Directivas anticipadas de Maryland - Amerigroup

E. Personas que mi agente debe consultar
(Opcional; formulario igualmente válido si esto se deja en blanco)
Al tomar decisiones en mi nombre, aliento a mi agente a que consulte a las siguientes personas. Al completar esto,
no es mi intención limitar la cantidad de personas a quienes mi agente podría desear consultar ni el poder de mi
agente para tomar decisiones.
Nombre(s) Número(s) de teléfono:
F. En caso de embarazo
(Opcional, exclusivamente para mujeres en edad de concebir; el formulario es igualmente válido si esto se deja
en blanco)
Si estoy embarazada, mi agente debe seguir las siguientes instrucciones específicas:
G. Acceso a mi información: Autorización de la Ley Federal sobre la Privacidad (Federal Privacy Law, HIPAA)
1. Si antes de que la persona elegida como mi agente tenga poder para actuar conforme a este documento, mi
médico desea analizar con dicha persona mi capacidad para tomar mis propias decisiones sobre atención
médica, autorizo a mi médico a divulgar información médica protegida que esté relacionada con dicho asunto.
2. una vez que mi agente tenga pleno poder para actuar conforme a este documento, mi agente puede solicitar,
recibir y revisar cualquier información, oral o escrita, respecto de mi salud física o mental, lo que incluye, entre
otros, los registros médicos y de hospitales y otra información médica protegida, y dar su consentimiento para
que esa información se divulgue.
3. Para todos los propósitos relacionados con este documento, mi agente es mi representante personal conforme a
la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (Health Insurance Portability and Accountability
Act, HIPAA). Mi agente puede firmar, como mi representante personal, cualquier formulario de divulgación u
otros materiales relacionados con la HIPAA.
H. Vigencia de esta Parte
(Lea atentamente estas dos declaraciones. Luego firme con sus iniciales solamente una).
El poder de mi agente tiene vigencia:
1. Inmediatamente después de que yo firme este documento, sujeto a mi derecho de tomar cualquier decisión
sobre mi atención médica si deseo y si puedo hacerlo.
O BIEN
2. Cuando yo no pueda tomar decisiones informadas respecto de mi atención médica, ya sea porque el médico a
cargo de mi atención (médico a cargo de la atención) decida que he perdido esta capacidad temporalmente, o
que el médico a cargo de la atención y un médico de consulta estén de acuerdo en que he perdido esta
capacidad en forma permanente.
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