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Capítulo IV. Presentación de los resultados

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4-8 Formulario ambiental para ejecución <strong>de</strong>l proyecto<br />

-MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES<br />

DIRECCION DE GESTIÓN AMBIENTAL No. <strong>de</strong><br />

entrada:___________<br />

FORMULARIO AMBIENTAL No. <strong>de</strong><br />

salida:____________<br />

No. base <strong>de</strong><br />

datos:________<br />

EXPLOTACION DE MINERALES Y COMBUSTIBLES FOSILES<br />

A.-INFORMACION GENERAL<br />

Información <strong>de</strong>l titular que propone la actividad, obra o proyecto, sea persona natural o jurídica, pública o privada<br />

(anexar para personas jurídicas, fotocopia <strong>de</strong> la personería <strong>de</strong> la empresa y <strong>de</strong> la representación legal, en caso<br />

<strong>de</strong> personas jurídicas)<br />

I.- DEL TITULAR (propietario)<br />

Datos personales<br />

2. NOMBRE DEL TITULAR: Municipalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> San Miguel<br />

3. CEDULA DE IDENTIDAD PERSONAL (No. <strong>de</strong> C.I.P.):<br />

4. DOMICILIO PRINCIPAL. Calle/Avenida:<br />

Número:<br />

Colonia/Cantón: Mpio/Dpto:<br />

Tel: Fax:<br />

Correo Electrónico:<br />

5. DIRECCION PARA NOTIFICACIÓN Y/O CITACIÓN: Municipalida<strong>de</strong>s<br />

<strong>de</strong> San Miguel<br />

REPRESENTANTE LEGAL:<br />

II.- IDENTIFICACIÓN, UBICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LA ACT<strong>IV</strong>IDAD, OBRA O<br />

PROYECTO<br />

2. NOMBRE DEL PROYECTO: Pavimentación y Rehabilitación <strong>de</strong> la Carretera San<br />

Miguel-Cantón Monte Gran<strong>de</strong><br />

2. LOCALIZACIÓN : Deberá incluir mapa/croquis, indicando lin<strong>de</strong>ros y colindantes<br />

Canino que conecta a San Miguel con las comunida<strong>de</strong>s alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l<br />

Cantón Monte Gran<strong>de</strong><br />

3. FORMA PARTE DE UN: (Sólo aplica para el Sector Público) [ ] Plan [ ] Programa [ ]<br />

Proyecto aislado<br />

2. Nombre <strong>de</strong>l Plan/Programa: Pavimentación y Rehabilitación <strong>de</strong> la Carretera San<br />

Miguel-Cantón Monte Gran<strong>de</strong><br />

Realizó Evaluación Ambiental Estratégica: [ X] Sí [ ] No<br />

4. DERECHO DE VIA : [X ] enpropiedad [ ] com opcion <strong>de</strong> compra<br />

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