Directivas anticipadas de Maryland - Amerigroup

DIRECTIVAS ANTICIPADAS DE MARYLAND
Planificación
de Decisiones
Sobre Atención
Médica Futura
(Incluye formularios)
Guía de las leyes de Maryland sobre las
decisiones en cuanto a la atención médica
O f i c i n a d e l P r o c u r a d o r G e n e r a l d e l E s t a d o d e M a r y l a n d
( S t a t e o f M a r y l a n d O f f i c e o f t h e A t t o r n e y G e n e r a l )

Estimado ciudadano de Maryland:
Tengo el agrado de enviarle un formulario de directiva anticipada que puede usar para planificar sus decisiones
sobre atención médica futura. El formulario es opcional; puede utilizarlo si lo desea, o bien usar otros de igual
validez legal. Si tiene preguntas sobre aspectos legales de su situación personal, consulte a su propio abogado.
Si decide realizar una directiva anticipada, asegúrese de hablar sobre ello con las personas allegadas a usted.
Esa conversación es tan importante como el documento. Entregue copias a sus familiares y a su médico. También
asegúrese de llevar una copia si es ingresado en un hospital. No entregue los formularios completos a esta oficina.
Es difícil sobrellevar una enfermedad que pone en peligro la vida. Sin embargo, si planifica ahora, sus decisiones
podrán ser respetadas y podrá aliviar al menos parte la carga de sus seres queridos en el futuro. Además, puede
usar otro formulario adjunto para donar órganos o planificar los preparativos para después del fallecimiento.
La siguiente información es importante y pertinente:
• Si desea obtener información sobre órdenes de atención paliativa/de no reanimar (Do Not Resuscitate, DNR) de
los servicios médicos de emergencia (Emergency Medical Services, EMS), comuníquese con el Instituto de
Maryland para Sistemas de Servicios Médicos de Emergencia (Maryland Institute for Emergency Medical
Services Systems) llamando directamente al 410-706-4367. Las órdenes de EMS/DNR son instrucciones de un
médico para personal médico de emergencia (que responden llamadas al 911) a fin de proporcionar atención de
alivio en lugar de reanimación. Tales órdenes están disponibles en Internet en: http://www.miemss.org. En esa
página, haga clic en EMS Forms (Formularios EMS).
• El Departamento de Salud e Higiene Mental (Department of Health and Mental Hygiene) de Maryland suministra
una directiva anticipada sobre preferencias en cuanto a tratamientos de salud mental. Puede encontrarla en
Internet en: http://www.dhmh.state.md.us/mha. En esa página, haga clic en MHA Forms (Formularios MHA).
Espero que esta información le sea de utilidad. Lamentablemente, la abrumadora demanda no nos permite
suministrar un juego de formularios para cada solicitante. Pero puede hacer todas las copias que desee. Para obtener
más información sobre directivas anticipadas, visite: http://www.oag.state.md.us/healthpol/advancedirectives.htm.
Douglas F. Gansler
Attorney General

DIRECTIVAS ANTICIPADAS DE MARYLAND
PLANIFICACIÓN DE DECISIONES SOBRE ATENCIÓN MÉDICA FUTURA
Guía de las leyes de Maryland sobre las decisiones en cuanto a la atención médica
(Incluye formularios)
Oficina del Procurador General del Estado de Maryland (State of Maryland Office of the Attorney General)
Table of Contents
Planificación de atención médica con directivas anticipadas .................................................................................................1
Su DERECHO A DECIDIR .......................................................................................................................................................................... 1
Parte I de la directiva anticipada: Elección del agente de atención médica ..................................................................... 2
Parte II de la directiva anticipada: Preferencias en cuanto a tratamientos
(Testamento en vida)................................................................................................................................................................................2
PREGuNTAS FRECuENTES SOBRE DIRECTIVAS ANTICIPADAS EN MARYLAND ....................................................................................... 2
Directivas anticipadas de Maryland: Planificación de decisiones sobre atención médica futura
(formularios) ............................................................................................................................................................................................. 5
PARTE I: ELECCIÓN DEL AGENTE DE ATENCIÓN MÉDICA ........................................................................................................................ 5
A. Elección del agente principal ........................................................................................................................................................ 5
B. Elección de agentes suplentes ...................................................................................................................................................... 5
C. Poderes y derechos del agente de atención médica .................................................................................................................... 6
D. Cómo mi agente debe tomar decisiones sobre asuntos específicos ........................................................................................... 6
E. Personas que mi agente debe consultar ....................................................................................................................................... 7
F. En caso de embarazo ...................................................................................................................................................................... 7
G. Acceso a mi información: Autorización de la Ley Federal sobre la Privacidad (Federal Privacy Law, HIPAA) .............................. 7
H. Vigencia de esta Parte ................................................................................................................................................................... 7
PARTE II: PREFERENCIAS DE TRATAMIENTOS (TESTAMENTO EN VIDA) .................................................................................................. 8
A. Declaración de metas y valores .................................................................................................................................................... 8
B. Preferencia en caso de afección terminal .......................................................................................................................................8
C. Preferencia en caso de estado vegetativo persistente .................................................................................................................. 8
D. Preferencia en caso de afección en etapa final.............................................................................................................................. 9
E. Alivio del dolor ............................................................................................................................................................................... 9
F. En caso de embarazo ..................................................................................................................................................................... 9
G. Consecuencias de las preferencias declaradas ........................................................................................................................... 10
PARTE III: FIRMA Y TESTIGOS ................................................................................................................................................................. 10
Después de mi muerte ......................................................................................................................................................................... 11
PARTE I: DONACIÓN DE ÓRGANOS ........................................................................................................................................................ 11
PARTE II: DONACIÓN DE CuERPO .......................................................................................................................................................... 11
PARTE III: DISPOSICIÓN DEL CuERPO Y PREPARATIVOS FÚNEBRES ...................................................................................................... 12
PARTE IV: FIRMA Y TESTIGOS ................................................................................................................................................................. 12
Recordó... .................................................................................................................................................................................................. 13
Directivas anticipadas Hoja de información ................................................................................................................................ 13
LO quE DEBE SABER SOBRE LAS DIRECTIVAS ANTICIPADAS ................................................................................................................ 13
¿quÉ PuEDE HACER EN uNA DIRECTIVA ANTICIPADA? ....................................................................................................................... 13
¿CÓMO PREPARO uNA DIRECTIVA ANTICIPADA ................................................................................................................................... 14
¿CuáNDO ENTRA EN VIGENCIA Su DIRECTIVA ANTICIPADA? ............................................................................................................ 14
¿PuEDE MODIFICAR Su DIRECTIVA ANTICIPADA? ................................................................................................................................ 14
¿DÓNDE PuEDE OBTENER FORMuLARIOS Y MáS INFORMACIÓN SOBRE DIRECTIVAS ANTICIPADAS? ............................................ 14

Planificación de Atención Médica
con Directivas Anticipadas
Se incluye formulario opcional
Su derecho a decidir
Los adultos pueden tomar sus propias decisiones sobre
si desean tratamiento médico. Este derecho a decidir si
aceptar o rechazar tratamientos propuestos se aplica a
tratamientos que prolongan la vida, como respiradores
o sondas de alimentación. Desgraciadamente, un
accidente o una enfermedad pueden dejar a una
persona sin la capacidad de tomar decisiones sobre su
atención médica. Pero las decisiones deben tomarse
de todos modos. Si no puede tomarlas usted, las
tomará otra persona. Estas decisiones deberían reflejar
sus propios valores y prioridades.
una ley de Maryland llamada Ley de Decisiones sobre
Atención Médica (Health Care Decisions Act) estipula
que usted puede planificar la atención médica a través
de directivas anticipadas. una directiva anticipada
puede usarse para nombrar a un agente de atención
médica. Este individuo es alguien en quien usted confía
para que tome decisiones sobre atención médica por
usted. En una directiva anticipada, también puede
expresar sus preferencias sobre los tratamientos que
podrían usarse para mantener su vida.
El estado suministra un formulario para esta
planificación, incluido en este folleto. El formulario
completo se llama Directivas anticipadas de Maryland:
Planificación de decisiones sobre atención médica
futura. Contiene tres partes: Parte I, Elección del
agente de atención médica; Parte II, Preferencias de
tratamientos (Testamento en vida); y Parte III, Firma y
testigos. Este folleto explica cada una de las partes.
La directiva anticipada tiene como objetivo reflejar sus
preferencias. usted puede completarla total o
parcialmente, y puede modificar la redacción. La ley no
le exige que use estos formularios. También pueden
usarse formularios diferentes, redactados como usted
desee. Por ejemplo, un formulario de amplia
aceptación llamado Five Wishes (Cinco deseos) puede
conseguirse (a cambio de un pequeño cargo) en una
organización sin fines de lucro denominada Aging with
Dignity (Envejecer con dignidad). Para obtener más
información sobre ese documento, visite
www.agingwithdignity.org o escriba a: Aging With
Dignity, P.O. Box 1661, Tallahassee, FL 32302.
1
Este formulario opcional puede completarse sin
necesidad de consultar a un abogado, pero es
recomendable que consulte a uno si hay algo que no
entienda sobre la ley o sus derechos. Además, puede
solicitarle a su médico que le explique aspectos
médicos, tales como los posibles beneficios o riesgos
de las diferentes opciones. Informe a su médico que
realizó una directiva anticipada y entréguele una copia,
y también a otras personas que podrían estar
involucradas en la toma de estas decisiones por usted
en el futuro.
En la Parte III del formulario, necesita dos testigos de
su firma. Prácticamente cualquier adulto puede ser
testigo. Sin embargo, si nombra a un agente de
atención médica, esa persona no puede ser testigo.
Además, uno de los testigos debe ser una persona que
no recibirá beneficios económicos con su muerte ni
administrará su patrimonio. No es necesario que haga
certificar el formulario con un notario.
Este folleto también incluye un formulario separado
llamado Después de mi muerte. Como en el caso de la
directiva anticipada, su uso es opcional. Este
formulario tiene cuatro partes: Parte I, Donación de
órganos; Parte II, Donación de cuerpo; Parte III,
Disposición del cuerpo y preparativos fúnebres; y Parte
IV, Firma y testigos.
Después de que realice una directiva anticipada, esta
permanece vigente, a menos que la revoque. No tiene
vencimiento y ni sus familiares ni ninguna otra persona
pueden modificarla, excepto usted. una vez que la
haya redactado, debe revisarla de vez en cuando.
Podrían cambiar las cosas en su vida o en su postura.
Tiene la libertad de enmendar o revocar una directiva
anticipada en cualquier momento, siempre y cuando
conserve su capacidad para tomar decisiones. Si la
enmienda o la revoca, infórmeselo a su médico y a
toda otra persona que tenga una copia de la directiva
anticipada.
Si ya tiene previamente una directiva anticipada de
Maryland, un testamento en vida o un poder legal
duradero para atención médica, tales documentos
conservan su validez. Además, si tiene una directiva
anticipada en otro estado, es válida en Maryland.
Es recomendable que revise estos documentos para
determinar si prefiere realizar una nueva directiva
anticipada.

Part I de la directiva anticipada:
Elección del agente de
atención médica
Puede nombrar como agente de atención médica a
cualquier persona que desee (excepto, en general, a las
personas que trabajen para un centro de atención
médica en el que usted recibe dicha atención). Para
nombrar a un agente de atención médica, use la Parte
I del formulario de directiva anticipada (este tipo de
directiva anticipada también se conoce como poder
legal duradero para atención médica). Su agente
hablará en nombre de usted y tomará decisiones según
lo que usted desearía, o bien acerca de lo que sea más
conveniente para usted. usted decide cuánto poder
tendrá su agente para tomar decisiones sobre atención
médica. También puede decidir cuándo desea que su
agente tenga este poder, de inmediato o solamente
después de que un médico indique que usted está
incapacitado para tomar sus propias decisiones.
Puede elegir a un familiar como agente de atención
médica, pero no es necesario. Recuerde que su agente
tendrá poder para tomar decisiones importantes sobre
tratamientos, aunque otras personas cercanas a usted
insistan en una decisión diferente. Elija a la persona
mejor preparada para que sea su agente de atención
médica. Además, considere la posibilidad de elegir uno
o más agentes suplentes, por si su primera elección no
estuviera disponible cuando se le necesita. Recuerde
informar a la persona elegida y asegúrese de que
entienda qué es lo más importante para usted. Cuando
llegue el momento de tomar decisiones, su agente de
atención médica debe seguir sus instrucciones escritas.
Tenemos un folleto útil que puede entregarle a su
agente de atención médica. Se llama Making Medical
Decisions for Someone Else: A Maryland Handbook.
(Tomar decisiones en nombre de otra persona. un
manual de Maryland). usted o su agente pueden
obtener una copia en Internet visitando la página del
Procurador General: http://www.oag.state.md.us y
haciendo clic en Guidance for Health Care Proxies
(Guía de poderes para atención médica). También se
puede solicitar una copia llamando al 410-576-7000.
El formulario incluido en este folleto no otorga a
ninguna persona el poder para administrar su dinero. No
tenemos un formulario estándar para enviar. Consulte
a su abogado sobre la planificación de aspectos
financieros en caso de discapacidad.
2
Part II de la directiva
anticipada:Preferencias en
cuanto a tratamientos
(Testamento en vida)
usted tiene derecho a usar una directiva anticipada
para expresar sus deseos respecto de futuros
tratamientos para mantener la vida. Puede hacerlo en
la Parte II del formulario. Si nombra a un agente de
atención médica y también toma decisiones sobre
tratamientos en una directiva anticipada, es
importante que indique (en la Parte II, párrafo G) si
desea que su agente esté estrictamente obligado por
cualquier decisión sobre tratamientos que usted tome.
La Parte II es un testamento en vida. Le permite
decidir sobre procedimientos para mantener la vida
en tres situaciones: cuando la muerte es inminente a
causa de una afección terminal, a pesar de los
procedimientos para mantener la vida; un estado de
inconsciencia permanente llamado estado vegetativo
persistente; y una afección en etapa final, es decir,
una afección avanzada, progresiva e incurable cuyo
resultado es una total dependencia física. un ejemplo
de afección en etapa final podría ser la enfermedad
de Alzheimer avanzada.
Preguntas Frecuentes Sobre Directivas
Anticipadas en Maryland
1. ¿Debo usar un formulario en particular?
No. Se suministra un formulario opcional, pero
puede modificarlo o usar un formulario
completamente diferente. Por supuesto que
ningún proveedor de atención médica puede
negarse a brindarle atención simplemente porque
usted decida no completar un formulario.
2. ¿A quién se puede elegir como agente de
atención médica?
A cualquier persona que tenga 18 años de edad o
más, excepto, en general, los propietarios,
operadores o empleados de un centro de atención
médica en el cual se atienda al paciente.
3. ¿Quién puede ser testigo en una directiva
anticipada?
Se necesitan dos testigos. Generalmente, cualquier
adulto competente puede ser testigo, incluido su
médico u otro proveedor de atención médica
(pero tenga en cuenta que algunos centros tienen

una política que prohíbe a sus empleados que
actúen como testigos). Si nombra a un agente de
atención médica, esa persona no puede ser testigo
en su directiva anticipada. Además, uno de los dos
testigos debe ser una persona que (i) no recibirá
dinero ni bienes de su patrimonio y que (ii) no sea
el individuo a quien nombró para administrar su
patrimonio después de su muerte.
4. ¿Deben estar los formularios certificados por un
notario?
No, pero si viaja con frecuencia a otro estado,
consulte a un abogado especialista para saber si
ese estado requiere la certificación notarial.
5. ¿Se ocupa alguno de estos documentos de
asuntos económicos?
No. Si desea planificar el modo en el que se
administrarán sus asuntos económicos en caso de
que pierda su capacidad para hacerlo, hable con su
abogado.
6. Cuando uso estos formularios para tomar una
decisión, ¿cómo indico qué opciones elegí?
Escriba sus iniciales al lado de la declaración que
exprese sus deseos. No use marcas como tildes o
cruces (X). Si lo desea, también puede tachar con
líneas las otras declaraciones que no expresen sus
deseos.
7. ¿Debo completar la Parte I y la Parte II del
formulario de directiva anticipada?
Depende de lo que desee hacer. Si lo único que
desea hacer es nombrar a un agente de atención
médica, solamente complete las Partes I y III, y
hable con esa persona sobre el modo en que tal
persona debe tomar decisiones por usted. Si lo
único que desea hacer es dar instrucciones sobre
tratamientos, complete las Partes II y III. Si desea
hacer ambas cosas, complete las tres partes.
8. ¿Son válidos estos formularios en otros estados?
Depende de la legislación del otro estado. La
legislación de la mayoría de los estados reconoce las
directivas anticipadas realizadas en otro lugar.
9. ¿Cómo puedo obtener formularios de directivas
anticipadas para otro estado?
Comuníquese con Caring Connections (NHPCO)
llamando al 1-800-658-8898 o en Internet,
visitando: http://www.caringinfo.org.
3
10. ¿A quién debo entregar copias de mi directiva
anticipada
Entréguele copias a su médico, su agente de
atención médica y agente(s) suplente(s), hospital u
hogar para ancianos si permanecerá allí, y a
familiares o amigos que deban conocer sus deseos.
Considere la posibilidad de llevar una tarjeta en su
billetera que indique que usted tiene una directiva
anticipada y con quién comunicarse.
11. ¿Exige la ley federal sobre la privacidad de
registros médicos (HIPAA) que se incluya un texto
especial sobre mi agente de atención médica?
No se exige un texto especial, pero es prudente
usarlo. En el formulario se incorporó texto sobre
la HIPAA.
12. ¿Puede mi agente de atención médica o mis
familiares tomar decisiones sobre tratamientos
diferentes de los que yo especifiqué por escrito?
Depende de la flexibilidad que usted desee otorgar.
Algunas personas dan a los familiares o a otras
personas cierta flexibilidad para aplicar el
testamento en vida. Otras prefieren que se siga el
testamento en vida muy estrictamente. Especifique
lo que desee en la Parte II, párrafo G.
13. ¿Puede mi médico hacer caso omiso de mi
testamento en vida?
Generalmente, no. Sin embargo, no se le exige a
un médico que suministre un tratamiento
médicamente ineficaz incluso si un testamento en
vida lo solicita.
14. Si tengo una directiva anticipada, ¿necesito
además una orden de atención paliativa/de no
reanimar para servicios médicos de emergencia?
Sí. Si no desea que el personal de ambulancias
intente reanimarle en caso de paro cardíaco o
respiratorio, debe tener una orden DNR/de
atención paliativa para EMS firmada por su médico.
15. ¿Debe estar la orden DNR/de atención paliativa
para EMS en un formulario particular?
Sí. El personal de ambulancias tiene poco tiempo
para evaluar la situación y actuar en consecuencia.
Por ello, no es práctico pedirles que interpreten
documentos que pueden variar en forma y
contenido. En cambio, se ha elaborado un
formulario estándar de orden. Pídale a su médico
o centro de atención médica que se comuniquen
con el Instituto de Maryland para Sistemas de
Servicios Médicos de Emergencia (Maryland

Institute for Emergency Medical Services Systems)
llamando al 410-706-4367 para obtener
información sobre órdenes DNR/de atención
paliativa para EMS.
16. ¿Puedo completar un formulario para ser donante
de órganos?
Yes. use Part I of the After My Death form.
17. ¿Qué debo hacer para donar mi cuerpo para
investigación o formación médica?
La Parte II del formulario Después de mi muerte es
una declaración general de ese deseo. El Consejo
Estatal de Anatomía (State Anatomy Board) tiene
un programa específico para donación, con un
formulario de preinscripción disponible. Llame al
Consejo de Anatomía al
1-877-463-3464 para solicitar ese formulario e
información adicional.
Si tiene más preguntas, consulte a su médico o
abogado. O bien, si tiene una pregunta sobre los
formularios que no se responda en este folleto,
puede llamar a la División de Política de Salud
(Health Policy Division) de la Oficina del Procurador
General (Attorney General’s Office) al 410-576-6327
o envíenos un mensaje de correo electrónico a
Adforms@oag.state.md.us.
Para obtener más información sobre directivas
anticipadas, visite nuestro sitio web en:
http://www.oag.state.md.us/Healthpol/
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Directivas Anticipadas de Maryland:
Planificación de Decisiones Sobre Atención Médica Futura
Por: Fecha de nacimiento:
(Nombre en letra de imprenta) (Mes/Día/Año)
El uso de este formulario de directiva anticipada para la planificación de atención médica es completamente
opcional. En Maryland también son válidos otros formularios. Independientemente de qué formulario use, hable
de sus deseos con sus familiares y otras personas cercanas.
Este formulario tiene dos partes para expresar sus deseos y una tercera parte para las firmas. La Parte I de este
formulario le permite responder esta pregunta: Si no puede (o no desea) tomar sus propias decisiones sobre
atención médica, ¿quién desea que las tome por usted? La persona que usted elija será su agente de atención
médica. Asegúrese de hablar con su agente de atención médica (y con todo agente suplente) sobre este papel
importante. La Parte II le permite redactar sus preferencias sobre las iniciativas para prolongar su vida en tres
situaciones: afección terminal, estado vegetativo persistente y afección en etapa final. Además de sus decisiones
sobre la planificación de la atención médica, puede optar por ser donante de órganos después de su muerte, para
lo cual también debe llenar el formulario correspondiente.
Puede completar las Partes I y II de este formulario, o solamente la Parte I, o únicamente la Parte II. use el
formulario para especificar sus deseos y luego firme frente a dos testigos (Parte III). Si sus deseos cambian, realice
una nueva directiva anticipada.
Asegúrese de dar una copia del formulario completado a su agente de atención médica, a su médico y a otras
personas que podrían necesitarlo. Conserve una copia en su hogar, en un lugar donde se pueda encontrar en caso
de necesidad. Revise periódicamente lo que escribió.
Parte I: Elecciéon del Agented de Atención Médica
A. Elección del agente principal
Elijo al siguiente individuo como mi agente para que tome decisiones sobre atención médica por mí:
Nombre:
Dirección:
Números de teléfono:
(particular y celular)
B. Elección de agentes suplentes (Opcional; el formulario es igualmente válido si esto se deja en blanco)
1. Si es imposible comunicarse con mi agente principal a tiempo o, si por cualquier motivo, no está disponible, no
puede o no está dispuesto a actuar como mi agente, elijo a la siguiente persona para que actúe como tal:
Nombre:
Dirección:
Números de teléfono:
(particular y celular)
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2. Si es imposible comunicarse con mi agente principal o con mi primer agente suplente a tiempo o, si por
cualquier motivo, no están disponibles, no pueden o no están dispuestos a actuar como mi agente, elijo a la
siguiente persona para que actúe como tal:
Nombre:
Dirección:
Números de teléfono:
C. Poderes y derechos del agente de atención médica
(particular y celular)
Deseo que mi agente tenga plenos poderes para tomar decisiones sobre atención médica por mí, incluido el poder
para lo siguiente:
1. Dar o denegar consentimiento para procedimientos y tratamientos médicos que mis médicos ofrezcan, incluidos
los que se pudieran utilizar con el fin de mantenerme vivo, como respiradores y sondas de alimentación.
2. Decidir quiénes serán mi médico y otros proveedores de atención médica.
3. Decidir dónde se me atenderá, por ejemplo, si permaneceré en un hospital, hogar para ancianos, otro centro de
atención médica o programa para enfermos terminales.
4. También deseo que mi agente:
a. viaje conmigo en una ambulancia si me tuvieran que llevar urgentemente al hospital; y
b. pueda visitarme si se me ingresa en un hospital o en cualquier otro centro de atención médica.
ESTA DIRECTIVA ANTICIPADA NO HACE RESPONSABLE A MI AGENTE DE NINGÚN COSTO DE MI ATENCIÓN.
Este poder está sujeto a las siguientes condiciones o limitaciones: (Opcional; formulario igualmente válido si esto
se deja en blanco)
D. Cómo mi agente debe tomar decisiones sobre asuntos específicos
Confío en el criterio de mi agente. En primer lugar, mi agente debe consultar la Parte II de esta directiva anticipada
para determinar si existen pautas que le ayuden a decidir sobre el asunto. Luego, mi agente debe pensar en las
conversaciones que mantuvimos, mis valores y creencias religiosas y de otro tipo, mi personalidad y cómo yo
manejé asuntos médicos y de otra naturaleza en el pasado. Si sigue sin resultar claro lo que yo hubiese hecho en
este caso, mi agente debe entonces tomar en mi lugar las decisiones que él/ella considere sean más convenientes
para mí. Al hacerlo, mi agente debe tener en cuenta los beneficios, las cargas y los riesgos de las opciones que mis
médicos ofrecen.
6

E. Personas que mi agente debe consultar
(Opcional; formulario igualmente válido si esto se deja en blanco)
Al tomar decisiones en mi nombre, aliento a mi agente a que consulte a las siguientes personas. Al completar esto,
no es mi intención limitar la cantidad de personas a quienes mi agente podría desear consultar ni el poder de mi
agente para tomar decisiones.
Nombre(s) Número(s) de teléfono:
F. En caso de embarazo
(Opcional, exclusivamente para mujeres en edad de concebir; el formulario es igualmente válido si esto se deja
en blanco)
Si estoy embarazada, mi agente debe seguir las siguientes instrucciones específicas:
G. Acceso a mi información: Autorización de la Ley Federal sobre la Privacidad (Federal Privacy Law, HIPAA)
1. Si antes de que la persona elegida como mi agente tenga poder para actuar conforme a este documento, mi
médico desea analizar con dicha persona mi capacidad para tomar mis propias decisiones sobre atención
médica, autorizo a mi médico a divulgar información médica protegida que esté relacionada con dicho asunto.
2. una vez que mi agente tenga pleno poder para actuar conforme a este documento, mi agente puede solicitar,
recibir y revisar cualquier información, oral o escrita, respecto de mi salud física o mental, lo que incluye, entre
otros, los registros médicos y de hospitales y otra información médica protegida, y dar su consentimiento para
que esa información se divulgue.
3. Para todos los propósitos relacionados con este documento, mi agente es mi representante personal conforme a
la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (Health Insurance Portability and Accountability
Act, HIPAA). Mi agente puede firmar, como mi representante personal, cualquier formulario de divulgación u
otros materiales relacionados con la HIPAA.
H. Vigencia de esta Parte
(Lea atentamente estas dos declaraciones. Luego firme con sus iniciales solamente una).
El poder de mi agente tiene vigencia:
1. Inmediatamente después de que yo firme este documento, sujeto a mi derecho de tomar cualquier decisión
sobre mi atención médica si deseo y si puedo hacerlo.
O BIEN
2. Cuando yo no pueda tomar decisiones informadas respecto de mi atención médica, ya sea porque el médico a
cargo de mi atención (médico a cargo de la atención) decida que he perdido esta capacidad temporalmente, o
que el médico a cargo de la atención y un médico de consulta estén de acuerdo en que he perdido esta
capacidad en forma permanente.
7

Si lo único que desea hacer es elegir un agente de atención médica, pase a la Parte II. Pase a la Parte III para
firmar y hacer que la directiva anticipada sea atestiguada. Si además desea escribir sus preferencias de
tratamientos, pase a la Parte II. Considere también la posibilidad de ser donante de órganos. Use para ello el
correspondiente formulario separado.
Parete II: Preferencias de Tratamientos (Testamiento en Vida)
A. Declaración de metas y valores
(Opcional: el formulario es válido si se deja en blanco)
Deseo referirme a mis metas y valores y, especialmente, a lo que es más importante para mí durante la última
parte de mi vida:
B. Preferencia en caso de afección terminal
(Si desea declarar cuál es su preferencia, firme con sus iniciales solamente una. Si no desea declarar una preferencia
aquí, tache toda la sección).
Si mis médicos certifican que mi muerte a causa de una afección terminal es inminente, incluso aunque se usen
procedimientos para mantener la vida:
1. Manténganme cómodo y permitan que suceda una muerte natural. No deseo que se recurra a ningún tipo de
intervención médica para procurar prolongar mi vida. No deseo que se me proporcionen nutrición ni líquidos a
través de tubos ni ningún otro medio médico.
O BIEN
2. Manténganme cómodo y permitan que suceda una muerte natural. No deseo que se recurra a intervenciones
médicas para procurar prolongar mi vida. Sin embargo, si no puedo recibir suficiente alimentación por la boca,
deseo que se me proporcionen nutrición y líquidos a través de tubos u otros medios médicos.
O BIEN
3. Procuren prolongar mi vida todo el tiempo posible, con todas las intervenciones disponibles que, conforme a
criterios médicos razonables, impidan o demoren mi muerte. Si no puedo recibir suficiente alimentación por la
boca, deseo que se me proporcionen nutrición y líquidos a través de tubos u otros medios médicos.
C. Preferencia en caso de estado vegetativo persistente
(Si desea declarar cuál es su preferencia, firme con sus iniciales solamente una. Si no desea declarar una preferencia
aquí, tache toda la sección).
Si mis médicos certifican que me encuentro en estado vegetativo persistente, es decir, si estoy inconsciente y no
soy consciente de mí mismo ni de mi entorno, o si no soy capaz de interactuar con otras personas y no hay
expectativas razonables de que recupere mi consciencia:
1. Manténganme cómodo y permitan que suceda una muerte natural. No deseo que se recurra a ningún tipo de
intervención médica para procurar prolongar mi vida. No deseo que se me proporcionen nutrición ni líquidos a
través de tubos ni ningún otro medio médico.
O BIEN
8

2. Manténganme cómodo y permitan que suceda una muerte natural. No deseo que se recurra a intervenciones
médicas para procurar prolongar mi vida. Sin embargo, si no puedo recibir suficiente alimentación por la boca,
deseo que se me proporcionen nutrición y líquidos a través de tubos u otros medios médicos.
O BIEN
3. Procuren prolongar mi vida todo el tiempo posible, con todas las intervenciones disponibles que, conforme a
criterios médicos razonables, impidan o demoren mi muerte. Si no puedo recibir suficiente alimentación por la
boca, deseo que se me proporcionen nutrición y líquidos a través de tubos u otros medios médicos.
D. Preferencia en caso de afección en etapa final
(If you want to state what your preference is, initial one only. If you do not want to state a preference here,
cross through the whole section.)
Si mis médicos certifican que sufro una afección en etapa final, es decir, una afección incurable que continuará
su curso hasta que se produzca la muerte, y que ya haya provocado incapacidad y dependencia física total:
1. Manténganme cómodo y permitan que suceda una muerte natural. No deseo que se recurra a ningún tipo de
intervención médica para procurar prolongar mi vida. No deseo que se me proporcionen nutrición ni líquidos a
través de tubos ni ningún otro medio médico.
O BIEN
2. Manténganme cómodo y permitan que suceda una muerte natural. No deseo que se recurra a intervenciones
médicas para procurar prolongar mi vida. Sin embargo, si no puedo recibir suficiente alimentación por la boca,
deseo que se me proporcionen nutrición y líquidos a través de tubos u otros medios médicos.
O BIEN
3. Procuren prolongar mi vida todo el tiempo posible, con todas las intervenciones disponibles que, conforme a
criterios médicos razonables, impidan o demoren mi muerte. Si no puedo recibir suficiente alimentación por la
boca, deseo que se me proporcionen nutrición y líquidos a través de tubos u otros medios médicos.
E. Alivio del dolor
Independientemente de mi afección, proporciónenme los medicamentos o tratamientos que sean necesarios para
aliviar el dolor.
F. En caso de embarazo
(Opcional, exclusivamente para mujeres en edad de concebir, el formulario es válido si se deja en blanco)
Si estoy embarazada, mi decisión sobre los procedimientos para mantener la vida deberá modificarse como se
indica a continuación:
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G. Consecuencias de las preferencias declaradas
(Lea atentamente estas dos declaraciones. Luego, firme con sus iniciales solamente una).
1. Entiendo que no es posible prever todo lo que puede ocurrir después de que ya no pueda tomar mis propias
decisiones. Las preferencias que manifesté tienen como objetivo servir de orientación para cualquier persona
que tome decisiones en mi nombre y para mis proveedores de atención médica, pero les autorizo a ser flexibles
en la aplicación de estas declaraciones si consideran que ello es lo más conveniente para mí.
O BIEN
2. Entiendo que no es posible prever todo lo que puede ocurrir después de que ya no pueda tomar mis propias
decisiones. No obstante, deseo que cualquier persona que tome decisiones en mi nombre y mis proveedores de
atención médica sigan las preferencias que manifiesto tal cual fueron escritas, aunque ellos consideren que
otras alternativas son mejores.
Part III: Firma y Testigos
Al firmar al pie como declarante, manifiesto que soy emocional y mentalmente competente para realizar esta
directiva anticipada y que entiendo su propósito y sus consecuencias. También entiendo que este documento
reemplaza cualquier directiva anticipada similar que yo haya completado antes de esta fecha.
Firma del Declarante Fecha
El declarante firmó o admitió haber firmado este documento en mi presencia y, según mi observación personal,
parece ser emocional y mentalmente competente para realizar esta directiva anticipada.
Firma del Testigo Fecha
Número(s) de teléfono:
Firma del Testigo Fecha
Número(s) de teléfono:
(Importante: una persona que haya sido elegida como agente de atención médica en la Parte I no puede ser testigo.
Asimismo, al menos uno de los testigos debe ser una persona que no tenga previo conocimiento de que heredará
nada del declarante u obtendrá ningún beneficio económico de la muerte del declarante. La ley de Maryland no exige
que este documento sea certificado por un notario).
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Después de mi Muerte
(Este documento es opcional. Complete únicamente lo que refleje sus deseos)
Por: Fecha de nacimiento:
(Nombre en letra de imprenta) (Mes/Día/Año)
Parte I: Donaciéon de Órganos
(Firme con sus iniciales los que desee. Tache todo lo que no desee).
Después de mi muerte, deseo donar:
Los ojos y todos los órganos o tejidos que se necesiten.
Solamente los órganos, tejidos u ojos según se indica a continuación:
Autorizo el uso de mis órganos, tejidos u ojos
Para trasplante
Para terapia
Para investigación
Para formación médica
Para cualquier propósito autorizado por la ley
Entiendo que ningún órgano, tejido u ojo puede extraerse para trasplante hasta después de que se me haya
declarado muerto(a). Este documento no tiene la intención de modificar ningún aspecto de mi atención médica
mientras esté con vida. Después de mi muerte, autorizo todas las medidas de apoyo adecuadas necesarias para
mantener la viabilidad con fines de trasplante de mis órganos, tejidos y ojos hasta que se haya producido la
recuperación completa de los órganos, tejidos u ojos. Entiendo que no se cobrará de mi patrimonio ningún costo
relacionado con esta donación.
Parte II: Donación de Cuerpo
Después de la donación de órganos señalada en la Parte I, deseo que mi cuerpo se done para su uso en un
programa de estudio médico.
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Parte III: Disposición del Cuerpo y Preparativos Fúnebres
Deseo que la siguiente persona tome las decisiones sobre la disposición de mi cuerpo y mis preparativos fúnebres:
(Firme con sus iniciales lo primero o complete lo segundo).
El agente de atención médica que nombré en mi directiva anticipada.
O BIEN
Esta persona:
Nombre:
Dirección:
Número(s) de teléfono:
(Particular y celular)
Si he manifestado por escrito mis deseos a continuación, deben cumplirse. Si no los he manifestado por escrito, la
persona que he nombrado debe tomar decisiones según conversaciones que mantuvimos, según mis valores y
creencias religiosas y de otro tipo, según mi personalidad y la forma en que reaccioné sobre los preparativos
fúnebres de otras personas. Mis deseos sobre la disposición de mi cuerpo y mis preparativos fúnebres son los
siguientes:
Parte IV: Firma y Testigos
Al firmar al pie, manifiesto que soy emocional y mentalmente competente para hacer esta donación y que
entiendo el propósito y las consecuencias de este documento.
Firma del Donante Fecha
El donante firmó o admitió haber firmado el documento precedente en mi presencia y, según mi observación
personal, parece ser emocional y mentalmente competente para realizar esta donación.
Firma del Testigo Fecha
Número de teléfono:
Firma del Testigo Fecha
Número de teléfono:
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Recordó...
❑ Completar la Parte I si desea nombrar un agente de
atención médica?
❑ Nombrar uno o dos agentes suplentes para el caso
en que su primera elección de agente de atención
médica no estuviera disponible cuando se le
necesite?
❑ Hablar con su agente principal y los suplentes sobre
sus valores y prioridades, y decidir si la orientación
dada es suficiente o si además desea tomar
decisiones sobre atención médica específicas en la
directiva anticipada?
❑ Si desea tomar decisiones específicas, completar la
Parte II, para elegir cuidadosamente las
alternativas?
❑ Firmar y fechar la directiva anticipada en la Parte III,
frente a dos testigos que también deben firmar?
❑ Revisar el formulario Después de mi muerte para
cerciorarse si quiere completar alguna parte de este?
❑ Asegurarse de que su agente de atención médica
(si nombró uno), sus familiares y su médico
conozcan su planificación de atención anticipada?
❑ Darle una copia de su directiva anticipada a su
agente de atención médica, familiares, médico y
hospital u hogar para ancianos si es paciente allí?
Directivas anticipadas
Hoja de información
LO QUE DEBE SABER SOBRE LAS DIRECTIVAS
ANTICIPADAS
Toda persona tiene el derecho de tomar decisiones
personales sobre su propia atención médica. Los
médicos le preguntan si usted acepta un tratamiento y
para ello le explican los riesgos y beneficios, y los
analizan con usted para llegar a una decisión. Pero,
¿qué ocurre cuando usted ya no puede tomar sus
propias decisiones? Cualquier persona puede sufrir
lesiones o enfermedades y perder la capacidad de
tomar decisiones sobre los tratamientos médicos. una
directiva anticipada habla por usted si no puede decidir
y permite asegurar que se respeten sus creencias
religiosas y personales. Es un documento legal útil para
un adulto de cualquier edad que desee planificar sus
futuras necesidades de atención médica. Aunque nadie
está obligado a formalizar una directiva anticipada, es
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inteligente pensar en el futuro y planificarlo ahora. Si
usted no tiene una directiva anticipada y en
circunstancias futuras no puede expresar sus propias
ideas, generalmente sus familiares tomarán las
decisiones en cuanto a su atención médica por usted.
Pero incluso si desea que sus familiares próximos
tomen tales decisiones por usted, una directiva
anticipada puede facilitarles las cosas a sus seres
queridos ayudando a impedir malentendidos o
discusiones sobre su atención.
¿QUÉ PUEDE HACER EN UNA DIRECTIVA
ANTICIPADA?
una directiva anticipada le permite decidir quién desea
que tome decisiones sobre atención médica por usted
si usted no pudiera hacerlo. También puede usarla para
especificar qué tipos de tratamientos desea o no
desea, especialmente los que suelen proporcionarse
en emergencias médicas o al acercarse el fin de la vida
de una persona.
1. Agente de atención médica. La persona que usted
designa para tomar decisiones sobre su atención
médica se denomina agente de atención médica
(también llamado poder legal duradero para
atención médica, pero a diferencia de otros poderes
legales, este no trata cuestiones de dinero). usted
puede designar a un familiar o a otra persona. Esta
persona tiene la autoridad de ocuparse de que los
médicos y otros proveedores de atención médica le
proporcionen el tipo de atención que usted desea y
no le suministren tratamientos que contradigan sus
deseos. Elija a alguien en quien confíe para que
tome estos tipos de decisiones serias y hable con
esta persona para asegurarse de que entienda y
esté dispuesta a aceptar esta responsabilidad.
2. Instrucciones de atención médica. usted puede
informar a los proveedores qué tratamientos desea
y cuáles no (esto también se conoce como
Testamento en vida, pero no tiene nada que ver con
un testamento de bienes). Estos son algunos
ejemplos de tipos de tratamientos sobre los que
podría decidir:
a. De apoyo para la vida, como el uso de respiradores.
b. Iniciativas para reanimarle después de un paro
cardíaco o respiratorio (CPR)
c. Alimentación con sondas que se insertan en el
cuerpo
d. Medicamentos para aliviar el dolor

Pida información a su médico sobre estos tratamientos.
Piense de qué manera, si usted sufriera una lesión o
enfermedad de gravedad, estos tipos de tratamientos
se ajustarían a sus metas, creencias y valores.
¿Cómo preparo una directiva anticipada?
Primero hable del tema, si lo desea, con sus familiares,
sus amigos íntimos, su médico o un consejero religioso.
Muchas personas le piden a un abogado que les
prepare la directiva anticipada. También puede obtener
formularios de muestra en muchos lugares, como los
que se presentan a modo de ejemplo al final de esta
hoja de información. No existe un formulario único que
deba usarse en forma exclusiva. Incluso puede crear su
propio documento de directiva anticipada.
Para que su directiva anticipada sea válida, debe estar
firmada por usted en presencia de dos testigos,
quienes también deben firmar. Si nombra a un agente
de atención médica, asegúrese de que esa persona no
sea un testigo. La ley de Maryland no exige que este
documento sea certificado por un notario. Entréguele
una copia de la directiva anticipada a su médico, quien
la conservará en su expediente médico, y a otras
personas de su confianza, para que la tengan
disponible cuando se necesite. Las copias son tan
válidas como los originales.
También puede realizar una directiva anticipada válida
hablando con su médico frente a un testigo.
¿Cuándo entra en vigencia su directiva anticipada
Generalmente, su directiva anticipada entra en
vigencia cuando su médico certifica por escrito que
usted no tiene capacidad de tomar decisiones sobre su
atención. Si su directiva anticipada contiene
instrucciones sobre atención médica, entra en vigencia
según cuál sea su afección médica en el momento. Si
usted nombra un agente de atención médica, en la
directiva anticipada debe expresar con claridad cuándo
desea que el agente tome decisiones por usted.
Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland
(Maryland Department of Health and Mental Hygiene)
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¿Puede modificar su directiva anticipada?
Sí, puede modificarla o retirarla en cualquier
momento. La más reciente es la que tiene validez.
¿Dónde puede obtener formularios y más
información sobre directivas anticipadas?
Hay muchos lugares donde obtener formularios, por
ejemplo, organizaciones médicas, religiosas, legales y
de ayuda a los ancianos. A continuación se mencionan
tres lugares, pero son solamente ejemplos. Cualquiera
de estos formularios es válido en Maryland, pero
probablemente no todos concuerden con sus valores y
creencias. No es necesario que su directiva anticipada
esté en algún formulario en particular.
Llame a la Oficina del Procurador General de
Maryland (Maryland Attorney General’s Office)
410-576-7000 ó 1-888-734-0023
www.oag.state.md.us/healthpol/adirective.pdf
Llame a Caring Connections (NHPCO)
1-800-658-8898
www.caringinfo.org
Llame a Aging with Dignity
1-800-594-7437
www.agingwithdignity.org