Directivas anticipadas de Maryland - Amerigroup

Directivas Anticipadas de Maryland:
Planificación de Decisiones Sobre Atención Médica Futura
Por: Fecha de nacimiento:
(Nombre en letra de imprenta) (Mes/Día/Año)
El uso de este formulario de directiva anticipada para la planificación de atención médica es completamente
opcional. En Maryland también son válidos otros formularios. Independientemente de qué formulario use, hable
de sus deseos con sus familiares y otras personas cercanas.
Este formulario tiene dos partes para expresar sus deseos y una tercera parte para las firmas. La Parte I de este
formulario le permite responder esta pregunta: Si no puede (o no desea) tomar sus propias decisiones sobre
atención médica, ¿quién desea que las tome por usted? La persona que usted elija será su agente de atención
médica. Asegúrese de hablar con su agente de atención médica (y con todo agente suplente) sobre este papel
importante. La Parte II le permite redactar sus preferencias sobre las iniciativas para prolongar su vida en tres
situaciones: afección terminal, estado vegetativo persistente y afección en etapa final. Además de sus decisiones
sobre la planificación de la atención médica, puede optar por ser donante de órganos después de su muerte, para
lo cual también debe llenar el formulario correspondiente.
Puede completar las Partes I y II de este formulario, o solamente la Parte I, o únicamente la Parte II. use el
formulario para especificar sus deseos y luego firme frente a dos testigos (Parte III). Si sus deseos cambian, realice
una nueva directiva anticipada.
Asegúrese de dar una copia del formulario completado a su agente de atención médica, a su médico y a otras
personas que podrían necesitarlo. Conserve una copia en su hogar, en un lugar donde se pueda encontrar en caso
de necesidad. Revise periódicamente lo que escribió.
Parte I: Elecciéon del Agented de Atención Médica
A. Elección del agente principal
Elijo al siguiente individuo como mi agente para que tome decisiones sobre atención médica por mí:
Nombre:
Dirección:
Números de teléfono:
(particular y celular)
B. Elección de agentes suplentes (Opcional; el formulario es igualmente válido si esto se deja en blanco)
1. Si es imposible comunicarse con mi agente principal a tiempo o, si por cualquier motivo, no está disponible, no
puede o no está dispuesto a actuar como mi agente, elijo a la siguiente persona para que actúe como tal:
Nombre:
Dirección:
Números de teléfono:
(particular y celular)
5