundamentales: componente<br />
técnico, interpersonal y <strong>de</strong> amenidad.
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
Los elementos técnicos se refieren a investigación, tratamiento, intervenciones,<br />
es prácticamente el ámbito <strong>de</strong> la auditoría médica. Los<br />
interpersonales incluyen la comunicación y consi<strong>de</strong>ración al paciente<br />
y la amenidad a las consi<strong>de</strong>raciones <strong>de</strong>l entorno y la hotelería. A esto<br />
habría que agregarle la accesibilidad, relevancia <strong>de</strong> la necesidad, equidad,<br />
aceptabilidad social, eficiencia y efectividad.<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista práctico pue<strong>de</strong> interrelacionarse la calidad<br />
para el paciente, la calidad administrativa y la calidad profesional.<br />
Dimensiones que se sobreponen, pues ninguno <strong>de</strong> ellos por sí solos<br />
pue<strong>de</strong>n lograr un mejoramiento continuo.<br />
Calidad <strong>de</strong> atención y auditoría médica<br />
Esta aproximación a la calidad tiene muchas repercusiones, una <strong>de</strong><br />
ellas el costo económico tan relevante en los actuales sistemas <strong>de</strong><br />
salud, ya que un aumento <strong>de</strong> la calidad reduce los costos, a través <strong>de</strong><br />
incurrir en menores faltas o errores como son duplicación <strong>de</strong> acciones,<br />
readminisiones, dilaciones y negligencias, entre otros.<br />
De las tres dimensiones <strong>de</strong> la calidad señaladas, nos centramos en<br />
una <strong>de</strong> ellas: la calidad profesional o auditoría médica, insistiendo<br />
que son in<strong>de</strong>sligables y por ello es recomendable una aproximación<br />
sistemática para guiar acciones futuras y reevaluar lo que se está<br />
haciendo, única garantía <strong>de</strong> sostenibilidad <strong>de</strong> procedimientos.<br />
Se han postulado muchos conceptos alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l término auditoría,<br />
el mejor referente es uno <strong>de</strong>l Servicio <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> británico<br />
que la <strong>de</strong>fine como el análisis crítico y sistemático <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la<br />
asistencia médica, incluyendo procedimientos y diagnósticos terapéuticos.<br />
El uso <strong>de</strong> recursos y los resultados <strong>de</strong> los mismos, en cuanto<br />
a <strong>de</strong>senlaces clínicos y calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l paciente.<br />
El análisis sistemático alu<strong>de</strong> al hecho <strong>de</strong> que la mejora <strong>de</strong> la calidad<br />
no tiene un punto final, y por lo tanto su aplicación <strong>de</strong>be ser continuada,<br />
lo que se trata <strong>de</strong> expresar con la respuesta <strong>de</strong> un ciclo <strong>de</strong><br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
auditoría, siendo los dos primeros puntos: el formular estándares <strong>de</strong><br />
calidad y observar y medir la práctica habitual, los más controversiales<br />
por la dificultad que encierran, pues los estándares tienen que ser<br />
explícitos.<br />
Luego <strong>de</strong> contrastar con estándares, <strong>de</strong>be plantearse el cambio, analizar<br />
los efectos <strong>de</strong>l cambio y continuar con el ciclo, que para algunos<br />
más que un proceso circular es un proceso en espiral ascen<strong>de</strong>nte, en<br />
don<strong>de</strong> los criterios o estándares <strong>de</strong>ben ser continuamente replanteados<br />
para mantener el proceso <strong>de</strong> mejoramiento continuo y por ello la<br />
salud <strong>de</strong> los pacientes.<br />
La auditoría como proceso educativo y <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong> la calidad<br />
<strong>de</strong> atención<br />
Las diferentes metodologías aplicadas a la auditoría, y <strong>de</strong>scritas en la<br />
literatura, incluyen revisión <strong>de</strong> historias clínicas, análisis <strong>de</strong> los datos<br />
<strong>de</strong> los servicios recogidos rutinariamente, auditoría basada en los criterios<br />
<strong>de</strong> asistencia, revisión por pares y <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> acontecimientos<br />
adversos. En base a este histórico es que marcamos algunas diferencias<br />
<strong>de</strong> la auditoría que el ejercicio <strong>de</strong>muestra por su mayor vigencia<br />
a escrutar efectos adversos o a investigar confi<strong>de</strong>ncialmente muertes<br />
perioperatorias o muertes obstétricas.<br />
Coincido con Ortega Benito cuando dice que elegir la auditoría es<br />
elegir un marco que no amedrente a los neófitos, que excite a los<br />
expertos y que incite a los recalcitrantes, recalcando que para mantener<br />
una correcta distensión, para limar asperezas o disipar amenazas<br />
el procedimiento <strong>de</strong>be ser confi<strong>de</strong>ncial.<br />
Si la educación se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>finir como la transmisión <strong>de</strong> la herencia<br />
cultural, la iniciación a modo <strong>de</strong> comportamientos válidos y el fomento<br />
al <strong>de</strong>sarrollo individual, la auditoría se orienta a estos dos últimos<br />
aspectos: conduce a la mejora <strong>de</strong> la práctica clínica por medio <strong>de</strong><br />
mecanismos educativos, ya que condiciona la autoevaluación y el<br />
<strong>de</strong>sarrollo profesional a través <strong>de</strong> revisiones <strong>de</strong>l rendimiento.
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
Debe estimularse la autoevaluación y no ser ejercicio <strong>de</strong> control y<br />
supervisión ejercido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> arriba.<br />
En resumen el Programa <strong>de</strong> garantía y calidad <strong>de</strong>be reducir la<br />
morbilidad y la discapacidad, los problemas iatrogénicos y aprovechar<br />
mejor los recursos económicos, pero a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> resultados cuantitativos,<br />
<strong>de</strong>be haber satisfacción <strong>de</strong> los pacientes y sus familiares.<br />
Experiencia <strong>de</strong> auditoría médica<br />
La experiencia nacional está resumida en el cuadro, <strong>de</strong>stacándose<br />
por el tiempo <strong>de</strong> vigencia el servicio <strong>de</strong> auditoría médica <strong>de</strong>l hospital<br />
Almenara, <strong>de</strong>l Instituto Peruano <strong>de</strong> Seguridad Social, que fue creada<br />
en 1991 y funciona ininterrumpidamente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> esa fecha, iniciándose<br />
con un compromiso sólido <strong>de</strong>l cuerpo directivo y <strong>de</strong>l cuerpo médico<br />
que tuvo y tiene una participación prepon<strong>de</strong>rante <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el diseño <strong>de</strong><br />
la organización, pasando por la a<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong> métodos y procedimientos<br />
y sobre todo por la confiabilidad, luego <strong>de</strong> superar en los<br />
albores un manejo ina<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> la información.<br />
Aún cuando la autocrítica es implícita en el ejercicio <strong>de</strong> la medicina,<br />
el procedimiento <strong>de</strong> la auditoría médica, efectuada en forma sistemática<br />
y or<strong>de</strong>nada es relativamente reciente, es a través <strong>de</strong>l conocido<br />
Informe Flexner en 1910, el cual es una severa crítica a las condiciones<br />
en las que se practicaba la medicina en Norteamérica en ese<br />
tiempo, que se inició un movimiento para mejorar la educación médica.<br />
Posteriormente, el Colegio Norteamericano <strong>de</strong> Cirujanos, ACS por<br />
sus siglas en inglés, pone en marcha en 1917 normas para la acreditación<br />
hospitalaria y esto concluye en 1952, con la constitución <strong>de</strong><br />
una comisión conjunta para la acreditación <strong>de</strong> hospitales don<strong>de</strong> actúan<br />
mancomunadamente el Colegio Norteamericano <strong>de</strong> Cirujanos,<br />
el Colegio Norteamericano <strong>de</strong> <strong>Médico</strong>s y la Asociación Médica Norteamericana.<br />
105
106<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Al mismo tiempo en 1950, se forma una comisión similar en Michigan,<br />
la cual analiza en dos subcomisiones el estudio y la actividad profesional<br />
y un programa <strong>de</strong> auditoría médica. Actualmente el procedimiento<br />
está incorporado como rutinario y con matices en todos los<br />
hospitales que hayan pasado un proceso <strong>de</strong> acreditación.<br />
Inicialmente, y en forma periódica realizamos un análisis para cimentar<br />
el procedimiento, <strong>de</strong> él tomo solamente el aspecto <strong>de</strong> <strong>de</strong>bilida<strong>de</strong>s,<br />
en el entendido que un auditorio plurinstitucional <strong>de</strong>be conocerlo<br />
para abordar tempranamente estos aspectos y evitar <strong>de</strong>sfases en el<br />
procedimiento que pue<strong>de</strong>n ser previsibles.<br />
El compromiso <strong>de</strong> la organización, y <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> ella una alianza estratégica<br />
entre los niveles gerencial y el cuerpo médico, es condición<br />
sine qua non para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la auditoría médica. Por ello, una<br />
<strong>de</strong> las primeras tareas que se abordó fue la reunión con la directiva<br />
<strong>de</strong>l cuerpo médico y el comité <strong>de</strong> gerencia, involucrando a los niveles<br />
jefaturales <strong>de</strong> los <strong>de</strong>partamentos y servicios.<br />
Un <strong>de</strong>talle significativo es el trabajar con protocolos y estándares,<br />
mayormente internacionales por lo <strong>de</strong>ficitario <strong>de</strong> los nacionales.<br />
El cambio <strong>de</strong> cultura organizacional, es un proceso que se da en<br />
mayor o menor grado a nivel <strong>de</strong>l país y se superan las organizaciones<br />
que lo logran.<br />
Respecto a los términos <strong>de</strong> auditoría y fiscalización si bien a priori se<br />
piensa que son lo mismo y eventualmente se confun<strong>de</strong>n sus alcances,<br />
se presentan aquí algunas diferencias significativas.<br />
Auditoría y fiscalización<br />
En cuanto a objetivos, la auditoría es educación médica continua, la<br />
fiscalización es el control <strong>de</strong> normas y procedimientos, las funciones<br />
también se enmarcan en lo que es educación médica para la auditoría<br />
y la racionalización <strong>de</strong>l trabajo médico para la fiscalización.
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
El instrumento básico para la auditoría es la historia clínica, en el<br />
caso <strong>de</strong> la fiscalización son las normas y reglamentos. En la auditoría<br />
el sujeto <strong>de</strong> la observación es todo el proceso <strong>de</strong> atención médica, en<br />
la fiscalización es toda la documentación que avala la atención, incluyendo<br />
la factura.<br />
El informe final citando los mecanismos <strong>de</strong> corrección es con fines <strong>de</strong><br />
retroalimentación, en tanto es proceso educativo. La auditoría es <strong>de</strong><br />
corrección o a<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong> contratos con la realidad vigente en casos<br />
<strong>de</strong> fiscalización.<br />
Básicamente la auditoría se pue<strong>de</strong> dividir en interna y externa. La<br />
que se realiza en Almenara es interna, realizada por los propios médicos,<br />
es incoveniente e innecesario establecer comités externos, porque<br />
crearía un clima <strong>de</strong> inestabilidad que sería la antítesis <strong>de</strong> lo postulado<br />
como básico para la persistencia <strong>de</strong>l procedimiento y consecuencia<br />
<strong>de</strong>l fracaso <strong>de</strong> su implementación en otros hospitales.<br />
La auditoría <strong>de</strong> estructura está en relación directa al análisis<br />
organizacional <strong>de</strong>l sistema prestador. La auditoría <strong>de</strong>l proceso sigue<br />
el análisis <strong>de</strong> la oferta en su relación directa con el requerimiento <strong>de</strong><br />
la <strong>de</strong>manda y da en consecuencia un perfil epi<strong>de</strong>miológico <strong>de</strong> la atención<br />
brindada; y la auditoría <strong>de</strong> resultado analiza un conjunto <strong>de</strong><br />
indicadores que da cuenta <strong>de</strong> la eficiencia, eficacia y efectividad <strong>de</strong> la<br />
cobertura <strong>de</strong>l sistema prestacional vigente, <strong>de</strong> la aceptabilidad o <strong>de</strong> la<br />
satisfacción <strong>de</strong>l beneficiario.<br />
Muchas gracias.<br />
La Confi<strong>de</strong>ncialidad<br />
Respuestas <strong>de</strong>l Dr. José Piscoya<br />
La experiencia que tuvimos en el Almenara al inicio <strong>de</strong>l proyecto, en<br />
el año 91, es que teníamos los archivos <strong>de</strong> las auditorías médicas<br />
107
108<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
abiertos para quienes los solicitaran eventualmente, como hacen los<br />
que trabajan en el Seguro y quienes no trabajan allí. Tenemos muchos<br />
mecanismos <strong>de</strong> control en el Seguro Social, tenemos contraloría,<br />
inspectoría y consejo <strong>de</strong> vigilancia.<br />
Inci<strong>de</strong>ntalmente, por <strong>de</strong>cirlo <strong>de</strong> alguna forma, inspectoría pidió las<br />
auditorías para ver el avance <strong>de</strong>l procedimiento y luego <strong>de</strong> tenerlas a<br />
mano seleccionó algunas e hizo <strong>de</strong>nuncias contra los médicos <strong>de</strong><br />
mala práctica. Esto por cierto fue un problema notable en las relaciones<br />
con el cuerpo médico, hubo una retracción con el cuerpo médico,<br />
natural porque habíamos insistido en que el procedimiento es confi<strong>de</strong>ncial,<br />
pero al no haber tomado las precauciones <strong>de</strong>bidas en la institución,<br />
tuvimos necesidad <strong>de</strong> solicitar a nivel más alto <strong>de</strong> la institución<br />
que nos diera una nueva excepción para retener estos archivos<br />
<strong>de</strong> auditoría en forma confi<strong>de</strong>ncial.<br />
Y nos dieron la excepción, pero exceptuando a los pedidos <strong>de</strong> punto<br />
<strong>de</strong> vista legal, o sea, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista legal hay que proveer los<br />
informes <strong>de</strong> auditoría, están abiertos para ellos, no hay forma <strong>de</strong> obviar<br />
esto.<br />
¿Como evaluar cali<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l acto médico?<br />
Básicamente, a través <strong>de</strong> la auditoría po<strong>de</strong>mos valorar la cali<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l<br />
acto médico. Existen otras metodologías, la encuesta a la salida <strong>de</strong>l<br />
paciente <strong>de</strong>l consultorio o la entrevista a los familiares, que objetivamente<br />
hechas en base a unas fichas prediseñadas pue<strong>de</strong>n darnos<br />
una i<strong>de</strong>a cabal <strong>de</strong> la cali<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l acto médico.<br />
La historia clínica como fuente <strong>de</strong> información<br />
El avance <strong>de</strong> las tecnología prácticamente hace que las puedan cuidar<br />
ad infinitum, si po<strong>de</strong>mos ponerla en una base <strong>de</strong> datos organizada.<br />
En los hospitales normalmente, y la experiencia <strong>de</strong>l Almenara es que<br />
ya no teníamos espacio, ocupábamos dos habitaciones gran<strong>de</strong>s en el
Panel Nº 2: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley<br />
hospital para acumular las historias. Se han reor<strong>de</strong>nado las historias,<br />
y existe el proyecto, pero aún no están pasadas a una base <strong>de</strong> datos,<br />
cuando se haga esto permitirá tenerlas en un archivo permanente.<br />
¿No cree ud. que las Auditorías Externas son imprescindibles<br />
en aras <strong>de</strong> velar por la transparencia <strong>de</strong> las Auditorías<br />
Internas?<br />
Esto sería dudar <strong>de</strong> la honorabilidad <strong>de</strong>l cuerpo médico y <strong>de</strong> quienes<br />
hacemos este procedimiento rutinariamente, sea bajo el nombre <strong>de</strong><br />
auditoría, como conversatorio clínico patológico, clínico radiológico,<br />
conversatorio <strong>de</strong> muerte, etc., o la discusión a la cabecera <strong>de</strong>l paciente.<br />
En mi enten<strong>de</strong>r, en la experiencia que tengo y en la experiencia <strong>de</strong><br />
otros hospitales, las auditorías externas han sido un fracaso.<br />
El Almenara empieza el título <strong>de</strong> auditoría el 87, cuando Carl Lewis,<br />
un experto <strong>de</strong> OPS viene a hacer un proyecto <strong>de</strong> auditoría y termina<br />
or<strong>de</strong>nando el archivo <strong>de</strong> historias clínicas, porque no trabajaba con el<br />
cuerpo médico. El cuerpo médico simplemente no participaba y si no<br />
participa el cuerpo médico, no hay auditoría que tenga vali<strong>de</strong>z.<br />
Esta es una concepción a<strong>de</strong>cuada a nuestra realidad, porque todos<br />
sabemos que en otros países <strong>de</strong>sarrollados el Comité <strong>de</strong> Auditoría,<br />
como en los hospitales norteamericanos, está conformado por no<br />
médicos, por profesionales <strong>de</strong> la salud, tecnólogos médicos, obstetrices,<br />
químicos farmaceúticos, odontólogos, etc., pero trabajan bajo protocolos<br />
y estándares y nosotros no los tenemos y nuestra cultura no nos<br />
permitiría en el momento actual hacerlo <strong>de</strong> esta manera.<br />
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110<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”
PANEL Nº 3<br />
EL ACTO MÉDICO Y LA MALA<br />
PRÁCTICA, NIVELES DE RESPONSABILIDAD<br />
PROFESIONAL E INSTITUCIONAL<br />
Presi<strong>de</strong>nte : Dr. Diego González<br />
Relator : Dr. Gustavo Franco<br />
Panelista : Dr. José Ugaz<br />
Dr. Enrique Varsi<br />
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112<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
ASPECTOS CONCEPTUALES RELACIONADOS<br />
SOBRE EL ACTO MÉDICO Y LA MALA PRÁCTICA<br />
MÉDICA, LA RESPONSABILIDAD PENAL<br />
Dr. José Ugaz<br />
El tema que me toca <strong>de</strong>sarrollar es un tema <strong>de</strong> gran complejidad, sin<br />
duda, no es un tema específico, aún en la dogmática penal, pese a la<br />
cantidad <strong>de</strong> años que se viene trabajando. Constantemente surgen<br />
nuevas circunstancias, por el propio <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la ciencia médica y<br />
la tecnología, que hacen que el tema <strong>de</strong> agenda en la noticia, casi<br />
constantemente, sea el tema <strong>de</strong> las responsabilida<strong>de</strong>s penales que<br />
pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>rivarse <strong>de</strong>l ejercicio <strong>de</strong> la profesión médica.<br />
Tenemos todavía un amplio <strong>de</strong>bate sobre el tema <strong>de</strong> las esterilizaciones,<br />
por ejemplo, hasta qué punto los profesionales médicos asumen<br />
responsabilidad por la toma <strong>de</strong> ese tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones y algunos otros<br />
resultados <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> la intervención médica. Como pue<strong>de</strong> ser el<br />
resultado muerte o como pue<strong>de</strong> ser el resultado daño en la salud,<br />
daño no <strong>de</strong>seado, por supuesto, en la salud <strong>de</strong> una persona.<br />
Antes <strong>de</strong> entrar propiamente a dar algunos conceptos básicos que<br />
permitirán posteriormente tener un <strong>de</strong>bate más sobre las preguntas e<br />
inquietu<strong>de</strong>s que Uds. formulen, y dado que asumo que la mayoría<br />
aquí no son abogados, voy dar una brevísima presentación <strong>de</strong> un<br />
esquema que permite afirmar cuando estamos frente a un hecho<br />
<strong>de</strong>lictivo.<br />
113
114<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Bienes jurídicos protegidos por el Estado<br />
Hay ciertas conductas que afectan, lo que los abogados llamamos<br />
bienes jurídicos. Los bienes jurídicos en términos sencillos no son<br />
otra cosa que <strong>de</strong>terminados valores que el Estado consi<strong>de</strong>ra que hay<br />
que proteger.<br />
El máximo valor <strong>de</strong> protección, sin duda alguna, es la vida, pero hay<br />
otros muchos valores <strong>de</strong> inferior jerarquía que vienen <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> la<br />
vida como son la salud, el honor, la propiedad, la correcta administración<br />
<strong>de</strong> justicia, la administración pública, etc.<br />
El Estado procura protección a estos bienes jurídicos o a estos valores<br />
a través <strong>de</strong> un sistema gradual. Por ejemplo, el <strong>de</strong>recho administrativo,<br />
es un elemento <strong>de</strong> protección, el <strong>de</strong>recho civil es otro y así, se<br />
empieza por los llamados medios <strong>de</strong> control no institucionalizados<br />
como pue<strong>de</strong>n ser la educación, los medios <strong>de</strong> comunicación, la<br />
sicología, la religión y hay también los llamados instrumentos <strong>de</strong> control<br />
o medios <strong>de</strong> control institucionalizados que se traman básicamente<br />
en el <strong>de</strong>recho.<br />
Rol punitivo <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho penal<br />
De los medios jurídicos <strong>de</strong> protección <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminados bienes, el<br />
<strong>de</strong>recho penal constituye el <strong>de</strong> máximo rigor. Por eso se dice que el<br />
<strong>de</strong>recho penal es la última ratio, la última razón <strong>de</strong>l Estado, sólo se<br />
pue<strong>de</strong> apelar al <strong>de</strong>recho penal cuando han fracasado todas las instancias<br />
<strong>de</strong> control social.<br />
Esto para ponerlo en términos simples equivale a la corrección <strong>de</strong> un<br />
niño: si un niño está jugando en la sala y hay un jarrón <strong>de</strong> porcelana<br />
el padre lo llama y le dice: oye no juegues que se pue<strong>de</strong> romper el<br />
jarrón. Si el chico insiste probablemente lo amenace con un castigo;<br />
te vas a ir a tu cuarto y no vas a salir hoy día. Pero si la criatura no<br />
acepta a pesar <strong>de</strong> ese castigo modificar su conducta, es probable que<br />
lo obliguen a poner la pijama y guardarlo en el cuarto, pero si a pesar<br />
<strong>de</strong> eso insiste se va a llegar a que la última alternativa sea el manazo.
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
Y el manazo es el <strong>de</strong>recho penal, es la respuesta violenta <strong>de</strong>l Estado,<br />
es la última respuesta para tratar <strong>de</strong> proteger <strong>de</strong>terminados valores.<br />
Por eso digo, siendo una respuesta violenta y que no soluciona lo que<br />
quiere corregir, se le reserva como último remedio no <strong>de</strong>seado, pero<br />
algunas veces necesario.<br />
El Código Penal y las conductas <strong>de</strong>lictivas<br />
Esas conductas que afectan estos valores que el Estado consi<strong>de</strong>ra<br />
vitales para la convivencia en sociedad, están en un catálogo que<br />
contiene el llamado Código Penal.<br />
En el Código Penal hay una lista <strong>de</strong> conductas que se consi<strong>de</strong>ran<br />
<strong>de</strong>lictivas, quien incurra en esas conductas comete un <strong>de</strong>lito.<br />
Básicamente hay dos tipos <strong>de</strong> <strong>de</strong>litos que se consi<strong>de</strong>ran en este sistema,<br />
los llamados <strong>de</strong>litos dolosos que son <strong>de</strong>litos intencionales, que<br />
me atrevería a <strong>de</strong>cir son aproximadamente el 95% <strong>de</strong> los <strong>de</strong>litos, y<br />
excepcionalmente existen algunos <strong>de</strong>nominados <strong>de</strong>litos culposos o<br />
<strong>de</strong>litos por negligencia.<br />
Son aquellos que se cometen cuando el autor <strong>de</strong> esa conducta no<br />
actúa con la intención <strong>de</strong> producir el resultado, sino que se produce<br />
el resultado por un acto culposo, un acto negligente.<br />
Es evi<strong>de</strong>nte que quien <strong>de</strong>senfunda un revólver y le dispara cuatro<br />
balazos a otra persona y la mata ha actuado intencionalmente. Esa<br />
persona será responsable <strong>de</strong> homicidio si es que no pue<strong>de</strong> justificar<br />
su conducta, por supuesto a título doloso. Se le aplicará el artículo<br />
106 <strong>de</strong>l Código, que <strong>de</strong>scribe el acto <strong>de</strong> matar interncionalmente.<br />
Pero si esa persona viene en su vehículo a excesiva velocidad con las<br />
luces bajas, probablemente distraído, escuchando música, está lloviendo,<br />
no ha prendido los limpiaparabrisas, etc., y siendo su intención<br />
llegar a casa, en el camino a la casa se le cruza una persona y la<br />
mata.<br />
115
116<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Esa persona también será responsable <strong>de</strong> homicidio pero no pue<strong>de</strong><br />
ser equivalente esa responsabilidad a la <strong>de</strong> la otra persona que sacó<br />
un revólver y causa la muerte intencionalmente.<br />
Ahí hay un resultado dañoso que afecta un interés, el <strong>de</strong> máxima<br />
protección que es la vida, pero no se produce intencionalmente, ese<br />
es un típico acto <strong>de</strong> negligencia.<br />
Delitos por negligencia y la especialidad <strong>de</strong> la ley penal<br />
Los <strong>de</strong>litos por negligencia entonces son <strong>de</strong>litos no intencionales, son<br />
muy escasos, la ley exige que tengan que estar específicamente <strong>de</strong>scritos,<br />
que el artículo que los contempla diga que son <strong>de</strong>litos por<br />
negligencia.<br />
Así que uno no pue<strong>de</strong> ir asimilando a cada <strong>de</strong>lito dolo, tiene que<br />
haber un texto expreso <strong>de</strong> la ley que diga que <strong>de</strong>terminados actos <strong>de</strong><br />
negligencia constituye un <strong>de</strong>lito.<br />
Por ejemplo, las lesiones culposas o lesiones por negligencia, el homicidio<br />
culposo, <strong>de</strong> homicidio por negligencia y algunos otros pocos<br />
<strong>de</strong>litos, el incendio por negligencia, el peculado por negligencia, no<br />
son más <strong>de</strong> seis.<br />
Entonces la excepción en el código son estos <strong>de</strong>litos negligentes y <strong>de</strong><br />
eso nos vamos a ocupar hoy día porque evi<strong>de</strong>ntemente no es usual ni<br />
es el tema <strong>de</strong> preocupación actual el caso <strong>de</strong> aquel médico que ejerciendo<br />
su profesión intencionalmente mata a otro. Esos, normalmente,<br />
son casos que pertenecen a la siquiatría forense y que no es el<br />
caso analizar ahora.<br />
La mala práctica y los <strong>de</strong>litos culposos<br />
En el ejercicio <strong>de</strong> la profesión médica se producen resultados no<br />
<strong>de</strong>seados, por eso no son <strong>de</strong>litos intencionales, no son dolosos, pero<br />
que causan daño en la salud o pue<strong>de</strong>n generar el resultado muerte.
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
Vamos a hablar solamente <strong>de</strong> los casos culposos <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> la práctica<br />
médica, lo que en el sistema anglosajón se <strong>de</strong>nomina mal practice.<br />
Y estamos hablando <strong>de</strong> la regulación <strong>de</strong> la mal practice en el Perú,<br />
que básicamente está contemplada en dos artículos: en el artículo<br />
111 <strong>de</strong>l Código Penal <strong>de</strong> 1991, que tipifica el homicidio por negligencia,<br />
y en el artículo 124 <strong>de</strong>l mismo Código que tipifica las lesiones<br />
culposas o lesiones por negligencia.<br />
¿Qué protegen estas normas? Decíamos que <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> cada norma<br />
hay un interés que el Estado quiere proteger. En el caso <strong>de</strong> los <strong>de</strong>litos<br />
<strong>de</strong> homicidio, <strong>de</strong> la normas que sancionan los <strong>de</strong>litos <strong>de</strong> homicidio, el<br />
interés protegido es la vida y jurídicamente <strong>de</strong>finimos la vida como la<br />
unidad bio-sicosocial y eso es lo que el Estado preten<strong>de</strong> <strong>de</strong>fen<strong>de</strong>r.<br />
Cuando se afecta la vida, entonces se produce un resultado dañoso<br />
que constituirá <strong>de</strong>lito <strong>de</strong> homicidio culposo si ha sido por un acto <strong>de</strong><br />
negligencia o <strong>de</strong>lito <strong>de</strong> homicidio doloso si ha habido una<br />
intencionalidad <strong>de</strong>trás.<br />
La vida: bien jurídico protegido por el Estado<br />
Alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l bien jurídico vida, hay temas mucho más complejos. Se<br />
discute hace mucho tiempo en el Derecho, cuándo empieza la vida.<br />
La constitución dice que la vida se inicia con la concepción, pero<br />
jurídicamente hablando el tema no es tan simple. Por ejemplo, esto<br />
tiene que ver con activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la profesión médica, ¿el dispositivo<br />
intrauterino es o no es un microabortivo?<br />
Porque si asumimos que se produce la vida o se genera la vida jurídicamente<br />
hablando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el momento <strong>de</strong> la concepción, podría consi<strong>de</strong>rarse<br />
que este dispositivo que es aplicado legalmente en nuestro<br />
medio y promovido por el Estado, muchas veces, entra <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> una<br />
conducta prevista en la ley como <strong>de</strong>lito.<br />
La otra pregunta es ¿cuándo termina la vida? Hay distintas teorías al<br />
respecto, la más aceptada hasta hoy es que la vida termina con el<br />
117
118<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
cese irreversible <strong>de</strong> la función cerebral y asume que, la mayoría <strong>de</strong> los<br />
dogmáticos en materia penal, para efectos prácticos y concretos, <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el punto <strong>de</strong> vista jurídico – penal me refiero, in<strong>de</strong>pendientemente<br />
<strong>de</strong> una posición ética, valorativa o <strong>de</strong> otro tipo o biológica, incluso, la<br />
vida empieza en el momento <strong>de</strong> la implantación <strong>de</strong>l embrión en el<br />
útero <strong>de</strong> la mujer.<br />
Este bien jurídico vida, entonces, es el bien jurídico más importante y<br />
por eso la sanción prevista para este tipo <strong>de</strong> conductas es una sanción<br />
muy rigurosa, hoy día distorsionada, por supuesto, con todos<br />
estos <strong>de</strong>cretos <strong>de</strong> seguridad ciudadana, la vida ha pasado ahora <strong>de</strong><br />
ser el bien más protegido a ser un bien <strong>de</strong> tercer o cuarto or<strong>de</strong>n,<br />
porque hay ca<strong>de</strong>na perpetua para otros <strong>de</strong>litos como el asalto, etc.,<br />
mientras que no lo hay para el caso <strong>de</strong> homicidio.<br />
El homicidio por negligencia<br />
Sin embargo, tratándose <strong>de</strong> homicidio culposo u homicidio por negligencia,<br />
dado que se asume que el autor no ha actuado con intención<br />
sino con impru<strong>de</strong>ncia, la sanción es una sanción relativamente menor.<br />
Dice el artículo 111 que comete homicidio culposo el que por<br />
culpa, es <strong>de</strong>cir por negligencia, ocasiona la muerte <strong>de</strong> una persona y<br />
la pena aplicable, en este caso, será privación <strong>de</strong> libertad no mayor <strong>de</strong><br />
dos años y/o prestación <strong>de</strong> servicios comunitarios.<br />
Como ven uste<strong>de</strong>s, es una pena relativamente mo<strong>de</strong>sta, más aún si<br />
tenemos en cuenta que en el sistema penal peruano, no pue<strong>de</strong> haber<br />
<strong>de</strong>tención cuando las sanciones están por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> los cuatro años<br />
<strong>de</strong> privación <strong>de</strong> libertad. Lo que quiere <strong>de</strong>cir que jamás un homicidio<br />
culposo va a generar un acto <strong>de</strong>tención.<br />
Las lesiones culposas<br />
La segunda norma que nos interesa recordar aquí es el artículo 124.<br />
El artículo 124 prevé el <strong>de</strong>lito <strong>de</strong> lesiones culposas. ¿Cuál es el bien<br />
jurídico protegido <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> esta <strong>de</strong>scripción normativa <strong>de</strong>l artículo<br />
124? Ciertamente, ya no es la vida, para eso está el homicidio. En este
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
caso el bien jurídico protegido será la salud y como dice el Organismo<br />
Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>, la salud, valga la redundancia, no es un estado<br />
<strong>de</strong> mera ausencia <strong>de</strong> enfermedad sino más bien es un estado <strong>de</strong><br />
bienestar integral, <strong>de</strong> bienestar bio-sicosocial.<br />
Las lesiones culposas son aquellas conductas en las que se causa un<br />
daño a la salud sin intención, pero como consecuencia <strong>de</strong> un acto<br />
negligente, dice el artículo 124 que comete <strong>de</strong>lito <strong>de</strong> lesiones culposas<br />
el que por culpa, es <strong>de</strong>cir, por negligencia, causa a otro un daño en el<br />
cuerpo o en la salud, y la pena aplicable, en este caso, es prisión no<br />
mayor <strong>de</strong> un año.<br />
Causas atenuantes o agravantes <strong>de</strong> la sanción penal<br />
En el caso <strong>de</strong>l homicidio culposo hay un segundo párrafo <strong>de</strong> la norma<br />
que establece una circunstancia agravante. Normalmente en la<br />
ley penal se <strong>de</strong>scribe la conducta que constituye <strong>de</strong>lito, pero hay ciertas<br />
circunstancias que pue<strong>de</strong>n hacer que ese <strong>de</strong>lito sea agravado o<br />
atenuado, es <strong>de</strong>cir, que la pena se aumente cuando concurra en <strong>de</strong>terminadas<br />
circunstancias o se reduzca.<br />
Por ejemplo, el que mata a otro bajo el imperio <strong>de</strong> una emoción<br />
violenta, conforme está <strong>de</strong>scrito en la ley, tendrá una pena menor que<br />
aquel que mata intencionalmente sin que haya una alteración emocional.<br />
Mientras que en el caso <strong>de</strong>l homicidio culposo u homicidio por negligencia<br />
se agrava la sanción cuando el autor es un profesional y ha<br />
cometido el <strong>de</strong>lito en el ejercicio <strong>de</strong> la profesión. Dice el segundo<br />
párrafo que la pena aumentará <strong>de</strong> dos a seis años cuando son varias<br />
las víctimas <strong>de</strong>l mismo hecho o el <strong>de</strong>lito resulte <strong>de</strong> la inobservancia<br />
<strong>de</strong> reglas técnicas <strong>de</strong> profesión u ocupación. Claramente, este supuesto<br />
compren<strong>de</strong> el ejercicio <strong>de</strong> la profesión médica.<br />
Un médico que en el ejercicio <strong>de</strong> su profesión incurre en negligencia,<br />
en los términos que vamos a expresar en un momento, está <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
la circunstancia agravada <strong>de</strong>l segundo párrafo <strong>de</strong>l artículo 111, por lo<br />
119
120<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
tanto el supuesto <strong>de</strong> pena, el supuesto punitivo <strong>de</strong> este caso sube <strong>de</strong><br />
un máximo <strong>de</strong> dos años a un máximo <strong>de</strong> seis años <strong>de</strong> privación <strong>de</strong><br />
libertad.<br />
En el caso <strong>de</strong> las lesiones culposas o lesiones por negligencia no hay<br />
estas circunstancias agravantes, es <strong>de</strong>cir, la regulación será siempre<br />
la propia norma establecida en el primer párrafo <strong>de</strong>l artículo 124.<br />
¿Cuándo es que se comete, entonces, un <strong>de</strong>lito <strong>de</strong> lesiones<br />
culposas o <strong>de</strong> homicidio culposo?<br />
Hay que verificar para po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>terminar la existencia <strong>de</strong> un <strong>de</strong>lito la<br />
concurrencia <strong>de</strong> dos tipos <strong>de</strong> elementos:<br />
En primer lugar, tiene que presentarse la conducta que está <strong>de</strong>scrita<br />
en la ley, es lo que llamamos tipicidad objetiva, es <strong>de</strong>cir, tiene que<br />
haber una conducta objetivamente <strong>de</strong>scrita en la ley. En este caso,<br />
para el caso <strong>de</strong> homicidio, tiene que haber una muerte y esa muerte<br />
tiene que haber producido sin duda el término <strong>de</strong>l bien jurídico vida.<br />
Mientras que en el caso <strong>de</strong> las lesiones, la conducta prevista en la ley<br />
es la causación <strong>de</strong>l resultado afectación <strong>de</strong> la salud.<br />
Esa es la dimensión objetiva <strong>de</strong>l <strong>de</strong>lito, pero a diferencia <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho<br />
administrativo, por ejemplo, en el <strong>de</strong>recho penal no basta la sola producción<br />
<strong>de</strong>l resultado, y ésta es la gran base <strong>de</strong> arbitrariedad que<br />
tiene el sistema con el que nosotros trabajamos, porque la ley penal<br />
obliga a indagar sobre el mundo subjetivo <strong>de</strong> la gente.<br />
Si se produce un resultado y el agente no quiso causarlo, ni pudo<br />
prever que eso iba a ocurrir, entonces ese resultado es penalmente<br />
irrelevante. Como dirían algunos penalistas sería como matar una<br />
mosca. Por eso el penalista, el juez, el fiscal que investiga un caso no<br />
<strong>de</strong>be ver simplemente si se ha producido el resultado objetivo, sino<br />
que tiene que entrar en el mundo <strong>de</strong>l autor para saber por qué actuó<br />
<strong>de</strong> esa manera y ver si lo hizo con intención, si lo hizo con negligencia<br />
o si actuaba bajo un supuesto <strong>de</strong> error, por ejemplo.
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
Aquel cazador, que está cazando, que está haciendo caza mayor escucha<br />
ruidos <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> un arbusto, cree que es un venado, dispara y<br />
mata al compañero que estaba agazapado <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> los arbustos. En<br />
el caso evi<strong>de</strong>ntemente ha habido intención pero no <strong>de</strong> matar a un<br />
hombre, ha habido intención <strong>de</strong> disparar y generar un resultado<br />
pensando que era un animal, actuó bajo una situación <strong>de</strong> error. Habrá<br />
que ver si habrá sido diligente y según eso se le sancionará o no<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista penal.<br />
Entonces, hay dos elementos a tener en consi<strong>de</strong>ración cuando se<br />
evalúa si se ha cometido o no un <strong>de</strong>lito. Primero si la conducta está<br />
<strong>de</strong>scrita en la ley penal como un <strong>de</strong>lito y segundo si el autor <strong>de</strong> esa<br />
conducta ha actuado, subjetivamente hablando, con intención en este<br />
caso, en el caso que nos interesa ahora, si ha actuado negligentemente.<br />
Por eso, es muy importante para los <strong>de</strong>litos culposos saber cuándo se<br />
produce la negligencia, en qué casos y cómo se va a agravar una<br />
conducta para tildarla <strong>de</strong> negligencia.<br />
En el caso <strong>de</strong> la conducta objetiva, no es difícil, porque la ley en ese<br />
sentido es clara. Cuando se comete un homicidio, cuando se produce<br />
una muerte, lo que queda averiguar es cuándo esa muerte pue<strong>de</strong> ser<br />
imputada a una persona a título <strong>de</strong> negligencia.<br />
¿Cuándo se produce la negligencia?<br />
Básicamente, diríamos entonces que la estructura <strong>de</strong>l <strong>de</strong>lito culposo<br />
es la siguiente; conducta objetiva <strong>de</strong>scrita en la ley, resultado, que en<br />
el caso <strong>de</strong>l homicidio será la muerte y en el caso <strong>de</strong> las lesiones, daño<br />
a la salud, tiene que haber un nexo causal que una al resultado con la<br />
conducta <strong>de</strong> la gente. Ese nexo casual tiene que ser atribuido a título<br />
<strong>de</strong> la negligencia.<br />
¿Cuándo, entonces, estamos hablando <strong>de</strong> negligencia? Fundamentalmente,<br />
establece la dogmática penal que se produce negligencia cuan-<br />
121
122<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
do ocurre lo que llamamos nosotros la falta al <strong>de</strong>ber objetivo <strong>de</strong> cuidado.<br />
¿Qué es la falta al <strong>de</strong>ber objetivo <strong>de</strong> cuidado? No es otra cosa que la<br />
ausencia <strong>de</strong> diligencia.<br />
Y ¿cuándo estamos ante una conducta que no pue<strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rada<br />
<strong>de</strong> diligente o inversamente <strong>de</strong>be ser consi<strong>de</strong>rada como negligente?<br />
Fundamentalmente, cuando quien ha realizado la conducta lo ha<br />
hecho saliéndose <strong>de</strong> lo que se estima una conducta promedio.<br />
Antiguamente los romanos hablaban <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>l buen padre <strong>de</strong><br />
familia, el ciudadano promedio. Hay muchos estándares que se han<br />
<strong>de</strong>sarrollado para tratar <strong>de</strong> medir una conducta medianamente diligente.<br />
Como ven uste<strong>de</strong>s es absolutamente subjetivo y arbitrario hacer<br />
asignaciones <strong>de</strong> este tipo, pero lamentablemente no se han encontrado<br />
mejores categorías.<br />
Habrá negligencia, entonces, cuando quien actúa, lo hace con falta al<br />
<strong>de</strong>ber objetivo <strong>de</strong> cuidado. ¿Cómo se mi<strong>de</strong> esa falta al <strong>de</strong>ber objetivo<br />
<strong>de</strong> cuidado?<br />
La lex artis<br />
Primero, comparando su conducta con la conducta media exigida a<br />
un ciudadano promedio. Esto que pue<strong>de</strong> ser pasto para muchas arbitrarieda<strong>de</strong>s,<br />
ha tratado <strong>de</strong> afincarse <strong>de</strong> una manera más concreta, y<br />
en el caso <strong>de</strong> la profesión médica se regula fundamentalmente la<br />
falta al <strong>de</strong>ber objetivo y cuidado, con lo que se <strong>de</strong>nomina la violación<br />
a la lex artis, es <strong>de</strong>cir, cuando hablamos <strong>de</strong> lex artis estamos hablando<br />
<strong>de</strong> un conjunto <strong>de</strong> reglas técnicas y éticas que regulan la conducta<br />
<strong>de</strong> un médico.<br />
Habrá que ver, entonces, cuáles son los reglamentos que establecen<br />
<strong>de</strong>terminadas obligaciones para el médico al momento <strong>de</strong> realizar<br />
una operación, habrá que ir a la ley <strong>de</strong> salud y ver si ahí se imponen
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
<strong>de</strong>terminadas obligaciones, habrá que verificar más allá <strong>de</strong> lo propiamente<br />
reglamentario, si es que ese médico ha procedido en el ejercicio<br />
<strong>de</strong> su profesión cumpliendo los estándares medios <strong>de</strong> diligencia.<br />
Y ahí tiene que entrar todo el tema <strong>de</strong> la ciencia médica, qué establecen<br />
los manuales, qué establece la literatura médica para la realización<br />
<strong>de</strong> una <strong>de</strong>terminada conducta.<br />
Por eso el <strong>de</strong>bate no es un <strong>de</strong>bate jurídico, pero eso yo siempre se lo<br />
he manifestado a los médicos o familiares <strong>de</strong> víctimas que me han<br />
venido a pedir asistencia legal, en realidad el abogado funciona simplemente<br />
como un mo<strong>de</strong>rador, el <strong>de</strong>bate más bien como un <strong>de</strong>bate<br />
técnico – médico para <strong>de</strong>terminar si el profesional a quien se le imputa<br />
un resultado <strong>de</strong> lesiones por negligencia u homicidio por negligencia<br />
se ha salido <strong>de</strong> los estándares que establecen las reglas jurídicas,<br />
las normas jurídicas que regulan la medicina o se ha salido <strong>de</strong> los<br />
estándares no reglamentarios, pero que están establecidos en la literatura<br />
médica para realizar <strong>de</strong>terminado tipo <strong>de</strong> conductas.<br />
Hay por supuesto, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> casos gruesos hasta casos muy sofisticados.<br />
Hace algunos años vino a buscarme una mujer que había sido operada<br />
varios años antes, en víspera <strong>de</strong> navidad se sintió mal, tres o cuatro<br />
años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la operación a la vesícula, me parece que había sido<br />
un éxito aparentemente, tres o cuatro años <strong>de</strong>spués se siente mal, la<br />
llevan <strong>de</strong> emergencia, le hacen una radiografía y encuentran un cuerpo<br />
extraño en la zona don<strong>de</strong> había sido operada, es intervenida <strong>de</strong><br />
emergencia y encuentran que habían olvidado, tres años antes, la<br />
gasa que tiene un aro <strong>de</strong> metal, a<strong>de</strong>más, según me explicaron posteriormente,<br />
justamente para que cuelgue fuera <strong>de</strong> la herida y que no<br />
sea olvidada, el médico a la hora <strong>de</strong> cerrar cerró con gasa y anillo<br />
<strong>de</strong>ntro, se formó un tumor, en fin, y tuvieron que extirparle tres cuartos<br />
<strong>de</strong> estómago.<br />
Ese es un caso <strong>de</strong> negligencia grave. Es evi<strong>de</strong>nte que hay una serie <strong>de</strong><br />
procedimientos que tienen que ir chequeando las enfermeras con los<br />
123
124<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
médicos al momento <strong>de</strong> ir cerrando. En este caso éstos fueron violados<br />
y se causó un grave daño en la salud <strong>de</strong> esta persona.<br />
Hay casos mucho más complejos, porque la ciencia médica tampoco<br />
es unívoca, hay teorías como en la ciencia <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho, hay quienes<br />
sostienen que frente a un <strong>de</strong>terminado diagnóstico siempre hay que<br />
operar, otros dicen que no, cuando abren y encuentran una situación<br />
colateral, algunos son partidarios <strong>de</strong> seguir, en el caso <strong>de</strong> la vesícula<br />
por ejemplo, otros son más mo<strong>de</strong>rados y no hay, incluso, en la doctrina<br />
médica, en la literatura médica una sola posición respecto a <strong>de</strong>terminados<br />
tratamientos o formas a seguir. Eso hace que el <strong>de</strong>bate sea<br />
muy complejo. Por supuesto que es un tema <strong>de</strong> alta controversia. Las<br />
posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> imputar negligencia al profesional que ha actuado<br />
según algunas posiciones y consecuente con esa posición, son escasas.<br />
Ahí creo que sería difícil imputarle a una persona negligencia cuando<br />
ha optado por una posición, que es una posición válida <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
perspectiva científica <strong>de</strong> la medicina.<br />
Este es un primer elemento a tener en cuenta, para ver cuando se ha<br />
incurrido en negligencia, si se han violado o no las normas <strong>de</strong> la lex<br />
artis, estamos hablando entonces <strong>de</strong> reglamentos que puedan existir<br />
sobre la práctica médica, manuales, conductas éticas previamente<br />
<strong>de</strong>scritas y sobre todo la literatura científica que orienta el proce<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong> la medicina en el diagnóstico y la práctica misma.<br />
El consentimiento <strong>de</strong>l paciente<br />
Otro tema fundamental para <strong>de</strong>terminar si ha habido <strong>de</strong>lito es ver si<br />
se contó o no con el consentimiento <strong>de</strong>l paciente. Este que parece un<br />
tema irrelevante, en realidad no lo es. Necesariamente para proce<strong>de</strong>r<br />
médicamente y exonerarse posteriormente <strong>de</strong> responsabilidad <strong>de</strong>be<br />
recabarse el consentimiento <strong>de</strong>l paciente, si un médico proce<strong>de</strong> a<br />
una operación.
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
Y ¿por qué es necesario recabar el consentimiento?, porque la medicina<br />
tampoco es una ciencia exacta, es una ciencia que admite márgenes<br />
<strong>de</strong> error, hay muchas contingencias que pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>terminar<br />
que el resultado <strong>de</strong>seado no sea el que se produzca y que se produzca<br />
un resultado no <strong>de</strong>seado con perjuicio para la salud o la vida <strong>de</strong>l<br />
paciente. Ahora, el paciente <strong>de</strong>be ser consciente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el momento<br />
en que se somete a una práctica médica que hay un margen <strong>de</strong> error<br />
que él admite y expresamente admite con el consentimiento. Si no se<br />
recaba el consentimiento, hay el serio riesgo <strong>de</strong> asumir, por parte <strong>de</strong>l<br />
médico, el íntegro <strong>de</strong>l resultado, y ahí, si no entra para un <strong>de</strong>lito <strong>de</strong><br />
lesiones u homicidio podría entrar en un <strong>de</strong>lito contra la libertad por<br />
no haber sido consultado el que va a ser objeto <strong>de</strong> la práctica médica.<br />
Sobre esto hay casos <strong>de</strong> permanente controversia.<br />
En el caso <strong>de</strong> los Testigos <strong>de</strong> Jehová que no admiten transfusiones<br />
sanguíneas, qué pasa con el médico <strong>de</strong> una emergencia que recibe a<br />
un Testigo <strong>de</strong> Jehová que requiere <strong>de</strong> una transfusión sanguínea inmediata<br />
y que se niega a hacerlo pues su religión se lo prohibe. Algunos<br />
son partidarios <strong>de</strong> que hay que obviarlos porque primero está la<br />
vida y hay que proteger esa vida.<br />
Los dogmáticos europeos, en su mayoría, sostienen que eso no <strong>de</strong>be<br />
ser así y que la persona si no consiente la transfusión, el médico no<br />
pue<strong>de</strong> obligarla, que esa persona asume su propio resultado y verá la<br />
forma <strong>de</strong> asumir las consecuencias que <strong>de</strong> eso se <strong>de</strong>rive.<br />
En España hubo un caso, hace algunos años, que llegó hasta la Corte<br />
Suprema, al Tribunal Supremo español, en virtud <strong>de</strong> cuando un médico<br />
entra a operar a un paciente por una hernia inguinal, cuando ha<br />
abierto y está en plena operación cree advertir que hay un sarcoma<br />
en el pene y <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> en ese momento <strong>de</strong> operación extirparle el pene.<br />
Por supuesto esto no le podía ser consultado al paciente, no le fue<br />
consultado a sus familiares, posteriormente se hace la biopsia y no<br />
había tal sarcoma.<br />
125
126<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
¿Quién asume la responsabilidad en ese caso? ¿El médico que <strong>de</strong>ci<strong>de</strong><br />
variar la razón por la cual entró al acto quirúrgico por su propia<br />
<strong>de</strong>cisión? Evi<strong>de</strong>ntemente al no haber recabado el consentimiento y<br />
haber entrado en un campo que no era el autorizado por el paciente,<br />
incurrió en un acto arbitrario y en este caso <strong>de</strong>bió asumir integramente<br />
la responsabilidad por <strong>de</strong>lito <strong>de</strong> lesiones graves al haber extirpado un<br />
miembro a una persona sana.<br />
Esto, entonces, como ven uste<strong>de</strong>s no es un tema <strong>de</strong> mucha exactitud.<br />
El riesgo quirúrgico<br />
Aquí entramos en un campo muy arenoso. Evaluar si hubo o no hubo<br />
negligencia es un tema <strong>de</strong> una base subjetiva sumamente amplia. Sin<br />
embargo, los elementos y los criterios a tener en cuenta oscilan entre<br />
estos dos parámetros, fundamentalmente verificar si se han cumplido<br />
con todas las normas reglamentarias que orientan la medicina, por<br />
ejemplo, todo el tema <strong>de</strong> riesgo quirúrgico.<br />
Si una persona es sometida a una operación y no se han cumplido<br />
las normas que establecen cual es la verificación para el riesgo quirúrgico.<br />
Esto también varía mucho en función <strong>de</strong> las circunstancias<br />
concretas que se presenten, estamos hablando <strong>de</strong> comisiones <strong>de</strong> tiempo<br />
y <strong>de</strong> lugar.<br />
Eso mismo, ¿se pue<strong>de</strong> exigir la misma diligencia en materia <strong>de</strong> evaluación,<br />
por ejemplo, a los médicos <strong>de</strong> turno <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong> San<br />
Antonio que reciben permanentemente emergencias? Ese médico que<br />
recibe un acci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> tránsito o <strong>de</strong> ómnibus don<strong>de</strong> hay 25 personas<br />
que aten<strong>de</strong>r, ¿<strong>de</strong>be respetar escrupulosamente las normas que establecen<br />
ciertas verificaciones?, si no hay personal médico <strong>de</strong> asistencia,<br />
¿cómo hace?<br />
Eventualmente, en esos casos <strong>de</strong>berá aten<strong>de</strong>rse también a la circunstancia<br />
en la que se produce la intervención <strong>de</strong>l médico.<br />
No se pue<strong>de</strong> medir a todos en una misma tabla y en ese caso tratar
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
<strong>de</strong> evaluar la conducta <strong>de</strong> ese médico bajo los estándares <strong>de</strong>l John<br />
Hopkins. Evi<strong>de</strong>ntemente ahí hay otras condiciones.<br />
El médico que trabaja en una zona rural sin el a<strong>de</strong>cuado instrumental<br />
quirúrgico, que no cumple con algunas normas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sinfección,<br />
etc., ¿existe las condiciones y posibilida<strong>de</strong>s para que cumpla con los<br />
estándares promedio? En fin, es un tema <strong>de</strong> gran <strong>de</strong>bate.<br />
Respuestas <strong>de</strong>l Dr. José Ugaz<br />
La subjetividad como criterio legal<br />
Bueno, <strong>de</strong>finitivamente el elemento subjetivo es un elemento fundamental<br />
para <strong>de</strong>terminar la responsabilidad <strong>de</strong> una persona. El <strong>de</strong>lito<br />
tiene dos realida<strong>de</strong>s que <strong>de</strong>ben ser verificadas por el juez.<br />
La realidad objetiva, que nosotros llamamos <strong>de</strong> tipo objetivo, don<strong>de</strong><br />
se verificará si su conducta cumple con los requisitos <strong>de</strong> la conducta<br />
que se ha <strong>de</strong>scrito en la ley, pero a<strong>de</strong>más el juez tiene que verificar<br />
para po<strong>de</strong>r con<strong>de</strong>nar a una persona que ese resultado objetivo ha<br />
sido realizado o con intención o con negligencia, según sea el caso<br />
que establece el artículo que regule esa conducta. Por lo tanto, no<br />
pue<strong>de</strong> haber, y lo dice expresamente el Código Penal en el título<br />
preliminar, no pue<strong>de</strong> haber responsabilidad penal por el solo resultado,<br />
tiene necesariamente que verificar si esa persona actuó con intención,<br />
y en el caso <strong>de</strong> los <strong>de</strong>litos que hemos mencionado que actuó<br />
faltando al <strong>de</strong>ber objetivo <strong>de</strong> cuidado, es <strong>de</strong>cir actuó negligentemente.<br />
Por lo tanto, la respuesta es sí. Necesariamente para emitir una sentencia<br />
que <strong>de</strong>termine o <strong>de</strong>clare responsabilidad penal, el elemento<br />
subjetivo es un elemento fundamental.<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Valor probatorio <strong>de</strong> la historia clínica<br />
Un acto médico que se ventila en la vía penal, ya sea por lesiones o<br />
por homicidio no es un acto que va a ser <strong>de</strong>cidido fundamentalmente<br />
con criterios jurídicos. El juez en estos casos <strong>de</strong>scansa en las informes<br />
periciales. Lamentablemente, hay que <strong>de</strong>cir, que por una mala<br />
solidaridad muchas veces ha sido difícil conseguir médicos que objetivamente<br />
apunten dón<strong>de</strong> ha habido responsabilidad <strong>de</strong> algunos colegas.<br />
Yo creo que eso no le hace bien a la profesión médica sino todo<br />
lo contrario.<br />
Esa ten<strong>de</strong>ncia está cambiando, si bien es cierto que no estamos en<br />
los niveles <strong>de</strong> Estados Unidos y ojalá nunca lo estemos, tampoco creo<br />
que la cobertura <strong>de</strong> un paciente es a<strong>de</strong>cuada en estos momentos.<br />
Los extremos <strong>de</strong> los Estados Unidos los conocemos. Es el costo <strong>de</strong> la<br />
medicina <strong>de</strong> los seguros, por esta excesiva responsabilidad que han<br />
generado los abogados y las cortes. Un caso famosísimo en los últimos<br />
años: una mujer va a una operación <strong>de</strong>l cerebro, la operación es<br />
un éxito, se va a su casa, ella feliz, el médico feliz y a los seis meses le<br />
llega una <strong>de</strong>manda millonaria al médico. ¿Qué había pasado? La señora<br />
alegaba que antes <strong>de</strong> operarse tenía faculta<strong>de</strong>s parasicológicas y<br />
que las había perdido <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la operación.<br />
Curiosamente le pagó al médico y hubo que pagarle <strong>de</strong>spués in<strong>de</strong>mnización.<br />
El otro extremo es el nuestro, don<strong>de</strong> un laboratorio equivoca la fórmula<br />
<strong>de</strong> una pastilla, se ven<strong>de</strong> esa pastilla, se causa daño a la salud, y<br />
en este país hay personas que han recibido como compensación a<br />
ese daño, el sólo hecho <strong>de</strong> que se han atendido gratis por un médico<br />
o por un fin <strong>de</strong> semana en Huampaní. Increíble.<br />
Los abogados que vinieron <strong>de</strong>l extranjero para negociar las<br />
in<strong>de</strong>mnizaciones, no podían creer que hubiera una falta <strong>de</strong> conciencia<br />
tan extendida en nuestro medio acerca <strong>de</strong> las in<strong>de</strong>mnizaciones<br />
por negligencia vinculada a los actos médicos.
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
Responsabilidad institucional<br />
La responsabilidad penal es personal, no pue<strong>de</strong>n haber <strong>de</strong>litos cometidos<br />
por personas jurídicas o por entes jurídicos. El responsable es el<br />
médico, el que atendió al paciente, él en persona asume la responsabilidad<br />
penal, será él el procesado y será él el sancionado, si es que se<br />
le encuentra responsabilidad en el acto <strong>de</strong> la profesión.<br />
La institución asume la responsabilidad patrimonial que se <strong>de</strong>riva <strong>de</strong><br />
una eventual sentencia con<strong>de</strong>natoria.<br />
Toda con<strong>de</strong>na penal trae dos efectos el privativo <strong>de</strong> la libertad y el<br />
patrimonial. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la sanción penal se impone una reparación<br />
civil, una in<strong>de</strong>mnización que normalmente es muy ridícula pero que<br />
simbólica o no ahí está. La responsabilidad patrimonial es solidaria<br />
entre la institución que representa el médico y el propio médico que<br />
asume la responsabilidad personal.<br />
Eutanasia<br />
No es posible generar actos <strong>de</strong> eutanasia en nuestro medio. La única<br />
posibilidad atenuada que contempla la ley penal es el <strong>de</strong>nominado<br />
homicidio por piedad, es <strong>de</strong>cir, quien mata a otro por ruego <strong>de</strong> éste<br />
por estar sufriendo, dice la ley, una enfermedad dolorosa e incurable.<br />
Solamente en esos casos la responsabilidad penal que existe se disminuye.<br />
Pero en todos los <strong>de</strong>más casos, sobre todo en eutanasia activa, hay<br />
<strong>de</strong>lito <strong>de</strong> homicidio, que será en su momento atenuado por el móvil,<br />
pero que sin duda alguna genera responsabilidad penal.<br />
Si los jueces y fiscaIes son ingnorantes en materia médica ¿por<br />
qué acusan sin efectuar las diligencias correspondientes?<br />
No <strong>de</strong>berían, en realidad es cierto que muchas veces se dictan sentencia<br />
sin haber hecho las evaluaciones periciales a<strong>de</strong>cuadas. Pero<br />
eso no solamente es un drama <strong>de</strong> los médicos, sino es un drama <strong>de</strong><br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
los ciudadanos <strong>de</strong> este país en general. La justicia en el Perú está<br />
muy mal, lo sabemos todos y lo que uste<strong>de</strong>s ven sectorialmente <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
la perspectiva <strong>de</strong> médicos que son llevados a sentencias sin que existan<br />
elementos, es un drama <strong>de</strong> todos los días y <strong>de</strong> mucha gente en<br />
este país.<br />
Consentimiento<br />
Hay dos preguntas sobre el tema <strong>de</strong> consentimiento, qué pasa cuando<br />
el paciente se retira, se niega a ser internado, tratándose <strong>de</strong> un<br />
estado <strong>de</strong> intoxicación alcohólica o <strong>de</strong> farmaco-<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia, o <strong>de</strong><br />
padres que retiran a sus hijos pese a la indicación <strong>de</strong>l médico. Qué<br />
responsabilidad asume el médico.<br />
Bueno, si se <strong>de</strong>ja constancia evi<strong>de</strong>nte y expresa <strong>de</strong> que es una <strong>de</strong>cisión<br />
<strong>de</strong>l paciente retirarse, pese a la advertencia <strong>de</strong>l médico, ya sea<br />
por él o por <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> sus padres, evi<strong>de</strong>ntemente ahí no se asume<br />
ninguna responsabilidad.<br />
Penalmente hablando, un médico no pue<strong>de</strong> coaccionar a una persona<br />
a que se que<strong>de</strong> internada si no <strong>de</strong>sea hacerlo, en ese caso se<br />
exonera <strong>de</strong> toda responsabilidad, siempre y cuando puedan <strong>de</strong>jar<br />
efectiva constancia <strong>de</strong> que se ha retirado esta persona por <strong>de</strong>cisión<br />
propia.<br />
Ante la falta <strong>de</strong> estándares, tratándose <strong>de</strong>l empleo <strong>de</strong> nuevas tecnologías,<br />
se incurre en faltas agravantes.<br />
Evi<strong>de</strong>ntemente en el caso <strong>de</strong> nuevas tecnologías don<strong>de</strong> no hay mucha<br />
literatura y procedimientos preestablecidos, la negligencia <strong>de</strong>berá<br />
evaluarse en función a los elementos que se tengan en ese momento.<br />
En todo caso, si es un tratamiento experimental el médico<br />
está en la obligación <strong>de</strong> hacérselo saber al paciente y recabar el consentimiento<br />
expreso <strong>de</strong> éste en el sentido <strong>de</strong> que sabe que está asumiendo,<br />
por tratarse <strong>de</strong> una tecnología nueva, un riesgo mayor que el<br />
que asume en un tratamiento tradicional. Con la salvedad <strong>de</strong>l pleno
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
consentimiento por parte <strong>de</strong>l paciente, se exoneraría el médico <strong>de</strong><br />
estas tecnologías experimentales o <strong>de</strong> prueba.<br />
Implementación <strong>de</strong> los servicios médicos<br />
Hace poco vimos en televisión una discusión entre la plana médica<br />
<strong>de</strong> un hospital y su director por la falta <strong>de</strong> implementación <strong>de</strong> elementos<br />
básicos como aire acondicionado en la sala <strong>de</strong> operaciones,<br />
etc.<br />
Evi<strong>de</strong>ntemente, las circunstancias en las que se ve obligado a trabajar<br />
el médico, por razones <strong>de</strong> instrumental <strong>de</strong>ficiente, <strong>de</strong> mala<br />
implementación, falta <strong>de</strong> medicinas o lo que fuera tendrá que ser<br />
evaluada al momento <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar la responsabilidad, porque la<br />
negligencia disminuye o se elimina si es que no es un acto propio <strong>de</strong>l<br />
médico, sino que son las condiciones en que está obligado a trabajar.<br />
Imaginemos una posta médica en la que no hay materiales <strong>de</strong> <strong>de</strong>sinfección,<br />
por ejemplo, y se produce un acci<strong>de</strong>nte que requiere una<br />
intervención. El médico en el máximo <strong>de</strong> su diligencia tratará <strong>de</strong> esterilizar<br />
los instrumentos con lo que tenga a la mano pero no pue<strong>de</strong><br />
operar porque pue<strong>de</strong> generar una septicemia o algún otro tipo <strong>de</strong><br />
circunstancia.<br />
Las circunstancias en las que se ve obligado a trabajar el médico son<br />
uno <strong>de</strong> los elementos que <strong>de</strong>be ser necesariamente evaluado para<br />
po<strong>de</strong>r acusar a esa persona <strong>de</strong> haber actuado <strong>de</strong> manera negligente o<br />
con poca diligencia. Sin duda es un elemento que <strong>de</strong>termina el grado<br />
<strong>de</strong> responsabilidad y pue<strong>de</strong> reducir sustancialmente la responsabilidad<br />
o incluso eliminarla.<br />
Responsabilidad <strong>de</strong>l cirujano y <strong>de</strong>l jefe <strong>de</strong>l <strong>de</strong>partamento<br />
Si el jefe <strong>de</strong> <strong>de</strong>partamento o las instancias superiores jerárquicas no<br />
han tenido nada que ver con esa intervención, no tienen por qué<br />
asumir responsabilidad penal.<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
La responsabilidad penal se genera en tres niveles: el <strong>de</strong>l autor, quien<br />
es el que interviene en el acto, el <strong>de</strong>l coautor, que es el que interviene<br />
en la comisión <strong>de</strong>l <strong>de</strong>lito y el <strong>de</strong>l cómplice. A<strong>de</strong>más está el <strong>de</strong>l instigador,<br />
llamado algunas veces autor intelectual.<br />
Pero si un jefe <strong>de</strong> <strong>de</strong>partamento que tiene bajo su supervisión a 25<br />
médicos va a asumir la responsabilidad por cada uno <strong>de</strong> los actos <strong>de</strong><br />
éstos, evi<strong>de</strong>ntemente no es otra cosa que un fusible; está ahí para ir a<br />
los juzgados permanentemente y ése no es el caso.<br />
La responsabilidad la asume el profesional, administrativamente hablando<br />
el jefe <strong>de</strong> <strong>de</strong>partamento pue<strong>de</strong> eventualmente respon<strong>de</strong>r por<br />
no haber evaluado convenientemente a su personal, por no haber<br />
reportado a un médico <strong>de</strong>ficiente, impreparado, o lo que fuera. Esa<br />
responsabilidad administrativa se regula por las normas <strong>de</strong>l <strong>Ministerio</strong><br />
y se sanciona por las normas institucionales, pero nada tiene que<br />
ver con la responsabilidad penal. Sólo asumen responsabilidad penal<br />
los que actúen en el hecho <strong>de</strong>lictivo, participando plenamente en<br />
él o i<strong>de</strong>ándolo y motivando a otro a cometer un <strong>de</strong>lito.<br />
Mala práctica dolosa <strong>de</strong> los abogados<br />
Hay dos posibilida<strong>de</strong>s, la primera llevarlo al Colegio <strong>de</strong> Abogados, lo<br />
cual lamentablemente es bastante complicado y difícil porque gallinazo<br />
no come gallinazo, dicen y es difícil, pues también entre los<br />
abogados existe esta mal entendida solidaridad y es difícil llevar a los<br />
abogados a una sanción por el tribunal <strong>de</strong> ética <strong>de</strong>l Colegio. Eso<br />
aparentemente está cambiando.<br />
La otra es la responsabilidad penal que se <strong>de</strong>riva <strong>de</strong> la conducta<br />
ilegal <strong>de</strong> un abogado. Un abogado que <strong>de</strong>nuncia a sabiendas que esa<br />
<strong>de</strong>nuncia es falsa contra un médico, asume responsabilidad por <strong>de</strong>lito<br />
<strong>de</strong> calumnia o por <strong>de</strong>lito <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> justicia si es que<br />
falsea las pruebas, falsea la verdad, etc. Hay posibilidad <strong>de</strong> llevar a los<br />
abogados a los propios tribunales penales y sancionarlos cuando han<br />
actuado <strong>de</strong> manera ilegal.
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
Homicidio culposo en los servicios <strong>de</strong> emergencia<br />
Evi<strong>de</strong>ntemente que sí. Lo que habrá que evaluar es que la situación<br />
<strong>de</strong> emergencia es una situación distinta a la norma en la cual el<br />
médico tiene, con la calma <strong>de</strong>l caso, hacer ciertas evaluaciones más<br />
pautadas, etc.<br />
Pero si hay que aten<strong>de</strong>r una emergencia también, entiendo, los servicios<br />
<strong>de</strong> emergencia tienen sus estándares <strong>de</strong> calidad. Hay ciertas pruebas<br />
básicas, ciertos procedimientos que <strong>de</strong>ben respetarse. Si esos<br />
procedimientos especiales para los servicios <strong>de</strong> urgencias no son respetados,<br />
se incurre en acto <strong>de</strong> negligencia y por lo tanto hay responsabilidad<br />
penal.<br />
Inicio <strong>de</strong> la vida en la ley penal<br />
En realidad no es un problema <strong>de</strong> la ley, es un problema <strong>de</strong> la doctrina.<br />
Y la doctrina mayoritaria hoy día, sobre todo la que sigue el Perú<br />
que es básicamente la europea, sostiene que por razones prácticas<br />
<strong>de</strong>be enten<strong>de</strong>rse que la vida empieza con la implantación <strong>de</strong>l embrión<br />
en el útero, porque el tema <strong>de</strong> la concepción es un tema que<br />
genera materia <strong>de</strong> prueba sumamente complicada.<br />
Auditoría externa y valor probatorio<br />
No existen pruebas plenas en materia penal. No hay ninguna sola<br />
prueba, a diferencia <strong>de</strong> otros procedimientos legales que en penal se<br />
consi<strong>de</strong>re como prueba plena, ni siquiera la propia existencia <strong>de</strong> un<br />
cadáver en caso <strong>de</strong> homicidio.<br />
El juez siempre tendrá criterio <strong>de</strong> conciencia para <strong>de</strong>cidir y evaluar<br />
todas las pruebas. Hay pruebas más importantes que otras y la auditoría<br />
médica <strong>de</strong>be ser tomada como una prueba valiosa, aunque siempre<br />
<strong>de</strong>berá ser sujeta a análisis y evaluación, porque también en la auditoría<br />
médica podría haber un sesgo para preten<strong>de</strong>r encubrir <strong>de</strong>terminadas<br />
responsabilida<strong>de</strong>s que pue<strong>de</strong>n generar problemas administrativos para<br />
algunos que han intervenido en la propia auditoría, por ejemplo.<br />
133
134<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
En fin, <strong>de</strong>be ser una prueba importante que ilustre al juez sobre los<br />
procedimientos seguidos o los procedimientos violados pero, insisto,<br />
no hay prueba plena, por lo tanto, no necesariamente el juez tiene<br />
que seguirla al pie <strong>de</strong> la letra conforme aparece.<br />
La responsabilidad administrativa, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> la<br />
civil y la penal<br />
La responsabilidad administrativa se ventila en su campo que es el<br />
campo administrativo. Mientras una persona, un médico pue<strong>de</strong> ser<br />
llevado a proceso penal y procesado penalmente, simultáneamente<br />
también pue<strong>de</strong> ser procesado en la vía civil si se cumplen con ciertos<br />
requisitos, <strong>de</strong> retirarse como parte civil el agraviado <strong>de</strong>l proceso penal,<br />
y a<strong>de</strong>más pue<strong>de</strong> ser procesado administrativamente. No hay ningún<br />
impedimento para que eso ocurra. La única limitación es que si<br />
es sancionado patrimonialmente en la vía civil o es sancionado<br />
patrimonialmente primero en la vía penal ya no se pue<strong>de</strong> volver a<br />
cobrar en la otra vía, es <strong>de</strong>cir, se estaría violando el principio <strong>de</strong> non<br />
visim i<strong>de</strong>m. Solamente se pue<strong>de</strong> ser sancionado patrimonialmente<br />
una vez, pero in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> eso pue<strong>de</strong> ser procesado<br />
penalmente y recibir una sanción penal, pue<strong>de</strong> ser procesado civilmente<br />
y recibir una sanción patrimonial y pue<strong>de</strong> ser procesado<br />
administrativamente y recibir una sanción administrativa con una<br />
suspensión, una multa o una expulsión <strong>de</strong>l centro <strong>de</strong> trabajo.<br />
La enfermera tiene responsabilidad en el acto médico<br />
Las enfermeras también están comprendidas <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las cláusulas<br />
<strong>de</strong> la lex artis, ellas <strong>de</strong>ben seguir ciertas normas profesionales al<br />
momento <strong>de</strong> cumplir con su función y si violan esas normas, si violan<br />
esos procedimientos, si son negligentes, es <strong>de</strong>cir, están fuera <strong>de</strong> la lex<br />
artis.<br />
Ellos han recibido un título a nombre <strong>de</strong> la nación, han sido preparados<br />
para cumplir esa función y por lo tanto no <strong>de</strong>berían incurrir en<br />
actos negligentes y eso le da una mayor gravedad al reproche jurídico<br />
en este caso.
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
ASPECTOS CONCEPTUALES AL DAÑO<br />
DE LA PERSONA EN EL ACTO MÉDICO<br />
Y LA RESPONSABILIDAD CIVIL<br />
Dr. ENRIQUE VARSI<br />
Y que mayor <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> la persona que la vida y la salud, que están<br />
íntimamente relacionadas con la medicina.<br />
Ahora, que comenzaba el mo<strong>de</strong>rador esta charla me entraba a mí<br />
una duda. Creo que los médicos y los abogados siempre tenemos que<br />
estar comunicados con nuestros clientes o con nuestros pacientes.<br />
Qué significaría el hecho <strong>de</strong> que algunos <strong>de</strong> uste<strong>de</strong>s médicos apaguen<br />
ahorita su celular o <strong>de</strong>sconecten su beeper y reciban alguna<br />
llamada <strong>de</strong> urgencia <strong>de</strong> alguno <strong>de</strong> sus pacientes. Estaría incurriendo<br />
allí en responsabilidad, qué tipo <strong>de</strong> responsabilidad sería.<br />
Y esto entraba a colación porque el código <strong>de</strong> ética <strong>de</strong> la provincia <strong>de</strong><br />
Mendoza <strong>de</strong> Buenos Aires establece que una <strong>de</strong> las principales obligaciones<br />
<strong>de</strong>l médico es aten<strong>de</strong>r cualquiera sea la llamada o los requerimientos<br />
<strong>de</strong> los pacientes, porque esa es la función <strong>de</strong>l médico.<br />
Estar al tanto y estar pendiente <strong>de</strong> lo que es la salud, la integridad en<br />
sí <strong>de</strong> la persona.<br />
Bueno, yo voy a tocar muchos temas que están relacionados con lo<br />
que ha expuesto mi amigo José, pero básicamente dadas al ámbito<br />
135
136<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
civil, él ha tocado el ámbito penal, a mí me interesa el ámbito civil<br />
relacionado con el tema <strong>de</strong> la in<strong>de</strong>mnización por aquellos daños causados<br />
por algún tipo <strong>de</strong> culpa médica.<br />
La in<strong>de</strong>mnización y la responsabilidad civil<br />
El <strong>de</strong>recho y la persona<br />
La función <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho en esencia es dictar normas que se encarguen<br />
<strong>de</strong> regular la vida en sociedad, eso es el <strong>de</strong>recho. Al <strong>de</strong>recho le<br />
interesa que la sociedad se <strong>de</strong>senvuelva y camine en base a los principios<br />
<strong>de</strong> equidad y <strong>de</strong> justicia.<br />
Pero el ente fundamental <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho es la persona y esa persona es<br />
la que tiene que ser cuidada en base a todas las medidas <strong>de</strong> corrección<br />
correspondientes. Entonces, si alguien daña a la persona o alguien<br />
intenta perjudicar el interés <strong>de</strong> la persona, que pue<strong>de</strong> ser un<br />
interés patrimonial o un interés extrapatrimonial, inmediatamente<br />
entra el <strong>de</strong>recho para sancionar, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista penal o para<br />
fijar una <strong>de</strong>terminada reparación como consecuencia <strong>de</strong>l daño causado<br />
a esa persona. Ahí está el ámbito civil.<br />
La responsabilidad civil<br />
Entonces la responsabilidad civil <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la óptica jurídica está justamente<br />
vinculada con el hecho <strong>de</strong> regular aquellas relaciones que traen<br />
como consecuencia un daño y que ese daño tiene que ser resarcido,<br />
ese daño tiene que ser in<strong>de</strong>mnizado y ese daño tiene que ser reparado<br />
a<strong>de</strong>cuadamente.<br />
La responsabilidad <strong>de</strong> nuestro sistema civil es <strong>de</strong> dos tipos: una <strong>de</strong><br />
responsabilidad subjetiva y otra <strong>de</strong> responsabilidad objetiva.<br />
La responsabilidad subjetiva es aquélla en la cual la persona actúa <strong>de</strong><br />
una manera diligente y no existe ningún tipo <strong>de</strong> medio peligroso por<br />
la cual pueda causar un daño, esa es la responsabilidad subjetiva.
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
Mientras que la responsabilidad objetiva es aquélla en la que la persona<br />
actúa <strong>de</strong> una manera dolosa o <strong>de</strong> una manera culposa y<br />
adicionalmente tiene un elemento que sí pue<strong>de</strong> causar un peligro por<br />
las consecuencias dañosas contra otra persona.<br />
La responsabilidad civil tiene una tríada en base a la cual surge, y<br />
cuando hablamos <strong>de</strong> responsabilidad civil hablamos <strong>de</strong> la existencia<br />
<strong>de</strong> un daño, <strong>de</strong> la existencia <strong>de</strong> una reparación, pero que tiene que<br />
haber un nexo causal. Es <strong>de</strong>cir, tiene que haber una consecuencia<br />
lógica <strong>de</strong> la existencia <strong>de</strong>l daño causado y quien, supuestamente, ocasionó<br />
ese daño.<br />
Entonces, cuando hablamos <strong>de</strong> daño estamos hablando <strong>de</strong> una <strong>de</strong>terminada<br />
lesión a un interés que tiene la persona.<br />
El daño y la in<strong>de</strong>mnización<br />
Cuando hablamos <strong>de</strong> una reparación estamos hablando <strong>de</strong> una<br />
in<strong>de</strong>mnizaciòn, pero ojo, no todo daño pue<strong>de</strong> ser reparado económicamente,<br />
no todo daño pue<strong>de</strong> ser resarcido inmediatamente <strong>de</strong>spués<br />
por una retribución económica, <strong>de</strong> allí que exista toda una teoría<br />
acerca <strong>de</strong> los daños que se le pue<strong>de</strong>n causar a una persona.<br />
Vamos a ver que según esta clasificación existe <strong>de</strong> acuerdo a la naturaleza<br />
<strong>de</strong>l ente afectado un daño subjetivo, fíjense uste<strong>de</strong>s otra vez lo<br />
que es el aspecto subjetivo el cual está referido básicamente a lo que<br />
es la persona.<br />
Es <strong>de</strong>cir, afecta en esencia al ser humano. Entonces este daño pue<strong>de</strong><br />
ser un daño sicosomático, en el cual se está atentando básicamente<br />
contra la libertad, contra el honor, contra la creencia <strong>de</strong> una persona<br />
y surge aquí lo que es el daño biológico, el daño en sí mismo a la<br />
persona, pero también pue<strong>de</strong> haber una daño a la salud, en el cual<br />
no afecto básicamente lo que es la psique <strong>de</strong> la persona sino que<br />
afecto ahora el soma <strong>de</strong> la persona, lo que es el cuerpo <strong>de</strong> la persona<br />
y este es el <strong>de</strong>nominado daño a la salud.<br />
137
138<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Por otro lado, también tenemos lo que es el daño a la libertad y ese<br />
daño a la libertad es aquella acción que frustra un <strong>de</strong>terminado proyecto<br />
<strong>de</strong> vida <strong>de</strong> la persona, por ejemplo, aquella persona a la cual se<br />
le extirpa, <strong>de</strong> una manera negligente el pene, a esa persona aparte <strong>de</strong><br />
haberle causado ahí un daño, un daño biológico, un daño a la salud<br />
indiscutiblemente también un daño a la libertad, porque esa persona<br />
habría querido seguir manteniendo sus relaciones sexuales y más<br />
aún habrá querido tener sus hijos.<br />
Entonces, indiscutiblemente acá se le va a causar más que un daño a<br />
la salud una frustración a la persona y ese tipo <strong>de</strong> frustración económicamente<br />
no pue<strong>de</strong> ser reparado, no hay precio para po<strong>de</strong>r in<strong>de</strong>mnizar<br />
a esa persona por el daño que se le ha causado, entonces esto<br />
ha llevado a la doctrina jurídica a establecer <strong>de</strong>terminadas formas <strong>de</strong><br />
reparación.<br />
Estas formas <strong>de</strong> reparación están dadas específicamente por una tabla<br />
<strong>de</strong> valores. Entonces, no es lo mismo, por ejemplo como establecen<br />
las leyes laborales, no es lo mismo que a un trabajador como<br />
consecuencia <strong>de</strong> su actividad pierda un <strong>de</strong>do o que pierda una mano<br />
o que pierda las dos piernas.<br />
¿Qué pasa cuando esta tabla <strong>de</strong> valores la tratamos <strong>de</strong> aplicar a la<br />
actividad médica?, no tiene ningún tipo <strong>de</strong> consecuencia, no tiene<br />
ningún tipo <strong>de</strong> efecto, entonces, vamos a ver que en nuestro medio la<br />
actividad médica o aquellos tipos <strong>de</strong> responsabilidad médica no tienen<br />
una base, no tienen un criterio jurispru<strong>de</strong>ncial claramente establecido.<br />
Es esencialmente necesario respon<strong>de</strong>r algunas preguntas, ¿cuál es la<br />
función <strong>de</strong>l médico?, ¿<strong>de</strong> qué se encarga el médico?, ojo, yo estoy<br />
hablando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista jurídico, cómo es que lo ha comprendido<br />
la jurispru<strong>de</strong>ncia o los tratados que sobre este tema existen.<br />
Relación jurídica médico-paciente<br />
La relación jurídica médico – paciente está básicamente orientada a
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
que el médico está obligado a la recuperación <strong>de</strong>l paciente, es <strong>de</strong>cir a<br />
aplicar técnicas curativas. De allí que exista un área <strong>de</strong> la medicina<br />
que esté básicamente investigando todo lo que es la curación <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
Pero, sin embargo, la medicina no se agota allí. Sino que la medicina<br />
también tiene <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> sus obligaciones y <strong>de</strong>beres lo que es la labor<br />
<strong>de</strong> conservación <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l paciente o <strong>de</strong> la vida <strong>de</strong>l paciente. Y esta<br />
relación <strong>de</strong> conservación está vinculada también con la obligación <strong>de</strong><br />
prevenir <strong>de</strong>terminadas enfermeda<strong>de</strong>s.<br />
Entonces, vamos a ver que la labor <strong>de</strong> prevención como <strong>de</strong> conservación<br />
busca lo que es la protección <strong>de</strong> la vida. La salvaguarda <strong>de</strong> la<br />
salud y la integración <strong>de</strong> este <strong>de</strong>recho básico <strong>de</strong> la persona que es la<br />
integridad para que pueda <strong>de</strong>sarrollarse <strong>de</strong> una manera amplia y <strong>de</strong><br />
una manera cabal.<br />
¿Cómo probar una culpa médica?<br />
Ahí sí hay un grave problema. Existe un aforismo en el <strong>de</strong>recho que<br />
establece que todo aquel que alega un hecho <strong>de</strong>be probarlo. ¿Cómo<br />
probar que el médico actúo con toda la diligencia <strong>de</strong>l caso?, ¿cómo<br />
po<strong>de</strong>r comprobar que el médico puso a disposición <strong>de</strong> la atención <strong>de</strong>l<br />
paciente todos los conocimientos que en la universidad, en sus congresos,<br />
seminarios, había adquirido? Es una cuestión bastante subjetiva<br />
y justo sobre este tema se ha discutido bastante en <strong>de</strong>recho,<br />
acerca <strong>de</strong> qué tipo <strong>de</strong> obligación es la que tiene el médico.<br />
Y sobre esto tenemos que diferenciar nosotros que en <strong>de</strong>recho hay<br />
dos tipos <strong>de</strong> obligaciones: una obligación <strong>de</strong> medios y una obligación<br />
<strong>de</strong> resultados. Entonces, por ejemplo, a mí como abogado me encargan<br />
un caso y me dicen: doctor ¿Ud. va a ganar ese caso? Bueno, yo<br />
voy a poner todo <strong>de</strong> mi parte para po<strong>de</strong>r ganar el caso pero si yo<br />
resolviera y yo <strong>de</strong>fendiera le doy si es posible seguridad. Pero le correspon<strong>de</strong><br />
a él solo dar una respuesta, dar una salida eficiente a ese<br />
caso.<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Entonces estamos en la obligación, y no es una obligación <strong>de</strong> resultados<br />
sino una obligación <strong>de</strong> medios, que voy a poner toda la inteligencia<br />
<strong>de</strong>l caso para po<strong>de</strong>r ganar ese caso. Esa también es la obligación<br />
<strong>de</strong>l médico, una obligación <strong>de</strong> medios, no es una obligación <strong>de</strong> resultados.<br />
De allí que al ser una responsabilidad <strong>de</strong> medios, la responsabilidad<br />
<strong>de</strong>l médico es una responsabilidad subjetiva. Es <strong>de</strong>cir, que <strong>de</strong>bemos<br />
probar la culpa, la negligencia o la impericia <strong>de</strong>l galeno para po<strong>de</strong>r<br />
establecer el grado <strong>de</strong> responsabilidad y la consecuente in<strong>de</strong>mnización<br />
<strong>de</strong>l caso.<br />
Sin embargo, el médico se compromete a obtener un resultado a un<br />
paciente, inmediatamente esta obligación <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> ser <strong>de</strong> medios y se<br />
transforma en una obligación <strong>de</strong> resultados y allí su responsabilidad<br />
no sería una responsabilidad subjetiva sino que sería una responsabilidad<br />
objetiva y tenemos que comprobar aquí que el dolo o la actitud<br />
maliciosa <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> utilizar a esta persona para po<strong>de</strong>r obtener<br />
más que un beneficio <strong>de</strong> la misma, una <strong>de</strong>terminada ganancia económica<br />
o una <strong>de</strong>terminada experimentación <strong>de</strong> la misma.<br />
Entonces, esto trae como consecuencia el hecho <strong>de</strong> que la probanza<br />
y la culpa médica sea lo más difícil <strong>de</strong> establecer para lograr una<br />
in<strong>de</strong>mnización <strong>de</strong>l caso.<br />
La labor en esencia <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho es tratar, en lo que respecta a la<br />
responsabilidad médica, <strong>de</strong> establecer cuáles son las obligaciones,<br />
cuáles son los <strong>de</strong>beres <strong>de</strong> médico.<br />
Deberes y <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong>l paciente<br />
Pero ojo, acá no se inicia ni se agota el tema sino que ahora también<br />
hablamos <strong>de</strong> unas <strong>de</strong>terminadas obligaciones y <strong>de</strong>beres <strong>de</strong>l paciente.<br />
El paciente sabe a qué va y el médico sabe que <strong>de</strong>be aplicar sus<br />
conocimientos en base al juramento hipocrático.<br />
Pero también sabemos nosotros que ese paciente, que ese enfermo,
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
que va en busca <strong>de</strong> atención <strong>de</strong>be tener la diligencia <strong>de</strong>l caso para ser<br />
atendido como él se merece y como él quiere.<br />
Cuántos casos hemos visto <strong>de</strong> que una persona que tiene una <strong>de</strong>terminada<br />
afección gastrointestinal a veces, va al traumatólogo para que<br />
la atiendan y el traumatólogo muy suelto <strong>de</strong> huesos lo atien<strong>de</strong>, y le<br />
prescribe <strong>de</strong>terminada receta.<br />
Pregunto ¿la responsabilidad ahí <strong>de</strong> quién es?, ¿en quién se inicia la<br />
responsabilidad?<br />
Este señor, imaginémonos que es Juan, sabía pues que su primo es<br />
traumatólogo y por no pagar la consulta va a visitarlo a él, pero él es<br />
quien está actuando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un inicio mal. Pero el médico aquí es el<br />
que está olvidando todas sus obligaciones y todos sus <strong>de</strong>beres naturales<br />
para po<strong>de</strong>r cumplir con esa situación.<br />
<strong>Médico</strong>-paciente, relación contractual y extracontractual<br />
El hecho coyuntural también <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista jurídico es que<br />
tipo <strong>de</strong> relación hay entre el médico y el paciente, ¿es una relación<br />
contractual o una relación extracontractual?<br />
Cuando hablamos <strong>de</strong> una relación contractual. Nosotros sabemos<br />
que el contrato es una relación que genera un beneficio económico,<br />
es todo aquello que esté orientado a generar una ganancia. Pero para<br />
que el contrato exista no solamente tiene que estar escrito, pue<strong>de</strong> ser<br />
un contrato verbal.<br />
Entonces, qué relación hay entre médico – paciente, hay una relación<br />
jurídica contractual o hay una relación jurídica extracontractual.<br />
En esencia, la relación médico – paciente es una relación contractual,<br />
una relación contractual verbal, tácita por excelencia, la cual no le<br />
exime <strong>de</strong> responsabilidad y cuántas veces también hemos visto nosotros<br />
que alguna persona quiere evadir responsabilidad y hace una<br />
redacción <strong>de</strong> una cláusula <strong>de</strong> lo más bonitas, unas cláusulas dignas<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
<strong>de</strong> Gabriel García Márquez por el contenido literario <strong>de</strong> la misma,<br />
que se exime <strong>de</strong> responsabilidad por todos aquellos actos que como<br />
consecuencia <strong>de</strong> este contrato surjan.<br />
Ese tipo <strong>de</strong> cláusulas <strong>de</strong> exoneración <strong>de</strong> responsabilidad no tiene<br />
vali<strong>de</strong>z, son nulas. Sobre todo cuando está <strong>de</strong> por medio el ejercicio<br />
<strong>de</strong> una profesión, indistintamente, sea cual sea esta profesión. Entonces,<br />
no necesariamente tenemos que ver un contrato físicamente, por<br />
qué tenemos que redactar un contrato para <strong>de</strong>cir que hay una relación<br />
contractual. La relación médico paciente es una relación contractual<br />
verbal en este sentido.<br />
Sin embargo, vamos a ver que esta relación contractual surte efecto<br />
cuando es el paciente el que pi<strong>de</strong> la atención <strong>de</strong>l caso, cuando no es<br />
el paciente el que pi<strong>de</strong> la atención <strong>de</strong>l caso esta relación contractual<br />
se convierte en una relación extracontractual. Cuando son terceros,<br />
cuando son familiares y no es el propio paciente el que pi<strong>de</strong> la atención<br />
<strong>de</strong>l caso esta relación jurídica médico – terceros, médico – familiar<br />
se transforma en una relación extracontractual. Entonces, en este<br />
sentido vamos a ver que existe una doble diferenciación en cuanto a<br />
los efectos y los tipos <strong>de</strong> responsabilidad en cada uno <strong>de</strong> estos casos.<br />
Dolo y culpa en la ámbito civil<br />
Hay algunas situaciones que <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong> diferenciar. En el ámbito<br />
penal existe el dolo y la culpa y en el ámbito civil también nosotros<br />
tenemos la existencia <strong>de</strong> un dolo, un dolo civil y una culpa, una culpa<br />
civil que tiene una connotación distinta a la <strong>de</strong>l ámbito penal y por<br />
ejemplo siempre, cuando hablamos <strong>de</strong> culpa médica, <strong>de</strong>be <strong>de</strong> probarse<br />
todo, mediante todos los medios necesarios cual ha sido la diligencia<br />
<strong>de</strong>l médico para po<strong>de</strong>r lograr la cura o la sanación <strong>de</strong> su paciente.<br />
Y acá se habla <strong>de</strong> un término que es la necesaria inferencia médica y<br />
citamos algunos casos:<br />
¿En qué casos habría una real negligencia médica? Un caso sería<br />
objetos que se han <strong>de</strong>jado caer en el paciente durante una cirugía,
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
daño a una parte saludable <strong>de</strong>l cuerpo en el área <strong>de</strong> tratamiento, a<br />
una parte remota al área <strong>de</strong> tratamiento bien sea que sea saludable o<br />
no, la remoción equivocada <strong>de</strong>l cuerpo cuando otra parte fue la intencionada,<br />
dientes que se <strong>de</strong>jan caer en la tráquea, por ejemplo en el<br />
caso <strong>de</strong> los <strong>de</strong>ntistas, en el caso <strong>de</strong> los odontólogos, quemaduras <strong>de</strong><br />
lámparas, calentadoras <strong>de</strong> radiografías, vaporizantes, productos químicos,<br />
en fin. Infección resultante <strong>de</strong> instrumentos sin esterilizar, la<br />
negativa a tomar radiografías, la fractura colocada tan equivocadamente<br />
que hace una <strong>de</strong>ficiencia en el trabajo, la incapacidad que ha<br />
resultado directamente en la inyección <strong>de</strong> una droga al cuerpo, la<br />
explosión <strong>de</strong> gases tóxicos.<br />
El acto médico <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista jurídico<br />
Y esto nos lleva a establecer qué cosa es acto médico, lo po<strong>de</strong>mos<br />
enten<strong>de</strong>r en dos sentidos. El acto médico puro es aquél que realiza el<br />
galeno, es aquél que realiza el médico, y hay un acto médico impuro<br />
o un acto médico impropio, que es el que se produce por la prestación<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminado servicio, entonces el acto médico pue<strong>de</strong> generar<br />
un <strong>de</strong>terminado daño si es éste puro o propio, cometido por el médico<br />
en sí, pero también a través <strong>de</strong> los servicios que presta el médico<br />
se pue<strong>de</strong>n producir daños.<br />
El hecho está en valorar cuál <strong>de</strong> estos dos tiene más valor que otros,<br />
en qué casos hay una in<strong>de</strong>mnización por el actuar <strong>de</strong> la persona y en<br />
qué casos hay una in<strong>de</strong>mnización por la mala conservación <strong>de</strong> los<br />
instrumentos que se utilizan para po<strong>de</strong>r brindar una atención al paciente.<br />
Entonces, imaginemos nosotros que la máquina que sirve para tomar<br />
los rayos X esté mal calibrada y esto cause <strong>de</strong>terminada afección <strong>de</strong><br />
salud en la persona. De quién es la culpa, la culpa es <strong>de</strong>l radiólogo,<br />
<strong>de</strong>l técnico que tuvo que saber <strong>de</strong>l mantenimiento <strong>de</strong> la máquina o<br />
en todo caso la culpa recae en el médico quien fue que prescribió que<br />
se <strong>de</strong>bía tomar una placa en ese lugar.<br />
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<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Entonces, vamos a ver nosotros que cuando hablamos <strong>de</strong> acto médico<br />
no tenemos que responsabilizar al médico en sí, sino que vamos a<br />
verificar si el daño se ha producido por su actuar o por el servicio<br />
prestado o por alguna consecuencia que el paciente <strong>de</strong>jó <strong>de</strong> informar<br />
al médico.<br />
La falta <strong>de</strong> información <strong>de</strong>l médico<br />
Uste<strong>de</strong>s, mejor que yo pue<strong>de</strong>n conocer que un paciente va a informarles,<br />
doctor me duele la barriga, ¿<strong>de</strong>s<strong>de</strong> cuándo?, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> ayer doctor.<br />
No era <strong>de</strong>s<strong>de</strong> ayer, era <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace cinco meses, pero siente un<br />
temor <strong>de</strong> que usted le <strong>de</strong> una mala noticia o que le diga que tiene<br />
algo que le va a producir un internamiento, la muerte.<br />
La falta <strong>de</strong> información <strong>de</strong>l médico, po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir que lo exime <strong>de</strong><br />
culpa, pero ahí está también la responsabilidad <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong> informar<br />
completamente acerca <strong>de</strong> su estado <strong>de</strong> salud. Esto nos lleva a<br />
pensar <strong>de</strong> que en la realidad actual, y sobre todo en nuestro medio, la<br />
responsabilidad <strong>de</strong>l acto médico no está teniendo la acogida <strong>de</strong>l caso.<br />
Debemos <strong>de</strong>cir que los médicos tienen ahorita una cierta liberalidad,<br />
una cierta libertad para po<strong>de</strong>r hacer lo que mejor les plazca y que no<br />
hay una legislación que esté brindando una protección a<strong>de</strong>cuada al<br />
paciente, pero ¿esto es beneficioso o es perjudicial?<br />
Esto, en pocas palabras viene a ser muy perjudicial para el médico,<br />
porque lo mejor es tener una legislación, lo mejor es contar con una<br />
jurispru<strong>de</strong>ncia que vaya fijando ya los parámetros <strong>de</strong>l acto médico y<br />
sobre todo establecer los niveles <strong>de</strong> responsabilidad y que se vayan<br />
brindando todas las medidas <strong>de</strong> protección al paciente.<br />
El <strong>de</strong>recho médico y la Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Felizmente la ley <strong>de</strong> salud ha sido un gran paso, un gran paso para<br />
po<strong>de</strong>r hablar sobre <strong>de</strong>recho médico en el Perú, así como se habla <strong>de</strong><br />
un <strong>de</strong>recho médico en todo el mundo.
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
Sin embargo, esta ley <strong>de</strong> salud no agota el tema <strong>de</strong> la responsabilidad<br />
civil, la <strong>de</strong>nominada objeción <strong>de</strong> conciencia, en los casos que por<br />
creencias los pacientes no quieren transfusión <strong>de</strong> sangre, felizmente<br />
ha sido solucionada por la ley general <strong>de</strong> salud, el médico está en la<br />
obligación <strong>de</strong> salvar la vida, por sobre la libertad, por sobre la creencia<br />
o por sobre la razón <strong>de</strong> la persona.<br />
Ahí se aplica lo que es la teoría <strong>de</strong> la ley <strong>de</strong>l balance y qué cosa es lo<br />
que vale más en la persona, la vida o la libertad. La vida o la creencia.<br />
Antiguamente, la dogmática <strong>de</strong> la teoría <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho civil había llegado<br />
a establecer que más vale la libertad <strong>de</strong> una persona frente a su<br />
<strong>de</strong>recho a la vida y cuántos casos <strong>de</strong> prisión <strong>de</strong> conciencia, cuántos<br />
casos <strong>de</strong> Testigos <strong>de</strong> Jehová llegaron a <strong>de</strong>rivar en gran<strong>de</strong>s <strong>de</strong>mandas<br />
contra los médicos.<br />
Quienes han tenido la oportunidad <strong>de</strong> estar en el extranjero, sobre<br />
todo en Estados Unidos, han visto que hay incluso propagandas <strong>de</strong><br />
televisión, propagandas que hacen nuestros colegas los abogados<br />
contra los médicos.<br />
¿Recibió mal tratamiento médico? Nosotros inmediatamente le buscamos<br />
una buena in<strong>de</strong>mnización.<br />
Fíjense uste<strong>de</strong>s lo que es el lucro <strong>de</strong> la actividad jurídica, contra unos<br />
profesionales que son los médicos, que buscan siempre curar, siempre<br />
sanar. Pero <strong>de</strong>bemos partir <strong>de</strong> que el médico siempre busca agotar<br />
todos los medios necesarios para sanar a una persona.<br />
Nunca pue<strong>de</strong> ofrecer un resultado efectivo, pues no <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> él<br />
sino <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l tratamiento en sí <strong>de</strong>l paciente.<br />
Es necesario tomar en cuenta <strong>de</strong> que la medicina comporta un <strong>de</strong>ber<br />
humanitario y altruista, <strong>de</strong> consagrar al enfermo todo el saber universitario<br />
y todo el saber humano. Nosotros los abogados lo único que<br />
buscamos es la compenetración con la medicina a efectos <strong>de</strong> lograr<br />
145
146<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
una seguridad en lo principal que hay en nuestra sociedad, la persona<br />
humana.<br />
Muchas gracias.<br />
Responsabilidad médica<br />
Respuestas Dr. Enrique Varsi<br />
Hasta qué punto existe una responsabilidad <strong>de</strong>l médico cuando el<br />
paciente no cumple con el tratamiento por falta <strong>de</strong> medicinas e instrucción<br />
o por falta <strong>de</strong> recursos <strong>de</strong> la familia. ¿El médico está obligado<br />
a cubrir esta necesidad por su propio peculio? ¿Debería ser o no?<br />
Indiscutiblemente este es un caso bastante común, en el cual el paciente<br />
no sigue el tratamiento <strong>de</strong>l caso, sea por una negligencia, no<br />
tiene tiempo, no tiene la fe sobre la cura que le va a producir el<br />
tratamiento o por último no tiene la plata necesaria para po<strong>de</strong>r comprar<br />
las medicinas <strong>de</strong>l caso.<br />
La situación está en que el médico se eximiría <strong>de</strong> responsabilidad si<br />
es que llega a probar <strong>de</strong> que su paciente no ha cumplido con las<br />
dosis o con la prescripción <strong>de</strong>l caso, pero <strong>de</strong> ninguna manera vamos<br />
a permitir <strong>de</strong> que el médico subvencione todos los gastos <strong>de</strong> curación<br />
<strong>de</strong> su paciente.<br />
El consentimiento<br />
El consentimiento es la regla básica o la regla primaria <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la<br />
estructura jurídica y así está tomada en cuenta en la ley general <strong>de</strong><br />
salud. Es <strong>de</strong>cir, el consentimiento <strong>de</strong>l paciente para po<strong>de</strong>r intervenirlo<br />
quirúrgicamente. Hay algunos casos en los cuales el paciente está<br />
privado <strong>de</strong> su discernimiento, es <strong>de</strong>cir, no tiene la capacidad <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r<br />
comunicarse o está privado <strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r mantener una<br />
conversación con el médico.
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
Si es ése el caso, el médico pue<strong>de</strong> actuar <strong>de</strong> una manera libre siempre<br />
y cuando esté justificada su intervención, si actuó en <strong>de</strong>fensa <strong>de</strong><br />
la vida o <strong>de</strong>fensa <strong>de</strong> la salud. Sin embargo, si el paciente por su propio<br />
interés le dice al médico que no quiere ser intervenido, que no<br />
quiere ser curado y que lo <strong>de</strong>je ir, el médico se pue<strong>de</strong> eximir ahí <strong>de</strong> la<br />
responsabilidad, pero esa eximencia <strong>de</strong> responsabilidad ¿cómo sería<br />
legítima?, ¿a través <strong>de</strong> qué medio sería legítima?<br />
Claro, sería legítima a través <strong>de</strong> un documento que firme la persona,<br />
la cual se está retirando <strong>de</strong> una manera voluntaria <strong>de</strong> la clínica. Pero<br />
ojo, esto <strong>de</strong>be ser tomado en cuenta con mucha <strong>de</strong>lica<strong>de</strong>za porque<br />
en algunos casos hay personas que se retiran <strong>de</strong> la clínica sufriendo<br />
estados emocionales. Entonces, estos documentos pue<strong>de</strong>n carecer<br />
<strong>de</strong> valor porque la persona carecía <strong>de</strong> un discernimiento completo.<br />
Son documentos que <strong>de</strong>ben ser tocados con mucho cuidado.<br />
¿Cuándo es que un familiar o un tercero pue<strong>de</strong> firmar el<br />
permiso operatorio?<br />
Justamente cuando la persona o el paciente está imposibilitado <strong>de</strong><br />
mantener una conversación o una comunicación con el médico.<br />
Seguros por la mala praxis médica<br />
Sinceramente creo que no. Al menos por el momento no creo, porque<br />
el seguro tiene una finalidad, que es anticiparse a la reparación<br />
<strong>de</strong> un daño. Mientras que los sistemas <strong>de</strong> salud tienen como consecuencia<br />
la reparación inmediata <strong>de</strong> un año. Claro, el problema está<br />
en tratar <strong>de</strong> compren<strong>de</strong>r cuál es política <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> seguro privado<br />
que se vaya a aplicar.<br />
La confi<strong>de</strong>ncialidad y los seguros<br />
Los seguros no <strong>de</strong>berían solicitar información que pertenece sólo a<br />
los pacientes. A propósito, es bueno relacionar con este tema que<br />
toda persona tiene un <strong>de</strong>recho y es el <strong>de</strong>recho a la intimidad. Y este<br />
<strong>de</strong>recho a la intimidad relacionada con su salud, implica <strong>de</strong> que la<br />
147
148<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
prescripción médica, la historia clínica y todos los antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
salud que tiene una persona <strong>de</strong>be <strong>de</strong> guardarse con la mayor<br />
confi<strong>de</strong>ncialidad, con el mayor secreto y con todas las reservas <strong>de</strong>l<br />
caso.<br />
Es más, algunas compañías <strong>de</strong> seguro condicionan la suscripción <strong>de</strong><br />
la póliza si es que la persona no presenta un examen genético acerca<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas enfermeda<strong>de</strong>s que pueda tener o que puedan afectarle.<br />
Indiscutiblemente, este es un atentado y este es un acto ilegal.<br />
Formalización <strong>de</strong>l consentimiento con conocimientos <strong>de</strong><br />
riesgos<br />
Se pue<strong>de</strong> formalizar el consentimiento a través <strong>de</strong> un contrato don<strong>de</strong><br />
se hagan las especificaciones <strong>de</strong>l riesgo pre y post operatorio.<br />
Pero, lo que no po<strong>de</strong>mos nosotros es establecer una exoneración en<br />
cuanto a la responsabilidad. El médico se responsabiliza y el médico<br />
se obliga a actuar con la mayor diligencia <strong>de</strong>l caso, aplicando todos<br />
los conocimientos que el médico haya adquirido. Insisto, el médico<br />
no pue<strong>de</strong> asegurar un resultado pero sí tiene que cumplir con los<br />
medios necesarios para lograr la sanación <strong>de</strong> su paciente.<br />
Docencia médica en fiscalías y juzgados<br />
Si <strong>de</strong>be existir. Porque ahora nadie más que el fiscal, nadie más que<br />
el juez y los abogados y sobre todo toda la sociedad <strong>de</strong>bería tener los<br />
conocimientos mínimos <strong>de</strong> lo que es la medicina, los objetivos <strong>de</strong> la<br />
medicina, la finalidad <strong>de</strong> la medicina y sobre todo tener en cuenta lo<br />
que es un tratamiento, un acto médico o la responsabilidad médica<br />
en sí.<br />
Responsabilidad <strong>de</strong> los medios <strong>de</strong> comunicación<br />
Bueno, acá hay un tema fundamental porque es el honor profesional.<br />
Nadie tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> <strong>de</strong>nunciar sin ningún fundamento a otra<br />
persona, o hablar mal <strong>de</strong> otra persona ni crear ningún tipo <strong>de</strong> suspi-
Panel Nº 3: Los Derechos <strong>de</strong> las Personas y el <strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>,<br />
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley<br />
cacias en cuanto al ejercicio <strong>de</strong> este profesional, puesto que esto atentaría<br />
contra el honor <strong>de</strong>l profesional, contra su reputación y el <strong>de</strong>coro<br />
y en sí contra su personalidad, y el honor es uno <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos<br />
morales más importantes que tiene la persona. Tanto el honor como<br />
la vida son los <strong>de</strong>rechos fundamentales, son los <strong>de</strong>rechos básicos.<br />
A una persona se le pue<strong>de</strong> afectar el honor, pero ésta tiene los medios<br />
o los mecanismos judiciales a<strong>de</strong>cuados para po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>nunciar el<br />
atentado contra ese <strong>de</strong>recho. Pue<strong>de</strong> sufrir una injuria, una difamación<br />
o una calumnia según sea el caso.<br />
¿Cuáles con los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> los médicos en el Perú?<br />
Bueno, ese tema nos lleva a pensar <strong>de</strong> que actualmente no existe una<br />
legislación que proteja <strong>de</strong> manera a<strong>de</strong>cuada o <strong>de</strong> manera consciente<br />
lo que es la actividad médica. Tenemos lo que es la ley general <strong>de</strong><br />
salud, que por <strong>de</strong>sgracia no ha tenido la a<strong>de</strong>cuada difusión <strong>de</strong>l caso.<br />
Fíjense, la ley más importante que regula la actividad médica pero en<br />
la cual no están fijados los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> los médicos pero si están<br />
fijadas sus obligaciones, pero hay que tener en cuenta que toda obligación<br />
trae como consecuencia la existencia <strong>de</strong> un <strong>de</strong>recho que es la<br />
protección <strong>de</strong> la facultad que tiene toda persona para po<strong>de</strong>r actuar<br />
<strong>de</strong> una manera a<strong>de</strong>cuada o <strong>de</strong> una manera consciente en la sociedad.<br />
Responsabilidad en las AQV<br />
La situación es la siguiente, ¿qué pasa si a una mujer a la cual se le<br />
liga las trompas llega a gestar?, ¿tiene responsabilidad el médico o<br />
no? Si a un hombre se le hace la vasectomía y llega a procrear con<br />
una mujer, ¿tiene responsabilidad el médico? ¿Por qué le van a echar<br />
la culpa al médico en este caso o <strong>de</strong>bemos echarle la culpa?<br />
Acá, hay varias situaciones, primeramente, fíjense si existe una relación<br />
matrimonial en la persona a la cual se le va a hacer la histerecto-<br />
149
150<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
mía o se le va a hacer la vasectomía ¿se requiere la autorización <strong>de</strong>l<br />
cónyuge?<br />
Primera pregunta, ¿qué pasa si el médico no cumple con esa diligencia<br />
<strong>de</strong> pedir la autorización al cónyuge?, la mujer pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>nunciar al<br />
médico por haber dispuesto <strong>de</strong> una manera ilegítima, o <strong>de</strong> una manera<br />
ina<strong>de</strong>cuada, <strong>de</strong> la integridad <strong>de</strong> su cónyuge limitando su <strong>de</strong>recho a<br />
procrear, que no sólo es <strong>de</strong> él sino también es <strong>de</strong> ella. ¿Pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>nunciar<br />
la mujer al médico? En todo caso, ¿pue<strong>de</strong> la mujer ahora tener<br />
una causal <strong>de</strong> divorcio válida contra el marido por haber dispuesto<br />
ilegítimamente <strong>de</strong> su cuerpo sin haberle pedido su autorización?<br />
Porque claro, si yo me voy a hacer la vasectomía <strong>de</strong>bo preguntarle a<br />
mi mujer, ¿hijita estás <strong>de</strong> acuerdo que haga la vasectomía? Si me dice<br />
que no, no lo puedo hacer.<br />
Claro, distinto es que yo quiera donar un riñón o que quiera donar un<br />
poco <strong>de</strong> piel, para eso no requiero <strong>de</strong> consentimiento <strong>de</strong>l cónyuge y<br />
¿por qué si requiero <strong>de</strong> consentimiento para lo otro?
PALABRAS DE CLAUSURA<br />
Dr. AUGUSTO MELONI NAVARRO<br />
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152<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”
Palabras <strong>de</strong> Clausura<br />
Señoras y señores, distinguidos panelistas, distinguidos participantes,<br />
hemos recibido el encargo especial <strong>de</strong> la alta dirección <strong>de</strong><br />
acudir a este evento a su momento <strong>de</strong> clausura, sin embargo, consi<strong>de</strong>ramos<br />
que probablemente un evento como este no pue<strong>de</strong> ser clausurado,<br />
más que una clausura se necesita la continuación <strong>de</strong> un <strong>de</strong>bate,<br />
que requiere no solamente comprensión sobre el proceso sino<br />
fundamentalmente tomar acciones y <strong>de</strong>cisiones que hagan que la<br />
salud <strong>de</strong> la población atendida mediante actos médicos tenga mejores<br />
productos.<br />
De las discusiones y <strong>de</strong>bates tenidos en el día <strong>de</strong> hoy i<strong>de</strong>ntificamos<br />
que hay una base <strong>de</strong> consenso, que radica en el hecho <strong>de</strong> que existe<br />
una responsabilidad compartida en relación a las condiciones necesarias<br />
para que el acto médico cumpla sus fines.<br />
Por ello requerimos una acción <strong>de</strong> consenso que implica encontrar<br />
salidas integrales a un problema, más allá <strong>de</strong> encontrar exclusivamente<br />
responsables o culpables.<br />
Una salida integral, por tanto, <strong>de</strong>bería <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar entre otros elementos,<br />
el que existan mecanismos apropiados para garantizar que<br />
las prestaciones se realicen con la competencia e idoneidad necesaria.<br />
En ello, es importante como se ha visto, la participación <strong>de</strong> las instituciones<br />
formadoras universitarias y un proceso <strong>de</strong> a<strong>de</strong>cuación y educación<br />
permanente, continuo. La participación <strong>de</strong> los colegios profesionales<br />
es un aspecto fundamental.<br />
Otro elemento crítico para estas opciones integrales, ante la problemática<br />
<strong>de</strong>rivada <strong>de</strong>l acto médico, es que el acto médico tiene que ser<br />
formalizado en todos sus niveles, incluyendo los registros en las historias<br />
clínicas.<br />
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154<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Otro elemento importante, es tratar <strong>de</strong> estandarizar o protocolizar en<br />
lo posible una relación tan compleja como es la relación entre los<br />
profesionales médicos y sus pacientes. Es obviamente más sencillo<br />
protocolizar otros procesos <strong>de</strong> producción, pero un proceso tan complejo,<br />
si bien es cierto es difícil <strong>de</strong> protocolizar, no significa que no<br />
podamos avanzar en ese camino. Ligado a este proceso <strong>de</strong><br />
protocolización es necesario también precisar las responsabilida<strong>de</strong>s y<br />
los criterios <strong>de</strong> operación <strong>de</strong> los establecimientos <strong>de</strong> salud don<strong>de</strong> se<br />
producen los actos médicos.<br />
Y en relación a ello, <strong>de</strong>bemos tomar en cuenta el entorno<br />
intrainstitucional <strong>de</strong> estos establecimientos, en relación no sólo a la<br />
infraestructura sino al equipamiento y a las condiciones generales en<br />
que se <strong>de</strong>sarrolla el acto médico, pero adicionalmente pensamos que<br />
una solución integral u opciones integrales <strong>de</strong>ben incluir establecer<br />
una serie <strong>de</strong> normas, tanto en lo que es el nivel <strong>de</strong> establecimientos<br />
como la certificación <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud.<br />
Pensamos que este taller contribuye al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l compromiso <strong>de</strong><br />
cada uno <strong>de</strong> nosotros y que luego <strong>de</strong> esta reunión se podrá alcanzar<br />
estos consensos que nos lleven a una mejora continua <strong>de</strong> calidad y<br />
enten<strong>de</strong>r que este proceso es cotidiano.<br />
Evi<strong>de</strong>ntemente, encontramos que como producto <strong>de</strong> las discusiones<br />
tenidas el día <strong>de</strong>l hoy, po<strong>de</strong>mos afirmar que frente a la situación, en el<br />
<strong>de</strong>bate entre profesionales al interior <strong>de</strong>l gremio médico, <strong>de</strong> los gremios<br />
<strong>de</strong> la salud, con la participación <strong>de</strong> otros profesionales y otras<br />
disciplinas, existe una actitud distinta para abordar el problema.<br />
Por tanto, ya hemos resuelto el primer problema, que es reconocer<br />
justamente que este es un problema que requiere <strong>de</strong> un abordaje<br />
distinto, pensamos que lo fundamental es reconocer los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong><br />
los pacientes y entendiendo como ha sido mencionado en el curso <strong>de</strong><br />
las discusiones que el paciente es un sujeto con <strong>de</strong>rechos y no simplemente<br />
un paciente cuasi objeto, y estos <strong>de</strong>rechos inalienables son<br />
la vida, la salud, la i<strong>de</strong>ntidad, la reputación, la confi<strong>de</strong>ncialidad, el
Palabras <strong>de</strong> Clausura<br />
honor, la libertad, la autonomía <strong>de</strong> su voluntad, la i<strong>de</strong>ntidad, la información.<br />
Por tanto, esto genera obligaciones <strong>de</strong> parte <strong>de</strong>l personal tratante.<br />
Todo ello, nos lleva obviamente a modificar paradigmas. Ha sido mencionado<br />
también que con todos estos procesos globales <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
tecnológico, cambios en los sistemas <strong>de</strong> información -caracterizado<br />
por una información abundante- y mayor ciudadanía, se están modulando<br />
y dinamizando no sólo los cambios <strong>de</strong> relación al interior <strong>de</strong>l<br />
acto médico sino los cambios <strong>de</strong> relación entre las instituciones, el<br />
Estado y las personas, como ha planteado el <strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> al<br />
proponer un concurso <strong>de</strong> reformas que intentan justamente lograr<br />
equidad, calidad y eficiencia.<br />
Estamos seguros que este seminario, que ha convocado un número<br />
importante <strong>de</strong> profesionales <strong>de</strong> la salud y <strong>de</strong> otras especialida<strong>de</strong>s, va<br />
a ser un paso importante en este proceso en el que todos tenemos un<br />
rol y no sólo beneficios y <strong>de</strong>rechos, sino también obligaciones, a efectos<br />
<strong>de</strong> alcanzar algún día el i<strong>de</strong>al que creo que todos compartimos <strong>de</strong><br />
tener más y mejor salud para todos los peruanos.<br />
Por todo ello, en nombre <strong>de</strong>l señor Ministro <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, quiero agra<strong>de</strong>cer<br />
muy especialmente la participación <strong>de</strong> los excelentes ponentes<br />
convocados para el presente seminario, y a todos uste<strong>de</strong>s por su activa<br />
participación y por haber discutido en torno a este tema.<br />
A nombre <strong>de</strong>l señor Ministro <strong>de</strong>claro clausurado el <strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong><br />
<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>.<br />
Muchas gracias.<br />
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156<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”
PANEL Nº 3<br />
LEY GENERAL DE SALUD<br />
157
158<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”
Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
LEY GENERAL DE SALUD<br />
LEY Nº 26842<br />
EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA<br />
POR CUANTO:<br />
El Congreso <strong>de</strong> la República ha dado la Ley siguiente:<br />
EL CONGRESO DE LA REPÚBLICA;<br />
Ha dado la ley siguiente:<br />
LEY GENERAL DE SALUD<br />
CONTENIDO<br />
TÍTULO PRELIMINAR<br />
TÍTULO PRIMERO: Derechos, <strong>de</strong>beres y responsabilida<strong>de</strong>s concernientes<br />
a la salud individual.<br />
TÍTULO SEGUNDO: De los <strong>de</strong>beres, restricciones y responsabilida<strong>de</strong>s en<br />
consi<strong>de</strong>ración a la salud <strong>de</strong> terceros.<br />
Capítulo I : Del ejercicio <strong>de</strong> las profesiones médicas y afines y <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s<br />
técnicas y auxiliares en el campo <strong>de</strong> la salud.<br />
Capítulo II : De los establecimientos <strong>de</strong> salud y servicios médicos <strong>de</strong> apoyo.<br />
Capítulo III : De los productos farmacéuticos y galénicos, y <strong>de</strong> los recursos<br />
terapéuticos naturales.<br />
Capítulo IV : Del control nacional e internacional <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s transmisibles.<br />
Capítulo V : De los alimentos y bebidas, productos cosméticos y similares,<br />
insumos, instrumental y equipo <strong>de</strong> uso médico-quirúrgico u odontológico,<br />
productos sanitarios y productos <strong>de</strong> higiene personal y doméstica.<br />
159
160<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Capítulo VI : De las sustancias y productos peligrosos para la salud.<br />
Capítulo VII : De la higiene y seguridad en los ambientes <strong>de</strong> trabajo.<br />
Capítulo VIII : De la protección <strong>de</strong>l ambiente para la salud.<br />
TÍTULO TERCERO : Del fin <strong>de</strong> la vida.<br />
TÍTULO CUARTO : De la información en salud y su difusión.<br />
TÍTULO QUINTO : De la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>.<br />
TÍTULO SEXTO : De las medidas <strong>de</strong> seguridad, infracciones y sanciones.<br />
Capítulo I : De las medidas <strong>de</strong> seguridad.<br />
Capítulo II : De las infracciones y sanciones.<br />
DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS TRANSITORIAS Y FINALES<br />
TÍTULO PRELIMINAR<br />
I. La salud es condición indispensable <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo humano y medio<br />
fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo.<br />
II. La protección <strong>de</strong> la salud es <strong>de</strong> interés público. Por tanto, es responsabilidad<br />
<strong>de</strong>l Estado regularla, vigilarla y promoverla.<br />
III. Toda persona tiene <strong>de</strong>recho a la protección <strong>de</strong> su salud en los términos<br />
y condiciones que establece la ley.<br />
El <strong>de</strong>recho a la protección <strong>de</strong> la salud es irrenunciable.<br />
El concebido es sujeto <strong>de</strong> <strong>de</strong>recho en el campo <strong>de</strong> la salud.<br />
IV. La salud pública es responsabilidad primaria <strong>de</strong>l Estado. La responsabilidad<br />
en materia <strong>de</strong> salud individual es compartida por el individuo,<br />
la sociedad y el Estado.<br />
V. Es responsabilidad <strong>de</strong>l Estado vigilar, cautelar y aten<strong>de</strong>r los problemas<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>snutrición y <strong>de</strong> salud mental <strong>de</strong> la población, los <strong>de</strong> salud ambiental,<br />
así como los problemas <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l discapacitado, <strong>de</strong>l niño,<br />
<strong>de</strong>l adolescente, <strong>de</strong> la madre y <strong>de</strong>l anciano en situación <strong>de</strong> abandono<br />
social.<br />
VI. Es <strong>de</strong> interés público la provisión <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud, cualquiera sea<br />
la persona o institución que los provea. Es responsabilidad <strong>de</strong>l Estado<br />
promover las condiciones que garanticen una a<strong>de</strong>cuada cobertura <strong>de</strong>
Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
prestaciones <strong>de</strong> salud a la población, en términos socialmente aceptables<br />
<strong>de</strong> seguridad, oportunidad y calidad.<br />
Es irrenunciable la responsabilidad <strong>de</strong>l Estado en la provisión <strong>de</strong> servicios<br />
<strong>de</strong> salud pública. El Estado interviene en la provisión <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong><br />
atención médica con arreglo a principios <strong>de</strong> equidad.<br />
VII. El Estado promueve el aseguramiento universal y progresivo <strong>de</strong> la población<br />
para la protección <strong>de</strong> las contingencias que pue<strong>de</strong>n afectar su<br />
salud y garantiza la libre elección <strong>de</strong> sistemas previsionales, sin perjuicio<br />
<strong>de</strong> un sistema obligatoriamente impuesto por el Estado para que<br />
nadie que<strong>de</strong> <strong>de</strong>sprotegido.<br />
VIII. El financiamiento <strong>de</strong>l Estado se orienta preferentemente a las acciones<br />
<strong>de</strong> salud pública y a subsidiar total o parcialmente la atención<br />
médica a las poblaciones <strong>de</strong> menores recursos, que no gocen <strong>de</strong> la<br />
cobertura <strong>de</strong> otro régimen <strong>de</strong> prestaciones <strong>de</strong> salud, público o privado.<br />
IX. La norma <strong>de</strong> salud es <strong>de</strong> or<strong>de</strong>n público y regula materia sanitaria, así<br />
como la protección <strong>de</strong>l ambiente para la salud y la asistencia médica<br />
para la recuperación y rehabilitación <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong> las personas. Nadie<br />
pue<strong>de</strong> pactar en contra <strong>de</strong> ella.<br />
X. Toda persona <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l territorio nacional está sujeta al cumplimiento<br />
<strong>de</strong> la norma <strong>de</strong> salud. Ningún extranjero pue<strong>de</strong> invocar su ley territorial<br />
en materia <strong>de</strong> salud.<br />
XI. En caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>fecto o <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> la norma <strong>de</strong> salud, se aplican los<br />
principios generales <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho.<br />
XII. El ejercicio <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho a la propiedad, a la inviolabilidad <strong>de</strong>l domicilio,<br />
al libre tránsito, a la libertad <strong>de</strong> trabajo, empresa, comercio e industria<br />
así como el ejercicio <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> reunión están sujetos a las<br />
limitaciones que establece la ley en resguardo <strong>de</strong> la salud pública. Las<br />
razones <strong>de</strong> conciencia o <strong>de</strong> creencia no pue<strong>de</strong>n ser invocadas para<br />
eximirse <strong>de</strong> las disposiciones <strong>de</strong> la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> cuando <strong>de</strong> tal<br />
exención se <strong>de</strong>riven riesgos para la salud <strong>de</strong> terceros.<br />
XIII. El uso o usufructo <strong>de</strong> los bienes en condiciones higiénicas y sanitarias<br />
inaparentes para el fin al que están <strong>de</strong>stinadas, constituye un abuso<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho, cualquiera que sea el régimen a que están sujetas.<br />
XIV. La información en salud es <strong>de</strong> interés público. Toda persona está obligada<br />
a proporcionar a la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> la información que le sea<br />
exigible <strong>de</strong> acuerdo a ley. La que el Estado tiene en su po<strong>de</strong>r es <strong>de</strong><br />
dominio público, con las excepciones que establece la ley.<br />
161
162<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
XV. El Estado promueve la investigación científica y tecnológica en el campo<br />
<strong>de</strong> la salud, así como la formación, capacitación y entrenamiento <strong>de</strong><br />
recursos humanos para el cuidado <strong>de</strong> la salud.<br />
XVI. El Estado promueve la educación en salud en todos los niveles y modalida<strong>de</strong>s.<br />
XVII. La Promoción <strong>de</strong> la medicina tradicional es <strong>de</strong> interés y atención preferente<br />
<strong>de</strong>l Estado.<br />
XVIII. El Estado promueve la participación <strong>de</strong> la comunidad en la gestión <strong>de</strong><br />
los servicios públicos <strong>de</strong> salud.<br />
TÍTULO I<br />
DE LOS DERECHOS, DEBERES Y RESPONSABILIDADES<br />
CONCERNIENTES A LA SALUD INDIVIDUAL<br />
Artículo 1.- Toda persona tiene el <strong>de</strong>recho al libre acceso a prestaciones <strong>de</strong><br />
salud y a elegir el sistema previsional <strong>de</strong> su preferencia.<br />
Artículo 2.- Toda persona tiene <strong>de</strong>recho a exigir que los bienes <strong>de</strong>stinados a<br />
la atención <strong>de</strong> su salud correspondan a las características y atributos indicados<br />
en su presentación y a todas aquellas que se acreditaron para su autorización.<br />
Así mismo, tiene <strong>de</strong>recho a exigir que los servicios que se le prestan para la<br />
atención <strong>de</strong> su salud cumplan con los estándares, <strong>de</strong> calidad aceptados en<br />
los procedimientos y prácticas institucionales y profesionales.<br />
Artículo 3.- Toda persona tiene <strong>de</strong>recho a recibir, en cualquier establecimiento<br />
<strong>de</strong> salud, atención médico-quirúrgica <strong>de</strong> emergencia cuando la necesite<br />
y mientras subsista el estado <strong>de</strong> grave riesgo para su vida o su salud.<br />
El reglamento establece los criterios para la calificación <strong>de</strong> la situación <strong>de</strong><br />
emergencia, las condiciones <strong>de</strong> reembolso <strong>de</strong> grados y las responsabilida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> los conductores <strong>de</strong> los establecimientos.<br />
Artículo 4.- Ninguna persona pue<strong>de</strong> ser sometida a tratamiento médico o<br />
quirúrgico, sin su consentimiento previo o el <strong>de</strong> la persona llamada legalmente<br />
a darlo, si correspondiere o estuviere impedida <strong>de</strong> hacerlo. Se exceptúa<br />
<strong>de</strong> este requisito las intervenciones <strong>de</strong> emergencia. La negativa a recibir<br />
tratamiento médico o quirúrgico exime <strong>de</strong> responsabilidad al médico tratante<br />
y al establecimiento <strong>de</strong> salud, en su caso. En caso que los representantes<br />
legales <strong>de</strong> los absolutamente incapaces o <strong>de</strong> los relativamente incapaces, a
Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
que se refieren los numerales 1 al 3 <strong>de</strong>l Artículo 44 <strong>de</strong>l Código Civil, negaren<br />
su consentimiento para el tratamiento médico o quirúrgico <strong>de</strong> las personas a<br />
su cargo, el médico tratante o el establecimiento <strong>de</strong> salud, en su caso, <strong>de</strong>be<br />
comunicarlo a la autoridad judicial competente para <strong>de</strong>jar expeditas las acciones<br />
a que hubiere lugar en salvaguarda <strong>de</strong> la vida y la salud <strong>de</strong> los mismos.<br />
El reglamento establece los casos y los requisitos <strong>de</strong> formalidad que <strong>de</strong>ben<br />
observarse para que el consentimiento se consi<strong>de</strong>re válidamente emitido.<br />
Artículo 5.- Toda persona tiene <strong>de</strong>recho a ser <strong>de</strong>bida y oportunamente informada<br />
por la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> sobre medidas y prácticas <strong>de</strong> higiene,<br />
dieta a<strong>de</strong>cuada, salud mental, salud reproductiva, enfermeda<strong>de</strong>s transmisibles,<br />
enfermeda<strong>de</strong>s crónico <strong>de</strong>generativas, diagnóstico precoz <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s<br />
y <strong>de</strong>más acciones conducentes a la promoción <strong>de</strong> estilos <strong>de</strong> vida saludable.<br />
Tiene <strong>de</strong>recho a recibir información sobre los riesgos que ocasiona el<br />
tabaquismo, el alcoholismo, la drogadicción, la violencia y los acci<strong>de</strong>ntes.<br />
Asimismo, tiene <strong>de</strong>recho a exigir a la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> a que se le brin<strong>de</strong>,<br />
sin expresión <strong>de</strong> causa, información en materia <strong>de</strong> salud, con arreglo a lo que<br />
establece la presente ley.<br />
Artículo 6.- Toda persona tiene el <strong>de</strong>recho a elegir libremente el método<br />
anticonceptivo <strong>de</strong> su preferencia, incluyendo los naturales, y a recibir, con<br />
carácter previo a la prescripción o aplicación <strong>de</strong> cualquier método anticonceptivo,<br />
información a<strong>de</strong>cuada sobre los métodos disponibles, sus riesgos,<br />
contraindicaciones, precauciones, advertencias y efectos físicos, fisiológicos o<br />
psicológicos que su uso o aplicación pue<strong>de</strong> ocasionar.<br />
Para la aplicación <strong>de</strong> cualquier método anticonceptivo se requiere <strong>de</strong>l consentimiento<br />
previo <strong>de</strong>l paciente. En caso <strong>de</strong> métodos <strong>de</strong>finitivos, la <strong>de</strong>claración<br />
<strong>de</strong>l consentimiento <strong>de</strong>be constar en documento escrito.<br />
Artículo 7.- Toda persona tiene <strong>de</strong>recho a recurrir al tratamiento su infertilidad,<br />
así como a procrear mediante el uso <strong>de</strong> técnicas <strong>de</strong> reproducción asistida<br />
siempre que la condición <strong>de</strong> madre genética y <strong>de</strong> madre gestante recaiga<br />
sobre la misma persona. Para la aplicación <strong>de</strong> técnicas <strong>de</strong> reproducción asistida<br />
se requiere <strong>de</strong>l consentimiento previo y por escrito <strong>de</strong> los padres biológicos.<br />
Está prohibida la fecundación <strong>de</strong> óvulos humanos con fines distintos a la<br />
procreación, así como la clonación <strong>de</strong> seres humanos.<br />
Artículo 8.- Toda persona tiene <strong>de</strong>recho a recibir órganos o tejidos <strong>de</strong> seres<br />
humanos vivos <strong>de</strong> cadáveres o <strong>de</strong> animales para conservar su vida o recuperar<br />
su salud. Pue<strong>de</strong>, asimismo, disponer a título gratuito <strong>de</strong> sus órganos y<br />
163
164<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
tejidos con fines <strong>de</strong> transplante, injerto o transfusión, siempre que ello no<br />
ocasione grave perjuicio a su salud o comprometa su vida. La disposición <strong>de</strong><br />
órganos y tejidos <strong>de</strong> seres humanos vivos está sujeta a consentimiento expreso<br />
y escrito <strong>de</strong>l donante. Los representantes <strong>de</strong> los incapaces, comprendidos<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los Alcances <strong>de</strong>l Artículo 4 <strong>de</strong> esta ley, carecen <strong>de</strong> capacidad legal<br />
para otorgarlo.<br />
Para la disposición <strong>de</strong> órganos y tejidos <strong>de</strong> cadáveres se estará a lo <strong>de</strong>clarado<br />
en el Documento <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> I<strong>de</strong>ntidad salvo <strong>de</strong>claración posterior en contrario<br />
hecha en vida por el fallecido que conste <strong>de</strong> manera indubitable y los<br />
casos previstos en el Artículo 110 <strong>de</strong> la presente ley.<br />
En caso <strong>de</strong> muerte <strong>de</strong> una persona, sin que ésta haya expresado en vida su<br />
voluntad <strong>de</strong> donar sus órganos o tejidos, o su negativa <strong>de</strong> hacerlo, correspon<strong>de</strong><br />
a sus familiares más cercanos disponerlo.<br />
Artículo 9.- Toda persona que adolece <strong>de</strong> discapacidad física, mental o sensorial<br />
tiene <strong>de</strong>recho al tratamiento y rehabilitación el Estado da atención<br />
preferente a los niños y adolescentes.<br />
Las personas con discapacidad severa, afectadas a<strong>de</strong>más por una enfermedad,<br />
tienen preferencia en la aleación <strong>de</strong> su salud.<br />
Artículo 10.- Toda persona tiene <strong>de</strong>recho a recibir una alimentación sana y<br />
suficiente para cubrir sus necesida<strong>de</strong>s biológicas. La alimentación <strong>de</strong> las<br />
personas es responsabilidad primaria <strong>de</strong> la familia. En los programas <strong>de</strong><br />
nutrición y asistencia alimentaria, el Estado brinda atención preferente al<br />
niño, a la madre gestante y lactante, al adolescente y al anciano en situación<br />
<strong>de</strong> abandono social.<br />
Artículo 11.- Toda persona tiene <strong>de</strong>recho a la recuperación, rehabilitación y<br />
promoción <strong>de</strong> su salud mental. El alcoholismo, la farmaco<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia, los<br />
transtornos psiquiátricos y los <strong>de</strong> violencia familiar se consi<strong>de</strong>ran problemas<br />
<strong>de</strong> salud mental. La atención <strong>de</strong> la salud mental es responsabilidad primaria<br />
<strong>de</strong> la familia y <strong>de</strong>l Estado.<br />
Artículo 12.- Las obligaciones a que se refieren los Artículos 10 y 11 <strong>de</strong> la<br />
presente ley, son exigibles, por el Estado o por quienes tengan legítimo interés,<br />
a los responsables o familiares, con arreglo a lo que establecen los Artículos<br />
473 y siguientes <strong>de</strong>l Libro Tercero, Sección Cuarta, Título 1, Capítulo I,<br />
<strong>de</strong> los «Alimentos», <strong>de</strong>l Código Civil. Tratándose <strong>de</strong> niños o adolescentes se<br />
estará a lo que dispone la ley <strong>de</strong> la materia.<br />
En los casos que, por ausencia <strong>de</strong> familia, la persona se encuentre<br />
<strong>de</strong>sprotegida, el Estado <strong>de</strong>berá asumir su protección.
Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Artículo 13.- Toda persona tiene <strong>de</strong>recho a que se le extienda la certificación<br />
<strong>de</strong> su estado <strong>de</strong> salud cuando lo consi<strong>de</strong>re conveniente.<br />
Ninguna autoridad pública podrá exigir a las personas la certificación <strong>de</strong> su<br />
estado <strong>de</strong> salud, carné sanitario, carné <strong>de</strong> salud o documento similar, como<br />
condición para el ejercicio <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s profesionales, <strong>de</strong> producción, comercio<br />
o afines.<br />
Lo dispuesto en la presente disposición no exime a las personas <strong>de</strong>l cumplimiento<br />
<strong>de</strong> las disposiciones relacionadas con el carné o certificado <strong>de</strong><br />
vacunaciones, <strong>de</strong> conformidad con lo que establece la norma <strong>de</strong> salud, ni <strong>de</strong><br />
aquellas relacionadas con la certificación <strong>de</strong> su estado <strong>de</strong> salud como requisito<br />
para obtener licencias para conducir vehículos naves y aeronaves, o manejar<br />
armas o explosivos con arreglo a la ley <strong>de</strong> la materia.<br />
Artículo 14.- Toda persona tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> participar individual o<br />
asociadamente en programas <strong>de</strong> promoción y mejoramiento <strong>de</strong> la salud<br />
invidual o colectiva.<br />
Artículo 15.- Toda persona, usuaria <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud, tiene <strong>de</strong>recho:<br />
a) Al respeto <strong>de</strong> su personalidad, dignidad e intimidad;<br />
b) A exigir la reserva <strong>de</strong> la información relacionada con el acto médico y<br />
su historia clínica, con las excepciones que la ley establece;<br />
c) A no ser sometida, sin su consentimiento, a exploración, tratamiento o<br />
exhibición con fines docentes;<br />
d) A no ser objeto <strong>de</strong> experimentación para la aplicación <strong>de</strong> medicamentos<br />
o tratamientos sin ser <strong>de</strong>bidamente informada sobre la condición<br />
experimental <strong>de</strong> éstos, <strong>de</strong> los riesgos que corre y sin que medie previamente<br />
su consentimiento escrito o el <strong>de</strong> la persona llamada legalmente<br />
a darlo, si correspondiere, o si estuviere impedida <strong>de</strong> hacerlo;<br />
e) A no ser discriminado en razón <strong>de</strong> cualquier enfermedad o pa<strong>de</strong>cimiento<br />
que le afectare;<br />
f) A que se le brin<strong>de</strong> información veraz, oportuna y completa sobre las<br />
características <strong>de</strong>l servicio, las condiciones económicas <strong>de</strong> la prestación<br />
y <strong>de</strong>más términos y condiciones <strong>de</strong>l servicio;<br />
g) A que se le dé en términos comprensibles información completa y<br />
continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y<br />
alternativas <strong>de</strong> tratamiento, así como sobre los riesgos, contraindicaciones,<br />
precauciones y advertencias <strong>de</strong> las medicamentos que se le<br />
prescriban y administren;<br />
165
166<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
h) A que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento<br />
informado, previo a la aplicación <strong>de</strong> cualquier procedimiento<br />
o tratamiento, así como negarse a éste;<br />
i) A que se le entregue el informe <strong>de</strong> alta al finalizar su estancia en el<br />
establecimiento <strong>de</strong> salud y, si lo solicita, copia <strong>de</strong> la epicrisis y <strong>de</strong> su<br />
historia clínica.<br />
Artículo 16.- Toda persona <strong>de</strong>be velar por el mejoramiento la conservación<br />
y la recuperación <strong>de</strong> su salud y la <strong>de</strong> las personas a su cargo.<br />
El <strong>de</strong>ber personal <strong>de</strong> aten<strong>de</strong>r conservar la propia salud sólo pue<strong>de</strong> ser exigido<br />
cuando tal omisión es susceptible <strong>de</strong> incidir negativamente en la salud<br />
pública o en la <strong>de</strong> terceras personas.<br />
Artículo 17.- Ninguna persona pue<strong>de</strong> actuar o ayudar en prácticas que signifiquen<br />
peligro, menoscabo o daño para la salud <strong>de</strong> terceros <strong>de</strong> la población.<br />
Artículo 18.- Toda persona es responsable frente a terceros por el incumplimiento<br />
<strong>de</strong> las prácticas sanitarias y <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong>stinadas a prevenir la aparición<br />
y propagación <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s transmisibles, así como por los actos o<br />
hechos que originen contaminación <strong>de</strong>l ambiente.<br />
Artículo 19.- Es obligación <strong>de</strong> toda persona cumplir con las normas <strong>de</strong><br />
seguridad que establecen las disposiciones pertinentes y participar y colaborar<br />
en la prevención y reducción <strong>de</strong> los riesgos por acci<strong>de</strong>ntes.<br />
Artículo 20.- Es <strong>de</strong>ber <strong>de</strong> toda persona participar en el mejoramiento <strong>de</strong> la<br />
cultura sanitaria <strong>de</strong> su comunidad.<br />
Artículo 21.- Toda persona tiene el <strong>de</strong>ber <strong>de</strong> participar y cooperar con las<br />
autorida<strong>de</strong>s públicas en la prevención y solución <strong>de</strong> los problemas ocasionados<br />
por situaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>sastre.<br />
TÍTULO II<br />
DE LOS DEBERES, RESTRICCIONES Y RESPONSABILIDADES EN<br />
CONSIDERACI ÓN A LA SALUD DE TERCEROS<br />
CAPÍTULO I<br />
DEL EJERCICIO DE LAS PROFESIONES MÉDICAS Y AFINES DE LAS<br />
ACTIVIDADES TÉCNICAS Y AUXILIARES EN EL CAMPO DE LA SALUD<br />
Artículo 22.- Para <strong>de</strong>sempeñar activida<strong>de</strong>s profesionales propias <strong>de</strong> la medicina,<br />
odontología, farmacia o cualquier otra relacionada con la atención <strong>de</strong>
Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
la salud, se requiere tener título profesional en los casos que la ley así lo<br />
establece y cumplir con los requisitos <strong>de</strong> colegiación, especialización, licenciamiento<br />
y <strong>de</strong>más que dispone la ley.<br />
Artículo 23.- Las incompatibilida<strong>de</strong>s, limitaciones y prohibiciones así como<br />
el régimen <strong>de</strong> sanciones aplicables a los profesionales a que se refiere el<br />
presente Capítulo, se rigen por los Códigos <strong>de</strong> Etica y normas estatutarias <strong>de</strong><br />
los Colegios Profesionales correspondientes.<br />
Artículo 24.- La expedición <strong>de</strong> recetas, certificados e informes directamente<br />
relacionados con la atención <strong>de</strong> pacientes, la ejecución <strong>de</strong> intervenciones<br />
quirúrgicas, la prescripción o experimentación <strong>de</strong> drogas, medicamento o<br />
cualquier producto, sustancia o agente <strong>de</strong>stinado al diagnóstico, prevención<br />
o tratamiento <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s, se reputan actos <strong>de</strong>l ejercicio profesional <strong>de</strong><br />
la medicina y están sujetos a la vigilancia <strong>de</strong> los Colegios Profesionales correspondientes.<br />
Artículo 25.- Toda información relativa al acto médico que se realiza, tiene<br />
carácter reservado.<br />
El profesional <strong>de</strong> la salud, el técnico o el auxiliar que proporciona o divulga,<br />
por cualquier medio, información relacionada al acto médico en el que participa<br />
o <strong>de</strong>l que tiene conocimiento, incurre en responsabilidad civil o penal,<br />
según el caso, sin perjuicio <strong>de</strong> las sanciones que correspondan en aplicación<br />
<strong>de</strong> los respectivos Códigos <strong>de</strong> Etica Profesional.<br />
Se exceptúan <strong>de</strong> la reserva <strong>de</strong> la información relativa al acto médico en los<br />
casos siguientes:<br />
a) Cuando hubiere consentimiento por escrito <strong>de</strong>l paciente;<br />
b) Cuando sea requerida por la autoridad judicial competente;<br />
c) Cuando fuere utilizada con fines académicos o <strong>de</strong> investigación científica,<br />
siempre que la información obtenida <strong>de</strong> la historia clínica se consigne<br />
en forma anónima;<br />
d) Cuando fuere proporcionada a familiares o allegados <strong>de</strong>l paciente con<br />
el propósito <strong>de</strong> beneficiarlo, siempre que éste no lo prohiba expresamente;<br />
e) Cuando versare sobre enfermeda<strong>de</strong>s y daños <strong>de</strong> <strong>de</strong>claración y notificación<br />
obligatorias, siempre que sea proporcionada a la Autoridad <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong>;<br />
f) Cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora o administradora<br />
<strong>de</strong> financiamiento vinculada con la atención prestada al paciente<br />
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168<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
siempre que fuere con fines <strong>de</strong> reembolso, pago <strong>de</strong> beneficios, fiscalización<br />
o auditoría; y,<br />
g) Cuando fuere necesaria para mantener la continuidad <strong>de</strong> la atención<br />
médica al paciente.<br />
La información sobre el diagnóstico <strong>de</strong> las lesiones o daños en los casos a<br />
los que se refiere el Artículo 30 <strong>de</strong> esta ley, <strong>de</strong>berá ser proporcionada a la<br />
autoridad policial o al <strong>Ministerio</strong> Público a su requerimiento.<br />
Artículo 26.- Sólo los médicos pue<strong>de</strong>s prescribir medicamentos. Los cirujanos-<strong>de</strong>ntistas<br />
y las obstetrices sólo pue<strong>de</strong>n prescribir medicamentos <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong>l área <strong>de</strong> su profesión.<br />
Al prescribir medicamentos <strong>de</strong>ben consignar obligatoriamente su Denominación<br />
Común Internacional (DCI), el nombre <strong>de</strong> marca si lo tuviere, la forma<br />
farmacéutica, posología, dosis y período <strong>de</strong> administración. Asimismo,<br />
están obligados a informar al paciente sobre los riesgos, contraindicaciones,<br />
reacciones adversas e interacciones que su administración pue<strong>de</strong> ocasionar<br />
y sobre las precauciones que <strong>de</strong>be observar para su uso correcto y seguro.<br />
Artículo 27.- El médico tratante, así como el cirujano- <strong>de</strong>ntista y la obstetriz<br />
están obligados a informar al paciente sobre el diagnóstico ,pronóstico, tratamiento<br />
y manejo <strong>de</strong> su problema <strong>de</strong> salud, así como sobre los riesgos y<br />
consecuencias <strong>de</strong> los mismos. Para aplicar tratamientos especiales, realizar<br />
pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psíquica o<br />
físicamente al paciente, el médico está obligado a obtener por escrito su<br />
consentimiento informado.<br />
Artículo 28.- La investigación experimental con personas <strong>de</strong>be ceñirse a la<br />
legislación especial sobre la materia y a los postulados éticos contenidos en<br />
la Declaración Helsinski y sucesivas <strong>de</strong>claraciones que actualicen los referidos<br />
postulados.<br />
Artículo 29.- El acto médico <strong>de</strong>be estar sustentado en una historia clínica<br />
veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al<br />
paciente para resolver el problema <strong>de</strong> salud diagnosticado.<br />
La información mínima que <strong>de</strong>be contener la historia clínica se rige por el<br />
reglamento <strong>de</strong> la presente ley. El médico y el cirujano-<strong>de</strong>ntista quedan obligados<br />
a proporcionar copia <strong>de</strong> la historia clínica al paciente en caso que éste<br />
o su representante lo solicite. El interesado asume el costo que supone el<br />
pedido.<br />
Artículo 30.- El médico que brinda atención médica a una persona herida<br />
por arma blanca, herida <strong>de</strong> bala, acci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> tránsito o por causa <strong>de</strong> otro
Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
tipo <strong>de</strong> violencia que constituya <strong>de</strong>lito perseguible <strong>de</strong> oficio o cuando existan<br />
indicios <strong>de</strong> aborto criminal, está obligado a poner el hecho en conocimiento<br />
<strong>de</strong> la autoridad competente.<br />
Artículo 31.- Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico tratante, <strong>de</strong>l médico legista que<br />
practica la necropsia o <strong>de</strong>l médico señalado por el establecimiento <strong>de</strong> salud<br />
en el que ocurre el fallecimiento <strong>de</strong> la persona, el exten<strong>de</strong>r <strong>de</strong>bidamente el<br />
certificado <strong>de</strong> <strong>de</strong>función correspondiente.<br />
Artículo 32.- Los profesionales <strong>de</strong> la salud, técnicos y auxiliares están obligados<br />
a informar a la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> los casos <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s y daños<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>claración y notificación obligatorias.<br />
Artículo 33.- El químico-farmacéutico es responsable <strong>de</strong> la dispensación y<br />
<strong>de</strong> la información y orientación al usuario sobre la administración, uso y<br />
dosis <strong>de</strong>l producto farmacéutico, su interacción con otros medicamentos, sus<br />
reacciones adversas y sus condiciones <strong>de</strong> conservación.<br />
Asimismo, está facultado para ofrecer al usuario alternativas <strong>de</strong> medicamentos<br />
química y farmacológicamente equivalentes al prescrito en la receta, en<br />
igual forma farmacéutica y dosis.<br />
Artículo 34.- Los profesionales <strong>de</strong> la salud que <strong>de</strong>tecten reacciones adversas<br />
a medicamentos que revistan gravedad, están obligados a comunicarles a<br />
la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional, o a quien ésta <strong>de</strong>legue, bajo responsabilidad.<br />
Artículo 35.- Quienes <strong>de</strong>sarrollan activida<strong>de</strong>s profesionales, técnicas o auxiliares<br />
relacionadas con la salud <strong>de</strong> las personas, se limitarán a ejercerlas en<br />
el área que el título, certificado o autorización legalmente expedidos <strong>de</strong>termine.<br />
Artículo 36.- Los profesionales, técnicos y auxiliares a que se refiere este<br />
Capítulo, son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente<br />
por el ejercicio negligente, impru<strong>de</strong>nte e imperito <strong>de</strong> sus activida<strong>de</strong>s.<br />
CAPÍTULO II<br />
DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO<br />
Artículo 37.- Los establecimientos <strong>de</strong> salud y los servicios médicos <strong>de</strong> apoyo,<br />
cualquiera sea su naturaleza o modalidad <strong>de</strong> gestión, <strong>de</strong>ben cumplir los<br />
requisitos que disponen los reglamentos y normas técnicas que dicta la Autoridad<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional, en relación a planta física, equipamiento,<br />
personal asistencial, sistemas <strong>de</strong> saneamiento y control <strong>de</strong> riesgos relacionados<br />
con los agentes ambientales físicos, químicos, biológicos y ergonómicos y<br />
169
170<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
<strong>de</strong>más que proce<strong>de</strong>n atendiendo a la naturaleza y complejidad <strong>de</strong> los mismos.<br />
La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional o a quien ésta <strong>de</strong>legue, verificará<br />
periódicamente el cumplimiento <strong>de</strong> lo establecido en la presente disposición.<br />
Artículo 38.- Los establecimientos <strong>de</strong> salud y servicios a que se refiere el<br />
presente Capítulo, quedan sujetos a la evaluación y control periódicos y las<br />
auditorías que dispone la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional.<br />
La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional dicta las normas <strong>de</strong> evaluación y<br />
control y <strong>de</strong> auditoría correspondientes.<br />
Artículo 39.- Los establecimientos <strong>de</strong> salud, sin excepción, están obligados<br />
a prestar atención médico-quirúrgica <strong>de</strong> emergencia, a quien la necesita y<br />
mientras subsista el estado <strong>de</strong> grave riesgo para su vida o salud, en la forma<br />
y condiciones que establece el reglamento.<br />
Artículo 40.- Los establecimientos <strong>de</strong> salud y los servicios médicos <strong>de</strong> apoyo<br />
tienen el <strong>de</strong>ber <strong>de</strong> informar al paciente y sus familiares sobre las características<br />
<strong>de</strong>l servicio, las condiciones económicas <strong>de</strong> la prestación y <strong>de</strong>más términos<br />
y condiciones <strong>de</strong>l servicio, así como los aspectos esenciales vinculados<br />
con el acto médico.<br />
Ningún establecimiento <strong>de</strong> salud o servicio médico <strong>de</strong> apoyo podrá efectuar<br />
acciones que correspondan a actos que no hayan sido previamente autorizados<br />
por el paciente o por la persona llamada legalmente a hacerlo, si<br />
correspondiere, o estuviere impedido <strong>de</strong> hacerlo, <strong>de</strong> conformidad con lo que<br />
establece el reglamento <strong>de</strong> la presente ley.<br />
Se exceptúa <strong>de</strong> lo dispuesto en el párrafo prece<strong>de</strong>nte la atención <strong>de</strong> emergencia<br />
<strong>de</strong>stinada a enfrentar la situación que pone en peligro inminente la<br />
vida o la salud <strong>de</strong>l paciente.<br />
Artículo 41.- Todo establecimiento <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>berá, al momento <strong>de</strong> la admisión,<br />
consignar por escrito la voluntad <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong> donar, en caso <strong>de</strong><br />
muerte, sus órganos y tejidos para fines <strong>de</strong> transplante, injerto, docencia o<br />
investigación, o, en su caso, la negativa <strong>de</strong> hacerlo. Se exceptúa <strong>de</strong> los dispuesto<br />
en la presente disposición la admisión <strong>de</strong> emergencia.<br />
Artículo 42.- Todo acto médico que se lleve a cabo en un establecimiento<br />
<strong>de</strong> salud o servicio médico <strong>de</strong> apoyo es susceptible <strong>de</strong> auditorías externas en<br />
las que puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el<br />
paciente, sean éstos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar o realizar<br />
acciones <strong>de</strong> investigación.
Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Artículo 43.- Son <strong>de</strong> aplicación a los establecimientos <strong>de</strong> salud, el Artículo<br />
25 y el primer y segundo párrafo <strong>de</strong>l Artículo 29 <strong>de</strong> la presente ley.<br />
En los casos previstos en el Artículo 30 <strong>de</strong> esta ley, el médico tratante informará<br />
al Director <strong>de</strong>l establecimiento, quien <strong>de</strong>berá poner en conocimiento<br />
<strong>de</strong> la autoridad competente el hecho correspondiente.<br />
Artículo 44.- Al egreso <strong>de</strong>l paciente, el responsable <strong>de</strong>l establecimiento <strong>de</strong><br />
salud está obligado a entregar al paciente o a su representante el informe <strong>de</strong><br />
alta que contiene el diagnóstico <strong>de</strong> ingreso, los procedimientos efectuados, el<br />
diagnóstico <strong>de</strong> alta, pronóstico y recomendaciones <strong>de</strong>l pa<strong>de</strong>cimiento que<br />
ameritó el internamiento.<br />
Así mismo, cuando el paciente o su representante lo solicite, <strong>de</strong>be proporcionarle<br />
copia <strong>de</strong> la epicrisis y <strong>de</strong> la historia clínica, en cuyo caso el costa será<br />
asumido por el interesado.<br />
Artículo 45.- La ablación <strong>de</strong> órganos o tejidos con fines <strong>de</strong> transplante o<br />
injerto sólo pue<strong>de</strong> realizarse en establecimientos <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>bidamente habilitados<br />
o en instituciones médico-legales, cumpliendo, en cada caso, los<br />
procedimientos que la ley establece. Los transplantes <strong>de</strong> órganos o injertos<br />
<strong>de</strong> tejidos sólo pue<strong>de</strong>n efectuarse en establecimientos <strong>de</strong> salud que cuenten<br />
con servicios especializados <strong>de</strong>bidamente acreditados para tal fin.<br />
La ablación <strong>de</strong> órganos y tejidos así como el transplante o injerto <strong>de</strong> los<br />
mismos se rigen por la presente ley, la ley <strong>de</strong> la materia y su reglamento. Los<br />
establecimientos <strong>de</strong> salud sólo podrán disponer <strong>de</strong> órganos y tejidos con<br />
fines <strong>de</strong> transplante o injerto a título gratuito.<br />
Los establecimientos <strong>de</strong> salud que la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional<br />
autorice, podrán instalar y mantener, para fines terapéuticos, bancos físicos<br />
<strong>de</strong> órganos y tejidos.<br />
Artículo 46.- Las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> obtención, donación, conservación, transfusión<br />
y suministro <strong>de</strong> sangre humana, sus componentes y <strong>de</strong>rivados, así como<br />
el funcionamiento <strong>de</strong> bancos <strong>de</strong> sangre, centros <strong>de</strong> hemoterapia y plantas <strong>de</strong><br />
hemo<strong>de</strong>rivados, se rigen por la ley <strong>de</strong> la materia y su reglamento y están<br />
sujetas a la supervisión y fiscalización por parte <strong>de</strong> la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong><br />
nivel nacional o <strong>de</strong> a quien ésta <strong>de</strong>legue.<br />
Artículo 47.- Los establecimientos <strong>de</strong> salud, que cuenten con servicios <strong>de</strong><br />
internamiento <strong>de</strong> pacientes, están obligados a practicar la necropsia por razones<br />
clínicas para vigilar la calidad <strong>de</strong> la atención que proveen, siempre que<br />
cuenten con la autorización previa <strong>de</strong>l paciente o <strong>de</strong> sus familiares, a falta <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>claración hecha en vida por éste, con arreglo a lo dispuesto en el Artículo<br />
13 <strong>de</strong>l Código Civil.<br />
171
172<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
No proce<strong>de</strong> practicar necropsias por razones clínicas cuando las circunstancias<br />
<strong>de</strong> la muerte <strong>de</strong>l paciente suponen la obligación <strong>de</strong> practicar la necropsia<br />
<strong>de</strong> ley.<br />
Artículo 48.- El establecimiento <strong>de</strong> salud o servicio médico <strong>de</strong> apoyo es<br />
solidariamente responsable por los daños y perjuicios que se ocasionan al<br />
paciente, <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l ejercicio negligente impru<strong>de</strong>nte o imperito <strong>de</strong> las<br />
activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los profesionales, técnicos o auxiliares que se <strong>de</strong>sempeñan en<br />
éste con relación <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia.<br />
Es exclusivamente responsable por los daños y perjuicios que se ocasionan<br />
al paciente por no haber dispuesto o brindado los medios que hubieren<br />
evitado que ellos se produjeran, siempre que la disposición <strong>de</strong> dichos medios<br />
sea exigible atendiendo a la naturaleza <strong>de</strong>l servicio que ofrece.<br />
CAPÍTULO III<br />
DE LOS PRODUCTOS FARMACEÚTICOS Y GALÉNICOS, Y DE LOS RECURSOS<br />
TERAPEÚTICOS NATURALES<br />
Artículo 49.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional es la encargada <strong>de</strong>l<br />
control sanitario <strong>de</strong> los productos farmacéuticos y galénicos, así como <strong>de</strong><br />
velar por el cumplimiento <strong>de</strong> las disposiciones que sobre la materia se establecen<br />
en la presente ley y el reglamento.<br />
Artículo 50.- Todos los productos comprendidos en el presente Capítulo<br />
requieren <strong>de</strong> Registro Sanitario para su fabricación, importación, distribución<br />
o expendio. Toda modificación <strong>de</strong>be, igualmente, constar en dicho Registro.<br />
Sólo se podrá inscribir o reinscribir en el Registro Sanitario <strong>de</strong> medicamentos<br />
las fórmulas farmacéuticas señaladas en las siguientes obras, en<br />
sus últimas ediciones y suplementos:<br />
- USP<br />
- Farmacopea Británica<br />
- Farmacopea Internacional <strong>de</strong> la Organización Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong><br />
- Formulario <strong>Nacional</strong> Británico<br />
- Farmacopea Alemana<br />
- Farmacopea Francesa<br />
- Farmacopea Belga<br />
- Farmacopea Europea<br />
- USP-DI<br />
- Farmacopea Helvética<br />
- Farmacopea Japonesa<br />
Para la obtención <strong>de</strong>l Registro Sanitario <strong>de</strong> medicamentos, bajo ninguna<br />
condición será exigible por la autoridad <strong>de</strong> salud otros documentos, visaciones,
Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
requisitos previos ni condicionalidad <strong>de</strong> clase alguna, que los señalados a<br />
continuación, bajo responsabilidad:<br />
a) Solicitud con carácter <strong>de</strong> <strong>de</strong>claración jurada consignando el número<br />
correspondiente al Registro Unificado <strong>de</strong> la persona natural o jurídica<br />
solicitante, y garantizando la calidad, seguridad y eficacia <strong>de</strong>l producto.<br />
b) Protocolo <strong>de</strong> análisis sobre la base metodológica <strong>de</strong> una <strong>de</strong> las<br />
farmacopeas autorizadas.<br />
c) Certificado <strong>de</strong> libre comercialización y certificado <strong>de</strong> consumo <strong>de</strong>l país<br />
<strong>de</strong> origen, expedido por la autoridad competente. Alternativamente ambas<br />
certificaciones podrán constar en un solo documento.<br />
d) Proyecto <strong>de</strong> rotulado <strong>de</strong>l envase mediato e inmediato en idioma español.<br />
También podrán inscribirse los productor, cuya formulación aún<br />
no se encuentre comprendida en las obras antes señaladas, que se<br />
encuentren autorizados por las autorida<strong>de</strong>s competentes <strong>de</strong>l país <strong>de</strong><br />
origen. En este caso serán exigibles los requisitos establecidos en los<br />
literales a), c) y d) <strong>de</strong>l presente artículo. En la que respecta al protocolo<br />
<strong>de</strong> análisis referido en el literal b), éste <strong>de</strong>berá sustentarse en las<br />
metodologías aplicadas en su país <strong>de</strong> origen, que servirá <strong>de</strong> base para<br />
el posterior control <strong>de</strong> calidad.<br />
La inscripción en el Registro Sanitario <strong>de</strong> medicamentos es automática, con<br />
la sola presentación <strong>de</strong> los documentos establecidos en la presente disposición,<br />
teniendo la autoridad <strong>de</strong> salud un plazo máximo <strong>de</strong> 7 días útiles para<br />
expedir el documento que acredite el número <strong>de</strong> registro.<br />
Artículo 51.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> Nivel <strong>Nacional</strong> aprueba el Formulario<br />
<strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Medicamentos, el cual contiene la lista <strong>de</strong> medicamentos<br />
que cuentan con registro sanitario en el país. Dicho Formulario incorpora <strong>de</strong><br />
manera automática a los productos registrados.<br />
El Formulario <strong>Nacional</strong> será elaborado por una Comisión <strong>de</strong> Expertos, cuya<br />
conformación y funciones será <strong>de</strong>terminada por el reglamento correspondiente,<br />
y precisará, la forma farmacéutica, dosis, indicaciones, contraindicaciones,<br />
reacciones adversas, advertencias y otras especificaciones que garanticen<br />
la eficacia y seguridad para el uso <strong>de</strong> los medicamentos.<br />
Los lineamientos para la elaboración y actualización <strong>de</strong>l citado Formulario<br />
se establecen en el reglamento.<br />
Artículo 52.- Para la importación <strong>de</strong> productos farmacéuticos y galénicos,<br />
las Aduanas <strong>de</strong> la República, bajo responsabilidad, proce<strong>de</strong>rán al <strong>de</strong>spacho<br />
<strong>de</strong> los mismos exigiendo únicamente una <strong>de</strong>claración jurada consignando lo<br />
siguiente:<br />
173
174<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
a) el número <strong>de</strong> registro sanitario, o en su <strong>de</strong>fecto la fecha <strong>de</strong> presentación<br />
<strong>de</strong> la solicitud correspondiente; y<br />
b) i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l embarque por lote <strong>de</strong> producción y fecha <strong>de</strong> vencimiento<br />
<strong>de</strong>l medicamento; sin perjuicio <strong>de</strong> la documentación general<br />
requerida para las importaciones. Adicionalmente, tratándose <strong>de</strong> productos<br />
farmacéuticos <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> sangre humana se exigirá, por cada<br />
lote <strong>de</strong> fabricación, un Certificado Analítico <strong>de</strong> negatividad <strong>de</strong> los virus<br />
<strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>ficiencia humana y hepatitis virales A y B. La razón social<br />
y el registro unificado <strong>de</strong>l importador o distribuidor general <strong>de</strong>berán<br />
figurar obligatoriamente por impresión o etiquetado en cada envase<br />
<strong>de</strong> venta al consumidor, conjuntamente con la fecha <strong>de</strong> vencimiento<br />
<strong>de</strong>l medicamento.<br />
La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional podrá autorizar provisionalmente,<br />
en casos <strong>de</strong>bidamente calificados, la importación y venta, sin previo registro,<br />
<strong>de</strong> los productos comprendidos en el presente capítulo que correspondan,<br />
para usos medicinales <strong>de</strong> urgencia.<br />
Artículo 53.- Para fines exclusivos <strong>de</strong> investigación podrá autorizarse la importación,<br />
producción y uso <strong>de</strong> medicamentos no registrados, <strong>de</strong> conformidad<br />
con las disposiciones reglamentarias correspondientes.<br />
Artículo 54.- El Registro Sanitario es temporal y renovable cada cinco años.<br />
La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional podrá suspen<strong>de</strong>r o cancelar el Registro<br />
<strong>de</strong> los productos que no cumplen con las especificaciones técnicas<br />
que amparan su otorgamiento. Así mismo proce<strong>de</strong>rá la suspensión o cancelación<br />
<strong>de</strong>l Registro Sanitario cuando informaciones científicas provenientes<br />
<strong>de</strong> la Organización Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> <strong>de</strong>terminen que el producto es inseguro<br />
o ineficaz en su uso en los términos en que fue autorizado su registro.<br />
Artículo 55.- Queda prohibida la fabricación, importación, tenencia, distribución<br />
y transferencia a cualquier título, <strong>de</strong> productos farmacéuticos y <strong>de</strong>más<br />
que señale el reglamento, contaminados, adulterados, falsificados, alterados<br />
y expirados. Los productos antes señalados <strong>de</strong>ben ser inmediatamente<br />
retirados <strong>de</strong>l mercado y <strong>de</strong>struidos apropiadamente, bajo responsabilidad.<br />
Artículo 56.- Para <strong>de</strong>sarrollar sus activida<strong>de</strong>s, las personas naturales o jurídicas<br />
que se <strong>de</strong>dican a la fabricación o almacenamiento <strong>de</strong> productos farmacéuticos<br />
o ejecuten parte <strong>de</strong> los procesos que éstas compren<strong>de</strong>n, <strong>de</strong>ben disponer<br />
<strong>de</strong> locales, equipo técnico y <strong>de</strong> control a<strong>de</strong>cuados y suficientes según<br />
lo establece el reglamento. Así mismo, <strong>de</strong>ben ceñirse a las Buenas Prácticas<br />
<strong>de</strong> Manufactura, <strong>de</strong> Laboratorio y <strong>de</strong> Almacenamiento recomendadas por la<br />
Organización Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> o a las que dicte la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong><br />
nivel nacional, y a las normas técnicas <strong>de</strong> fabricación según corresponda.
Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional o a quien ésta <strong>de</strong>legue, verificará<br />
periódicamente el cumplimiento <strong>de</strong> lo establecido en la presente disposición.<br />
Artículo 57.- El responsable <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> los productos farmacéuticos es<br />
la empresa fabricante, si son elaborados en el país. Tratándose <strong>de</strong> productos<br />
elaborados en el extranjero la responsabilidad es <strong>de</strong>l importador o distribuidor.<br />
Cuando se trate <strong>de</strong> laboratorios encargados <strong>de</strong> elaborar productos por<br />
cuenta <strong>de</strong> terceros, ya sea en su totalidad o en alguna <strong>de</strong> las etapas <strong>de</strong>l<br />
proceso <strong>de</strong> producción, la responsabilidad por la calidad <strong>de</strong>l producto es<br />
asumida solidariamente por éste y por la empresa titular <strong>de</strong>l Registro.<br />
Las distribuidoras y los establecimientos <strong>de</strong> venta al público <strong>de</strong> productos<br />
farmacéuticos, cada uno en su ámbito <strong>de</strong> comercialización, están obligados<br />
a conservar y vigilar el mantenimiento <strong>de</strong> su calidad hasta que sean recibidos<br />
por los usuarios, bajo responsabilidad.<br />
Artículo 58.- Los productos farmacéuticos que se comercializan en el país y<br />
<strong>de</strong>más que correspondan, <strong>de</strong>ben respon<strong>de</strong>r en sus análisis cualitativos y cuantitativos<br />
a la fórmula y composición <strong>de</strong>clarada por el fabricante y autorizada<br />
para su fabricación y expendio al otorgarse el Registro Sanitario.<br />
Artículo 59.- El control <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> los productos farmacéuticos y <strong>de</strong>más<br />
productos que correspondan es obligatorio, integral y permanente. Para garantizar<br />
su calidad, las empresas fabricantes, bajo responsabilidad, <strong>de</strong>ben<br />
contar con un sistema <strong>de</strong> control <strong>de</strong> calidad, que abarque todos los aspectos<br />
<strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> elaboración, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las materias primas empleadas hasta los<br />
productos terminados.<br />
Artículo 60.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional es la encargada <strong>de</strong><br />
vigilar la calidad <strong>de</strong> los productos comprendidos en este Capítulo. El control<br />
se efectúa mediante inspecciones en las empresas fabricantes, distribuidoras<br />
y dispensadoras y la ejecución <strong>de</strong> análisis <strong>de</strong> muestras <strong>de</strong> productos<br />
pesquisados en cualquiera <strong>de</strong> sus etapas <strong>de</strong> elaboración, distribución y expendio.<br />
Artículo 61.- Los estupefacientes, psicotrópicos y precursores <strong>de</strong> uso médico<br />
incluidos en los Convenios Internacionales sobre la materia y los que<br />
<strong>de</strong>termine la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional, se rigen por esta ley y por<br />
su legislación especial.<br />
Artículo 62.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> a nivel nacional establece un listado <strong>de</strong><br />
plantas medicinales <strong>de</strong> uso restringido o prohibido por razón <strong>de</strong> su toxicidad<br />
o peligrosidad.<br />
175
176<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Artículo 63.- La comercialización <strong>de</strong> plantas medicinales y sus preparados<br />
obtenidos en forma <strong>de</strong> extractos, liofilizados, <strong>de</strong>stilados, tinturas, cocimientos<br />
o cualquier otra preparación galénica con finalidad terapéutica, diagnóstica<br />
o preventiva en la condición <strong>de</strong> fórmulas magistrales, preparados oficiales o<br />
medicamentos, se sujeta a los requisitos y condiciones que establece el reglamento.<br />
Las plantas medicinales que se ofrezcan sin referencia a propieda<strong>de</strong>s<br />
terapéuticas, diagnósticas o preventivas, pue<strong>de</strong>n comercializarse libremente.<br />
Artículo 64.- Las personas naturales o jurídicas que se <strong>de</strong>dican a la<br />
comercialización <strong>de</strong> productos farmacéuticos para <strong>de</strong>sarrollar sus activida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>ben cumplir con los requisitos y condiciones sanitarias establecidas en<br />
el reglamento, y ceñirse a las Buenas Prácticas <strong>de</strong> Almacenamiento y<br />
Dispensación que dicta la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional.<br />
La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional o a quien ésta <strong>de</strong>legue, verificará<br />
periódicamente el cumplimiento <strong>de</strong> lo establecido en la presente disposición.<br />
Artículo 65.- Queda prohibida la venta ambulatoria <strong>de</strong> productos farmacéuticos.<br />
Con excepción <strong>de</strong> lo dispuesto en el inciso d) <strong>de</strong>l Artículo 68, <strong>de</strong> la<br />
presente ley, el comercio <strong>de</strong> productos farmacéuticos sólo podrá efectuarse<br />
en establecimientos farmacéuticos, los que <strong>de</strong>ben estar bajo la responsabilidad<br />
<strong>de</strong> un profesional químico farmacéutico. En los lugares don<strong>de</strong> no existan<br />
químicos farmacéuticos en número suficiente, se estará a lo que establece<br />
el reglamento.<br />
Artículo 66.- El profesional químico-farmacéutico que asume la dirección<br />
técnica o regencia <strong>de</strong> cualquier establecimiento farmacéutico es responsable<br />
<strong>de</strong> cuanto afecte la i<strong>de</strong>ntidad, pureza y buen estado <strong>de</strong> los productos que se<br />
elaboran, preparan, manipulan, almacenan o suministran en éstos.<br />
Así mismo, respon<strong>de</strong> <strong>de</strong> que la distribución o adquisición <strong>de</strong> los productos<br />
farmacéuticos en los establecimientos que dirigen o regentan, sólo se efectúe<br />
a y en establecimientos farmacéuticos, según el caso.<br />
La responsabilidad <strong>de</strong>l director técnico o <strong>de</strong>l regente, no excluye, en ningún<br />
caso, la responsabilidad <strong>de</strong>l establecimiento farmacéutico.<br />
Artículo 67.- Los medicamentos <strong>de</strong>berán ser i<strong>de</strong>ntificados con su nombre<br />
<strong>de</strong> marca si lo tuvieren, y con su Denominación Común Internacional (DCI),<br />
establecida por la Organización Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>.<br />
No podrán registrarse como marcas, para distinguir medicamentos, las DCI o<br />
aquellas otras <strong>de</strong>nominaciones que puedan confundirse con éstas.<br />
Artículo 68.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional clasificará los productos<br />
farmacéuticos para efectos <strong>de</strong> su expendio en las siguientes categorías:
Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
a) De venta con presentación <strong>de</strong> receta especial numerada, que sólo pue<strong>de</strong>n<br />
ser expendidos en farmacias y boticas, las que cumplirán con las<br />
exigencias que <strong>de</strong>terminan los convenios internacionales en los que el<br />
Perú es parte, la ley <strong>de</strong> la materia y su reglamento;<br />
b) De venta bajo receta médica que sólo pue<strong>de</strong>n ser expendidos en farmacias<br />
y boticas;<br />
c) De venta sin receta médica que se expen<strong>de</strong>n exclusivamente en farmacias<br />
y boticas; y,<br />
d) De venta sin receta médica que pue<strong>de</strong>n ser comercializados en establecimientos<br />
no farmacéuticos.<br />
Artículo 69.- Pue<strong>de</strong>n ser objeto <strong>de</strong> publicidad a través <strong>de</strong> medios que se<br />
encuentren al alcance <strong>de</strong>l público en general, los productos farmacéuticos<br />
que cuentan con Registro Sanitario en el país y autorizados para su venta sin<br />
receta médica.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> lo dispuesto en las normas generales sobre publicidad en <strong>de</strong>fensa<br />
<strong>de</strong>l consumidor, el anuncio publicitario <strong>de</strong>stinado al público en general,<br />
no <strong>de</strong>berá contener exageraciones sobre sus propieda<strong>de</strong>s que puedan inducir<br />
a error al consumidor.<br />
Sólo por excepción y atendiendo a razones <strong>de</strong>bidamente justificadas, la Autoridad<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional podrá <strong>de</strong>terminar los productos farmacéuticos<br />
<strong>de</strong> venta bajo receta médica que pue<strong>de</strong>n ser objeto <strong>de</strong> publicidad a<br />
través <strong>de</strong> medios que se encuentren al alcance <strong>de</strong>l público en general. En<br />
este caso la publicidad remitirá al consumidor a leer las instrucciones contenidas<br />
en el prospecto o inserto que acompañan al producto farmacéutico.<br />
Artículo 70.- Queda prohibida la publicidad en envases, etiquetas, rótulos,<br />
empaquen, insertos o prospectos que acompañan a los productos farmacéuticos<br />
<strong>de</strong> venta bajo receta médica.<br />
Artículo 71.- La promoción y la publicidad <strong>de</strong> productos farmacéuticos autorizados<br />
para venta bajo receta médica, se encuentra restringida a los profesionales<br />
que los prescriben y dispensan. En el caso <strong>de</strong> tratarse <strong>de</strong> publicidad<br />
gráfica podrá hacerse únicamente a través <strong>de</strong> revistas especializadas, folletos,<br />
prospectos o cualquier otra forma impresa que contenga información<br />
técnica y científica.<br />
Por excepción está permitida la difusión <strong>de</strong> anuncios <strong>de</strong> introducción y<br />
recordatorios dirigidos a los profesionales <strong>de</strong> los Cuerpos <strong>Médico</strong> y Farmacéutico<br />
a través <strong>de</strong> medios al alcance <strong>de</strong>l público en general. El contenido <strong>de</strong><br />
la información que se brin<strong>de</strong> está sujeta a la norma que la Autoridad <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional dicte sobre esta materia.<br />
177
178<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
La información contenida en la publicidad <strong>de</strong> los productos farmacéuticos<br />
en general, <strong>de</strong>be arreglarse a lo autorizado en el Registro Sanitario.<br />
Artículo 72.- La publicidad engañosa <strong>de</strong> medicamentos está sujeta a rectificación.<br />
Artículo 73.- Los productores y distribuidores <strong>de</strong> medicamentos están obligados<br />
a informar a la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional las reacciones<br />
adversas <strong>de</strong> las que tengan conocimiento y que pudieran haberse <strong>de</strong>rivado<br />
por el uso <strong>de</strong> los medicamentos que fabrican o comercializan, bajo responsabilidad.<br />
Artículo 74.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional recoge y evalúa la<br />
información sobre las reacciones adversas <strong>de</strong> los medicamentos que se comercializan<br />
en el país y adopta las medidas a que hubiere lugar en resguardo<br />
<strong>de</strong> la salud <strong>de</strong> la población.<br />
Artículo 75.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional vela por el uso racional<br />
<strong>de</strong> medicamentos, promoviendo la provisión <strong>de</strong> medicamentos esenciales.<br />
CAPÍTULO IV<br />
DEL CONTROL NACIONAL E INTERNACIONAL DE LAS<br />
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES<br />
Artículo 76.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional es responsable <strong>de</strong><br />
dirigir y normar las acciones <strong>de</strong>stinadas a evitar la propagación y lograr el<br />
control y erradicación <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s transmisibles en todo el territorio<br />
nacional, ejerciendo la vigilancia epi<strong>de</strong>miológica e inteligencia sanitaria y<br />
dictando las disposiciones correspondientes.<br />
Así mismo tiene la potestad <strong>de</strong> promover y coordinar con personas e instituciones<br />
públicas o privadas la realización <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s en el campo<br />
epi<strong>de</strong>miológico y sanitario.<br />
Artículo 77.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> competente es responsable <strong>de</strong>l control<br />
<strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s transmisibles en el ámbito <strong>de</strong> su jurisdicción.<br />
Artículo 78.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional <strong>de</strong>terminará las enfermeda<strong>de</strong>s<br />
transmisibles <strong>de</strong> <strong>de</strong>claración y notificación obligatorias.<br />
Todas las personas naturales o jurídicas están obligadas a proporcionar dicha<br />
información epi<strong>de</strong>miológica, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los términos <strong>de</strong> responsabilidad,<br />
clasificación, periodicidad, <strong>de</strong>stino y claridad que señala el reglamento.<br />
Artículo 79.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> queda facultada a dictar las medidas<br />
<strong>de</strong> prevención y control para evitar la aparición y propagación <strong>de</strong> enfermeda-
Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
<strong>de</strong>s transmisibles. Todas las personas naturales o jurídicas, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l territorio,<br />
quedan obligadas al cumplimiento <strong>de</strong> dichas medidas, bajo sanción.<br />
Artículo 80.- Sólo por razones médicas o biológicas podrá establecerse excepciones<br />
a la vacunación y revacunación obligatorias, establecida por la<br />
Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional.<br />
Artículo 81.- Las autorida<strong>de</strong>s administrativas, municipales, militares y<br />
policiales, así como los particulares, están obligados a prestar el apoyo requerido<br />
por la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> para controlar la propagación <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s<br />
transmisibles en los lugares <strong>de</strong>l territorio nacional en los que éstas<br />
adquieran características epidémicas graves.<br />
Artículo 82.- En la lucha contra las epi<strong>de</strong>mias, la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> queda<br />
facultada para disponer la utilización <strong>de</strong> todos los recursos médicoasistenciales<br />
<strong>de</strong> los sectores público y privado existentes en las zonas afectadas<br />
y en las colindantes.<br />
Artículo 83.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> es responsable <strong>de</strong> la vigilancia y control<br />
sanitario <strong>de</strong> las fronteras, así como <strong>de</strong> todos los puertos marítimos, aéreos,<br />
fluviales, lacustres o terrestres en el territorio nacional.<br />
Artículo 84.- Transitoriamente, y sólo por razones <strong>de</strong> salud pública, la Autoridad<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> pue<strong>de</strong> restringir, la realización <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> producción<br />
<strong>de</strong> bienes y servicios y las <strong>de</strong> comercio, así como el tránsito <strong>de</strong> personas,<br />
animales, vehículos, objetos y artículos que representen un grave riesgo para<br />
la salud <strong>de</strong> la población.<br />
Artículo 85.- Los servicios <strong>de</strong> sanidad internacional se rigen por las disposiciones<br />
<strong>de</strong> esta ley, sus reglamentos y las normas técnicas que dicta la Autoridad<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional, así como por los tratados y convenios internacionales<br />
en los que el Perú es parte.<br />
Artículo 86.- Las personas naturales o jurídicas que trabajan con virus, hongos,<br />
bacterias o sus componentes y, en general, con agentes biológicos peligrosos<br />
para la salud humana, <strong>de</strong>berán cumplir con las medidas <strong>de</strong><br />
bioseguridad correspondientes. Sus activida<strong>de</strong>s están sujetas a vigilancia <strong>de</strong><br />
la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> competente.<br />
Artículo 87.- Para evitar la transmisión <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s a las personas, los<br />
propietarios o poseedores <strong>de</strong> animales domésticos, domesticados o en cautiverio<br />
<strong>de</strong>ben cumplir las medidas sanitarias que la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> competente<br />
<strong>de</strong>termine. Son responsables frente a terceros los propietarios o poseedores<br />
<strong>de</strong> animales que transmitan enfermeda<strong>de</strong>s a las personas. La producción<br />
<strong>de</strong>l daño motiva la pérdida <strong>de</strong> su propiedad o su posesión, <strong>de</strong>biendo<br />
la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> competente disponer <strong>de</strong>l mismo en la forma que señale<br />
el reglamento.<br />
179
180<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> competente tiene la libre disposición <strong>de</strong> los animales<br />
sin dueño o abandonados aunque no representen riesgo inmediato para la<br />
salud humana.<br />
CAPÍTULO V<br />
DE LOS ALIMENTOS Y BEBIDAS, PRODUCTOS COSMÉTICOS Y SIMILARES,<br />
INSUMOS INSTRUMENTAL Y EQUIPO DE USO MÉDICO-QUIRÚRGICO U<br />
ODONTOLÓGICO, PRODUCTOS SANITARIOS Y PRODUCTOS DE HIGIENE<br />
PERSONAL Y DOMÉSTICA<br />
Artículo 88.- La producción y comercio <strong>de</strong> alimentos y bebidas <strong>de</strong>stinados<br />
al consumo humano así como <strong>de</strong> bebidas alcohólicas están sujetos a vigilancia<br />
higiénica y sanitaria, en protección <strong>de</strong> la salud.<br />
Artículo 89.- Un alimento es legalmente apto para el consumo humano<br />
cuando cumple con las características establecidas por las normas sanitarias<br />
y <strong>de</strong> calidad aprobadas por la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional.<br />
Artículo 90.- Queda estrictamente prohibido importar, fabricar, fraccionar,<br />
elaborar, comerciar, traspasar a título gratuito, distribuir y almacenar alimentos<br />
y bebidas alterados, contaminados, adulterados o falsificados.<br />
Artículo 91.- Todo alimento y bebida elaborados industrialmente, <strong>de</strong> producción<br />
nacional o extranjera, sólo podrán expen<strong>de</strong>rse previo Registro Sanitario.<br />
Artículo 92.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional es la encargada <strong>de</strong>l<br />
control sanitario <strong>de</strong> los alimentos y bebidas, productos cosméticos y similares,<br />
así como <strong>de</strong> insumos, instrumental y equipo <strong>de</strong> uso médico-quirúrgico u<br />
odontológico, productos sanitarios y productos <strong>de</strong> higiene personal y doméstica.<br />
El Registro Sanitario <strong>de</strong> alimentos y bebidas, productos cosméticos y similares,<br />
así como <strong>de</strong> insumos, instrumental y equipo <strong>de</strong> uso médico-quirúrgico u<br />
odontológico, productos sanitarios y productos <strong>de</strong> higiene personal y doméstica,<br />
será automático con la sola presentación <strong>de</strong> una solicitud con carácter<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>claración jurada consignando el número <strong>de</strong> registro unificado <strong>de</strong> la<br />
persona natural o jurídica solicitante, y la certificación <strong>de</strong> libre comercialización<br />
y <strong>de</strong> uso, pudiendo constar ambas en un solo documento, emitido por la<br />
autoridad competente <strong>de</strong>l país <strong>de</strong> origen o <strong>de</strong> exportación <strong>de</strong>l producto.<br />
La inscripción en el referido Registro Sanitario es automática, con la sola<br />
presentación <strong>de</strong> los documentos establecidos en la presente disposición, teniendo<br />
la autoridad <strong>de</strong> salud un plazo máximo <strong>de</strong> 7 días útiles para expedir<br />
el documento que acredite el número <strong>de</strong> registro.
Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
El mencionado Registro Sanitario es temporal y renovable. Las Aduanas <strong>de</strong><br />
la República proce<strong>de</strong>rán al <strong>de</strong>spacho <strong>de</strong> las mercancías a que se refiere el<br />
presente artículo, exigiendo a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las documentación general requerida<br />
para la importación, sólo la <strong>de</strong>claración jurada <strong>de</strong>l importador consignando<br />
el número <strong>de</strong> registro sanitario, o en su <strong>de</strong>fecto la fecha <strong>de</strong> presentación<br />
<strong>de</strong> la solicitud correspondiente, así como la fecha <strong>de</strong> vencimiento en el caso<br />
<strong>de</strong> alimentos envasados, la misma que <strong>de</strong>be figurar por impresión o etiquetado<br />
en los envases <strong>de</strong> venta al consumidor, conjuntamente con la razón social<br />
y Registro Unificado <strong>de</strong>l importador o distribuidor general.<br />
Queda prohibida la venta ambulatoria <strong>de</strong> insumos, instrumental y equipo <strong>de</strong><br />
uso médico-quirúrgico u odontológico.<br />
Artículo 93.- Se prohibe la importación <strong>de</strong> todo alimento o bebida cuyo<br />
comercio, distribución y consumo no estén permitidos en el país <strong>de</strong> origen<br />
por constituir riesgo para la salud.<br />
Artículo 94.- El personal que intervenga en la producción, manipulación,<br />
transporte, conservación, almacenamiento, expendio y suministro <strong>de</strong> alimentos<br />
está obligado a realizarlo en condiciones higiénicas y sanitarias para<br />
evitar su contaminación.<br />
Artículo 95.- La fabricación, elaboración, fraccionamiento, almacenamiento<br />
y expendio <strong>de</strong> alimentos y bebidas <strong>de</strong>be realizarse en locales que reunan las<br />
condiciones <strong>de</strong> ubicación, instalación y operación sanitariamente a<strong>de</strong>cuadas,<br />
y cumplir con las exigencias establecidas en el reglamento que dicta la<br />
Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional.<br />
La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional o a quien ésta <strong>de</strong>legue, verificará<br />
periódicamente el cumplimiento <strong>de</strong> lo establecido en la presente disposición.<br />
CAPÍTULO VI<br />
DE LAS SUSTANCIAS Y PRODUCTOS PELIGROSOS PARA LA SALUD<br />
Artículo 96.- En la importación, fabricación, almacenamiento, transporte,<br />
comercio, manejo y disposición <strong>de</strong> sustancias y productos peligrosos <strong>de</strong>ben<br />
tomarse todas las medidas y precauciones necesarias para prevenir daños a<br />
la salud humana, animal o al ambiente, <strong>de</strong> acuerdo con la reglamentación<br />
correspendiente.<br />
Artículo 97.- Cuando la importación, fabricación, transporte, almacenamiento,<br />
comercio y empleo <strong>de</strong> una sustancia o producto se consi<strong>de</strong>re peligroso para<br />
la salud <strong>de</strong> la población, el Estado <strong>de</strong>be establecer las meditas <strong>de</strong> protección<br />
y prevención correspontiente.<br />
181
182<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
Artículo 98.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> competente dicta las normas relacionadas<br />
con la calificación <strong>de</strong> las sustancias y productos peligrosos, las condiciones<br />
y límites <strong>de</strong> toxicidad y peligrosidad <strong>de</strong> dichas sustancias y productos, los<br />
requisitos sobre información, empaque, envase, embalaje, transporte, rotulado<br />
y <strong>de</strong>más aspectos requeridos para controlar los riesgos y prevenir los<br />
daños que esas sustancias y productos puedan causar a la salud <strong>de</strong> las personas.<br />
Artículo 99.- Los residuos proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> establecimientos don<strong>de</strong> se fabriquen,<br />
formulen, envasen o manipulen sustancias y productos peligrosos <strong>de</strong>ben<br />
ser sometidos al tratamiento y disposición que señalan las normas correspondientes.<br />
Dichos residuos no <strong>de</strong>ben ser vertidos directamente a las<br />
fuentes, cursos o reservorios <strong>de</strong> agua, al suelo o al aire, bajo responsabilidad.<br />
CAPÍTULO VII<br />
DE LA HIGIENE Y SEGURIDAD EN LOS AMBIENTES DE TRABAJO<br />
Artículo 100.- Quienes conduzcan o administren activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> extracción,<br />
producción, transporte y comercio <strong>de</strong> bienes o servicios, cualesquiera que<br />
éstos sean, tienen la obligación <strong>de</strong> adoptar las medidas necesarias para garantizar<br />
la promoción <strong>de</strong> la salud y la seguridad <strong>de</strong> los trabajadores y <strong>de</strong><br />
terceras personas en sus instalaciones o ambientes <strong>de</strong> trabajo.<br />
Artículo 101- Las condiciones <strong>de</strong> higiene y seguridad que <strong>de</strong>ben reunir los<br />
lugares <strong>de</strong> trabajo, los equipos, maquinarias, instalaciones, materiales y cualquier<br />
otro elemento relacionado con el <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> extracción,<br />
producción, transporte y comercio <strong>de</strong> bienes o servicios, se sujetan a las<br />
disposiciones que dicta la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> competente, la que vigilará su<br />
cumplimiento.<br />
Artículo 102.- Las condiciones higiénicas y sanitarias <strong>de</strong> todo centro <strong>de</strong><br />
trabajo <strong>de</strong>ben ser uniformes y acor<strong>de</strong>s con la naturaleza <strong>de</strong> la actividad que<br />
se realiza sin distinción <strong>de</strong> rango o categoría, edad o sexo.<br />
CAPÍTULO VIII<br />
DE LA PROTECCIÓN DEL AMBIENTE PARA LA SALUD<br />
Artículo 103.- La protección <strong>de</strong>l ambiente es responsabilidad <strong>de</strong>l Estado y<br />
<strong>de</strong> las personas naturales y jurídicas, los que tienen la obligación <strong>de</strong> mantenerlo<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los estándares que para preservar la salud <strong>de</strong> las personas,<br />
establece la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> competente.<br />
Artículo 104 .- Toda persona natural o jurídica, está impedida <strong>de</strong> efectuar<br />
<strong>de</strong>scargas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sechos o sustancias contaminantes en el agua el aire o el
Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
suelo, sin haber adoptado las precauciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>puración en la forma que<br />
señalan las normas sanitarias y <strong>de</strong> protección <strong>de</strong>l ambiente.<br />
Artículo 105.- Correspon<strong>de</strong> a la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> competente, dictar las<br />
medidas necesarias para minimizar y controlar los riesgos para la salud <strong>de</strong><br />
las personas <strong>de</strong>rivadas te elementos, factores y agentes ambientales, <strong>de</strong> conformidad<br />
con lo que establece, en cada caso, la ley <strong>de</strong> la materia.<br />
Artículo 106.- Cuanto la contaminación <strong>de</strong>l ambiente signifique riesgo o<br />
daño a la salud <strong>de</strong> las personas, la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional<br />
dictará las medidas <strong>de</strong> prevención y control indispensables para que cesen<br />
los actos o hechos que ocasionan dichos riesgos y daños.<br />
Artículo 107.- El abastecimiento <strong>de</strong> agua, alcantarillado, disposición <strong>de</strong><br />
excretas, reuso <strong>de</strong> aguas servidoras y disposición <strong>de</strong> residuos sólidos quedan<br />
sujetos a las disposiciones que dicta la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> competente, la<br />
que vigilará su cumplimiento.<br />
TÍTULO TERCERO<br />
DEL FIN DE LA VIDA<br />
Artículo 108.- La muerte pone fin a la persona. Se consi<strong>de</strong>ra ausencia <strong>de</strong><br />
vida al cese <strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong> la actividad cerebral, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> que<br />
algunos <strong>de</strong> sus órganos o tejidos mantengan actividad biológica y puedan ser<br />
usados con fines <strong>de</strong> transplante, injerto o cultivo.<br />
El diagnóstico fundado <strong>de</strong> cese <strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong> la actividad cerebral verifica la<br />
muerte. Cuando no es posible establecer tal diagnóstico, la constatación <strong>de</strong><br />
paro cardio-respiratorio irreversible confirma la muerte.<br />
Ninguno <strong>de</strong> estos criterios que <strong>de</strong>muestran o corroboran por constatación la<br />
muerte <strong>de</strong>l individuo, podrán figurar como causas <strong>de</strong> la misma en los documentos<br />
que la certifiquen.<br />
Artículo 109.- Proce<strong>de</strong> la práctica <strong>de</strong> la necropsia en los casos siguientes:<br />
a) Por razones clínicas, para evaluar la exactitud y precisión diagnóstico y<br />
la calidad <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> pacientes;<br />
b) Con fines <strong>de</strong> cremación, para <strong>de</strong>terminar la causa <strong>de</strong> la muerte y prever<br />
la <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> pruebas <strong>de</strong> la comisión <strong>de</strong> <strong>de</strong>litos;<br />
c) Por razones sanitarias, para establecer la causa <strong>de</strong> la muerte con el<br />
propósito <strong>de</strong> proteger la salud <strong>de</strong> terceros; y,<br />
183
184<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
d) Por razones médico-legales, para <strong>de</strong>terminar la causa <strong>de</strong> muerte, en<br />
los casos que la ley lo establece o cuando lo or<strong>de</strong>na la autoridad judicial<br />
competente, o para precisar la i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong>l fallecido.<br />
Sólo la necropsia por razones clínicas requiere <strong>de</strong> la autorización a que se<br />
refiere el Artículo 47 <strong>de</strong> la presente ley.<br />
Artículo 110.- En los casos en que por mandato <strong>de</strong> la ley <strong>de</strong>ba hacerse la<br />
necropsia o cuando se proceda al embalsamamiento o cremación <strong>de</strong>l cadáver<br />
se podrá realizar la ablación <strong>de</strong> órganos y tejidos con fines <strong>de</strong> transplante<br />
o injerto, sin requerirse para ello <strong>de</strong> autorización dada en vida por el fallecido<br />
o <strong>de</strong>l consentimiento <strong>de</strong> sus familiares.<br />
La disposición <strong>de</strong> órganos y tejidos <strong>de</strong> cadáveres para los fines previstos en<br />
la presente disposición se rige por esta ley, la ley <strong>de</strong> la materia y su reglamento.<br />
Artículo 111.- Sólo es permitido inhumar cadáveres en cementerios <strong>de</strong>bidamente<br />
autorizados por la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> competente, conforme a lo<br />
que dispone la ley <strong>de</strong> la materia y su reglamento.<br />
Artículo 112.- Todo cadáver que haga posible la propagación <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s<br />
será cremado previa necropsia.<br />
Artículo 113.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> competente está obligada a disponer<br />
la erradicación <strong>de</strong> cementerios cuando su ubicación constituya un riesgo<br />
para la salud.<br />
Artículo 114.- Los cadáveres <strong>de</strong> personas no i<strong>de</strong>ntificadas o, que habiendo<br />
sido i<strong>de</strong>ntificados, no hubieren sido reclamados <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l plazo <strong>de</strong> treintiséis<br />
(36) horas luego <strong>de</strong> su ingreso a la morgue, podrán ser <strong>de</strong>dicados a fines <strong>de</strong><br />
investigación o estudio. Para los mismos fines podrán utilizarse cadáveres o<br />
restos humanos por voluntad manifiesta <strong>de</strong> la persona antes <strong>de</strong> fallecer o<br />
con consentimiento <strong>de</strong> sus familiares.<br />
Artículo 115.- La inhumación, exhumación, traslado y cremación <strong>de</strong> cadáveres<br />
o restos humanos, así como el funcionamiento <strong>de</strong> cementerios y crematorios<br />
se rigen por las disposiciones <strong>de</strong> esta ley, la ley <strong>de</strong> la materia y sus<br />
reglamentos.<br />
Artículo 116.- Queda prohibido el comercio <strong>de</strong> cadáveres y restos humanos.
Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
TÍTULO CUARTO<br />
DE LA INFORMACIÓN EN SALUD Y SU DIFUSIÓN<br />
Artículo 117.- Toda persona natural o jurídica, está obligada a proporcionar<br />
<strong>de</strong> manera correcta y oportuna los datos que la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> requiere<br />
para la elaboración <strong>de</strong> las estadísticas, la evaluación <strong>de</strong> los recursos en salud<br />
y otros estudios especiales que sea necesario realizar y concurran al conocimiento<br />
<strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> salud o <strong>de</strong> las medidas para enfrentarlos.<br />
Artículo 118.- En caso <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>mia <strong>de</strong>clarada o <strong>de</strong> peligro <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>mia, la<br />
prensa, la radio, la televisión y todo otro medio <strong>de</strong> comunicación social <strong>de</strong>be<br />
colaborar con la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> competente en la forma que el Po<strong>de</strong>r<br />
Ejecutivo disponga.<br />
Artículo 119.- La información, la propaganda y la publicidad que se refiere<br />
a la salud, al tratamiento <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s, a la rehabilitación, al ejercicio <strong>de</strong><br />
las profesiones <strong>de</strong> la salud y servicios a que se refiere esta ley, no <strong>de</strong>be inducir<br />
a conductas, prácticas o hábitos nocivos que impliquen riesgo para la<br />
salud física o mental, ni <strong>de</strong>svirtuar o contravenir las disposiciones que en<br />
materia <strong>de</strong> prevención, tratamiento o rehabilitación <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s establece<br />
la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>.<br />
Sin perjuicio <strong>de</strong> lo dispuesto en las normas generales <strong>de</strong> publicidad en <strong>de</strong>fensa<br />
<strong>de</strong>l consumidor, la publicidad sobre prestación <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud<br />
no podrá ofrecer tratamientos preventivos, curativos o <strong>de</strong> rehabilitación cuya<br />
eficacia no haya sido comprobada científicamente.<br />
Artículo 120.- Toda información en materia <strong>de</strong> salud que las entida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l<br />
Sector Público tengan en su po<strong>de</strong>r es <strong>de</strong> dominio público. Queda exceptuado<br />
la información que pueda afectar la intimidad personal y familiar o la<br />
imagen propia, la seguridad nacional y las relaciones exteriores, así como<br />
aquélla que se refiere a aspectos protegidos por las normas <strong>de</strong> propiedad<br />
industrial <strong>de</strong> conformidad con la ley <strong>de</strong> la materia.<br />
Artículo 121.- Es obligación <strong>de</strong> la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> competente advertir<br />
a la población, por los canales y medios más convenientes y que mas se<br />
a<strong>de</strong>cúen a las circunstancias, sobre los riesgos y daños que ocasionan o<br />
pue<strong>de</strong>n ocasionar a la salud <strong>de</strong>terminados productos, sustancias o activida<strong>de</strong>s.<br />
185
186<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
TÍTULO QUINTO<br />
DE LA AUTORIDAD DE SALUD<br />
Artículo 122.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> se organiza y se ejerce a nivel central,<br />
<strong>de</strong>sconcentrado y <strong>de</strong>scentralizado. La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> la ejercen los órganos<br />
<strong>de</strong>l Po<strong>de</strong>r Ejecutivo y los órganos <strong>de</strong>scentralizados <strong>de</strong> gobierno, <strong>de</strong><br />
conformidad con las atribuciones que les confieren sus respectivas leyes <strong>de</strong><br />
organización y funciones, leyes orgánicas o leyes especiales en el campo <strong>de</strong><br />
la salud.<br />
Artículo 123.- Entiéndase que la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional es el<br />
órgano especializado <strong>de</strong>l Po<strong>de</strong>r Ejecutivo que tiene a su cargo la dirección y<br />
gestión <strong>de</strong> la política nacional <strong>de</strong> salud y actúa como la máxima autoridad<br />
normativa en materia <strong>de</strong> salud.<br />
Artículo 124.- En aplicación y cumplimiento <strong>de</strong> las normas <strong>de</strong> salud que<br />
dicta la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional, los órganos <strong>de</strong>sconcentrados o<br />
<strong>de</strong>scentralizadas quedan facultados para disponer, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> su ámbito,<br />
medidas <strong>de</strong> prevención y control <strong>de</strong> carácter general o particular en las materias<br />
<strong>de</strong> su competencia.<br />
Artículo 125.- El ejercicio <strong>de</strong>scentralizado <strong>de</strong> competencias <strong>de</strong> control en<br />
materias <strong>de</strong> salud, no supone, en ningún caso, el ejercicio <strong>de</strong> competencia<br />
normativa, salvo estipulación en contrario <strong>de</strong> la propia ley.<br />
La <strong>de</strong>legación <strong>de</strong> competencias <strong>de</strong> control en materia <strong>de</strong> salud, no supone,<br />
en ningún caso, la <strong>de</strong>legación <strong>de</strong> faculta<strong>de</strong>s normativas.<br />
Artículo 126.- No se podrá dictar normas que reglamentan leyes o que<br />
tengan jerarquía equivalente, que incidan en materia <strong>de</strong> salud, sin el refrendo<br />
<strong>de</strong> la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional.<br />
Artículo 127.- Quedan sujetas a supervigilancia <strong>de</strong> la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
<strong>de</strong> nivel nacional, las entida<strong>de</strong>s públicas que por sus leyes <strong>de</strong> organización y<br />
funciones, leyes orgánicas o leyes especiales están facultadas para controlar<br />
aspectos sanitarios y ambientales.<br />
Asimismo, quedan sujetos a supervigilancia <strong>de</strong> la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong><br />
nivel nacional los Colegios Profesionales <strong>de</strong> las ciencias <strong>de</strong> la salud, únicamente<br />
en lo que se refiere a la vigilancia que éstos realizan sobre las activida<strong>de</strong>s<br />
que sus asociados efectúan en el ejercicio su profesión.<br />
Artículo 128.- En el uso <strong>de</strong> las atribuciones que le confieren la presente ley,<br />
las leyes orgánicas, las leyes <strong>de</strong> organización y funciones, otras leyes especiales<br />
y que reglamentos, la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> está facultada a disponer accio-
Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
nes <strong>de</strong> orientación y educación, practicar inspecciones en cualquier bien<br />
mueble o inmueble, tomar muestras y proce<strong>de</strong>r a las pruebas correspondientes,<br />
recabar información y realizar las <strong>de</strong>más acciones que consi<strong>de</strong>re pertinentes<br />
para el cumplimiento <strong>de</strong> sus funciones, así como, <strong>de</strong> ser el caso, aplicar<br />
medidas <strong>de</strong> seguridad y sanciones.<br />
Artículo 129.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> podrá solicitar el auxilio <strong>de</strong> la fuerza<br />
pública para asegurar el cumplimiento <strong>de</strong> las disposiciones y medidas que<br />
adopte en resguardo <strong>de</strong> la salud.<br />
TÍTULO SEXTO<br />
DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD, INFRACCIONES Y SANCIONES<br />
CAPÍTULO I<br />
DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD<br />
Artículo 130.- Son medidas <strong>de</strong> seguridad las siguientes:<br />
a) El aislamiento;<br />
b) La cuarentena;<br />
c) La observación personal;<br />
d) La vacunación <strong>de</strong> personas;<br />
e) La observación animal;<br />
f) La vacunación <strong>de</strong> animales;<br />
g) La <strong>de</strong>strucción o control <strong>de</strong> insectos u otra fauna transmisora y nociva;<br />
h) El <strong>de</strong>comiso o sacrificio <strong>de</strong> animales que constituyan peligro para la<br />
seguridad o la salud <strong>de</strong> las personas;<br />
i) La suspensión <strong>de</strong> trabajos o servicios;<br />
j) La emisión <strong>de</strong> mensajes publicitarios que adviertan peligro <strong>de</strong> daños a<br />
la salud <strong>de</strong> la población;<br />
k) El <strong>de</strong>comiso, incautación, inmovilización, retiro <strong>de</strong>l mercado o <strong>de</strong>strucción<br />
<strong>de</strong> objetos, productos o sustancias;<br />
l) La suspensión temporal <strong>de</strong>l ejercicio <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> producción y<br />
comercio y la restricción <strong>de</strong>l tránsito <strong>de</strong> personas, animales, vehículos,<br />
objetos y artículos;<br />
m) ll) El cierre temporal o <strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong> empresas o sus instalaciones;<br />
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188<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
n) Suspensión o cancelación <strong>de</strong>l Registro Sanitario; y,<br />
o) Las <strong>de</strong>más que a criterio <strong>de</strong> la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> se consi<strong>de</strong>ran sanitariamente<br />
justificables, para evitar que se cause o continúe causando<br />
riesgo o daños a la salud <strong>de</strong> la población.<br />
Artículo 131.- Las medidas <strong>de</strong> seguridad son <strong>de</strong> inmediata ejecución y se<br />
aplican sin perjuicio <strong>de</strong> las sanciones que correspondan.<br />
Artículo 132.- Todas las medidas <strong>de</strong> seguridad que adopta la Autoridad <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong> en aplicación <strong>de</strong> la presente ley, se sujetan a los siguientes principios:<br />
a) Deben ser proporcionales a los fines que se persiguen;<br />
b) Su duración no <strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r lo que exige la situación <strong>de</strong> riesgo inminente<br />
y grave que las justificó; y,<br />
c) Debe preferirse aquellas medidas que siendo eficaces para el fin que se<br />
persigue, menos perjudiquen al principio <strong>de</strong> libre circulación <strong>de</strong> las<br />
personas y <strong>de</strong> los bienes, la libertad <strong>de</strong> empresa y cualesquiera otros<br />
<strong>de</strong>rechos afectados.<br />
Artículo 133.- El reglamento establece el procedimiento para la aplicación<br />
<strong>de</strong> las medidas <strong>de</strong> seguridad a que se refiere este Capítulo.<br />
CAPÍTULO II<br />
DE LAS INFRACCIONES Y SANCIONES<br />
Artículo 134.- Sin perjuicio <strong>de</strong> las acciones civiles o penales a que hubiere<br />
lugar, las infracciones a las disposiciones contenidas en la presente ley y su<br />
reglamento, serán pasibles a una o más <strong>de</strong> las siguientes sanciones administrativas:<br />
a) Amonestación<br />
b) Multa<br />
c) Cierre temporal o clausura <strong>de</strong>l establecimiento; y,<br />
d) Suspensión o cancelación <strong>de</strong>l Registro Sanitario <strong>de</strong>l producto.<br />
Artículo 135.- Al imponer una sanción, la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> tendrá en<br />
cuenta:<br />
a) Los daños que se hayan producido o puedan producirse en la salud <strong>de</strong><br />
las personas;<br />
b) La gravedad <strong>de</strong> la infracción; y,<br />
c) La condición <strong>de</strong> reinci<strong>de</strong>ncia o reiterancia <strong>de</strong>l infractor.
Ley General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Artículo 136.- Toda sanción <strong>de</strong> clausura y cierre temporal <strong>de</strong> establecimientos,<br />
así como <strong>de</strong> suspensión o cancelación <strong>de</strong> Registro Sanitario <strong>de</strong> productos,<br />
<strong>de</strong>be ser publicada, a costa <strong>de</strong>l infractor, por la Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> en la<br />
forma que establece el reglamento.<br />
Artículo 137.- El reglamento establece la calificación <strong>de</strong> las infracciones, la<br />
escala <strong>de</strong> sanciones y el procedimiento para su aplicación.<br />
DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS, TRANSITORIAS Y FINALES<br />
Primera.- Los establecimientos a que se refiere el Artículo 37, los establecimientos<br />
<strong>de</strong>dicados a las activida<strong>de</strong>s comprendidas en los Artículos 56, 64,<br />
95, 96 <strong>de</strong> la presente ley, así como las agencias funerarias, velatorios y <strong>de</strong>más<br />
servicios funerarios relacionados con éstos no requieren <strong>de</strong> autorización sanitaria<br />
para su habilitación o funcionamiento.<br />
Segunda.- La Autoridad <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> nivel nacional <strong>de</strong>termina la tarifa por<br />
concepto <strong>de</strong> registro sanitario, la misma que no podrá exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l 10% <strong>de</strong> la<br />
Unidad Impositiva Tributaria. Los ingresos provenientes por dicho concepto<br />
serán utilizados exclusivamente para las acciones <strong>de</strong> inspección y control <strong>de</strong><br />
calidad.<br />
Tercera.- En los casos <strong>de</strong> muerte súbita o acci<strong>de</strong>ntal, y en tanto no se complete<br />
el canje <strong>de</strong> la Libreta Electoral por el Documento <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> I<strong>de</strong>ntidad<br />
al que se refieren las Leyes Nos. 26497 y 26745, se presume la voluntad<br />
positiva <strong>de</strong>l fallecido <strong>de</strong> donar sus órganos o tejidos para fines <strong>de</strong> transplante<br />
o injerto, sin que se admita prueba en contrario.<br />
Cuarta.- Deróganse las siguientes disposiciones:<br />
a) Decreto Ley No. 17505, que aprueba el Código Sanitario;<br />
b) Decreto Ley No. 19609, referido a la atención <strong>de</strong> emergencia;<br />
c) Ley No. 2348, <strong>de</strong>l 23 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 1916, <strong>de</strong> Declaración, Aislamiento<br />
y Desinfección Obligatoria <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s;<br />
d) Ley <strong>de</strong>l Ejercicio <strong>de</strong> la Medicina y la Farmacia, <strong>de</strong> fecha 28 <strong>de</strong> noviembre<br />
<strong>de</strong> 1888;<br />
e) Decreto Ley No. 25596 por el cual se establece los requisitos para la<br />
obtención <strong>de</strong>l Registro Sanitario y <strong>de</strong> la Autorización para la importación<br />
y comercialización <strong>de</strong> medicamentos genéricos y <strong>de</strong> marca;<br />
f) Tercera Disposición Complementaria <strong>de</strong>l Decreto Ley No. 25988, sobre<br />
carné <strong>de</strong> salud, así como toda disposición legal, administrativa y<br />
técnica que establezca la obligatoriedad <strong>de</strong> obtener y portar carné <strong>de</strong><br />
salud o documento similar, y<br />
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190<br />
<strong>Seminario</strong> <strong>Nacional</strong> “<strong>Acto</strong> <strong>Médico</strong>”<br />
g) Las <strong>de</strong>más que se opongan a lo establecido por la presente ley.<br />
Quinta.- El <strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, en el término máximo <strong>de</strong> treinta (30) días,<br />
contados a partir <strong>de</strong> la vigencia <strong>de</strong> la presente ley, presentará, para su aprobación,<br />
los reglamentos que se requieran para la ejecución <strong>de</strong> lo dispuesto<br />
por esta ley.<br />
Sexta.- La presente Ley entrará en vigencia a los ciento ochenta (180) días<br />
calendario <strong>de</strong> su publicación, con excepción <strong>de</strong> los Capítulos III Y V <strong>de</strong>l<br />
Título Segundo, que rigen <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el día siguiente a la publicación <strong>de</strong> esta Ley.<br />
Comuníquese al señor Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la República para su promulgación.<br />
En Lima, a los nueve días <strong>de</strong>l mes <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> mil novecientos noventa y siete.<br />
VICTOR JOY WAY ROJAS<br />
Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l Congreso <strong>de</strong> la República<br />
CARLOS TORRES Y TORRES LARA<br />
Primer Vicepresi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l Congreso <strong>de</strong> la República<br />
AL SEÑOR PRESIDENTE CONSTITUCIONAL DE LA REPUBLICA<br />
POR TANTO:<br />
Mando se publique y cumpla.<br />
Dado en la Casa <strong>de</strong> Gobierno, en Lima, a los quince días <strong>de</strong>l mes <strong>de</strong> julio <strong>de</strong><br />
mil novecientos noventa y siete.<br />
ALBERTO FUJIMORI FUJIMORI<br />
Presi<strong>de</strong>nte Constitucional <strong>de</strong> la República<br />
ALBERTO PANDOLFI ARBULU<br />
Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l Consejo <strong>de</strong> Ministros<br />
MARINO COSTA BAUER<br />
Ministro <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>