Tesis Dr. Vera TESIS FINAL.pdf - Repositorio de la Universidad ...
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ANEXOS<br />
Anexo 1.<br />
EXAMEN MEDICO PERIODICO OCUPACIONAL<br />
Nº <strong>de</strong> ficha_____________ Nº Afiliación IESS______________ Nº Ced. I<strong>de</strong>nt._____________<br />
__________________________________________________________________________<br />
Apellido Paterno Materno Nombres<br />
Edad_________________ Sexo __________________ Estado Civil__________________<br />
Domicilio _________________________________________ Teléfono _________________<br />
Profesión________________________________ Ocupación Actual____________________<br />
Empresa en que trabaja__________________________ Cuanto tiempo_________________<br />
Actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> empresa__________________________ Dirección_____________________<br />
ANTECEDENTES PERSONALES<br />
Epilepsia_______ TB_______ Hipertensión________ Venéreas_________ Diabetes_______<br />
Inmunizaciones________ Virue<strong>la</strong>_________ Tifoi<strong>de</strong>a_________ Polio_______BCG_______<br />
Acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> Trabajo________________________________________________________<br />
Operaciones Quirurgicas______________________________________________________<br />
Nº <strong>de</strong> hijos vivos________________ Muertos________________<br />
Hábitos Tabaco_________ Alcohol__________ <strong>Dr</strong>ogas__________ Deportes________<br />
Antece<strong>de</strong>ntes Familiares______________________________________________________<br />
ESTADO ACTUAL<br />
_________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________<br />
EXAMEN FISICO<br />
Constitución física Atlética____________ Pícnica___________ Asténica__________<br />
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