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Tesis Dr. Vera TESIS FINAL.pdf - Repositorio de la Universidad ...

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ANEXOS<br />

Anexo 1.<br />

EXAMEN MEDICO PERIODICO OCUPACIONAL<br />

Nº <strong>de</strong> ficha_____________ Nº Afiliación IESS______________ Nº Ced. I<strong>de</strong>nt._____________<br />

__________________________________________________________________________<br />

Apellido Paterno Materno Nombres<br />

Edad_________________ Sexo __________________ Estado Civil__________________<br />

Domicilio _________________________________________ Teléfono _________________<br />

Profesión________________________________ Ocupación Actual____________________<br />

Empresa en que trabaja__________________________ Cuanto tiempo_________________<br />

Actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> empresa__________________________ Dirección_____________________<br />

ANTECEDENTES PERSONALES<br />

Epilepsia_______ TB_______ Hipertensión________ Venéreas_________ Diabetes_______<br />

Inmunizaciones________ Virue<strong>la</strong>_________ Tifoi<strong>de</strong>a_________ Polio_______BCG_______<br />

Acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> Trabajo________________________________________________________<br />

Operaciones Quirurgicas______________________________________________________<br />

Nº <strong>de</strong> hijos vivos________________ Muertos________________<br />

Hábitos Tabaco_________ Alcohol__________ <strong>Dr</strong>ogas__________ Deportes________<br />

Antece<strong>de</strong>ntes Familiares______________________________________________________<br />

ESTADO ACTUAL<br />

_________________________________________________________________________<br />

_________________________________________________________________________<br />

EXAMEN FISICO<br />

Constitución física Atlética____________ Pícnica___________ Asténica__________<br />

110

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