Instrumentos para la Gestión del Conocimiento - GIZ

2.2 Gestión de errores – transformar
los errores en conocimiento
Las estrategias que les presentamos a continuación
le servirán de ayuda en los casos siguientes:
si nota que repite una y otra vez el mismo error,
si tiene la impresión de que sus errores casi siempre
obedecen a las mismas causas y
si está dispuesto a aprender de sus errores y en este
sentido generar conocimiento a través de sus debilidades
y rasgos personales y, sobre todo, a utilizar
este conocimiento.
Una eficiente gestión de errores a nivel individual
comienza con un análisis detallado sobre las razones
que los provocan. ¿Pero cómo se detectan las
causas? Los cinco pasos que presentamos a continuación
le servirán para ayudar a precisar, entre otras,
estas cuestiones.
Paso 1:
Elaboración de un "protocolo de errores”
Con frecuencia ocurre que al poco tiempo de cometer
un error ya no nos acordamos de las circunstancias
en que ocurrió. Por ello, es recomendable
comenzar la “gestión de errores” elaborando un protocolo.
Un esfuerzo que vale la pena, es anotar sus
errores durante un plazo de dos o tres semanas conforme
al siguiente modelo:
> Fecha y hora en que se cometió el error: anote
siempre qué error comete y a qué hora. Nosotros
hemos hecho la experiencia que determinados
errores se cometen con más frecuencia a determinadas
horas del día. Ello nos puede dar una pista
de las causas que motivaron el error.
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> Descripción del error: describa el error del modo
más preciso posible, ¿qué es lo que realmente
funcionó mal?
> Causas del error: apunte a continuación cuáles,
en su opinión, fueron las causas del error, ¿cuál
fue su primera reacción?
> No hubiera ocurrido si yo...: reflexione espontáneamente
qué es lo que podría haber hecho diferente
para evitar este error.
> Lo que he aprendido es que tengo que...: por último,
reflexione brevemente que es lo que ha
aprendido de esta situación y formúlelo por escrito.
Generalmente, al principio es suficiente con realizar
un protocolo siguiendo este modelo. Cuando se haya
habituado a escribir protocolos, puede incluir otros
aspectos interesantes para Vd., p.ej., qué personas se
vieron afectadas por mis errores, cuál fue la gravedad
de las consecuencias, etc.
Recomendación:
Guarde su hoja del protocolo en el mismo lugar
en el que va a trabajar, p. ej., cuélguelo en la
pared de su oficina y si quiere un poco de discreción,
guárdelo en un archivo del ordenador.
Paso 2:
Primer informe - enseñanza aprendida
(lessons learned )
Si desea manejar sus errores de un modo constructivo
debería prestar atención al último aspecto del
protocolo. ¿Cuáles son los aspectos positivos que
hasta la fecha ha podido deducir de sus errores?
¿Cómo va a manejar estas experiencias de aprendi-