Protocolo de Fundamentos - Universidad Católica del Uruguay

Manual “Guía de Técnicas y Procedimientos Básicos de Enfermería”
Facultad de Enfermería y Tecnologías de la Salud—Departamento de Educación y Salud Comunitaria
MANUAL
GUIA DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA PARA
ESTUDIANTES DE LA LICENCIATURA DE ENFERMERÍA DE LA FACULTAD DE
ENFERMERÍA Y TECNOLOGÍAS DE LA SALUD 2009–2010
Universidad Católica del Uruguay.
Facultad de Enfermería y Tecnologías de la Salud
Dpto. de Educación y Salud Comunitaria.
Lic. Teresa Delgado de Purtscher, Lic. Natalie Figueredo Borda.
Editoras responsables
Docentes de la asignatura Fundamentos I y II
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Contenido
Manual “Guía de Técnicas y Procedimientos Básicos de Enfermería”
Facultad de Enfermería y Tecnologías de la Salud—Departamento de Educación y Salud Comunitaria
LAVADO DE MANOS CLÍNICO .....................................................................................................................................4
ADMISIÓN A LA UNIDAD............................................................................................................................................4
ENTREVISTA...............................................................................................................................................................5
CONTROL DE PULSO...................................................................................................................................................6
CONTROL DE PRESION ARTERIAL................................................................................................................................6
CONTROL DE RESPIRACIÓN........................................................................................................................................7
CONTROL DE TEMPERATURA (AXILAR, RECTAL, BUCAL)..............................................................................................8
CAMBIOS POSTURALES............................................................................................................................................ 10
MOVILIZACION DE USUARIOS CAMA‐SILLA, CAMA‐CAMILLA Y SILLON‐CAMA........................................................... 12
ALIMENTACIÓN VÍA ORAL........................................................................................................................................ 15
ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)................................................................................................. 16
BAÑO EN CAMA....................................................................................................................................................... 16
LAVADO DE CABEZA................................................................................................................................................. 18
HIGIENE BUCAL EN PERSONAS MUY DEPENDIENTES................................................................................................. 19
HIGIENE PERINEAL ................................................................................................................................................... 20
HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UÑAS ........................................................................................................................... 21
PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LA PIEL EN ZONAS DE APOYO..................................................................................... 21
USO DE DISPOSITIVOS PARA LA ELIMINACIÓN EN CAMA.......................................................................................... 22
CONTROL DE DIURESIS............................................................................................................................................. 25
CONTROL DE DEPOSICIONES .................................................................................................................................... 25
BALANCE HÍDRICO ................................................................................................................................................... 26
RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARA CULTIVO Y CITO QUÍMICO................................................................... 27
RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE MATERIAS FECALES ................................................................................................. 28
TENDIDO DE CAMA SIMPLE...................................................................................................................................... 29
TENDIDO DE CAMA OCUPADA ................................................................................................................................. 29
TENDIDO DE CAMA DE ANESTESIA ........................................................................................................................... 31
TENDIDO DE CAMA PARTIDA ................................................................................................................................... 32
MEDICACION ........................................................................................................................................................... 32
CUIDADOS POST‐MORTEM ...................................................................................................................................... 38
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Manual “Guía de Técnicas y Procedimientos Básicos de Enfermería”
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PROPÓSITO DE ESTE MANUAL
Esta guía es realizada con el objetivo de brindar apoyo a estudiantes de enfermería de la
Licenciatura de enfermería de la Universidad Católica. Se elaboró en base a una revisión exhaustiva
de material bibliográfico actualizado, normas aplicadas en centros de referencia y a la experiencia
profesional de sus autoras. Su contenido es concreto para guiar con pautas generales los cuidados
de baja complejidad.
La enfermería espera que el cuidado profesional tienda a proteger en todos los ámbitos a los
usuarios con requerimientos cada vez más exigentes.
Uruguay hoy, posee una población muy envejecida y por lo tanto la enfermera se ve enfrentada a
personas con mayor grado de dependencia en sus cuidados que puede y debe suplementar o
realizar en sus diferentes ámbitos laborales.
Es una realidad además, que tanto las personas que consultan en el primer nivel de atención como
las que ingresan a hospitales, necesitan de apoyo psico emocional, de enseñanza, de contención y
de cuidados básicos de alta calidad.
La detección de complicaciones en forma precoz mediante la valoración y las técnicas que debe
realizar para complementar la anamnesis son pilares fundamentales.
Por todo ello este Manual no solo pretende guiar sistematizando procedimientos que se realizan
para ayudar a personas en la realización de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria,
sino que se extiende a cuidados de baja complejidad mediante el uso de técnicas básicas pero no
por ellos menos necesarias para cada situación.
Se pueden aplicar a personas jóvenes, adultos y adultos mayores en todos los niveles de atención.
Los contenidos son presentados con una descripción de cada técnica o proceso, destacando:
objetivo, recursos materiales y personales, precauciones y finalmente los pasos o fases de cada
proceso o técnica.
Toma como referencia conceptual, la teoría de las necesidades de Virginia Henderson, la sub teoría
del auto cuidado y del déficit de auto cuidado de Dorotea Orem , la teoría de las interrelaciones
humanas de Hildegar Peplau, los patrones funcionales de Marjory Gordon y los diagnósticos de la
Nurse American Diagnosis Asociation .
Finalmente esta guía debe ser complementada con la lectura de protocolos de cada institución,
unidad o servicio, siendo posible que en algunos casos debamos adaptarnos a los procedimientos
que en la institución están pautados.
Por otro lado las condiciones de los usuarios transcurre en una gran gama de situaciones, nosotros
elegimos los cuidados de baja complejidad dado que está dirigido a estudiantes que cursan el 2º
semestre en su 1er año.
Las autoras
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LAVADO DE MANOS CLÍNICO
Descripción: procedimiento en el cual se realiza la higiene de las manos del operador.
Objetivo: mantener las manos limpias. Prevenir la propagación de infecciones.
Personas: todos los integrantes del equipo de salud y el usuario del servicio de salud.
Material: jabón líquido neutro, toallas de papel, grifo de agua.
Ejecución: descubrirse los MMSS hasta los antebrazos. Retirarse reloj y anillos. Abrir el
grifo. Colocar ambos manos debajo del grifo de agua tibia. Colocar jabón en cada mano,
realizar movimientos de frotado por 15 segundos aproximadamente, produciendo espuma,
lo cual aumenta la superficie de contacto. Frotar espacios interdigitales, muñecas, palma y
dorso de manos, lechos ungueales, antebrazos. Si es necesario, utilizar cepillo de uñas
para quitar la suciedad de debajo de las uñas. Enjuagar con abundante agua para sacar el
jabón. Colocar las manos hacia arriba, secar con toallas de papel, dando golpecitos. Cerrar
el grifo con la toallita que se usó para secarse las manos.
ADMISIÓN A LA UNIDAD
Descripción: instancia en que el usuario y su familia toman contacto con el lugar físico
donde será hospitalizado.
Objetivo: recibir al usuario y familia en condiciones adecuadas a cada situación y ofrecer
una atención y orientación específica del servicio al que ingresa.
Personas: Lic. en Enfermería (LE) y Auxiliar de Enfermería (AE)
Recursos materiales: verificar que la unidad esté completa y en condiciones para recibir al
usuario y acompañante, así como estado de higiene de toda la unidad, cama tendida
según el caso. Para el examen, esfigmomanómetro, estetoscopio, reloj, balanza y
tallímetro, termómetros, tabla de registro, guantes, ropa de internación. Observar los
dispositivos de seguridad existentes de acuerdo al estado del usuario, timbres, consola con
dispositivos de oxígeno y aspiración, integridad y funcionamiento de la cama.
Ejecución: presentarse ante el usuario que ingresa caminando, en silla de ruedas o en
camilla y a su familia, acompañarlos a la habitación/sala asignada. Presentar al
compañero de habitación en caso de que lo hubiera. Orientarlo a la planta física, timbres,
luces y demás elementos del mobiliario; también sobre los elementos de manejo de su
cama. Informar al usuario y familia sobre horarios de visita, normas de régimen interno,
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características y servicios disponibles en el centro hospitalario. Apoyándonos en la teoría
escogida complementar o sustituir al usuario y acompañante en las ABVD (actividades
básicas de la vida diaria). En caso de alteraciones en el nivel de conciencia colocar pulsera
identificadora.
Proceso Enfermero: recibir Historia Clínica u orden de internación, realizar valoración
primaria y examen físico funcional. De acuerdo a ello comenzar de inmediato con el plan
de cuidados. Abrir historia clínica del servicio, establecer las comunicaciones necesarias,
registrar todo lo realizado y además la hora y estado en que ingresa a la unidad y medio de
traslado utilizado.
ENTREVISTA
Descripción: es la técnica para recoger datos del usuario estableciendo una relación
terapéutica donde ambos pasan progresivamente de ser extraños a conocerse y establecer
en conjunto un plan de control y recuperación de la salud.
Objetivos: Establecer los diagnósticos enfermeros y los problemas vinculados a disciplinas
relacionadas como médica, nutrición y sociales.
Brindar tranquilidad para adaptarse al nuevo rol en el estado de enfermedad.
Existen varias formas de valoración. En nuestro caso aconsejamos recoger los datos por
necesidades (B. Henderson). En segunda instancia se ordenan según patrones alterados y
fortalecidos, esto dará lugar a pensar en los problemas interdisciplinarios y diagnósticos de
enfermería.
Personas: LE a cargo del cuidado directo.
Materiales: elementos que conserven la confidencialidad e intimidad en la relación
enfermero - usuario. Instrumento de recolección de datos, asiento cómodo junto a la
cama, ambiente armónico.
Ejecución: Explicar el objetivo de la entrevista. Elegir lugar y momento oportuno para
asegurarse de que es escuchado, presentarse ante el usuario por nuestro nombre,
indicando el papel que representamos dentro del equipo. Dirigirse al usuario por su
nombre. Aclarar sus dudas e informarle sobre las normas, pautas y horarios del servicio en
que se encuentra. Informarle de cómo ponerse en contacto con el personal que le atiende
en caso de necesitarlo, mostrarse sereno y relajado. Escuchar al usuario, demostrando
interés por lo que comunica, (empatía). Hablarle siempre en primera persona. Preguntar
ordenadamente.
La entrevista se realizará teniendo en cuenta además las siguientes consideraciones del
enfermero: evitar interrupciones; crear clima de calidez y aceptación; emplear conductas
no verbales apropiadas; no utilizar terminología que el usuario no comprenda; escucha
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activa; mantener una actitud de tranquilidad y sin prisa; ser consistente en lo que se dice,
no contradecirse; clarificar y conducir la entrevista.
Registros: agregar a la historia clínica los datos obtenidos.
CONTROL DE PULSO
Descripción: determinación de la frecuencia y características del pulso a partir de su
medición en la arteria radial.
Objetivo: Valoración de la frecuencia y características del pulso periférico.
Personas: 1 LE
Materiales: Reloj con segundero, planilla.
Preparación: Lavado de manos.
Ejecución: explicar al usuario la técnica. Colocar el brazo del usuario en una posición
cómoda y relajada, a ambos lados del cuerpo o sobre su tórax. Apoyar las yemas de los
dedos índice y mayor sobre la arteria radial a la altura de la muñeca. Percibir durante unos
instantes los latidos antes de empezar a contabilizar durante un minuto el número de
latidos y observar al mismo tiempo las características de ritmo y amplitud. No utilizar el
dedo pulgar para tomar el pulso. (Tiene pulsaciones propias) Tomar el pulso sobre las
arterias temporal, carótida o femoral, cuando por alguna razón las radiales no sean
accesibles, utilizando el mismo procedimiento.
Registro: la frecuencia del pulso en gráfica con bolígrafo rojo, de acuerdo a la institución.
Las características y otros hallazgos (ritmo, llenado, etc.) en el cuerpo de la historia. Si se
constata una alteración significativa comunicarlo verbalmente
CONTROL DE PRESION ARTERIAL
Descripción: determinación de la presión arterial mediante su medición, utilizando
esfigmomanómetro y estetoscopio.
Objetivo: medir, valorar y registrar la presión arterial.
Personas: 1 LE
Materiales: esfigmomanómetro y estetoscopio, material de desinfección para olivas y
membrana.
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Preparación: del material, lavado de manos, desinfección de olivas y membrana con
alcohol al 70%.
Ejecución: comprobar que el esfigmomanómetro se encuentre limpio, sano y adecuado al
brazo del usuario. Explicar al usuario el procedimiento y recomendar que no hable durante
el mismo. Colocar al usuario en decúbito supino o sentado en silla con respaldo, con el
brazo apoyado en la cama o mesa. Los pies deben estar apoyados sobre el piso en caso
de estar sentado y sin cruzar las piernas. Lograr un ambiente cálido y sin ruidos. Esperar
cinco minutos luego de posicionar al usuario. El brazo del usuario debe estar apoyado a
nivel del corazón en un ángulo de 30 a 45º. Comprobar que no existe opresión por encima
del codo (ropa, etc.). Comprobar que la escala de medición del aparato esté a la altura de
los ojos del operador, por lo cual éste deberá estar sentado. Luego de localizar el latido de
la arteria braquial mediante palpación, colocar la cámara inflable correctamente alrededor
del brazo. Situar el manguito por encima de la articulación del codo, su borde inferior debe
estar colocado a 2 cm. de la fosa ante cubital. El espacio entre el borde inferior de la
cámara inflable y la zona del codo es para colocar el estetoscopio. Luego de comprobar
que la válvula está cerrada, elevar la presión hasta que desaparezca el pulso radial y
agregar 20 a 30 Mm. de Hg.. Este es el nivel máximo de insuflación. Desinflar la cámara y
esperar un minuto para re insuflar. Colocar el estetoscopio suavemente sobre la arteria
braquial. Los audífonos estarán dirigidos hacia abajo y adelante, siguiendo el canal del
oído externo. Insuflar la cámara en forma rápida y constante hasta el nivel máximo, luego
desinflar haciendo descender la presión de una forma constante de 2 mm. de Hg por
pulsación. Mientras el aire se está liberando, no volver a inflar la cámara. Identificar la
presión arterial sistólica en el punto que se ausculta el primer y segundo ruido y la presión
arterial diastólica cuando los ruidos desaparecen. Escuchar hasta por lo menos 10 a 20
Mm. de Hg debajo del último ruido para confirmar la desaparición de los mismos.
Precauciones: Existen factores que elevan transitoriamente la presión arterial, por lo cual
es aconsejable que el usuario, durante los 30 minutos previos a la lectura no fume, no
tome café, no realice actividad física, no esté bajo estrés o ansiedad, no tenga la vejiga
llena.
Registro: en cuadrícula. Si estuviera por encima o por debajo de los valores normales, en
el cuerpo de la historia clínica así como el estado del usuario en el momento de la toma y
comunicar verbalmente.
CONTROL DE RESPIRACIÓN
Descripción: determinación de la frecuencia respiratoria por minuto, así como las
características de la respiración.
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Objetivo: medida, valoración y registro de la frecuencia respiratoria.
Persona: 1 LE.
Materiales: reloj con segundero.
Preparación: lavado de manos.
Ejecución: observar y contabilizar las elevaciones del tórax del usuario durante un minuto.
Si se dificulta la observación colocar una mano sobre el pecho del usuario. Observar
cualquier variación del ritmo respiratorio. Observar signos de dificultad respiratoria. No dar
información de que estamos controlando la respiración pues por diferentes mecanismos se
puede modificar la misma.
Registro: anotar en gráfica la frecuencia respiratoria con bolígrafo verde. Dejar constancia
en historia clínica si la respiración se aleja de los patrones normales o si existen signos de
dificultad respiratoria.
CONTROL DE TEMPERATURA (AXILAR, RECTAL, BUCAL)
Control de temperatura axilar
Descripción: método que permite obtener la temperatura corporal externa.
Objetivo: medir la temperatura axilar con un método seguro, con fines diagnósticos.
Personas: un LE.
Materiales: termómetro axilar, antiséptico, toalla de papel, bolígrafo azul, planilla, reloj.
Preparación: del material y lavado de manos. Utilizar siempre termómetros limpios y secos.
Si estuvo sumergido en antiséptico, enjuagarlo con agua fría y secarlo correctamente con
gasa, para evitar irritaciones de la piel del usuario. No lavar nunca los termómetros con
agua caliente. Usar un termómetro para cada usuario. Tomar siempre el termómetro por la
zona opuesta al mercurio.
Ejecución: explicar al usuario la técnica, para obtener su consentimiento y colaboración.
Secar la axila. Comprobar que la columna de mercurio no está por encima de 35ºC.
Colocar el termómetro en la axila correctamente. Evitar los pliegues de ropa en la axila al
colocar el termómetro. Solicitar al usuario que mantenga el brazo inmovilizado y lo cruce
sobre el tórax, de esta manera contacta el termómetro con la piel de la axila. Dejar el
termómetro colocado de 3 a 5 minutos. Retirar el termómetro. Realizar la lectura. Limpiarlo
sin friccionar con una gasa, bajar el mercurio y depositarlo en un recipiente para
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termómetros sucios, lavarlo al final del procedimiento con agua fría cepillo y jabón,
enjuagarlo.
Registro: en cuadrícula con bolígrafo azul. En el cuerpo de la Historia, otras
manifestaciones asociadas.
Control de temperatura rectal
Descripción: método que permite obtener la temperatura corporal interna.
Objetivo: medir la temperatura rectal con un método seguro, con fines diagnósticos.
Personas: un LE.
Materiales: bandeja con termómetro rectal, lubricante, gasas, bolígrafo azul, cuadrícula,
reloj.
Ejecución: Lavado de manos, para evitar la propagación de microorganismos de un
usuario a otro. Informar al usuario acerca del procedimiento para obtener su
consentimiento y colaboración. Tomar el termómetro limpio y seco, comprobar que se
encuentra por debajo de 35ºC. Colocar al usuario en posición de Sims, realizando técnica
de cama partida. Colocar lubricante en una gasa y lubricar el termómetro por encima del
bulbo, de 2.5 a 4 cm. Si hubiera fluidos corporales o por otras razones colocarse guantes
limpios. Separar los glúteos utilizando la mano no dominante para visualizar el orificio anal.
Solicitar al usuario que inspire profundamente e introducir el termómetro de 2.5 a 4.0 cm,
sin forzar el termómetro. Mantenerlo tres minutos. Luego de retirado limpiarlo con gasa
sin frotar y leer. Realizar higiene del termómetro con agua tibia y jabón. Enjuagar, secar y
pasar antiséptico. Lavarse las manos.
Registro: en cuadrícula con línea punteada.
Precauciones: este procedimiento está desaconsejado en usuarios con alteraciones o
cirugías de recto; usuarios con infarto agudo de miocardio; usuario con convulsiones.
Puede alterarse la lectura cuando se han administrado medicamentos vía rectal, enemas o
supositorios.
Control de temperatura bucal
Descripción: método para obtener la temperatura corporal interna.
Objetivo: obtener el valor de la temperatura oral a través de un método seguro con fines
diagnósticos.
Personas: un LE.
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Materiales: termómetro oral (bulbo plano) limpio y seco. Gasas. Bolígrafo azul.
Cuadrícula.
Preparación: del material y lavado de manos para evitar la propagación de
microorganismos de un usuario a otro.
Ejecución: informar al usuario cerca del procedimiento para obtener su consentimiento y
colaboración. Bajar la columna de mercurio por debajo de la escala del termómetro.
Explicar al usuario que no debe morder, sino presionar los labios. Solicitar al usuario que
abra la boca y levante la lengua, colocar el termómetro a uno de los lados del frenillo. Dejar
durante 8 minutos. Retirar el termómetro, secarlo sin frotar. Tomar la lectura. Lavar el
termómetro con agua y jabón, enjuagar y secarlo. Lavado de manos
Registro: en cuadrícula.
Precauciones: este tipo de técnica está desaconsejada para usuario menores de seis años,
usuarios con alteraciones cognitivas, con convulsiones, cirugía de boca o alteraciones de
la mucosa oral.
CAMBIOS POSTURALES
Descripción: modificación de la postura del usuario encamado que se practica de forma
regular y periódica, conservando la alineación corporal adecuada.
Objetivo: proporcionar comodidad al usuario, mejorar la circulación en las zonas de apoyo
y evitar la aparición de úlceras por presión o lesiones de piel.
Personas: un LE y hasta cuatro AE, dependiendo del nivel de dependencia del usuario.
Material: almohadas, sábanas, barandas, silla, accesorios para movilización (grúa, arnés).
Ejecución: lavarse las manos. Informar al usuario sobre la técnica a realizar. Proteger su
intimidad. Frenar las ruedas de la cama. Llevar la cama a la altura necesaria para realizar
el procedimiento y colocarla en posición horizontal.
Colocarse a ambos lados de la cama. Dependiendo del peso del usuario, se necesitan 1 ó
2 personas a cada lado y otra que se encarga de sujetar la cabeza del usuario.
Tener en cuenta las limitaciones del usuario y las indicaciones médicas para evitar
posturas que puedan ser nocivas. Luego de decidir la nueva posición del usuario, actuar al
unísono, tirando de la sábana hasta colocar al usuario en la posición deseada, evitando
movimientos bruscos. Ayudar al usuario a moverse hacia la cabecera. Colocarlo en
decúbito supino (acostado sobre la espalda, cabeza y hombros).
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Puede ocurrir que:
El usuario no tiene fuerza en las piernas.
En este caso una persona/operador debe colocarse en la cabecera de la cama, mientras
que el otro operador se ubica a la altura de pelvis y piernas. Usuario y operadores se
mueven hacia la cabecera en forma sincronizada y teniendo en cuenta los principios de
mecánica corporal. (Base de sustentación por columna derecha). Se tomará siempre por
ambas cinturas (escapular y pelviana) para poder controlar las regiones más pesadas del
cuerpo.
El usuario no tiene fuerza en los miembros superiores. Entonces éste flexiona las
rodillas y empuja hacia la cabecera de la cama a la señal concertada con los dos
operadores que estarán a cada lado del usuario y lo tomarán con una mano por debajo de
las axilas y la otra apoyada en los hombros por la espalda del usuario. Debe llevarse a la
práctica los principios de mecánica corporal coordinando los esfuerzos de manera que el
desplazamiento del usuario sea más efectivo.
El usuario es altamente dependiente. Participan dos operadores uno a cada lado del
usuario. Los brazos del usuario cruzados sobre el tórax. Se enrolla la zalea bien cerca del
cuerpo y a la cuenta de tres, los operadores lo llevan hacia la cabecera, sin arrastrarlo por
la cama. Un ayudante toma las piernas para que no arrastren. Se emplean los principios de
la mecánica corporal.
En el caso que se utilice la postura decúbito lateral, se utilizan almohadas colocadas bajo
la espalda para evitar que el usuario, involuntariamente adopte la posición decúbito supino.
Se coloca una almohada entre las piernas, que deberán estar flexionadas, para evitar el
roce entre ellas.
Asegurarse que la sábana esté bien estirada y que no existen arrugas.
Colocar barandas de seguridad. Incorporar la cama.
Los cambios posturales se realizarán cada vez que sea necesario:
Una variación de la posición supina es la posición de Fowler o también llamada semi
sedestación. La cabeza y tronco del usuario están elevados entre 45º y 90º, las rodillas
pueden estar flexionadas o no con una almohada en el hueco poplíteo.
En la posición de Fowler baja o semi Fowler, el usuario tiene cabeza y tronco elevados de
15º a 45º.
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Mantener extrema precaución con las vías, cánulas, sondajes y oxigenoterapia, en el caso
de que los tuviera, para evitar tirones y arrancamientos.
En algunos casos, el cambio postural facilita el drenaje de secreciones respiratorias.
El personal que realiza el cambio postural, debe adquirir una postura adecuada para evitar
lesiones de columna. Separar pies, flexión de las rodillas, contracción de glúteos, espalda
lo más recta posible y el cuerpo lo más cercano posible a la cama para trabajar con los
brazos próximos al tronco.
Registro: anotar en la hoja de enfermería la hora del cambio y la postura adoptada.
También si ha habido algún incidente o si ha aparecido alguna zona enrojecida susceptible
de ulceras por presión.
MOVILIZACION DE USUARIOS CAMA‐SILLA, CAMA‐CAMILLA Y SILLON‐CAMA.
Descripción: cambio de lugar del usuario dependiente.
Objetivo: realizar el cambio manteniendo el confort y con seguridad para el usuario.
Personas: Un LE y dos AE.
Material: sábana, grúa, arnés, cama eléctrica, silla de ruedas, camilla, según corresponda.
Preparación: de los materiales y lavado de manos. Es importante valorar las cualidades
antropométricas del usuario para que en función de éstas, se determine el número de
personas necesarias para la realización del procedimiento.
Precauciones: en usuarios obesos o con movilidad nula, podrá utilizarse grúa con su
correspondiente arnés. Puede actuar un operador bien entrenado. Observar si el usuario
tiene algún drenaje, sondas o sueroterapia, para evitar tirones y arrancamientos.
Ejecución: si el usuario está consciente, informarle sobre el procedimiento a realizar.
Proteger su intimidad. Frenar las ruedas de los dispositivos.
Traslado silla de ruedas – cama.
Colocar la cama en posición horizontal y la silla en paralelo y pegado a la cama, trabar las
ruedas o colocar los frenos, abrir pieceras de la silla. Un enfermero lo toma por las axilas y
el otro por ambas piernas. Un tercero observa drenajes y sueros y bienestar del usuario.
Con un esfuerzo sincronizado se le levanta y coloca en la cama. El tercer operador retira al
mismo tiempo la silla. Una vez en la cama, él LE valora la piel y los catéteres. Alinear al
usuario, vestirlo, taparlo e incorporar la cama dependiendo de las indicaciones y
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limitaciones. Dejar en funcionamiento sueros y sondajes si los tuviera. Colocar barandas
de seguridad si las tiene indicada.
Registro: anotar en la hoja de enfermería la hora del procedimiento y las posibles
incidencias, además del tiempo total que ha permanecido sentado.
Traslado de la cama al sillón
Descripción: acto mediante el cual se pasa al usuario que necesita ayuda de la cama al
sillón.
Objetivo: proporcionar confort y bienestar además de ayuda al usuario para satisfacer su
necesidad de reposo/sueño. Evitar accidentes.
Personas: Un LE, dos AE.
Preparación: de los materiales, y lavado de manos.
Precauciones: extremar precauciones si el usuario presenta vías, sondas, cánulas, oxígeno
y dolor.
Ejecución: Informar al usuario sobre la técnica a realizar. Vestirlo, Proteger su intimidad.
Frenar las ruedas de la cama y subirla a 90º. Un operador ubicado por detrás le ayuda a
incorporar el tronco y el otro gira los MMII hacia afuera, quedando sentado al borde de la
cama. Verificar vías y catéteres. Colocar el sillón perpendicular a la cama. Un operador se
enfrenta al usuario sujetándolo por las axilas y colocando una pierna por dentro de las del
usuario y la otra por fuera, se va girando. El operador 2 trata de acomodar el asiento de
modo de tenerlo que girar lo menos posible y ayuda en su traslado. Reubicar el sillón
cómodamente, colocar elementos de apoyo y sujeción.
Registrar: hora en que se levantó y tolerancia.
Acostarlo, pasaje del sillón a la cama
Aplicar técnica del sentado pero a la inversa. Sentarlo en el borde de la cama y a
continuación ayudarle a volcarse sobre ella de espaldas. Tomarlo de ambas piernas y
ayudarlo a llevarlas sobre la cama. Colocarse a ambos lados de la cama a la altura de la
cabecera e Indicarle que flexione las rodillas y apoye los talones, a la vez que sujetándolo
por las axilas, lo llevamos hacia arriba en un esfuerzo sincronizado. Observar que no se
produzcan fuerzas de cizallamiento.
Otra forma segura de subirlo hacia la cabecera como hacia cualquier lateral de la cama, es
tomando la sábana inferior entre 4 operadores, dos de cada lado y en forma sincronizada
levantarlo y ubicarlo.
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Si no se posee una sábana apropiada en tamaño y resistencia se procede de la siguiente
manera con 3 operadores: el 1ero con su brazo dominante lo toma por debajo del cuello y
con la otra se toma con el 2º operador que se encuentra enfrentado ( mano izquierda de
uno con mano derecha del otro) por debajo de la cintura del usuario. El 2º operador toma
con su mano izquierda ambos huecos poplíteos para dominar los MMII.. Sincronizando
esfuerzos llevan el usuario hacia arriba o laterales de la cama. Los MMSS del usuario
deben permanecer sobre su abdomen.
Incorporar la cama a gusto del usuario, colocar ropa y taparlo.
Registro: en la hoja de enfermería de la hora del procedimiento e incidencias si las hubiera.
Traslado de la cama a la camilla o viceversa
Colocar la camilla en forma paralela a la cama. Dos operadores de un lado y dos del
otro, en un movimiento sincronizado levantarlo y ubicarlo en la camilla o en la cama.
Deambulación con ayuda
Descripción: Acto mediante el cual se facilita al usuario su necesidad de movimiento,
ayudado por personas y usando materiales de apoyo.
Objetivo: Evitar accidentes. Proporcionar seguridad al usuario. Ayudar a satisfacer su
necesidad de movimiento. Mejorar la circulación sanguínea y adquirir tonicidad y fuerza
muscular. Mejorar autoestima del usuario.
Personas: uno o dos AE.
Material: andador, bastón, muletas.
Preparación: del material y lavado de manos.
Ejecución: en primer lugar asegurarse que el usuario pueda caminar teniendo en cuenta su
patología y su situación física. En el caso de que la deambulación sea con ayuda de
recursos materiales tales como muletas, bastón o andador, asegurarse de la fortaleza de
los músculos de las piernas y abdomen, así como los de manos, brazos y hombros, porque
gran parte de su peso debe ser apoyado por estos músculos.
El calzado del usuario debe ser cerrado y con suela antideslizante.
Transmitir paciencia y evitar prisas. El lugar debe estar bien iluminado, sin obstáculos, ser
suficientemente amplio, el suelo debe estar seco. Si el usuario padece disminución de la
agudeza visual, recomendar el uso de sus lentes.
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Si es necesario sujetar al usuario de forma segura por los hombros y axilas (con una
travesera) o pedirle que se tome del enfermero por el hombro, a la vez que se le sujeta por
la cintura. En lo posible ir tomándose de barandas con la mano.
Si usara bastón común, este debe estar colocado en el lado afectado y anteponer el bastón
antes de adelantar el pie. Si usara dos bastones siempre anteponer el pie del bastón y
luego el pie de la persona.
Si la persona perdiera el equilibrio o sufriera un mareo colocarse por detrás de ella tomarlo
por la espalda rodeando su tronco a la altura de axilas con nuestros brazos y dejándolo
deslizar por nuestro cuerpo para caer suavemente en el piso, en el siguiente orden:
piernas, caderas, tórax y cabeza.
Implicar a los familiares, si son aptos para el procedimiento.
Registro: en la hoja de enfermería la hora y el tiempo que ha permanecido el usuario
deambulando, así como la actitud de este y si ha habido algún incidente.
ALIMENTACIÓN VÍA ORAL
Descripción: preparación y ayuda del usuario para su alimentación.
Objetivo: proporcionar al usuario la dieta prescrita y conseguir un buen estado nutricional.
Personas: Un AE.
Material: mesa auxiliar, bandeja de comida, material para lavado de manos e higiene de la
boca y dientes.
Preparación: de los materiales y lavado de manos.
Ejecución: verificar que la dieta servida coincide con la prescrita. Revisar que la bandeja
está completa. Mantener una buena iluminación en la habitación. Procurar el tiempo
necesario para la ingesta de alimentos.
Colocar al usuario en posición cómoda para comer. Proporcionarle el material para el
lavado de manos y ayudarle si lo necesita. Ayudar al usuario a comer si lo necesita. Una
vez finalizada la comida, comprobar lo que ha comido el. Retirar la bandeja. Proporcionarle
el material necesario para el lavado de manos y la higiene bucal y ayudarlo si es necesario.
Colocar al usuario en posición cómoda. Brindarle elementos para el lavado de dientes.
Registro: de cualquier incidencia ocurrida, si el usuario no ha comido o ha comido mal y
por qué.
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ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)
Descripción: técnica que permite la nutrición, hidratación y la administración de
medicación a través de una sonda colocada en el estómago del usuario.
Objetivo: nutrir e hidratar al usuario que no puede hacerlo por vía oral.
Personas: un LE
Material: bandeja con bolsa o jeringa de alimentación, vaso con agua, pinza americana,
servilleta de papel, guantes limpios, estetoscopio.
Preparación: del material y lavado de manos.
Ejecución: informar al usuario del procedimiento y colocarlo en posición sentado. Lavado
de manos y colocación de guantes. Valorar el estado de la piel donde está fijada la SNG.
Preparar la dieta prescrita. Pinzar la sonda naso gástrica y retirar el tapón. Conectar la
jeringa vacía, despinzar la sonda y aspirar, comprobando si hay retención. Si al aspirar se
comprueba que existe retención, aspirar el contenido y medirlo. Consultar para saber si se
administra la dieta. Colocar campana del estetoscopio en epigastrio, insuflar con jeringa 10
cc de aire, escuchando con el estetoscopio el ruido que genera el aire. Ésta es la manera
más segura de verificar que la sonda está en estómago y no en vía aérea. Pinzar la sonda
y conectar la bolsa o jeringa con la dieta. Despinzar e introducir el alimento lentamente, si
es por jeringa, o graduar el ritmo de goteo, si es por bolsa. Al finalizar Introducir 50 cc de
agua tibia (para limpiar la sonda) y colocar el tapón de la sonda.
Precauciones: antes de administrar la alimentación comprobar la correcta colocación de la
sonda. Administrar la dieta a temperatura ambiente y lentamente para evitar intolerancia y
diarrea. Evitar la presencia de grumos y entrada de aire. Suspender la administración si
hay náuseas o vómito. Mantener al usuario sentado o incorporado en la cama hasta una
hora después de la administración de la dieta.
Registro: de la dieta administrada y cantidad de la misma, así como cualquier tipo de
incidente ocurrido durante su administración.
BAÑO EN CAMA
Descripción: higiene del usuario que no puede levantarse de la cama.
Objetivos: Mantener la higiene corporal. Colaborar en la protección de la piel. Favorecer la
circulación. Propiciar el confort.
Personas: un LE y uno o dos AE
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Materiales: dos palanganas con agua tibia, un riñón, un vaso con agua, cepillo de dientes,
pasta dental, enjuague bucal, esponja, jabón, crema hidratante, colonia, dos toallas
grandes, una toalla de rostro, ropa de cama limpia. Pijama o camisón, peine, chata y orinal,
silla, mesa accesoria, balde de recolección de agua usada, bolsa de residuos, paño
pequeño, biombo si la habitación es compartida.
Preparación: del material y lavado de manos. Ordenar y doblar la ropa de cama y las
prendas de acuerdo al orden que serán colocadas. Acondicionar la temperatura del
ambiente, retirar colcha, frazadas, sábana superior, quitar partículas de la sabana inferior.
Ejecución: respetar la intimidad, informar al usuario si está consciente y colocarlo en
posición funcional para higienizar cada zona, dependiendo de las dificultades que
presente.
Siempre respetar la autonomía de la persona, lo que pueda, lo debe hacer por sí mismo.
Levantar el respaldo de la cama a 90º, higiene de boca, lengua y dientes colocando el
riñón en la mesa accesoria.
Colocar la palangana sobre la mesa accesoria y permitir que el usuario se lave las manos y
cara. Desvestirlo y cubrirlo con toalla de baño, colocar debajo de cada zona a higienizar la
2ª toalla de baño con la que se va secando. Con agua y jabón neutro lavar y secar cuello,
orejas, brazos, axilas, tórax y abdomen en su cara anterior hasta la cintura. Bajar la cama y
dejarla horizontal, girarlo lateralmente y lavar la parte posterior del cuello, hombros y
espalda.
En posición DD realizar la higiene de MMII colocando los pies en la palangana, habiendo
hecho previamente un chiripá con la sábana inferior. Desplazar la toalla de baño hacia
abajo.
Por último realizar la higiene perineal con el uso de la chata (descrito en higiene perineal).
Se aconseja un secado minucioso sobre todo las zonas interdigitales y los pliegues
propensos a mantener la humedad.
Masajear la espalda con loción o crema hidratante. Colocar colonia si el usuario lo desea y
peinarlo.
Si bien a medida que se van terminando de higienizar las diferentes zonas corporales se
va colocando la vestimenta limpia con el propósito de mantener la temperatura corporal y
proteger la intimidad, culminado el baño se completa la vestimenta apropiada.
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Evitar fatigar la persona teniendo en cuenta su enfermedad de base y tolerancia a los
cambios posturales. Las diferentes posturas se adecuarán de acuerdo a las posibilidades
de cada persona.
Lavar y ordenar el material utilizado.
En esta oportunidad, se aprovecha para realizar el examen físico funcional.
Registro: en historia clínica del procedimiento y observación de anomalías, conductas o
respuestas de patrones alterados o mejorados.
LAVADO DE CABEZA
Descripción: higiene en cama del cabello del usuario que no puede hacerlo por sí mismo.
Objetivo: Lograr confort. Mantener el cabello limpio. Favorecer la circulación sanguínea del
cuero cabelludo. Detectar lesiones y parásitos.
Personas: uno o dos AE.
Materiales: mesa auxiliar con los materiales a utilizar. Una o dos jarras, champú de pH
neutro o de tratamiento, crema de enjuague, dos baldes, impermeable, una toalla de baño,
una toalla de rostro, peine, secador de cabello, guantes limpios, 2 torundas de algodón.
Preparación: de los materiales y lavado de manos, ambiente calefaccionado.
Ejecución: explicar al usuario y cuidador el procedimiento a realizar. En lo posible integrar
al cuidador.
Desvestir al usuario de la cintura para arriba y cubrirlo con una toalla. Colocar a la persona
DD y ligeramente oblicua respecto a la cama. Colocar una almohada debajo de los
hombros, rodear el cuello con una toalla, colocar un impermeable debajo de los hombros
del usuario en forma de embudo, ajustado a la almohada y sabana inferior con alfileres de
gancho. Colocar el balde sobre una silla donde se coloca el lado distal del impermeable
para que se deslice el agua de lavado. Colocar torundas de algodón en los oídos. Verter
poco a poco agua en la cabeza con la jarra. Colocar el champú y friccionar bien el cuero
cabelludo con las yemas de los dedos. Enjuagar y escurrir el pelo y volver a repetir la
operación de lavado y enjuague. Colocar acondicionador de cabello y enjuagar. Masajear
cuero cabelludo. Secar con la toalla, peinar. Secar con el secador.
Recoger y ordenar el material utilizado.
Registro: del procedimiento y si se ha observado alguna alteración en el cuero cabelludo o
presencia de parásitos.
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Precauciones: Considerar patologías del usuario para evitar posturas que pudieran ser
nocivas.
HIGIENE BUCAL EN PERSONAS MUY DEPENDIENTES.
Descripción: higiene de la cavidad oral y prótesis dentales
Objetivos: Mantener la boca limpia. Prevenir lesiones e infecciones. Prevenir o aliviar el
dolor. Evitar la sequedad y grietas de los labios y la lengua. Valoración de la cavidad oral.
Personas: un AE.
Materiales: toalla, guantes, riñón o palangana, vaso, equipo de aspiración, gasas, espátula,
cepillo y pasta dental, pinza americana o similar, antiséptico bucal, vaselina, estuche para
prótesis dentales. Recipiente para descartar material usado.
Preparación: del material y lavado de manos.
Ejecución: Informar al usuario y cuidador del procedimiento a realizar. Colocarse guantes
limpios. Posicionar al usuario, en lo posible semisentado .Colocar la toalla y palangana
bajo el mentón, enjuagar con agua tibia previo al cepillado. Si fuera necesario impregnar
con vaselina para favorecer el desprendimiento de secreciones o restos de sangre.
Humedecer las gasas con solución antiséptica bucal y limpiar con ellas el interior de la
boca: paladar, cara interna de los carrillos, encías, lengua y dientes, cambiando las gasas
con frecuencia. Cepillar en forma circular y vertical con dentífrico. Los dientes se cepillarán
desde la encía a la corona. Enjuagar, secar la cara del usuario con una toalla. Colocar
vaselina en los labios. Evitar dañar las mucosas y tejido gingival. No provocar náuseas.
Dejar al usuario en posición correcta.
Lavar y ordenar el material utilizado.
Precauciones: Tener en cuenta la patología del usuario para evitar posturas que pudieran
ser perjudiciales. En usuarios con alteraciones cognitivos: lateralizar la cabeza, colocar la
palangana en la cama sobre un impermeable, enjuagar con agua en pequeños volúmenes
utilizando una jeringa y evitando que trague.
En usuarios con prótesis dental: se retira la misma traccionando hacia arriba y hacia
fuera, cuidando que no caiga. Se limpia con cepillo de cerdas firmes. Guardarla en estuche
identificado con el nombre. Si el usuario está con alteración de conciencia, entregar a su
cuidador.
Registro: en la historia clínica, anotar si hubiera alteraciones.
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HIGIENE PERINEAL
En la mujer
Descripción: higiene de los genitales externos femeninos.
Objetivo: mantener limpios y secos los genitales, evitar infecciones.
Personas: un AE.
Materiales: una chata, jarra con agua templada, 8 torundas de algodón, jabón neutro,
guantes limpios, una toalla de baño, impermeable, recipiente para descartar material
usado.
Preparación: del material y lavado de manos.
Ejecución: usuaria en decúbito supino, realizar cama partida. Colocar impermeable, los
MMII flexionados si es posible, la chata, una torunda en cada ingle.
Con el dedo índice y pulgar abrir los labios mayores de la vulva, dejar correr agua
enjabonada, pasar las torundas embebidas comenzando en el extremo superior de la vulva
hacia el inferior, descartar cada torunda luego de ser usada. Enjuagar por arrastre y secar
con el mismo método descripto con torundas secas. Observar periné, retirar la chata. Girar
la persona a un lateral y lavar - secar glúteos, zona inter glútea y orificio anal.
Colocar una compresa o higiénico, si es necesario. Evitar humedad en la zona genital.
Respetar en todo lo posible, la intimidad de la usuaria.
Higienizar y ordenar el material utilizado.
Registro: en la historia clínica el procedimiento y si hubieran alteraciones de piel y
mucosas.
En el hombre
Descripción: higiene de los genitales externos masculinos
Objetivo: Mantener limpios y secos los genitales. Evitar infecciones.
Personas: Un AE.
Materiales: impermeable, chata, 2 jarras con agua templada, torundas de algodón, jabón,
guantes limpios, toalla pequeña; recipiente para descartar material usado.
Preparación: del material y lavado de manos.
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Ejecución: Cama partida, colocar impermeable, ubicar al usuario en decúbito supino;
colocar la chata; colocar dos torundas en la zona inguinal. Lavar y enjuagar pene y
testículos por arrastre, exponer y lavar glande y zona sub testicular. Secar suavemente y
bajar el prepucio para evitar edema de glande. Retirar la chata. Girar al usuario hacia un
lateral, lavar y secar glúteos, zona inter glútea incluyendo orificio anal.
Preservar la intimidad del usuario. Evitar la humedad en la zona genital.
Lavar y ordenar el material utilizado.
Registro: en la historia clínica del procedimiento, alteraciones de piel o mucosas.
HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UÑAS
Descripción: higiene de las uñas de manos y pies.
Objetivo: Evitar infecciones y lesiones de piel. Mantener el auto imagen.
Personas: un AE.
Materiales: palangana chica, toalla, cepillo de uñas, crema suavizante, jabón, acetona,
cortauñas, algodón, recipiente para descartar material usado.
Preparación: del material y lavado de manos.
Ejecución: proteger la cama con una toalla. Quitar el esmalte de uñas, aplicando acetona.
Colocar las manos o pies del usuario en el agua con jabón. Limpiar bien las uñas con el
cepillo y secarlas con la toalla. Cortar las uñas en línea recta (pies) y ovalada (manos),
evitando un corte excesivo. Colocar crema suavizante.
Recoger lavar y ordenar el material utilizado.
Precauciones: tener en cuenta diagnóstico y patología del usuario para evitar posturas que
pudieran ser nocivas. Evitar lesiones y cortes sobre todo en usuarios con enfermedades
crónicas.
Registro: si se han observado anomalías en los tegumentos.
PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LA PIEL EN ZONAS DE APOYO
Descripción: medidas adoptadas para prevenir la aparición de úlceras por presión en
usuarios con factores de riesgo.
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Objetivo: Valorar los riesgos que presente el usuario según la escala de Norton o de
Braden. Evitar que el usuario con alteraciones en la movilidad desarrolle úlceras por
presión. Educar a la familia para que continúe los cuidados en su hogar en caso de
necesitarlo.
Personas: 1 LE y 2 AE.
Materiales: colchón neumático, almohadas, protectores codo/talón, crema hidratante,
guantes.
Preparación: del material y lavado de manos.
Ejecución: elaborar un plan de cuidados individualizado según la valoración realizada.
Informar a los familiares y fomentar su participación. Mantener la hidratación de la piel.
Proteger las zonas de presión mediante almohadillado. Realizar cambios posturales cada 2
hs. Si la patología del usuario lo permite, realizar ejercicios pasivos para estimular la
circulación sanguínea. Mantener las sábanas y pañales secos y sin arrugas. Valorar en
todo momento la comodidad del usuario y mantener su posición lo más fisiológica posible.
Vigilar la integridad de la piel. Coordinar con Nutricionista y Medico tratante régimen rico en
proteínas, fibras, vitaminas y agua. Aplicar crema hidratante en todas las zonas de
enrojecimiento (hiperemia reactiva normal compensadora) y de riesgo, con un ligero
masaje superficial con la palma de la mano. No masajear nunca en profundidad, sobre
todo en zonas óseas prominentes.
Al realizar cambios posturales evitar: fuerzas de cizallamiento o de fricción; pie equino;
cifosis lumbar; híper flexión cervical; interrumpir el retorno venoso; dejar pinzado sondas o
catéteres. Se insiste en verificar posición en que se le deja así como la permeabilidad de
sondas y catéteres.
Registro: en la historia clínica, de la posición en la que se deja y hora en que se realiza.
USO DE DISPOSITIVOS PARA LA ELIMINACIÓN EN CAMA
Orinal masculino
Descripción: colocar o suministrar el orinal (violín) al usuario.
Objetivo: asistirlo en el proceso de eliminación de orina.
Personas: Un AE.
Materiales: orinal, guantes limpios, papel higiénico, jabón, toalla, palangana.
Preparación: del material y lavado de manos.
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Ejecución: identificar el orinal con el nombre y el número de cama del usuario y llevarlo a
su habitación. Proteger la intimidad del usuario, cama partida.
Colocar el orinal entre piernas y el pene dentro del mismo, siempre que el usuario no
pueda hacerlo por sí mismo. Verificar que el orinal no permita el derrame de orina en
cama. Ayudar sosteniendo el violín si es necesario.
Dejar el timbre a su alcance y acudir oportunamente. Animar al usuario a limpiarse por sí
mismo. Asegurarse que el usuario quede en posición cómoda y acercarle los materiales
para el lavado de manos.
Colocar la orina en el bocal, previo medición y observación de característica de la orina.
Lavar el material utilizado con agua, jabón, cepillo y enjuague abundante.
Registro: en la historia clínica.
Chata.
Descripción: colocar o suministrar un dispositivo de recolección de orina y heces a un
usuario.
Objetivo: asistir al usuario que debe eliminar en la cama orina o heces.
Personas: Uno a dos AE.
Materiales: chata, cubre chata, guantes limpios, papel higiénico, impermeable, jabón,
toalla, torundas de algodón, bolsa de residuos.
Preparación: del material y lavado de manos.
Ejecución: Identificar la misma con el nombre y número de cama. Proteger la intimidad,
cama partida. Colocar el impermeable entre la cintura y las rodillas. Si el usuario colabora,
pedirle que se coloque en decúbito supino con las rodillas flexionadas, apoyando ambos
talones sobre la cama y levantando la pelvis. Se puede colocar una almohada en la zona
lumbosacra para mayor comodidad. Si el usuario está débil, ayudarlo a quitarse el pijama
o bata. Explicarle la posición anterior y colaborar con él procurarando que descienda con
suavidad sobre la chata.
Si no puede lograr esta postura, girarlo al decúbito lateral y poner la chata contra la zona
glútea sosteniéndola en su sitio a medida que vuelve al decúbito dorsal. Dejarlo en
intimidad para defecar u orinar, dejar el timbre al alcance. Permitir al usuario limpiarse por
sí mismo, ofreciéndole agua, jabón y toalla para el lavado de manos. En caso de que él no
lo pueda realizar, es necesario realizar la higiene.
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Evaluar el estado de la piel glútea y zona peri anal. Valorar el grado de movilidad del
usuario.
Observar las características de la deposición u orina. Asegurarse que quede en posición
cómoda.
Lavar y guardar el material utilizado. Higiene del material con agua jabón, cepillo, enjuague
y secado.
Registro: en la hoja de Enfermería de las características de la eliminación.
Cuidados en la incontinencia urinaria- fecal
Descripción: procedimiento mediante el cual se prestan cuidados de enfermería a usuarios
con incontinencia fecal o urinaria.
Objetivo: mantener a los usuarios incontinentes en las mejores condiciones.
Personas: Uno a dos AE.
Pañal
Material: bandeja con pañal desechable, guantes limpios, material para la higiene perineal.
Preparación: del material y lavado de manos.
Ejecución: realizar cama partida, desvestir al usuario, colocar en posición decúbito dorsal,
higiene perineal, aplicar crema hidratante en pliegues y zona genital, colocar pañal
evitando que la cinta adherente esté en contacto con la piel. Vestirlo adecuadamente,
dejándolo en posición cómoda. Ordenar o cambiar la ropa de la cama.
El pañal se cambia cada vez que esté mojado, es necesaria una valoración exhaustiva
porque pueden aparecer alteraciones en la piel.
Registro: hora de colocación del pañal y motivo del procedimiento.
Colector externo masculino
Material: bandeja con dispositivo, guantes limpios, material para la higiene perineal.
Preparación: del material y lavado de manos.
La preparación del usuario y el enfermero es igual que en la técnica de colocar un pañal.
Colocar la cinta de pegar en la raíz del pene, desenrollar el dispositivo en el mismo hasta la
raíz con el pene en posición vertical, luego adherirlo al adhesivo. Conectarlo a la bolsa que
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recoge la orina (colectora). Se fija al miembro inferior para deambular o se deja fijada a la
cama en declive. Se cambia el sistema diariamente.
Registro: Modelo y calibre del colector, motivo del procedimiento.
CONTROL DE DIURESIS
Descripción: control de la cantidad de orina eliminada en 24 horas o en un periodo
determinado. Observar las características de la misma.
Objetivo: Conocer datos del volumen de orina.
Personas: un LE.
Materiales: guantes limpios, chata o violín, bocales, jarra graduada de 2 litros, hoja de
control de diuresis.
Preparación: del material y lavado de manos.
Ejecución: informar al usuario que no orine en el inodoro. Recoger la orina y colocarla en la
jarra graduada para su medición o en un bocal (si es de 24 horas).
Lavar y ordenar el material utilizado.
Asegurarse que todo el personal de enfermería y usuario estén informados.
Registro: de la cantidad y las características de la orina.
CONTROL DE DEPOSICIONES
Descripción: control del número, frecuencia y características de las heces.
Objetivo: detectar alteraciones en la frecuencia y caracteres de las heces.
Personas: un LE
Materiales: útiles para higiene, chata, pañal desechable, hoja de registro, guantes limpios.
Preparación: del material y lavado de manos.
Ejecución: informar al usuario sobre este control. Colocar chata con la técnica ya
descripta, observar las características de las heces, color, consistencia y elementos
anormales (moco, sangre, pus)
Recoger, lavar y ordenar el material utilizado.
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Asegurarse que todo el personal de enfermería esté informado.
Registro: de la frecuencia, en la hoja de gráfica y en la hoja de observaciones de
enfermería las características de las heces.
BALANCE HÍDRICO
Descripción: medición del aporte y de las pérdidas líquidas en un usuario, en determinado
tiempo.
Objetivo: Conocer la cantidad de líquidos administrados (ingeridos v/o, por sonda gástrica,
gastrostomía o vía intravenosa) y eliminados, en un tiempo determinado, para la valoración
del equilibrio hidroelectrolítico. Determinar si hay un equilibrio entre lo administrado y lo
eliminado.
Personas: un LE.
Materiales: balanza, gráfica, bolígrafo azul y rojo, bocal graduado.
Preparación: del material y lavado de manos.
Ejecución: Informar al usuario. Obtener datos de entradas por cada turno (Planilla).
Tener en cuenta líquidos o semilíquidos, sueros, medicación vía oral e intravenosa diluida,
sangre y hemoderivados, alimentación parenteral o enteral.
Obtener datos de salidas por cada turno (Planilla).
Tener en cuenta el volumen de extracciones de sangre, diuresis, vómitos, aspiración
gástrica, deposiciones líquidas.
Registrar cada 24 horas drenajes, deposiciones, compresas (se deben pesar).
Pesar al usuario cada 24 horas para valorar pérdidas insensibles, si su estado lo permite.
Añadir como salidas las pérdidas insensibles. Estas se calcularán según la fórmula
siguiente: P. I. = Peso en Kg. x Nº de horas del período considerado
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Restar las salidas a las entradas y anotar en la gráfica. Al cerrar el balance, contabilizar la
cantidad perfundida y la que queda por perfundir. Anotar en planilla fecha y hora de
comienzo y finalización del control. (Es conveniente realizarlo siempre a la misma hora).
Observaciones: valorar el estado de piel y mucosas, color de la orina, la aparición de
edemas, la sudoración y picos febriles.
Informarle al usuario que orine siempre en un recipiente. Si el usuario es incontinente, se
pesarán los pañales y/o la ropa de cama.
Dejarle una hoja y un vaso previamente graduado para que registre el líquido que ingiere y
los horarios de dicha ingesta. Si no estuviera en condiciones de hacerlo, acercarle el timbre
para que el personal lo ayude.
Como norma general, el balance se hará en un tiempo de 24 horas, salvo criterio del
médico.
Desechar la orina luego de la medición (excepto si hay que enviar muestras al laboratorio)
Registro: llevar lo en la historia clínica, en la hoja correspondiente a Balance Hídrico.
RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARA CULTIVO Y CITO QUÍMICO
Descripción: toma de muestra de orina representativa, para la detección de gérmenes y /o
alteraciones cito químicas.
Objetivo: conseguir una muestra de orina con calidad y en cantidad suficiente que permita
la realización del examen indicado.
Personas: un AE.
Materiales: bandeja con recipiente estéril de plástico (si es para cultivo); frasco de plástico
limpio con tapa (para orina común); pinza americana (si es necesario); jeringa ( si es
necesario); suero fisiológico; gasas estériles; guantes limpios; guantes estériles; etiquetas
para identificación de las muestras; material para higiene genital.
Preparación: del material, rotular los frascos y lavado de manos.
Ejecución: comprobar que los datos del usuario coinciden con los del impreso de
laboratorio. Explicar al usuario la técnica de recogida.
Para urocultivo: colocación de guantes limpios; lavado con agua y jabón neutro de la
zona genital, enjuagando con suero fisiológico estéril; en la mujer separar y limpiar labios
mayores y menores desde arriba hacia abajo; en hombres retirar el prepucio y limpiar
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desde la uretra hacia atrás, no secar. Colocarse guantes estériles. Recoger la muestra
directamente en el recipiente estéril, sin tocar el interior. Tomar el chorro medio de la
micción. Cerrar inmediatamente el frasco.
Observaciones: si el usuario tiene sonda permanente pinzarla al menos 30 minutos antes;
lavarse las manos, colocarse los guantes estériles, desinfectar el extremo y conexión de la
sonda con antiséptico, despinzar y desconectarla de la bolsa . desechar la primera parte de
la orina y recoger la muestra sin rozar el frasco.
No guardar la muestra para cultivo sino transportarla inmediatamente al laboratorio. No
extraer la muestra de la bolsa colectora.
Registro: en la historia clínica de la muestra cursada, turno y fecha.
RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE MATERIAS FECALES
Descripción: toma de muestra de heces para la detección de gérmenes, parásitos o
sangre.
Objetivo: Obtener una muestra de materias fecales con calidad y en cantidad suficiente
que permita la realización del examen indicado.
Personas: Un AE
Materiales: bandeja con recipiente estéril, espátula, guantes limpios o estériles; etiquetas
para identificación de la muestra; material para higiene genital y lavado de manos.
Preparación: del material, rotular los frascos y lavado de manos.
Ejecución: comprobar que los datos del usuario coinciden con los del impreso de
laboratorio. Explicar al usuario la técnica de recogida. Informarle que cuando sienta deseos
de movilizar su intestino avise a enfermería. Aplicar técnica de colocación de chata.
Materias para coprocultivo: luego de movilizar, no higienizar para no contaminar las heces
con el papel higiénico. E n el baño de la habitación colocarse guantes estériles y recoger la
muestra ayudados de la espátula estéril. Cerrar el frasco, quitarse los guantes y
descartarlos, lavado de manos.
Materias fecales para detección de sangre: utilizar técnica limpia.
Higienizar al usuario y dejarlo en condiciones confortables.
Enviar la muestra al laboratorio.
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Lavar y acondicionar materiales utilizados.
TENDIDO DE CAMA SIMPLE
Descripción: colocación de ropa en cama que no está ocupada.
Objetivo: procurar comodidad y bienestar al usuario.
Personas: Un AE
Materiales: 2 sábanas, funda de colchón, funda de almohada, colcha, manta, zalea.
Preparación: doblado de la ropa de cama y colocado en una silla tomando en cuenta que
pieza colocaremos primero, lavado de manos.
Ejecución: colocar la cama en posición horizontal; observar que la unidad haya sido
limpiada; colocar funda de colchón bien estirada; colocar sábana inferior bien estirada,
comenzando por la cabecera, la línea media de la cama debe coincidir con la mitad de la
sábana. En las esquinas formar un ángulo en forma de mitra y colocarla debajo del
colchón, esta técnica favorece la fijación.
Colocar la zalea a unos 25 cm. de la cabecera, bien estirada.
Colocar sábana superior. Comenzar por la piecera, el borde superior debe sobresalir de la
cabecera del colchón, la línea media del colchón debe coincidir con la mitad de la sábana,
fijar los ángulos de los pies en forma de mitra, para asegurar su fijación.
Colocar manta o colcha con la misma técnica que la sábana superior, en la cabecera
doblar el extremo hacia dentro y volcar la parte superior de la sábana de arriba envolviendo
la colcha.
Colocar funda de almohada.
Registro: de la disponibilidad de la cama. Notificar la disponibilidad de la cama.
Precauciones: evitar el recostar la ropa de cama al cuerpo del enfermero, evitar que al
doblar y manipular la ropa, esta roce el piso.
TENDIDO DE CAMA OCUPADA
Descripción: vestir la cama ocupada.
Objetivo: mantener el confort y la comodidad del usuario.
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Precauciones: dejar al usuario en forma segura y la ropa sin pliegues. Mantener los
elementos limpios en contacto con los limpios.
Personas: una o dos AE.
Material: colchón con funda, lencería, mantas.
Preparación: de los materiales y lavado de manos
Ejecución: Informar al usuario sobre la técnica a realizar y preservar su intimidad.
La temperatura de la habitación debe ser la adecuada. Evitar en lo posible las corrientes de
aire.
Proteger al usuario de posibles caídas, para lo cual es importante que esta técnica se
realice entre dos personas.
Colocar la ropa de cama sobre una silla en orden inversa para hacer la cama y doblada
como se explica en la práctica de taller: funda de almohada, luego colcha, manta, sábana
superior, zalea y sábana inferior.
Si no está contraindicado colocar la cama en posición horizontal, el usuario quedará en
decúbito supino.
En primer lugar se debe aflojar la ropa de la cama.
Retirar la colcha y la manta. Si están sucias, depositarlas en el carro de baño o bolsa
correspondiente.
Dejar la sábana superior cubriendo al usuario o colocar una toalla de baño por encima. No
dejar nunca al usuario totalmente descubierto.
Si es posible, se retira la almohada para cambiarle la funda y se coloca encima de una
silla.
Colocar al usuario en decúbito lateral, cercano a uno de los bordes de la cama.
Enrollar la ropa sucia a retirar (zalea, impermeable y sábana inferior) desde el borde de la
cama donde se encuentran los operadores, hacia la espalda del usuario. Limpiar colchón
(si es necesario).
Empezar a hacer la cama por el lado contrario al que se encuentra el usuario. Colocar la
sábana inferior limpia enrollándola hasta el centro de la cama. Se fija a la cabecera y a los
pies y se hace el ángulo o mitra.
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Colocar la zalea y el impermeable, si se precisan, hasta la espalda de la misma forma que
la sábana inferior y se fija a lo largo de la cama.
Dar vuelta al usuario de manera que se sitúe encima de la ropa limpia, en decúbito lateral,
y hacer la otra mitad de la cama quitando primero la ropa sucia.
Estirar la sábana y la zalea limpias evitando arrugas, colocándolas debajo del colchón y
efectuando el ángulo o mitra de las dos esquinas restantes.
Ayudar a colocar al usuario de nuevo en decúbito supino.
Extender la sábana superior limpia sobre el usuario y retirar la usada o la toalla empleada
para taparlo.
Después colocar el resto de la ropa (manta y colcha), con holgura en los pies de la cama
de forma que quede floja para que pueda moverse cómodamente y así evitar posturas
inadecuadas.
Colocar la almohada limpia por debajo de la cabeza del usuario.
Dejar colocado al usuario en una postura cómoda y adecuada. Que tenga fácil acceso al
timbre y a sus objetos personales.
Recoger el material. La ropa sucia no deberá ser colocada en el suelo, sino directamente
en una bolsa de ropa sucia o jumper.
Retirarse los guantes (en caso de haber usado) y lavarse las manos.
Dejar todo en orden.
TENDIDO DE CAMA DE ANESTESIA
Descripción: preparación de cama destinada a usuario post-operatorio.
Objetivo: proporcionar comodidad y evitar movimientos innecesarios al usuario que
regresa del quirófano.
Personas: un AE.
Materiales: 2 sábanas, 1 zalea, 1 funda de almohada, 1 manta.
Preparación: de la ropa de cama y lavado de manos, ambiente calefaccionado.
Ejecución: Ver procedimiento tendido de cama simple.
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Colocar una sábana a modo de zalea por si fuera necesario movilizar al usuario.
Una vez colocada la sábana superior, doblarla longitudinalmente de manera que quede
toda la ropa a un lado de la cama y el otro lado libre para pasar al usuario desde la camilla.
Colocar la almohada en el respaldo superior de la cama.
Dejar libre el paso hacia la cama para facilitar la entrada de la camilla.
TENDIDO DE CAMA PARTIDA
Descripción: la colocación de la ropa de cama de modo que permita realizarle cuidados al
usuario.
Objetivo: Respetar la privacidad de las personas en cama.
Personas: Un LE, un AE
Materiales: la ropa de cama que tiene el usuario.
Preparación: lavado de manos, información al usuario.
Ejecución: Con el usuario en decúbito dorsal (DD) retirar la colcha, dejarla doblada como
para ser colocada nuevamente, aflojar sábana superior y manta. Tomar la parte inferior de
la sábana y doblarla sobre la superior. Tomar la parte superior de la manta y doblarla sobre
la inferior.
Lavado de manos.
MEDICACION
Vía oral
Descripción: administración de un fármaco para ser ingerido por boca.
Objetivo: administrar un medicamento de manera correcta para que se produzca una
adecuada absorción.
Personas: un LE
Materiales: bandeja con sobres de medicación, vasos de medicación, recipiente, vaso con
agua o jugo.
Precauciones: llevar a cabo “la regla de los cinco pasos correctos” con todos los
medicamentos a administrar:
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1. Nombre correcto, se le preguntará el nombre al usuario y si no puede contestar buscar
identificación.
2. Medicamento correcto, comprobar la indicación médica escrita en la historia clínica.
Comprobar que la letra de la indicación médica es clara. Corroborar fecha de vencimiento
del medicamento. Observar que el aspecto del fármaco, color, olor, son los habituales.
Asegurarse que el usuario no es alérgico al fármaco.
3. Dosis correcta, realizar el cálculo de la dosis correcta.
4. Vía correcta, comprobar cual es la vía indicada por el médico. Comprobar en la etiqueta
del fármaco la vía correcta de administración.
5. Hora y frecuencia correcta, corroborar que no hay cambios de último momento.
Consultar siempre que existan dudas en la indicación.
Los comprimidos con cubierta dura o las cápsulas no se pueden masticar ni triturar, ya que
el medicamento no se absorberá correctamente. Los jarabes no deben diluirse ya que se
altera la concentración del medicamento. Los medicamentos con cubiertas entéricas, no
pueden ser ingeridos con leche ya que se disgregaría la cubierta antes de tiempo. Si la
medicación va asociada a las comidas, comprobar si se debe tomar antes, durante o
después de las mismas.
Preparación: del material y lavado de manos.
Ejecución: informar al usuario, asegurar su consentimiento y colaboración, colocarlo en
posición semi sentado. Lavarse las manos. Preparar la medicación evitando distracciones.
Mantener las condiciones de higiene durante la preparación; no tocar el medicamento con
las manos. Una vez preparado el material y el usuario, proceder a administrar la
medicación. Entregar la medicación al usuario y comprobar que la toma, prestándole ayuda
si lo precisa. Administrar el medicamento con abundante agua.
Comprobar si existen efectos secundarios.
Lavarse las manos.
Registro: en la historia clínica del procedimiento, si el usuario tiene alteraciones en la
deglución, si se produce reacción alérgica y si no es posible administrar la medicación.
Oftálmica
Descripción: aplicación de un fármaco sobre la conjuntiva ocular.
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Objetivo: administrar correctamente el fármaco sobre la conjuntiva o mucosa ocular, para
que actúe de forma local.
Personas: Un LE
Materiales: medicamento, guantes limpios, suero fisiológico, apósito ocular, gasas, riñón.
Preparación: del material y lavado de manos.
Ejecución: identificar al usuario por su nombre. Corroborar la indicación del médico.
Informar al usuario acerca del procedimiento, pidiendo su consentimiento y colaboración.
Lavado de manos. Colocación de guantes. Posicionar al usuario, inclinando su cabeza
hacia atrás. Realizar higiene ocular con suero fisiológico y gasa estéril, desde el ángulo
interno al externo. Abrir la tapa del medicamento y dejarla en el riñón hacia arriba, para
evitar la contaminación del producto al cerrarlo.
Si es pomada oftálmica, descartar la primera parte que sale del envase ya que podría estar
contaminada. Se aplica una línea de pomada en el saco conjuntival o en el borde del
párpado inferior, desde el ángulo interno al externo. El usuario cerrará los párpados
suavemente y moverá los ojos para distribuir el producto. Si son necesarias varias
aplicaciones, se deberán espaciar cinco minutos como mínimo.
Si es líquido, llevar el párpado inferior hacia abajo ayudado por una gasa, visualizando así
el saco conjuntival inferior. El operador coloca una mano sobre la frente del usuario y éste
debe mirar hacia arriba un punto fijo. Colocar una gota del fármaco en el centro del saco
conjuntival. Solicitar al usuario que cierre los párpados suavemente para lograr una buena
distribución del producto. Retirar con una gasa el exceso de medicamento. Colocar apósito
ocular si es necesario.
Retirar guantes. Lavado de manos.
Registro: en historia clínica.
Ótica
Descripción: administración de medicamento en el oído externo.
Objetivo: Asegurar la administración de medicamentos en la piel del conducto auditivo
externo con fines terapéuticos.
Personas: Un LE.
Materiales: medicamento, algodón y gasas, guantes limpios, otoscopio, riñón.
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Preparación: del material y lavado de manos.
Ejecución: Comprobar que el medicamento corresponde con la prescripción médica.
Comprobar que el medicamento está a temperatura ambiente. Identificar al usuario por su
nombre, informarle el procedimiento para obtener su consentimiento y colaboración.
Lavado de manos. Colocación de guantes limpios. Ubicar al usuario en decúbito lateral o
sentado, con el oído afectado al descubierto. Limpiar con una gasa la región más externa
del conducto auditivo externo. Traccionar del pabellón auditivo suavemente hacia arriba y
hacia atrás. Administrar el medicamento según la prescripción médica sin tocar con el
cuentagotas el pabellón auricular. Presionar suavemente sobre el trago para ayudar a que
la medicación se introduzca. Si está indicado colocar una torunda de algodón no
demasiado pequeña ocluyendo el conducto. Indicar al usuario que debe mantener la
posición decúbito lateral durante al menos 10 min.
Recoger el material. Retirar los guantes. Lavado de manos.
Precauciones: No instilar gotas óticas si existe perforación timpánica. No utilizar cotonetes.
Tener precauciones con el usuario que presenten vértigos.
Registro: en historia clínica del procedimiento.
Inhalatoria
Descripción: administración de medicamentos en forma de aerosol por vía respiratoria con
carácter terapéutico.
Objetivo: asegurar el correcto suministro de las sustancias para que actúen a nivel del
tracto respiratorio.
Personas: Un LE.
Materiales: bandeja con guantes limpios, nebulizadores, inhaladores, cámaras, jeringas,
frasco de suero fisiológico, medicación prescrita. Toma de O 2 central
Ejecución: Solicitar la colaboración del usuario. Colocarlo en posición semi sentado a 45º.
Asegurarse de que la medicación a administrar se corresponde con la prescripción médica.
Nebulizaciones
Introducir el suero fisiológico templado y la medicación prescrita (si la hubiere) en el
dispositivo (micro nebulizador) que se conecta a la toma de oxígeno. Regular el
manómetro a la presión correcta. Observar que expulse una nube. Pedirle que respire por
la boca. La aplicación del aerosol, no debe sobrepasar los 10 mín. de duración.
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Inhalaciones
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Verificar que el inhalador contenga sustancia medicamentosa. Para ello, retirar el tambor e
introducirlo en un recipiente con agua. Si queda el pico hacia abajo o a 30º del nivel del
agua se puede usar, de lo contrario solicitar nuevo inhalador en farmacia.
Conectar el inhalador a la cámara. La persona coloca el otro extremo de la cámara en la
boca. Realizar un disparo mientras el usuario respira en la cámara durante unos 30
segundos. Repetirlo tantas veces como esté indicado, en general dos disparos por vez.
Puesta en orden del material y acondicionar a la persona, lavado de manos.
Registro: de la medicación administrada en la historia clínica.
Rectal
Descripción; administrar un medicamento por vía rectal.
Objetivo: administrar medicamentos con fines terapéuticos. Preparación para estudios.
Personas: Un AE
Materiales: bandeja con guantes limpios, recipiente, gasas, vaselina, medicamento
indicado.
Preparación: del material y lavado de manos.
Ejecución: colocarse guantes limpios, comprobar la dosis, vía de administración y nombre
del usuario. Mantener la intimidad del usuario, cama partida. Si es supositorio, lubricarlo
con vaselina e introducirlo lo más profundo posible, pidiéndoles que inspire profundamente.
La colocación de cremas se realiza con una gasa en el orificio anal.
Registro: en historia clínica del medicamento administrado, así como de incidentes.
Enema evacuador
Descripción: procedimiento por el que se introduce un líquido en el colon a través del recto.
Objetivo: Producir la evacuación del contenido intestinal. Introducir una sustancia con fines
diagnósticos
Personas: Un AE.
Materiales: bandeja con guantes, sonda rectal, recipiente con tubo irrigador o enema
preparado, pinza de cierre, conexión para tubo y sonda o equipo completo desechable,
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lubricante hidrosoluble, gasas, impermeable, papel higiénico, soporte de gotero, bolsa de
plástico para desechos, biombo, chata, cubre chata.
Preparación: del material y lavado de manos.
Ejecución: elegir el calibre adecuado de la sonda rectal. Preparar el tipo de enema
prescrito a una temperatura aproximada de 36ºC.
Explicar al usuario el procedimiento. Cama partida, colocar el impermeable debajo del
usuario entre la cintura y las rodillas y ubicarlo en decúbito lateral (Sims) con pierna inferior
extendida y superior flexionada. Conectar el recipiente con el tubo irrigador a la sonda
rectal y colgarlo a una altura máxima de unos 40 cm. por encima del recto. Expulsar el aire
que contenga el tubo y la sonda. Introducir la sonda en el recto unos 10 cm. previamente
lubricada, y muy suavemente con movimientos rotatorios, pedirle que respire profundo
centrándose en la entrada y salida del aire de sus pulmones. Despinzar el tubo y hacer fluir
el líquido lentamente. Regular la velocidad del flujo según la tolerancia. Después de
ingresado el volumen total pedir al usuario que se esfuerce por retener el líquido de 10 a
15 minutos. Una vez terminada la administración del enema cerrar el circuito y retirar
suavemente la sonda, desechándola en la bolsa de plástico.
En usuarios en cama, colocar la chata y poner a su alcance el papel higiénico y timbre de
llamada. Si es necesario permanecer junto al paciente. Las deposiciones deben ser
valoradas por enfermería antes de desecharlas.
Una vez realizado el procedimiento limpiar y secar al usuario ofreciéndole lo necesario
para el lavado de manos.
Asegurarse que el usuario quede en posición cómoda. Ordenar o cambiar la ropa de cama
si es necesario.
Retirar el equipo de la habitación. Limpiar y desinfectar o desechar el material utilizado.
Registro: del procedimiento, indicando la hora, tipo y volumen del enema, resultado y
aspecto de la evacuación así como las reacciones del usuario.
dermatológica
Descripción: aplicación de medicación para que sea absorbida a través de la epidermis.
Objetivo: asegurar una correcta administración de la medicación prescrita sobre la piel
favoreciendo una adecuada absorción y mayor eficacia del tratamiento.
Personas: un LE.
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Materiales: medicación, aplicador, jabón neutro, guantes limpios, suero fisiológico, gasas,
apósito, recipiente.
Preparación: del material y lavado de manos.
Precauciones: la absorción por esta vía depende del estado de la piel, el grosor y grado de
vascularización de la piel, grado de hidratación y temperatura de la misma, la edad del
paciente.
Ejecución: identificar al usuario por su nombre. Comprobar que la medicación se
corresponde con la prescrita para el usuario. Informar al paciente sobre el procedimiento y
pedir su colaboración. Comprobar que la piel está limpia y seca. Favorecer la privacidad
del usuario. Higienizar la piel con jabón neutro, enjuagar con suero fisiológico y secar con
gasas haciendo toques, sin frotar.
Abrir el envase del medicamento dejando la tapa hacia arriba, en el recipiente (riñón),
evitando al cerrar la contaminación del producto.
Aplicar una cantidad suficiente de medicamento dependiendo de la amplitud de la zona a
tratar sobre una gasa estéril y administrar sobre la piel del usuario. No aplicar sobre la piel
dañada. Si es necesaria la oclusión de la lesión, aplicar apósito o vendaje.
Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos o las mucosas. Restringir la
aplicación del medicamento a la zona afectada.
Recoger los materiales. Lavado de manos.
Registro: en historia clínica la administración del medicamento.
CUIDADOS POST‐MORTEM
Descripción: preparación del cuerpo de la persona fallecida para su inhumación o
cremación.
Personas: dos AE
Materiales: mortaja para envolver el cuerpo, vendas para atar las muñecas y tobillos, cinta
de pegar, guantes limpios, material para curas, algodón, jeringas de 10 cc., pinzas, tijera,
bolígrafo y etiqueta para identificación de la persona fallecida.
Preparación: del material y lavado de manos.
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Ejecución: verificar y confirmar el fallecimiento en el parte médico. Solicitar a la familia que
abandone la habitación para realizar el procedimiento. Ayudarles en todo lo necesario en
esos difíciles momentos. Trasladar al usuario que comparte la habitación con el fallecido a
otra habitación o en su defecto, aislarlo mediante un biombo o cortina. Entregar a la
sección que corresponda los objetos de valor retirados del fallecido para su posterior
entrega a los familiares.
Lavarse las manos y colocarse guantes limpios.
Dejar el cuerpo en decúbito supino colocando la cama en posición horizontal si estaba
levantada, dejar una almohada. Cerrar párpados, fijar maxilar inferior si estuviera la boca
semi abierta con una venda de gasa, desde el mentón a la cabeza.
Desconectar catéteres, drenajes, etc. Cortarlos y dejar el extremo introducido intacto, solo
descartar lo cortado. Realizar la higiene cuando sea necesario, debe quedar la piel limpia.
Obstruir los orificios naturales evitando la salida de sangre u otros fluidos corporales.
Estirar las extremidades inferiores y fijarlas con una venda de gasa. Colocar los brazos a lo
largo del cuerpo.
Colocar las tarjetas de identificación en la piel del tórax, de los pies y en la mortaja a la
altura del tórax.
Cubrirle por completo con una sábana en forma oblicua dejando la cara con posibilidad de
ser descubierta, se fija con alfileres de gancho.
Al finalizar cubrirlo con una colcha y trasladarlo a la morgue.
Notificar el fallecimiento a los servicios que corresponda: Farmacia, Admisión, Cocina, etc.
Avisar al departamento de higiene para limpiar la habitación.
Los fallecidos por causa de ciertas enfermedades contagiosas deben ser preparados de
forma especial.
Registro: en la historia clínica que permanecerá en la unidad para que el médico realice los
registros pertinentes.
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Bibliografia consultada
Reyes Gomez,E. “Fundamentos de Enfermería”; 2009; Ed. Manual Moderno; Mexico;
F, C.; Garrido, M.; Santo Tomás, M.; Serrano, M.D.; Enfermería Fundamental. Ed. Masson,
S.A. Barcelona 1995.
Potter - Perry; Fundamentos de Enfermería. 3a. edición. Ed. Mosby/Doyma. España 1996.
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